Nuevos modos de ventilación asistida

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El sistema consta de una fuente de luz NIRS (habitualmente emitiendo 4 longitudes de onda diferentes), sensores de fibra óptica (optrodos) emisores y receptores, y un procesador que detecta y cuantifica la entrada de fotones en la señal recuperada. La distancia entre los optrodos emisor y receptor determinará la profundidad y el área de sensado del sistema." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "G. Gruartmoner, J. Mesquida, F. Baigorri" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Gruartmoner" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Mesquida" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "F." 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Antes del comienzo el clínico introduce los datos de peso del paciente, porcentaje de volumen minuto (estimado a priori en función del paciente y la patología), FiO2, PEEP y el límite de presión inspiratoria máxima (Pmáx). Mediante el análisis de la curva flujo-volumen se determina la constante de tiempo espiratorio y mediante un ajuste de mínimos cuadrados se calcula la mecánica respiratoria y la presencia de PEEP intrínseca. El algoritmo de control de asa cerrada de la ASV ajusta la presión inspiratoria de acuerdo a la ecuación iterativa derivada de Otis y Mead. La combinación del volumen minuto y frecuencia objetivos son ajustados de forma continua para alcanzar y mantener al paciente sobre la curva isovolumen minuto (IsoVM). Adaptada de referencia Tassaux et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa ventilación mecánica es una medida de soporte vital que se instaura cuando el sistema respiratorio no puede suplir las demandas metabólicas del organismo. Las causas van desde procesos patológicos que afectan el intercambio gaseoso hasta la simple «desactivación» del sistema de control respiratorio durante la anestesia. Habitualmente se inicia con una fase de ventilación controlada. Durante la misma el clínico toma el control absoluto del proceso ventilatorio asegurando un mínimo intercambio gaseoso y un reposo muscular adecuado. Una vez resuelto el proceso causal se inicia una fase de transición en la que el paciente comienza a participar de un modo gradual en el proceso ventilatorio. En esta fase, llamada de ventilación asistida, el objetivo es proporcionar una asistencia ventilatoria sincronizada, en tiempo y magnitud, con los esfuerzos inspiratorios del paciente a medida que se reduce el soporte ventilatorio mecánico.Los mayores avances en ventilación mecánica se han producido precisamente en el desarrollo de nuevos modos de ventilación asistida. Impulsados por los marcados avances tecnológicos estos nuevos modos ofrecen ventajas fisiológicas teóricas respecto a los modos tradicionales de ventilación asistida tales como la ventilación controlada-asistida o la presión de soporte. Sin embargo, su lenta introducción en la práctica clínica y el hecho de que su superioridad en términos de resultados clínicos no ha quedado aún firmemente establecida hace que los modos tradicionales continúen siendo los más utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.En esta revisión se describen nuevos modos de ventilación asistida que por sus características se han agrupado en: 1) modos que se adaptan al esfuerzo inspiratorio instantáneo del paciente: ventilación asistida proporcional (PAV, del inglés proportional assist ventilation) y la ventilación asistida ajustada neuronalmente (NAVA, neurally adjusted ventilatory assist), 2) modos automatizados adaptables a las demandas del paciente como la ventilación de soporte adaptable (ASV, del inglés adaptive support ventilation) y el sistema NeoGanesh comercializado como SmartCare™, y 3) modos que introducen variabilidad biológica en el patrón ventilatorio como la presión de soporte variable (V-PSV) o «noisy ventilation».Los retos de la ventilación asistidaLa ventilación asistida tiene la difícil tarea de armonizar el funcionamiento de 2 sistemas complejos: el del paciente y el del ventilador, cada uno con su propio centro de control y su propia bomba ventilatoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El sistema de control respiratorio (SCR) está compuesto por un sistema automático y uno voluntario. El sistema automático integra información de aferencias periféricas neurológicas y químicas a nivel del tronco del encéfalo. El sistema de control voluntario o conductual reside en estructuras supramedulares y corticales. En individuos sanos el estímulo respiratorio tiene 3 orígenes principales: 1) químico, mediado por cambios en la PaO2, la PCO2 y el pH; 2) metabólico, mediado por mecanismos menos conocidos; y 3) un origen consciente que desaparece en las fases de sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Durante el sueño el patrón respiratorio está influido casi exclusivamente por estímulos químicos, lo que explica por ejemplo las apneas ante pequeños cambios en la PCO2 en pacientes sedados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Durante la vigilia, se activa el sistema de control voluntario comenzando a influir en el patrón respiratorio de forma variable y a menudo impredecible. Ello hace que los pacientes en ventilación asistida puedan desarrollar patrones respiratorios complejos que afectan a la interacción con el ventilador, dificultando la asistencia mecánica.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Para activar la bomba muscular, el sistema de control automático envía el impulso respiratorio por las eferencias (motoneuronas). El sistema voluntario interactúa directamente con el sistema automático pero también tiene eferencias que pueden activar directamente la bomba muscular sin pasar por el filtro del control automático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La dificultad de armonizar el ciclo respiratorio generado por este complejo SCR con el ciclo mecánico del ventilador viene reflejado por el hecho de que en aproximadamente un 25% de los pacientes ambos están en franca asincronía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. A ello contribuye que los modos ventilatorios tradicionales son rígidos, entregando un volumen o presión prefijados sin tener en cuenta los frecuentes cambios en las demandas del paciente o los cambios de estado sueño-vigilia. Además, en el caso de la ventilación asistida-controlada el clínico asigna un tiempo inspiratorio fijo que muy rara vez coincide con el tiempo asignado por el centro de control respiratorio (tiempo neural) fisiológicamente variable.Modos asistidos adaptados al esfuerzo inspiratorio instantáneo del pacienteRepresentados por la PAV y la NAVA estos modos han abierto un nuevo horizonte de posibilidades para la ventilación asistida. Basados en sólidos principios fisiológicos aportan una serie de ventajas teóricas que los hacen especialmente atractivos para mejorar la sincronía paciente-ventilador. Ello es debido a que en estos modos el SCR del paciente toma el mando sobre el respirador, teniendo libertad para determinar su propio patrón respiratorio. No se prefija por tanto ni el volumen, ni la presión ni el flujo, simplemente se asiste el patrón elegido por el paciente. En ambos modos el ventilador funciona como un músculo adicional asistiendo proporcionalmente los esfuerzos instantáneos del paciente a lo largo de toda la fase inspiratoria. Además, a diferencia de los otros modos la asistencia ventilatoria cesa de manera simultánea al cese del esfuerzo del paciente. Ello consigue una mejor armonía entre los tiempos ventilatorios mecánico y neural.Al tomar el mando el SCR, el patrón ventilatorio recupera la variabilidad característica del patrón respiratorio natural. Además, en condiciones en las que el SCR está funcionalmente intacto, las aferencias provenientes de los sensores neurales y químicos modulan la intensidad y características del impulso de salida respiratorio. Ello hace que tanto en PAV como en NAVA exista teóricamente menos riesgo de infra o sobreasistencia, fenómenos que en los modos tradicionales son frecuente motivo de asincronía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Ambos modos precisan de un nivel de alerta suficiente y de la integridad funcional del SCR, afectándose su funcionamiento con la sedación.Ventilación asistida proporcionalIntroducido a comienzos de los 90<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, la PAV es un modo ventilatorio asistido sincronizado en el que el ventilador proporciona una asistencia en presión proporcional al esfuerzo instantáneo del paciente.Principios de la ventilación asistida proporcionalEn el sistema PAV el ventilador detecta el esfuerzo inspiratorio que realiza el paciente. Esto se consigue mediante la medida precisa del flujo y el volumen que abandonan el ventilador hacia el paciente. Ambos están en función del descenso inspiratorio de la presión alveolar que el paciente genera mediante su contracción muscular. El flujo y el volumen son amplificados mediante sendos controles de ganancia ajustables y la suma de ambos constituye la señal de control que genera la respuesta en presión del ventilador. El ventilador responde con la rápida entrega de flujo en respuesta a esta señal de control (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La proporcionalidad en la asistencia viene determinada por la ecuación de movimiento del sistema respiratorio. Esta ecuación dice que la presión total que es necesaria aplicar para insuflar el pulmón debe vencer la presión resistiva (flujo×resistencia) y la presión de retracción elástica (volumen×elastancia) del sistema respiratorio:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia>Durante la ventilación asistida la presión total es la suma de la presión generada por la contracción muscular del paciente (Pmus) y la presión generada por el ventilador (Pvent).<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia>Los niveles de asistencia en flujo y volumen son ajustados de forma independiente por el usuario. Para ello se necesita estimar las características mecánicas pasivas, resistencia y elastancia, al inicio del ajuste y de forma intermitente. Una vez conocidas, la asistencia en presión proporcionada por el ventilador viene determinada por la suma de la asistencia en flujo y en volumen:<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia>Dada la naturaleza cambiante de la mecánica respiratoria, el sistema requiere la medida frecuente de los valores de elastancia y resistencia. Existe por tanto el riesgo de asistencia excesiva o insuficiente en casos de errores de estimación o falta de concordancia entre los valores estimados y actuales. En el caso de una sobreestimación, la compensación es excesiva, pudiendo retrasar el ciclado espiratorio prolongando la asistencia más allá del cese del esfuerzo inspiratorio del paciente, fenómeno conocido como «run-away»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>.Recientemente se ha introducido una forma simplificada y mejorada llamada ventilación asistida proporcional con carga ajustable, o PAV+. Este modo ha introducido 2 mejoras fundamentales: 1) la medición no invasiva de la mecánica respiratoria de forma semicontinua que permite un ajuste automático de asa cerrada del nivel de asistencia. Esta medición se realiza introduciendo breves pausas (300ms) al final de la inspiración cada 8-15 respiraciones que permiten estimar la resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y la elastancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>; 2) el ajuste automático de un único nivel de asistencia en flujo y volumen que pasa a ser una fracción constante de los valores medidos de resistencia y elastancia.Funcionamiento del sistema ventilación asistida proporcional con carga ajustable (PAV+)Durante la ventilación en PAV+ simplemente se necesita ajustar el porcentaje en el que el ventilador debe asistir el esfuerzo del paciente. Así, un nivel de asistencia del 70% significa que el ventilador contribuirá en un 70% a la presión total alcanzada dejando al paciente el 30% restante. La proporcionalidad se simplifica quedando como:<elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia>Para un nivel de asistencia fijado en un 70% la proporcionalidad es de 3, o dicho de otro modo, el sistema multiplicará por 3 la asistencia instantánea en presión.Tras activar el disparo inspiratorio por presión o flujo, la presión inspiratoria progresa de acuerdo a la proporcionalidad pautada siguiendo un perfil idéntico a la Pmus. El resultado es una presurización gradual, alcanzándose la máxima presión solo al final de la inspiración. En el momento en que comienza a descender el esfuerzo del paciente, la entrega de flujo también disminuye con lo que el ciclado espiratoriocoincide en general con el cese del esfuerzo del paciente.PAV y PAV+: características clínicasNumerosos estudios clínicos han comparado las ventajas fisiológicas de la PAV respecto a modos asistidos convencionales. Marantz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> caracterizaron la respuesta fisiológica a la PAV de pacientes dependientes de ventilación mecánica. Comprobaron que durante la PAV, en ausencia de limitaciones impuestas por la mecánica respiratoria, el SCR del paciente es el que determina el volumen corriente (Vt) y la frecuencia en respuesta a niveles variables de asistencia. Los pacientes tienden a reducir el Vt, y a aumentar la frecuencia para mantener el volumen minuto elegido. Esto resulta en una reducción de las presiones inspiratorias.Respecto a la PSV, la PAV ha mostrado niveles de descarga muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a> similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a> y una mejor compensación a la hipercapnia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En respuesta a un aumento en la carga elástica del 30%, Kondili et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> mostraron una mayor eficiencia en la compensación (menor aumento del trabajo respiratorio) con PAV+ en comparación con PSV. Xirouchaki et al. compararon la efectividad de PSV versus PAV+ para mantener a pacientes críticos dependientes de ventilación mecánica en ventilación asistida. Encontraron que la PAV+ aumentaba significativamente la probabilidad de permanencia en ventilación espontánea además de reducir de manera importante la asincronía paciente-ventilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Gracias precisamente a una reducción en la asincronía paciente-ventilador, Bosma et al. mostraron que la PAV resultó en una mejor calidad de sueño con menos disrupciones en comparación con la PSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.El sistema PAV depende de un disparo neumático y tiene por tanto las mismas limitaciones para el ciclado inspiratorio en pacientes con hiperinsuflación dinámica y PEEP intrínseca que los modos tradicionales. Aunque el ciclado espiratorio, basado en el flujo, acompaña al cese del esfuerzo inspiratorio, se han descrito asincronías espiratorias sobre todo con niveles altos de asistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.El modo PAV puede utilizarse también en ventilación no invasiva (VNI). Comparado con la PSV, principalmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la PAV resulta habitualmente en mayores niveles de tolerancia, mejor respuesta fisiológica y menores complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20–22</a>. Sin embargo, la PAV no ha demostrado una reducción en la necesidad de intubación en comparación con la PSV. Ello podría estar relacionado con el hecho de que las fugas, principal causa de desadaptación y asincronía durante la VNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, afectan por igual al disparo en la PAV y en la PSV.Ventilación asistida proporcional y monitorizaciónCon el sistema PAV+ se dispone de una monitorización semicontinua de la elastancia y resistencia del sistema respiratorio. Además de proporcionar una valiosa información evolutiva también permite evaluar de forma inmediata la respuesta a cambios en los parámetros respiratorios o detectar precozmente posibles complicaciones. Permite también estimar y monitorizar la Pmus ya que es el único factor no conocido de la ecuación del movimiento. Sabiendo la Pmus se puede a su vez calcular el trabajo respiratorio ayudando a seleccionar un nivel de asistencia adecuado que evite un trabajo o reposo muscular excesivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Ventilación asistida ajustada neuronalmenteLa NAVA es un nuevo modo de ventilación asistido sincronizado y proporcional al esfuerzo del paciente disponible desde hace tan solo unos pocos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Este modo usa como señal de control, tanto para la asistencia como para el ciclado inspiratorio y espiratorio del ventilador, la actividad eléctrica del diafragma (EAdi). Esta es registrada mediante electromiografía transesofágica utilizando una sonda nasogástrica modificada, también llamada catéter EAdi. Esta sonda es similar en tamaño y función a una sonda nasogástrica convencional pero en su extremo distal incorpora varios microelectrodos para el registro de la EAdi. El posicionamiento correcto de la sonda se realiza utilizando como guía la señal electrocardiográfica transesofágica obtenida a través de los mismos electrodos. El usuario puede comprobar su correcto posicionamiento (a nivel del hiato esofágico) en la pantalla del ventilador siguiendo un sencillo algoritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.La actividad eléctrica del diafragmaLa utilización de la EAdi para el control del ventilador tiene una serie de ventajas teóricas. Es una señal que mide directamente, sin cálculos ni estimaciones, la eferencia del SCR, integrando la suma temporal y espacial del impulso respiratorio neural que se traduce en la activación diafragmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. La amplitud de la señal depende del grado de reclutamiento y la intensidad y frecuencia de disparo de las unidades motoras y por tanto refleja la intensidad con la que el paciente desea respirar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. Desde su origen, esta señal tarda menos de 20ms hasta desencadenar la respuesta mecánica del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, unas 3-4 veces más rápido que el tiempo de respuesta al disparo neumático de los ventiladores modernos. Es por tanto la señal más cercana al origen del estímulo respiratorio que la tecnología actual permite utilizar.Funcionamiento del sistema NAVADurante la NAVA el ciclado inspiratorio viene determinado por la detección del ascenso de la EAdi sobre el nivel espiratorio con un umbral de sensibilidad determinado por el usuario. El ciclado espiratorio ocurre cuando la EAdi desciende a un 70% del valor máximo inspiratorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Esto permite ajustar la duración de los tiempos inspiratorios y espiratorios mecánicos a los tiempos inspiratorios y espiratorios neurales del paciente determinados por el SCR, como ningún otro modo ventilatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Además elimina las limitaciones del disparo neumático ya que no se afecta por fugas ni por la presencia de hiperinsuflación dinámica. Ello hace de la NAVA el modo ventilatorio que en teoría es capaz de ofrecer un mayor nivel de sincronía paciente-ventilador.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Al igual que durante la PAV, la asistencia inspiratoria es en todo momento proporcional al esfuerzo del paciente y viene determinada por una constante de proporcionalidad ajustada por el usuario, llamada nivel NAVA, que amplifica la progresión instantánea de la EAdi durante la fase inspiratoria. La presión en la vía aérea (Pva), sobre el nivel de PEEP, en cada momento de la inspiración viene determinada por:<elsevierMultimedia ident="eq0025"></elsevierMultimedia>Se han propuesto diferentes métodos para ajustar el nivel NAVA, que teóricamente sería aquel que proporciona un nivel adecuado de descarga muscular. Brander et al. han descrito un método basado en la respuesta en Vt y Pva a niveles ascendentes del nivel NAVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Partiendo de niveles bajos describen una doble respuesta: un aumento gradual hasta un nivel NAVA a partir del cual el Vt y la Pva alcanzan una meseta. El nivel NAVA óptimo sería el que coincide con la transición de la fase de ascenso a la fase en meseta de los valores de VT y Pva. A su vez, Rozé et al. han propuesto el ajuste de un nivel NAVA que alcance el 60% de la EAdi máxima obtenida tras una prueba estandarizada con mínima asistencia (presión de soporte de 7cmH2O y PEEP 0) de una hora de duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.NAVA: características clínicasVarios estudios clínicos han evaluado y comparado la respuesta fisiológica a NAVA. Estos estudios han mostrado de forma consistente una significativa mejoría en la sincronía paciente-ventilador, una menor tendencia a la sobreasistencia y una mayor variabilidad del patrón respiratorio en comparación con la PSV en diferentes grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33–40</a>. Los esfuerzos ineficaces, es decir, esfuerzos inspiratorios del paciente que no se acompañan de una asistencia mecánica, virtualmente desaparecen en la NAVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. También, a diferencia de la PSV, incrementos en el nivel de asistencia han mostrado tener un menor efecto sobre los tiempos de ciclado inspiratorio y espiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> asegurando una mejor sincronía en un rango amplio de asistencia. Patroniti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> han proporcionado una detallada descripción del patrón ventilatorio durante la NAVA. En pacientes con insuficiencia respiratoria compararon la respuesta a niveles crecientes del nivel NAVA con niveles crecientes de PSV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). En la NAVA los pacientes mantuvieron un Vt y una frecuencia respiratoria similares, incluso con niveles de asistencia altos, a pesar de un aumento en la Pva lo que se correspondía con un descenso en la EAdi. Por el contrario, durante la PSV, el Vt y la presión aumentaron (hasta más de un 100% con el nivel máximo) mientras que la frecuencia y la EAdi disminuyeron.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Al igual que durante PAV, los estudios con NAVA han mostrado que los pacientes tienden a elegir un volumen corriente protector (6ml/kg) con niveles moderados de asistencia y una frecuencia respiratoria por lo general más alta.El modo NAVA ha mostrado facilitar la ventilación asistida también en pacientes con un grave deterioro de la función respiratoria. Así, el modo NAVA redujo las asincronías en pacientes bajo soporte con oxigenación extracorpórea y un severo deterioro de la distensibilidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> en comparación con la PSV, y consiguió una mejor autorregulación de la PCO2 durante el destete de la oxigenación extracorpórea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> manteniendo en ambos casos parámetros ventilatorios protectores con Vt bajos.Por su modo de funcionamiento, la NAVA puede ser especialmente interesante para la VNI ya que no se afecta por fugas. En este sentido, Piquilloud et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> y Bertrand et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> mostraron una significativa reducción de las asincronías en la NAVA respecto a la PSV durante la VNI tanto en pacientes con EPOC reagudizada como en pacientes hipoxémicos.NAVA y monitorizaciónLa señal EAdi ofrece nuevas e interesantes posibilidades de monitorización respiratoria. Al proporcionar una medida directa y continua del estímulo respiratorio central del paciente permite evaluar la respuesta a cambios en el nivel de asistencia, detectar apneas, evaluar efectos de la sedación y también evaluar el estímulo respiratorio neural. La EAdi es la mejor herramienta disponible para monitorizar la sincronía paciente-ventilador ya que proporciona información directa de los tiempos inspiratorios y espiratorios neurales y de su relación con los tiempos mecánicos. Permite determinar la frecuencia neural (la real del paciente) lo que da más valor a esta variable a la hora de determinar el grado de estrés o bienestar del paciente. Recientemente se han descrito varios índices derivados de la señal EAdi. La eficiencia neuroventilatoria, medida como Vt/EAdi, indica la capacidad del diafragma para generar volumen, normalizado para el estimulo neuronal. Integra en un mismo parámetro información acerca del estímulo respiratorio, la función diafragmática y la carga respiratoria, y ha mostrado ser un buen predictor del destete<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,45</a>. La eficiencia neuromecánica, medida como Pva/EAdi durante una oclusión en la que el paciente inspira contra una válvula cerrada, proporciona una estimación de la capacidad del diafragma para generar fuerza en relación con el esfuerzo inspiratorio neural. De la eficiencia neuromecánica, Bellani et al. han derivado un método para estimar la Pmus a partir de la EAdi pudiendo así aportar una información más objetiva para determinar el mejor nivel NAVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Modos automatizados adaptables a las demandas del pacienteEn este grupo se encuadran modos de control de asa cerrada que incorporan algoritmos y reglas de control que transfieren principios fisiológicos y del razonamiento clínico a protocolos automatizados de asistencia. En función de diferentes objetivos fisiológicos y clínicos realizan un ajuste automático del nivel de presión o del volumen minuto administrado al paciente adaptándose a sus necesidades en el tiempo. La ASV realiza ajustes ciclo-a-ciclo del volumen corriente (mediante cambios en la presión) y la frecuencia respiratoria adaptándolos a cambios en la mecánica respiratoria. El NeoGanesh o SmartCare™ realiza ajustes, en ciclos de varios minutos, en la presión de soporte entregada adaptando ese nivel a las condiciones cambiantes del paciente. El objetivo es simular el razonamiento clínico para evitar la infra- o sobreasistencia y conseguir una reducción del soporte automatizada.Ventilación de soporte adaptableDescrito a principios de los 90, este modo está basado en el principio fisiológico descrito por Otis y Mead<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a> que determina que para un nivel de ventilación alveolar dado existe una frecuencia respiratoria óptima que resulta en el menor trabajo respiratorio, una suerte de «ley del mínimo esfuerzo». Según este principio, para alcanzar una misma ventilación alveolar, a frecuencias muy bajas se necesita un mayor Vt aumentando el trabajo para vencer la carga elástica del sistema respiratorio. Por el contrario, a frecuencias altas el trabajo respiratorio debe aumentar para vencer la carga resistiva, patrón caracterizado por la respiración rápida superficial. Entre estos 2 extremos se encontraría la combinación óptima de frecuencia y volumen para alcanzar la ventilación alveolar deseada.Funcionamiento de la ASVA diferencia de los otros modos revisados, la ASV es en realidad un modo mixto que puede funcionar como un modo controlado o asistido en función de la contribución del paciente.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra esquemáticamente los principios del funcionamiento y sistema de control de la ASV. El usuario fija un porcentaje de volumen minuto objetivo basado en el peso corporal del paciente.<elsevierMultimedia ident="eq0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>En condiciones normales el %Vmin es del 100% con posibilidad de elegir entre 25 y 300% dependiendo de las condiciones del paciente.Hay que recordar aquí que el volumen minuto es la suma del volumen de la ventilación alveolar (el volumen «efectivo») y el volumen del espacio muerto. Por ello, la ASV incorpora una estimación del espacio muerto en su algoritmo que el sistema asume ser de 2,2ml/kg. La ASV va entonces ajustando el nivel de presión y frecuencia respiratoria ciclo-a-ciclo siguiendo su algoritmo para mantener el patrón ventilatorio de acuerdo al objetivo de volumen minuto fijado, en función de las características mecánicas del sistema respiratorio y de la frecuencia respiratoria espontánea del paciente. El ciclado inspiratorio utiliza el disparo neumático convencional por presión o flujo y el ciclado espiratorio es por flujo como en la PSV.ASV: características clínicasDada su naturaleza «mixta», la ASV ha sido evaluada tanto en su funcionamiento como modo controlado como en su faceta de modo asistido. La mayoría de los estudios clínicos se han centrado en evaluar la ASV en condiciones de ventilación pasiva (controlada) comparándola con otros modos y en concreto evaluando si ASV resulta en parámetros protectores (Vt y Pva bajos,) de forma automatizada y eficiente.Como modo asistido, motivo por el que nos interesa en esta revisión, la ASV ha sido estudiada principalmente como modo para facilitar el destete. La ASV mostró ser un método seguro y eficaz que ayuda a simplificar el proceso de destete en el postoperatorio de cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49–51</a> y en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a> asociado además a un menor consumo de recursos. En estudios comparativos, la ASV no ha mostrado reducir los tiempos de ventilación mecánica en cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50,51</a> pero sí en pacientes con EPOC, en los que Kirakli et al. obtuvieron una reducción en el tiempo de destete de más de 24h en comparación con la PSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.El mejor estudio clínico comparativo evaluando el efecto de ASV sobre la sincronía paciente-ventilador fue realizado por Tassaux et al. En comparación con ventilación intermitente sincronizada SIMV-PSV, la ASV mejoró la sincronía, disminuyendo la carga muscular para un similar volumen minuto entregado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.Recientemente el modo ASV ha ido introduciendo mejoras añadiendo al algoritmo un control de asa cerrada para el CO2 final espiratorio (etCO2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a> y la saturación de oxígeno. El resultado es un sistema ASV evolucionado llamado IntelliVent™ que permite implementar una estrategia ventilatoria protectora tanto en la fase de control como en la de asistencia para el destete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.Ajuste automatizado de la presión soporte: NeoGanesh-SmartCare™NeoGanesh y su versión comercializada SmartCare™ es un método automatizado de destete basado en el conocimiento. Transfiere a su algoritmo de control reglas de actuación basadas en el razonamiento clínico intentando reproducir los ajustes en PSV que realizaría un clínico en el mismo contexto.Funcionamiento de SmartCare™El sistema utiliza en su algoritmo de control los valores de Vt, frecuencia respiratoria y etCO2. Estos valores son promediados cada 2min, (5min en caso de una modificación en el nivel de presión) y proporcionan al algoritmo un «diagnóstico ventilatorio». El sistema responde de la siguiente manera: 1) disminuye el nivel de PSV en el caso de un diagnóstico de sobreasistencia (por ejemplo, la combinación de un Vt alto con frecuencia y etCO2 bajos), 2) aumenta la asistencia en caso de asistencia insuficiente (aumento de la frecuencia junto a otros criterios adicionales) y 3) sin cambios en caso de ventilación normal. El objetivo es llevar al paciente a una zona de bienestar respiratorio para poder iniciar el destete. Esta zona de bienestar se deriva de las características del paciente (peso, tipo de patología, tamaño del tubo endotraqueal, tipo de humidificador). El clínico introduce estos valores en el ventilador que son los que determinan los límites de Vt, frecuencia y etCO2, y los ajustes de PSV a realizar. El protocolo automatizado de destete pasa por una fase de adaptación automatizada del nivel de PSV seguida de una fase automatizada de reducción de la PSV y finalmente a una prueba de ventilación espontánea automatizada.SmartCare™: características clínicasSmartCare™ tiene el potencial de facilitar el proceso de destete, reduciendo la necesidad de recursos y disminuyendo el tiempo en ventilación mecánica. Estudios clínicos han mostrado datos algo discordantes respecto a este beneficio dependiendo de si el grupo control incluía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a> o no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a> protocolos de destete y recursos (relación paciente/enfermera) suficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. En el estudio multicéntrico más reciente incluyendo a 92 pacientes con más de 24h en ventilación mecánica, el destete automatizado redujo en un día el tiempo de ventilación mecánica así como la necesidad de traqueotomía en comparación con un grupo de destete convencional protocolizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.Presion de soporte variable (noisy ventilation)La variabilidad es una característica intrínseca no solo del sistema respiratorio sino de todo sistema biológico complejo, y la pérdida de esa variabilidad se asocia en general a un deterioro funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. Existe una evidencia creciente del efecto beneficioso que la variabilidad entendida como cambios ciclo-a-ciclo en la Pva y el Vt y/o frecuencia respiratoria ejercen sobre el sistema respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. Todos los nuevos modos asistidos descritos hasta ahora introducen una variabilidad respiratoria, estando esta determinada en mayor o menor medida por el paciente. La V-PSV introduce una variabilidad aleatoria en los niveles de presión de soporte resultando en un patrón ventilatorio variable pero independiente de las demandas del paciente y de su esfuerzo inspiratorio.Funcionamiento de la ventilación variableLa V-PSV (noisy ventilation) se basa en la aplicación recurrente de un set de 600 valores de presión generados aleatoriamente. Estos siguen una distribución normal con una media y desviación estándar ajustados para conseguir el nivel de variabilidad deseado (medido por el coeficiente de variación; en general de 1±0,3 para conseguir una variabilidad del 30%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. El valor medio de presión se ajusta para obtener un Vt de 6ml/kg y los límites de presión vienen determinados por el límite de presión superior y el nivel de presión espiratoria (PEEP o CPAP) ajustados. El clínico puede ajustar el nivel de variabilidad entre 0 y 100%, y el sistema mantiene una presión media estable.Los estudios experimentales han mostrado de forma consistente efectos fisiológicos beneficiosos tales como mejoras en el intercambio gaseoso y la mecánica respiratoria. Un aspecto relevante es su posible papel beneficioso en la protección pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. Los mecanismos por los que mejora la mecánica respiratoria no están del todo dilucidados, pero se postula un efecto de reclutamiento alveolar y un posible efecto sobre la estimulación de la producción y liberación de surfactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>.Siendo un modo atractivo, ante la ausencia de datos clínicos quedan muchas preguntas por contestar para determinar su verdadera utilidad clínica. Por ejemplo, qué patrón o qué nivel de variabilidad son los más adecuados para una situación dada. En este sentido, Spieth et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a> mostraron en un modelo experimental de depleción de surfactante que el mejor compromiso en mejora de la mecánica respiratoria e intercambio gaseoso se obtenía con un coeficiente de variación del 30% que de modo interesante coincide con los valores de variabilidad respiratoria normal durante la ventilación espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. En los pacientes habrá que determinar si este nivel de variabilidad es también el óptimo y si la variabilidad extrínseca ofrece ventajas respecto a la intrínseca del paciente como la introducida en PAV o NAVA, así como sus efectos sobre la sincronía paciente-ventilador.ConclusionesVivimos tiempos muy interesantes para la ventilación mecánica. Los constantes avances tecnológicos han permitido el desarrollo de nuevos modos de ventilación asistidos que tienen la capacidad de adaptarse a las necesidades cambiantes del paciente. Permiten ceder el control del proceso ventilatorio por completo al paciente haciendo que el ventilador funcione como un músculo accesorio en sincronía con sus esfuerzos inspiratorios. Nuevos modos que incluyen sistemas de control de asa cerrada o basados en el conocimiento progresivamente más complejos están allanando el camino hacia una gradual automatización del proceso de la ventilación mecánica. Es previsible que estos modos así como la automatización vayan haciéndose un hueco en la práctica clínica diaria. Quedamos a la espera de que futuros estudios definan mejor sus ventajas, indicaciones y beneficios para asistir a los pacientes en ventilación mecánica.Conflicto de interesesEl autor realiza servicios de consultoría para Maquet Critical Care." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres334303" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec316034" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres334304" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec316033" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Los retos de la ventilación asistida" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Modos asistidos adaptados al esfuerzo inspiratorio instantáneo del paciente" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Ventilación asistida proporcional" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Principios de la ventilación asistida proporcional" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Funcionamiento del sistema ventilación asistida proporcional con carga ajustable (PAV+)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "PAV y PAV+: características clínicas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Ventilación asistida proporcional y monitorización" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Ventilación asistida ajustada neuronalmente" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "La actividad eléctrica del diafragma" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Funcionamiento del sistema NAVA" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "NAVA: características clínicas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "NAVA y monitorización" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Modos automatizados adaptables a las demandas del paciente" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Ventilación de soporte adaptable" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Funcionamiento de la ASV" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "ASV: características clínicas" ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Ajuste automatizado de la presión soporte: NeoGanesh-SmartCare™" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Funcionamiento de SmartCare™" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "SmartCare™: características clínicas" ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Presion de soporte variable (noisy ventilation)" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Funcionamiento de la ventilación variable" ] ] ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conclusiones" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec316034" "palabras" => array:3 [ 0 => "Sincronía paciente-ventilador" 1 => "Ventilación mecánica asistida" 2 => "Trabajo respiratorio" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec316033" "palabras" => array:3 [ 0 => "Patient-ventilation synchrony" 1 => "Assisted mechanical ventilation" 2 => "Work of breathing" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los mayores avances en ventilación mecánica de los últimos años se han producido en el desarrollo de nuevos modos de ventilación asistida. En comparación con los modos tradicionales como la ventilación controlada-asistida o la presión de soporte, ofrecen una serie de ventajas fisiológicas así como un mayor control sobre el ventilador por parte del paciente. Basados en la utilización de algoritmos de control de asa cerrada que incorporan información de la mecánica, la actividad de la musculatura respiratoria y del estímulo respiratorio, estos modos están diseñados específicamente para mejorar la sincronía paciente-ventilador y reducir el trabajo respiratorio. Dependiendo de las características de funcionamiento específicas de cada modo, estos pueden ayudar en los esfuerzos respiratorios espontáneos del paciente de forma sincronizada en tiempo y magnitud, adaptarse a sus demandas, realizar protocolos automatizados de reducción del soporte y devolver al patrón respiratorio una variabilidad más fisiológica. El clínico tiene ahora a su disposición modos que permiten individualizar y optimizar la asistencia ventilatoria mecánica en la compleja transición de la ventilación controlada a la ventilación espontánea-asistida. La creciente evidencia de las ventajas fisiológicas y clínicas de estos nuevos modos así como las nuevas posibilidades de monitorización que ofrecen, están llevando a su paulatina introducción en la práctica diaria. Futuros estudios permitirán aumentar nuestro conocimiento acerca de estos modos y deberán determinar si sus beneficios se traducen en mejores resultados clínicos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Recent major advances in mechanical ventilation have resulted in new exciting modes of assisted ventilation. Compared to traditional ventilation modes such as assisted-controlled ventilation or pressure support ventilation, these new modes offer a number of physiological advantages derived from the improved patient control over the ventilator. By implementing advanced closed-loop control systems and using information on lung mechanics, respiratory muscle function and respiratory drive, these modes are specifically designed to improve patient-ventilator synchrony and reduce the work of breathing. Depending on their specific operational characteristics, these modes can assist spontaneous breathing efforts synchronically in time and magnitude, adapt to changing patient demands, implement automated weaning protocols, and introduce a more physiological variability in the breathing pattern. Clinicians have now the possibility to individualize and optimize ventilatory assistance during the complex transition from fully controlled to spontaneous assisted ventilation. The growing evidence of the physiological and clinical benefits of these new modes is favoring their progressive introduction into clinical practice. 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Las aferencias llevan al sistema de control los estímulos procedentes de los sensores (quimiorreceptores centrales y periféricos, receptores de estiramiento y receptores musculares) que regulan el impulso respiratorio neural. Del sistema de control automático salen las eferencias (motoneuronas) que activan y regulan la bomba muscular. El sistema voluntario a su vez puede modular la actividad del sistema automático o activar directamente la bomba muscular." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1762 "Ancho" => 2515 "Tamanyo" => 189124 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema del sistema PAV. 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La combinación del volumen minuto y frecuencia objetivos son ajustados de forma continua para alcanzar y mantener al paciente sobre la curva isovolumen minuto (IsoVM). 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PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: VENTILACIÓN MECÁNICA

Nuevos modos de ventilación asistida

New modes of assisted mechanical ventilation

F. Suarez-Sipmann

Autor para correspondencia

fsuarez.sipmann@surgsci.uu.se

Autor para correspondencia.

, por el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda de la SEMICYUC

Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Uppsala, Laboratorio Hedenstierna, Departamento de Ciencias Quirúrgicas, Universidad de Uppsala, Uppsala, Suecia

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En esta fase&#44; llamada de ventilaci&#243;n asistida&#44; el objetivo es proporcionar una asistencia ventilatoria sincronizada&#44; en tiempo y magnitud&#44; con los esfuerzos inspiratorios del paciente a medida que se reduce el soporte ventilatorio mec&#225;nico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mayores avances en ventilaci&#243;n mec&#225;nica se han producido precisamente en el desarrollo de nuevos modos de ventilaci&#243;n asistida&#46; Impulsados por los marcados avances tecnol&#243;gicos estos nuevos modos ofrecen ventajas fisiol&#243;gicas te&#243;ricas respecto a los modos tradicionales de ventilaci&#243;n asistida tales como la ventilaci&#243;n controlada-asistida o la presi&#243;n de soporte&#46; Sin embargo&#44; su lenta introducci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y el hecho de que su superioridad en t&#233;rminos de resultados cl&#237;nicos no ha quedado a&#250;n firmemente establecida hace que los modos tradicionales contin&#250;en siendo los m&#225;s utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se describen nuevos modos de ventilaci&#243;n asistida que por sus caracter&#237;sticas se han agrupado en&#58; 1&#41; modos que se adaptan al esfuerzo inspiratorio instant&#225;neo del paciente&#58; ventilaci&#243;n asistida proporcional &#40;PAV&#44; del ingl&#233;s proportional assist ventilation&#41; y la ventilaci&#243;n asistida ajustada neuronalmente &#40;NAVA&#44; neurally adjusted ventilatory assist&#41;&#44; 2&#41; modos automatizados adaptables a las demandas del paciente como la ventilaci&#243;n de soporte adaptable &#40;ASV&#44; del ingl&#233;s adaptive support ventilation&#41; y el sistema NeoGanesh comercializado como SmartCare&#8482;&#44; y 3&#41; modos que introducen variabilidad biol&#243;gica en el patr&#243;n ventilatorio como la presi&#243;n de soporte variable &#40;V-PSV&#41; o &#171;noisy ventilation&#187;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Los retos de la ventilaci&#243;n asistida</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n asistida tiene la dif&#237;cil tarea de armonizar el funcionamiento de 2 sistemas complejos&#58; el del paciente y el del ventilador&#44; cada uno con su propio centro de control y su propia bomba ventilatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El sistema de control respiratorio &#40;SCR&#41; est&#225; compuesto por un sistema autom&#225;tico y uno voluntario&#46; El sistema autom&#225;tico integra informaci&#243;n de aferencias perif&#233;ricas neurol&#243;gicas y qu&#237;micas a nivel del tronco del enc&#233;falo&#46; El sistema de control voluntario o conductual reside en estructuras supramedulares y corticales&#46; En individuos sanos el est&#237;mulo respiratorio tiene 3 or&#237;genes principales&#58; 1&#41; qu&#237;mico&#44; mediado por cambios en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el pH&#59; 2&#41; metab&#243;lico&#44; mediado por mecanismos menos conocidos&#59; y 3&#41; un origen consciente que desaparece en las fases de sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Durante el sue&#241;o el patr&#243;n respiratorio est&#225; influido casi exclusivamente por est&#237;mulos qu&#237;micos&#44; lo que explica por ejemplo las apneas ante peque&#241;os cambios en la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en pacientes sedados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Durante la vigilia&#44; se activa el sistema de control voluntario comenzando a influir en el patr&#243;n respiratorio de forma variable y a menudo impredecible&#46; Ello hace que los pacientes en ventilaci&#243;n asistida puedan desarrollar patrones respiratorios complejos que afectan a la interacci&#243;n con el ventilador&#44; dificultando la asistencia mec&#225;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para activar la bomba muscular&#44; el sistema de control autom&#225;tico env&#237;a el impulso respiratorio por las eferencias &#40;motoneuronas&#41;&#46; El sistema voluntario interact&#250;a directamente con el sistema autom&#225;tico pero tambi&#233;n tiene eferencias que pueden activar directamente la bomba muscular sin pasar por el filtro del control autom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La dificultad de armonizar el ciclo respiratorio generado por este complejo SCR con el ciclo mec&#225;nico del ventilador viene reflejado por el hecho de que en aproximadamente un 25&#37; de los pacientes ambos est&#225;n en franca asincron&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A ello contribuye que los modos ventilatorios tradicionales son r&#237;gidos&#44; entregando un volumen o presi&#243;n prefijados sin tener en cuenta los frecuentes cambios en las demandas del paciente o los cambios de estado sue&#241;o-vigilia&#46; Adem&#225;s&#44; en el caso de la ventilaci&#243;n asistida-controlada el cl&#237;nico asigna un tiempo inspiratorio fijo que muy rara vez coincide con el tiempo asignado por el centro de control respiratorio &#40;tiempo neural&#41; fisiol&#243;gicamente variable&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Modos asistidos adaptados al esfuerzo inspiratorio instant&#225;neo del paciente</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representados por la PAV y la NAVA estos modos han abierto un nuevo horizonte de posibilidades para la ventilaci&#243;n asistida&#46; Basados en s&#243;lidos principios fisiol&#243;gicos aportan una serie de ventajas te&#243;ricas que los hacen especialmente atractivos para mejorar la sincron&#237;a paciente-ventilador&#46; Ello es debido a que en estos modos el SCR del paciente toma el mando sobre el respirador&#44; teniendo libertad para determinar su propio patr&#243;n respiratorio&#46; No se prefija por tanto ni el volumen&#44; ni la presi&#243;n ni el flujo&#44; simplemente se asiste el patr&#243;n elegido por el paciente&#46; En ambos modos el ventilador funciona como un m&#250;sculo adicional asistiendo proporcionalmente los esfuerzos instant&#225;neos del paciente a lo largo de toda la fase inspiratoria&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia de los otros modos la asistencia ventilatoria cesa de manera simult&#225;nea al cese del esfuerzo del paciente&#46; Ello consigue una mejor armon&#237;a entre los tiempos ventilatorios mec&#225;nico y neural&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tomar el mando el SCR&#44; el patr&#243;n ventilatorio recupera la variabilidad caracter&#237;stica del patr&#243;n respiratorio natural&#46; Adem&#225;s&#44; en condiciones en las que el SCR est&#225; funcionalmente intacto&#44; las aferencias provenientes de los sensores neurales y qu&#237;micos modulan la intensidad y caracter&#237;sticas del impulso de salida respiratorio&#46; Ello hace que tanto en PAV como en NAVA exista te&#243;ricamente menos riesgo de infra o sobreasistencia&#44; fen&#243;menos que en los modos tradicionales son frecuente motivo de asincron&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Ambos modos precisan de un nivel de alerta suficiente y de la integridad funcional del SCR&#44; afect&#225;ndose su funcionamiento con la sedaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ventilaci&#243;n asistida proporcional</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Introducido a comienzos de los 90<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; la PAV es un modo ventilatorio asistido sincronizado en el que el ventilador proporciona una asistencia en presi&#243;n proporcional al esfuerzo instant&#225;neo del paciente&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Principios de la ventilaci&#243;n asistida proporcional</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el sistema PAV el ventilador detecta el esfuerzo inspiratorio que realiza el paciente&#46; Esto se consigue mediante la medida precisa del flujo y el volumen que abandonan el ventilador hacia el paciente&#46; Ambos est&#225;n en funci&#243;n del descenso inspiratorio de la presi&#243;n alveolar que el paciente genera mediante su contracci&#243;n muscular&#46; El flujo y el volumen son amplificados mediante sendos controles de ganancia ajustables y la suma de ambos constituye la se&#241;al de control que genera la respuesta en presi&#243;n del ventilador&#46; El ventilador responde con la r&#225;pida entrega de flujo en respuesta a esta se&#241;al de control &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporcionalidad en la asistencia viene determinada por la ecuaci&#243;n de movimiento del sistema respiratorio&#46; Esta ecuaci&#243;n dice que la presi&#243;n total que es necesaria aplicar para insuflar el pulm&#243;n debe vencer la presi&#243;n resistiva &#40;flujo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>resistencia&#41; 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el sistema requiere la medida frecuente de los valores de elastancia y resistencia&#46; Existe por tanto el riesgo de asistencia excesiva o insuficiente en casos de errores de estimaci&#243;n o falta de concordancia entre los valores estimados y actuales&#46; En el caso de una sobreestimaci&#243;n&#44; la compensaci&#243;n es excesiva&#44; pudiendo retrasar el ciclado espiratorio prolongando la asistencia m&#225;s all&#225; del cese del esfuerzo inspiratorio del paciente&#44; fen&#243;meno conocido como &#171;run-away&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha introducido una forma simplificada y mejorada llamada ventilaci&#243;n asistida proporcional con carga ajustable&#44; o PAV&#43;&#46; Este modo ha introducido 2 mejoras fundamentales&#58; 1&#41; la medici&#243;n no invasiva de la mec&#225;nica respiratoria de forma semicontinua que permite un ajuste autom&#225;tico de asa cerrada del nivel de asistencia&#46; Esta medici&#243;n se realiza introduciendo breves pausas &#40;300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41; al final de la inspiraci&#243;n cada 8-15 respiraciones que permiten estimar la resistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y la elastancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#59; 2&#41; el ajuste autom&#225;tico de un &#250;nico nivel de asistencia en flujo y volumen que pasa a ser una fracci&#243;n constante de los valores medidos de resistencia y elastancia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Funcionamiento del sistema ventilaci&#243;n asistida proporcional con carga ajustable &#40;PAV&#43;&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la ventilaci&#243;n en PAV&#43; simplemente se necesita ajustar el porcentaje en el que el ventilador debe asistir el esfuerzo del paciente&#46; As&#237;&#44; un nivel de asistencia del 70&#37; significa que el ventilador contribuir&#225; en un 70&#37; a la presi&#243;n total alcanzada dejando al paciente el 30&#37; restante&#46; La proporcionalidad se simplifica quedando como&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un nivel de asistencia fijado en un 70&#37; la proporcionalidad es de 3&#44; o dicho de otro modo&#44; el sistema multiplicar&#225; por 3 la asistencia instant&#225;nea en presi&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras activar el disparo inspiratorio por presi&#243;n o flujo&#44; la presi&#243;n inspiratoria progresa de acuerdo a la proporcionalidad pautada siguiendo un perfil id&#233;ntico a la Pmus&#46; El resultado es una presurizaci&#243;n gradual&#44; alcanz&#225;ndose la m&#225;xima presi&#243;n solo al final de la inspiraci&#243;n&#46; En el momento en que comienza a descender el esfuerzo del paciente&#44; la entrega de flujo tambi&#233;n disminuye con lo que el ciclado espiratoriocoincide en general con el cese del esfuerzo del paciente&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">PAV y PAV&#43;&#58; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios cl&#237;nicos han comparado las ventajas fisiol&#243;gicas de la PAV respecto a modos asistidos convencionales&#46; Marantz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> caracterizaron la respuesta fisiol&#243;gica a la PAV de pacientes dependientes de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Comprobaron que durante la PAV&#44; en ausencia de limitaciones impuestas por la mec&#225;nica respiratoria&#44; el SCR del paciente es el que determina el volumen corriente &#40;V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span>&#41; y la frecuencia en respuesta a niveles variables de asistencia&#46; Los pacientes tienden a reducir el V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span>&#44; y a aumentar la frecuencia para mantener el volumen minuto elegido&#46; Esto resulta en una reducci&#243;n de las presiones inspiratorias&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la PSV&#44; la PAV ha mostrado niveles de descarga muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> y una mejor compensaci&#243;n a la hipercapnia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En respuesta a un aumento en la carga el&#225;stica del 30&#37;&#44; Kondili et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> mostraron una mayor eficiencia en la compensaci&#243;n &#40;menor aumento del trabajo respiratorio&#41; con PAV&#43; en comparaci&#243;n con PSV&#46; Xirouchaki et al&#46; compararon la efectividad de PSV versus PAV&#43; para mantener a pacientes cr&#237;ticos dependientes de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en ventilaci&#243;n asistida&#46; Encontraron que la PAV&#43; aumentaba significativamente la probabilidad de permanencia en ventilaci&#243;n espont&#225;nea adem&#225;s de reducir de manera importante la asincron&#237;a paciente-ventilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Gracias precisamente a una reducci&#243;n en la asincron&#237;a paciente-ventilador&#44; Bosma et al&#46; mostraron que la PAV result&#243; en una mejor calidad de sue&#241;o con menos disrupciones en comparaci&#243;n con la PSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema PAV depende de un disparo neum&#225;tico y tiene por tanto las mismas limitaciones para el ciclado inspiratorio en pacientes con hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica y PEEP intr&#237;nseca que los modos tradicionales&#46; Aunque el ciclado espiratorio&#44; basado en el flujo&#44; acompa&#241;a al cese del esfuerzo inspiratorio&#44; se han descrito asincron&#237;as espiratorias sobre todo con niveles altos de asistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modo PAV puede utilizarse tambi&#233;n en ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VNI&#41;&#46; Comparado con la PSV&#44; principalmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; la PAV resulta habitualmente en mayores niveles de tolerancia&#44; mejor respuesta fisiol&#243;gica y menores complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la PAV no ha demostrado una reducci&#243;n en la necesidad de intubaci&#243;n en comparaci&#243;n con la PSV&#46; Ello podr&#237;a estar relacionado con el hecho de que las fugas&#44; principal causa de desadaptaci&#243;n y asincron&#237;a durante la VNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; afectan por igual al disparo en la PAV y en la PSV&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ventilaci&#243;n asistida proporcional y monitorizaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el sistema PAV&#43; se dispone de una monitorizaci&#243;n semicontinua de la elastancia y resistencia del sistema respiratorio&#46; Adem&#225;s de proporcionar una valiosa informaci&#243;n evolutiva tambi&#233;n permite evaluar de forma inmediata la respuesta a cambios en los par&#225;metros respiratorios o detectar precozmente posibles complicaciones&#46; Permite tambi&#233;n estimar y monitorizar la Pmus ya que es el &#250;nico factor no conocido de la ecuaci&#243;n del movimiento&#46; Sabiendo la Pmus se puede a su vez calcular el trabajo respiratorio ayudando a seleccionar un nivel de asistencia adecuado que evite un trabajo o reposo muscular excesivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Ventilaci&#243;n asistida ajustada neuronalmente</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NAVA es un nuevo modo de ventilaci&#243;n asistido sincronizado y proporcional al esfuerzo del paciente disponible desde hace tan solo unos pocos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Este modo usa como se&#241;al de control&#44; tanto para la asistencia como para el ciclado inspiratorio y espiratorio del ventilador&#44; la actividad el&#233;ctrica del diafragma &#40;EAdi&#41;&#46; Esta es registrada mediante electromiograf&#237;a transesof&#225;gica utilizando una sonda nasog&#225;strica modificada&#44; tambi&#233;n llamada cat&#233;ter EAdi&#46; Esta sonda es similar en tama&#241;o y funci&#243;n a una sonda nasog&#225;strica convencional pero en su extremo distal incorpora varios microelectrodos para el registro de la EAdi&#46; El posicionamiento correcto de la sonda se realiza utilizando como gu&#237;a la se&#241;al electrocardiogr&#225;fica transesof&#225;gica obtenida a trav&#233;s de los mismos electrodos&#46; El usuario puede comprobar su correcto posicionamiento &#40;a nivel del hiato esof&#225;gico&#41; en la pantalla del ventilador siguiendo un sencillo algoritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">La actividad el&#233;ctrica del diafragma</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la EAdi para el control del ventilador tiene una serie de ventajas te&#243;ricas&#46; Es una se&#241;al que mide directamente&#44; sin c&#225;lculos ni estimaciones&#44; la eferencia del SCR&#44; integrando la suma temporal y espacial del impulso respiratorio neural que se traduce en la activaci&#243;n diafragm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La amplitud de la se&#241;al depende del grado de reclutamiento y la intensidad y frecuencia de disparo de las unidades motoras y por tanto refleja la intensidad con la que el paciente desea respirar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Desde su origen&#44; esta se&#241;al tarda menos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms hasta desencadenar la respuesta mec&#225;nica del diafragma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; unas 3-4 veces m&#225;s r&#225;pido que el tiempo de respuesta al disparo neum&#225;tico de los ventiladores modernos&#46; Es por tanto la se&#241;al m&#225;s cercana al origen del est&#237;mulo respiratorio que la tecnolog&#237;a actual permite utilizar&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Funcionamiento del sistema NAVA</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la NAVA el ciclado inspiratorio viene determinado por la detecci&#243;n del ascenso de la EAdi sobre el nivel espiratorio con un umbral de sensibilidad determinado por el usuario&#46; El ciclado espiratorio ocurre cuando la EAdi desciende a un 70&#37; del valor m&#225;ximo inspiratorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Esto permite ajustar la duraci&#243;n de los tiempos inspiratorios y espiratorios mec&#225;nicos a los tiempos inspiratorios y espiratorios neurales del paciente determinados por el SCR&#44; como ning&#250;n otro modo ventilatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adem&#225;s elimina las limitaciones del disparo neum&#225;tico ya que no se afecta por fugas ni por la presencia de hiperinsuflaci&#243;n din&#225;mica&#46; Ello hace de la NAVA el modo ventilatorio que en teor&#237;a es capaz de ofrecer un mayor nivel de sincron&#237;a paciente-ventilador&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que durante la PAV&#44; la asistencia inspiratoria es en todo momento proporcional al esfuerzo del paciente y viene determinada por una constante de proporcionalidad ajustada por el usuario&#44; llamada nivel NAVA&#44; que amplifica la progresi&#243;n instant&#225;nea de la EAdi durante la fase inspiratoria&#46; La presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea &#40;Pva&#41;&#44; sobre el nivel de PEEP&#44; en cada momento de la inspiraci&#243;n viene determinada por&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diferentes m&#233;todos para ajustar el nivel NAVA&#44; que te&#243;ricamente ser&#237;a aquel que proporciona un nivel adecuado de descarga muscular&#46; Brander et al&#46; han descrito un m&#233;todo basado en la respuesta en V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span> y Pva a niveles ascendentes del nivel NAVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Partiendo de niveles bajos describen una doble respuesta&#58; un aumento gradual hasta un nivel NAVA a partir del cual el V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span> y la Pva alcanzan una meseta&#46; El nivel NAVA &#243;ptimo ser&#237;a el que coincide con la transici&#243;n de la fase de ascenso a la fase en meseta de los valores de VT y Pva&#46; A su vez&#44; Roz&#233; et al&#46; han propuesto el ajuste de un nivel NAVA que alcance el 60&#37; de la EAdi m&#225;xima obtenida tras una prueba estandarizada con m&#237;nima asistencia &#40;presi&#243;n de soporte de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y PEEP 0&#41; de una hora de duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">NAVA&#58; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios cl&#237;nicos han evaluado y comparado la respuesta fisiol&#243;gica a NAVA&#46; Estos estudios han mostrado de forma consistente una significativa mejor&#237;a en la sincron&#237;a paciente-ventilador&#44; una menor tendencia a la sobreasistencia y una mayor variabilidad del patr&#243;n respiratorio en comparaci&#243;n con la PSV en diferentes grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;40</span></a>&#46; Los esfuerzos ineficaces&#44; es decir&#44; esfuerzos inspiratorios del paciente que no se acompa&#241;an de una asistencia mec&#225;nica&#44; virtualmente desaparecen en la NAVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Tambi&#233;n&#44; a diferencia de la PSV&#44; incrementos en el nivel de asistencia han mostrado tener un menor efecto sobre los tiempos de ciclado inspiratorio y espiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> asegurando una mejor sincron&#237;a en un rango amplio de asistencia&#46; Patroniti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> han proporcionado una detallada descripci&#243;n del patr&#243;n ventilatorio durante la NAVA&#46; En pacientes con insuficiencia respiratoria compararon la respuesta a niveles crecientes del nivel NAVA con niveles crecientes de PSV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En la NAVA los pacientes mantuvieron un V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span> y una frecuencia respiratoria similares&#44; incluso con niveles de asistencia altos&#44; a pesar de un aumento en la Pva lo que se correspond&#237;a con un descenso en la EAdi&#46; Por el contrario&#44; durante la PSV&#44; el V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span> y la presi&#243;n aumentaron &#40;hasta m&#225;s de un 100&#37; con el nivel m&#225;ximo&#41; mientras que la frecuencia y la EAdi disminuyeron&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que durante PAV&#44; los estudios con NAVA han mostrado que los pacientes tienden a elegir un volumen corriente protector &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41; con niveles moderados de asistencia y una frecuencia respiratoria por lo general m&#225;s alta&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modo NAVA ha mostrado facilitar la ventilaci&#243;n asistida tambi&#233;n en pacientes con un grave deterioro de la funci&#243;n respiratoria&#46; As&#237;&#44; el modo NAVA redujo las asincron&#237;as en pacientes bajo soporte con oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea y un severo deterioro de la distensibilidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> en comparaci&#243;n con la PSV&#44; y consigui&#243; una mejor autorregulaci&#243;n de la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante el destete de la oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> manteniendo en ambos casos par&#225;metros ventilatorios protectores con V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span> bajos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su modo de funcionamiento&#44; la NAVA puede ser especialmente interesante para la VNI ya que no se afecta por fugas&#46; En este sentido&#44; Piquilloud et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y Bertrand et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> mostraron una significativa reducci&#243;n de las asincron&#237;as en la NAVA respecto a la PSV durante la VNI tanto en pacientes con EPOC reagudizada como en pacientes hipox&#233;micos&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">NAVA y monitorizaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La se&#241;al EAdi ofrece nuevas e interesantes posibilidades de monitorizaci&#243;n respiratoria&#46; Al proporcionar una medida directa y continua del est&#237;mulo respiratorio central del paciente permite evaluar la respuesta a cambios en el nivel de asistencia&#44; detectar apneas&#44; evaluar efectos de la sedaci&#243;n y tambi&#233;n evaluar el est&#237;mulo respiratorio neural&#46; La EAdi es la mejor herramienta disponible para monitorizar la sincron&#237;a paciente-ventilador ya que proporciona informaci&#243;n directa de los tiempos inspiratorios y espiratorios neurales y de su relaci&#243;n con los tiempos mec&#225;nicos&#46; Permite determinar la frecuencia neural &#40;la real del paciente&#41; lo que da m&#225;s valor a esta variable a la hora de determinar el grado de estr&#233;s o bienestar del paciente&#46; Recientemente se han descrito varios &#237;ndices derivados de la se&#241;al EAdi&#46; La eficiencia neuroventilatoria&#44; medida como V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span>&#47;EAdi&#44; indica la capacidad del diafragma para generar volumen&#44; normalizado para el estimulo neuronal&#46; Integra en un mismo par&#225;metro informaci&#243;n acerca del est&#237;mulo respiratorio&#44; la funci&#243;n diafragm&#225;tica y la carga respiratoria&#44; y ha mostrado ser un buen predictor del destete<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; La eficiencia neuromec&#225;nica&#44; medida como Pva&#47;EAdi durante una oclusi&#243;n en la que el paciente inspira contra una v&#225;lvula cerrada&#44; proporciona una estimaci&#243;n de la capacidad del diafragma para generar fuerza en relaci&#243;n con el esfuerzo inspiratorio neural&#46; De la eficiencia neuromec&#225;nica&#44; Bellani et al&#46; han derivado un m&#233;todo para estimar la Pmus a partir de la EAdi pudiendo as&#237; aportar una informaci&#243;n m&#225;s objetiva para determinar el mejor nivel NAVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Modos automatizados adaptables a las demandas del paciente</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo se encuadran modos de control de asa cerrada que incorporan algoritmos y reglas de control que transfieren principios fisiol&#243;gicos y del razonamiento cl&#237;nico a protocolos automatizados de asistencia&#46; En funci&#243;n de diferentes objetivos fisiol&#243;gicos y cl&#237;nicos realizan un ajuste autom&#225;tico del nivel de presi&#243;n o del volumen minuto administrado al paciente adapt&#225;ndose a sus necesidades en el tiempo&#46; La ASV realiza ajustes ciclo-a-ciclo del volumen corriente &#40;mediante cambios en la presi&#243;n&#41; y la frecuencia respiratoria adapt&#225;ndolos a cambios en la mec&#225;nica respiratoria&#46; El NeoGanesh o SmartCare&#8482; realiza ajustes&#44; en ciclos de varios minutos&#44; en la presi&#243;n de soporte entregada adaptando ese nivel a las condiciones cambiantes del paciente&#46; El objetivo es simular el razonamiento cl&#237;nico para evitar la infra- o sobreasistencia y conseguir una reducci&#243;n del soporte automatizada&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Ventilaci&#243;n de soporte adaptable</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrito a principios de los 90&#44; este modo est&#225; basado en el principio fisiol&#243;gico descrito por Otis y Mead<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a> que determina que para un nivel de ventilaci&#243;n alveolar dado existe una frecuencia respiratoria &#243;ptima que resulta en el menor trabajo respiratorio&#44; una suerte de &#171;ley del m&#237;nimo esfuerzo&#187;&#46; Seg&#250;n este principio&#44; para alcanzar una misma ventilaci&#243;n alveolar&#44; a frecuencias muy bajas se necesita un mayor V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span> aumentando el trabajo para vencer la carga el&#225;stica del sistema respiratorio&#46; Por el contrario&#44; a frecuencias altas el trabajo respiratorio debe aumentar para vencer la carga resistiva&#44; patr&#243;n caracterizado por la respiraci&#243;n r&#225;pida superficial&#46; Entre estos 2 extremos se encontrar&#237;a la combinaci&#243;n &#243;ptima de frecuencia y volumen para alcanzar la ventilaci&#243;n alveolar deseada&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Funcionamiento de la ASV</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los otros modos revisados&#44; la ASV es en realidad un modo mixto que puede funcionar como un modo controlado o asistido en funci&#243;n de la contribuci&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se muestra esquem&#225;ticamente los principios del funcionamiento y sistema de control de la ASV&#46; El usuario fija un porcentaje de volumen minuto objetivo basado en el peso corporal del paciente&#46;<elsevierMultimedia ident="eq0030"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones normales el &#37;Vmin es del 100&#37; con posibilidad de elegir entre 25 y 300&#37; dependiendo de las condiciones del paciente&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que recordar aqu&#237; que el volumen minuto es la suma del volumen de la ventilaci&#243;n alveolar &#40;el volumen &#171;efectivo&#187;&#41; y el volumen del espacio muerto&#46; Por ello&#44; la ASV incorpora una estimaci&#243;n del espacio muerto en su algoritmo que el sistema asume ser de 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#46; La ASV va entonces ajustando el nivel de presi&#243;n y frecuencia respiratoria ciclo-a-ciclo siguiendo su algoritmo para mantener el patr&#243;n ventilatorio de acuerdo al objetivo de volumen minuto fijado&#44; en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas mec&#225;nicas del sistema respiratorio y de la frecuencia respiratoria espont&#225;nea del paciente&#46; El ciclado inspiratorio utiliza el disparo neum&#225;tico convencional por presi&#243;n o flujo y el ciclado espiratorio es por flujo como en la PSV&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">ASV&#58; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada su naturaleza &#171;mixta&#187;&#44; la ASV ha sido evaluada tanto en su funcionamiento como modo controlado como en su faceta de modo asistido&#46; La mayor&#237;a de los estudios cl&#237;nicos se han centrado en evaluar la ASV en condiciones de ventilaci&#243;n pasiva &#40;controlada&#41; compar&#225;ndola con otros modos y en concreto evaluando si ASV resulta en par&#225;metros protectores &#40;V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span> y Pva bajos&#44;&#41; de forma automatizada y eficiente&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como modo asistido&#44; motivo por el que nos interesa en esta revisi&#243;n&#44; la ASV ha sido estudiada principalmente como modo para facilitar el destete&#46; La ASV mostr&#243; ser un m&#233;todo seguro y eficaz que ayuda a simplificar el proceso de destete en el postoperatorio de cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;51</span></a> y en pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> asociado adem&#225;s a un menor consumo de recursos&#46; En estudios comparativos&#44; la ASV no ha mostrado reducir los tiempos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en cirug&#237;a cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a> pero s&#237; en pacientes con EPOC&#44; en los que Kirakli et al&#46; obtuvieron una reducci&#243;n en el tiempo de destete de m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en comparaci&#243;n con la PSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor estudio cl&#237;nico comparativo evaluando el efecto de ASV sobre la sincron&#237;a paciente-ventilador fue realizado por Tassaux et al&#46; En comparaci&#243;n con ventilaci&#243;n intermitente sincronizada SIMV-PSV&#44; la ASV mejor&#243; la sincron&#237;a&#44; disminuyendo la carga muscular para un similar volumen minuto entregado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente el modo ASV ha ido introduciendo mejoras a&#241;adiendo al algoritmo un control de asa cerrada para el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> final espiratorio &#40;etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#46; El resultado es un sistema ASV evolucionado llamado IntelliVent&#8482; que permite implementar una estrategia ventilatoria protectora tanto en la fase de control como en la de asistencia para el destete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Ajuste automatizado de la presi&#243;n soporte&#58; NeoGanesh-SmartCare&#8482;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">NeoGanesh y su versi&#243;n comercializada SmartCare&#8482; es un m&#233;todo automatizado de destete basado en el conocimiento&#46; Transfiere a su algoritmo de control reglas de actuaci&#243;n basadas en el razonamiento cl&#237;nico intentando reproducir los ajustes en PSV que realizar&#237;a un cl&#237;nico en el mismo contexto&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Funcionamiento de SmartCare&#8482;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema utiliza en su algoritmo de control los valores de V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span>&#44; frecuencia respiratoria y etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Estos valores son promediados cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en caso de una modificaci&#243;n en el nivel de presi&#243;n&#41; y proporcionan al algoritmo un &#171;diagn&#243;stico ventilatorio&#187;&#46; El sistema responde de la siguiente manera&#58; 1&#41; disminuye el nivel de PSV en el caso de un diagn&#243;stico de sobreasistencia &#40;por ejemplo&#44; la combinaci&#243;n de un V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span> alto con frecuencia y etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> bajos&#41;&#44; 2&#41; aumenta la asistencia en caso de asistencia insuficiente &#40;aumento de la frecuencia junto a otros criterios adicionales&#41; y 3&#41; sin cambios en caso de ventilaci&#243;n normal&#46; El objetivo es llevar al paciente a una zona de bienestar respiratorio para poder iniciar el destete&#46; Esta zona de bienestar se deriva de las caracter&#237;sticas del paciente &#40;peso&#44; tipo de patolog&#237;a&#44; tama&#241;o del tubo endotraqueal&#44; tipo de humidificador&#41;&#46; El cl&#237;nico introduce estos valores en el ventilador que son los que determinan los l&#237;mites de V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span>&#44; frecuencia y etCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; y los ajustes de PSV a realizar&#46; El protocolo automatizado de destete pasa por una fase de adaptaci&#243;n automatizada del nivel de PSV seguida de una fase automatizada de reducci&#243;n de la PSV y finalmente a una prueba de ventilaci&#243;n espont&#225;nea automatizada&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">SmartCare&#8482;&#58; caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SmartCare&#8482; tiene el potencial de facilitar el proceso de destete&#44; reduciendo la necesidad de recursos y disminuyendo el tiempo en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Estudios cl&#237;nicos han mostrado datos algo discordantes respecto a este beneficio dependiendo de si el grupo control inclu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> o no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> protocolos de destete y recursos &#40;relaci&#243;n paciente&#47;enfermera&#41; suficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En el estudio multic&#233;ntrico m&#225;s reciente incluyendo a 92 pacientes con m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; el destete automatizado redujo en un d&#237;a el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica as&#237; como la necesidad de traqueotom&#237;a en comparaci&#243;n con un grupo de destete convencional protocolizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Presion de soporte variable &#40;noisy ventilation&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad es una caracter&#237;stica intr&#237;nseca no solo del sistema respiratorio sino de todo sistema biol&#243;gico complejo&#44; y la p&#233;rdida de esa variabilidad se asocia en general a un deterioro funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Existe una evidencia creciente del efecto beneficioso que la variabilidad entendida como cambios ciclo-a-ciclo en la Pva y el V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span> y&#47;o frecuencia respiratoria ejercen sobre el sistema respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Todos los nuevos modos asistidos descritos hasta ahora introducen una variabilidad respiratoria&#44; estando esta determinada en mayor o menor medida por el paciente&#46; La V-PSV introduce una variabilidad aleatoria en los niveles de presi&#243;n de soporte resultando en un patr&#243;n ventilatorio variable pero independiente de las demandas del paciente y de su esfuerzo inspiratorio&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Funcionamiento de la ventilaci&#243;n variable</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La V-PSV &#40;noisy ventilation&#41; se basa en la aplicaci&#243;n recurrente de un set de 600 valores de presi&#243;n generados aleatoriamente&#46; Estos siguen una distribuci&#243;n normal con una media y desviaci&#243;n est&#225;ndar ajustados para conseguir el nivel de variabilidad deseado &#40;medido por el coeficiente de variaci&#243;n&#59; en general de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3 para conseguir una variabilidad del 30&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; El valor medio de presi&#243;n se ajusta para obtener un V<span class="elsevierStyleSmallCaps">t</span> de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg y los l&#237;mites de presi&#243;n vienen determinados por el l&#237;mite de presi&#243;n superior y el nivel de presi&#243;n espiratoria &#40;PEEP o CPAP&#41; ajustados&#46; El cl&#237;nico puede ajustar el nivel de variabilidad entre 0 y 100&#37;&#44; y el sistema mantiene una presi&#243;n media estable&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios experimentales han mostrado de forma consistente efectos fisiol&#243;gicos beneficiosos tales como mejoras en el intercambio gaseoso y la mec&#225;nica respiratoria&#46; Un aspecto relevante es su posible papel beneficioso en la protecci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Los mecanismos por los que mejora la mec&#225;nica respiratoria no est&#225;n del todo dilucidados&#44; pero se postula un efecto de reclutamiento alveolar y un posible efecto sobre la estimulaci&#243;n de la producci&#243;n y liberaci&#243;n de surfactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo un modo atractivo&#44; ante la ausencia de datos cl&#237;nicos quedan muchas preguntas por contestar para determinar su verdadera utilidad cl&#237;nica&#46; Por ejemplo&#44; qu&#233; patr&#243;n o qu&#233; nivel de variabilidad son los m&#225;s adecuados para una situaci&#243;n dada&#46; En este sentido&#44; Spieth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> mostraron en un modelo experimental de depleci&#243;n de surfactante que el mejor compromiso en mejora de la mec&#225;nica respiratoria e intercambio gaseoso se obten&#237;a con un coeficiente de variaci&#243;n del 30&#37; que de modo interesante coincide con los valores de variabilidad respiratoria normal durante la ventilaci&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En los pacientes habr&#225; que determinar si este nivel de variabilidad es tambi&#233;n el &#243;ptimo y si la variabilidad extr&#237;nseca ofrece ventajas respecto a la intr&#237;nseca del paciente como la introducida en PAV o NAVA&#44; as&#237; como sus efectos sobre la sincron&#237;a paciente-ventilador&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vivimos tiempos muy interesantes para la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Los constantes avances tecnol&#243;gicos han permitido el desarrollo de nuevos modos de ventilaci&#243;n asistidos que tienen la capacidad de adaptarse a las necesidades cambiantes del paciente&#46; Permiten ceder el control del proceso ventilatorio por completo al paciente haciendo que el ventilador funcione como un m&#250;sculo accesorio en sincron&#237;a con sus esfuerzos inspiratorios&#46; Nuevos modos que incluyen sistemas de control de asa cerrada o basados en el conocimiento progresivamente m&#225;s complejos est&#225;n allanando el camino hacia una gradual automatizaci&#243;n del proceso de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Es previsible que estos modos as&#237; como la automatizaci&#243;n vayan haci&#233;ndose un hueco en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Quedamos a la espera de que futuros estudios definan mejor sus ventajas&#44; indicaciones y beneficios para asistir a los pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor realiza servicios de consultor&#237;a para Maquet Critical Care&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2013.10.008

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2024 Octubre	3033	270	3303
2024 Septiembre	2970	266	3236
2024 Agosto	2284	222	2506
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2024 Junio	2244	210	2454
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2023 Noviembre	2818	259	3077
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2023 Julio	2211	369	2580
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2022 Noviembre	2621	313	2934
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2022 Julio	1594	286	1880
2022 Junio	1449	321	1770
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2022 Abril	1621	323	1944
2022 Marzo	1716	360	2076
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