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y nos muestra que debe optimizarse la atenci&#243;n de aquellos pacientes que sufren lesiones graves de origen traum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que la hemorragia es uno de los principales factores responsables de la mortalidad asociada a los accidentes &#40;30-40&#37; de los casos&#41;&#46; Sin embargo&#44; debemos resaltar que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#44; el sangrado tras un traumatismo debe ser considerado como una causa potencialmente reversible de mortalidad&#44; bien mediante cirug&#237;a de control del da&#241;o&#44; bien evitando la coagulopat&#237;a asociada al trauma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; No obstante&#44; si el paciente se encuentra bajo los efectos de alg&#250;n f&#225;rmaco anticoagulante&#44; las probabilidades de sangrado aumentan&#44; m&#225;xime si este no se puede antagonizar de una forma precoz&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La warfarina es prescrita en cerca del 12&#44;8&#37; de los pacientes en EE&#46;&#160;UU&#46;&#44; la mayor&#237;a de las veces&#44; en mayores de 65 a&#241;os con fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; cr&#243;nica&#44; con el fin de prevenir fen&#243;menos cardioemb&#243;licos&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El desarrollo y aumento en la prescripci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos anticoagulantes orales &#40;NACO&#41; supone un cambio en las estrategias de actuaci&#243;n cuando los pacientes que los toman presentan un cuadro hemorr&#225;gico grave&#44; independientemente de su origen espont&#225;neo o traum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Actualmente&#44; la falta de efectividad en la reversi&#243;n de sus efectos en situaciones no programadas&#44; como sucede tras un accidente de tr&#225;fico&#44; una ca&#237;da casual o una agresi&#243;n&#44; en los que la opci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">wait-and-see</span> no es posible&#44; supone el punto m&#225;s cr&#237;tico en este grupo de f&#225;rmacos&#46; Aunque la vida media de todos los NACO ronda las 12&#160;h&#44; existen circunstancias&#44; como las comentadas&#44; en las que no podemos esperar la reversi&#243;n espont&#225;nea de sus efectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Cuando se utilizan f&#225;rmacos anticoagulantes cl&#225;sicos&#44; como los antagonistas de la vitamina K&#44; su reversi&#243;n es ampliamente conocida en funci&#243;n de la ventana temporal disponible&#46; Esta antagonizaci&#243;n puede realizarse mediante la administraci&#243;n de vitamina K&#44; plasma fresco congelado &#40;PFC&#41; o concentrado de complejo protromb&#237;nico &#40;CCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidentemente no podemos obviar que la anticoagulaci&#243;n&#44; en el contexto de la FA&#44; representa la principal causa reversible de ictus isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Desde el a&#241;o 1972&#44; cuando Miller Fisher public&#243; sus recomendaciones sobre el tratamiento de la FA&#44; hemos asistido a una gran cantidad de trabajos que intentan establecer las estrategias m&#225;s seguras para reducir la posibilidad de eventos emb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Entre 1989 y 1993 se desarrollaron un total de 6 ensayos cl&#237;nicos que evaluaron la utilidad de warfarina frente a aspirina o placebo en la prevenci&#243;n del ictus en pacientes con este tipo de arritmia&#46; El resultado obtenido en el total de los 2&#46;900 pacientes reclutados mostraba la reducci&#243;n de los fen&#243;menos cardioemb&#243;licos con el uso de warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; De esta manera&#44; en estos &#250;ltimos 2 decenios hemos conocido cu&#225;les eran las principales ventajas y problemas asociados al uso de los antagonistas de la vitamina K&#46; Como aspectos positivos cabe resaltar&#58; el precio econ&#243;mico de los mismos&#44; buena eficacia&#44; posibilidad de conocer sus efectos sobre la coagulaci&#243;n&#44; desarrollo de dispositivos tipo <span class="elsevierStyleItalic">point of care</span> que facilitan la monitorizaci&#243;n de la efectividad del tratamiento&#44; optimizaci&#243;n de la posolog&#237;a mediante estudio gen&#233;tico de los pacientes&#44; as&#237; como la posibilidad de una reversi&#243;n pr&#225;cticamente inmediata en caso de sangrado o necesidad de alg&#250;n procedimiento urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por contra&#44; podemos enumerar que tardan en alcanzar un rango terap&#233;utico &#243;ptimo &#40;24-72&#160;h&#41;&#44; que el rango objetivo es estrecho &#40;INR 2-3&#41;&#44; presentan un aclaramiento renal del 90&#37;&#44; la respuesta no es predecible inter- ni intrapaciente y que existen interacciones con ciertos alimentos y otros f&#225;rmacos&#44; as&#237; como la descripci&#243;n de un aumento inherente del riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por estos motivos&#44; se vuelve mandatoria la monitorizaci&#243;n rutinaria de la coagulaci&#243;n en este grupo de pacientes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente&#44; los inconvenientes previamente citados&#44; junto con la alta prevalencia de la FA a nivel mundial asociada al envejecimiento poblacional &#40;entre un 3-4&#37;&#41;&#44; ha motivado el estudio y desarrollo de nuevos f&#225;rmacos que optimicen y favorezcan una prevenci&#243;n apropiada de los fen&#243;menos cardioemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; As&#237;&#44; desde el 2009 podemos enumerar la publicaci&#243;n de 4 grandes ensayos cl&#237;nicos con relaci&#243;n al uso de los NACO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las principales ventajas y propiedades de dichos f&#225;rmacos&#46; En primer lugar&#44; los NACO han demostrado una mejor prevenci&#243;n del ictus isqu&#233;mico y de los fen&#243;menos emb&#243;licos&#44; comparados con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; existe una reducci&#243;n en los sangrados graves espont&#225;neos&#44; sobre todo a nivel intracraneal&#46; No obstante&#44; cabe puntualizar que se ha detectado un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal con el uso de dabigatr&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sus efectos no precisan ser monitorizados&#44; por lo que es m&#225;s c&#243;modo para el paciente&#44; aunque esto puede ser un problema en aquellos con falta de adherencia al tratamiento&#46; Debemos subrayar que&#44; en casos de sangrado importante&#44; autoingesta excesiva o previamente a una cirug&#237;a&#44; se pueden objetivar sus efectos sobre los estudios de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No obstante&#44; hoy en d&#237;a no encontramos ning&#250;n valor de laboratorio que determine de forma fiable la actividad de los NACO&#44; ya que pueden infraestimar o sobrestimar algunos par&#225;metros espec&#237;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que sucede con los anticoagulantes cl&#225;sicos&#44; los NACO presentan interacciones con otros medicamentos ligados a la glucoprote&#237;na P&#44; como el diltiazem&#44; verapamilo&#44; atorvastatina&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Recientemente&#44; Ruff et al&#46; han mostrado los resultados de un trabajo que agrupaba la informaci&#243;n disponible de los estudios fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> sobre el uso de los NACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las conclusiones de los autores resaltan las bondades de estos nuevos f&#225;rmacos&#46; No obstante&#44; a pesar del gran tama&#241;o muestral del metaan&#225;lisis &#40;71&#46;683 pacientes&#41;&#44; consideramos que existen una serie de limitaciones metodol&#243;gicas&#46; Por un lado&#44; objetivamos que las poblaciones de cada estudio no eran superponibles atendiendo a los riesgos cardiovasculares y a la probabilidad de fen&#243;menos emb&#243;licos &#40;evaluados siguiendo la clasificaci&#243;n CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por otro&#44; no se pueden englobar los diferentes NACO como &#171;un &#250;nico medicamento&#187; frente a warfarina&#58; como se ha mostrado previamente en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; no todos los NACO son similares en sus caracter&#237;sticas y dianas terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente&#44; el m&#225;ximo problema de los NACO podemos centrarlo en el control del sangrado tras una lesi&#243;n traum&#225;tica grave&#46; Las recomendaciones actuales para la reversi&#243;n de los NACO contemplan la normalizaci&#243;n de sus efectos con vista a cirug&#237;as y procedimientos programados&#44; si bien en el caso de enfermedades tan frecuentes como la traum&#225;tica&#44; las alternativas deben ser tratadas con especial atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18&#44;19</span></a>&#46; Se aconseja el uso de carb&#243;n activado si la toma del f&#225;rmaco se realiz&#243; durante las 2&#160;h previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;20</span></a>&#46; En el caso del dabigatr&#225;n&#44; la ficha t&#233;cnica contempla la posibilidad de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; dado que el f&#225;rmaco es dializable en un 68&#37;&#44; si bien este hecho es complicado en el paciente traumatizado grave&#44; dado que habr&#237;a que plantearse la canalizaci&#243;n de un acceso vascular espec&#237;fico para la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; con el paciente anticoagulado&#46; Tampoco existe una ventana temporal suficiente para lograr la depuraci&#243;n completa del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a>&#46; Se destaca el hecho de que el PFC no revierte la inhibici&#243;n de la trombina&#46; Por tanto&#44; dado que no mejora la coagulopat&#237;a del paciente&#44; consideramos discutible la recomendaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">European Heart Rhythm Association</span> sobre el uso del PFC como expansor de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas gu&#237;as europeas&#44; sobre el manejo del sangrado y de la coagulopat&#237;a relacionada con el trauma&#44; realizan una serie de sugerencias relacionadas con los pacientes en tratamiento hipocoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En ellas se recomienda el uso precoz de CCP para la reversi&#243;n emergente de aquellos pacientes anticoagulados mediante f&#225;rmacos vitamina K dependientes &#40;grado 1B&#41;&#46; Se indica que de seguirse esta estrategia&#44; el CCP debe ser administrado con la evidencia tromboelastom&#233;trica de un retraso en la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n &#40;grado 2C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Si el paciente se encuentra en tratamiento con NACO&#44; la dosis de CCP debe ser mayor e individualizada&#44; valorando el riesgo tromboemb&#243;lico frente a la necesidad de una correcci&#243;n r&#225;pida y eficaz de dicha coagulopat&#237;a inducida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#8211;27</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n n&#250;mero 32 de las gu&#237;as europeas sugiere el control de la actividad del antifactor Xa en aquellos pacientes tratados con rivaroxaban&#44; apixaban o endoxaban &#40;grado 2C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En caso de que el sangrado se considere potencialmente mortal&#44; se indica la reversi&#243;n del rivaroxaban&#44; apixaban y endoxaban con dosis altas de CCP &#40;25 a 50 U&#47;kg&#41; &#40;grado 2C&#41;&#46; El tratamiento con antagonistas de factor IIa &#40;dabigatran&#41; prolonga el aPTT y el tiempo de trombina&#44; siendo ineficientes las dosis altas de CCP &#40;grado 2B&#41;&#46; Se recomienda en estos casos la participaci&#243;n de un hemat&#243;logo con experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; De esta forma se realizar&#225; un tratamiento espec&#237;fico para revertir los efectos sobre el factor IIa&#46; En el caso del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span> recombinante activado &#40;rFVIIa&#41; las recomendaciones de las gu&#237;as &#40;recomendaci&#243;n 33&#41; indican que su uso ser&#225; considerado tras una hemorragia de car&#225;cter grave y si la coagulopat&#237;a traum&#225;tica persiste a pesar de los intentos convencionales para controlar el sangrado&#44; en ausencia de hemorragia intracerebral secundaria tras traumatismo cr&#225;neo-encef&#225;lico aislado &#40;grado 2C&#41;&#46; Sin embargo&#44; no mencionan de forma espec&#237;fica el uso de rFVIIa en el contexto de aquellos pacientes bajo tratamiento con NACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Desde un punto de vista cl&#237;nico&#44; no podemos obviar que la interrupci&#243;n o reversi&#243;n de los NACO puede asociar un aumento en el riesgo tromb&#243;tico&#44; debido a su menor vida media y al uso de agentes prohemost&#225;ticos&#44; que no son ant&#237;dotos reales de estos f&#225;rmacos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;amos concluir que el envejecimiento de la poblaci&#243;n conlleva una mayor prevalencia de enfermedades asociadas a la misma&#44; como la FA&#44; cuyo manejo se encuentra en continua evoluci&#243;n&#46; La utilizaci&#243;n de los NACO ha abierto nuevos horizontes en la prevenci&#243;n del ictus isqu&#233;mico en pacientes con FA u otros procesos embol&#237;genos&#46; Si bien&#44; de forma indirecta&#44; aumenta la probabilidad de que se presenten en nuestros hospitales pacientes anticoagulados con NACO tras sufrir un traumatismo&#46; En la actualidad&#44; nos encontramos a la espera del desarrollo de f&#225;rmacos o anticuerpos monoclonales&#44; como el idarucizumab &#40;ClinicalTrials&#46;gov identifier&#58; NCT02104947&#41;&#44; que antagonicen los efectos de los NACO&#44; para de esta forma disponer de un buen control global de esta terapia y optimizar su manejo en todos los escenarios que puedan presentarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46; Probablemente&#44; una vez dispongamos de las medidas espec&#237;ficas para la reversi&#243;n de los NACO tras un traumatismo grave&#44; habremos superado uno de los principales problemas que hoy en d&#237;a supone el manejo del sangrado en este tipo de pacientes a su llegada al hospital&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La alta incidencia de los traumatismos&#44; especialmente en aquella poblaci&#243;n mayor previamente anticoagulada con nuevos anticoagulantes orales &#40;NACO&#41;&#44; se ha convertido en un gran desaf&#237;o&#44; sobre todo en aquellas situaciones cr&#237;ticas en las que existe una hemorragia grave que pueda comprometer la vida del paciente&#46; En estos casos se hace necesaria la aplicaci&#243;n urgente de medidas de reversi&#243;n&#46; El empleo de complejo protromb&#237;nico es una indicaci&#243;n cada vez m&#225;s frecuente en estas situaciones de urgencia&#44; en las que se necesita una reversi&#243;n r&#225;pida de la anticoagulaci&#243;n y en las que el uso de plasma fresco congelado es limitado&#46; El objetivo de este trabajo es dar nuestro punto de vista sobre la utilidad de los NACO&#44; no solo en la prevenci&#243;n de enfermedades cardioemb&#243;licas&#44; sino en su reversi&#243;n emergente en aquellos casos de hemorragia grave asociada al trauma&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rivaroxaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edoxaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ensayo cl&#237;nico &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RE-LY &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ROCKET AF &#40;2010&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ARISTOTLE &#40;2011&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ENGAGE-AF TIMI 48 &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tama&#241;o muestral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#46;113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;264&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#46;201&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#46;105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIa &#40;trombina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Concentraci&#243;n pico &#40;horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vida media &#40;horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="center" valign="top">Efecto sobre valores de laboratorio</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TP &#40;M&#233;todos de Quick&#47;Owren&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">INR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TPTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrin&#243;geno &#40;m&#233;todo de Clauss&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infraestimado de forma moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factor X activado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Marcado efecto&#47;sobreestimado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Marcado efecto&#47;sobreestimado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Marcado efecto&#47;sobreestimado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inhibidores directos de la trombina &#40;dabigatran&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inhibidores del FXa &#40;apixaban&#44; edoxaban&#44; rivaroxaban&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Potencialmente no mortal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Averiguar el momento de la &#250;ltima toma y la posolog&#237;a&#46; Si han transcurrido menos de 2&#160;h&#44; administrar carb&#243;n activado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estimaci&#243;n de la normalizaci&#243;n hemost&#225;tica&#58;&#8226; Funci&#243;n renal normal&#58; 12-24 h&#8226; CrCl 50-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; 24-36&#160;h&#8226; CrCl 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; 36-48&#160;h&#8226; CrCl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; &#8805;48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estimaci&#243;n de la normalizaci&#243;n hemost&#225;tica&#58; 12-24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Mantener diuresis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Adoptar medidas locales para alcanzar la hemostasia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Reposici&#243;n de volumen</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es&#44; si es necesario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Transfusi&#243;n de plaquetas en caso de trombocitopenia &#40;&#8804;60&#46;000&#47;l o trombopat&#237;a&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Manejo general del sangrado en el paciente traumatizado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Considerar hemodi&#225;lisis &#40;reducci&#243;n del 65&#37; en 4&#160;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda hemoperfusi&#243;n con carb&#243;n activado&#46; No existen datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Potencialmente mortal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Todas las anteriores</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">CCP&#58; 25 U&#47;kg &#40;puede ser repetido una o 2 veces&#41;&#46; No existe evidencia cl&#237;nica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">CCP- activado&#58; 50 IE&#47;kg&#59; m&#225;ximo 200 IE&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#58; no existe evidencia significativa sobre su beneficio en comparaci&#243;n con CCP&#46; Puede considerarse&#58; si se encuentra disponible antes que el CCP</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Factor VII- activado &#40;rFVIIa&#59; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41;&#46; No existen datos sobre beneficios adicionales&#44; m&#225;s caro &#40;evidencia &#250;nicamente en animales&#41;</td></tr></tbody></table>
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Punto de vista
Nuevos anticoagulantes orales en el paciente traumatizado grave: ¿enemigo a las puertas?
New oral anticoagulants in severe trauma patients: Enemy at the gates?
J.J. Egea-Guerreroa,b,
Autor para correspondencia
, M. Quintana Díazc,d
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b Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS)/CSIC/Universidad de Sevilla, Sevilla, España
c Departamento de Urgencias, Hospital Universitario La Paz, IdiPAZ, Madrid, España
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y nos muestra que debe optimizarse la atenci&#243;n de aquellos pacientes que sufren lesiones graves de origen traum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que la hemorragia es uno de los principales factores responsables de la mortalidad asociada a los accidentes &#40;30-40&#37; de los casos&#41;&#46; Sin embargo&#44; debemos resaltar que <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#44; el sangrado tras un traumatismo debe ser considerado como una causa potencialmente reversible de mortalidad&#44; bien mediante cirug&#237;a de control del da&#241;o&#44; bien evitando la coagulopat&#237;a asociada al trauma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; No obstante&#44; si el paciente se encuentra bajo los efectos de alg&#250;n f&#225;rmaco anticoagulante&#44; las probabilidades de sangrado aumentan&#44; m&#225;xime si este no se puede antagonizar de una forma precoz&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La warfarina es prescrita en cerca del 12&#44;8&#37; de los pacientes en EE&#46;&#160;UU&#46;&#44; la mayor&#237;a de las veces&#44; en mayores de 65 a&#241;os con fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; cr&#243;nica&#44; con el fin de prevenir fen&#243;menos cardioemb&#243;licos&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El desarrollo y aumento en la prescripci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos anticoagulantes orales &#40;NACO&#41; supone un cambio en las estrategias de actuaci&#243;n cuando los pacientes que los toman presentan un cuadro hemorr&#225;gico grave&#44; independientemente de su origen espont&#225;neo o traum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Actualmente&#44; la falta de efectividad en la reversi&#243;n de sus efectos en situaciones no programadas&#44; como sucede tras un accidente de tr&#225;fico&#44; una ca&#237;da casual o una agresi&#243;n&#44; en los que la opci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">wait-and-see</span> no es posible&#44; supone el punto m&#225;s cr&#237;tico en este grupo de f&#225;rmacos&#46; Aunque la vida media de todos los NACO ronda las 12&#160;h&#44; existen circunstancias&#44; como las comentadas&#44; en las que no podemos esperar la reversi&#243;n espont&#225;nea de sus efectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Cuando se utilizan f&#225;rmacos anticoagulantes cl&#225;sicos&#44; como los antagonistas de la vitamina K&#44; su reversi&#243;n es ampliamente conocida en funci&#243;n de la ventana temporal disponible&#46; Esta antagonizaci&#243;n puede realizarse mediante la administraci&#243;n de vitamina K&#44; plasma fresco congelado &#40;PFC&#41; o concentrado de complejo protromb&#237;nico &#40;CCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidentemente no podemos obviar que la anticoagulaci&#243;n&#44; en el contexto de la FA&#44; representa la principal causa reversible de ictus isqu&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Desde el a&#241;o 1972&#44; cuando Miller Fisher public&#243; sus recomendaciones sobre el tratamiento de la FA&#44; hemos asistido a una gran cantidad de trabajos que intentan establecer las estrategias m&#225;s seguras para reducir la posibilidad de eventos emb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Entre 1989 y 1993 se desarrollaron un total de 6 ensayos cl&#237;nicos que evaluaron la utilidad de warfarina frente a aspirina o placebo en la prevenci&#243;n del ictus en pacientes con este tipo de arritmia&#46; El resultado obtenido en el total de los 2&#46;900 pacientes reclutados mostraba la reducci&#243;n de los fen&#243;menos cardioemb&#243;licos con el uso de warfarina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; De esta manera&#44; en estos &#250;ltimos 2 decenios hemos conocido cu&#225;les eran las principales ventajas y problemas asociados al uso de los antagonistas de la vitamina K&#46; Como aspectos positivos cabe resaltar&#58; el precio econ&#243;mico de los mismos&#44; buena eficacia&#44; posibilidad de conocer sus efectos sobre la coagulaci&#243;n&#44; desarrollo de dispositivos tipo <span class="elsevierStyleItalic">point of care</span> que facilitan la monitorizaci&#243;n de la efectividad del tratamiento&#44; optimizaci&#243;n de la posolog&#237;a mediante estudio gen&#233;tico de los pacientes&#44; as&#237; como la posibilidad de una reversi&#243;n pr&#225;cticamente inmediata en caso de sangrado o necesidad de alg&#250;n procedimiento urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por contra&#44; podemos enumerar que tardan en alcanzar un rango terap&#233;utico &#243;ptimo &#40;24-72&#160;h&#41;&#44; que el rango objetivo es estrecho &#40;INR 2-3&#41;&#44; presentan un aclaramiento renal del 90&#37;&#44; la respuesta no es predecible inter- ni intrapaciente y que existen interacciones con ciertos alimentos y otros f&#225;rmacos&#44; as&#237; como la descripci&#243;n de un aumento inherente del riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por estos motivos&#44; se vuelve mandatoria la monitorizaci&#243;n rutinaria de la coagulaci&#243;n en este grupo de pacientes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente&#44; los inconvenientes previamente citados&#44; junto con la alta prevalencia de la FA a nivel mundial asociada al envejecimiento poblacional &#40;entre un 3-4&#37;&#41;&#44; ha motivado el estudio y desarrollo de nuevos f&#225;rmacos que optimicen y favorezcan una prevenci&#243;n apropiada de los fen&#243;menos cardioemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; As&#237;&#44; desde el 2009 podemos enumerar la publicaci&#243;n de 4 grandes ensayos cl&#237;nicos con relaci&#243;n al uso de los NACO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las principales ventajas y propiedades de dichos f&#225;rmacos&#46; En primer lugar&#44; los NACO han demostrado una mejor prevenci&#243;n del ictus isqu&#233;mico y de los fen&#243;menos emb&#243;licos&#44; comparados con warfarina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; existe una reducci&#243;n en los sangrados graves espont&#225;neos&#44; sobre todo a nivel intracraneal&#46; No obstante&#44; cabe puntualizar que se ha detectado un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal con el uso de dabigatr&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Sus efectos no precisan ser monitorizados&#44; por lo que es m&#225;s c&#243;modo para el paciente&#44; aunque esto puede ser un problema en aquellos con falta de adherencia al tratamiento&#46; Debemos subrayar que&#44; en casos de sangrado importante&#44; autoingesta excesiva o previamente a una cirug&#237;a&#44; se pueden objetivar sus efectos sobre los estudios de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No obstante&#44; hoy en d&#237;a no encontramos ning&#250;n valor de laboratorio que determine de forma fiable la actividad de los NACO&#44; ya que pueden infraestimar o sobrestimar algunos par&#225;metros espec&#237;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que sucede con los anticoagulantes cl&#225;sicos&#44; los NACO presentan interacciones con otros medicamentos ligados a la glucoprote&#237;na P&#44; como el diltiazem&#44; verapamilo&#44; atorvastatina&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Recientemente&#44; Ruff et al&#46; han mostrado los resultados de un trabajo que agrupaba la informaci&#243;n disponible de los estudios fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> sobre el uso de los NACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Las conclusiones de los autores resaltan las bondades de estos nuevos f&#225;rmacos&#46; No obstante&#44; a pesar del gran tama&#241;o muestral del metaan&#225;lisis &#40;71&#46;683 pacientes&#41;&#44; consideramos que existen una serie de limitaciones metodol&#243;gicas&#46; Por un lado&#44; objetivamos que las poblaciones de cada estudio no eran superponibles atendiendo a los riesgos cardiovasculares y a la probabilidad de fen&#243;menos emb&#243;licos &#40;evaluados siguiendo la clasificaci&#243;n CHADS<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por otro&#44; no se pueden englobar los diferentes NACO como &#171;un &#250;nico medicamento&#187; frente a warfarina&#58; como se ha mostrado previamente en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; no todos los NACO son similares en sus caracter&#237;sticas y dianas terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente&#44; el m&#225;ximo problema de los NACO podemos centrarlo en el control del sangrado tras una lesi&#243;n traum&#225;tica grave&#46; Las recomendaciones actuales para la reversi&#243;n de los NACO contemplan la normalizaci&#243;n de sus efectos con vista a cirug&#237;as y procedimientos programados&#44; si bien en el caso de enfermedades tan frecuentes como la traum&#225;tica&#44; las alternativas deben ser tratadas con especial atenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;18&#44;19</span></a>&#46; Se aconseja el uso de carb&#243;n activado si la toma del f&#225;rmaco se realiz&#243; durante las 2&#160;h previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;20</span></a>&#46; En el caso del dabigatr&#225;n&#44; la ficha t&#233;cnica contempla la posibilidad de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; dado que el f&#225;rmaco es dializable en un 68&#37;&#44; si bien este hecho es complicado en el paciente traumatizado grave&#44; dado que habr&#237;a que plantearse la canalizaci&#243;n de un acceso vascular espec&#237;fico para la t&#233;cnica de di&#225;lisis&#44; con el paciente anticoagulado&#46; Tampoco existe una ventana temporal suficiente para lograr la depuraci&#243;n completa del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;23</span></a>&#46; Se destaca el hecho de que el PFC no revierte la inhibici&#243;n de la trombina&#46; Por tanto&#44; dado que no mejora la coagulopat&#237;a del paciente&#44; consideramos discutible la recomendaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">European Heart Rhythm Association</span> sobre el uso del PFC como expansor de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas gu&#237;as europeas&#44; sobre el manejo del sangrado y de la coagulopat&#237;a relacionada con el trauma&#44; realizan una serie de sugerencias relacionadas con los pacientes en tratamiento hipocoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En ellas se recomienda el uso precoz de CCP para la reversi&#243;n emergente de aquellos pacientes anticoagulados mediante f&#225;rmacos vitamina K dependientes &#40;grado 1B&#41;&#46; Se indica que de seguirse esta estrategia&#44; el CCP debe ser administrado con la evidencia tromboelastom&#233;trica de un retraso en la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n &#40;grado 2C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Si el paciente se encuentra en tratamiento con NACO&#44; la dosis de CCP debe ser mayor e individualizada&#44; valorando el riesgo tromboemb&#243;lico frente a la necesidad de una correcci&#243;n r&#225;pida y eficaz de dicha coagulopat&#237;a inducida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#8211;27</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n n&#250;mero 32 de las gu&#237;as europeas sugiere el control de la actividad del antifactor Xa en aquellos pacientes tratados con rivaroxaban&#44; apixaban o endoxaban &#40;grado 2C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En caso de que el sangrado se considere potencialmente mortal&#44; se indica la reversi&#243;n del rivaroxaban&#44; apixaban y endoxaban con dosis altas de CCP &#40;25 a 50 U&#47;kg&#41; &#40;grado 2C&#41;&#46; El tratamiento con antagonistas de factor IIa &#40;dabigatran&#41; prolonga el aPTT y el tiempo de trombina&#44; siendo ineficientes las dosis altas de CCP &#40;grado 2B&#41;&#46; Se recomienda en estos casos la participaci&#243;n de un hemat&#243;logo con experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; De esta forma se realizar&#225; un tratamiento espec&#237;fico para revertir los efectos sobre el factor IIa&#46; En el caso del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">VII</span> recombinante activado &#40;rFVIIa&#41; las recomendaciones de las gu&#237;as &#40;recomendaci&#243;n 33&#41; indican que su uso ser&#225; considerado tras una hemorragia de car&#225;cter grave y si la coagulopat&#237;a traum&#225;tica persiste a pesar de los intentos convencionales para controlar el sangrado&#44; en ausencia de hemorragia intracerebral secundaria tras traumatismo cr&#225;neo-encef&#225;lico aislado &#40;grado 2C&#41;&#46; Sin embargo&#44; no mencionan de forma espec&#237;fica el uso de rFVIIa en el contexto de aquellos pacientes bajo tratamiento con NACO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Desde un punto de vista cl&#237;nico&#44; no podemos obviar que la interrupci&#243;n o reversi&#243;n de los NACO puede asociar un aumento en el riesgo tromb&#243;tico&#44; debido a su menor vida media y al uso de agentes prohemost&#225;ticos&#44; que no son ant&#237;dotos reales de estos f&#225;rmacos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;amos concluir que el envejecimiento de la poblaci&#243;n conlleva una mayor prevalencia de enfermedades asociadas a la misma&#44; como la FA&#44; cuyo manejo se encuentra en continua evoluci&#243;n&#46; La utilizaci&#243;n de los NACO ha abierto nuevos horizontes en la prevenci&#243;n del ictus isqu&#233;mico en pacientes con FA u otros procesos embol&#237;genos&#46; Si bien&#44; de forma indirecta&#44; aumenta la probabilidad de que se presenten en nuestros hospitales pacientes anticoagulados con NACO tras sufrir un traumatismo&#46; En la actualidad&#44; nos encontramos a la espera del desarrollo de f&#225;rmacos o anticuerpos monoclonales&#44; como el idarucizumab &#40;ClinicalTrials&#46;gov identifier&#58; NCT02104947&#41;&#44; que antagonicen los efectos de los NACO&#44; para de esta forma disponer de un buen control global de esta terapia y optimizar su manejo en todos los escenarios que puedan presentarse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46; Probablemente&#44; una vez dispongamos de las medidas espec&#237;ficas para la reversi&#243;n de los NACO tras un traumatismo grave&#44; habremos superado uno de los principales problemas que hoy en d&#237;a supone el manejo del sangrado en este tipo de pacientes a su llegada al hospital&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dabigatran&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rivaroxaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apixaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edoxaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ensayo cl&#237;nico &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RE-LY &#40;2009&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ROCKET AF &#40;2010&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ARISTOTLE &#40;2011&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ENGAGE-AF TIMI 48 &#40;2013&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tama&#241;o muestral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#46;113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;264&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#46;201&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#46;105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIa &#40;trombina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Xa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Concentraci&#243;n pico &#40;horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vida media &#40;horas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12-17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="center" valign="top">Efecto sobre valores de laboratorio</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TP &#40;M&#233;todos de Quick&#47;Owren&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">INR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Elevado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TPTA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrin&#243;geno &#40;m&#233;todo de Clauss&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infraestimado de forma moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prolongado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Factor X activado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimo efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Marcado efecto&#47;sobreestimado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Marcado efecto&#47;sobreestimado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Marcado efecto&#47;sobreestimado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inhibidores directos de la trombina &#40;dabigatran&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inhibidores del FXa &#40;apixaban&#44; edoxaban&#44; rivaroxaban&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Potencialmente no mortal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Averiguar el momento de la &#250;ltima toma y la posolog&#237;a&#46; Si han transcurrido menos de 2&#160;h&#44; administrar carb&#243;n activado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estimaci&#243;n de la normalizaci&#243;n hemost&#225;tica&#58;&#8226; Funci&#243;n renal normal&#58; 12-24 h&#8226; CrCl 50-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; 24-36&#160;h&#8226; CrCl 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; 36-48&#160;h&#8226; CrCl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#58; &#8805;48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estimaci&#243;n de la normalizaci&#243;n hemost&#225;tica&#58; 12-24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Mantener diuresis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Adoptar medidas locales para alcanzar la hemostasia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Reposici&#243;n de volumen</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es&#44; si es necesario</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Transfusi&#243;n de plaquetas en caso de trombocitopenia &#40;&#8804;60&#46;000&#47;l o trombopat&#237;a&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Manejo general del sangrado en el paciente traumatizado</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Considerar hemodi&#225;lisis &#40;reducci&#243;n del 65&#37; en 4&#160;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda hemoperfusi&#243;n con carb&#243;n activado&#46; No existen datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Potencialmente mortal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Todas las anteriores</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">CCP&#58; 25 U&#47;kg &#40;puede ser repetido una o 2 veces&#41;&#46; No existe evidencia cl&#237;nica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">CCP- activado&#58; 50 IE&#47;kg&#59; m&#225;ximo 200 IE&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#58; no existe evidencia significativa sobre su beneficio en comparaci&#243;n con CCP&#46; Puede considerarse&#58; si se encuentra disponible antes que el CCP</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Factor VII- activado &#40;rFVIIa&#59; 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41;&#46; No existen datos sobre beneficios adicionales&#44; m&#225;s caro &#40;evidencia &#250;nicamente en animales&#41;</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 27 11 38
2024 Octubre 183 60 243
2024 Septiembre 190 49 239
2024 Agosto 180 56 236
2024 Julio 167 39 206
2024 Junio 166 71 237
2024 Mayo 155 38 193
2024 Abril 150 67 217
2024 Marzo 139 45 184
2024 Febrero 148 62 210
2024 Enero 188 43 231
2023 Diciembre 183 37 220
2023 Noviembre 206 48 254
2023 Octubre 177 48 225
2023 Septiembre 176 49 225
2023 Agosto 120 28 148
2023 Julio 136 36 172
2023 Junio 135 28 163
2023 Mayo 146 41 187
2023 Abril 100 22 122
2023 Marzo 135 40 175
2023 Febrero 130 46 176
2023 Enero 122 48 170
2022 Diciembre 127 39 166
2022 Noviembre 194 36 230
2022 Octubre 152 38 190
2022 Septiembre 155 47 202
2022 Agosto 113 44 157
2022 Julio 125 63 188
2022 Junio 109 29 138
2022 Mayo 103 51 154
2022 Abril 131 40 171
2022 Marzo 241 48 289
2022 Febrero 88 32 120
2022 Enero 115 74 189
2021 Diciembre 93 51 144
2021 Noviembre 99 50 149
2021 Octubre 127 102 229
2021 Septiembre 80 75 155
2021 Agosto 124 55 179
2021 Julio 105 45 150
2021 Junio 74 42 116
2021 Mayo 116 54 170
2021 Abril 209 103 312
2021 Marzo 151 49 200
2021 Febrero 166 73 239
2021 Enero 121 37 158
2020 Diciembre 119 30 149
2020 Noviembre 95 23 118
2020 Octubre 120 34 154
2020 Septiembre 138 29 167
2020 Agosto 68 18 86
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2019 Diciembre 101 24 125
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2019 Agosto 61 27 88
2019 Julio 80 31 111
2019 Junio 65 22 87
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2018 Diciembre 53 34 87
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