Carta científica
Miocarditis fulminante asociada a influenza A
Fulminant myocarditis associated to influenza A
R. Martín-Bermúdez
, A. Martínez-Roldán, J. Jiménez-Jiménez, R. Dusseck-Brutus, M. Porras-López, J.B. Pérez-Bernal
Autor para correspondencia
Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Antecedentes de migraña, esclerosis múltiple remitente recurrente sin afectación importante ni tratamiento inmunomodulador previo, y 4 gestaciones con 3 abortos, el último, 2 meses antes. Comienza horas antes de su ingreso de forma súbita con disnea que la despierta, dolor torácico, cefalea, taquicardia, taquipnea y sudoración. En su domicilio se objetiva hipoxemia grave. La familia niega sintomatología respiratoria ni clínica infecciosa en días previos, así como consumo de tóxicos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendida en las primeras horas en otro hospital, presenta mal estado general, hipotermia, escalofríos, hipotensión y taquicardia. Descartan enfermedad neurológica mediante exploración clínica, TAC craneal y punción lumbar. Una TAC torácica descarta embolia pulmonar, encontrando infiltrados bilaterales sugestivos de edema pulmonar (radiografía en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Mediante ecocardiografía se detecta hipocinesia septal con disfunción sistólica ligera de ventrículo izquierdo (VI), mostrando el ECG alteraciones de repolarización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Ya en nuestro centro se realizó una coronariografía urgente que resultó normal. En las horas siguientes sufrió marcado deterioro hemodinámico, precisando intubación, ventilación mecánica y aminas, así como cardioversión eléctrica por taquicardia ventricular monomorfa sostenida. Una nueva ecocardiografía evidenció ligera dilatación de VI (52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), con grosor septal ligeramente aumentado (10,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), y grave disfunción sistólica izquierda (fracción de eyección [FE]: 20%, estimada por Simpson), con función de ventrículo derecho (VD) conservada (TAPSE 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, S¿ anillo tricuspídeo ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/s), e insuficiencia mitral central ligera. Requirió soporte con dobutamina (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min, limitada por taquicardia sinusal) y noradrenalina (0,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min), planteándose asistencia mediante ECMO veno-arterial.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de una primera determinación negativa para gripe (nasofaríngea) mantuvimos tratamiento empírico con oseltamivir y ceftriaxona. Resultaron negativas hasta 3 tinciones de gram y cultivo de broncoaspirado, baciloscopias, hemocultivos y antigenurias de neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">legionella</span>. Comprobamos velocidades de flujo y pulsatilidad normales y simétricos en ambas arterias cerebrales medias mediante Doppler transcraneal. Fueron negativas las serologías para <span class="elsevierStyleItalic">Brucella melitensis</span>, HTLV-1+2, VIH-1+2, <span class="elsevierStyleItalic">listerias</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Ricketsia conorii</span> y <span class="elsevierStyleItalic">typhi</span>, <span class="elsevierStyleItalic">yersinia</span>, citomegalovirus IgM, Epstein-Barr IgM, sífilis, virus de hepatitis C, antígeno de superficie de la hepatitis B, <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetti</span>, <span class="elsevierStyleItalic">clamydias (pneumoniae, psittaci, trachomatis)</span>, <span class="elsevierStyleItalic">leishmania</span>, toxoplasma, <span class="elsevierStyleItalic">leptospira</span>, parvovirus humano B19, adenovirus, enterovirus. Una segunda determinación mediante PCR, en una muestra de aspirado bronquial, resultó positiva para virus influenza A y negativa para influenza B y virus respiratorio sincitial. Resultaron también negativos los anticuerpos antinucleares, anti-músculo cardiaco, test de gestación y un test de tóxicos en orina (anfetamina, cocaína, <span class="elsevierStyleItalic">cannabis</span>). El valor pico de los biomarcadores de daño miocárdico se registró en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (creatincinasa 434<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml, troponina T ultrasensible 251,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/l), con normalización al sexto día; el NT-proBNP alcanzó su valor máximo en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (9.356<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml), normalizándose en 8 días. Del resto de analítica solo cabe destacar leucocitosis (22.090<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), hiperfibrinogenemia (7,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l), proteína C reactiva (94,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), y mínima elevación de alanino-aminotransferasa (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml), todas normalizadas al séptimo día.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de las 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en nuestra UCI comenzó una notable mejoría, que comprobamos mediante ecocardiografía diariamente, evidenciando una llamativa recuperación de la función sistólica de VI (FE 35% al 4.° día, 65% al 7.° día; material suplementario), así como reducción del diámetro VI (45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y del grosor septal (9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). Permitió retirada de aminas y extubación (5.° día). Refirió entonces dolor de perfil pericárdico, que se acompañaba de ascenso de ST en guirnalda en múltiples derivaciones y descenso de PR, que cedió en pocos días con AAS.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La influenza se ha relacionado con eventos coronarios agudos (como desencadenante), pericarditis y miocarditis, tanto subclínica (ECG, biomarcadores, ecocardiografía) como con disfunción de VI significativa y fulminante, así como arritmias y muerte súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de la afectación cardiaca por influenza es variable (0-10%), dependiendo de los criterios empleados, pero la afectación grave es rara, atribuyéndose una baja toxigenicidad miocárdica a la influenza estacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Sin embargo, en la pandemia de 2009 se ha comunicado una elevada prevalencia de miocarditis fulminante (62%) entre los pacientes con miocarditis asociada a H1N1. En esta revisión de 58 pacientes con una edad media de 32 años, la más extensa publicada, la mortalidad fue del 24% (39% para los casos fulminantes). Las alteraciones ecocardiográficas fueron muy frecuentes (90%), y la mayoría recibió tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa (85%), aunque solo un 22% presentaba neumonía. Un 29% recibió soporte hemodinámico mecánico, con una supervivencia del 76%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El ECG es un medio diagnóstico útil, pues son frecuentes las alteraciones de repolarización y los trastornos de conducción. Es característico un engrosamiento transitorio de la pared ventricular acompañando a la disfunción sistólica en distinto grado, y dimensiones diastólicas en el límite alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La biopsia endomiocárdica, aunque sigue siendo la referencia confirmatoria definitiva, no se considera actualmente esencial para el diagnóstico y manejo de muchos pacientes. Se sugiere que el inicio precoz de inhibidores de la neuraminidasa puede reducir la mortalidad entre los pacientes hospitalizados por H1N1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, aunque no disponemos de información específica sobre los pacientes con miocarditis y su papel no está establecido.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente mostró, además del cuadro clínico, ECG y analítico, las características ecocardiográficas ya descritas en la miocarditis fulminante, con diámetro de VI casi normal y septo ligeramente engrosado, frente a un VI dilatado con grosor normal en la miocarditis aguda, y marcada mejoría posterior de la función sistólica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. Una resonancia cardiaca (cRM) 3 semanas después fue normal. La sensibilidad de la cRM es variable (25-88%, según la técnica y el criterio aplicado), y la inflamación tisular remite en 2-3 semanas tras una virosis sistémica si no existe persistencia viral o enfermedad autoinmunológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disponibilidad de nuevos métodos diagnósticos, como la PCR para influenza, sin duda están contribuyendo a un mejor diagnóstico de miocarditis asociada a esta. Es probable que los casos más graves estén sobrerrepresentados en la literatura. Dada la elevada incidencia de gripe es importante conocer la posible afectación miocárdica, posiblemente más acentuada en las pandemias. Está justificado un tratamiento de soporte agresivo, teniendo presente la frecuente reversibilidad de la afectación miocárdica en casos fulminantes, incluyendo las miocarditis asociadas a influenza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6,8</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay fuente de financiación para el presente trabajo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen conflicto de interés en relación con este trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 799 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 66618 ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 898 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 197066 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The cardiovascular manifestations of influenza: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Z.R. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 13 | 26 |
| 2024 Octubre | 204 | 48 | 252 |
| 2024 Septiembre | 311 | 34 | 345 |
| 2024 Agosto | 499 | 67 | 566 |
| 2024 Julio | 412 | 37 | 449 |
| 2024 Junio | 544 | 72 | 616 |
| 2024 Mayo | 612 | 55 | 667 |
| 2024 Abril | 328 | 63 | 391 |
| 2024 Marzo | 293 | 34 | 327 |
| 2024 Febrero | 367 | 32 | 399 |
| 2024 Enero | 642 | 28 | 670 |
| 2023 Diciembre | 542 | 52 | 594 |
| 2023 Noviembre | 290 | 49 | 339 |
| 2023 Octubre | 230 | 21 | 251 |
| 2023 Septiembre | 140 | 36 | 176 |
| 2023 Agosto | 141 | 12 | 153 |
| 2023 Julio | 146 | 20 | 166 |
| 2023 Junio | 200 | 35 | 235 |
| 2023 Mayo | 256 | 50 | 306 |
| 2023 Abril | 161 | 30 | 191 |
| 2023 Marzo | 286 | 50 | 336 |
| 2023 Febrero | 214 | 34 | 248 |
| 2023 Enero | 303 | 21 | 324 |
| 2022 Diciembre | 221 | 46 | 267 |
| 2022 Noviembre | 264 | 39 | 303 |
| 2022 Octubre | 196 | 47 | 243 |
| 2022 Septiembre | 128 | 48 | 176 |
| 2022 Agosto | 108 | 39 | 147 |
| 2022 Julio | 89 | 39 | 128 |
| 2022 Junio | 88 | 27 | 115 |
| 2022 Mayo | 217 | 53 | 270 |
| 2022 Abril | 155 | 37 | 192 |
| 2022 Marzo | 125 | 48 | 173 |
| 2022 Febrero | 121 | 31 | 152 |
| 2022 Enero | 150 | 41 | 191 |
| 2021 Diciembre | 150 | 51 | 201 |
| 2021 Noviembre | 149 | 49 | 198 |
| 2021 Octubre | 548 | 83 | 631 |
| 2021 Septiembre | 405 | 46 | 451 |
| 2021 Agosto | 159 | 65 | 224 |
| 2021 Julio | 125 | 43 | 168 |
| 2021 Junio | 124 | 40 | 164 |
| 2021 Mayo | 142 | 50 | 192 |
| 2021 Abril | 270 | 101 | 371 |
| 2021 Marzo | 158 | 27 | 185 |
| 2021 Febrero | 123 | 37 | 160 |
| 2021 Enero | 117 | 26 | 143 |
| 2020 Diciembre | 103 | 22 | 125 |
| 2020 Noviembre | 151 | 20 | 171 |
| 2020 Octubre | 129 | 36 | 165 |
| 2020 Septiembre | 94 | 22 | 116 |
| 2020 Agosto | 64 | 16 | 80 |
| 2020 Julio | 91 | 30 | 121 |
| 2020 Junio | 83 | 19 | 102 |
| 2020 Mayo | 153 | 32 | 185 |
| 2020 Abril | 189 | 36 | 225 |
| 2020 Marzo | 222 | 29 | 251 |
| 2020 Febrero | 332 | 45 | 377 |
| 2020 Enero | 346 | 41 | 387 |
| 2019 Diciembre | 259 | 54 | 313 |
| 2019 Noviembre | 224 | 57 | 281 |
| 2019 Octubre | 176 | 41 | 217 |
| 2019 Septiembre | 150 | 49 | 199 |
| 2019 Agosto | 371 | 43 | 414 |
| 2019 Julio | 240 | 37 | 277 |
| 2019 Junio | 258 | 46 | 304 |
| 2019 Mayo | 220 | 62 | 282 |
| 2019 Abril | 178 | 50 | 228 |
| 2019 Marzo | 138 | 49 | 187 |
| 2019 Febrero | 228 | 80 | 308 |
| 2019 Enero | 195 | 86 | 281 |
| 2018 Diciembre | 165 | 80 | 245 |
| 2018 Noviembre | 217 | 76 | 293 |
| 2018 Octubre | 154 | 40 | 194 |
| 2018 Septiembre | 77 | 14 | 91 |
| 2018 Agosto | 96 | 21 | 117 |
| 2018 Julio | 63 | 14 | 77 |
| 2018 Junio | 90 | 22 | 112 |
| 2018 Mayo | 44 | 12 | 56 |
| 2018 Abril | 66 | 14 | 80 |
| 2018 Marzo | 110 | 17 | 127 |
| 2018 Febrero | 85 | 14 | 99 |
| 2018 Enero | 141 | 42 | 183 |
| 2017 Diciembre | 66 | 13 | 79 |
| 2017 Noviembre | 65 | 14 | 79 |
| 2017 Octubre | 76 | 19 | 95 |
| 2017 Septiembre | 48 | 22 | 70 |
| 2017 Agosto | 59 | 14 | 73 |
| 2017 Julio | 55 | 6 | 61 |
| 2017 Junio | 98 | 20 | 118 |
| 2017 Mayo | 81 | 20 | 101 |
| 2017 Abril | 74 | 25 | 99 |
| 2017 Marzo | 79 | 7 | 86 |
| 2017 Febrero | 208 | 29 | 237 |
| 2017 Enero | 26 | 21 | 47 |
| 2016 Diciembre | 73 | 17 | 90 |
| 2016 Noviembre | 109 | 26 | 135 |
| 2016 Octubre | 124 | 34 | 158 |
| 2016 Septiembre | 138 | 25 | 163 |
| 2016 Agosto | 119 | 20 | 139 |
| 2016 Julio | 64 | 19 | 83 |
| 2016 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 14 | 0 | 14 |
| 2016 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
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