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Estas cuestiones son&#58; &#191;qu&#233; fluido aportar&#63; y &#191;cu&#225;nto fluido administrar y en cu&#225;nto tiempo&#63;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la primera pregunta &#40;en la que nos centraremos en este documento&#41;&#44; hay que resaltar que existen nuevas soluciones disponibles en el mercado&#44; as&#237; como reciente informaci&#243;n sobre la adecuaci&#243;n e idoneidad de las diversas soluciones en diferentes escenarios cl&#237;nicos&#46; Estos nuevos datos son a veces contradictorios&#44; faltando en muchos casos conclusiones definitivas&#46; Todo ello explica la gran variedad de prescripciones de fluidos que existe&#44; dado que hay pa&#237;ses en los que el empleo de coloides es casi anecd&#243;tico&#44; y otros donde constituyen la primera l&#237;nea de tratamiento para la hipotensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a es muy controvertido el uso de coloides sint&#233;ticos en pacientes cr&#237;ticos dados los efectos adversos&#44; e incluso el aumento de mortalidad&#44; asociados con el uso de alg&#250;n tipo de estos coloides&#46; De hecho&#44; un reciente consenso auspiciado por la ESICM considera que no deben utilizarse los coloides sint&#233;ticos en pacientes cr&#237;ticos fuera del marco de proyectos de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Ello hace que solo queden disponibles los cristaloides y la alb&#250;mina&#46; El uso exclusivo de cristaloides no est&#225; exento de riesgo&#44; en especial el desarrollo de edema intersticial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; bajo el t&#233;rmino de cristaloide se engloban diversas soluciones con composiciones diferentes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta situaci&#243;n&#44; un grupo de especialistas en Medicina Intensiva han realizado una revisi&#243;n narrativa de la literatura para elaborar unas recomendaciones pr&#225;cticas sobre el empleo de fluidos &#40;cristaloides y coloides&#41; en la fase de reanimaci&#243;n del paciente cr&#237;tico adulto con hipotensi&#243;n&#46; En esta revisi&#243;n nos hemos centrado espec&#237;ficamente en los estudios que eval&#250;an la mortalidad o el impacto en el desarrollo de fracaso renal o necesidad de t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#46; Quedan fuera de este documento los pacientes pedi&#225;tricos&#44; la fluidoterapia de mantenimiento y el manejo del shock hemorr&#225;gico&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Metodolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda en PubMed de todos los estudios tanto observacionales como ensayos cl&#237;nicos &#40;excluyendo pacientes pedi&#225;tricos&#41; con las siguientes palabras clave&#58; fluid therapy&#44; colloids&#44; crystalloides&#44; sodium chloride&#44; Ringer&#44; albumin&#44; balanced solution&#44; hetastarch&#44; pentastarch&#44; <span class="elsevierStyleItalic">hydroxyethyl starch</span>&#44; gelatin&#44; AND hyperchloremic acidosis&#44; resuscitation&#44; shock&#44; severe sepsis&#44; septic shock&#44; trauma&#44; major surgery&#44; kidney&#44; renal&#44; mortality&#44; injury&#44; failure&#44; complication&#44; anaphylactoid reactions&#44; adverse&#44; illness&#44; renal replacement therapy&#44; outcome&#44; clinical trials&#44; prospective study&#44; observational study&#44; and meta-analysis&#46; Se revisaron solo art&#237;culos en espa&#241;ol o en ingl&#233;s y no hubo restricci&#243;n temporal de esta b&#250;squeda&#46; Se obtuvo el texto completo de todos los art&#237;culos seleccionados&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo particip&#243; en una reuni&#243;n presencial el 30 de septiembre de 2013 donde se revis&#243; el estado del arte de la reanimaci&#243;n con fluidos en el paciente cr&#237;tico&#44; debati&#233;ndose entre todos los estudios y metaan&#225;lisis identificados&#46; Todos los asistentes rellenaron un cuestionario sobre diversos aspectos pr&#225;cticos de la reanimaci&#243;n&#46; En dicha reuni&#243;n se aprob&#243; la estructura de este documento&#44; reparti&#233;ndose entre los asistentes los diversos apartados para una primera redacci&#243;n&#46; Con todo ello se redact&#243; un primer borrador &#40;JGM&#41;&#44; que se distribuy&#243; a todo el grupo&#46; Una segunda reuni&#243;n presencial se realiz&#243; el d&#237;a 18 de junio para la discusi&#243;n de este documento-borrador&#46; El documento final se ha confeccionado con la literatura publicada hasta julio de 2014 y ha sido revisado y aprobado por todos los firmantes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fluidos disponibles&#58; caracter&#237;sticas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fluidos se pueden agrupar en cristaloides y coloides&#46; Los cristaloides son soluciones que contienen agua&#44; electr&#243;litos y&#47;o az&#250;cares en diferentes proporciones&#44; y con respecto al plasma&#44; pueden ser hipot&#243;nicos&#44; isot&#243;nicos o hipert&#243;nicos&#46; Su capacidad de expandir la volemia va a estar relacionada con la concentraci&#243;n de sodio&#44; ya que es el factor que determina un gradiente osm&#243;tico entre los compartimentos extra e intravasculares&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cristaloides</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las soluciones de cristaloides isot&#243;nicas respecto al plasma se van a distribuir por el fluido extracelular&#44; presentan un alto &#237;ndice de eliminaci&#243;n y se puede estimar que&#44; en voluntarios sanos&#44; a los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la administraci&#243;n permanece solo el 20&#37; del volumen infundido en el espacio intravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La soluci&#243;n salina al 0&#44;9&#37;&#44; tambi&#233;n denominada suero fisiol&#243;gico&#44; es levemente hipert&#243;nica respecto al l&#237;quido extracelular y tiene un pH &#225;cido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suero hiposalino &#40;ClNa al 0&#44;45&#37;&#41; es hipot&#243;nico y puede estar indicado en la deshidrataci&#243;n con hipernatremia&#44; pero no como expansor plasm&#225;tico&#46; Las soluciones salinas hipert&#243;nicas &#40;ClNa al 3-7&#44;5&#37;&#41; son expansoras en mayor medida que el volumen infundido&#44; ya que se producir&#225; el paso de agua desde el compartimento intracelular al extracelular&#46; Su utilizaci&#243;n en la reanimaci&#243;n del paciente cr&#237;tico est&#225; a&#250;n en fase de investigaci&#243;n&#44; quiz&#225;s con la excepci&#243;n del paciente politraumatizado&#44; por lo que no se incluye en el presente documento&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado cristaloides con una composici&#243;n m&#225;s similar a la del plasma&#46; Son las denominadas &#171;soluciones balanceadas&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Las principales modificaciones que presentan son la reducci&#243;n de las concentraciones de sodio y&#44; sobre todo&#44; de cloro&#44; y la sustituci&#243;n de este ani&#243;n por lactato &#40;Ringer Lactato&#41; o por acetato&#44; malato o gluconato &#40;nuevas soluciones balanceadas&#41;&#46; El pH de las mismas es menos &#225;cido que el del suero salino&#44; as&#237; como sus concentraciones de sodio y cloro son m&#225;s similares a las del plasma&#46; El efecto expansor de volumen que se consigue con estas soluciones es muy similar al del suero salino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen en el mercado 3 soluciones Ringer &#40;Ringer simple&#44; Ringer Acetato y Ringer Lactato&#41;&#46; Hay que decir que el Ringer Simple no puede considerarse una soluci&#243;n balanceada por su contenido en sodio y cloro&#44; muy similar al del suero salino &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El m&#225;s utilizado es el Ringer Lactato o soluci&#243;n de Hartmann&#44; que es levemente hipoosmolar respecto al plasma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y contiene 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq de lactato por litro&#44; el cual es transformado en piruvato y&#44; posteriormente&#44; a bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori&#46; Esta cantidad de lactato figura como una mezcla de D-lactato y L-lactato&#46; La forma L-lactato es la m&#225;s fisiol&#243;gica&#44; siendo metabolizada por la lactato deshidrogenasa&#44; mientras que la forma D-lactato se metaboliza por medio de la D-a-deshidrogenasa&#46; El Ringer Acetato no est&#225; comercializado actualmente en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Coloides</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los coloides son part&#237;culas de alto peso molecular que atraviesan con dificultad las membranas capilares&#44; de forma que son capaces de aumentar la presi&#243;n onc&#243;tica plasm&#225;tica y retener agua en el espacio intravascular&#46; Producen efectos hemodin&#225;micos m&#225;s r&#225;pidos y sostenidos que los cristaloides&#44; precis&#225;ndose menos volumen que las soluciones cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; estos efectos parecen depender del contexto cl&#237;nico&#58; en sujetos hipovol&#233;micos con presi&#243;n capilar baja&#44; la alb&#250;mina y los coloides sint&#233;ticos no tendr&#237;an ninguna ventaja hemodin&#225;mica sobre los cristaloides&#46; Los coloides se dividen a su vez en sint&#233;ticos &#40;gelatinas&#44; almidones y dextranos&#41; y naturales &#40;alb&#250;mina&#41;&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Dextranos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son una mezcla de pol&#237;meros de glucosa que est&#225;n disponibles en 2 soluciones&#58; dextrano 40 &#40;peso molecular medio 40&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#41; y dextrano 70 &#40;peso molecular medio 70&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#41;&#46; Se asocian con una incidencia considerable de efectos secundarios&#44; tales como reacciones al&#233;rgicas&#44; fracaso renal o di&#225;tesis hemorr&#225;gica&#44; y pr&#225;cticamente han ca&#237;do en desuso en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Gelatinas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 formulaciones de gelatina&#58; poligelina &#40;gelatina unida por puentes de urea&#41; y gelatina succinilada&#46; Estas 2 formulaciones se diferencian no solo por las caracter&#237;sticas qu&#237;micas&#44; sino tambi&#233;n por su capacidad de expansi&#243;n&#44; composici&#243;n electrol&#237;tica y episodios adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tradicionalmente&#44; el efecto adverso m&#225;s temido con el empleo de las gelatinas es la posibilidad de reacci&#243;n anafil&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que ocurre en el 1&#37; con la poligelina y aproximadamente en el 0&#44;1&#37; con el uso de gelatina succinilada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El peso molecular de la gelatina succinilada es en torno a 30&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#44; y a pesar de ello su capacidad de expansi&#243;n es similar a la del <span class="elsevierStyleItalic">hydroxyethyl starch</span> &#40;HES&#44; &#171;hidroxietilalmid&#243;n&#187;&#41; 130 &#40;peso molecular 130&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Recientemente se ha comercializado en Espa&#241;a una nueva presentaci&#243;n con un menor contenido en cloro&#44; que ha sido sustituido por acetato&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Hidroxietilalmid&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en pol&#237;meros formados por polisac&#225;ridos naturales modificados&#46; Se obtiene a partir del almid&#243;n de ma&#237;z o patata&#44; mediante la sustituci&#243;n de los grupos hidroxilos por grupos hidroxietil&#233;ter en las mol&#233;culas de glucosa de la amilopectina&#46; Hay 2 caracter&#237;sticas fisicoqu&#237;micas de inter&#233;s que nos orientan sobre el comportamiento en el organismo de los HES&#58; el peso molecular y el grado de hidroxilaci&#243;n&#44; que se mide por el &#237;ndice de sustituci&#243;n molar&#46; El &#237;ndice de sustituci&#243;n molar est&#225; determinado por el n&#250;mero de unidades de glucosa hidroxietiladas dividido por las unidades de glucosa presentes&#46; A mayor n&#250;mero de unidades hidroxietiladas&#44; mayor es el grado de sustituci&#243;n y mayor la vida media de la mol&#233;cula en el plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras generaciones de HES se caracterizaban por un elevado peso molecular &#40;450&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#41; e &#237;ndice de sustituci&#243;n &#40;0&#44;7&#41;&#44; y posteriormente aparecieron con un peso molecular de 200&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da y un &#237;ndice de sustituci&#243;n de 0&#44;5&#46; Su larga vida media y su acumulaci&#243;n en los tejidos debida a sus caracter&#237;sticas fisicoqu&#237;micas explican la elevada tasa de efectos adversos&#44; especialmente fracaso renal&#44; asociados con su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente aparecen las nuevas generaciones de HES&#44; con ventajas te&#243;ricas sobre las predecesoras&#44; con un peso molecular medio de 130&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da y un &#237;ndice de sustituci&#243;n molar de 0&#44;42 &#40;HES 130&#47;0&#44;4&#41;&#44; lo que hace que&#44; al menos en teor&#237;a&#44; su acumulaci&#243;n en los tejidos sea menor y se asocien a menos efectos adversos&#46; Sin embargo&#44; estudios cl&#237;nicos no apoyan el menor ac&#250;mulo de HES con menor peso molecular e &#237;ndice de sustituci&#243;n en comparaci&#243;n con las de peso molecular elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Alb&#250;mina</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como coloide natural&#44; disponemos de las soluciones de alb&#250;mina que existen al 4 y al 20&#37;&#46; En Espa&#241;a y en general en Europa utilizamos preferentemente la presentaci&#243;n al 20&#37;&#44; mientras que en Estados Unidos se emplea la del 4&#37;&#46; Hay que decir que la presentaci&#243;n al 4&#37; tiene un alto contenido en cloro &#40;120-130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&#41;&#44; mientras que al 20&#37; es una soluci&#243;n con bajo contenido en cloro &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;L&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las soluciones de alb&#250;mina se han utilizado para el tratamiento de pacientes cr&#237;ticos desde los a&#241;os 40&#46; Sin embargo&#44; debido a los resultados de un metaan&#225;lisis publicado en 1998 y que report&#243; un incremento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; el papel de la administraci&#243;n de alb&#250;mina en el paciente cr&#237;tico se convirti&#243; en un tema controvertido&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocido que la alb&#250;mina tiene m&#250;ltiples efectos fisiol&#243;gicos que son muy relevantes en el enfermo cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; incluyendo la regulaci&#243;n de la presi&#243;n coloidosm&#243;tica&#44; el transporte plasm&#225;tico de f&#225;rmacos&#44; la capacidad antioxidante y la modulaci&#243;n del &#243;xido n&#237;trico&#46; Ulldemolins et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> reportaron que la uni&#243;n a prote&#237;nas de los antibi&#243;ticos&#44; incluyendo ceftriaxona&#44; ertapenem&#44; teicoplanina y aztreonam&#44; est&#225; frecuentemente disminuida en pacientes con hipoalbuminemia&#44; lo que incrementa su aclaramiento&#44; pudiendo resultar en niveles infraterap&#233;uticos&#46; No obstante&#44; la relaci&#243;n entre el tratamiento con alb&#250;mina y la mejor&#237;a en algunos de los efectos fisiol&#243;gicos conocidos de la alb&#250;mina no ha sido demostrada&#46; Sin embargo&#44; est&#225; bien establecido que los niveles bajos de alb&#250;mina est&#225;n asociados con un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">&#191;Cu&#225;l de estas alternativas debemos emplear en la fase de reanimaci&#243;n del enfermo cr&#237;tico&#63;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez revisadas las caracter&#237;sticas generales de los distintos cristaloides y coloides&#44; nuestra intenci&#243;n es posicionar cada una de ellas en la reanimaci&#243;n del enfermo cr&#237;tico bas&#225;ndonos en la literatura cient&#237;fica disponible y en nuestra opini&#243;n como cl&#237;nicos&#46; Para ello&#44; formulamos una serie de preguntas&#44; y tras sintetizar los datos m&#225;s relevantes disponibles en las publicaciones cient&#237;ficas&#44; concluimos c&#243;mo y cu&#225;ndo creemos&#44; a d&#237;a de hoy&#44; deben emplearse dichas soluciones&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">&#191;Es el suero salino el cristaloide de elecci&#243;n para iniciar la reanimaci&#243;n de un paciente cr&#237;tico&#63;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las diversas opciones&#44; el empleo de suero salino ha sido tradicionalmente la primera opci&#243;n para la reanimaci&#243;n de los pacientes en shock<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;19</span></a>&#46; De hecho&#44; ha sido elegido como el comparador en varios ensayos cl&#237;nicos que han evaluado diversos coloides sint&#233;ticos o naturales en la reanimaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su contenido en sodio y cloro es ligeramente superior al del plasma y su empleo se ha asociado con acidosis hiperclor&#233;mica y probablemente con el desarrollo de fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Si se infunden cantidades elevadas de soluci&#243;n salina&#44; el excedente de cloro del l&#237;quido extracelular desplaza el bicarbonato&#44; ocasionando acidosis hiperclor&#233;mica&#46; Este efecto ha sido observado en pacientes posquir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a> y en politraumatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; si bien parece que las consecuencias cl&#237;nicas no son relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Existe relaci&#243;n directa entre la cantidad de cloro administrada y la aparici&#243;n de la acidosis metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la acidosis metab&#243;lica que presentan los pacientes con sepsis grave y shock s&#233;ptico es de etiolog&#237;a multifactorial&#44; pero la acidosis hiperclor&#233;mica es uno de los componentes predominantes&#44; especialmente en los pacientes que fallecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Recientemente se ha demostrado que la infusi&#243;n de suero salino a voluntarios sanos ocasiona una reducci&#243;n de la velocidad del flujo renal y de la perfusi&#243;n de la corteza renal&#44; lo cual no se observa con el empleo de una soluci&#243;n salina balanceada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomendaciones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suero salino al 0&#44;9&#37; es una opci&#243;n v&#225;lida para iniciar la reanimaci&#243;n del enfermo cr&#237;tico&#44; incluyendo pacientes con shock s&#233;ptico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda vigilar estrechamente la aparici&#243;n de acidosis hiperclor&#233;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se constata la existencia de hipercloremia con o sin acidosis metab&#243;lica acompa&#241;ante recomendamos emplear fluidos con menor contenido en cloro &#40;soluciones balanceadas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suero salino al 0&#44;9&#37; es la soluci&#243;n de elecci&#243;n en caso de alcalosis hipoclor&#233;mica&#44; en las hipocloremias de cualquier etiolog&#237;a o en caso de hiperkaliemia grave&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#191;Qu&#233; papel tiene el Ringer Lactato en la reanimaci&#243;n de un paciente cr&#237;tico&#63;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto de expansi&#243;n de volumen que se consigue con Ringer Lactato es muy similar al de la soluci&#243;n salina&#46; En un modelo experimental&#44; el empleo de Ringer Lactato no se asocia a desarrollo de acidosis hiperclor&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que decir que no existen por el momento ensayos cl&#237;nicos que hayan comparado entre s&#237; las diferentes soluciones de cristaloides en la reanimaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos&#46; Por el contrario&#44; s&#237; existen diversos estudios prospectivos y ensayos cl&#237;nicos que han comparado el suero salino con el Ringer Lactato en pacientes quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;27&#44;28&#44;32&#8211;35</span></a>&#46; En dichos estudios se concluye que el empleo de Ringer Lactato se asocia a un menor desarrollo de acidosis metab&#243;lica hiperclor&#233;mica que con suero salino&#44; aunque sin diferencias en los objetivos cl&#237;nicos&#46; Aunque este fluido contiene potasio&#44; su empleo en pacientes con disfunci&#243;n renal se asocia a una menor elevaci&#243;n de las cifras s&#233;ricas de potasio que cuando se administr&#243; suero salino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Aunque la explicaci&#243;n de este hecho no est&#225; clara&#44; podr&#237;a ser debido al desplazamiento de potasio debido a los cambios agudos de los iones hidr&#243;geno en sangre&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio de cohortes ajustado por <span class="elsevierStyleItalic">propensity score</span>&#44; realizado en pacientes m&#233;dicos con shock s&#233;ptico&#44; el empleo en la fase de reanimaci&#243;n de soluciones balanceadas &#40;m&#225;s del 90&#37; de los fluidos recibidos en este grupo fue Ringer Lactato&#41; se asoci&#243; a una reducci&#243;n significativa de la mortalidad en comparaci&#243;n con el empleo de suero salino&#44; aunque sin diferencias en la incidencia de fracaso renal&#46; Se observ&#243; una relaci&#243;n dosis-dependiente entre el aporte de soluciones balanceadas y el efecto beneficioso de la mortalidad&#44; independientemente de la cantidad total de fluidos administrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; existe la posibilidad te&#243;rica de que la infusi&#243;n de cantidades elevadas de lactato exacerbe la acidosis l&#225;ctica existente en el shock s&#233;ptico y otros estados de hipoperfusi&#243;n perif&#233;rica&#46; Un da&#241;o hepatocelular o una menor perfusi&#243;n hep&#225;tica&#44; en combinaci&#243;n con un componente hip&#243;xico&#44; podr&#237;a disminuir el aclaramiento de lactato y&#44; por consiguiente&#44; incrementar&#237;a la acidosis l&#225;ctica&#46; Por otra parte&#44; la hiperlactacidemia al ingreso en UCI &#40;lactacidemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;L&#41; es un factor independiente de mortalidad en pacientes con sepsis grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que resaltar que no existen estudios cl&#237;nicos en pacientes cr&#237;ticos o con sepsis grave que hayan evaluado este posible efecto no deseado&#46; Un estudio que incluy&#243; 24 voluntarios sanos no observ&#243; hiperlactacidemia tras infundir un litro de esta soluci&#243;n en una hora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El empleo de Ringer Lactato ocasiona hiperlactacidemia en pacientes politraumatizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; en cirug&#237;a ginecol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; pacientes quir&#250;rgicos mayores de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; o donantes sometidos a hepatectom&#237;a derecha&#44; si bien la misma desaparec&#237;a al segundo d&#237;a de posoperatorio y no ten&#237;a impacto en la evoluci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relativa hipoosmolaridad de Ringer Lactado supone una importante limitaci&#243;n para su empleo en la reanimaci&#243;n de pacientes con riesgo de edema cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Por tanto&#44; su uso est&#225; desaconsejado en personas con traumatismo craneoencef&#225;lico y en otros pacientes neurol&#243;gicos con riesgo de hipertensi&#243;n intracraneal&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recomendaciones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Ringer Lactato es el cristaloide de elecci&#243;n para iniciar la reanimaci&#243;n del enfermo cr&#237;tico&#44; incluyendo pacientes con shock s&#233;ptico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda como primera opci&#243;n para la reanimaci&#243;n en caso de acidosis metab&#243;lica hiperclor&#233;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay datos que contraindiquen el empleo de Ringer Lactato en disfunci&#243;n renal&#44; dado su contenido en potasio&#44; el grupo recomienda no utilizarlo en caso de hiperkaliemia o insuficiencia renal grave&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda considerar otros cristaloides que no contengan lactato en casos de hiperlactacidemia grave&#44; aunque con base en la literatura disponible no podemos recomendar unos niveles de lactato s&#233;rico a partir de los cuales no se debiera utilizar este cristaloide&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no emplear el Ringer Lactato en pacientes con edema cerebral o en riesgo de desarrollarlo por su enfermedad de base&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">&#191;Qu&#233; papel tienen las nuevas soluciones balanceadas en la reanimaci&#243;n del enfermo cr&#237;tico&#63;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os encontramos abundante literatura sobre el empleo de estas nuevas soluciones balanceadas en la reanimaci&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos y los beneficios existentes&#46; En un estudio que compar&#243; 2 periodos&#44; la incidencia de fracaso renal y la necesidad de t&#233;cnicas de reemplazo renal fueron significativamente menores en el periodo con restricci&#243;n de cloro &#40;b&#225;sicamente se sustituy&#243; el suero salino por un cristaloide balanceado&#41;&#44; aunque sin diferencias en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Esta estrategia de emplear soluciones pobres en cloro se asocia&#44; por el contrario&#44; con un incremento de la incidencia de alcalosis metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existen datos del empleo de soluciones balanceadas en pacientes quir&#250;rgicos&#46; Un estudio observacional concluy&#243; que las complicaciones quir&#250;rgicas y la mortalidad fueron significativamente superiores cuando se emple&#243; suero salino para la reanimaci&#243;n en comparaci&#243;n con el grupo que recibi&#243; soluci&#243;n balanceada&#46; Tras el ajuste por <span class="elsevierStyleItalic">propensity score</span>&#44; el empleo de la soluci&#243;n balanceada no se asoci&#243; a una reducci&#243;n de mortalidad&#44; pero s&#237; a una menor incidencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo cl&#237;nico aleatorizado y doble ciego ha comparado la reanimaci&#243;n con suero salino &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#44; Ringer Lactato &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41; o una soluci&#243;n balanceada sin lactato &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41; en el &#225;rea de urgencias de pacientes deshidratados&#46; Los autores no encontraron que ninguna de estas soluciones alterara significativamente el equilibrio &#225;cido-base&#44; si bien exist&#237;a una tendencia a un menor valor del pH en el grupo que recibi&#243; suero salino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En pacientes con politraumatismo grave&#44; la reanimaci&#243;n con una soluci&#243;n balanceada ocasion&#243; una menor incidencia de acidosis hiperclor&#233;mica que la soluci&#243;n salina&#44; aunque sin impacto en la tasa de disfunci&#243;n renal&#44; utilizaci&#243;n de recursos o mortalidad&#44; aunque este estudio no estaba dise&#241;ado para hallar diferencias en mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n existen recientes ensayos cl&#237;nicos que han evaluado estas soluciones balanceadas en pacientes neurocr&#237;ticos&#46; En un ensayo aleatorizado y doble ciego realizado en 40 pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave &#40;GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 puntos&#41; o hemorragia subaracnoidea &#40;WFNS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; la incidencia de acidosis hiperclor&#233;mica &#40;objetivo primario&#41; fue significativamente menor con el empleo de una soluci&#243;n balanceada que con el uso de suero salino&#44; aunque sin diferencias en la existencia de hipertensi&#243;n intracraneal o mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado y doble ciego realizado en pacientes con hemorragia subaracnoidea&#44; el empleo de una soluci&#243;n balanceada se asoci&#243; a una menor incidencia de acidosis hiperclor&#233;mica&#44; pero sin aparici&#243;n de hiponatremia o hipoosmolaridad&#44; que podr&#237;an conllevar consecuencias negativas en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; un reciente metaan&#225;lisis ha evaluado el empleo de estas soluciones balanceadas compar&#225;ndolas con el suero salino en pacientes quir&#250;rgicos&#46; Se incluyeron 13 ensayos cl&#237;nicos y los autores concluyen que el empleo de suero salino se asocia a una mayor alteraci&#243;n del equilibrio &#225;cido-base sin modificaci&#243;n de las variables cl&#237;nicas&#44; aunque se observ&#243; una mayor necesidad de transfusi&#243;n de plaquetas en los pacientes reanimados con suero salino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Igualmente&#44; un sofisticado metaan&#225;lisis concluye que la reanimaci&#243;n con soluciones balanceadas &#40;definiendo como tales todas aquellas en las que la concentraci&#243;n de sodio es inferior a la del suero salino&#41; se asocia a una menor mortalidad en pacientes con sepsis que el empleo de cristaloides no balanceados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta conclusi&#243;n se apoya en gran medida en evidencias indirectas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;network analysis&#41;</span> cuya calidad es cuestionable&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Recomendaciones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas soluciones balanceadas que no poseen lactato son una alternativa a emplear en la reanimaci&#243;n del paciente cr&#237;tico&#44; especialmente en shock s&#233;ptico&#44; pero no pueden considerarse en la actualidad como la primera opci&#243;n a emplear&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas soluciones est&#225;n especialmente indicadas en pacientes con hiperlactacidemia grave en los que se quiere&#44; adem&#225;s&#44; evitar un elevado aporte de cloro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda su empleo en caso de acidosis metab&#243;lica hiperclor&#233;mica o tras el aporte de elevadas cantidades de suero salino si se ha desarrollado hipercloremia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado su contenido en potasio&#44; no recomendamos su uso en caso de hiperkaliemia o de insuficiencia renal&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">&#191;Debemos emplear hidroxietilalmid&#243;n en la reanimaci&#243;n del paciente cr&#237;tico&#63; &#191;Existe alguna subpoblaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos en los que pudiera estar justificado su uso&#63;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de HES como expansor plasm&#225;tico sint&#233;tico en pacientes cr&#237;ticos con shock era una estrategia terap&#233;utica muy extendida en los primeros a&#241;os de este siglo&#46; Es bien conocido que el volumen necesario de HES es significativamente menor que cuando se emplean cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; En la encuesta realizada en 391 UCI de 25 pa&#237;ses&#44; en Europa se empleaba HES en el 55&#37; de los episodios de reanimaci&#243;n en los que se administraron coloides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido diversos ensayos cl&#237;nicos que han cuestionado su seguridad especialmente en pacientes con sepsis grave y shock s&#233;ptico&#46; Adem&#225;s&#44; estudios en animales y en humanos han demostrado que el HES se deposita en diversos &#243;rganos pero especialmente a nivel renal&#44; persistiendo incluso durante a&#241;os&#44; lo que puede explicar los efectos adversos descritos con su uso&#44; pero especialmente la mayor tasa de fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio multic&#233;ntrico alem&#225;n compar&#243; HES 200&#47;0&#44;5 con Ringer Lactato en la reanimaci&#243;n de pacientes con sepsis grave y shock s&#233;ptico&#44; siendo significativamente superior la tasa de fracaso renal y la necesidad de reemplazo renal en el grupo que recibi&#243; HES&#46; Este efecto fue m&#225;s acusado entre los pacientes que recibieron m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; si bien la tasa de fracaso renal y la necesidad de reemplazo renal fue tambi&#233;n significativamente superior en los que recibieron<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg al compararlos con el grupo de Ringer Lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En contraposici&#243;n a estos resultados&#44; un estudio canadiense hall&#243; una menor tasa de insuficiencia renal en pacientes con sepsis reanimados con cristaloides m&#225;s coloides &#40;HES 200&#47;0&#44;5&#41; respecto a los que solo recibieron cristaloides&#44; pero sin diferencias en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; 2 ensayos cl&#237;nicos han evaluado HES de menor peso molecular e &#237;ndice de sustituci&#243;n molar &#40;HES 130&#47;0&#44;4&#41; en la reanimaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos o con sepsis grave y shock s&#233;ptico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La incidencia de fracaso renal y la necesidad de t&#233;cnicas de reemplazo renal fueron superiores en pacientes que recibieron HES en comparaci&#243;n con suero salino&#44; aunque sin diferencias en la mortalidad a los 90 d&#237;as &#40;objetivo primario&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en el estudio realizado en pacientes con sepsis grave&#44; la mortalidad a los 90 d&#237;as y los requerimientos de reemplazo renal fueron significativamente mayores en los que recibieron este coloide en comparaci&#243;n con el grupo control &#40;Ringer Acetato&#41;&#46; Estos resultados se confirmaron tras el ajuste realizado con un an&#225;lisis multivariante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en un ensayo aleatorizado y doble ciego realizado en pacientes con traumatismo grave&#44; la tasa de disfunci&#243;n renal fue significativamente menor con el uso de HES 130&#47;0&#44;4 comparada con la del grupo control&#44; que recibi&#243; suero salino en los pacientes con trauma penetrante&#44; aunque sin diferencias en el subgrupo de trauma cerrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; No se observaron diferencias en la mortalidad&#46; De igual modo&#44; un estudio observacional realizado durante 15 d&#237;as y que incluy&#243; 3&#46;147 pacientes &#40;el 34&#37; recibieron HES&#41; concluy&#243; que el uso de este expansor&#44; tras ajustar por variables de confusi&#243;n&#44; no se asoci&#243; a un mayor deterioro de la funci&#243;n renal o a necesidad de t&#233;cnicas de reemplazo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quiz&#225;s existen pocos tratamientos tan evaluados como el empleo de HES y que hayan generado tan elevado n&#250;mero de revisiones sistem&#225;ticas y metaan&#225;lisis cuestionando la calidad de muchos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; As&#237;&#44; desde el a&#241;o 2012 se han publicado 6 metaan&#225;lisis evaluando los efectos sobre la funci&#243;n renal y la mortalidad del HES comparado con cristaloides y otros coloides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;62</span></a>&#46; Un s&#233;ptimo metaan&#225;lisis incluy&#243; solo los estudios que hab&#237;an comparado distintos coloides entre s&#237; en la reanimaci&#243;n de enfermos con sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas de estos metaan&#225;lisis y las conclusiones m&#225;s relevantes se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndose en todos estos datos&#44; a finales del a&#241;o 2013&#44; tanto la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> como la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios recomendaron no utilizar soluciones que contengan HES en pacientes cr&#237;ticos&#46; La Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios permite el uso de HES solo en caso de hipovolemia debida a hemorragia aguda&#44; pero con la obligaci&#243;n de realizar un seguimiento de la funci&#243;n renal durante al menos 90 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con posterioridad&#44; un estudio aleatorizado &#40;estudio CRISTAL&#41; que ha comparado coloides &#40;HES&#44; gelatinas&#44; dextranos o alb&#250;mina&#41; con cristaloides en la reanimaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos con shock hipovol&#233;mico no ha hallado diferencias en episodios adversos &#40;incluyendo desarrollo de insuficiencia renal&#41; o mortalidad&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; la mortalidad a los 90 d&#237;as fue significativamente inferior en el grupo que recibi&#243; coloides&#44; pero sin diferencias en la mortalidad a los 28 d&#237;as &#40;objetivo primario&#41;&#46; El suban&#225;lisis de los pacientes que recibieron HES &#40;aproximadamente el 60&#37; de los pacientes aleatorizados a recibir coloides&#41; no mostr&#243; que su empleo se asociara a una mayor mortalidad o desarrollo de fracaso renal en la cohorte total o en los pacientes con sepsis &#40;el 55&#37; de la muestra&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Recomendaciones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda no emplear soluciones de HES en la reanimaci&#243;n del paciente cr&#237;tico dados los datos existentes que apuntan a que su uso se asocia a una mayor morbimortalidad &#40;desarrollo de insuficiencia renal&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso est&#225; especialmente desaconsejado en pacientes con alto riesgo de desarrollo de fracaso renal&#44; como son los pacientes con sepsis grave&#47;shock s&#233;ptico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se considera que el paciente requiere una r&#225;pida expansi&#243;n de volumen y&#44; por tanto&#44; el empleo de un coloide&#44; el grupo aconseja emplear otras alternativas&#44; tales como las gelatinas o la alb&#250;mina&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">&#191;Qu&#233; papel tienen los coloides derivados de la gelatina en la reanimaci&#243;n&#63;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gelatinas se han utilizado como expansores plasm&#225;ticos durante d&#233;cadas&#46; Sin embargo&#44; existe mucha menos informaci&#243;n disponible que con HES&#44; especialmente en aspectos de seguridad&#44; como ha sido puesto de relieve por un reciente metaan&#225;lisis que concluye que son necesarios m&#225;s estudios bien dise&#241;ados que eval&#250;en diversos aspectos de seguridad&#44; especialmente en lo que se refiere al desarrollo de fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios realizados en pacientes posquir&#250;rgicos han evaluado el uso de las gelatinas vs&#46; cristaloides sin que se hayan observado diferencias en las complicaciones o la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;67</span></a>&#46; En pacientes cr&#237;ticos&#44; hay que mencionar que en el suban&#225;lisis de aquellos que recibieron gelatina en el ensayo cl&#237;nico CRISTAL no se hallaron diferencias en mortalidad&#44; fracaso renal o necesidad de t&#233;cnicas de reemplazo renal respecto a los reanimados con cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen relativamente pocos ensayos cl&#237;nicos que hayan comparado gelatina con HES en pacientes cr&#237;ticos&#46; En 129 pacientes con sepsis grave&#44; un ensayo cl&#237;nico aleatorizado y abierto concluy&#243; que el empleo de gelatina al 4&#37; se asociaba a una menor incidencia de fracaso renal agudo que el uso de HES 200&#47;0&#44;6&#44; aunque sin diferencias en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Un ensayo cl&#237;nico que compar&#243; estos 2 expansores en la reanimaci&#243;n de pacientes donantes en muerte encef&#225;lica observ&#243; que la tasa de insuficiencia renal fue superior en los receptores que recibieron el ri&#241;&#243;n de un donante que hab&#237;a recibido HES 200&#47;0&#44;6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; no disponemos de ensayos cl&#237;nicos que hayan comparado el empleo de gelatina con HES de bajo peso molecular e &#237;ndice de sustituci&#243;n &#40;130&#47;0&#44;4&#41; en la reanimaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos&#46; Un ensayo cl&#237;nico que compar&#243; la reanimaci&#243;n con gelatina al 4&#37; con 2 diferentes soluciones de HES &#40;130&#47;0&#44;4 y 200&#47;0&#44;5&#41; en pacientes sometidos a cirug&#237;a de aorta abdominal concluy&#243; que el uso de gelatina se asociaba a una mayor incidencia de disfunci&#243;n renal posoperatoria&#44; sin diferencias entre las 2 formulaciones de HES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio observacional realizado en pacientes con sepsis grave demostr&#243; que la tasa de fracaso renal y los requerimientos de hemoderivados fueron significativamente superiores con HES 130&#47;0&#44;4 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>360&#41; o con gelatina al 4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>352&#41; que cuando se administraron cristaloides &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>334&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Este mismo grupo realiz&#243; un estudio observacional en pacientes sometidos a cirug&#237;a cardiaca obteniendo similares conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un estudio que incluy&#243; 1&#46;013 pacientes ingresados en UCI con shock&#44; el empleo de coloides hiperonc&#243;ticos &#40;dextranos o HES&#41; se asoci&#243;&#44; tras el ajuste por variables de confusi&#243;n&#44; a una mayor tasa de fracaso renal &#40;OR&#58; 2&#44;48 &#91;1&#44;24-4&#44;97&#93;&#41;&#44; lo cual no ocurri&#243; con el uso de coloides hipoonc&#243;ticos &#40;gelatina al 4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; establecida la dosis l&#237;mite que se recomienda no superar si se administran gelatinas&#46; Si miramos los estudios publicados&#44; las dosis administradas oscilan entre 10-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;63&#44;71&#44;72&#44;74</span></a>&#46; Un estudio observacional compar&#243; 2 periodos en pacientes cr&#237;ticos quir&#250;rgicos&#46; En el primero se emple&#243; HES 130&#47;0&#44;4 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1383&#41;&#44; y en el segundo&#44; gelatina al 4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;528&#41;&#46; El empleo tanto de HES como de gelatina no fue&#44; per se&#44; un factor asociado a mortalidad o fracaso renal&#44; pero s&#237; lo fue el empleo de cualquiera de estos 2 expansores a dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#46; En el subgrupo de pacientes con sepsis&#44; la mortalidad fue superior en el grupo de HES respecto a la gelatina &#40;42&#44;5 vs&#46; 26&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;053&#41;&#46; Igualmente&#44; en este subgrupo de pacientes con sepsis&#44; la administraci&#243;n de HES o gelatina a dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg se asoci&#243; a un mayor riesgo de muerte o fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis ha analizado el impacto sobre el pron&#243;stico de pacientes cr&#237;ticos quir&#250;rgicos del empleo de gelatinas&#46; Al compararlas con HES de elevado peso molecular&#44; las gelatinas originan menos disfunci&#243;n renal&#44; si bien cuando se compararon con cristaloides o alb&#250;mina no se detectaron diferencias en la mortalidad o el desarrollo de fracaso renal&#44; aunque s&#237; una mayor incidencia de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; Las principales conclusiones de 2 recientes metaan&#225;lisis que han evaluado la eficacia y seguridad de las gelatinas se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46; Una reciente conferencia de consenso no recomienda el uso de gelatinas en pacientes con sepsis grave o con alto riesgo de fracaso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Recomendaciones</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con shock &#40;con la excepci&#243;n del shock s&#233;ptico&#41; en los que se requiera una r&#225;pida expansi&#243;n de volumen se recomienda considerar el empleo de gelatina al 4&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se decide emplear gelatina&#44; se recomienda la succinilada&#44; dado su mejor perfil de seguridad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las incertidumbres que a&#250;n existen sobre su seguridad&#44; el grupo recomienda no superar la dosis de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de gelatina al 4&#37; succinilada durante la fase de reanimaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">&#191;Cu&#225;ndo debemos emplear soluciones de seroalb&#250;mina en la reanimaci&#243;n del paciente cr&#237;tico&#63;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2004&#44; los resultados del estudio aleatorizado <span class="elsevierStyleItalic">Saline versus Albumin Fluid Evaluation</span> en 7&#46;000 pacientes cr&#237;ticos mostraron que una soluci&#243;n de alb&#250;mina al 4&#37; era tan segura como la soluci&#243;n salina como fluido de reanimaci&#243;n&#44; aunque sin influir en el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; un suban&#225;lisis de este ensayo cl&#237;nico evidenci&#243; la posibilidad de beneficio del empleo de alb&#250;mina en los 1&#46;218 pacientes con sepsis grave&#46; En el an&#225;lisis multivariante&#44; el riesgo ajustado de muerte fue significativamente menor &#40;OR 0&#44;71&#59; IC 95&#37; 0&#44;52-0&#44;97&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; en los pacientes que recibieron alb&#250;mina respecto a los que se reanimaron con suero salino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 17 estudios aleatorizados comparando alb&#250;mina frente a otros fluidos &#40;cristaloides o coloides sint&#233;ticos&#41; mostr&#243; un descenso de la mortalidad &#40;OR 0&#44;82&#59; IC 95&#37; 0&#44;67-1&#44;0&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;047&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Por todo ello&#44; diversas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan emplear alb&#250;mina en la reanimaci&#243;n del paciente con sepsis grave o shock s&#233;ptico&#44; especialmente si no hay respuesta a la infusi&#243;n de cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;79</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s recientemente&#44; un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico y abierto &#40;estudio ALBIOS&#41; aleatoriz&#243; 1&#46;818 pacientes con sepsis grave o shock s&#233;ptico a recibir 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de alb&#250;mina al 20&#37; o cristaloides como fluido de reanimaci&#243;n y posteriormente dosis adicionales de alb&#250;mina al 20&#37; para mantener la albuminemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#46; No se observaron diferencias en mortalidad a d&#237;a 28 &#40;32&#37; alb&#250;mina vs&#46; 32&#37; cristaloides&#41; ni a d&#237;a 90 &#40;41 vs&#46; 44&#37;&#41;&#46; Sin embargo&#44; el subgrupo de pacientes en shock s&#233;ptico que recibieron alb&#250;mina tuvo menor mortalidad a 90 d&#237;as &#40;43 vs&#46; 48&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Hay que mencionar&#44; por &#250;ltimo&#44; que en pacientes con sepsis&#44; un sofisticado metaan&#225;lisis concluye que la reanimaci&#243;n con alb&#250;mina se asocia a una menor mortalidad con respecto al empleo de cristaloides o almidones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un an&#225;lisis posterior del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Saline versus Albumin Fluid Evaluation</span>&#44; los pacientes con traumatismo craneal tratados con alb&#250;mina tuvieron una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; posiblemente debido a que la alb&#250;mina puede incrementar la presi&#243;n intracraneal&#44; al menos durante la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro tipo de pacientes&#44; Sort et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> publicaron los resultados de un ensayo cl&#237;nico aleatorizado en 126 enfermos con cirrosis y peritonitis bacteriana espont&#225;nea&#46; Los pacientes que recibieron alb&#250;mina como expansor plasm&#225;tico presentaron menor insuficiencia renal y menor mortalidad hospitalaria&#46; Un metaan&#225;lisis de 16 estudios aleatorizados mostr&#243; que la alb&#250;mina se asociaba a una reducci&#243;n de la mortalidad &#40;OR 0&#44;46&#59; IC 95&#37; 0&#44;25-0&#44;86&#41; e insuficiencia renal &#40;OR 0&#44;34&#59; IC 95&#37; 0&#44;15-0&#44;75&#41; en pacientes con cirrosis y cualquier infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; De igual modo&#44; el empleo de alb&#250;mina reduce el desarrollo de shock y la mortalidad tras paracentesis por ascitis a tensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; De hecho&#44; en la actualidad&#44; la hepatopat&#237;a es la principal indicaci&#243;n para uso de alb&#250;mina en UCI espa&#241;olas&#44; siendo excepcional su utilizaci&#243;n en pacientes con sepsis grave&#47;shock s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen limitaciones para el uso de alb&#250;mina&#44; como son la baja calidad de la evidencia sobre la efectividad&#44; el coste elevado y el riesgo potencial de transmisi&#243;n de microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46; Por ello&#44; no debe considerarse el uso rutinario de la alb&#250;mina como fluido de reanimaci&#243;n&#44; pero s&#237; puede ser empleada en algunos grupos de pacientes&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Recomendaciones</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de alb&#250;mina en el paciente cr&#237;tico no se asocia a efectos adversos demostrados&#44; pero debe reservarse para aquellos grupos espec&#237;ficos de pacientes en los que se ha demostrado beneficio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda considerar la alb&#250;mina en la reanimaci&#243;n del paciente en shock s&#233;ptico que no responde a cristaloides&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe emplearse la alb&#250;mina en el paciente con traumatismo craneal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de alb&#250;mina debe considerarse en los pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espont&#225;nea&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Futuras l&#237;neas de investigaci&#243;n</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha expuesto&#44; quedan a&#250;n muchos aspectos que aclarar respecto a qu&#233; fluidos emplear en la reanimaci&#243;n del paciente cr&#237;tico&#44; tanto en el grupo de cristaloides como de coloides&#46; En este &#250;ltimo grupo&#44; y con los datos positivos del ensayo cl&#237;nico CRISTAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; pensamos que no puede afirmarse de forma categ&#243;rica que no debemos utilizar coloides en el enfermo en shock&#46; Por ello&#44; proponemos que se realicen m&#225;s estudios para evaluar la eficacia y seguridad de la alb&#250;mina y las gelatinas&#44; o se identifiquen subgrupos de pacientes en los que puedan emplearse coloides por el bajo riesgo de fracaso renal&#46; Con base en todo lo anteriormente revisado&#44; el grupo plantea como posibles l&#237;neas futuras de investigaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan estudios y ensayos cl&#237;nicos bien dise&#241;ados que comparen entre s&#237; los distintos cristaloides evaluando el impacto en variables cl&#237;nicas&#44; as&#237; como estudios de coste-efectividad de los mismos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requieren estudios cl&#237;nicos que eval&#250;en el impacto en la mortalidad del empleo de gelatinas y que confirmen la seguridad de las mismas&#44; en especial&#44; en cuanto al desarrollo de disfunci&#243;n renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos definir si se ha de considerar la albuminemia en la decisi&#243;n de reanimar con alb&#250;mina en general a los pacientes cr&#237;ticos&#44; y&#44; en particular&#44; en el caso de sepsis grave&#47;shock s&#233;ptico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe explorar la utilidad del empleo de biomarcadores de fracaso renal para determinar en qu&#233; pacientes debemos evitar ciertas soluciones que se asocien a una mayor tasa de da&#241;o renal o&#44; por el contrario&#44; si pudieran emplearse en la reanimaci&#243;n de enfermos con baja probabilidad de desarrollo del mismo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JGM ha participado en asesor&#237;as de B&#46; Braun&#46; EFM es asesor cient&#237;fico de CSL Behring&#44; B&#46; Braun y miembro del MAB de Pulsion&#46; RFR ha participado en asesor&#237;as de Grifols y B&#46; Braun&#46; MHC ha participado en asesor&#237;as de B&#46; Braun&#46; JALB ha participado en asesor&#237;as de B&#46; Braun&#46; SRS declara no poseer conflicto de intereses en relaci&#243;n con este manuscrito&#46; AA ha participado en asesor&#237;as de B&#46; Braun y Laboratorios Rubi&#243;&#59; en conferencias organizadas por Grifols&#44; Astute&#44; Philips&#44; y posee una beca de investigaci&#243;n por Laboratorios Grifols&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Composici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NaCl 0&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ringer Simple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ringer Acetato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ringer Lactato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Plasma-Lyte<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 148&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Isofundin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Plasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">154&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">147&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cl<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#44; mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">154&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">155&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">112&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">112&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">127&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">98-105&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;5-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span>&#44; mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mg<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span>&#44; mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5-2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lactato&#44; mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acetato&#44; mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Otros&#44; mmol&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gluconato 23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Malato 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bicarbonato 24-28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osmolaridad mOsm&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">308&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">309&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">276&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">277&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">295&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">309&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">291&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">pH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5-7&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;0-8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;0-7&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;0-8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;1-5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;35-7&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Chest Trial &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6S Trial &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pacientes cr&#237;ticos adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sepsis grave y shock s&#233;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">798&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dise&#241;o del estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aleatorizado&#44; ciego&#44; grupos paralelos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aleatorizado&#44; ciego&#44; grupos paralelos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Expansor&#47;control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HES 130&#47;0&#44;4 suero salino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HES 130&#47;0&#44;42 Ringer acetato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dosis de HES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg &#40;peso ideal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivo primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mortalidad a los 90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mortalidad a los 90 d&#237;as y necesidad de TRR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Objetivos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fracaso renal y necesidad de TCRR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resultados del objetivo primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No diferencias en mortalidad &#40;incluyendo los 6 subgrupos predefinidos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor mortalidad y necesidad de TRR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resultados de los objetivos secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor incidencia de FRA y necesidad de TRR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor y referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipos de fluidos comparados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudios incluidos&#47;tipo de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total pacientes &#40;pacientes con sepsis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Wiedermann y Joannidis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HES 130 con otros cristaloides o coloides &#40;incluyendo HES<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#47;pacientes cr&#237;ticos &#40;incluyendo pacientes posquir&#250;rgicos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;131 &#40;250&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tendencia a incremento de la mortalidad en pacientes con HES &#40;RR 1&#44;25&#59; IC 95&#37; 0&#44;98-1&#44;58&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;069&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gattas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#37; HES 130 con otros cristaloides o coloides &#40;incluyendo HES<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;16 para an&#225;lisis de mortalidad&#41;&#47;pacientes cr&#237;ticos &#40;predominio de enfermos posquir&#250;rgicos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;608 &#40;101&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No incremento de la mortalidad&#46; No calidad suficiente de los estudios para obtener conclusiones sobre impacto del 6&#37; HES 130 en incidencia de fracaso renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zarychanski et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diferentes tipos de HES comparados con cristaloides&#44; gelatina o alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#47;pacientes cr&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46;880 &#40;4&#46;720&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No incremento de mortalidad&#46; Tras retirar 7 estudios &#40;590 pacientes&#41; por posible conducta no correcta en la publicaci&#243;n&#44; el empleo de HES se asoci&#243; con incremento del RR de mortalidad &#40;RR 1&#44;27&#59; IC 95&#37; 1&#44;09-1&#44;47&#41; e incremento de uso de TRR &#40;RR 1&#44;32&#59; IC 95&#37; 1&#44;15-1&#44;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gattas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#37; HES 130 con cristaloides u otros coloides &#40;incluyendo HES<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;25 para an&#225;lisis de mortalidad&#41;&#47;pacientes cr&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46;391 &#40;3&#46;454&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incremento de la mortalidad en pacientes con HES que roza la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;RR 1&#44;08&#59; IC 95&#37; 1&#44;00-1&#44;17&#41;&#46; Incremento de la necesidad de TRR &#40;RR 1&#44;25&#59; IC 95&#37; 1&#44;08-1&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Haase et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#37; HES 130&#47;0&#44;38-0&#44;45 comparado con cristaloides o alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#47;pacientes con sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;456 &#40;3&#46;456&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No incremento de mortalidad&#46; Incremento del riesgo de fracaso renal&#44; necesidad de TRR &#40;RR 1&#44;36&#59; IC 95&#37; 1&#44;08-1&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Martin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#37; HES 130&#47;0&#44;4 derivado del ma&#237;z comparado con cristaloides&#44; otros coloides sint&#233;ticos &#40;incluyendo HES 200&#41; o alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#47;pacientes posquir&#250;rgicos &#40;excluye trasplantes de &#243;rganos s&#243;lidos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;230 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No incremento de disfunci&#243;n renal o necesidad de TRR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zhong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudios que hab&#237;an comparado HES con gelatina o con alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#47;pacientes con sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;281 &#40;1&#46;281&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hubo diferencias en mortalidad al comparar reanimaci&#243;n con HES frente a gelatina o alb&#250;mina&#46; No se analiz&#243; la incidencia de insuficiencia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipos de fluidos comparados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudios incluidos&#47;tipo de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total pacientes &#40;pacientes con sepsis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Thomas-Rueddel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gelatina con cristaloides o con alb&#250;mina&#40;isot&#243;nica e hipert&#243;nica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#47;predominio de enfermos posquir&#250;rgicos &#40;mayoritariamente cirug&#237;a cardiaca&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;275 &#40;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hubo diferencias en mortalidad entre gelatina y comparador &#40;RR 1&#44;12&#59; IC 95&#37; 0&#44;87-1&#44;44&#41;&#46; No hubo diferencias en tasas de fracaso renal&#44; aunque solo evaluado en 3 estudios &#40;212 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Saw et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Gelatinas con cristaloides&#44; alb&#250;mina isot&#243;nica&#44; dextranos y HES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#47;pacientes cr&#237;ticos &#40;incluyendo pacientes posquir&#250;rgicos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;709 &#40;248&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hubo diferencias en mortalidad al comparar gelatinas con cristaloides&#44; alb&#250;mina o HES&#46; Mayor incidencia con uso de HES<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130 comparado con gelatina &#40;OR 0&#44;43&#59; IC 95&#37; 0&#44;20-0&#44;92&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; Este resultado se explica por el peso de un ensayo cl&#237;nico que compar&#243; gelatina con HES 200 en pacientes con sepsis &#40;Annane et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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