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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumon&#237;a asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;NAV&#41; es una causa frecuente de morbimortalidad en pacientes cr&#237;ticos y es responsable del uso de m&#225;s del 50&#37; de los antibi&#243;ticos &#40;ATB&#41; en las unidades de Medicina Intensiva &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos el Estudio Nacional de Vigilancia de Infecci&#243;n Nosocomial en UCI vinculado al proyecto europeo Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance &#40;ENVIN&#47;HELICS&#41; del a&#241;o 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; los pacientes que han adquirido alguna infecci&#243;n en la UCI han descendido paulatinamente con los a&#241;os&#44; desde el 15&#44;5&#37; de 2009 hasta un 10&#44;6&#37; en 2013&#46; El informe destaca la marcada reducci&#243;n de la tasa de NAV desde los 11&#44;4 episodios por 1&#46;000 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; en 2009&#44; hasta los 6&#44;87 episodios por 1&#46;000 d&#237;as de VM en 2013&#46; Analizando los sucesivos informes del ENVIN&#47;HELICS se observa una disminuci&#243;n de los pacientes tratados con ATB para las infecciones adquiridas en las UCI desde el 25&#44;78&#37; en 2009 hasta el 20&#44;88&#37; en 2013&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero total de pacientes con ATB se mantuvo estable durante estos a&#241;os&#44; con valores entre el 60 &#40;2010&#41; y el 63&#37; &#40;2013&#41;&#46; Esta situaci&#243;n no parece responder a una realidad puramente local&#46; De forma reciente&#44; Wunderink<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> alerta de que la aparente disminuci&#243;n en la incidencia de NAV no se asocia con la correspondiente reducci&#243;n del uso de ATB ni de la mortalidad en EE&#46; UU&#46; La explicaci&#243;n de esta discrepancia podr&#237;a hallarse en el uso de ATB para el tratamiento de entidades poco definidas y diferentes a la NAV&#46; En este contexto&#44; y si consideramos la nueva clasificaci&#243;n de vigilancia que proponen los Centers for Disease Control and Prevention para los eventos asociados a la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; la frecuencia de uso de ATB en la UCI podr&#237;a ser a&#250;n superior&#46; La traqueobronquitis asociada a la VM &#40;TAVM&#41; es considerada una entidad frecuente en los pacientes ventilados seg&#250;n los resultados de una reciente encuesta internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es interesante observar en dicha encuesta que el uso de carbapen&#233;micos fue la terapia emp&#237;rica inicial m&#225;s frecuente en estos pacientes&#46; Dichos resultados se ven reforzados por los hallazgos del programa ENVIN&#47;HELICS&#46; Seg&#250;n datos de 2013 se administraron 1&#46;275 tratamientos antibi&#243;ticos para tratar la TAVM&#44; con una duraci&#243;n media de 7&#44;77 d&#237;as y un total de 9&#46;912 d&#237;as de ATB&#46; Estas cifras son similares a las observadas para la NAV&#44; donde se administraron 1&#46;118 tratamientos antimicrobianos&#44; con una duraci&#243;n media de 9&#44;11 d&#237;as y un total de 10&#46;188 d&#237;as de ATB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que los niveles de resistencia se relacionan directamente con la cantidad de ATB utilizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; y la m&#225;s que probable existencia de un sobrediagn&#243;stico de infecciones relacionadas con la VM&#44; incluida la NAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; el uso adecuado de antimicrobianos es un objetivo b&#225;sico&#44; si se intentan plantear estrategias para evitar la aparici&#243;n de resistencias&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; los ATB nebulizados podr&#237;an ofrecer una opci&#243;n terap&#233;utica v&#225;lida para el tratamiento de las complicaciones infecciosas relacionada con la VM&#44; como la TAVM o aun la NAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La posible utilizaci&#243;n de este tipo de terapia ATB se basa en que&#44; con una adecuada t&#233;cnica de nebulizaci&#243;n&#44; el ATB puede ser liberado directamente en el sitio de la infecci&#243;n y alcanzar concentraciones muy elevadas&#44; minimizando la toxicidad sist&#233;mica y la acci&#243;n sobre la flora intestinal&#44; contribuyendo a disminuir la aparici&#243;n de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Hasta el presente&#44; las gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> solo evidencian la utilizaci&#243;n de aminogluc&#243;sidos o polimixina nebulizada como terapia coadyuvante en neumon&#237;a por bacilos gramnegativos multirresistentes que no responden adecuadamente a la terapia sist&#233;mica&#46; Ante esta situaci&#243;n&#44; deber&#237;amos preguntarnos si este es el &#250;nico escenario propicio para utilizar ATB nebulizados&#44; o bien si existen otras situaciones cl&#237;nicas que puedan justificar su empleo&#44; a pesar de que no exista una evidencia cient&#237;fica s&#243;lida&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con fibrosis qu&#237;stica&#44; con una infecci&#243;n&#47;colonizaci&#243;n cr&#243;nica de la v&#237;a a&#233;rea&#44; la utilizaci&#243;n de ATB nebulizados se ha asociado con una disminuci&#243;n de los episodios de hospitalizaci&#243;n por reagudizaciones y con una mejor&#237;a de la funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46; Con base en estos hallazgos&#44; los ATB utilizados en nebulizaci&#243;n &#40;tobramicina&#44; colistina y aztreonam&#41; han sido aprobados por las diferentes autoridades sanitarias solo para uso en este grupo especial de pacientes&#46; Sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas de la v&#237;a a&#233;rea de los pacientes ventilados que desarrollan una infecci&#243;n&#47;colonizaci&#243;n del &#225;rbol traqueobronquial &#40;como&#44; por ejemplo&#44; en la TAVM&#41; son similares a las de los pacientes con fibrosis qu&#237;stica&#46; Ambos grupos de pacientes evidencian un epitelio respiratorio alterado e inflamado&#44; con diferente grado de colonizaci&#243;n&#47;infecci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se reconoce actualmente que el desarrollo de biofilm en el tubo endotraqueal podr&#237;a ser similar al observado en la v&#237;a a&#233;rea de los pacientes con fibrosis qu&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n favorece la resistencia al tratamiento ATB de ciertos microorganismos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; principales responsables de infecciones respiratorias en ambos grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;20&#8211;22</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el empleo de ATB nebulizados para el tratamiento de complicaciones infecciosas relacionadas con la VM contin&#250;a siendo a modo de &#171;uso compasivo&#187;&#46; Los primeros estudios realizados en la d&#233;cada de los 70<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> con polimixina B en instilaci&#243;n y atomizador observaron un incremento de la NAV por microorganismos resistentes a la polimixina&#46; Aunque los mismos investigadores demostraron que esta complicaci&#243;n podr&#237;a estar relacionada con el uso prolongado de polimixina B&#44; estos hallazgos han condicionado una gran incertidumbre en el colectivo m&#233;dico y que no se llevaran adelante nuevos estudios en los siguientes 30 a&#241;os&#46; La instilaci&#243;n de ATB&#44; si bien consigue una elevada concentraci&#243;n del mismo en la secreci&#243;n traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; presenta una distribuci&#243;n no homog&#233;nea y la cantidad que se distribuye en los alv&#233;olos es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En contrapartida&#44; la nebulizaci&#243;n&#44; al conseguir part&#237;culas de menor tama&#241;o&#44; ofrece una ventaja te&#243;rica&#44; relacionada con una distribuci&#243;n m&#225;s homog&#233;nea en toda la v&#237;a a&#233;rea inferior&#46; Los resultados en estudios animales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> evidencian elevadas concentraciones del ATB en el tejido pulmonar&#44; en la v&#237;a a&#233;rea distal y en el alv&#233;olo&#46; Un reciente estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en 69 pacientes ventilados con NAV por bacilos gramnegativos evidenci&#243; que la amikacina nebulizada se distribuy&#243; adecuadamente en el par&#233;nquima pulmonar&#44; con elevadas concentraciones a nivel traqueal&#44; que llegaron a 16&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mL cuando se administraron 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estos resultados&#44; la principal inquietud de los intensivistas con el uso de ATB nebulizados se relaciona con la penetraci&#243;n de estos en el par&#233;nquima pulmonar&#46; Aunque en voluntarios sanos la penetraci&#243;n tisular es buena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; en pacientes con consolidaci&#243;n pulmonar es incierta&#46; Modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> evidencian una buena concentraci&#243;n de amikacina nebulizada incluso en &#225;reas pobremente ventiladas&#46; Luyt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> evidenciaron una elevada concentraci&#243;n de amikacina en zonas de consolidaci&#243;n pulmonar en pacientes con NAV por bacilos gramnegativos&#46; Si bien en la mayor&#237;a de los casos la concentraci&#243;n obtenida en el fluido alveolar se encuentra muy por encima de la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria de los principales pat&#243;genos responsables de NAV&#44; esta parece estar en estrecha relaci&#243;n con la calidad de la nebulizaci&#243;n y el tipo de nebulizador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Estas condiciones &#171;ideales&#187; y de &#171;seguridad&#187;&#44; que se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; parecen ser f&#225;ciles de alcanzar con la utilizaci&#243;n de los modernos dispositivos para nebulizar&#44; de forma especial con los nebulizadores de vibraci&#243;n &#40;ultrasonido&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; El cumplimiento de estas condiciones es vital si se pretende lograr no solo el objetivo terap&#233;utico&#44; sino evitar complicaciones graves como el broncoespasmo severo&#44; ocasionado por la nebulizaci&#243;n de sustancias no aptas para esta v&#237;a de administraci&#243;n&#46; Por su parte&#44; Lu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> observaron&#44; en un ensayo cl&#237;nico fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; que el tratamiento con amikacina y ceftazidima&#44; administrado de forma intravenosa o en nebulizaci&#243;n&#44; presenta una eficiencia similar&#44; en t&#233;rminos de curaci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#44; en pacientes con NAV por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> sensible&#46; Llamativamente&#44; y aunque el fracaso cl&#237;nico fue similar entre los grupos&#44; la persistencia en la colonizaci&#243;n o la recurrencia por microorganismos resistentes solo fue observada en el grupo de tratamiento intravenoso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;38</span></a> muestran que los ATB nebulizados pueden ser una opci&#243;n adecuada como tratamiento coadyuvante en la NAV por bacilos multirresistentes&#46; Especialmente interesantes son los resultados de Kwa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; los cuales evidencian una respuesta cl&#237;nica favorable en el 85&#44;7&#37; de los pacientes con NAV por bacilos multirresistentes que recibieron colistina nebulizada como &#250;nico tratamiento ATB&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconociendo que a&#250;n se pueda considerar escasa la evidencia disponible sobre el tratamiento de la NAV con ATB nebulizados&#44; con base en la adecuada o no penetraci&#243;n del ATB nebulizado en el par&#233;nquima pulmonar consolidado&#44; otra complicaci&#243;n frecuente de la VM&#44; como la TAVM &#40;una infecci&#243;n limitada a la v&#237;a a&#233;rea&#41;&#44; podr&#237;a ser un objetivo claro de tratamiento con ATB nebulizado que se asocia con una buena resoluci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a>&#46; Esta pol&#237;tica de tratamiento posibilitar&#237;a disminuir significativamente el uso de ATB de amplio espectro por v&#237;a sist&#233;mica para esta entidad &#40;m&#225;s de 9&#46;900 d&#237;as de tratamiento ATB seg&#250;n datos del ENVIN-HELICS&#41;&#44; los cuales&#44; m&#225;s all&#225; de los bajos niveles alcanzados en el fluido alveolar&#44; condicionan una fuerte presi&#243;n sobre la flora local con aparici&#243;n de multirresistencia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; no hay duda de que hacen falta estudios bien dise&#241;ados para poder confirmar las consideraciones aqu&#237; presentadas&#46; Nuestra opini&#243;n es que tomando en cuenta la evidencia actual&#44; el tratamiento de la TAVM con ATB nebulizados puede reducir el desarrollo de NAV y el uso de ATB sist&#233;micos&#46; Sin embargo&#44; el impacto de esta estrategia sobre la disminuci&#243;n en la multirresistencia a&#250;n es una asignatura pendiente que deber&#237;a ser evaluada en futuros estudios&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado en parte por FIS PI13&#47;02011 y AGAUR 2014&#47;SGR926&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen conflictos de inter&#233;s que declarar en relaci&#243;n con el presente manuscrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR ha recibido honorarios por conferencias de Pfizer&#44; Gilead&#44; Astellas&#44; Novartis&#44; Thermo-Fisher Roche y MSD&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FB ha recibido honorarios por conferencias de Pfizer&#44; Astellas&#44; Novartis y MSD&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Propiedades f&#237;sicas del ATB a nebulizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica de la part&#237;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo de liberaci&#243;n del aerosol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Soluciones en lugar de suspensiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MMAD de 1&#44;0 a 5&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nebulizador ultras&#243;nico mejor que por jet&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osmolaridad de 150-1&#46;200 <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;Kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Di&#225;metro de la part&#237;cula de 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asegurar un volumen residual m&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contenido de sodio de 77-154<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poco cambio de liberaci&#243;n con el flujo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">pH de 2&#44;6 a 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Utilice un flujo superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Utilice un volumen similar a la capacidad total del nebulizador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Liberaci&#243;n solo en el tiempo inspiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No calentar la soluci&#243;n nebulizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nebulizador en la rama inspiratoria a 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la conexi&#243;n con el tubo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retire filtro o intercambiador de humedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuir al m&#237;nimo la humidificaci&#243;n del sistema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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PUNTO DE VISTA
Antibióticos nebulizados. ¿Una opción adecuada para el tratamiento de la infección respiratoria relacionada con la ventilación mecánica?
Nebulized antibiotics. An adequate option for treating ventilator-associated respiratory infection?
A. Rodrígueza,b,
Autor para correspondencia
ahr1161@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, F. Barcenillac
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII, Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili, Universitat Rovira i Virgili, Tarragona, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), España
c Unidad Funcional de Infección Nosocomial, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España
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desde el 15&#44;5&#37; de 2009 hasta un 10&#44;6&#37; en 2013&#46; El informe destaca la marcada reducci&#243;n de la tasa de NAV desde los 11&#44;4 episodios por 1&#46;000 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; en 2009&#44; hasta los 6&#44;87 episodios por 1&#46;000 d&#237;as de VM en 2013&#46; Analizando los sucesivos informes del ENVIN&#47;HELICS se observa una disminuci&#243;n de los pacientes tratados con ATB para las infecciones adquiridas en las UCI desde el 25&#44;78&#37; en 2009 hasta el 20&#44;88&#37; en 2013&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero total de pacientes con ATB se mantuvo estable durante estos a&#241;os&#44; con valores entre el 60 &#40;2010&#41; y el 63&#37; &#40;2013&#41;&#46; Esta situaci&#243;n no parece responder a una realidad puramente local&#46; De forma reciente&#44; Wunderink<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> alerta de que la aparente disminuci&#243;n en la incidencia de NAV no se asocia con la correspondiente reducci&#243;n del uso de ATB ni de la mortalidad en EE&#46; UU&#46; La explicaci&#243;n de esta discrepancia podr&#237;a hallarse en el uso de ATB para el tratamiento de entidades poco definidas y diferentes a la NAV&#46; En este contexto&#44; y si consideramos la nueva clasificaci&#243;n de vigilancia que proponen los Centers for Disease Control and Prevention para los eventos asociados a la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; la frecuencia de uso de ATB en la UCI podr&#237;a ser a&#250;n superior&#46; La traqueobronquitis asociada a la VM &#40;TAVM&#41; es considerada una entidad frecuente en los pacientes ventilados seg&#250;n los resultados de una reciente encuesta internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es interesante observar en dicha encuesta que el uso de carbapen&#233;micos fue la terapia emp&#237;rica inicial m&#225;s frecuente en estos pacientes&#46; Dichos resultados se ven reforzados por los hallazgos del programa ENVIN&#47;HELICS&#46; Seg&#250;n datos de 2013 se administraron 1&#46;275 tratamientos antibi&#243;ticos para tratar la TAVM&#44; con una duraci&#243;n media de 7&#44;77 d&#237;as y un total de 9&#46;912 d&#237;as de ATB&#46; Estas cifras son similares a las observadas para la NAV&#44; donde se administraron 1&#46;118 tratamientos antimicrobianos&#44; con una duraci&#243;n media de 9&#44;11 d&#237;as y un total de 10&#46;188 d&#237;as de ATB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que los niveles de resistencia se relacionan directamente con la cantidad de ATB utilizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; y la m&#225;s que probable existencia de un sobrediagn&#243;stico de infecciones relacionadas con la VM&#44; incluida la NAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; el uso adecuado de antimicrobianos es un objetivo b&#225;sico&#44; si se intentan plantear estrategias para evitar la aparici&#243;n de resistencias&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; los ATB nebulizados podr&#237;an ofrecer una opci&#243;n terap&#233;utica v&#225;lida para el tratamiento de las complicaciones infecciosas relacionada con la VM&#44; como la TAVM o aun la NAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La posible utilizaci&#243;n de este tipo de terapia ATB se basa en que&#44; con una adecuada t&#233;cnica de nebulizaci&#243;n&#44; el ATB puede ser liberado directamente en el sitio de la infecci&#243;n y alcanzar concentraciones muy elevadas&#44; minimizando la toxicidad sist&#233;mica y la acci&#243;n sobre la flora intestinal&#44; contribuyendo a disminuir la aparici&#243;n de resistencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Hasta el presente&#44; las gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> solo evidencian la utilizaci&#243;n de aminogluc&#243;sidos o polimixina nebulizada como terapia coadyuvante en neumon&#237;a por bacilos gramnegativos multirresistentes que no responden adecuadamente a la terapia sist&#233;mica&#46; Ante esta situaci&#243;n&#44; deber&#237;amos preguntarnos si este es el &#250;nico escenario propicio para utilizar ATB nebulizados&#44; o bien si existen otras situaciones cl&#237;nicas que puedan justificar su empleo&#44; a pesar de que no exista una evidencia cient&#237;fica s&#243;lida&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con fibrosis qu&#237;stica&#44; con una infecci&#243;n&#47;colonizaci&#243;n cr&#243;nica de la v&#237;a a&#233;rea&#44; la utilizaci&#243;n de ATB nebulizados se ha asociado con una disminuci&#243;n de los episodios de hospitalizaci&#243;n por reagudizaciones y con una mejor&#237;a de la funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46; Con base en estos hallazgos&#44; los ATB utilizados en nebulizaci&#243;n &#40;tobramicina&#44; colistina y aztreonam&#41; han sido aprobados por las diferentes autoridades sanitarias solo para uso en este grupo especial de pacientes&#46; Sin embargo&#44; las caracter&#237;sticas de la v&#237;a a&#233;rea de los pacientes ventilados que desarrollan una infecci&#243;n&#47;colonizaci&#243;n del &#225;rbol traqueobronquial &#40;como&#44; por ejemplo&#44; en la TAVM&#41; son similares a las de los pacientes con fibrosis qu&#237;stica&#46; Ambos grupos de pacientes evidencian un epitelio respiratorio alterado e inflamado&#44; con diferente grado de colonizaci&#243;n&#47;infecci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se reconoce actualmente que el desarrollo de biofilm en el tubo endotraqueal podr&#237;a ser similar al observado en la v&#237;a a&#233;rea de los pacientes con fibrosis qu&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n favorece la resistencia al tratamiento ATB de ciertos microorganismos&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; principales responsables de infecciones respiratorias en ambos grupos de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;20&#8211;22</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el empleo de ATB nebulizados para el tratamiento de complicaciones infecciosas relacionadas con la VM contin&#250;a siendo a modo de &#171;uso compasivo&#187;&#46; Los primeros estudios realizados en la d&#233;cada de los 70<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> con polimixina B en instilaci&#243;n y atomizador observaron un incremento de la NAV por microorganismos resistentes a la polimixina&#46; Aunque los mismos investigadores demostraron que esta complicaci&#243;n podr&#237;a estar relacionada con el uso prolongado de polimixina B&#44; estos hallazgos han condicionado una gran incertidumbre en el colectivo m&#233;dico y que no se llevaran adelante nuevos estudios en los siguientes 30 a&#241;os&#46; La instilaci&#243;n de ATB&#44; si bien consigue una elevada concentraci&#243;n del mismo en la secreci&#243;n traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; presenta una distribuci&#243;n no homog&#233;nea y la cantidad que se distribuye en los alv&#233;olos es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En contrapartida&#44; la nebulizaci&#243;n&#44; al conseguir part&#237;culas de menor tama&#241;o&#44; ofrece una ventaja te&#243;rica&#44; relacionada con una distribuci&#243;n m&#225;s homog&#233;nea en toda la v&#237;a a&#233;rea inferior&#46; Los resultados en estudios animales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a> evidencian elevadas concentraciones del ATB en el tejido pulmonar&#44; en la v&#237;a a&#233;rea distal y en el alv&#233;olo&#46; Un reciente estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en 69 pacientes ventilados con NAV por bacilos gramnegativos evidenci&#243; que la amikacina nebulizada se distribuy&#243; adecuadamente en el par&#233;nquima pulmonar&#44; con elevadas concentraciones a nivel traqueal&#44; que llegaron a 16&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;mL cuando se administraron 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estos resultados&#44; la principal inquietud de los intensivistas con el uso de ATB nebulizados se relaciona con la penetraci&#243;n de estos en el par&#233;nquima pulmonar&#46; Aunque en voluntarios sanos la penetraci&#243;n tisular es buena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; en pacientes con consolidaci&#243;n pulmonar es incierta&#46; Modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> evidencian una buena concentraci&#243;n de amikacina nebulizada incluso en &#225;reas pobremente ventiladas&#46; Luyt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> evidenciaron una elevada concentraci&#243;n de amikacina en zonas de consolidaci&#243;n pulmonar en pacientes con NAV por bacilos gramnegativos&#46; Si bien en la mayor&#237;a de los casos la concentraci&#243;n obtenida en el fluido alveolar se encuentra muy por encima de la concentraci&#243;n m&#237;nima inhibitoria de los principales pat&#243;genos responsables de NAV&#44; esta parece estar en estrecha relaci&#243;n con la calidad de la nebulizaci&#243;n y el tipo de nebulizador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Estas condiciones &#171;ideales&#187; y de &#171;seguridad&#187;&#44; que se enumeran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; parecen ser f&#225;ciles de alcanzar con la utilizaci&#243;n de los modernos dispositivos para nebulizar&#44; de forma especial con los nebulizadores de vibraci&#243;n &#40;ultrasonido&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; El cumplimiento de estas condiciones es vital si se pretende lograr no solo el objetivo terap&#233;utico&#44; sino evitar complicaciones graves como el broncoespasmo severo&#44; ocasionado por la nebulizaci&#243;n de sustancias no aptas para esta v&#237;a de administraci&#243;n&#46; Por su parte&#44; Lu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> observaron&#44; en un ensayo cl&#237;nico fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; que el tratamiento con amikacina y ceftazidima&#44; administrado de forma intravenosa o en nebulizaci&#243;n&#44; presenta una eficiencia similar&#44; en t&#233;rminos de curaci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica&#44; en pacientes con NAV por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> sensible&#46; Llamativamente&#44; y aunque el fracaso cl&#237;nico fue similar entre los grupos&#44; la persistencia en la colonizaci&#243;n o la recurrencia por microorganismos resistentes solo fue observada en el grupo de tratamiento intravenoso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;38</span></a> muestran que los ATB nebulizados pueden ser una opci&#243;n adecuada como tratamiento coadyuvante en la NAV por bacilos multirresistentes&#46; Especialmente interesantes son los resultados de Kwa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; los cuales evidencian una respuesta cl&#237;nica favorable en el 85&#44;7&#37; de los pacientes con NAV por bacilos multirresistentes que recibieron colistina nebulizada como &#250;nico tratamiento ATB&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconociendo que a&#250;n se pueda considerar escasa la evidencia disponible sobre el tratamiento de la NAV con ATB nebulizados&#44; con base en la adecuada o no penetraci&#243;n del ATB nebulizado en el par&#233;nquima pulmonar consolidado&#44; otra complicaci&#243;n frecuente de la VM&#44; como la TAVM &#40;una infecci&#243;n limitada a la v&#237;a a&#233;rea&#41;&#44; podr&#237;a ser un objetivo claro de tratamiento con ATB nebulizado que se asocia con una buena resoluci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a>&#46; Esta pol&#237;tica de tratamiento posibilitar&#237;a disminuir significativamente el uso de ATB de amplio espectro por v&#237;a sist&#233;mica para esta entidad &#40;m&#225;s de 9&#46;900 d&#237;as de tratamiento ATB seg&#250;n datos del ENVIN-HELICS&#41;&#44; los cuales&#44; m&#225;s all&#225; de los bajos niveles alcanzados en el fluido alveolar&#44; condicionan una fuerte presi&#243;n sobre la flora local con aparici&#243;n de multirresistencia&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; no hay duda de que hacen falta estudios bien dise&#241;ados para poder confirmar las consideraciones aqu&#237; presentadas&#46; Nuestra opini&#243;n es que tomando en cuenta la evidencia actual&#44; el tratamiento de la TAVM con ATB nebulizados puede reducir el desarrollo de NAV y el uso de ATB sist&#233;micos&#46; Sin embargo&#44; el impacto de esta estrategia sobre la disminuci&#243;n en la multirresistencia a&#250;n es una asignatura pendiente que deber&#237;a ser evaluada en futuros estudios&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Financiaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado en parte por FIS PI13&#47;02011 y AGAUR 2014&#47;SGR926&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen conflictos de inter&#233;s que declarar en relaci&#243;n con el presente manuscrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AR ha recibido honorarios por conferencias de Pfizer&#44; Gilead&#44; Astellas&#44; Novartis&#44; Thermo-Fisher Roche y MSD&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FB ha recibido honorarios por conferencias de Pfizer&#44; Astellas&#44; Novartis y MSD&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica de la part&#237;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo de liberaci&#243;n del aerosol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Soluciones en lugar de suspensiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">MMAD de 1&#44;0 a 5&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nebulizador ultras&#243;nico mejor que por jet&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osmolaridad de 150-1&#46;200 <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;Kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Di&#225;metro de la part&#237;cula de 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asegurar un volumen residual m&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Contenido de sodio de 77-154<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poco cambio de liberaci&#243;n con el flujo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">pH de 2&#44;6 a 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Utilice un flujo superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Utilice un volumen similar a la capacidad total del nebulizador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Liberaci&#243;n solo en el tiempo inspiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No calentar la soluci&#243;n nebulizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nebulizador en la rama inspiratoria a 30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la conexi&#243;n con el tubo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retire filtro o intercambiador de humedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disminuir al m&#237;nimo la humidificaci&#243;n del sistema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1278 134 1412
2024 Septiembre 1456 146 1602
2024 Agosto 1583 152 1735
2024 Julio 1859 156 2015
2024 Junio 1956 156 2112
2024 Mayo 1613 212 1825
2024 Abril 1682 223 1905
2024 Marzo 1485 131 1616
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2019 Enero 489 172 661
2018 Diciembre 437 166 603
2018 Noviembre 738 220 958
2018 Octubre 500 120 620
2018 Septiembre 505 116 621
2018 Agosto 483 102 585
2018 Julio 531 62 593
2018 Junio 382 68 450
2018 Mayo 238 44 282
2018 Abril 464 86 550
2018 Marzo 477 81 558
2018 Febrero 511 55 566
2018 Enero 462 97 559
2017 Diciembre 499 69 568
2017 Noviembre 339 76 415
2017 Octubre 328 67 395
2017 Septiembre 381 53 434
2017 Agosto 401 50 451
2017 Julio 5623 72 5695
2017 Junio 350 66 416
2017 Mayo 349 60 409
2017 Abril 431 54 485
2017 Marzo 462 79 541
2017 Febrero 598 41 639
2017 Enero 376 29 405
2016 Diciembre 305 27 332
2016 Noviembre 364 47 411
2016 Octubre 350 48 398
2016 Septiembre 399 55 454
2016 Agosto 350 47 397
2016 Julio 146 36 182
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