Radiología e imagen en el traumatismo grave

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Esquema de la distribución anatómica de la microvascularización intestinal (arteria, vena y vaso linfático) a nivel de la vellosidad. Se ilustra el paso de moléculas de pequeño peso molecular con puntos, así como el mecanismo de contracorriente. El triángulo de la izquierda representa el gradiente de concentración de oxígeno desde la base hasta la punta de la vellosidad." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.L. Flordelís Lasierra, J.L. Pérez-Vela, J.C. Montejo González" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Flordelís Lasierra" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Pérez-Vela" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.C." 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Constantes vitales mantenidas. A) TCCC en fase portal, reformateo MPR coronal, que muestra laceración esplénica con pequeño hematoma periesplénico y seudoaneurisma (flecha). Fractura compleja de pelvis izquierda con focos de sangrado activo (cabeza de flecha). B) La angiografía confirma múltiples focos de sangrado activo (cabezas de flecha). C) Focos de sangrado que se resuelven tras la embolización al igual que el seudoaneurisma esplénico (no mostrado)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa enfermedad traumática es la primera causa de mortalidad por debajo de 40 años, así como de discapacidad y secuelas, muchas de ellas prevenibles y alguna relacionada con fallos en la organización y provisión de la asistencia médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Desde hace años, se vienen comunicando deficiencias importantes en la atención a los pacientes con traumatismo grave (PTG), reflejadas en diferencias en la mortalidad entre países con similar nivel económico, en variabilidad interhospitalaria, por retrasos injustificados o asistencia por profesionales insuficientemente preparados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–4</a>. Supervivencia y recuperación funcional dependen directamente de la rapidez en reconocer y reparar las alteraciones anatómicas y fisiológicas desencadenadas, cobrando la asistencia inicial una relevancia de primer orden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Su objetivo fundamental es identificar y solucionar, de forma inmediata, sistemática y priorizada, los problemas graves de la vía aérea, respiración y circulación, responsables, en conjunto, de una gran parte de la mortalidad prevenible. Para ello, el protocolo clínico mundialmente aceptado es el Advanced Trauma Life Support (ATLS®)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> que constituye hoy el estándar asistencial para los PTG. Como última prioridad, en la revisión primaria, se investiga la presencia de daño neurológico. En todo momento se asegura la inmovilización cervical hasta constatar por tomografía computarizada (TC) la ausencia de lesión. En esta primera fase se obtienen únicamente radiografías del tórax y pelvis y ecografía focused assessment with sonography in trauma (FAST)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Posteriormente, durante la revisión secundaria, se realizará una valoración «de cabeza a pies», con las exploraciones de imagen pertinentes.La exploración física en el PTG puede hacer sospechar y abordar de forma inmediata lesiones de riesgo, como neumotórax a tensión, fracturas pelvianas o focos de sangrado externo, pero su fiabilidad es limitada, especialmente cuando el nivel de conciencia está alterado o coexisten otras lesiones llamativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Existe riesgo de «lesiones inadvertidas», particularmente en pacientes graves, ancianos, con traumatismo craneoencefálico o lesión vascular visible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La información recogida sobre la escena del accidente orienta acerca del posible mecanismo y patrón de lesiones, pero es subjetiva y tiene baja sensibilidad como indicador de lesión grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La difusión mundial del protocolo ATLS ha supuesto un gran avance en el manejo sistemático de los PTG, pero, en el ámbito de la imagen diagnóstica, tiene algunos déficits de actualización, particularmente en relación con el empleo de la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–12</a>. ATLS sigue una orientación clínica «paso a paso», realizando las maniobras de resucitación mientras se evalúa rápidamente al paciente para identificar y «manejar» posibles lesiones de riesgo, en tanto se plantea su tratamiento definitivo. Pero la aplicación del protocolo ATLS es necesariamente diferente cuando la realiza un equipo de rescate en el escenario del accidente, contando con poco más que su pericia clínica, que cuando lo aplica un equipo de politrauma de un hospital de referencia, en un box de críticos, adecuadamente equipado y con una sala de TC adyacente.Radiología e imagen en el traumatismo graveEl Royal College of Radiologists (RCR) británico, en su guía para la radiología en PTG, establece algunas premisas relevantes en el diseño, localización y dotación tecnológica de las instalaciones de imagen diagnóstica destinadas a tal fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–La rapidez es fundamental.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Debe minimizarse el número de desplazamientos y su distancia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–En general, la imagen es más precisa que la exploración clínica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–La modalidad de elección será aquella cuyo resultado sea concluyente, habitualmente la TC de cuerpo completo (TCCC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Una técnica de imagen concluyente no debe retrasarse por realizar otras exploraciones de menor precisión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Las instalaciones de radiología deben dotarse de los mismos recursos de soporte vital existentes en la sala de críticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–Aquellos centros de trauma donde la sala de TC multidetector (TCMD) no se encuentre dentro o próxima al área de críticos deberán ensayar los traslados de pacientes, de acuerdo con protocolos preestablecidos, y planificarán modificar dicha localización en el futuro.</li></ul>La modalidad de imagen ideal en el PTG debería ser rápida, exhaustiva y capaz de identificar de forma inmediata y sistemática todas las lesiones con riesgo vital, siguiendo las mismas prioridades ABCD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Enfoque clásico: radiografía digital, ecografía focused assessment with sonography in trauma y tomografía computarizada dirigidaRadiografías de columna cervical, pelvis y tóraxLas radiografías de tórax (RT) y pelvis (RP) y la ecografía FAST siguen siendo, para el protocolo ATLS, los ejes fundamentales del diagnóstico por imagen del PTG durante la revisión primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Son rápidas, accesibles y aportan información útil de forma puntual, aun con importantes limitaciones técnicas y una calidad de imagen, con frecuencia, subóptima. Su empleo se reduce a medida que los equipos TC van siendo más accesibles desde el área de urgencias. Inicialmente fueron las radiografías de columna cervical; la propia guía ATLS acepta sus limitaciones y sugiere realizar TC, si está indicado para cerebro o cuando así esté protocolizado en el centro. La sensibilidad agrupada de la radiografía cervical es de 52% contra 98% para la TC. Incluso en pacientes con bajo nivel de conciencia, una TC normal excluye lesión traumática relevante, sin necesidad de resonancia magnética (RM), permitiendo la retirada precoz del collarín cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Hasta una de cada 4 muertes traumáticas guardan relación con la presencia de lesiones torácicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Hemo- o neumotórax a tensión pueden identificarse clínicamente, por radiografía o ecografía, pero la visualización de pequeños neumotórax o focos de contusión pulmonar requiere la realización de TC.La especificidad de la RT supera el 90%, pero su sensibilidad es baja, del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, y empeora en pacientes graves, de forma que en más de la mitad de ellos con RT normal, la TC descubre hallazgos adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Hasta un 11% de lesiones traumáticas aórticas pasan desapercibidas por radiografía convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>. No se precisa RT en pacientes con traumatismo cerrado, conscientes, estables respiratoria y hemodinámicamente, especialmente si se realizará una exploración por TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>. En el otro extremo, una RT normal puede evitar la TC torácica, en pacientes jóvenes con traumatismo leve y sin indicios de lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Entre el 4 y el 9% de los PTG presentan lesiones pelvianas, con elevada probabilidad de otras lesiones graves y hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,20</a>, de origen venoso/óseo en el 85% y arterial en el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. La TCMD identifica mayor número de fracturas que la RP y define mejor la estabilidad y abordaje terapéutico. Publicaciones recientes desaconsejan realizar rutinariamente RP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Para prevenir la hemorragia, se recomienda mantener la banda de fijación externa pelviana hasta excluir fractura por TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Las radiografías de las extremidades deben realizarse durante la revisión secundaria, cuando todas las lesiones de riesgo hayan sido identificadas y tratadas, pero en algún caso concreto puede ampliarse la exploración con TC inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.EcografíaLa identificación de hemoperitoneo en un PTG y signos de shock ha sido considerada clásicamente indicación de laparotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. La ecografía es una técnica no invasiva, accesible a pacientes graves, barata y que no emplea radiación ionizante, con lo que puede repetirse. La modalidad FAST se limita a la identificación de líquido intraperitoneal, que asume como hemoperitoneo. Su gran difusión clínica desplazó a otras técnicas invasivas como la punción-lavado peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.A pesar de su elevada precisión en la detección de líquido intraperitoneal, la ecografía presenta importantes limitaciones para su empleo rutinario en PTG. El 34% de las lesiones viscerales, confirmadas por TC o cirugía, no presentan hemoperitoneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, es decir, una FAST negativa no excluye lesión abdominal relevante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Debido a esta baja sensibilidad y a la imposibilidad de proporcionar información visceral específica, no se recomienda su empleo en pacientes hemodinámicamente estables, donde la presencia de hemoperitoneo no altera necesariamente la decisión de manejo conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>,. En pacientes inestables su valor predictivo negativo es de 50-63%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, con valor predictivo positivo también bajo. En la serie de Charbit et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, únicamente en el 63% de los pacientes con hemoperitoneo y sangrado activo, este era de origen peritoneal, reduciéndose la cifra al 52% si existía hipotensión. Por ello, en pacientes con shock traumático y hemoperitoneo, recomiendan excluir otras posibles fuentes de sangrado en tórax, pelvis o retroperitoneo.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Para detección de lesión visceral, intra o retroperitoneal, la sensibilidad de la ecografía es muy baja, del 50%, incluso realizada por médicos entrenados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Con frecuencia, el aspecto ecográfico del riñón es normal aun en presencia de una lesión traumática aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. El empleo de medio de contraste ecográfico puede mejorar la sensibilidad de la ecografía, pero le hace perder su principal ventaja: la inmediatez.En traumatismos penetrantes la ecografía puede ser útil cuando aporta hallazgos positivos: hemotórax o hemoperitoneo en un paciente hipotenso, como paso previo a la cirugía; cuando son negativos se precisa TC, lo que cuestiona su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,24</a>.La ampliación del estudio FAST a las cavidades pericárdica y pleural se denomina Extended FAST (EFAST), y permite identificar hemopericardio y hemo- o neumotórax traumáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. La incidencia de neumotórax oculto (visible por TC pero no por RT), se aproxima al 5%, pero alcanza el 55% cuando el Injury Severity Score (ISS) supera 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Para la detección de neumotórax traumático, la ecografía obtiene sensibilidad superior a la clínica y a la radiografía convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, aproximándose al 100% en la detección de hemotórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. La ecografía es también útil para detectar líquido pericárdico y para valorar la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen, midiendo el diámetro de la vena cava inferior.Aparte de ser una técnica operador-dependiente, con problemas de acceso en caso de heridas cutáneas, quemaduras, obesidad o enfisema subcutáneo, la ecografía no aporta información adicional a la TC y su realización no debería retrasarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Un estudio negativo no excluye lesión abdominal grave y uno positivo no identifica el origen del sangrado ni aporta información para decidir tratamiento conservador. A pesar del gran volumen de publicaciones, no existe evidencia de un impacto real sobre la supervivencia de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Se ha sugerido su utilidad en casos extremadamente graves, no transportables a la sala de TC, por cerca que se encuentre, y en casos de traumatismo menor en pacientes jóvenes para evitar la TC. Se emplea en el seguimiento de lesiones ya diagnosticadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> y en el triage de incidentes con múltiples víctimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Resonancia magnéticaLargos tiempos de exploración y un ambiente especialmente «hostil» reducen el empleo de la RM en el PTG. El elevado valor predictivo negativo de la TCMD para traumatismos vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> reduce el empleo de la RM a los pocos casos con clínica neurológica y TC normal.Para explorar a un PTG con RM debe garantizarse que cualquier material ferromagnético ha sido extraído del paciente, incluidos posibles cuerpos extraños, y emplearse material de soporte vital compatible. La elevada incidencia de lesión vertebral múltiple obliga a estudiar la columna completa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,12</a>.Tomografía computarizada dirigida por orientación clínica y de imagenLa guía ATLS reconoce que la TC proporciona información específica sobre las lesiones viscerales y su extensión, y que identifica lesiones retroperitoneales y pelvianas difíciles de valorar por exploración física, FAST y lavado peritoneal; pero previamente ha subrayado que: «…es un procedimiento lento que debe realizarse únicamente a pacientes sin alteración hemodinámica, en los que no existe indicación aparente de laparotomía urgente». Es decir, está prohibida para pacientes inestables.La observación clínica, con el apoyo de radiografía simple y ecografía, completada con la realización de TC de alguna región concreta «orientada» por los hallazgos de las anteriores, constituye una opción de manejo diagnóstico en pacientes con baja sospecha de lesión, especialmente jóvenes. Este planteamiento reduce el número de exploraciones, la dosis de radiación y los costes. Hasta un 10% de lesiones podrían pasar desapercibidas en la revisión primaria, pero la relevancia clínica del retraso diagnóstico no parece significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Es importante evitar exploraciones adicionales sucesivas de varias zonas anatómicas, que requieren nuevos traslados y aumentan la dosis al solapar los campos de irradiación.Paciente con traumatismo grave: tomografía computarizada de cuerpo completo integrada en la revisión primariaLos antiguos equipos de TC de un solo corte tardaban 30 min en obtener un estudio de baja calidad y rendimiento diagnóstico. En tal contexto, se acuñaron algunos mitos, aún persistentes, referidos a la escasa utilidad de la radiología en el PTG, al análisis subjetivo de los hallazgos radiológicos o a «la rosquilla de la muerte», donde ningún paciente hemodinámicamente inestable debía ser introducido.Aunque el posicionamiento y la conexión de vías y tubos pueden llevar varios minutos, los equipos de TC actuales permiten explorar en segundos a un paciente «de cabeza a pies», incluyendo simultáneamente cabeza, columna cervical, tórax, abdomen y pelvis, la llamada exploración «TC de cuerpo completo» para trauma (TCCC). Su gran resolución de imagen propicia mayor sensibilidad y especificidad que la exploración clínica, la radiografía y la ecografía, para identificar y clasificar lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>, con superior concordancia inter- e intraobservador que cualquier otra técnica de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. La TCCC realizada durante la revisión primaria permite efectuar un balance global de lesiones de forma rápida y detallada, identificando aquellas de riesgo vital, incluidos posibles focos de hemorragia activa y, con frecuencia, lesiones no sospechadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,11,32–35</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Sus principales ventajas en la revisión primaria son la disponibilidad de un diagnóstico definitivo de forma previa a la decisión terapéutica y la rapidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Comparada con el planteamiento convencional, la TCCC emplea la cuarta parte de tiempo y hace innecesarios la mitad de los traslados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Los pacientes estudiados con esta técnica precisan menos estancia en unidades de cuidados intensivos (UCI), menos días de ventilador y muestran menor porcentaje de fracaso orgánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Durante las revisiones secundaria o terciaria, acelera el tratamiento definitivo y, eventualmente, el alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Reduce al mínimo las lesiones inadvertidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,39</a> y disminuye drásticamente todos los indicadores de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>, con efecto beneficioso sobre la mortalidad, especialmente en pacientes graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La TCMD es hoy la técnica de imagen fundamental en los PTG, cuyo empleo, en condiciones adecuadas, cuestiona, desde el punto de vista de la imagen, la actualización del planteamiento diagnóstico de la guía ATLS. Entre otras, la idea clásica de que los pacientes inestables no deben desplazarse a la sala TC, aunque ampliamente extendida, no se sustenta en ninguna evidencia científica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> y ha sido cuestionada, en los últimos años, por el desarrollo tecnológico de la TC y por la opinión de múltiples autores, apoyada en una evidencia creciente, si bien aún de bajo nivel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,33–35</a>,, al igual que la propia guía ATLS. La TC es hoy la única modalidad de imagen capaz de proporcionar información fiable sobre posibles lesiones intratorácicas o de la pared vascular con o sin hemorragia activa asociada. El número de laparotomías no terapéuticas es mayor en pacientes inestables, debido a la imposibilidad de acceder quirúrgicamente al vaso sangrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> y la TC puede reducir dicho número<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Está en marcha un estudio prospectivo que compara ambas opciones en su aspecto diagnóstico, TCCC en la revisión primaria y protocolo ATLS (radiografía y FAST con TC a demanda)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.Ante sospecha de sangrado activo se realiza un barrido inicial (angio-TC) con el contraste intraarterial, seguido de otro cuando está intravenoso. El rendimiento diagnóstico de la angio-TC es equiparable a la angiografía convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>, permitiendo detectar sangrado y caracterizarlo como arterial o venoso. La lesión traumática de la pared arterial ocasiona hemorragia activa cuando es completa y, ocasionalmente, la formación de fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma, con riesgo de rotura y sangrado tardío, por lo que suelen embolizarse. Por TC aparecen como una dilatación de la luz arterial en la fase arterial que desaparece en la fase venosa, a diferencia de la hemorragia activa, donde persiste la extravasación del contraste (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Problemas para la aplicación de la tomografía computarizada de cuerpo completo. Accesibilidad y dosis de radiaciónLa aplicación del protocolo TCCC tiene dos requisitos fundamentales: accesibilidad de la sala TC y adecuada selección de pacientes. La sala TC debe encontrarse dentro del área de urgencias y contar con material de monitorización y soporte vital. La dosis de radiación administrada a una población eminentemente joven constituye un problema importante. Toda exposición a radiación ionizante debe justificarse por un beneficio clínico esperable y debe seguir el criterio ALARA («tan bajo como sea razonablemente posible»). Aunque alrededor del 30% de estudios TCCC no muestran lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, ciertamente, para desarrollar complicaciones por exposición a la radiación, primero hay que sobrevivir al traumatismo.Parece que la TCCC asocia una dosis de radiación menor que la TC segmentada, debido a las zonas de solapamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,45</a>. No obstante, esta se aplica a pacientes menos graves, restringiendo su extensión a la región anatómica sospechosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, mientras que la TCCC quedaría reservada para los PTG, en los que el tiempo es un factor crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Los servicios de radiología deben actualizar tecnológicamente sus equipos y ajustar los protocolos de exploración según edad, peso y objetivo diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. La coordinación con el resto de servicios implicados debe realizarse en el seno del equipo multidisciplinar, consensuando las pautas de actuación, incluida la movilización, para cada perfil de pacientes.La TCMD en urgencias es más coste-efectiva que ninguna otra técnica, tanto para decidir manejo terapéutico inicial, incluidos ingreso o alta precoz, como posteriormente, debido a los costes asociados de las lesiones inadvertidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Criterios de selección de pacientes para tomografía computarizada de cuerpo completoEl RCR sugiere restringir el empleo de TCCC a pacientes con ISS > 15<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, pero la naturaleza inicialmente oculta de algunas lesiones y el cálculo retrospectivo dificultan su empleo. Las ventajas de la TCCC en PTG son evidentes, pero su dosis de radiación y costes se justifican únicamente en este grupo de pacientes. La alteración de las constantes vitales combinada con la exploración física son los marcadores más sensibles de traumatismo grave, pero su sensibilidad para predecir ISS > 15 es del 56%, por lo que se añade el mecanismo de lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,32</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las regiones «difíciles»Tras el sistema musculoesquelético, el abdomen es la segunda localización en frecuencia de lesiones inadvertidas, y la posibilidad de error es mayor en algunas estructuras anatómicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. La lesión traumática mesentérico-intestinal aparece en el 5% de pacientes con trauma abdominal, siendo característicos su carácter insidioso y la gravedad de sus complicaciones, de forma que retrasos diagnósticos de solo 8-12 h aumentan la morbimortalidad por peritonitis y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. La visualización de gas extraluminal se considera diagnóstica de perforación, pero tanto radiografía como ecografía la identifican en menos de un tercio de los casos. La TC no solo detecta pequeñas cantidades de gas extraluminal, sino también zonas de hipoperfusión, engrosamiento mural, edema mesentérico o lesión vascular, que pueden preceder a la perforación. Una TC negativa con sospecha de perforación sería una de las pocas indicaciones para punción-lavado peritoneal.La lesión pancreática puede no mostrar inicialmente ningún hallazgo clínico. La aparición de dolor abdominal difuso y vómitos son signos de alarma que llevan a realizar un segundo estudio TC que descubre la lesión. La pancreatografía endoscópica identifica posible compromiso ductal, de peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.La rotura de la vejiga urinaria suele asociarse con fractura de la pelvis y se confirma mediante TC-cistografía, que permite además diferenciar rotura intra- o extraperitoneal, con diferente enfoque terapéutico, quirúrgico para la primera y conservador para la segunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La lesión traumática del diafragma suele asociarse con un aumento violento de la presión abdominal y entraña riesgo de herniación intratorácica (e isquemia) de las vísceras abdominales. Su diagnóstico se ve facilitado por la revisión meticulosa de los planos sagitales, coronales y axiales de TC, manteniendo un alto nivel de sospecha y buscando los signos específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>El retroperitoneo puede ser asiento de colecciones hemáticas no detectables por FAST, siendo la fractura pelviana la causa más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Las alternativas terapéuticas dependerán del estado hemodinámico del paciente, del crecimiento del hematoma y de la presencia de hemorragia activa por TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.Imagen en el complejo hipoperfusión-shockLos hallazgos de TC pueden orientar sobre el estado hemodinámico del PTG y sobre la persistencia de hipovolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. El conjunto de hallazgos, denominado «complejo de hipoperfusión-shock», se caracteriza por la disminución de calibre de aorta y vena cava inferior, engrosamiento difuso e hiperrealce de la pared intestinal, disminución del realce esplénico y aumento del renal y suprarrenal, aumento del tamaño pancreático y signos de edema suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).Localización, dotación y estructura idóneas de la sala de tomografía computarizada en los centros de traumatologíaEl factor limitante para el empleo de la TC en pacientes graves ya no es la rapidez de los equipos, sino su lejanía del área de críticos. Para obtener rentabilidad máxima se han de poder estudiar los pacientes más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, con tres requisitos: TC adecuada tecnológicamente, ubicada cerca del punto de llegada de PTG y personal entrenado con disponibilidad las 24 h del día y todos los días de la semana (24/7). Idealmente, la sala TC debería estar integrada en el área de resucitación del servicio de urgencias, como ocurre ya en muchos países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Cuando ello no sea posible, rige el principio: «cuanto más cerca, mejor», no siendo aceptable un proyecto nuevo que no la contemple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,13</a>. En su diseño, la seguridad del paciente es la principal consideración, siendo necesarias las aportaciones de todo el equipo de politrauma, en relación con necesidades de equipos de monitorización, gases, material fungible y fármacos. La ubicación del equipo dentro de la sala debe permitir la observación y monitorización continua del paciente. La provisión de servicios debe garantizarse de forma ininterrumpida 24/7, con el entrenamiento adecuado.Tras la recepción del paciente, y situado ya sobre una mesa polivalente compatible o integrada en el equipo de TC de la sala de reanimación, tras su monitorización, se revisan vía aérea y ventilación, solucionándose eventuales problemas, incluido el establecimiento de una vía aérea definitiva. Aseguradas ambas, y con un adecuado acceso venoso para iniciar una eventual reposición de volumen, se efectúa la exploración TCCC, incluso en pacientes inestables. El radiólogo revisa las imágenes iniciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,13,32</a>, para identificar lesiones de riesgo vital que requieran tratamiento inmediato e investiga la presencia de hemorragia activa y su origen. Con la información de la exploración clínica, mecanismo lesional, analítica o cualquier otra, se realiza un balance inicial de lesiones objetivables por TC, siguiendo la pauta A, B, C, D, E. Sobre estos datos objetivos se plantea la actuación terapéutica: observación, ingreso en UCI, intervención endovascular o cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,50</a>.La radiología intervencionista en los traumatismos gravesPuede considerarse una técnica de control de daños, como la compresión manual o el empaquetamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Tras acceder al vaso sangrante, se libera material embolígeno o bien se colocan stents para reforzar la pared arterial dañada, como ocurre en la lesión traumática de la aorta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Entre otras ventajas, reduce el número de órganos resecados, de laparotomías no terapéuticas, evita el estrés asociado a la cirugía y disminuye requerimientos transfusionales y costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,51</a>.La información proporcionada por la TCMD es clave para decidir entre manejo no operatorio e intervención hemostática y, en esta última, acceso endovascular, quirúrgico o mixto. Así, el manejo no operatorio requiere ausencia de sangrado activo, mientras que tanto su presencia como la de un pseudoaneurisma, son indicación de intervención hemostática (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 4</a>). Para la embolización, la angio-TC orienta sobre el punto de sangrado y proporciona una «hoja de ruta» muy útil que reduce tiempo de sala, dosis de radiación y de medio de contraste. Con este planteamiento se consigue el manejo no operatorio de hasta el 95% de las lesiones traumáticas sangrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. Será difícil disponer de evidencia de primer nivel para las técnicas endovasculares en trauma, pero existe evidencia de nivel 2 y 3 que apoya su seguridad, eficacia, rapidez y coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,52</a>.Manejo diagnóstico y terapéutico de la hemorragia traumáticaAunque la lesión neurológica es la primera causa de mortalidad postraumática, la hemorragia responde del 30-40% de muertes y del 80% de la mortalidad precoz intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. Además de la exanguinación, la hipotensión por pérdida hemática aguda es directamente responsable de la lesión cerebral secundaria y contribuye al desarrollo de fallo multiorgánico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,20,53,54</a>. Se considera que es la primera causa de mortalidad postraumática potencialmente evitable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,20</a>.El tiempo es un factor crítico en el control de la hemorragia traumática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. En pacientes con traumatismo abdominal, por cada tres minutos de retraso terapéutico se incrementa la mortalidad un 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Si existe inestabilidad hemodinámica, cada hora de retraso en la aplicación de terapéutica hemostática endovascular incrementa el riesgo de muerte un 47%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.El control de la hemorragia se realiza simultáneamente al tratamiento del shock hipovolémico, con el fin de minimizar el riesgo vital y el de síndrome compartimental secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. En la práctica, la selección de pacientes subsidiarios de cirugía inmediata suele establecerse según las características del traumatismo y el grado de respuesta al tratamiento con la información, necesariamente limitada, que aportan técnicas diagnósticas no concluyentes, como radiografía y FAST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,54</a>. Información incompleta y necesidad de rápida respuesta complican la decisión, como demuestra el hecho de que las equivocaciones en el control de la hemorragia traumática constituyen la principal causa de error con resultado de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. Hipotensión no implica necesariamente hemorragia activa, pudiendo obedecer a otras causas de shock (obstructivo, neurogénico), o ser un efecto colateral de la analgesia/anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. La hemorragia puede haber cesado y persistir la hipotensión, cuya ausencia o incluso la respuesta al tratamiento tampoco excluyen shock hemorrágico en fase inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Por último, aunque con mayor frecuencia, el origen de una hemorragia grave es una fractura pelviana, el punto de sangrado puede tener otra localización, intra- o retroperitoneal, o bien ser múltiple, con lo que el planteamiento y abordaje terapéutico serán diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,50</a>.La cirugía, con planteamiento de «control de daños», ha sido la principal opción terapéutica en el shock hemorrágico, con acceso a la cavidad corporal sangrante y control de la hemorragia mediante sutura, compresión directa o empaquetamiento. Pero, con frecuencia, la cirugía no consigue controlar el sangrado, debiendo complementarse con técnicas endoluminales. La angiografía es de elección ante cualquier sangrado arterial, especialmente de origen pelviano o extraperitoneal, pero su utilidad es limitada cuando existen múltiples focos de sangrado o son de origen venoso, situaciones donde la cirugía abierta es de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. El alejamiento de salas de angiografía y quirófanos del área de urgencias hace que tanto la decisión de trasladar a un paciente inestable a cualquiera de ellas como el orden en que se haga tengan impacto sobre la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.La guía ATLS reconoce la utilidad de la embolización angiográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, pero no del empleo de TC en pacientes inestables. No obstante, es precisamente en ellos donde su utilidad es mayor, y en un centro de trauma convenientemente equipado, la inestabilidad hemodinámica, más que un obstáculo para realizar el estudio con TCCC debiera ser su principal indicación. El riesgo de posponer la cirugía unos minutos es probablemente menor que el de realizarla «a ciegas»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,11–13,33,41</a>. La única forma de estabilizar a un paciente con hemorragia activa es identificar y cortar el sangrado. No tiene sentido retrasar la TC y, eventualmente, la embolización o la cirugía, en espera de una supuesta estabilización «espontánea». Si la situación del paciente no aconseja su traslado a la TC, debe ser trasladado de inmediato al quirófano o a la sala de angiografía, pero las cosas allí pueden no ser exactamente como se imaginaron.Centros de traumaLas diferencias de mortalidad en PTG pueden alcanzar un 20% entre países de similar nivel económico según dispongan o no de un sistema organizado de atención al trauma y existen indicios de que estos pacientes podrían recibir cuidados subóptimos en hospitales de baja complejidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2,4,32</a>. La gran mayoría de los PTG acuden al hospital fuera de horas de trabajo, cuando los profesionales experimentados ya no se encuentran en él, lo que eleva la morbimortalidad («efecto fin de semana»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Los traumatismos graves son infrecuentes, menos del 0,2% de la actividad del servicio de urgencias, y muchos hospitales no asisten un caso a la semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,58</a>. Los mejores resultados (estancia media, UCI, mortalidad) se consiguen cuando la asistencia está a cargo de profesionales experimentados, en centros que atienden a más de 650 PTG/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. No parece factible ni eficiente que todos los hospitales dispongan de la infraestructura, profesionales y entrenamiento adecuados para atender a PTG, con un planteamiento 24/7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Al igual que en otros países, parece imprescindible la organización de la asistencia a los PTG hacia un modelo en red, con centros de trauma regionales coordinados con otros de segundo nivel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3,32,58</a>. El indicador relevante que debe regir el funcionamiento de ambos es el tiempo hasta el tratamiento definitivo.Las funciones principales de la radiología en el manejo del PTG han sido estandarizadas para el ámbito europeo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,60</a>. Básicamente consisten en proporcionar acceso 24/7 a dos servicios fundamentales, uno es la exploración TCCC, con informe experto, de forma inmediata, y el otro la radiología intervencionista para el control de la hemorragia traumática.El radiólogo a cargo de la TC debe tener experiencia suficiente para recibir al PTG, aplicar el protocolo de exploración adecuado, incluidas las modificaciones oportunas según el patrón de lesiones y situación clínica del paciente, y establecer un balance inicial de lesiones, a modo de revisión primaria TC, que oriente el manejo terapéutico inicial. Se asegurará de que el estudio está completo antes de que el paciente abandone la sala. Finalmente, tras realizar la revisión exhaustiva de todas las imágenes y el oportuno posproceso, emitirá el informe definitivo. La posibilidad de transferir imágenes digitales a distancia permite la teleconsulta especializada. Se considera que los servicios de RM deberían estar disponibles en un plazo de 12 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.La disponibilidad de radiología intervencionista se considera hoy obligada en los centros que atienden PTG. Es alternativa a la cirugía o complemento en el manejo conservador de algunas lesiones traumáticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,51</a>. Mantener una unidad de radiología intervencionista con un planteamiento 24/7, conlleva importantes dificultades de gestión y entrenamiento del personal, por lo que debería estar centralizada en los hospitales de referencia de trauma. El RCR británico establece algunas recomendaciones y estándares sobre el nivel de actualización y equipamiento de las salas de angiografía, su localización próxima al área de urgencias, pautas de transporte de los pacientes graves e inestables y tiempos de respuesta, que fija en 30 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Mujer de 77 años anticoagulada. Caída doméstica como consecuencia de un «mareo». En Urgencias, muestra hipotensión y distensión abdominal. A) TCCC con contraste, cortes axiales del abdomen superior en fase arterial. B y C) Fase venosa. Hemoperitoneo (*).Fuga de contraste e.v. al interior del parénquima esplénico y a la cavidad peritoneal (flecha) que aumenta de tamaño y densidad en la fase portal (b y c) por laceración esplénica con sangrado activo." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 566 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 140159 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mujer de 30 años. Golpe contra el manillar de la bicicleta. Consciente. Dolor a la palpación profunda. No irritación peritoneal. Tensión mantenida, hemograma normal. FAST negativo (no hemoperitoneo). 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A) Abdomen con hemoperitoneo (*) por estallido esplénico (flechas) e hiperrealce de ambas suprarrenales. B) MPR coronal de tórax/mediastino con lesión traumática de aorta ascendente, sin evidencia de hematoma mediastínico (flecha). C) MPR coronal de tórax/parénquima: múltiples focos de contusión pulmonar. D) Reformateo tridimensional de la pelvis: fractura de ambos fémures proximales (nótese el calibre reducido de aorta y arterias ilíacas)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1250 "Ancho" => 1293 "Tamanyo" => 223940 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varón de 54 años con traumatismo múltiple por accidente de automóvil. Constantes vitales mantenidas. A) TCCC en fase portal, reformateo MPR coronal, que muestra laceración esplénica con pequeño hematoma periesplénico y seudoaneurisma (flecha). Fractura compleja de pelvis izquierda con focos de sangrado activo (cabeza de flecha). B) La angiografía confirma múltiples focos de sangrado activo (cabezas de flecha). C) Focos de sangrado que se resuelven tras la embolización al igual que el seudoaneurisma esplénico (no mostrado)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 545 "Ancho" => 1501 "Tamanyo" => 125917 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varón de 40 años. Accidente de motocicleta. A) TCCC, plano axial de la pelvis mostrando fractura compleja del anillo pelviano, con fuga de contraste intravesical (sonda de Foley) a tejidos blandos (flecha). B) Plano axial del abdomen demostrando la ausencia de hemoperitoneo. 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Mecanismo de lesión de alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Accidente de tráfico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Peatón/ciclista/motorista arrollado por un automóvil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Extricación prolongada (>15 min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Muerte de otro pasajero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Eyección del vehículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Colisión de automóvil a alta velocidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– Accidente de motocicleta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Caída desde más de 3 m, altura desconocida, escaleras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Desplome de edificio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Sospecha de incluido en el radio de acción de una explosión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2. Evidencia de lesiones anatómicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Lesiones visibles en 2 regiones anatómicas (cabeza/cuello/tórax/abdomen/pelvis/huesos largos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Signos de lesión vascular (hematoma expansivo, herida profunda en trayecto arterial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Signos de lesión medular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Fractura pelviana inestable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Fracturas > un hueso largo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3. Constantes vitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Glasgow < 12, intubado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Tensión arterial sistólica < 100mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Frecuencia respiratoria: <10 o >30 por min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Pulso > 120 lpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Saturación arterial de oxígeno < 90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Edad > 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Anticoagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1430418.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de selección para la TCCC en pacientes con traumatismo grave" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:60 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Trauma: Who cares? 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Puesta al día: Actualización en enfermedad traumática crítica

Radiología e imagen en el traumatismo grave

Radiology and imaging techniques in severe trauma

J.M. Artigas Martína,

Autor para correspondencia

jmartigasm@gmail.com

Autor para correspondencia.

, M. Martí de Graciab, L.M. Claraco Vegac, P. Parrilla Herranzd

a Sección de Radiología de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

b Sección de Radiología de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario «La Paz», Madrid, España

c Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

d Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

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Supervivencia y recuperaci&#243;n funcional dependen directamente de la rapidez en reconocer y reparar las alteraciones anat&#243;micas y fisiol&#243;gicas desencadenadas&#44; cobrando la asistencia inicial una relevancia de primer orden<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Su objetivo fundamental es identificar y solucionar&#44; de forma inmediata&#44; sistem&#225;tica y priorizada&#44; los problemas graves de la v&#237;a a&#233;rea&#44; respiraci&#243;n y circulaci&#243;n&#44; responsables&#44; en conjunto&#44; de una gran parte de la mortalidad prevenible&#46; Para ello&#44; el protocolo cl&#237;nico mundialmente aceptado es el <span class="elsevierStyleItalic">Advanced Trauma Life Support &#40;</span>ATLS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que constituye hoy el est&#225;ndar asistencial para los PTG&#46; Como &#250;ltima prioridad&#44; en la revisi&#243;n primaria&#44; se investiga la presencia de da&#241;o neurol&#243;gico&#46; En todo momento se asegura la inmovilizaci&#243;n cervical hasta constatar por tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; la ausencia de lesi&#243;n&#46; En esta primera fase se obtienen &#250;nicamente radiograf&#237;as del t&#243;rax y pelvis y ecograf&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">focused assessment with sonography in trauma</span> &#40;FAST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Posteriormente&#44; durante la revisi&#243;n secundaria&#44; se realizar&#225; una valoraci&#243;n &#171;de cabeza a pies&#187;&#44; con las exploraciones de imagen pertinentes&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n f&#237;sica en el PTG puede hacer sospechar y abordar de forma inmediata lesiones de riesgo&#44; como neumot&#243;rax a tensi&#243;n&#44; fracturas pelvianas o focos de sangrado externo&#44; pero su fiabilidad es limitada&#44; especialmente cuando el nivel de conciencia est&#225; alterado o coexisten otras lesiones llamativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Existe riesgo de &#171;lesiones inadvertidas&#187;&#44; particularmente en pacientes graves&#44; ancianos&#44; con traumatismo craneoencef&#225;lico o lesi&#243;n vascular visible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La informaci&#243;n recogida sobre la escena del accidente orienta acerca del posible mecanismo y patr&#243;n de lesiones&#44; pero es subjetiva y tiene baja sensibilidad como indicador de lesi&#243;n grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La difusi&#243;n mundial del protocolo ATLS ha supuesto un gran avance en el manejo sistem&#225;tico de los PTG&#44; pero&#44; en el &#225;mbito de la imagen diagn&#243;stica&#44; tiene algunos d&#233;ficits de actualizaci&#243;n&#44; particularmente en relaci&#243;n con el empleo de la TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46; ATLS sigue una orientaci&#243;n cl&#237;nica &#171;paso a paso&#187;&#44; realizando las maniobras de resucitaci&#243;n mientras se eval&#250;a r&#225;pidamente al paciente para identificar y &#171;manejar&#187; posibles lesiones de riesgo&#44; en tanto se plantea su tratamiento definitivo&#46; Pero la aplicaci&#243;n del protocolo ATLS es necesariamente diferente cuando la realiza un equipo de rescate en el escenario del accidente&#44; contando con poco m&#225;s que su pericia cl&#237;nica&#44; que cuando lo aplica un equipo de politrauma de un hospital de referencia&#44; en un box de cr&#237;ticos&#44; adecuadamente equipado y con una sala de TC adyacente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Radiolog&#237;a e imagen en el traumatismo grave</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Royal College of Radiologists</span> &#40;RCR&#41; brit&#225;nico&#44; en su gu&#237;a para la radiolog&#237;a en PTG&#44; establece algunas premisas relevantes en el dise&#241;o&#44; localizaci&#243;n y dotaci&#243;n tecnol&#243;gica de las instalaciones de imagen diagn&#243;stica destinadas a tal fin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rapidez es fundamental&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe minimizarse el n&#250;mero de desplazamientos y su distancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la imagen es m&#225;s precisa que la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La modalidad de elecci&#243;n ser&#225; aquella cuyo resultado sea concluyente&#44; habitualmente la TC de cuerpo completo &#40;TCCC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una t&#233;cnica de imagen concluyente no debe retrasarse por realizar otras exploraciones de menor precisi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las instalaciones de radiolog&#237;a deben dotarse de los mismos recursos de soporte vital existentes en la sala de cr&#237;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos centros de trauma donde la sala de TC multidetector &#40;TCMD&#41; no se encuentre dentro o pr&#243;xima al &#225;rea de cr&#237;ticos deber&#225;n ensayar los traslados de pacientes&#44; de acuerdo con protocolos preestablecidos&#44; y planificar&#225;n modificar dicha localizaci&#243;n en el futuro&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La modalidad de imagen ideal en el PTG deber&#237;a ser r&#225;pida&#44; exhaustiva y capaz de identificar de forma inmediata y sistem&#225;tica todas las lesiones con riesgo vital&#44; siguiendo las mismas prioridades ABCD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Enfoque cl&#225;sico&#58; radiograf&#237;a digital&#44; ecograf&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">focused assessment with sonography in trauma</span> y tomograf&#237;a computarizada dirigida</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Radiograf&#237;as de columna cervical&#44; pelvis y t&#243;rax</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las radiograf&#237;as de t&#243;rax &#40;RT&#41; y pelvis &#40;RP&#41; y la ecograf&#237;a FAST siguen siendo&#44; para el protocolo ATLS&#44; los ejes fundamentales del diagn&#243;stico por imagen del PTG durante la revisi&#243;n primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Son r&#225;pidas&#44; accesibles y aportan informaci&#243;n &#250;til de forma puntual&#44; aun con importantes limitaciones t&#233;cnicas y una calidad de imagen&#44; con frecuencia&#44; sub&#243;ptima&#46; Su empleo se reduce a medida que los equipos TC van siendo m&#225;s accesibles desde el &#225;rea de urgencias&#46; Inicialmente fueron las radiograf&#237;as de columna cervical&#59; la propia gu&#237;a ATLS acepta sus limitaciones y sugiere realizar TC&#44; si est&#225; indicado para cerebro o cuando as&#237; est&#233; protocolizado en el centro&#46; La sensibilidad agrupada de la radiograf&#237;a cervical es de 52&#37; contra 98&#37; para la TC&#46; Incluso en pacientes con bajo nivel de conciencia&#44; una TC normal excluye lesi&#243;n traum&#225;tica relevante&#44; sin necesidad de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; permitiendo la retirada precoz del collar&#237;n cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta una de cada 4 muertes traum&#225;ticas guardan relaci&#243;n con la presencia de lesiones tor&#225;cicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Hemo- o neumot&#243;rax a tensi&#243;n pueden identificarse cl&#237;nicamente&#44; por radiograf&#237;a o ecograf&#237;a&#44; pero la visualizaci&#243;n de peque&#241;os neumot&#243;rax o focos de contusi&#243;n pulmonar requiere la realizaci&#243;n de TC&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especificidad de la RT supera el 90&#37;&#44; pero su sensibilidad es baja&#44; del 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; y empeora en pacientes graves&#44; de forma que en m&#225;s de la mitad de ellos con RT normal&#44; la TC descubre hallazgos adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Hasta un 11&#37; de lesiones traum&#225;ticas a&#243;rticas pasan desapercibidas por radiograf&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; No se precisa RT en pacientes con traumatismo cerrado&#44; conscientes&#44; estables respiratoria y hemodin&#225;micamente&#44; especialmente si se realizar&#225; una exploraci&#243;n por TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; En el otro extremo&#44; una RT normal puede evitar la TC tor&#225;cica&#44; en pacientes j&#243;venes con traumatismo leve y sin indicios de lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 4 y el 9&#37; de los PTG presentan lesiones pelvianas&#44; con elevada probabilidad de otras lesiones graves y hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;20</span></a>&#44; de origen venoso&#47;&#243;seo en el 85&#37; y arterial en el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La TCMD identifica mayor n&#250;mero de fracturas que la RP y define mejor la estabilidad y abordaje terap&#233;utico&#46; Publicaciones recientes desaconsejan realizar rutinariamente RP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Para prevenir la hemorragia&#44; se recomienda mantener la banda de fijaci&#243;n externa pelviana hasta excluir fractura por TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las radiograf&#237;as de las extremidades deben realizarse durante la revisi&#243;n secundaria&#44; cuando todas las lesiones de riesgo hayan sido identificadas y tratadas&#44; pero en alg&#250;n caso concreto puede ampliarse la exploraci&#243;n con TC inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Ecograf&#237;a</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de hemoperitoneo en un PTG y signos de shock ha sido considerada cl&#225;sicamente indicaci&#243;n de laparotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La ecograf&#237;a es una t&#233;cnica no invasiva&#44; accesible a pacientes graves&#44; barata y que no emplea radiaci&#243;n ionizante&#44; con lo que puede repetirse&#46; La modalidad FAST se limita a la identificaci&#243;n de l&#237;quido intraperitoneal&#44; que asume como hemoperitoneo&#46; Su gran difusi&#243;n cl&#237;nica desplaz&#243; a otras t&#233;cnicas invasivas como la punci&#243;n-lavado peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su elevada precisi&#243;n en la detecci&#243;n de l&#237;quido intraperitoneal&#44; la ecograf&#237;a presenta importantes limitaciones para su empleo rutinario en PTG&#46; El 34&#37; de las lesiones viscerales&#44; confirmadas por TC o cirug&#237;a&#44; no presentan hemoperitoneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; es decir&#44; una FAST negativa no excluye lesi&#243;n abdominal relevante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Debido a esta baja sensibilidad y a la imposibilidad de proporcionar informaci&#243;n visceral espec&#237;fica&#44; no se recomienda su empleo en pacientes hemodin&#225;micamente estables&#44; donde la presencia de hemoperitoneo no altera necesariamente la decisi&#243;n de manejo conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span>&#46; En pacientes inestables su valor predictivo negativo es de 50-63&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; con valor predictivo positivo tambi&#233;n bajo&#46; En la serie de Charbit et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; &#250;nicamente en el 63&#37; de los pacientes con hemoperitoneo y sangrado activo&#44; este era de origen peritoneal&#44; reduci&#233;ndose la cifra al 52&#37; si exist&#237;a hipotensi&#243;n&#46; Por ello&#44; en pacientes con shock traum&#225;tico y hemoperitoneo&#44; recomiendan excluir otras posibles fuentes de sangrado en t&#243;rax&#44; pelvis o retroperitoneo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para detecci&#243;n de lesi&#243;n visceral&#44; intra o retroperitoneal&#44; la sensibilidad de la ecograf&#237;a es muy baja&#44; del 50&#37;&#44; incluso realizada por m&#233;dicos entrenados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Con frecuencia&#44; el aspecto ecogr&#225;fico del ri&#241;&#243;n es normal aun en presencia de una lesi&#243;n traum&#225;tica aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El empleo de medio de contraste ecogr&#225;fico puede mejorar la sensibilidad de la ecograf&#237;a&#44; pero le hace perder su principal ventaja&#58; la inmediatez&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En traumatismos penetrantes la ecograf&#237;a puede ser &#250;til cuando aporta hallazgos positivos&#58; hemot&#243;rax o hemoperitoneo en un paciente hipotenso&#44; como paso previo a la cirug&#237;a&#59; cuando son negativos se precisa TC&#44; lo que cuestiona su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ampliaci&#243;n del estudio FAST a las cavidades peric&#225;rdica y pleural se denomina <span class="elsevierStyleItalic">Extended FAST</span> &#40;EFAST&#41;&#44; y permite identificar hemopericardio y hemo- o neumot&#243;rax traum&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La incidencia de neumot&#243;rax oculto &#40;visible por TC pero no por RT&#41;&#44; se aproxima al 5&#37;&#44; pero alcanza el 55&#37; cuando el <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span> &#40;ISS&#41; supera 12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Para la detecci&#243;n de neumot&#243;rax traum&#225;tico&#44; la ecograf&#237;a obtiene sensibilidad superior a la cl&#237;nica y a la radiograf&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; aproxim&#225;ndose al 100&#37; en la detecci&#243;n de hemot&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La ecograf&#237;a es tambi&#233;n &#250;til para detectar l&#237;quido peric&#225;rdico y para valorar la precarga y la respuesta cardiovascular al aporte de volumen&#44; midiendo el di&#225;metro de la vena cava inferior&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de ser una t&#233;cnica operador-dependiente&#44; con problemas de acceso en caso de heridas cut&#225;neas&#44; quemaduras&#44; obesidad o enfisema subcut&#225;neo&#44; la ecograf&#237;a no aporta informaci&#243;n adicional a la TC y su realizaci&#243;n no deber&#237;a retrasarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Un estudio negativo no excluye lesi&#243;n abdominal grave y uno positivo no identifica el origen del sangrado ni aporta informaci&#243;n para decidir tratamiento conservador&#46; A pesar del gran volumen de publicaciones&#44; no existe evidencia de un impacto real sobre la supervivencia de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se ha sugerido su utilidad en casos extremadamente graves&#44; no transportables a la sala de TC&#44; por cerca que se encuentre&#44; y en casos de traumatismo menor en pacientes j&#243;venes para evitar la TC&#46; Se emplea en el seguimiento de lesiones ya diagnosticadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y en el triage de incidentes con m&#250;ltiples v&#237;ctimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Largos tiempos de exploraci&#243;n y un ambiente especialmente &#171;hostil&#187; reducen el empleo de la RM en el PTG&#46; El elevado valor predictivo negativo de la TCMD para traumatismos vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> reduce el empleo de la RM a los pocos casos con cl&#237;nica neurol&#243;gica y TC normal&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para explorar a un PTG con RM debe garantizarse que cualquier material ferromagn&#233;tico ha sido extra&#237;do del paciente&#44; incluidos posibles cuerpos extra&#241;os&#44; y emplearse material de soporte vital compatible&#46; La elevada incidencia de lesi&#243;n vertebral m&#250;ltiple obliga a estudiar la columna completa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tomograf&#237;a computarizada dirigida por orientaci&#243;n cl&#237;nica y de imagen</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a ATLS reconoce que la TC proporciona informaci&#243;n espec&#237;fica sobre las lesiones viscerales y su extensi&#243;n&#44; y que identifica lesiones retroperitoneales y pelvianas dif&#237;ciles de valorar por exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; FAST y lavado peritoneal&#59; pero previamente ha subrayado que&#58; &#171;&#8230;es un procedimiento lento que debe realizarse &#250;nicamente a pacientes sin alteraci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; en los que no existe indicaci&#243;n aparente de laparotom&#237;a urgente&#187;&#46; Es decir&#44; est&#225; prohibida para pacientes inestables&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La observaci&#243;n cl&#237;nica&#44; con el apoyo de radiograf&#237;a simple y ecograf&#237;a&#44; completada con la realizaci&#243;n de TC de alguna regi&#243;n concreta &#171;orientada&#187; por los hallazgos de las anteriores&#44; constituye una opci&#243;n de manejo diagn&#243;stico en pacientes con baja sospecha de lesi&#243;n&#44; especialmente j&#243;venes&#46; Este planteamiento reduce el n&#250;mero de exploraciones&#44; la dosis de radiaci&#243;n y los costes&#46; Hasta un 10&#37; de lesiones podr&#237;an pasar desapercibidas en la revisi&#243;n primaria&#44; pero la relevancia cl&#237;nica del retraso diagn&#243;stico no parece significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Es importante evitar exploraciones adicionales sucesivas de varias zonas anat&#243;micas&#44; que requieren nuevos traslados y aumentan la dosis al solapar los campos de irradiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Paciente con traumatismo grave&#58; tomograf&#237;a computarizada de cuerpo completo integrada en la revisi&#243;n primaria</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antiguos equipos de TC de un solo corte tardaban 30&#160;min en obtener un estudio de baja calidad y rendimiento diagn&#243;stico&#46; En tal contexto&#44; se acu&#241;aron algunos mitos&#44; a&#250;n persistentes&#44; referidos a la escasa utilidad de la radiolog&#237;a en el PTG&#44; al an&#225;lisis subjetivo de los hallazgos radiol&#243;gicos o a &#171;la rosquilla de la muerte&#187;&#44; donde ning&#250;n paciente hemodin&#225;micamente inestable deb&#237;a ser introducido&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el posicionamiento y la conexi&#243;n de v&#237;as y tubos pueden llevar varios minutos&#44; los equipos de TC actuales permiten explorar en segundos a un paciente &#171;de cabeza a pies&#187;&#44; incluyendo simult&#225;neamente cabeza&#44; columna cervical&#44; t&#243;rax&#44; abdomen y pelvis&#44; la llamada exploraci&#243;n &#171;TC de cuerpo completo&#187; para trauma &#40;TCCC&#41;&#46; Su gran resoluci&#243;n de imagen propicia mayor sensibilidad y especificidad que la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; la radiograf&#237;a y la ecograf&#237;a&#44; para identificar y clasificar lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; con superior concordancia inter- e intraobservador que cualquier otra t&#233;cnica de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La TCCC realizada durante la revisi&#243;n primaria permite efectuar un balance global de lesiones de forma r&#225;pida y detallada&#44; identificando aquellas de riesgo vital&#44; incluidos posibles focos de hemorragia activa y&#44; con frecuencia&#44; lesiones no sospechadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11&#44;32&#8211;35</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Sus principales ventajas en la revisi&#243;n primaria son la disponibilidad de un diagn&#243;stico definitivo de forma previa a la decisi&#243;n terap&#233;utica y la rapidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Comparada con el planteamiento convencional&#44; la TCCC emplea la cuarta parte de tiempo y hace innecesarios la mitad de los traslados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Los pacientes estudiados con esta t&#233;cnica precisan menos estancia en unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; menos d&#237;as de ventilador y muestran menor porcentaje de fracaso org&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Durante las revisiones secundaria o terciaria&#44; acelera el tratamiento definitivo y&#44; eventualmente&#44; el alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Reduce al m&#237;nimo las lesiones inadvertidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;39</span></a> y disminuye dr&#225;sticamente todos los indicadores de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; con efecto beneficioso sobre la mortalidad&#44; especialmente en pacientes graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TCMD es hoy la t&#233;cnica de imagen fundamental en los PTG&#44; cuyo empleo&#44; en condiciones adecuadas&#44; cuestiona&#44; desde el punto de vista de la imagen&#44; la actualizaci&#243;n del planteamiento diagn&#243;stico de la gu&#237;a ATLS&#46; Entre otras&#44; la idea cl&#225;sica de que los pacientes inestables no deben desplazarse a la sala TC&#44; aunque ampliamente extendida&#44; no se sustenta en ninguna evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y ha sido cuestionada&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; por el desarrollo tecnol&#243;gico de la TC y por la opini&#243;n de m&#250;ltiples autores&#44; apoyada en una evidencia creciente&#44; si bien a&#250;n de bajo nivel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;33&#8211;35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span>&#44; al igual que la propia gu&#237;a ATLS&#46; La TC es hoy la &#250;nica modalidad de imagen capaz de proporcionar informaci&#243;n fiable sobre posibles lesiones intrator&#225;cicas o de la pared vascular con o sin hemorragia activa asociada&#46; El n&#250;mero de laparotom&#237;as no terap&#233;uticas es mayor en pacientes inestables&#44; debido a la imposibilidad de acceder quir&#250;rgicamente al vaso sangrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> y la TC puede reducir dicho n&#250;mero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Est&#225; en marcha un estudio prospectivo que compara ambas opciones en su aspecto diagn&#243;stico&#44; TCCC en la revisi&#243;n primaria y protocolo ATLS &#40;radiograf&#237;a y FAST con TC a demanda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante sospecha de sangrado activo se realiza un barrido inicial &#40;angio-TC&#41; con el contraste intraarterial&#44; seguido de otro cuando est&#225; intravenoso&#46; El rendimiento diagn&#243;stico de la angio-TC es equiparable a la angiograf&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; permitiendo detectar sangrado y caracterizarlo como arterial o venoso&#46; La lesi&#243;n traum&#225;tica de la pared arterial ocasiona hemorragia activa cuando es completa y&#44; ocasionalmente&#44; la formaci&#243;n de f&#237;stula arteriovenosa o pseudoaneurisma&#44; con riesgo de rotura y sangrado tard&#237;o&#44; por lo que suelen embolizarse&#46; Por TC aparecen como una dilataci&#243;n de la luz arterial en la fase arterial que desaparece en la fase venosa&#44; a diferencia de la hemorragia activa&#44; donde persiste la extravasaci&#243;n del contraste &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Problemas para la aplicaci&#243;n de la tomograf&#237;a computarizada de cuerpo completo&#46; Accesibilidad y dosis de radiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n del protocolo TCCC tiene dos requisitos fundamentales&#58; accesibilidad de la sala TC y adecuada selecci&#243;n de pacientes&#46; La sala TC debe encontrarse dentro del &#225;rea de urgencias y contar con material de monitorizaci&#243;n y soporte vital&#46; La dosis de radiaci&#243;n administrada a una poblaci&#243;n eminentemente joven constituye un problema importante&#46; Toda exposici&#243;n a radiaci&#243;n ionizante debe justificarse por un beneficio cl&#237;nico esperable y debe seguir el criterio ALARA &#40;&#171;tan bajo como sea razonablemente posible&#187;&#41;&#46; Aunque alrededor del 30&#37; de estudios TCCC no muestran lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; ciertamente&#44; para desarrollar complicaciones por exposici&#243;n a la radiaci&#243;n&#44; primero hay que sobrevivir al traumatismo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que la TCCC asocia una dosis de radiaci&#243;n menor que la TC segmentada&#44; debido a las zonas de solapamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;45</span></a>&#46; No obstante&#44; esta se aplica a pacientes menos graves&#44; restringiendo su extensi&#243;n a la regi&#243;n anat&#243;mica sospechosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; mientras que la TCCC quedar&#237;a reservada para los PTG&#44; en los que el tiempo es un factor cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los servicios de radiolog&#237;a deben actualizar tecnol&#243;gicamente sus equipos y ajustar los protocolos de exploraci&#243;n seg&#250;n edad&#44; peso y objetivo diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La coordinaci&#243;n con el resto de servicios implicados debe realizarse en el seno del equipo multidisciplinar&#44; consensuando las pautas de actuaci&#243;n&#44; incluida la movilizaci&#243;n&#44; para cada perfil de pacientes&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TCMD en urgencias es m&#225;s coste-efectiva que ninguna otra t&#233;cnica&#44; tanto para decidir manejo terap&#233;utico inicial&#44; incluidos ingreso o alta precoz&#44; como posteriormente&#44; debido a los costes asociados de las lesiones inadvertidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Criterios de selecci&#243;n de pacientes para tomograf&#237;a computarizada de cuerpo completo</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RCR sugiere restringir el empleo de TCCC a pacientes con ISS &#62; 15<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; pero la naturaleza inicialmente oculta de algunas lesiones y el c&#225;lculo retrospectivo dificultan su empleo&#46; Las ventajas de la TCCC en PTG son evidentes&#44; pero su dosis de radiaci&#243;n y costes se justifican &#250;nicamente en este grupo de pacientes&#46; La alteraci&#243;n de las constantes vitales combinada con la exploraci&#243;n f&#237;sica son los marcadores m&#225;s sensibles de traumatismo grave&#44; pero su sensibilidad para predecir ISS&#160;&#62;&#160;15 es del 56&#37;&#44; por lo que se a&#241;ade el mecanismo de lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;32</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Las regiones &#171;dif&#237;ciles&#187;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el sistema musculoesquel&#233;tico&#44; el abdomen es la segunda localizaci&#243;n en frecuencia de lesiones inadvertidas&#44; y la posibilidad de error es mayor en algunas estructuras anat&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La lesi&#243;n traum&#225;tica mesent&#233;rico-intestinal aparece en el 5&#37; de pacientes con trauma abdominal&#44; siendo caracter&#237;sticos su car&#225;cter insidioso y la gravedad de sus complicaciones&#44; de forma que retrasos diagn&#243;sticos de solo 8-12&#160;h aumentan la morbimortalidad por peritonitis y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La visualizaci&#243;n de gas extraluminal se considera diagn&#243;stica de perforaci&#243;n&#44; pero tanto radiograf&#237;a como ecograf&#237;a la identifican en menos de un tercio de los casos&#46; La TC no solo detecta peque&#241;as cantidades de gas extraluminal&#44; sino tambi&#233;n zonas de hipoperfusi&#243;n&#44; engrosamiento mural&#44; edema mesent&#233;rico o lesi&#243;n vascular&#44; que pueden preceder a la perforaci&#243;n&#46; Una TC negativa con sospecha de perforaci&#243;n ser&#237;a una de las pocas indicaciones para punci&#243;n-lavado peritoneal&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n pancre&#225;tica puede no mostrar inicialmente ning&#250;n hallazgo cl&#237;nico&#46; La aparici&#243;n de dolor abdominal difuso y v&#243;mitos son signos de alarma que llevan a realizar un segundo estudio TC que descubre la lesi&#243;n&#46; La pancreatograf&#237;a endosc&#243;pica identifica posible compromiso ductal&#44; de peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura de la vejiga urinaria suele asociarse con fractura de la pelvis y se confirma mediante TC-cistograf&#237;a&#44; que permite adem&#225;s diferenciar rotura intra- o extraperitoneal&#44; con diferente enfoque terap&#233;utico&#44; quir&#250;rgico para la primera y conservador para la segunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; La lesi&#243;n traum&#225;tica del diafragma suele asociarse con un aumento violento de la presi&#243;n abdominal y entra&#241;a riesgo de herniaci&#243;n intrator&#225;cica &#40;e isquemia&#41; de las v&#237;sceras abdominales&#46; Su diagn&#243;stico se ve facilitado por la revisi&#243;n meticulosa de los planos sagitales&#44; coronales y axiales de TC&#44; manteniendo un alto nivel de sospecha y buscando los signos espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retroperitoneo puede ser asiento de colecciones hem&#225;ticas no detectables por FAST&#44; siendo la fractura pelviana la causa m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Las alternativas terap&#233;uticas depender&#225;n del estado hemodin&#225;mico del paciente&#44; del crecimiento del hematoma y de la presencia de hemorragia activa por TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Imagen en el complejo hipoperfusi&#243;n-shock</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de TC pueden orientar sobre el estado hemodin&#225;mico del PTG y sobre la persistencia de hipovolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El conjunto de hallazgos&#44; denominado &#171;complejo de hipoperfusi&#243;n-shock&#187;&#44; se caracteriza por la disminuci&#243;n de calibre de aorta y vena cava inferior&#44; engrosamiento difuso e hiperrealce de la pared intestinal&#44; disminuci&#243;n del realce espl&#233;nico y aumento del renal y suprarrenal&#44; aumento del tama&#241;o pancre&#225;tico y signos de edema suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Localizaci&#243;n&#44; dotaci&#243;n y estructura id&#243;neas de la sala de tomograf&#237;a computarizada en los centros de traumatolog&#237;a</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor limitante para el empleo de la TC en pacientes graves ya no es la rapidez de los equipos&#44; sino su lejan&#237;a del &#225;rea de cr&#237;ticos&#46; Para obtener rentabilidad m&#225;xima se han de poder estudiar los pacientes m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; con tres requisitos&#58; TC adecuada tecnol&#243;gicamente&#44; ubicada cerca del punto de llegada de PTG y personal entrenado con disponibilidad las 24&#160;h del d&#237;a y todos los d&#237;as de la semana &#40;24&#47;7&#41;&#46; Idealmente&#44; la sala TC deber&#237;a estar integrada en el &#225;rea de resucitaci&#243;n del servicio de urgencias&#44; como ocurre ya en muchos pa&#237;ses desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Cuando ello no sea posible&#44; rige el principio&#58; &#171;cuanto m&#225;s cerca&#44; mejor&#187;&#44; no siendo aceptable un proyecto nuevo que no la contemple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a>&#46; En su dise&#241;o&#44; la seguridad del paciente es la principal consideraci&#243;n&#44; siendo necesarias las aportaciones de todo el equipo de politrauma&#44; en relaci&#243;n con necesidades de equipos de monitorizaci&#243;n&#44; gases&#44; material fungible y f&#225;rmacos&#46; La ubicaci&#243;n del equipo dentro de la sala debe permitir la observaci&#243;n y monitorizaci&#243;n continua del paciente&#46; La provisi&#243;n de servicios debe garantizarse de forma ininterrumpida 24&#47;7&#44; con el entrenamiento adecuado&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la recepci&#243;n del paciente&#44; y situado ya sobre una mesa polivalente compatible o integrada en el equipo de TC de la sala de reanimaci&#243;n&#44; tras su monitorizaci&#243;n&#44; se revisan v&#237;a a&#233;rea y ventilaci&#243;n&#44; solucion&#225;ndose eventuales problemas&#44; incluido el establecimiento de una v&#237;a a&#233;rea definitiva&#46; Aseguradas ambas&#44; y con un adecuado acceso venoso para iniciar una eventual reposici&#243;n de volumen&#44; se efect&#250;a la exploraci&#243;n TCCC&#44; incluso en pacientes inestables&#46; El radi&#243;logo revisa las im&#225;genes iniciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13&#44;32</span></a>&#44; para identificar lesiones de riesgo vital que requieran tratamiento inmediato e investiga la presencia de hemorragia activa y su origen&#46; Con la informaci&#243;n de la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; mecanismo lesional&#44; anal&#237;tica o cualquier otra&#44; se realiza un balance inicial de lesiones objetivables por TC&#44; siguiendo la pauta A&#44; B&#44; C&#44; D&#44; E&#46; Sobre estos datos objetivos se plantea la actuaci&#243;n terap&#233;utica&#58; observaci&#243;n&#44; ingreso en UCI&#44; intervenci&#243;n endovascular o cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">La radiolog&#237;a intervencionista en los traumatismos graves</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede considerarse una t&#233;cnica de control de da&#241;os&#44; como la compresi&#243;n manual o el empaquetamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tras acceder al vaso sangrante&#44; se libera material embol&#237;geno o bien se colocan stents para reforzar la pared arterial da&#241;ada&#44; como ocurre en la lesi&#243;n traum&#225;tica de la aorta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Entre otras ventajas&#44; reduce el n&#250;mero de &#243;rganos resecados&#44; de laparotom&#237;as no terap&#233;uticas&#44; evita el estr&#233;s asociado a la cirug&#237;a y disminuye requerimientos transfusionales y costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;51</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n proporcionada por la TCMD es clave para decidir entre manejo no operatorio e intervenci&#243;n hemost&#225;tica y&#44; en esta &#250;ltima&#44; acceso endovascular&#44; quir&#250;rgico o mixto&#46; As&#237;&#44; el manejo no operatorio requiere ausencia de sangrado activo&#44; mientras que tanto su presencia como la de un pseudoaneurisma&#44; son indicaci&#243;n de intervenci&#243;n hemost&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 4</a>&#41;&#46; Para la embolizaci&#243;n&#44; la angio-TC orienta sobre el punto de sangrado y proporciona una &#171;hoja de ruta&#187; muy &#250;til que reduce tiempo de sala&#44; dosis de radiaci&#243;n y de medio de contraste&#46; Con este planteamiento se consigue el manejo no operatorio de hasta el 95&#37; de las lesiones traum&#225;ticas sangrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Ser&#225; dif&#237;cil disponer de evidencia de primer nivel para las t&#233;cnicas endovasculares en trauma&#44; pero existe evidencia de nivel 2 y 3 que apoya su seguridad&#44; eficacia&#44; rapidez y coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;52</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Manejo diagn&#243;stico y terap&#233;utico de la hemorragia traum&#225;tica</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la lesi&#243;n neurol&#243;gica es la primera causa de mortalidad postraum&#225;tica&#44; la hemorragia responde del 30-40&#37; de muertes y del 80&#37; de la mortalidad precoz intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Adem&#225;s de la exanguinaci&#243;n&#44; la hipotensi&#243;n por p&#233;rdida hem&#225;tica aguda es directamente responsable de la lesi&#243;n cerebral secundaria y contribuye al desarrollo de fallo multiorg&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;20&#44;53&#44;54</span></a>&#46; Se considera que es la primera causa de mortalidad postraum&#225;tica potencialmente evitable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo es un factor cr&#237;tico en el control de la hemorragia traum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En pacientes con traumatismo abdominal&#44; por cada tres minutos de retraso terap&#233;utico se incrementa la mortalidad un 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Si existe inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; cada hora de retraso en la aplicaci&#243;n de terap&#233;utica hemost&#225;tica endovascular incrementa el riesgo de muerte un 47&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la hemorragia se realiza simult&#225;neamente al tratamiento del shock hipovol&#233;mico&#44; con el fin de minimizar el riesgo vital y el de s&#237;ndrome compartimental secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica&#44; la selecci&#243;n de pacientes subsidiarios de cirug&#237;a inmediata suele establecerse seg&#250;n las caracter&#237;sticas del traumatismo y el grado de respuesta al tratamiento con la informaci&#243;n&#44; necesariamente limitada&#44; que aportan t&#233;cnicas diagn&#243;sticas no concluyentes&#44; como radiograf&#237;a y FAST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;54</span></a>&#46; Informaci&#243;n incompleta y necesidad de r&#225;pida respuesta complican la decisi&#243;n&#44; como demuestra el hecho de que las equivocaciones en el control de la hemorragia traum&#225;tica constituyen la principal causa de error con resultado de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Hipotensi&#243;n no implica necesariamente hemorragia activa&#44; pudiendo obedecer a otras causas de shock &#40;obstructivo&#44; neurog&#233;nico&#41;&#44; o ser un efecto colateral de la analgesia&#47;anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La hemorragia puede haber cesado y persistir la hipotensi&#243;n&#44; cuya ausencia o incluso la respuesta al tratamiento tampoco excluyen shock hemorr&#225;gico en fase inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; aunque con mayor frecuencia&#44; el origen de una hemorragia grave es una fractura pelviana&#44; el punto de sangrado puede tener otra localizaci&#243;n&#44; intra- o retroperitoneal&#44; o bien ser m&#250;ltiple&#44; con lo que el planteamiento y abordaje terap&#233;utico ser&#225;n diferentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a&#44; con planteamiento de &#171;control de da&#241;os&#187;&#44; ha sido la principal opci&#243;n terap&#233;utica en el shock hemorr&#225;gico&#44; con acceso a la cavidad corporal sangrante y control de la hemorragia mediante sutura&#44; compresi&#243;n directa o empaquetamiento&#46; Pero&#44; con frecuencia&#44; la cirug&#237;a no consigue controlar el sangrado&#44; debiendo complementarse con t&#233;cnicas endoluminales&#46; La angiograf&#237;a es de elecci&#243;n ante cualquier sangrado arterial&#44; especialmente de origen pelviano o extraperitoneal&#44; pero su utilidad es limitada cuando existen m&#250;ltiples focos de sangrado o son de origen venoso&#44; situaciones donde la cirug&#237;a abierta es de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El alejamiento de salas de angiograf&#237;a y quir&#243;fanos del &#225;rea de urgencias hace que tanto la decisi&#243;n de trasladar a un paciente inestable a cualquiera de ellas como el orden en que se haga tengan impacto sobre la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a ATLS reconoce la utilidad de la embolizaci&#243;n angiogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; pero no del empleo de TC en pacientes inestables&#46; No obstante&#44; es precisamente en ellos donde su utilidad es mayor&#44; y en un centro de trauma convenientemente equipado&#44; la inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; m&#225;s que un obst&#225;culo para realizar el estudio con TCCC debiera ser su principal indicaci&#243;n&#46; El riesgo de posponer la cirug&#237;a unos minutos es probablemente menor que el de realizarla &#171;a ciegas&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11&#8211;13&#44;33&#44;41</span></a>&#46; La &#250;nica forma de estabilizar a un paciente con hemorragia activa es identificar y cortar el sangrado&#46; No tiene sentido retrasar la TC y&#44; eventualmente&#44; la embolizaci&#243;n o la cirug&#237;a&#44; en espera de una supuesta estabilizaci&#243;n &#171;espont&#225;nea&#187;&#46; Si la situaci&#243;n del paciente no aconseja su traslado a la TC&#44; debe ser trasladado de inmediato al quir&#243;fano o a la sala de angiograf&#237;a&#44; pero las cosas all&#237; pueden no ser exactamente como se imaginaron&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Centros de trauma</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias de mortalidad en PTG pueden alcanzar un 20&#37; entre pa&#237;ses de similar nivel econ&#243;mico seg&#250;n dispongan o no de un sistema organizado de atenci&#243;n al trauma y existen indicios de que estos pacientes podr&#237;an recibir cuidados sub&#243;ptimos en hospitales de baja complejidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4&#44;32</span></a>&#46; La gran mayor&#237;a de los PTG acuden al hospital fuera de&#160;horas de trabajo&#44; cuando los profesionales experimentados ya no se encuentran en &#233;l&#44; lo que eleva la morbimortalidad &#40;&#171;efecto fin de semana&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Los traumatismos graves son infrecuentes&#44; menos del 0&#44;2&#37; de la actividad del servicio de urgencias&#44; y muchos hospitales no asisten un caso a la semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;58</span></a>&#46; Los mejores resultados &#40;estancia media&#44; UCI&#44; mortalidad&#41; se consiguen cuando la asistencia est&#225; a cargo de profesionales experimentados&#44; en centros que atienden a m&#225;s de 650 PTG&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; No parece factible ni eficiente que todos los hospitales dispongan de la infraestructura&#44; profesionales y entrenamiento adecuados para atender a PTG&#44; con un planteamiento 24&#47;7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Al igual que en otros pa&#237;ses&#44; parece imprescindible la organizaci&#243;n de la asistencia a los PTG hacia un modelo en red&#44; con centros de trauma regionales coordinados con otros de segundo nivel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;32&#44;58</span></a>&#46; El indicador relevante que debe regir el funcionamiento de ambos es el tiempo hasta el tratamiento definitivo&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las funciones principales de la radiolog&#237;a en el manejo del PTG han sido estandarizadas para el &#225;mbito europeo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;60</span></a>&#46; B&#225;sicamente consisten en proporcionar acceso 24&#47;7 a dos servicios fundamentales&#44; uno es la exploraci&#243;n TCCC&#44; con informe experto&#44; de forma inmediata&#44; y el otro la radiolog&#237;a intervencionista para el control de la hemorragia traum&#225;tica&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El radi&#243;logo a cargo de la TC debe tener experiencia suficiente para recibir al PTG&#44; aplicar el protocolo de exploraci&#243;n adecuado&#44; incluidas las modificaciones oportunas seg&#250;n el patr&#243;n de lesiones y situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; y establecer un balance inicial de lesiones&#44; a modo de revisi&#243;n primaria TC&#44; que oriente el manejo terap&#233;utico inicial&#46; Se asegurar&#225; de que el estudio est&#225; completo antes de que el paciente abandone la sala&#46; Finalmente&#44; tras realizar la revisi&#243;n exhaustiva de todas las im&#225;genes y el oportuno posproceso&#44; emitir&#225; el informe definitivo&#46; La posibilidad de transferir im&#225;genes digitales a distancia permite la teleconsulta especializada&#46; Se considera que los servicios de RM deber&#237;an estar disponibles en un plazo de 12&#160;h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disponibilidad de radiolog&#237;a intervencionista se considera hoy obligada en los centros que atienden PTG&#46; Es alternativa a la cirug&#237;a o complemento en el manejo conservador de algunas lesiones traum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;51</span></a>&#46; Mantener una unidad de radiolog&#237;a intervencionista con un planteamiento 24&#47;7&#44; conlleva importantes dificultades de gesti&#243;n y entrenamiento del personal&#44; por lo que deber&#237;a estar centralizada en los hospitales de referencia de trauma&#46; El RCR brit&#225;nico establece algunas recomendaciones y est&#225;ndares sobre el nivel de actualizaci&#243;n y equipamiento de las salas de angiograf&#237;a&#44; su localizaci&#243;n pr&#243;xima al &#225;rea de urgencias&#44; pautas de transporte de los pacientes graves e inestables y tiempos de respuesta&#44; que fija en 30&#160;minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46; Mecanismo de lesi&#243;n de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Accidente de tr&#225;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Peat&#243;n&#47;ciclista&#47;motorista arrollado por un autom&#243;vil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Extricaci&#243;n prolongada &#40;&#62;15&#160;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Muerte de otro pasajero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Eyecci&#243;n del veh&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Colisi&#243;n de autom&#243;vil a alta velocidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Accidente de motocicleta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Ca&#237;da desde m&#225;s de 3 m&#44; altura desconocida&#44; escaleras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Desplome de edificio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Sospecha de incluido en el radio de acci&#243;n de una explosi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46; Evidencia de lesiones anat&#243;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Lesiones visibles en 2 regiones anat&#243;micas &#40;cabeza&#47;cuello&#47;t&#243;rax&#47;abdomen&#47;pelvis&#47;huesos largos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Signos de lesi&#243;n vascular &#40;hematoma expansivo&#44; herida profunda en trayecto arterial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Signos de lesi&#243;n medular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Fractura pelviana inestable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Fracturas &#62; un hueso largo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46; Constantes vitales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Glasgow &#60; 12&#44; intubado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Tensi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Frecuencia respiratoria&#58; &#60;10 o &#62;30 por min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Pulso &#62; 120 lpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno &#60;&#160;90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Edad &#62; 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2014.06.006

Datos actualizados diariamente

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2023 Noviembre	1950	217	2167
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2023 Julio	1334	144	1478
2023 Junio	1543	185	1728
2023 Mayo	1693	176	1869
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2023 Febrero	1682	226	1908
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2022 Abril	1014	192	1206
2022 Marzo	986	224	1210
2022 Febrero	933	165	1098
2022 Enero	940	189	1129
2021 Diciembre	927	145	1072
2021 Noviembre	1476	214	1690
2021 Octubre	1598	287	1885
2021 Septiembre	2215	230	2445
2021 Agosto	1185	219	1404
2021 Julio	940	131	1071
2021 Junio	1283	205	1488
2021 Mayo	1516	263	1779
2021 Abril	2660	407	3067
2021 Marzo	1826	217	2043
2021 Febrero	1134	148	1282
2021 Enero	1028	124	1152
2020 Diciembre	1137	102	1239
2020 Noviembre	1390	123	1513
2020 Octubre	972	115	1087
2020 Septiembre	1202	252	1454
2020 Agosto	1019	237	1256
2020 Julio	853	141	994
2020 Junio	1079	223	1302
2020 Mayo	1209	551	1760
2020 Abril	1465	100	1565
2020 Marzo	735	101	836
2020 Febrero	1049	151	1200
2020 Enero	701	121	822
2019 Diciembre	701	93	794
2019 Noviembre	1972	206	2178
2019 Octubre	1948	176	2124
2019 Septiembre	966	144	1110
2019 Agosto	616	98	714
2019 Julio	591	103	694
2019 Junio	619	88	707
2019 Mayo	858	118	976
2019 Abril	735	132	867
2019 Marzo	545	138	683
2019 Febrero	386	99	485
2019 Enero	377	81	458
2018 Diciembre	479	68	547
2018 Noviembre	593	139	732
2018 Octubre	410	55	465
2018 Septiembre	337	23	360
2018 Agosto	371	22	393
2018 Julio	200	12	212
2018 Junio	263	20	283
2018 Mayo	141	9	150
2018 Abril	257	14	271
2018 Marzo	231	22	253
2018 Febrero	177	12	189
2018 Enero	189	36	225
2017 Diciembre	108	11	119
2017 Noviembre	236	22	258
2017 Octubre	220	12	232
2017 Septiembre	204	17	221
2017 Agosto	209	21	230
2017 Julio	1537	25	1562
2017 Junio	272	18	290
2017 Mayo	343	30	373
2017 Abril	317	24	341
2017 Marzo	424	17	441
2017 Febrero	490	11	501
2017 Enero	198	15	213
2016 Diciembre	221	30	251
2016 Noviembre	476	44	520
2016 Octubre	432	37	469
2016 Septiembre	406	70	476
2016 Agosto	331	53	384
2016 Julio	122	45	167

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