Punto de vista
Presión positiva teleespiratoria alta o convencional en el síndrome de distrés respiratorio agudo
High or conventional positive end-expiratory pressure in adult respiratory distress syndrome
R. Díaz-Alersi
, C. Navarro-Ramírez
Autor para correspondencia
Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Puerto Real, Puerto Real, Cádiz, España
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Las causas son una presión transpulmonar excesiva, generalmente ligada a volúmenes circulantes elevados (volutrauma), y niveles inadecuados de presión positiva teleespiratoria (PEEP), que no evitan el colapso y la reapertura alveolares repetitivos (atelectrauma)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Para evitar ambos efectos se han desarrollado en los últimos años estrategias de ventilación protectora, bajos volúmenes circulantes y PEEP elevada, que han sido puestas a prueba en diversos ensayos clínicos. Mediante la ventilación con bajos volúmenes circulantes se ha conseguido una disminución en la mortalidad de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), comprobada en 2 ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Por ello, se ha convertido en un estándar en su tratamiento. Sin embargo, no se ha llegado a definir el nivel de PEEP adecuada para ventilar a estos pacientes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos clínicos en el paciente crítico en general, y en el distrés en particular, son de difícil realización por la complejidad tanto de los pacientes como de las medidas terapéuticas empleadas. Es común que la selección sea complicada, que se tarden años antes de concluirla y que frecuentemente no se alcance el número de pacientes suficientes para obtener resultados estadísticamente significativos en desenlaces con valor para el paciente, como la mortalidad. Por ello se realizan periódicamente metaanálisis.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, la Colaboración Cochrane ha realizado una revisión sistemática sobre la utilidad de los niveles elevados de PEEP en el tratamiento del distrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En ella incluye 7 ensayos clínicos aleatorizados con 2.565 pacientes en total, que comparan altos niveles de PEEP con los convencionales en pacientes que cumplían criterios de distrés/lesión pulmonar aguda. En 5 de estos estudios (2.427 pacientes), la comparación se hizo con el mismo volumen circulante en ambos grupos: pacientes y controles. En los 2 restantes (148 pacientes), el volumen circulante fue menor en el grupo con PEEP alta. En el análisis de la mortalidad antes del alta hospitalaria, en el que incluyen solo los ensayos que utilizaron los mismos volúmenes circulantes para los 2 grupos, el metaanálisis no encuentra diferencias significativas entre la ventilación con altos niveles de PEEP o con bajos (riesgo relativo 0,90, intervalo de confianza del 95% 0,81 a 1,01). En cuanto a los demás desenlaces estudiados, aunque la PEEP alta mejoró la oxigenación, no encontraron diferencias significativas en cuanto a días libres de ventilación mecánica, y los datos fueron insuficientes para obtener conclusiones en cuanto a la duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. En el estudio del subgrupo de pacientes con SDRA, es decir, excluyendo a los que tenían solo lesión pulmonar aguda, según la definición de la North American-European Consensus Conference (NAECC) de 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, sí que se encontró una disminución de la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos. Sin embargo, es difícil valorar si ello se debe solo al nivel de PEEP, ya que 2 de los 3 estudios incluidos en este análisis combinaban una estrategia de ventilación protectora con la PEEP elevada. La conclusión de los autores es que la evidencia disponible indica que los niveles elevados de PEEP no reducen la mortalidad al alta hospitalaria, comparados con niveles bajos, aunque no aumentan el riesgo de barotrauma y mejoran la oxigenación.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado al menos otros 3 metaanálisis sobre este tema en los últimos años, uno de ellos en esta revista, y las conclusiones son semejantes en todos: el empleo de niveles altos de PEEP no mejora la mortalidad al alta hospitalaria en el distrés<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. Si nos limitamos a la lectura de los resúmenes es probable que saquemos la conclusión de que no es útil emplear tales niveles en el tratamiento de nuestros pacientes. Sin embargo, la realidad es mucho más compleja y hay que tener muy en cuenta varias consideraciones.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal efecto de una PEEP elevada se debe a la reapertura (selección) de unidades alveolares colapsadas y su mantenimiento en esta situación. Esto mejora el intercambio gaseoso y la compliance total (al distribuirse el volumen circulante en más unidades, bajando así la presión de insuflación). Hay estudios de imagen (tomografía convencional) y de impedancia eléctrica que muestran que para conseguir este objetivo pueden ser necesarios niveles de PEEP de 18 a 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Sin embargo, la presión necesaria para seleccionar unos alvéolos puede ocasionar la sobredistensión de unidades menos afectadas, colapsando vasos y aumentando así las resistencias vasculares pulmonares y el espacio muerto. Algunos trabajos muestran que los niveles elevados de PEEP son más beneficiosos en pacientes con una relación pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> baja y con un alto porcentaje de volumen pulmonar potencialmente seleccionable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En pulmones menos enfermos, quizás estos niveles no sean tan adecuados por no existir tanto volumen seleccionable, sobrepasando en este caso el riesgo de la PEEP alta (sobredistensión, inestabilidad hemodinámica) a sus beneficios. Por tanto, la aplicación de altos niveles de PEEP quizás debería reservarse a aquellos pacientes que tienen un distrés grave. Sin embargo, en la mayoría de los ensayos clínicos los pacientes fueron seleccionados en función de la definición del SDRA y de la lesión pulmonar aguda de la NAECC, incluyendo a pacientes que tenían una relación pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300 y en los cuales no se tuvo en cuenta el nivel de PEEP al que estaban sometidos en el momento de la evaluación. Es relativamente frecuente que un paciente que cumple los criterios de SDRA/lesión pulmonar aguda de la NAECC en una primera evaluación no los cumpla ya una vez que son ventilados con un nivel de PEEP adecuado, no necesariamente elevado. Estos pacientes, que suelen tener una mejor evolución, son incluidos en los ensayos igual que los que presentan una relación pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor y más persistente. Así, si se estudian solo los pacientes con una pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200, la PEEP elevada sí se asocia con una mejoría en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha comentado, los ensayos clínicos en pacientes críticos son difíciles de realizar y, por ello, son escasos y se prolongan en el tiempo. Esto hace que se vean afectados por cambios en otros tipos de tratamiento, diferentes al estudiado. Así, a lo largo de los años en los que se han ido realizando estos ensayos clínicos, se ha demostrado el beneficio de la ventilación con bajos volúmenes (ventilación protectora) y han cambiado nuestros conocimientos sobre las maniobras de rescate o el decúbito prono. La ventilación protectora está muy relacionada con la PEEP, de manera que el empleo de un volumen circulante bajo obliga a utilizar una PEEP mayor para evitar el colapso alveolar al final de la espiración, y el empleo de PEEP elevadas obliga a usar un volumen circulante bajo para evitar la sobredistensión pulmonar. Tres ensayos han comparado conjuntamente ambas intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,11,12</span></a>, seleccionando el nivel de PEEP alto en función de la mecánica pulmonar. En conjunto muestran una mejoría global de la mortalidad para el grupo de la ventilación protectora, aunque sus resultados son difíciles de adjudicar a uno u otro componente del tratamiento. Quizás como consecuencia de esta evolución y debido al empleo de tablas de PEEP/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en varios estudios, como los conocidos con los acrónimos ALVEOLI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y LOVS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, el nivel bajo de PEEP empleado es superior al utilizado en la práctica clínica habitual, haciendo menos evidente la diferencia entre PEEP alta y baja.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que pueden ser necesarios niveles muy elevados de PEEP para mantener seleccionada la mayor parte posible del tejido pulmonar, y que estos mismos niveles pueden ser dañinos para los alvéolos sanos, lo lógico sería individualizar la PEEP para cada paciente atendiendo a las características mecánicas de los pulmones. Los 3 estudios citados previamente determinaron el nivel de la PEEP mediante el análisis de las curvas de presión-volumen, ajustándolo por encima del punto de inflexión inferior, y en conjunto, aparte de la mejoría en la mortalidad, observaron también una disminución del riesgo de barotrauma. Otro ensayo, que intenta determinar la PEEP óptima mediante la medición de la presión transpulmonar teleespiratoria, también encuentra una disminución significativa de la mortalidad en el análisis multivariante para los pacientes tratados con niveles elevados de PEEP. Recientemente se ha publicado un quinto estudio, que no está incluido en ninguna de las revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Ha sido realizado en España, en un solo centro. En él se incluyeron pacientes que cumplían los criterios de la NAECC de SDRA 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, después de ser ventilados con unos parámetros preestablecidos de bajos volúmenes circulantes y combinaciones de PEEP/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, de acuerdo con las tablas de la ARDS Network. La PEEP óptima se determinó como aquella que se asociaba con la mayor compliance estática, según el método descrito por Suter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Tampoco en este estudio hubo diferencias significativas en cuanto a mortalidad a los 28 días entre los pacientes del grupo experimental y los controles, aunque sí hubo una tendencia a una menor mortalidad. También hubo una mejoría significativa en cuanto a los días libres de disfunción multiorgánica. Curiosamente, no se encontraron diferencias entre el valor mediano de la PEEP del grupo en que se determinó mediante la compliance y el de los controles. Hay otro estudio, actualmente en curso, al que se le ha asignado el acrónimo PEEP-HUPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, que utiliza otro método diferente para determinar la PEEP óptima (tras maniobras de selección).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, esta nueva revisión no aporta novedades sobre la publicada por nosotros en esta revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Una lectura rápida del resumen de algunas de las revisiones disponibles hasta el momento sobre el empleo de altos niveles de PEEP nos puede llevar a la conclusión de que no son útiles para nuestros pacientes con distrés. Sin embargo, no pasar de niveles de PEEP convencionales puede dejar a algunos pacientes sin el mejor tratamiento posible. Es muy probable que aquellos que tienen un grado de distrés más severo, con una significativa proporción de tejido pulmonar seleccionable, necesiten unos niveles de PEEP elevados. Ese nivel de PEEP debería ser determinado de manera individualizada para cada paciente según las características de su mecánica pulmonar, valorada mediante curvas de presión-volumen o mediante otras formas, para conseguir la máxima selección evitando la sobredistensión. Aunque dentro de una estrategia de ventilación protectora, los estudios que han utilizado esta aproximación han encontrado una tendencia hacia una mejoría de la supervivencia, de los días libres de ventilación mecánica y de los días sin disfunción multiorgánica. No obstante, desconocemos aún el mejor método para determinar la PEEP óptima. La construcción de curvas de presión-volumen no está al alcance de muchas unidades de cuidados intensivos, y la determinación de la presión meseta de manera fiable puede ser complicada. Quizás en algunos casos, la medición de la presión esofágica, e incluso técnicas de imagen como la tomografía de impedancia, puedan ser de ayuda, siempre que los costes no sean excesivos. Por ello, resulta imprescindible realizar más ensayos clínicos bien diseñados que exploren los resultados de la aplicación de niveles elevados de PEEP, quizás sería mejor decir adecuados, guiados por las características de la mecánica pulmonar en pacientes con distrés. Es probable que estos ensayos no consigan seleccionar un número suficiente de pacientes para obtener resultados estadísticamente significativos para desenlaces como la mortalidad, por lo que sería deseable una estandarización de los protocolos, al menos en cuanto a criterios de inclusión, modo de ventilación, maniobras de rescate y forma de determinar la PEEP óptima.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres341173" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec322936" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres341172" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec322937" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec322936" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome de distrés respiratorio agudo" 1 => "Presión positiva teleespiratoria" 2 => "Ventilación protectora" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec322937" "palabras" => array:3 [ 0 => "Acute respiratory distress syndrome" 1 => "Positive end-expiratory pressure" 2 => "Protective ventilation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el síndrome de distrés respiratorio agudo se puede necesitar una presión positiva teleespiratoria (PEEP) elevada, sin embargo, no se ha llegado a determinar cuánto. 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Resulta necesario, por tanto, realizar un estudio con el suficiente tamaño muestral que compare el tratamiento de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo grave mediante una estrategia de ventilación protectora, con PEEP elevada, guiada por las características de la mecánica pulmonar y la ventilación según el protocolo de la ARDS Network.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients with acute respiratory distress syndrome may require high positive end-expiratory pressure (PEEP) levels, though the optimum level remains to be established. Several clinical trials have compared high PEEP levels versus conventional PEEP. Overall, although high PEEP levels improve oxygenation and are safe, they do not result in a significant reduction of the mortality rates. 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| 2021 Marzo | 180 | 42 | 222 |
| 2021 Febrero | 234 | 38 | 272 |
| 2021 Enero | 144 | 21 | 165 |
| 2020 Diciembre | 129 | 46 | 175 |
| 2020 Noviembre | 110 | 21 | 131 |
| 2020 Octubre | 114 | 29 | 143 |
| 2020 Septiembre | 107 | 32 | 139 |
| 2020 Agosto | 82 | 27 | 109 |
| 2020 Julio | 116 | 25 | 141 |
| 2020 Junio | 91 | 26 | 117 |
| 2020 Mayo | 123 | 31 | 154 |
| 2020 Abril | 126 | 17 | 143 |
| 2020 Marzo | 93 | 20 | 113 |
| 2020 Febrero | 133 | 76 | 209 |
| 2020 Enero | 86 | 33 | 119 |
| 2019 Diciembre | 76 | 33 | 109 |
| 2019 Noviembre | 137 | 48 | 185 |
| 2019 Octubre | 201 | 41 | 242 |
| 2019 Septiembre | 81 | 24 | 105 |
| 2019 Agosto | 103 | 19 | 122 |
| 2019 Julio | 137 | 36 | 173 |
| 2019 Junio | 141 | 21 | 162 |
| 2019 Mayo | 174 | 40 | 214 |
| 2019 Abril | 102 | 48 | 150 |
| 2019 Marzo | 119 | 40 | 159 |
| 2019 Febrero | 87 | 49 | 136 |
| 2019 Enero | 102 | 61 | 163 |
| 2018 Diciembre | 148 | 53 | 201 |
| 2018 Noviembre | 200 | 85 | 285 |
| 2018 Octubre | 145 | 34 | 179 |
| 2018 Septiembre | 103 | 23 | 126 |
| 2018 Agosto | 96 | 31 | 127 |
| 2018 Julio | 69 | 20 | 89 |
| 2018 Junio | 117 | 26 | 143 |
| 2018 Mayo | 61 | 19 | 80 |
| 2018 Abril | 96 | 26 | 122 |
| 2018 Marzo | 107 | 20 | 127 |
| 2018 Febrero | 77 | 13 | 90 |
| 2018 Enero | 100 | 31 | 131 |
| 2017 Diciembre | 102 | 11 | 113 |
| 2017 Noviembre | 122 | 17 | 139 |
| 2017 Octubre | 104 | 14 | 118 |
| 2017 Septiembre | 68 | 15 | 83 |
| 2017 Agosto | 93 | 12 | 105 |
| 2017 Julio | 104 | 15 | 119 |
| 2017 Junio | 102 | 21 | 123 |
| 2017 Mayo | 100 | 25 | 125 |
| 2017 Abril | 102 | 12 | 114 |
| 2017 Marzo | 101 | 21 | 122 |
| 2017 Febrero | 254 | 15 | 269 |
| 2017 Enero | 85 | 11 | 96 |
| 2016 Diciembre | 91 | 20 | 111 |
| 2016 Noviembre | 164 | 27 | 191 |
| 2016 Octubre | 158 | 22 | 180 |
| 2016 Septiembre | 244 | 24 | 268 |
| 2016 Agosto | 133 | 18 | 151 |
| 2016 Julio | 50 | 15 | 65 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 0 | 30 | 30 |
| 2015 Febrero | 0 | 28 | 28 |
| 2014 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
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