Editorial
Puesta al día en ventilación mecánica: conclusiones
Update in mechanical ventilation: Conclusions
J.M. Añón
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, España
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Han sido 9 los temas seleccionados, que, obviamente, no cubren todos aquellos aspectos que hubiésemos deseado, pero que consideramos cumplen con los objetivos propuestos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comenzábamos la serie recordando los inicios de la ventilación mecánica y haciendo un breve recorrido histórico a través de un periodo de poco más de 60 años en los que la profundización en la fisiopatología respiratoria y en la bioingeniería han marcado la nueva era de la ventilación.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se exponía en la introducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, el concepto de «daño producido por el ventilador» ha sido uno de los hallazgos más importantes en el ámbito de la ventilación y fue el punto de partida de estrategias dirigidas a disminuir en lo posible la lesión pulmonar y sistémica. Un aspecto fundamental en este contexto es conocer lo que ocurre en el sistema respiratorio de un paciente ventilado a través de la monitorización de la mecánica respiratoria, a la que se le ha dedicado una revisión en esta puesta al día. En ella se describen sus conceptos básicos, su interpretación y su potencial para el ajuste de los parámetros de ventilación mecánica. Aunque no se dispone de evidencia sólida de que una determinada medida de la mecánica respiratoria ofrezca una guía clara para el ajuste del tratamiento, su correcta interpretación es de utilidad para el clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las estrategias dirigidas a minimizar el daño pulmonar producido por la presión positiva se ha dedicado un capítulo a las maniobras de reclutamiento, introducidas en los últimos años para evitar el colapso, que son objeto de estudio y que, al igual que ocurre con otras estrategias (ventilatorias o no), se suelen utilizar empíricamente en el enfermo con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Sin embargo, tal como exponen los autores, los diferentes trabajos en los que se han evaluado se caracterizan por su heterogeneidad, tanto por la metodología de su aplicación como por los resultados obtenidos. Aunque teóricamente deberían reducir la lesión producida por el ventilador, su papel en la clínica práctica permanece incierto, por lo que a día de hoy no pueden recomendarse para su uso generalizado en pacientes con SDRA en situación clínica estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Quizá estudios ya finalizados, cuyos resultados están pendientes de publicación, puedan ofrecer información útil acerca de su efectividad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una creciente preocupación por las alteraciones neurocognitivas tras la enfermedad crítica que se mantienen más allá de la estancia hospitalaria y que pueden conducir a limitaciones graves en la calidad de vida. Probablemente no existe una sola causa, y tales alteraciones son consecuencia de diferentes variables que interactúan entre sí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se ha dedicado una revisión de la serie al análisis del eje pulmón-cerebro para identificar qué factores implicados en la lesión pulmonar aguda y en su manejo ventilatorio pueden conllevar la aparición de alteraciones neuropsicológicas en el paciente crítico no neurológico. En ella se analizan las alteraciones neuropsicológicas observadas en el paciente crítico, los factores implicados en la interacción pulmón-cerebro en el paciente ventilado, y las vías de señalización y los mecanismos implicados en la interacción pulmón-cerebro durante la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances en el campo de la bioingeniería nos han ofrecido equipos con sofisticados sistemas de monitorización, múltiples posibilidades ventilatorias, herramientas de protección pulmonar y sistemas de ventilación inteligente. El último tema de la serie se ha dedicado a aquellos aspectos en los que se han producido los más recientes avances, como son los nuevos modos de ventilación asistida. En la puesta al día correspondiente se describen estas nuevas modalidades, que, por sus características, mejoran la interacción del paciente con el ventilador: modos que se adaptan al esfuerzo inspiratorio instantáneo, modos automatizados adaptables a las demandas del paciente, y modos centrados en proporcionar una variabilidad biológica del patrón ventilatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se han incorporado en los nuevos equipos estrategias alternativas dirigidas a facilitar uno de los aspectos que ocupa un mayor tiempo de la actividad diaria de médicos y personal de enfermería en las UCI, como es el destete. Las estrategias automáticas de desconexión, basadas en un modo de ventilación ya existente como es la presión de soporte, pueden suponer un importante avance, sin embargo, son necesarios más estudios para poder precisar qué población de enfermos ventilados se pueden beneficiar de ellas frente a los modos convencionales de desconexión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso evolutivo de la ventilación con presión positiva la ventilación no invasiva apareció en los años ochenta como un modo de evitar la ventilación mecánica invasiva y los efectos deletéreos de ella derivados. Su utilización ha aumentado progresivamente y se ha convertido en un tratamiento de primera línea en afecciones como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o el edema agudo de pulmón. La revisión dedicada a este tema resume los principales efectos de la ventilación no invasiva en dichos procesos. Aunque sus ventajas sobre la ventilación mecánica invasiva son obvias, no debemos olvidar la importancia de la correcta selección de los pacientes, puesto que su fracaso en población no seleccionada se puede asociar a ventilación mecánica invasiva prolongada y a un aumento de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podríamos calificar como radical la transformación que en menos de 30 años se ha producido en el modo de acceso quirúrgico a la vía aérea en el paciente ventilado. Desde que en 1985 se describiese la traqueotomía percutánea por dilatación, lo que era un procedimiento quirúrgico clásico realizado por especialistas en otorrinolaringología o cirugía torácica pasó a ser una técnica realizada por vía percutánea a pie de cama, en la propia UCI y por los propios especialistas en Medicina Intensiva, constituyendo actualmente (en sus diversas modalidades) el método de elección en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una controversia presente en la práctica diaria en nuestras unidades se centra en las potenciales ventajas de la ventilación controlada por presión frente a los modos controlados por volumen. En estudios epidemiológicos recientes, se ha comprobado cómo la ventilación controlada por volumen es el modo utilizado con mayor frecuencia durante todo el tiempo de soporte ventilatorio. Sin embargo, desde hace años, algunos se inclinan por la ventilación controlada por presión por considerar que entre los efectos beneficiosos de esta se encuentra la reducción de la presión inspiratoria pico y una mejora de la oxigenación, que tiene lugar por una mejor distribución del gas en los espacios alveolares. Se trata de un debate planteado en la serie desde un punto de vista fisiopatológico y abordado con el debido equilibrio, puesto que no existen evidencias que nos permitan afirmar que un método sea superior a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace décadas se han venido ensayando diferentes estrategias coadyuvantes a la ventilación en los pacientes con hipoxemia refractaria, y cuyos beneficios están por definir. Se han ensayado sistemas extracorpóreos, decúbito prono, óxido nítrico inhalado, tratamientos farmacológicos, etc., sin evidencias de mejora de la supervivencia. Algunas de estas estrategias siguen siendo objeto de estudio, y se debe destacar el «giro» que, como consecuencia de análisis recientes, está tomando el decúbito prono, que parece ofrecer un beneficio a aquellos pacientes con SDRA más grave. Otras, como la oxigenación extracorpórea, tienen un papel limitado por las dificultades en su aplicación, sus costes y unos resultados poco claros, todo lo cual hace que deban seguir investigándose. Tampoco los corticoides han arrojado resultados sólidos, y sus beneficios son dudosos utilizados en los primeros días del comienzo del SDRA. En fase tardía, los resultados obtenidos hasta el momento desaconsejan su utilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finaliza con este artículo a modo de conclusiones la serie «Puesta al día en ventilación mecánica» elaborada por el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda de la SEMICYUC, cumpliendo con el compromiso adquirido con la revista <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Intensiva</span>. Puede llamar la atención al lector la falta de resultados concluyentes en muchos de los temas tratados, pero el abordaje de aquellos aspectos más actuales hace que en la mayoría de ellos no haya evidencias para extraer conclusiones sólidas. En la serie han participado médicos especialistas en Medicina Intensiva con una conocida trayectoria investigadora en el tema que les ha sido asignado. Agradecemos a todos ellos el esfuerzo realizado para cumplir puntualmente con los compromisos establecidos, y agradecemos al Comité Editorial de la revista <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Intensiva</span> las facilidades ofrecidas para llevar a cabo este proyecto.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Introducción a la serie «Puesta al día»: ventilación mecánica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.M. Añón" 1 => "N. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 43 | 13 | 56 |
| 2024 Octubre | 240 | 85 | 325 |
| 2024 Septiembre | 192 | 47 | 239 |
| 2024 Agosto | 234 | 74 | 308 |
| 2024 Julio | 175 | 55 | 230 |
| 2024 Junio | 191 | 59 | 250 |
| 2024 Mayo | 152 | 64 | 216 |
| 2024 Abril | 165 | 73 | 238 |
| 2024 Marzo | 153 | 73 | 226 |
| 2024 Febrero | 124 | 77 | 201 |
| 2024 Enero | 123 | 60 | 183 |
| 2023 Diciembre | 95 | 69 | 164 |
| 2023 Noviembre | 179 | 108 | 287 |
| 2023 Octubre | 209 | 76 | 285 |
| 2023 Septiembre | 208 | 69 | 277 |
| 2023 Agosto | 159 | 43 | 202 |
| 2023 Julio | 141 | 74 | 215 |
| 2023 Junio | 205 | 69 | 274 |
| 2023 Mayo | 261 | 77 | 338 |
| 2023 Abril | 176 | 53 | 229 |
| 2023 Marzo | 258 | 78 | 336 |
| 2023 Febrero | 182 | 58 | 240 |
| 2023 Enero | 158 | 61 | 219 |
| 2022 Diciembre | 136 | 58 | 194 |
| 2022 Noviembre | 209 | 79 | 288 |
| 2022 Octubre | 203 | 74 | 277 |
| 2022 Septiembre | 172 | 76 | 248 |
| 2022 Agosto | 141 | 67 | 208 |
| 2022 Julio | 150 | 50 | 200 |
| 2022 Junio | 177 | 47 | 224 |
| 2022 Mayo | 166 | 57 | 223 |
| 2022 Abril | 168 | 60 | 228 |
| 2022 Marzo | 270 | 75 | 345 |
| 2022 Febrero | 153 | 50 | 203 |
| 2022 Enero | 149 | 68 | 217 |
| 2021 Diciembre | 172 | 61 | 233 |
| 2021 Noviembre | 267 | 67 | 334 |
| 2021 Octubre | 308 | 87 | 395 |
| 2021 Septiembre | 221 | 65 | 286 |
| 2021 Agosto | 209 | 79 | 288 |
| 2021 Julio | 229 | 40 | 269 |
| 2021 Junio | 226 | 44 | 270 |
| 2021 Mayo | 291 | 65 | 356 |
| 2021 Abril | 410 | 147 | 557 |
| 2021 Marzo | 352 | 47 | 399 |
| 2021 Febrero | 218 | 46 | 264 |
| 2021 Enero | 204 | 39 | 243 |
| 2020 Diciembre | 247 | 45 | 292 |
| 2020 Noviembre | 329 | 39 | 368 |
| 2020 Octubre | 245 | 43 | 288 |
| 2020 Septiembre | 228 | 43 | 271 |
| 2020 Agosto | 225 | 32 | 257 |
| 2020 Julio | 214 | 35 | 249 |
| 2020 Junio | 210 | 39 | 249 |
| 2020 Mayo | 317 | 49 | 366 |
| 2020 Abril | 254 | 81 | 335 |
| 2020 Marzo | 116 | 34 | 150 |
| 2020 Febrero | 172 | 78 | 250 |
| 2020 Enero | 102 | 58 | 160 |
| 2019 Diciembre | 108 | 43 | 151 |
| 2019 Noviembre | 246 | 102 | 348 |
| 2019 Octubre | 139 | 37 | 176 |
| 2019 Septiembre | 112 | 60 | 172 |
| 2019 Agosto | 90 | 34 | 124 |
| 2019 Julio | 130 | 57 | 187 |
| 2019 Junio | 132 | 83 | 215 |
| 2019 Mayo | 200 | 114 | 314 |
| 2019 Abril | 179 | 67 | 246 |
| 2019 Marzo | 139 | 108 | 247 |
| 2019 Febrero | 137 | 75 | 212 |
| 2019 Enero | 107 | 66 | 173 |
| 2018 Diciembre | 183 | 53 | 236 |
| 2018 Noviembre | 285 | 146 | 431 |
| 2018 Octubre | 201 | 45 | 246 |
| 2018 Septiembre | 155 | 28 | 183 |
| 2018 Agosto | 117 | 37 | 154 |
| 2018 Julio | 79 | 33 | 112 |
| 2018 Junio | 120 | 33 | 153 |
| 2018 Mayo | 52 | 39 | 91 |
| 2018 Abril | 99 | 39 | 138 |
| 2018 Marzo | 89 | 27 | 116 |
| 2018 Febrero | 75 | 23 | 98 |
| 2018 Enero | 108 | 42 | 150 |
| 2017 Diciembre | 58 | 33 | 91 |
| 2017 Noviembre | 93 | 50 | 143 |
| 2017 Octubre | 104 | 52 | 156 |
| 2017 Septiembre | 88 | 36 | 124 |
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| 2017 Julio | 68 | 36 | 104 |
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| 2017 Marzo | 86 | 48 | 134 |
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| 2017 Enero | 93 | 18 | 111 |
| 2016 Diciembre | 99 | 32 | 131 |
| 2016 Noviembre | 147 | 48 | 195 |
| 2016 Octubre | 148 | 29 | 177 |
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| 2016 Agosto | 118 | 47 | 165 |
| 2016 Julio | 69 | 38 | 107 |
| 2016 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 6 | 0 | 6 |
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| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
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