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El informe destaca la marcada reducción de la tasa de NAV desde los 11,4 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica (VM) en 2009, hasta los 6,87 episodios por 1.000 días de VM en 2013. Analizando los sucesivos informes del ENVIN/HELICS se observa una disminución de los pacientes tratados con ATB para las infecciones adquiridas en las UCI desde el 25,78% en 2009 hasta el 20,88% en 2013. Sin embargo, el número total de pacientes con ATB se mantuvo estable durante estos años, con valores entre el 60 (2010) y el 63% (2013). Esta situación no parece responder a una realidad puramente local. De forma reciente, Wunderink<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> alerta de que la aparente disminución en la incidencia de NAV no se asocia con la correspondiente reducción del uso de ATB ni de la mortalidad en EE. UU. La explicación de esta discrepancia podría hallarse en el uso de ATB para el tratamiento de entidades poco definidas y diferentes a la NAV. En este contexto, y si consideramos la nueva clasificación de vigilancia que proponen los Centers for Disease Control and Prevention para los eventos asociados a la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, la frecuencia de uso de ATB en la UCI podría ser aún superior. La traqueobronquitis asociada a la VM (TAVM) es considerada una entidad frecuente en los pacientes ventilados según los resultados de una reciente encuesta internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Es interesante observar en dicha encuesta que el uso de carbapenémicos fue la terapia empírica inicial más frecuente en estos pacientes. Dichos resultados se ven reforzados por los hallazgos del programa ENVIN/HELICS. Según datos de 2013 se administraron 1.275 tratamientos antibióticos para tratar la TAVM, con una duración media de 7,77 días y un total de 9.912 días de ATB. Estas cifras son similares a las observadas para la NAV, donde se administraron 1.118 tratamientos antimicrobianos, con una duración media de 9,11 días y un total de 10.188 días de ATB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que los niveles de resistencia se relacionan directamente con la cantidad de ATB utilizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, y la más que probable existencia de un sobrediagnóstico de infecciones relacionadas con la VM, incluida la NAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, el uso adecuado de antimicrobianos es un objetivo básico, si se intentan plantear estrategias para evitar la aparición de resistencias.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto, los ATB nebulizados podrían ofrecer una opción terapéutica válida para el tratamiento de las complicaciones infecciosas relacionada con la VM, como la TAVM o aun la NAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La posible utilización de este tipo de terapia ATB se basa en que, con una adecuada técnica de nebulización, el ATB puede ser liberado directamente en el sitio de la infección y alcanzar concentraciones muy elevadas, minimizando la toxicidad sistémica y la acción sobre la flora intestinal, contribuyendo a disminuir la aparición de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>. Hasta el presente, las guías internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> solo evidencian la utilización de aminoglucósidos o polimixina nebulizada como terapia coadyuvante en neumonía por bacilos gramnegativos multirresistentes que no responden adecuadamente a la terapia sistémica. Ante esta situación, deberíamos preguntarnos si este es el único escenario propicio para utilizar ATB nebulizados, o bien si existen otras situaciones clínicas que puedan justificar su empleo, a pesar de que no exista una evidencia científica sólida.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con fibrosis quística, con una infección/colonización crónica de la vía aérea, la utilización de ATB nebulizados se ha asociado con una disminución de los episodios de hospitalización por reagudizaciones y con una mejoría de la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14–17</span></a>. Con base en estos hallazgos, los ATB utilizados en nebulización (tobramicina, colistina y aztreonam) han sido aprobados por las diferentes autoridades sanitarias solo para uso en este grupo especial de pacientes. Sin embargo, las características de la vía aérea de los pacientes ventilados que desarrollan una infección/colonización del árbol traqueobronquial (como, por ejemplo, en la TAVM) son similares a las de los pacientes con fibrosis quística. Ambos grupos de pacientes evidencian un epitelio respiratorio alterado e inflamado, con diferente grado de colonización/infección. Además, se reconoce actualmente que el desarrollo de biofilm en el tubo endotraqueal podría ser similar al observado en la vía aérea de los pacientes con fibrosis quística<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Esta situación favorece la resistencia al tratamiento ATB de ciertos microorganismos, como <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, principales responsables de infecciones respiratorias en ambos grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,20–22</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, el empleo de ATB nebulizados para el tratamiento de complicaciones infecciosas relacionadas con la VM continúa siendo a modo de «uso compasivo». Los primeros estudios realizados en la década de los 70<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a> con polimixina B en instilación y atomizador observaron un incremento de la NAV por microorganismos resistentes a la polimixina. Aunque los mismos investigadores demostraron que esta complicación podría estar relacionada con el uso prolongado de polimixina B, estos hallazgos han condicionado una gran incertidumbre en el colectivo médico y que no se llevaran adelante nuevos estudios en los siguientes 30 años. La instilación de ATB, si bien consigue una elevada concentración del mismo en la secreción traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, presenta una distribución no homogénea y la cantidad que se distribuye en los alvéolos es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En contrapartida, la nebulización, al conseguir partículas de menor tamaño, ofrece una ventaja teórica, relacionada con una distribución más homogénea en toda la vía aérea inferior. Los resultados en estudios animales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a> evidencian elevadas concentraciones del ATB en el tejido pulmonar, en la vía aérea distal y en el alvéolo. Un reciente estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en 69 pacientes ventilados con NAV por bacilos gramnegativos evidenció que la amikacina nebulizada se distribuyó adecuadamente en el parénquima pulmonar, con elevadas concentraciones a nivel traqueal, que llegaron a 16,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/mL cuando se administraron 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estos resultados, la principal inquietud de los intensivistas con el uso de ATB nebulizados se relaciona con la penetración de estos en el parénquima pulmonar. Aunque en voluntarios sanos la penetración tisular es buena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, en pacientes con consolidación pulmonar es incierta. Modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> evidencian una buena concentración de amikacina nebulizada incluso en áreas pobremente ventiladas. Luyt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> evidenciaron una elevada concentración de amikacina en zonas de consolidación pulmonar en pacientes con NAV por bacilos gramnegativos. Si bien en la mayoría de los casos la concentración obtenida en el fluido alveolar se encuentra muy por encima de la concentración mínima inhibitoria de los principales patógenos responsables de NAV, esta parece estar en estrecha relación con la calidad de la nebulización y el tipo de nebulizador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. Estas condiciones «ideales» y de «seguridad», que se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, parecen ser fáciles de alcanzar con la utilización de los modernos dispositivos para nebulizar, de forma especial con los nebulizadores de vibración (ultrasonido)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. El cumplimiento de estas condiciones es vital si se pretende lograr no solo el objetivo terapéutico, sino evitar complicaciones graves como el broncoespasmo severo, ocasionado por la nebulización de sustancias no aptas para esta vía de administración. Por su parte, Lu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> observaron, en un ensayo clínico fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, que el tratamiento con amikacina y ceftazidima, administrado de forma intravenosa o en nebulización, presenta una eficiencia similar, en términos de curación clínica y radiológica, en pacientes con NAV por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> sensible. Llamativamente, y aunque el fracaso clínico fue similar entre los grupos, la persistencia en la colonización o la recurrencia por microorganismos resistentes solo fue observada en el grupo de tratamiento intravenoso.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios en pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35–38</span></a> muestran que los ATB nebulizados pueden ser una opción adecuada como tratamiento coadyuvante en la NAV por bacilos multirresistentes. Especialmente interesantes son los resultados de Kwa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, los cuales evidencian una respuesta clínica favorable en el 85,7% de los pacientes con NAV por bacilos multirresistentes que recibieron colistina nebulizada como único tratamiento ATB.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconociendo que aún se pueda considerar escasa la evidencia disponible sobre el tratamiento de la NAV con ATB nebulizados, con base en la adecuada o no penetración del ATB nebulizado en el parénquima pulmonar consolidado, otra complicación frecuente de la VM, como la TAVM (una infección limitada a la vía aérea), podría ser un objetivo claro de tratamiento con ATB nebulizado que se asocia con una buena resolución clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39–41</span></a>. Esta política de tratamiento posibilitaría disminuir significativamente el uso de ATB de amplio espectro por vía sistémica para esta entidad (más de 9.900 días de tratamiento ATB según datos del ENVIN-HELICS), los cuales, más allá de los bajos niveles alcanzados en el fluido alveolar, condicionan una fuerte presión sobre la flora local con aparición de multirresistencia.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, no hay duda de que hacen falta estudios bien diseñados para poder confirmar las consideraciones aquí presentadas. Nuestra opinión es que tomando en cuenta la evidencia actual, el tratamiento de la TAVM con ATB nebulizados puede reducir el desarrollo de NAV y el uso de ATB sistémicos. Sin embargo, el impacto de esta estrategia sobre la disminución en la multirresistencia aún es una asignatura pendiente que debería ser evaluada en futuros estudios.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado en parte por FIS PI13/02011 y AGAUR 2014/SGR926.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen conflictos de interés que declarar en relación con el presente manuscrito.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR ha recibido honorarios por conferencias de Pfizer, Gilead, Astellas, Novartis, Thermo-Fisher Roche y MSD.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FB ha recibido honorarios por conferencias de Pfizer, Astellas, Novartis y MSD.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres847448" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842355" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres847449" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842354" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec842355" "palabras" => array:3 [ 0 => "Antibioticos nebulizados" 1 => "Traqueobronquitis" 2 => "Infección respiratoria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec842354" "palabras" => array:3 [ 0 => "Nebulized antibiotics" 1 => "Tracheobronchitis" 2 => "Respiratory infections" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La traqueobronquitis asociada a la ventilación mecánica (TAVeM) es una complicación frecuente en los pacientes críticos. El 90% de quienes la desarrollan, reciben tratamiento antibiótico (ATB) de amplio espectro, sin que exista una fuerte evidencia de su impacto favorable. El uso de ATB nebulizados podría ser una opción válida de tratamiento, si se pretende disminuir el uso de ATB sistémico y la presión de selección sobre la flora local. Diferentes estudios sugieren, que con una técnica adecuada de nebulización, se pueden asegurar elevados niveles del ATB aún en áreas de consolidación pulmonar y obtener curación clínica y microbiológica. Nuevos estudios son necesarios para valorar adecuadamente el impacto del tratamiento con ATB nebulizados sobre la aparición de resistencias.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ventilator-associated tracheobronchitis (VAT) is a frequent complication in critical patients. The 90% of those who develop it receive broad-spectrum antibiotic (ATB) treatment, without any strong evidence of its favorable impact. The use of nebulized ATB could be a valid treatment option, to reduce the use of systemic ATB and the pressure of selection on the local flora. Several studies suggest that an adequate nebulization technique can ensure high levels of ATB even in areas of lung consolidation, and to obtain clinical and microbiological cure. New studies are needed to properly assess the impact of treatment with nebulized ATB on the emergence of resistance.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ATB: antibiótico; MMAD: diámetro medio de masa aerodinámica (promedio del diámetro de las partículas que genera un nebulizador).</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Boe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y Le et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Propiedades físicas del ATB a nebulizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Característica de la partícula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Método de liberación del aerosol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Soluciones en lugar de suspensiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">MMAD de 1,0 a 5,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nebulizador ultrasónico mejor que por jet \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osmolaridad de 150-1.200 <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm/Kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diámetro de la partícula de 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asegurar un volumen residual mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Contenido de sodio de 77-154<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Poco cambio de liberación con el flujo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">pH de 2,6 a 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Utilice un flujo superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Utilice un volumen similar a la capacidad total del nebulizador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Liberación solo en el tiempo inspiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No calentar la solución nebulizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nebulizador en la rama inspiratoria a 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la conexión con el tubo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Retire filtro o intercambiador de humedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disminuir al mínimo la humidificación del sistema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1430530.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características «ideales» que se deben cumplir para nebulizar adecuadamente antibióticos y evitar complicaciones</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and health care-associated pneumonia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "American Thoracic Society, Infectious Disease 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año/Mes | Html | Total | |
---|---|---|---|
2024 Noviembre | 156 | 15 | 171 |
2024 Octubre | 1278 | 134 | 1412 |
2024 Septiembre | 1456 | 146 | 1602 |
2024 Agosto | 1583 | 152 | 1735 |
2024 Julio | 1859 | 156 | 2015 |
2024 Junio | 1956 | 156 | 2112 |
2024 Mayo | 1613 | 212 | 1825 |
2024 Abril | 1682 | 223 | 1905 |
2024 Marzo | 1485 | 131 | 1616 |
2024 Febrero | 1615 | 145 | 1760 |
2024 Enero | 1970 | 179 | 2149 |
2023 Diciembre | 1654 | 137 | 1791 |
2023 Noviembre | 1784 | 152 | 1936 |
2023 Octubre | 1923 | 204 | 2127 |
2023 Septiembre | 1832 | 190 | 2022 |
2023 Agosto | 1481 | 110 | 1591 |
2023 Julio | 1707 | 148 | 1855 |
2023 Junio | 1784 | 156 | 1940 |
2023 Mayo | 1619 | 124 | 1743 |
2023 Abril | 1237 | 143 | 1380 |
2023 Marzo | 2042 | 131 | 2173 |
2023 Febrero | 1444 | 95 | 1539 |
2023 Enero | 1229 | 94 | 1323 |
2022 Diciembre | 1069 | 93 | 1162 |
2022 Noviembre | 1744 | 124 | 1868 |
2022 Octubre | 1266 | 96 | 1362 |
2022 Septiembre | 1344 | 103 | 1447 |
2022 Agosto | 917 | 79 | 996 |
2022 Julio | 925 | 156 | 1081 |
2022 Junio | 832 | 94 | 926 |
2022 Mayo | 847 | 71 | 918 |
2022 Abril | 797 | 107 | 904 |
2022 Marzo | 738 | 81 | 819 |
2022 Febrero | 722 | 74 | 796 |
2022 Enero | 1041 | 126 | 1167 |
2021 Diciembre | 750 | 85 | 835 |
2021 Noviembre | 907 | 107 | 1014 |
2021 Octubre | 1174 | 128 | 1302 |
2021 Septiembre | 1071 | 96 | 1167 |
2021 Agosto | 1185 | 88 | 1273 |
2021 Julio | 1130 | 82 | 1212 |
2021 Junio | 1399 | 93 | 1492 |
2021 Mayo | 1568 | 112 | 1680 |
2021 Abril | 2678 | 175 | 2853 |
2021 Marzo | 1588 | 125 | 1713 |
2021 Febrero | 1379 | 71 | 1450 |
2021 Enero | 2109 | 59 | 2168 |
2020 Diciembre | 1742 | 41 | 1783 |
2020 Noviembre | 1170 | 60 | 1230 |
2020 Octubre | 825 | 75 | 900 |
2020 Septiembre | 1156 | 47 | 1203 |
2020 Agosto | 1340 | 69 | 1409 |
2020 Julio | 1294 | 80 | 1374 |
2020 Junio | 1158 | 63 | 1221 |
2020 Mayo | 1337 | 72 | 1409 |
2020 Abril | 1438 | 58 | 1496 |
2020 Marzo | 666 | 46 | 712 |
2020 Febrero | 961 | 112 | 1073 |
2020 Enero | 1030 | 100 | 1130 |
2019 Diciembre | 1555 | 161 | 1716 |
2019 Noviembre | 1725 | 215 | 1940 |
2019 Octubre | 2140 | 237 | 2377 |
2019 Septiembre | 1026 | 137 | 1163 |
2019 Agosto | 748 | 108 | 856 |
2019 Julio | 703 | 92 | 795 |
2019 Junio | 710 | 120 | 830 |
2019 Mayo | 920 | 167 | 1087 |
2019 Abril | 627 | 232 | 859 |
2019 Marzo | 587 | 180 | 767 |
2019 Febrero | 493 | 190 | 683 |
2019 Enero | 489 | 172 | 661 |
2018 Diciembre | 437 | 166 | 603 |
2018 Noviembre | 738 | 220 | 958 |
2018 Octubre | 500 | 120 | 620 |
2018 Septiembre | 505 | 116 | 621 |
2018 Agosto | 483 | 102 | 585 |
2018 Julio | 531 | 62 | 593 |
2018 Junio | 382 | 68 | 450 |
2018 Mayo | 238 | 44 | 282 |
2018 Abril | 464 | 86 | 550 |
2018 Marzo | 477 | 81 | 558 |
2018 Febrero | 511 | 55 | 566 |
2018 Enero | 462 | 97 | 559 |
2017 Diciembre | 499 | 69 | 568 |
2017 Noviembre | 339 | 76 | 415 |
2017 Octubre | 328 | 67 | 395 |
2017 Septiembre | 381 | 53 | 434 |
2017 Agosto | 401 | 50 | 451 |
2017 Julio | 5623 | 72 | 5695 |
2017 Junio | 350 | 66 | 416 |
2017 Mayo | 349 | 60 | 409 |
2017 Abril | 431 | 54 | 485 |
2017 Marzo | 462 | 79 | 541 |
2017 Febrero | 598 | 41 | 639 |
2017 Enero | 376 | 29 | 405 |
2016 Diciembre | 305 | 27 | 332 |
2016 Noviembre | 364 | 47 | 411 |
2016 Octubre | 350 | 48 | 398 |
2016 Septiembre | 399 | 55 | 454 |
2016 Agosto | 350 | 47 | 397 |
2016 Julio | 146 | 36 | 182 |