Punto de vista
Marcapasos transitorios intravenosos
Temporary internal pacing
R. Ortiz Díaz-Miguel
, M.L. Gómez Grande
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, España
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Esto ha permitido un notable aumento del número de implantes de marcapasos transvenosos temporales (MTT) en los últimos años, a veces en exceso y con dudosa indicación.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de tratarse de una técnica con una curva de aprendizaje no excesivamente alta, no se encuentra exenta de complicaciones, muchas de ellas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los MTT buscan la estabilización clínica y hemodinámica de aquellos pacientes que se encuentran en una situación de inestabilidad eléctrica aguda, debido a bradiarritmias o taquiarritmias. Sin embargo, sus indicaciones son mucho menos claras que las de la estimulación cardiaca definitiva, ya que están basadas en la experiencia clínica más que en la evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la indicación para implantar un MTT surge si las bradiarritmias con afectación hemodinámica no mejoran con la aplicación de medidas conservadoras (fármacos cronotropos positivos, tratamiento etiológico, etc.) o en las que el marcapasos definitivo (MPD) no está indicado en ese momento, no es posible, o el riesgo de su implante excede a su beneficio. En cualquier caso, y si es posible, siempre se debe tratar la causa desencadenante de la arritmia.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión de la implantación de un MTT es, en ocasiones, difícil. La precaución debe acompañar la decisión, ya que un implante en un bloqueo auriculoventricular (BAV) paroxístico puede convertirlo en dependiente del marcapasos, con el consecuente riesgo de parada cardiaca si se produce una movilización accidental del electrodo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo, en las taquiarritmias, y una vez agotados los tratamientos etiológicos y farmacológicos, podemos utilizar <span class="elsevierStyleItalic">overdrive</span> o sobreestimulación cardiaca para intentar revertir dicha situación, como en el caso de las <span class="elsevierStyleItalic">torsades de pointes</span>, o taquicardias ventriculares polimórficas asociadas a prolongación del intervalo QT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como regla general, los pacientes requerirán un MTT si presentan síncope, parada cardiaca o inestabilidad hemodinámica, como consecuencia de una bradicardia/taquicardia, cuando las medidas conservadoras han fracasado o son difíciles de aplicar de forma rápida y eficaz.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gran problema se presenta al definir la inestabilidad hemodinámica. ¿Qué consideramos inestabilidad?, ¿hipotensión?, ¿necesidad de aminas vasoactivas? En este caso, ¿qué dosis?, ¿consideramos como dato subjetivo el índice de shock?, ¿oliguria?, ¿hipoperfusión?, ¿disminución del nivel de conciencia?, ¿realmente conseguiremos mejorar la situación hemodinámica de un enfermo bradicárdico con la implantación de un MPD monocameral en función VVI sabiendo que esto puede conducir a una pérdida de la sincronización auriculoventricular, con la consecuente disminución del gasto cardiaco?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. No es fácil, en determinadas ocasiones, tomar una decisión.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es analizar las indicaciones y complicaciones de la implantación del MTT tras revisar las series publicadas, tarea arduo difícil por la diversidad de resultados que han arrojado.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del MTT, existen otros modos de estimulación temporal, transcutáneas, epicárdicas o transesofágicas, cada una de ellas con ventajas e inconvenientes, sin embargo, dichos sistemas no son objetivo de este trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Indicaciones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de un MTT se clasifican según la urgencia, sin embargo, no existe una clara evidencia, salvo en el síncope, la parada cardiaca o la inestabilidad hemodinámica, secundaria a bradicardias o taquicardias.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que esta situación se produzca en el seno de un infarto agudo de miocardio (IAM). Habitualmente, cuando aparece algún tipo de BAV en el contexto de un IAM de localización inferior suele tener un escape suprahisiano, asociado a buen pronóstico y respuesta a fármacos cronotropos positivos. Tanto el nodo sinusal (NS) como el auriculoventricular (NAV) se encuentran irrigados por la arteria circunfleja o por la arteria coronaria derecha, por lo que las alteraciones de la conducción en el seno del IAM inferior son transitorias, y rara vez progresan; otros mecanismos son la activación de quimiorreceptores localizados en la pared posterior del ventrículo izquierdo, la liberación de adenosina y el aumento del efecto del tono parasimpático. Sin embargo, en el IAM anterior, la aparición de bloqueos indica mal pronóstico por el grado de bloqueo cardiaco, que en este caso se asocia a escapes ventriculares con morfología de bloqueo de rama, debido a que el sistema His-Purkinje suele estar irrigado por la arteria descendente anterior o alguna de sus ramas, progresando a bloqueo completo de forma impredecible y abrupta; y además, por la gran extensión de miocardio afectado por la isquemia (septo interventricular y cara anterior), responsable de una importante disfunción ventricular y mal pronóstico a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Estos trastornos eran relativamente frecuentes en la era preangioplastia percutánea. Actualmente, y gracias a la revascularización coronaria precoz, si se producen, son de rápida resolución tras la restauración del flujo coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera del ámbito del IAM, cuando un paciente presenta una bradicardia sintomática, el MTT se implantará en función de la tolerancia clínica y hemodinámica, según la estabilidad del escape ventricular, cuando la frecuencia cardiaca sea inferior a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y el resto de las medidas conservadoras, como el marcapasos transcutáneo, hayan fracasado.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, pacientes con alto grado de bloqueo, enfermedad del seno, etc., no excesivamente sintomáticos, deben intentar manejarse sin MTT, reduciendo posibles complicaciones y dejando libres los accesos venosos para la posterior implantación del MPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Siempre hay que individualizar la indicación del MTT en función de la clínica y la evolución, sobre todo la historia del proceso patológico que ha llevado a la arritmia y la precocidad en la implantación del MPD.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Guías clínicas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras revisar las distintas guías de las diferentes sociedades científicas, presentamos una síntesis, a modo de recomendación, para la implantación de MPT. Las únicas que establecen grado de recomendación son las del SCACEST de la AHA en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, y tan solo en el seno del IAM, mientras que el resto no lo mencionan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16–20</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos encontramos diferentes escenarios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situaciones que dan lugar a una bradicardia sintomática debidas a una causa reversible en el tiempo y que no requerirán MPD:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras cirugía cardiaca pueden aparecer lesiones del NS, NAV o sistema His-Purkinje. En estas circunstancias, y con idea de mantener una buena estabilidad hemodinámica en situaciones de miocardiopatías como las dilatadas o hipertróficas, pudiera ser beneficiosa la implantación de marcapasos bicamerales provisionales. Tras una cirugía de revascularización coronaria, el daño del NS o NAV suele ser reversible. Sin embargo, las lesiones del NAV o del sistema His-Purkinje después de una cirugía de recambio valvular suelen ser permanentes y requerir finalmente un MPD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos tipos de miocarditis (enfermedad de Lyme).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante cardiaco se suele asociar con la afectación reversible del NS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contusión cardiaca en el seno de un traumatismo torácico tiene riesgo de BAV.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones electrolíticas, metabólicas, intoxicaciones o efectos secundarios de distintos medicamentos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de bloqueo de rama izquierda, y la posible afectación de la rama derecha en la inserción de un catéter de una arteria pulmonar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma profiláctica en periodo perioperatorio de pacientes con bloqueo bifascicular o trifascicular incompleto con historia de síncope.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la finalización y prevención de taquicardias supraventriculares y ventriculares recurrentes, como la taquicardia ventricular polimorfa asociada al intervalo QT prolongado, así como taquicardias ventriculares o fibrilaciones ventriculares asociadas a bradicardia, refractarias al tratamiento conservador.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones en el seno de un IAM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En bradicardias sintomáticas de origen degenerativo, sin respuesta a fármacos, que casi con seguridad requieran la implantación de MPD, el MTT debe implantarse si existe:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunción del NS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BAV de segundo y tercer grado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma general debemos evitar, o prestar gran atención en la implantación de un MTT:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la presencia de síntomas leves, intermitentes o bien tolerados, independientemente de la alteración primaria del sistema de conducción.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la implantación de una prótesis tricuspídea o un infarto de ventrículo derecho, ya que puede llegar a ser difícil producir captura ventricular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones de coagulopatía, en las cuales será conveniente, para minimizar el riesgo de sangrado, la administración de plaquetas y complejos protrombínicos.</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Complicaciones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantación de un MTT suele realizarse en situaciones de extrema urgencia secundarias a arritmias graves. Con cierta frecuencia, son pacientes ancianos, con estado general deteriorado, inestabilidad hemodinámica, en situación de bajo gasto cardiaco y escasa colaboración. Todo ello favorece al desarrollo de complicaciones, que pueden ser menores (hematoma en la zona de punción) o de considerable gravedad, como el taponamiento cardiaco, que pudieran llegar a producir incluso la muerte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis en la literatura de las complicaciones entraña una gran dificultad principalmente debido a que en las distintas series, los diferentes autores utilizan distintas definiciones. En algunos artículos, una complicación menor se considera una infección local del sitio de punción, y, por el contrario, en otras publicaciones ni se mencionan.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2006, McCann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> analizó 15 estudios, incluyendo 3.700 pacientes en el periodo 1973-2004, con idea de intentar homogeneizar dichos resultados. La incidencia de complicaciones fue del 26,5% (10-60%). Volkmann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, en 1983, destacan el reducido número de complicaciones (13,7%), no produciéndose ningún fallecimiento. Por otra parte, en 1996, Murphy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> notificó un 35% de complicaciones con un 28% de muertes, en una serie de 194 pacientes. En 2004, López-Ayerbe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, en otra serie de 530 casos, observaron un 18,5% de complicaciones, con un 6% de fallecimientos, aunque solo en 3 fue atribuible al marcapasos.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de las distintas complicaciones según el análisis de McCann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción del número de complicaciones pasa por analizar sus causas. Murphy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> las relacionó con el grado de experiencia del personal implantador (médicos generalistas o especialistas en formación) o la supervisión, y con el área geográfica. Sin embargo, debido a la dificultad de dotación de los diferentes hospitales de especialistas en la materia, la ausencia de cobertura las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del día, la heterogeneidad de los programas de formación y la extrema urgencia de la implantación, la solución no es del todo sencilla.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión, una adecuada protocolización de la indicación del implante, teniendo presentes alternativas distintas al MTT, como podría ser el transcutáneo, y la mejora en la formación del personal responsable fuera de las unidades especializadas mediante estancias temporales en unidades con importante volumen de este tipo de pacientes, o de referencia en estimulación cardiaca, podría ser suficiente para disminuir la aparición de complicaciones</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Vías de acceso</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras sentar la indicación, la primera dificultad que nos encontramos es la canalización de una vía venosa central. Es fundamental la curva de aprendizaje, dado que el proceso de su inserción puede asociarse a un importante número de complicaciones (hematomas, seudoaneurismas, neumotórax, hemotórax, etc.). La punción guiada por ecografía puede disminuir la incidencia de complicaciones. Utilizando dicha técnica es en la canalización de la vena yugular interna donde existe mayor evidencia (A2), mientras que para la vena subclavia (C2) y femoral (D), en el momento actual es más controvertido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de una u otra vía de acceso ha sido motivo de controversia en los últimos años.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Británica de Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> recomienda la vena yugular interna derecha como vía de elección, sobre todo en manos poco experimentadas, ya que constituye la vía más directa hacia al ventrículo derecho y parece estar asociada a un menor número de complicaciones, como podría ser la movilización del electrodo (tan solo de un 8%), comparada con otras como la anterocubital, que actualmente se encuentra en desuso para los MTT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de López-Ayerbe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, la vía usada en el 99% de sus 530 pacientes fue la femoral, informando de un 19% de complicaciones, aunque estos resultados parecen algo ambiguos, ya que no parecen incluir los fallecimientos, usando, además, en su artículo las palabras «serias» y «graves», que llevan implícitas distintas interpretaciones.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vena subclavia es otra vía utilizada habitualmente, sin embargo, se asocia con mayor frecuencia a neumotórax, y en caso de punción arterial, más dificultades ofrece para la realización de hemostasia.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra opinión es que deberíamos utilizar como primera opción vías de acceso extratorácicas, con idea de dejar libres estas venas, ante una futura necesidad en un implante definitivo, aunque otros autores prefieren la vena subclavia o yugular derechas, dada la mayor facilidad para acceder al ventrículo derecho desde estos accesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusión</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantación de MTT constituye, en muchas ocasiones, una situación de difícil decisión, porque sus indicaciones no están tan claras como las de la ECD, relacionándose más con la experiencia clínica que con la evidencia científica. Como norma general, se deben implantar en caso de inestabilidad clínica y hemodinámica secundarias a bradiarritmias y taquiarritmias, cuando otros tratamientos más conservadores fracasan, ya que es una técnica con complicaciones, pudiendo resultar algunas de ellas fatales. Para evitarlas será necesaria una buena formación en la técnica del MTT y en el conocimiento de este tipo de arritmias, así como apoyo en los nuevos recursos, como la ecografía. A pesar de todo, la decisión de implantar un MTT debe individualizarse en función de las características de cada paciente.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres383241" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec362239" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres383240" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec362240" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Indicaciones" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Guías clínicas" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Complicaciones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Vías de acceso" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec362239" "palabras" => array:6 [ 0 => "Marcapasos transvenoso" 1 => "Bloqueo auriculoventricular" 2 => "Bradiarrimias" 3 => "Taquiarritmias" 4 => "Sobreestimulación cardiaca" 5 => "Implantación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec362240" "palabras" => array:6 [ 0 => "Cardiac temporary internal pacing" 1 => "Atrioventricular block" 2 => "Bradyarrhythmias" 3 => "Tachyarrhythmias" 4 => "Cardiac stimulation" 5 => "Implementation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La estimulación transitoria intravenosa ha experimentado en los últimos años grandes avances tanto a nivel de la técnica de implantación como a nivel tecnológico, a pesar de lo cual es una técnica que puede llegar a presentar graves complicaciones. Habitualmente, se implantan marcapasos provisionales por bradiarritmias o taquiarrítmias refractarias a tratamientos conservadores, o cuando se produce inestabilidad hemodinámica o clínica del paciente. Si sumamos que las indicaciones son mucho menos claras que las de la estimulación cardiaca definitiva, comprobamos que la decisión de implantar un marcapasos provisional intravenoso es siempre complicada y arriesgada, por lo que debemos evitar una sobreutilización de este tipo de estimulación. Para enfrentarnos con mayor garantía a esta situación, debemos valernos de un mejor conocimiento de las arritmias que nos hacen plantearnos el implante, valorar alternativas menos agresivas, como el marcapasos transcutáneo, y valernos de las nuevas tecnologías, como la ecografía, que facilitarán el desarrollo de esta técnica.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Technology and insertion techniques for cardiac temporary internal pacing have experienced a remarkable development over the last few years. Despite this fact, the procedure continues to have potentially fatal associated complications. Temporary internal pacing is indicated for the treatment of bradyarrhythmias or tachyarrhythmias refractory to conventional treatment, or arrhythmias causing cardiovascular or clinical instability of the patient. On the other hand, the indications of temporary cardiac pacing are far less well defined than those of permanent pacing. Since the decision of implementing temporary pacing is complex and delicate, it should always be carefully considered, and over-indication should be avoided. We must base these decisions on robust knowledge of the arrhythmias that may benefit from temporary internal pacing, and should also acquire the habit of considering external temporary pacing among other less aggressive treatments, and to make the best use of new technologies such as echocardiography that add accuracy to the procedure.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Ver anexo de colaboradores del grupo de trabajo.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gonzalo Hernández Martínez (Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Infanta Sofía, Madrid); Mar Juan Díaz, Ainhoa Serrano Lázaro (Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario de Valencia); María del Carmen Espinosa González, María Jesús Polanco Rayo, Antonio Hernández Madrid (Servicio de Cardiología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid); Alfonso Ambrós Checa (Servicio de Medicina Intensiva, Hospital General Universitario de Ciudad Real).</p>" "etiqueta" => "Anexo" "titulo" => "Grupo de trabajo" "identificador" => "sec0040" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clase I</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Asistolia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bradicardia sintomática (incluida la bradicardia sinusal con hipotensión y bloqueo AV de segundo grado Mobitz 1 con hipotensión con ausencia de respuesta a la atropina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bloqueo de rama bilateral (bloqueo de rama alternante, o bloqueo de rama derecha<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hemibloqueo anterior de rama izquierda o hemibloqueo posterior de rama izquierda) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bloqueo de rama de reciente aparición con bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo de rama izquierda asociado y bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clase IIa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bloqueo AV de segundo grado Mobitz 2 con QRS estrecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiguo o nuevo bloqueo fascicular con bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 2 en el seno de un infarto anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiguo bloqueo de rama y bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nuevo bloqueo de rama y bloqueo AV de primer grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nuevo bloqueo de rama y bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior o posterior de rama izquierda (de nueva o indeterminada aparición) con bloqueo AV de primer grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior o posterior de rama izquierda (de nueva o indeterminada aparición) con bloqueo AV tipo Mobitz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clase IIb</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bloqueo bifascicular de indeterminada aparición y bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiguo bloqueo de rama y bloqueo AV de primer o segundo grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clase III</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bloqueo AV de primer grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ritmo ideo ventricular acelerado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bloqueo de rama o hemibloqueo conocidos antes del infarto y sin alteraciones del sistema de conducción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 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align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rango \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo en el acceso venoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fallo en el lugar de implantación con fallo de captura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Punción arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Punción miocárdica o pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arritmias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-2 \t\t\t\t\t\t\n 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 319 | 26 | 345 |
| 2024 Octubre | 2767 | 232 | 2999 |
| 2024 Septiembre | 2491 | 229 | 2720 |
| 2024 Agosto | 2357 | 214 | 2571 |
| 2024 Julio | 2445 | 197 | 2642 |
| 2024 Junio | 2012 | 245 | 2257 |
| 2024 Mayo | 2197 | 257 | 2454 |
| 2024 Abril | 2425 | 226 | 2651 |
| 2024 Marzo | 2280 | 218 | 2498 |
| 2024 Febrero | 2166 | 178 | 2344 |
| 2024 Enero | 2616 | 152 | 2768 |
| 2023 Diciembre | 1992 | 187 | 2179 |
| 2023 Noviembre | 2265 | 207 | 2472 |
| 2023 Octubre | 2663 | 226 | 2889 |
| 2023 Septiembre | 2250 | 215 | 2465 |
| 2023 Agosto | 1830 | 141 | 1971 |
| 2023 Julio | 1851 | 211 | 2062 |
| 2023 Junio | 1876 | 208 | 2084 |
| 2023 Mayo | 1959 | 209 | 2168 |
| 2023 Abril | 1469 | 222 | 1691 |
| 2023 Marzo | 1875 | 238 | 2113 |
| 2023 Febrero | 1724 | 232 | 1956 |
| 2023 Enero | 1342 | 170 | 1512 |
| 2022 Diciembre | 886 | 180 | 1066 |
| 2022 Noviembre | 1913 | 229 | 2142 |
| 2022 Octubre | 1151 | 162 | 1313 |
| 2022 Septiembre | 1706 | 175 | 1881 |
| 2022 Agosto | 1316 | 202 | 1518 |
| 2022 Julio | 1147 | 217 | 1364 |
| 2022 Junio | 931 | 206 | 1137 |
| 2022 Mayo | 1118 | 223 | 1341 |
| 2022 Abril | 1140 | 210 | 1350 |
| 2022 Marzo | 1257 | 318 | 1575 |
| 2022 Febrero | 1078 | 235 | 1313 |
| 2022 Enero | 1085 | 283 | 1368 |
| 2021 Diciembre | 1047 | 186 | 1233 |
| 2021 Noviembre | 1233 | 232 | 1465 |
| 2021 Octubre | 1608 | 287 | 1895 |
| 2021 Septiembre | 1642 | 264 | 1906 |
| 2021 Agosto | 1130 | 270 | 1400 |
| 2021 Julio | 1155 | 294 | 1449 |
| 2021 Junio | 705 | 227 | 932 |
| 2021 Mayo | 802 | 286 | 1088 |
| 2021 Abril | 1619 | 499 | 2118 |
| 2021 Marzo | 1152 | 334 | 1486 |
| 2021 Febrero | 670 | 224 | 894 |
| 2021 Enero | 678 | 241 | 919 |
| 2020 Diciembre | 621 | 171 | 792 |
| 2020 Noviembre | 874 | 218 | 1092 |
| 2020 Octubre | 764 | 180 | 944 |
| 2020 Septiembre | 838 | 154 | 992 |
| 2020 Agosto | 639 | 177 | 816 |
| 2020 Julio | 651 | 120 | 771 |
| 2020 Junio | 839 | 138 | 977 |
| 2020 Mayo | 902 | 150 | 1052 |
| 2020 Abril | 1099 | 159 | 1258 |
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| 2020 Febrero | 1186 | 238 | 1424 |
| 2020 Enero | 1116 | 157 | 1273 |
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| 2019 Junio | 1011 | 199 | 1210 |
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| 2019 Abril | 1313 | 231 | 1544 |
| 2019 Marzo | 1042 | 218 | 1260 |
| 2019 Febrero | 664 | 151 | 815 |
| 2019 Enero | 638 | 179 | 817 |
| 2018 Diciembre | 658 | 217 | 875 |
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| 2017 Enero | 249 | 35 | 284 |
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| 2016 Noviembre | 557 | 70 | 627 |
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