La escala modificada de Bruselas como predictor de mortalidad en la Unidad de Terapia Intensiva

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Si bien es considerada consecuencia de un daño que condicionó una enfermedad grave, su aparición y progresión en la UTI son indicativas de evolución de la enfermedad y de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Se han desarrollado muchos sistemas de puntuación que evalúan el grado de disfunción orgánica. El primero fue la escala de disfunción orgánica Multiple Organ Dysfunction Score, que, por su limitación en la variable de cálculo de falla cardiovascular, fue paulatinamente abandonada. La escala de Bruselas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, que surgió posteriormente y trató de resolver este problema, también resultó subóptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, y fue sustituida por la escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, que inicialmente se usó en pacientes con sepsis y posteriormente se generalizó a todo paciente crítico. La escala SOFA en la actualidad es la más usada, junto con el modelo de regresión logística Logistic Organ Dysfunction Score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Un estudio multicéntrico mexicano que comparó las 4 escalas de evaluación de la disfunción multiorgánica reportó que todas ellas tienen excelente discriminación, pero solo la escala modificada de Bruselas demostró buena calibración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Adicionalmente, el puntaje del rubro cardiovascular es más sencillo que el de la escala SOFA, que requiere calcular las dosis de medicamentos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Por estas razones, ha sido empleada en otros estudios nacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En nuestra UTI, la escala de Bruselas fue introducida en el año 2009 con una modificación en la variable cardiovascular que permitió facilitar su cálculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.El objetivo de este estudio fue evaluar la capacidad predictiva de mortalidad hospitalaria de la escala modificada de Bruselas calificada en el primer día de estancia en la UTI, comparándola con la del modelo Simplified Acute Physiology Score (SAPS-3)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>.Material y métodosDiseñoEstudio de cohorte prospectiva.Pacientes y lugarPacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR) de 7 camas perteneciente al Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax del Hospital General de México, O. D., hospital público escuela. El periodo de estudio fue de 12 meses (desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2012). Se excluyeron los pacientes con datos incompletos en el expediente clínico, los que permanecieron hospitalizados en el momento de realizar el análisis, y aquellos fallecidos en las primeras 24h.VariablesDemográficas, calificación de SAPS-3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a> con datos de la primera hora de ingreso en la UCIR y cálculo de la mortalidad predicha al egreso hospitalario con el modelo para la región de Centroamérica y Sudamérica, y calificación de la escala modificada de Bruselas calculada con los valores que dieron el mayor puntaje a cada una de sus variables de los primeros 3 días de estancia en la UCIR. Los datos fueron tomados directamente del expediente clínico de los pacientes, de forma prospectiva.Análisis estadísticoSe usó estadística descriptiva e inferencial. La discriminación y calibración de la escala modificada de Bruselas y de SAPS-3 se realizaron a través del cálculo del área bajo la curva de receptor operativo (ROC) y la prueba de bondad de ajuste, χ2 de Hosmer-Lemeshow, respectivamente, considerando un valor significativo para esta última una p>0,05. Para el análisis entre sobrevivientes y no sobrevivientes en los 3 días se usó la prueba t de Student para muestras independientes, considerando significativo un valor de p<0,05. Se empleó el paquete estadístico SPSS® v. 13 (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.).ÉticaLos comités de investigación y ética del hospital estuvieron enterados del protocolo y no consideraron necesaria la autorización escrita expresa por ser un estudio en el que no se realizó intervención médica ni se obtuvieron muestras biológicas extraordinarias para análisis, fuera de las usuales en la práctica clínica habitual. La confidencialidad de los pacientes que formaron parte del estudio fue garantizada mediante la adjudicación a cada paciente de un código constituido por 3 dígitos que correspondieron al número progresivo de ingreso en la unidad. La hoja de recolección de la información permaneció custodiada por los responsables del estudio.ResultadosDurante el periodo de estudio ingresaron 285 pacientes en la UCIR, de los cuales fueron incluidos 251, con una edad promedio de 48,4±17,1 años; 132 eran hombres (52,8%). Fueron excluidos 25 pacientes que fallecieron dentro de las primeras 24h de ingreso en la UCIR, 8 pacientes cuya información en el expediente clínico estaba incompleta y un paciente que permanecía hospitalizado en el momento de realizar el análisis.Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial en 61 casos (24,3%), diabetes mellitus en 60 (23,9%), alcoholismo en 30 (12,0%) y enfermedad respiratoria crónica en 29 (11,6%). La procedencia de los pacientes incluidos fue: piso de hospitalización 115 (45,8%), quirófano 88 (35,1%) y sala de urgencias 48 (19,1%).A pesar de tratarse de una UTI monovalente, respiratoria, casi la tercera parte de los ingresos de esta cohorte −83 pacientes (32,9%)− no tenían afección respiratoria e ingresaron por carencia de camas en la UTI general: 43 (51,8%) por enfermedad digestiva, 15 (18,1%) neurológica, 11 (13,3%) cardiovascular y 14 (16,9%) por otras causas.Al ingreso, 187 pacientes (74,5%) tenían sepsis. De ellos, 131 de origen respiratorio (52,2%) y 30 (12,0%) de adquisición hospitalaria. Del total de pacientes, 210 (83,7%) requirieron antibióticos con una media de 3,1±2,2 (1-11), 147 (58,6%) requirieron ventilación mecánica invasiva por una media de 10,6±12,1 días (1-82 días, mediana 7), apoyo vasopresor 117 casos (46,6%), hemoderivados 77 (30,7%) y hemodiálisis 7 casos (2,8%).La escala modificada de Bruselas del día 1 fue 4,7±3,8, y la SAPS-3 54,7±17,8, con una mortalidad predicha promedio al egreso hospitalario del 38,8%. La mortalidad observada al egreso hospitalario fue del 45,0%, con una razón de mortalidad estandarizada de 1,16 (IC 95% 0,94-1,37). Los valores promedio de la escala modificada de Bruselas en el segundo y tercer días de estancia fueron 5,4±3,9 y 5,3±3,9, respectivamente. Sesenta pacientes permanecieron menos de 3 días en la UCIR, de los cuales 10 fallecieron en este periodo y los otros 50 fueron egresados de la UCIR vivos.La estancia media en la UCIR fue de 9,9±11,3 días (1-93 días, mediana 6), y en el hospital, de 24,1±19,8 días (2-144 días, mediana 18).Las áreas bajo la curva ROC de la escala modificada de Bruselas y SAPS-3 fueron 0,837±0,025 (IC 95% 0,787-0,887) y 0,813±0,027 (IC 95% 0,761-0,865), respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los valores de χ2H-L para la escala modificada de Bruselas y SAPS-3 fueron 5.885 (p=0,660) y 4.026 (p=0,855), respectivamente.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Los valores promedio de la escala modificada de Bruselas para sobrevivientes y no sobrevivientes en los días 1-3 de estancia en UCIR se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. El valor del área ROC que evalúa la discriminación de la escala en los días 2 y 3 fue de 0,818±0,029 (IC 95% 0,761-0,876), y 0,835±0,029 (IC 95% 0,777-0,893), respectivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y los valores de χ2H-L fueron 12.174 (p=0,144) y 3.958 (p=0,861), respectivamente.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónActualmente los 3 modelos predictivos más usados en la UTI en el pronóstico de mortalidad al egreso hospitalario son APACHE IV, MPM0-III y SAPS-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. No obstante, solo del 10 al 15% de las UTI usan escalas de puntuación de gravedad y/o disfunción orgánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. El bajo apego a la implementación de los sistemas de puntuación puede ser consecuencia, en parte, de obstáculos como el costo y la preocupación acerca de su exactitud y aplicabilidad a una población específica de pacientes.Las escalas de disfunción orgánica fueron desarrolladas en un intento por medir el grado de disfunción orgánica de manera objetiva a lo largo del tiempo, evaluando la morbilidad en la UTI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,14,15</a>. Las escalas que evalúan la disfunción orgánica más usadas en la actualidad (Multiple Organ Dysfunction Score, Logistic Organ Dysfunction Score y SOFA) han demostrado su poder predictivo de mortalidad, ya sea con mediciones únicas o repetitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. La escala de Bruselas, si bien fue sustituida por la escala SOFA rápidamente después de su creación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, es usada por algunas UTI en México con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>. Nuestra UTI introdujo el modelo predictivo SAPS-3 en marzo de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, y considerando que la predicción de la mortalidad busca el empleo de modelos más sencillos (menor número de variables) y con la misma o mejor capacidad discriminativa y de calibración que los modelos más sofisticados actuales, nos pareció interesante comparar ambas escalas buscando el poder predictivo de mortalidad de la escala modificada de Bruselas que no fue descrito.Comparada con SAPS-3, la escala de Bruselas modificada demostró una discriminación excelente, tanto para las primeras 24h de estancia en la UCIR como en los días 2 y 3 de estancia. Es de esperar que la escala por sí misma, sin el uso de un modelo probabilístico, permita obtener un área bajo la curva ROC que represente la probabilidad de que un paciente que no sobrevive tenga un valor en la escala mayor que el de un paciente que sobrevive. Ningún estudio hasta ahora ha reportado el uso de la escala de Bruselas dentro de un modelo de regresión logística. Ya que la escala no brinda un valor cuantitativo de estimación del riesgo de mortalidad, su calibración y exactitud no pueden ser evaluadas para la escala por sí misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Adicionalmente, se evaluó la diferencia entre los valores obtenidos en la escala de Bruselas modificada en los días 2 y 3 de estancia en la UCIR con fines exploratorios, tratando de determinar si el valor se distanciaba más entre vivos y muertos. Los resultados mostraron que los valores se mantuvieron sin cambios. La disfunción orgánica es un proceso dinámico y el grado de la misma puede variar no solo con el tiempo, sino también con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,19</a>. Se puede esperar que al añadir información del curso de tratamiento en la UTI mejore la capacidad de la escala para predecir la posibilidad de sobrevida; no obstante, como se ha visto con otras escalas que usaron mediciones consecutivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, fallas orgánicas más graves con puntuaciones más altas serán encontradas justo antes de morir. La ausencia de variación de puntuación de la escala en días consecutivos en este estudio puede deberse a muchos factores, uno de los cuales es que a pesar de que 10 de los 60 pacientes que egresaron de la UCIR en las primeras 72h fallecieron, los otros 50 pacientes fueron egresados por mejoría.Cuando se emplean los valores más anormales de las primeras 24h de estancia en la UTI, el área ROC para la escala SOFA se ha reportado entre 0,61 y 0,88 con χ2H-L de 0,17 a 0,8<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,18,20,21</a>. La escala Logistic Organ Dysfunction Score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, diseñada para evaluar la probabilidad de morir en base a la disfunción orgánica en el primer día de estancia en la UTI usando el peor valor para cada variable, tiene una capacidad discriminativa que varía de 0,805 a 0,880<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,16,21</a>.Al comparar el valor del área bajo la curva ROC reportado en el estudio mexicano que contrastó el desempeño de las 4 escalas de evaluación del síndrome de disfunción orgánica múltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> con el presente reporte (0,893 vs. 0,837), vemos que la primera tiene mejor poder predictivo. Esto es posible debido a que la población del primer estudio fue diferente, ya que incluyó pacientes posquirúrgicos, oncológicos y traumatológicos, mientras que en este estudio se incluyeron pacientes con padecimientos predominantemente respiratorios. La excelente capacidad discriminativa de la escala de Bruselas modificada, similar a la de SAPS-3, puede resultar útil para nuestra población de pacientes; no obstante, a pesar de que su cálculo fue facilitado, no solucionó el problema de la variable cardiovascular que la hizo subóptima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,22</a>, ya que la acidemia puede deberse a otros factores, incluso la falla renal; además, su cálculo requiere de la toma de variables después de 24h, lo que no le brinda ventajas comparada con SAPS-3, que se calcula con variables de la primera hora.Una desventaja del estudio es que se realizó en un solo centro. Actualmente, se inició la validación externa de la escala modificada de Bruselas en un estudio multicéntrico.Otra limitación del estudio es su realización en una terapia monovalente, sin embargo, como se describió previamente, una tercera parte de la población no ingresó por enfermedad respiratoria, lo que posiblemente permita la generalización de los resultados.ConclusionesEn la muestra analizada en nuestra UCIR, el valor más alto de la escala modificada de Bruselas en las primeras 24h de ingreso tiene discriminación y calibración excelentes para predecir la mortalidad de los pacientes a su egreso hospitalario, comparables a los del modelo predictivo SAPS-3. Además, el valor de la puntuación de la escala en los días 2 y 3 de estancia en UCIR es útil discriminando sobrevivientes de no sobrevivientes; su uso en pacientes críticos como predictor de mortalidad es un área a explorar, considerando su sencillez.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesLos autores niegan conflictos de interés relacionados con la elaboración de este trabajo." 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DiseñoCohorte prospectiva. ÁmbitoUnidad de Cuidados Intensivos Respiratorios (UCIR) del Hospital General de México. PacientesDe 285 ingresos en la UCIR en 2012, se incluyeron 251 pacientes, con una edad media de 48,4±17,1 años; de ellos, 132 fueron hombres (52,8%).Intervenciones Ninguna. Variables de interésDemográficas, SAPS-3 y escala modificada de Bruselas del primer día de estancia en UCIR. ResultadosEl valor de la escala de Bruselas modificada del día 1 fue 4,7±3,8, y de SAPS-3, 54,7±17,8. El área ROC para la escala de Bruselas modificada del día 1 fue 0,837±0,025 (IC 95% 0,787 a 0,887), y para SAPS-3, de 0,813±0,027 (IC 95% 0,761 a 0,865), con prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow de 5.885 (p=0,660) y 4.026 (p=0,855), respectivamente. ConclusionesLa escala modificada de Bruselas en el día 1 tiene una discriminación y calibración excelentes para predecir la mortalidad de los pacientes en la UCIR, comparables a las del modelo SAPS-3." 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The mean age was 48.4±17.1 years, and 132 of the patients were men (52.8%). InterventionsNone. Variables of interestDemographic data, SAPS-3 score upon admission and the modified Brussels score on the day 1 of stay in the RICU. ResultsOn day 1, the modified Brussels and SAPS-3 scores were 4.7±3.8 and 54.7±17.8, respectively. Areas under the ROC curve for the modified Brussels score on day 1 and the SAPS-3 were 0.837±0.025 (95% CI 0.787-0.887) and 0.813±0.027 (95% CI 0.761-0.865), respectively. Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit values were 5,885 (P=.660) and 4,026 (P=.855), respectively. ConclusionsThe modified Brussels score on day 1 offers excellent discrimination and calibration in predicting mortality in the RICU, comparable to that of the SAPS-3." 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class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><90, sin aminas vasopresoras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><90, con aminas vasopresoras a cualquier dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><90 y pH 7,21-7,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><90 y pH<7,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pulmonar (PaO2/FiO2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">>400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">301-400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">201-300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">101-200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepático (bilirrubina total, mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,2-1,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,0-5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,0-11,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">>12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1430398.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala modificada de Bruselas" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MD: 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Original

La escala modificada de Bruselas como predictor de mortalidad en la Unidad de Terapia Intensiva

The modified Brussels scale as a predictor of mortality in the Intensive Care Unit

L.D. Sánchez Velázquez

Autor para correspondencia

lds1962@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, A. Carrillo-Muñoz, M.A. Díaz-Riveros

Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios, Servicio de Neumología y Cirugía de Tórax, Hospital General de México, México, D. F., México

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que&#44; por su limitaci&#243;n en la variable de c&#225;lculo de falla cardiovascular&#44; fue paulatinamente abandonada&#46; La escala de Bruselas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que surgi&#243; posteriormente y trat&#243; de resolver este problema&#44; tambi&#233;n result&#243; sub&#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y fue sustituida por la escala <span class="elsevierStyleItalic">Sequential Organ Failure Assessment</span> &#40;SOFA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que inicialmente se us&#243; en pacientes con sepsis y posteriormente se generaliz&#243; a todo paciente cr&#237;tico&#46; La escala SOFA en la actualidad es la m&#225;s usada&#44; junto con el modelo de regresi&#243;n log&#237;stica <span class="elsevierStyleItalic">Logistic Organ Dysfunction Score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio multic&#233;ntrico mexicano que compar&#243; las 4 escalas de evaluaci&#243;n de la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica report&#243; que todas ellas tienen excelente discriminaci&#243;n&#44; pero solo la escala modificada de Bruselas demostr&#243; buena calibraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; el puntaje del rubro cardiovascular es m&#225;s sencillo que el de la escala SOFA&#44; que requiere calcular las dosis de medicamentos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por estas razones&#44; ha sido empleada en otros estudios nacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra UTI&#44; la escala de Bruselas fue introducida en el a&#241;o 2009 con una modificaci&#243;n en la variable cardiovascular que permiti&#243; facilitar su c&#225;lculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue evaluar la capacidad predictiva de mortalidad hospitalaria de la escala modificada de Bruselas calificada en el primer d&#237;a de estancia en la UTI&#44; compar&#225;ndola con la del modelo S<span class="elsevierStyleItalic">implified Acute Physiology Score</span> &#40;SAPS-3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Dise&#241;o</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de cohorte prospectiva&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Pacientes y lugar</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios &#40;UCIR&#41; de 7 camas perteneciente al Servicio de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a de T&#243;rax del Hospital General de M&#233;xico&#44; O&#46; D&#46;&#44; hospital p&#250;blico escuela&#46; El periodo de estudio fue de 12 meses &#40;desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2012&#41;&#46; Se excluyeron los pacientes con datos incompletos en el expediente cl&#237;nico&#44; los que permanecieron hospitalizados en el momento de realizar el an&#225;lisis&#44; y aquellos fallecidos en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Variables</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Demogr&#225;ficas&#44; calificaci&#243;n de SAPS-3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> con datos de la primera hora de ingreso en la UCIR y c&#225;lculo de la mortalidad predicha al egreso hospitalario con el modelo para la regi&#243;n de Centroam&#233;rica y Sudam&#233;rica&#44; y calificaci&#243;n de la escala modificada de Bruselas calculada con los valores que dieron el mayor puntaje a cada una de sus variables de los primeros 3 d&#237;as de estancia en la UCIR&#46; Los datos fueron tomados directamente del expediente cl&#237;nico de los pacientes&#44; de forma prospectiva&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se us&#243; estad&#237;stica descriptiva e inferencial&#46; La discriminaci&#243;n y calibraci&#243;n de la escala modificada de Bruselas y de SAPS-3 se realizaron a trav&#233;s del c&#225;lculo del &#225;rea bajo la curva de receptor operativo &#40;ROC&#41; y la prueba de bondad de ajuste&#44; &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Hosmer-Lemeshow&#44; respectivamente&#44; considerando un valor significativo para esta &#250;ltima una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Para el an&#225;lisis entre sobrevivientes y no sobrevivientes en los 3 d&#237;as se us&#243; la prueba t de Student para muestras independientes&#44; considerando significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Se emple&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> v&#46; 13 &#40;SPSS&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">&#201;tica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los comit&#233;s de investigaci&#243;n y &#233;tica del hospital estuvieron enterados del protocolo y no consideraron necesaria la autorizaci&#243;n escrita expresa por ser un estudio en el que no se realiz&#243; intervenci&#243;n m&#233;dica ni se obtuvieron muestras biol&#243;gicas extraordinarias para an&#225;lisis&#44; fuera de las usuales en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; La confidencialidad de los pacientes que formaron parte del estudio fue garantizada mediante la adjudicaci&#243;n a cada paciente de un c&#243;digo constituido por 3 d&#237;gitos que correspondieron al n&#250;mero progresivo de ingreso en la unidad&#46; La hoja de recolecci&#243;n de la informaci&#243;n permaneci&#243; custodiada por los responsables del estudio&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio ingresaron 285 pacientes en la UCIR&#44; de los cuales fueron incluidos 251&#44; con una edad promedio de 48&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;1 a&#241;os&#59; 132 eran hombres &#40;52&#44;8&#37;&#41;&#46; Fueron excluidos 25 pacientes que fallecieron dentro de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en la UCIR&#44; 8 pacientes cuya informaci&#243;n en el expediente cl&#237;nico estaba incompleta y un paciente que permanec&#237;a hospitalizado en el momento de realizar el an&#225;lisis&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades m&#225;s frecuentes fueron hipertensi&#243;n arterial en 61 casos &#40;24&#44;3&#37;&#41;&#44; diabetes mellitus en 60 &#40;23&#44;9&#37;&#41;&#44; alcoholismo en 30 &#40;12&#44;0&#37;&#41; y enfermedad respiratoria cr&#243;nica en 29 &#40;11&#44;6&#37;&#41;&#46; La procedencia de los pacientes incluidos fue&#58; piso de hospitalizaci&#243;n 115 &#40;45&#44;8&#37;&#41;&#44; quir&#243;fano 88 &#40;35&#44;1&#37;&#41; y sala de urgencias 48 &#40;19&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de tratarse de una UTI monovalente&#44; respiratoria&#44; casi la tercera parte de los ingresos de esta cohorte &#8722;83 pacientes &#40;32&#44;9&#37;&#41;&#8722; no ten&#237;an afecci&#243;n respiratoria e ingresaron por carencia de camas en la UTI general&#58; 43 &#40;51&#44;8&#37;&#41; por enfermedad digestiva&#44; 15 &#40;18&#44;1&#37;&#41; neurol&#243;gica&#44; 11 &#40;13&#44;3&#37;&#41; cardiovascular y 14 &#40;16&#44;9&#37;&#41; por otras causas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso&#44; 187 pacientes &#40;74&#44;5&#37;&#41; ten&#237;an sepsis&#46; De ellos&#44; 131 de origen respiratorio &#40;52&#44;2&#37;&#41; y 30 &#40;12&#44;0&#37;&#41; de adquisici&#243;n hospitalaria&#46; Del total de pacientes&#44; 210 &#40;83&#44;7&#37;&#41; requirieron antibi&#243;ticos con una media de 3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;2 &#40;1-11&#41;&#44; 147 &#40;58&#44;6&#37;&#41; requirieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva por una media de 10&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;1 d&#237;as &#40;1-82 d&#237;as&#44; mediana 7&#41;&#44; apoyo vasopresor 117 casos &#40;46&#44;6&#37;&#41;&#44; hemoderivados 77 &#40;30&#44;7&#37;&#41; y hemodi&#225;lisis 7 casos &#40;2&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala modificada de Bruselas del d&#237;a 1 fue 4&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;8&#44; y la SAPS-3 54&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;8&#44; con una mortalidad predicha promedio al egreso hospitalario del 38&#44;8&#37;&#46; La mortalidad observada al egreso hospitalario fue del 45&#44;0&#37;&#44; con una raz&#243;n de mortalidad estandarizada de 1&#44;16 &#40;IC 95&#37; 0&#44;94-1&#44;37&#41;&#46; Los valores promedio de la escala modificada de Bruselas en el segundo y tercer d&#237;as de estancia fueron 5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;9 y 5&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;9&#44; respectivamente&#46; Sesenta pacientes permanecieron menos de 3 d&#237;as en la UCIR&#44; de los cuales 10 fallecieron en este periodo y los otros 50 fueron egresados de la UCIR vivos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media en la UCIR fue de 9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;3 d&#237;as &#40;1-93 d&#237;as&#44; mediana 6&#41;&#44; y en el hospital&#44; de 24&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;8 d&#237;as &#40;2-144 d&#237;as&#44; mediana 18&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#225;reas bajo la curva ROC de la escala modificada de Bruselas y SAPS-3 fueron 0&#44;837<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;025 &#40;IC 95&#37; 0&#44;787-0&#44;887&#41; y 0&#44;813<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;027 &#40;IC 95&#37; 0&#44;761-0&#44;865&#41;&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los valores de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">H-L</span> para la escala modificada de Bruselas y SAPS-3 fueron 5&#46;885 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;660&#41; y 4&#46;026 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;855&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores promedio de la escala modificada de Bruselas para sobrevivientes y no sobrevivientes en los d&#237;as 1-3 de estancia en UCIR se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; El valor del &#225;rea ROC que eval&#250;a la discriminaci&#243;n de la escala en los d&#237;as 2 y 3 fue de 0&#44;818<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;029 &#40;IC 95&#37; 0&#44;761-0&#44;876&#41;&#44; y 0&#44;835<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;029 &#40;IC 95&#37; 0&#44;777-0&#44;893&#41;&#44; respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; y los valores de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">H-L</span> fueron 12&#46;174 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;144&#41; y 3&#46;958 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;861&#41;&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente los 3 modelos predictivos m&#225;s usados en la UTI en el pron&#243;stico de mortalidad al egreso hospitalario son APACHE IV&#44; MPM0-III y SAPS-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; No obstante&#44; solo del 10 al 15&#37; de las UTI usan escalas de puntuaci&#243;n de gravedad y&#47;o disfunci&#243;n org&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El bajo apego a la implementaci&#243;n de los sistemas de puntuaci&#243;n puede ser consecuencia&#44; en parte&#44; de obst&#225;culos como el costo y la preocupaci&#243;n acerca de su exactitud y aplicabilidad a una poblaci&#243;n espec&#237;fica de pacientes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas de disfunci&#243;n org&#225;nica fueron desarrolladas en un intento por medir el grado de disfunci&#243;n org&#225;nica de manera objetiva a lo largo del tiempo&#44; evaluando la morbilidad en la UTI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14&#44;15</span></a>&#46; Las escalas que eval&#250;an la disfunci&#243;n org&#225;nica m&#225;s usadas en la actualidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Multiple Organ Dysfunction Score</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Logistic Organ Dysfunction Score</span> y SOFA&#41; han demostrado su poder predictivo de mortalidad&#44; ya sea con mediciones &#250;nicas o repetitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La escala de Bruselas&#44; si bien fue sustituida por la escala SOFA r&#225;pidamente despu&#233;s de su creaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; es usada por algunas UTI en M&#233;xico con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Nuestra UTI introdujo el modelo predictivo SAPS-3 en marzo de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y considerando que la predicci&#243;n de la mortalidad busca el empleo de modelos m&#225;s sencillos &#40;menor n&#250;mero de variables&#41; y con la misma o mejor capacidad discriminativa y de calibraci&#243;n que los modelos m&#225;s sofisticados actuales&#44; nos pareci&#243; interesante comparar ambas escalas buscando el poder predictivo de mortalidad de la escala modificada de Bruselas que no fue descrito&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparada con SAPS-3&#44; la escala de Bruselas modificada demostr&#243; una discriminaci&#243;n excelente&#44; tanto para las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de estancia en la UCIR como en los d&#237;as 2 y 3 de estancia&#46; Es de esperar que la escala por s&#237; misma&#44; sin el uso de un modelo probabil&#237;stico&#44; permita obtener un &#225;rea bajo la curva ROC que represente la probabilidad de que un paciente que no sobrevive tenga un valor en la escala mayor que el de un paciente que sobrevive&#46; Ning&#250;n estudio hasta ahora ha reportado el uso de la escala de Bruselas dentro de un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#46; Ya que la escala no brinda un valor cuantitativo de estimaci&#243;n del riesgo de mortalidad&#44; su calibraci&#243;n y exactitud no pueden ser evaluadas para la escala por s&#237; misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente&#44; se evalu&#243; la diferencia entre los valores obtenidos en la escala de Bruselas modificada en los d&#237;as 2 y 3 de estancia en la UCIR con fines exploratorios&#44; tratando de determinar si el valor se distanciaba m&#225;s entre vivos y muertos&#46; Los resultados mostraron que los valores se mantuvieron sin cambios&#46; La disfunci&#243;n org&#225;nica es un proceso din&#225;mico y el grado de la misma puede variar no solo con el tiempo&#44; sino tambi&#233;n con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;19</span></a>&#46; Se puede esperar que al a&#241;adir informaci&#243;n del curso de tratamiento en la UTI mejore la capacidad de la escala para predecir la posibilidad de sobrevida&#59; no obstante&#44; como se ha visto con otras escalas que usaron mediciones consecutivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; fallas org&#225;nicas m&#225;s graves con puntuaciones m&#225;s altas ser&#225;n encontradas justo antes de morir&#46; La ausencia de variaci&#243;n de puntuaci&#243;n de la escala en d&#237;as consecutivos en este estudio puede deberse a muchos factores&#44; uno de los cuales es que a pesar de que 10 de los 60 pacientes que egresaron de la UCIR en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fallecieron&#44; los otros 50 pacientes fueron egresados por mejor&#237;a&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se emplean los valores m&#225;s anormales de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de estancia en la UTI&#44; el &#225;rea ROC para la escala SOFA se ha reportado entre 0&#44;61 y 0&#44;88 con &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleInf">H-L</span> de 0&#44;17 a 0&#44;8<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;20&#44;21</span></a>&#46; La escala <span class="elsevierStyleItalic">Logistic Organ Dysfunction Score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; dise&#241;ada para evaluar la probabilidad de morir en base a la disfunci&#243;n org&#225;nica en el primer d&#237;a de estancia en la UTI usando el peor valor para cada variable&#44; tiene una capacidad discriminativa que var&#237;a de 0&#44;805 a 0&#44;880<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;16&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar el valor del &#225;rea bajo la curva ROC reportado en el estudio mexicano que contrast&#243; el desempe&#241;o de las 4 escalas de evaluaci&#243;n del s&#237;ndrome de disfunci&#243;n org&#225;nica m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> con el presente reporte &#40;0&#44;893 vs&#46; 0&#44;837&#41;&#44; vemos que la primera tiene mejor poder predictivo&#46; Esto es posible debido a que la poblaci&#243;n del primer estudio fue diferente&#44; ya que incluy&#243; pacientes posquir&#250;rgicos&#44; oncol&#243;gicos y traumatol&#243;gicos&#44; mientras que en este estudio se incluyeron pacientes con padecimientos predominantemente respiratorios&#46; La excelente capacidad discriminativa de la escala de Bruselas modificada&#44; similar a la de SAPS-3&#44; puede resultar &#250;til para nuestra poblaci&#243;n de pacientes&#59; no obstante&#44; a pesar de que su c&#225;lculo fue facilitado&#44; no solucion&#243; el problema de la variable cardiovascular que la hizo sub&#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;22</span></a>&#44; ya que la acidemia puede deberse a otros factores&#44; incluso la falla renal&#59; adem&#225;s&#44; su c&#225;lculo requiere de la toma de variables despu&#233;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; lo que no le brinda ventajas comparada con SAPS-3&#44; que se calcula con variables de la primera hora&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una desventaja del estudio es que se realiz&#243; en un solo centro&#46; Actualmente&#44; se inici&#243; la validaci&#243;n externa de la escala modificada de Bruselas en un estudio multic&#233;ntrico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n del estudio es su realizaci&#243;n en una terapia monovalente&#44; sin embargo&#44; como se describi&#243; previamente&#44; una tercera parte de la poblaci&#243;n no ingres&#243; por enfermedad respiratoria&#44; lo que posiblemente permita la generalizaci&#243;n de los resultados&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la muestra analizada en nuestra UCIR&#44; el valor m&#225;s alto de la escala modificada de Bruselas en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso tiene discriminaci&#243;n y calibraci&#243;n excelentes para predecir la mortalidad de los pacientes a su egreso hospitalario&#44; comparables a los del modelo predictivo SAPS-3&#46; Adem&#225;s&#44; el valor de la puntuaci&#243;n de la escala en los d&#237;as 2 y 3 de estancia en UCIR es &#250;til discriminando sobrevivientes de no sobrevivientes&#59; su uso en pacientes cr&#237;ticos como predictor de mortalidad es un &#225;rea a explorar&#44; considerando su sencillez&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores niegan conflictos de inter&#233;s relacionados con la elaboraci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#44; sin aminas vasopresoras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sistema nervioso central &#40;Escala de Coma de Glasgow&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10-12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Coagulaci&#243;n &#40;plaquetas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#47;&#956;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">81-120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51-80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Renal &#40;creatinina&#44; mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;5-1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;0-3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;5-4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hep&#225;tico &#40;bilirrubina total&#44; mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;2-1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;0-5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;0-11&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#237;a 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;1 &#40;MD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3 &#40;MD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#237;a 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;1 &#40;MD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;6 &#40;MD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#237;a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;0 &#40;MD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;7 &#40;MD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2013.10.009

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

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2024 Octubre	193	67	260
2024 Septiembre	177	55	232
2024 Agosto	207	60	267
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2024 Abril	193	77	270
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2021 Febrero	115	58	173
2021 Enero	92	50	142
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2019 Noviembre	242	37	279
2019 Octubre	264	46	310
2019 Septiembre	120	55	175
2019 Agosto	90	30	120
2019 Julio	78	31	109
2019 Junio	75	20	95
2019 Mayo	90	50	140
2019 Abril	95	51	146
2019 Marzo	57	27	84
2019 Febrero	80	64	144
2019 Enero	63	80	143
2018 Diciembre	91	48	139
2018 Noviembre	80	77	157
2018 Octubre	59	41	100
2018 Septiembre	54	29	83
2018 Agosto	76	24	100
2018 Julio	45	19	64
2018 Junio	54	21	75
2018 Mayo	35	18	53
2018 Abril	63	13	76
2018 Marzo	52	22	74
2018 Febrero	52	22	74
2018 Enero	61	31	92
2017 Diciembre	32	29	61
2017 Noviembre	66	31	97
2017 Octubre	50	35	85
2017 Septiembre	58	41	99
2017 Agosto	737	46	783
2017 Julio	40	13	53
2017 Junio	52	31	83
2017 Mayo	63	48	111
2017 Abril	54	25	79
2017 Marzo	53	62	115
2017 Febrero	121	50	171
2017 Enero	54	34	88
2016 Diciembre	55	24	79
2016 Noviembre	79	36	115
2016 Octubre	101	56	157
2016 Septiembre	170	85	255
2016 Agosto	215	142	357
2016 Julio	50	49	99

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