Carta científica
Síndrome de encefalopatía posterior reversible. Descripción de un caso de presentación grave
Encephalopathy syndrome: A serius clinical case
A.M. Poullet-Brea
, C. Salazar-Ramirez, F.J. Garcia-Rodriguez, J.A. Benitez Lozano
Autor para correspondencia
Hospital Quirón Málaga, Málaga, España
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Se objetiva lesiones hipointensas a nivel occipital que podrían corresponder a área de infarto, pero que a diferencia de este respeta la región calcarina y paramedial del lóbulo occipital.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 41 años, sin antecedentes de interés salvo hernia de hiato con reflujo gastroesofágico y esófago de Barret, ingresado en la UCI en el postoperatorio de reducción de hernia de hiato y funduplicatura de Nissen vía laparoscópica, complicado con perforación gástrica y con fracaso multiorgánico con componente respiratorio, renal y hemodinámico, del que se había recuperado con tratamiento de soporte (ventilación mecánica, fármacos vasoactivos y hemodiafiltración venovenosa continua). Durante la fase de recuperación, una vez extubado y con depuración extrarrenal intermitente (hemodiálisis lenta continua a demanda en función de creatinina, iones y volemia) desarrolla una hipertensión arterial (HTA) moderada con tensión arterial sistólica (TAS) máxima de 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y diastólica (TAD) de 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (aunque estos valores eran puntuales y estaba manteniendo tensiones medias de alrededor de 95-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) que se trata con antihipertensivos con escasa respuesta. De forma súbita desarrolla ceguera cortical. Se realiza tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo. En la TAC se describe hipoatenuación córtico-subcortical bioccipital y biparietal baja, con pérdida de la diferenciación sustancia gris-sustancia blanca. En la RMN se observan múltiples lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR afectando a la sustancia blanca subcortical, de forma difusa en la convexidad, y más discretamente la cortical con mayor afectación de la región parietooccipital bilateral (donde además está afectando a la cortical del forma más severa), y discreta afectación temporal bilateral. Hay también lesiones en el esplenio del cuerpo calloso, y en ganglios basales y bilaterales. Las lesiones tienen un comportamiento bilateral y simétrico. Hay restricción de la difusión de lesiones córtico-subcorticales parietooccipitales bilaterales de predominio derecho. Estas lesiones son compatibles con el síndrome de encefalopatía posterior reversible (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA se trata con labetalol hasta bajar la TAS por debajo de 140 y la TAD por debajo de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Inicialmente mantiene buen nivel de conciencia y no tiene otra focalidad, pero desarrolla rápidamente, en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, coma y crisis convulsivas tónico clónicas, y precisa intubación y conexión a ventilación mecánica. Se repite TAC evidenciándose edema cerebral importante, por lo que se decide monitorización de presión intracraneal (PIC) e inicio de medidas antiedema cerebral. Se reanuda, además, hemodiafiltración venovenosa continua para mejor control de volemia, asegurar balances y optimizar electrolitos. Desde el primer momento la PIC se mantienen entre 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, sin respuesta a medidas de primer nivel por lo que se indica tratamiento con barbitúricos con buena respuesta. Se mantiene en esta situación 10 días hasta que se estabiliza la PIC y se retiran los barbitúricos. El paciente se ha recuperado del proceso completamente sin secuelas neurológicas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad es un síndrome clínico de etiología desconocida que se caracteriza por presentar una imagen radiológica de edema vasogénico cerebral localizado fundamentalmente a nivel parieto-occipital, pero que puede extenderse a córtex, lóbulos, frontales, ganglios de la base y tronco, y que se hace visible, a veces, en la TAC y siempre en la RMN. Este cuadro es reversible si se trata la causa subyacente y no desarrolla otras complicaciones (hemorragia, vasoespasmo). Fue caracterizado como tal por primera vez en 1996 por Hinchey et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque hay referencias bibliográficas de casos previos. Se ha descrito en el contexto de una variedad de cuadros clínicos: HTA, preeclampsia/eclampsia, enfermedad renal aguda o crónica, infección/sepsis, enfermedades autoinmunes (LES, PTT, ES) y tratamiento inmunosupresor (ciclosporina, tacrolimus) y quimioterápico. Se postulan como posibles agentes causales, el daño endotelial capilar, la hipertensión y la sobrecarga de volumen. Clínicamente se presenta como un cuadro neurológico agudo (horas a días), con crisis convulsivas (74% de los casos) tanto focales como generalizadas, e incluso <span class="elsevierStyleItalic">status</span> epiléptico, encefalopatía (28%), síntomas visuales (visión borrosa, hemianopsia o ceguera cortical, 20%) y cefalea (26%). Los déficits focales son raros. Salvo en los debidos a urgencia hipertensiva, la hipertensión arterial, si está presente, es moderada y es normal en un 20% de los casos. En caso de alteración visual puede existir papiledema. El líquido cefalorraquídeo es normal. En una serie, el 39% de los pacientes precisaron intubación. Con el tratamiento adecuado el proceso evoluciona a la recuperación en 1-30 días, pero puede causar la muerte si se complica con hemorragia, infarto, <span class="elsevierStyleItalic">status</span> epiléptico u otras complicaciones médicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación radiológica es característica, objetivándose en la RMN una señal hiperintensa en T2 y FLAIR que afecta de forma simétrica a la sustancia blanca subcortical, sobre todo a nivel posterior, que no resalta con contraste ni presenta alteración significativa de la difusión, compatible con edema vasogénico. No hay alteración en la vasculatura salvo vasoespasmo en un 4%. La distribución es parieto-occipital (94%), frontal (77%), temporal (64%), cerebelosa (58%), ganglios de la base (34%) y tronco (27%). Estas lesiones son reversibles en días o semanas si no se complican con hemorragia (15% de los casos) e infarto. A veces tiene presentaciones más atípicas siendo asimétricas, afectando a córtex (10%), con captación de contraste típicamente a nivel giriforme o ocasionando restricción a la difusión (20%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estas últimas lesiones se han asociado a un mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado diferencias en la forma de presentación según la enfermedad de base.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> retirada de fármacos relacionados con la entidad; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> tratamiento de la hipertensión arterial sistémica, y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> mantenimiento de homeostasis adecuada del medio interno con especial énfasis en tratar la sobrecarga de volumen y las alteraciones electrolíticas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su definición se han descrito en la literatura numerosos casos, pero son pocos los que desarrollan un cuadro grave como el que aquí se expone<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en mente esta entidad ante un deterioro neurológico inexplicado en uno de nuestros pacientes, sobre todo si se producen los factores de riesgo antes mencionados, y no demorar la realización de las pruebas adecuadas de radiodiagnóstico ya que un tratamiento precoz y agresivo supone una diferencia significativa de pronóstico.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ningún autor tiene conflicto de intereses ni ha recibido financiación para la realización de este estudio.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1892 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 227297 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC craneal inicial. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 150 | 11 | 161 |
| 2024 Octubre | 714 | 84 | 798 |
| 2024 Septiembre | 744 | 70 | 814 |
| 2024 Agosto | 599 | 84 | 683 |
| 2024 Julio | 774 | 88 | 862 |
| 2024 Junio | 628 | 86 | 714 |
| 2024 Mayo | 648 | 83 | 731 |
| 2024 Abril | 684 | 96 | 780 |
| 2024 Marzo | 699 | 64 | 763 |
| 2024 Febrero | 950 | 54 | 1004 |
| 2024 Enero | 1228 | 52 | 1280 |
| 2023 Diciembre | 880 | 61 | 941 |
| 2023 Noviembre | 895 | 109 | 1004 |
| 2023 Octubre | 844 | 87 | 931 |
| 2023 Septiembre | 848 | 68 | 916 |
| 2023 Agosto | 462 | 44 | 506 |
| 2023 Julio | 363 | 58 | 421 |
| 2023 Junio | 405 | 37 | 442 |
| 2023 Mayo | 551 | 86 | 637 |
| 2023 Abril | 507 | 61 | 568 |
| 2023 Marzo | 638 | 74 | 712 |
| 2023 Febrero | 919 | 88 | 1007 |
| 2023 Enero | 456 | 45 | 501 |
| 2022 Diciembre | 368 | 76 | 444 |
| 2022 Noviembre | 701 | 73 | 774 |
| 2022 Octubre | 401 | 111 | 512 |
| 2022 Septiembre | 732 | 115 | 847 |
| 2022 Agosto | 458 | 115 | 573 |
| 2022 Julio | 512 | 88 | 600 |
| 2022 Junio | 446 | 73 | 519 |
| 2022 Mayo | 432 | 81 | 513 |
| 2022 Abril | 483 | 74 | 557 |
| 2022 Marzo | 328 | 81 | 409 |
| 2022 Febrero | 271 | 60 | 331 |
| 2022 Enero | 420 | 83 | 503 |
| 2021 Diciembre | 391 | 86 | 477 |
| 2021 Noviembre | 402 | 68 | 470 |
| 2021 Octubre | 614 | 125 | 739 |
| 2021 Septiembre | 332 | 74 | 406 |
| 2021 Agosto | 301 | 95 | 396 |
| 2021 Julio | 365 | 54 | 419 |
| 2021 Junio | 315 | 76 | 391 |
| 2021 Mayo | 310 | 102 | 412 |
| 2021 Abril | 1309 | 157 | 1466 |
| 2021 Marzo | 574 | 51 | 625 |
| 2021 Febrero | 381 | 54 | 435 |
| 2021 Enero | 339 | 53 | 392 |
| 2020 Diciembre | 311 | 50 | 361 |
| 2020 Noviembre | 310 | 42 | 352 |
| 2020 Octubre | 326 | 73 | 399 |
| 2020 Septiembre | 387 | 65 | 452 |
| 2020 Agosto | 339 | 66 | 405 |
| 2020 Julio | 404 | 69 | 473 |
| 2020 Junio | 439 | 38 | 477 |
| 2020 Mayo | 488 | 53 | 541 |
| 2020 Abril | 378 | 61 | 439 |
| 2020 Marzo | 248 | 36 | 284 |
| 2020 Febrero | 454 | 87 | 541 |
| 2020 Enero | 286 | 72 | 358 |
| 2019 Diciembre | 405 | 72 | 477 |
| 2019 Noviembre | 489 | 82 | 571 |
| 2019 Octubre | 600 | 107 | 707 |
| 2019 Septiembre | 390 | 70 | 460 |
| 2019 Agosto | 352 | 59 | 411 |
| 2019 Julio | 280 | 46 | 326 |
| 2019 Junio | 237 | 59 | 296 |
| 2019 Mayo | 309 | 51 | 360 |
| 2019 Abril | 273 | 37 | 310 |
| 2019 Marzo | 214 | 44 | 258 |
| 2019 Febrero | 129 | 42 | 171 |
| 2019 Enero | 118 | 39 | 157 |
| 2018 Diciembre | 157 | 54 | 211 |
| 2018 Noviembre | 234 | 79 | 313 |
| 2018 Octubre | 166 | 26 | 192 |
| 2018 Septiembre | 106 | 12 | 118 |
| 2018 Agosto | 62 | 3 | 65 |
| 2018 Julio | 59 | 6 | 65 |
| 2018 Junio | 59 | 10 | 69 |
| 2018 Mayo | 20 | 5 | 25 |
| 2018 Abril | 75 | 14 | 89 |
| 2018 Marzo | 57 | 7 | 64 |
| 2018 Febrero | 46 | 8 | 54 |
| 2018 Enero | 71 | 19 | 90 |
| 2017 Diciembre | 58 | 6 | 64 |
| 2017 Noviembre | 62 | 10 | 72 |
| 2017 Octubre | 68 | 9 | 77 |
| 2017 Septiembre | 49 | 16 | 65 |
| 2017 Agosto | 64 | 10 | 74 |
| 2017 Julio | 56 | 13 | 69 |
| 2017 Junio | 43 | 25 | 68 |
| 2017 Mayo | 64 | 17 | 81 |
| 2017 Abril | 56 | 15 | 71 |
| 2017 Marzo | 37 | 30 | 67 |
| 2017 Febrero | 75 | 24 | 99 |
| 2017 Enero | 30 | 9 | 39 |
| 2016 Diciembre | 42 | 19 | 61 |
| 2016 Noviembre | 66 | 31 | 97 |
| 2016 Octubre | 88 | 29 | 117 |
| 2016 Septiembre | 132 | 36 | 168 |
| 2016 Agosto | 68 | 10 | 78 |
| 2016 Julio | 48 | 27 | 75 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
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