Carta científica
Hemosuccus pancreaticus. A propósito de un caso
Hemosuccus pancreaticus. A case report
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A continuación presentamos el caso de una paciente derivada a nuestro hospital por un cuadro de HDA en relación a un <span class="elsevierStyleItalic">hemosuccus pancreaticus</span>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 67 años, con antecedentes de dislipemia y diabetes mellitus tipo 2, que ingresa en nuestro hospital tras una estancia previa prolongada en la UCI de otro centro hospitalario por una pancreatitis aguda grave tipo D de Balthazar de origen litiásico. Su ingreso cursó con numerosas complicaciones, a destacar fundamentalmente múltiples colecciones peripancreáticas y seudoquistes que fueron drenados de forma percutánea. El día de su ingreso presenta de forma brusca varios episodios de hematemesis activa con repercusión hemodinámica y necesidad de transfusión de 5 concentrados de hematíes. Se realiza una endoscopia digestiva donde se objetiva un sangrado a nivel de la segunda porción duodenal que se trata localmente, con una imagen pulsátil sugestiva de seudoaneurisma. Ingresa en mala situación clínica, obnubilada, pálida y sudorosa, hemodinámicamente inestable, con tensión arterial de 70/40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, taquicárdica a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, taquipneica a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm, SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 100% con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> en mascarilla de no reinhalación. La exploración abdominal y la auscultación cardiopulmonar no presentaban hallazgos de interés. En la analítica de ingreso destacaba una hemoglobina de 7,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y una acidosis metabólica hiperlactacidémica (pH 7,20, bicarbonato 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, lactato 11,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l). Se realiza una arteriografía abdominal urgente mediante acceso femoral derecho visualizándose una imagen compatible con seudoaneurisma de la arteria esplénica con datos de sangrado activo. Tras cateterizarla selectivamente se procede a la embolización del aneurisma con múltiples espirales de platino, observándose en la comprobación final una adecuada oclusión (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). En las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, la paciente evoluciona a una situación de fracaso multiorgánico y, finalmente, pese a las medidas instauradas, es éxitus.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hemosuccus pancreaticus</span> es un término utilizado para describir el sangrado a través del conducto pancreático común hacia el duodeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Aunque el primer caso fue descrito por Lower y Farrel el término fue categorizado y popularizado por Sandblon en 1970. Desde entonces se han empleado otros términos como «Wirsungrragia», «Santorinirragia», «pseudohemobilia» y «pancreatitis hemoductal»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una entidad poco frecuente, con pocas series de casos descritos en la literatura, lo que convierte su diagnóstico en más tardío y difícil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Es más frecuente en varones (7:1), con una media de edad entre los 50-60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa más frecuente de esta enfermedad es la pancreatitis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Es conocida la asociación entre la pancreatitis y la formación de seudoaneurismas, que sucede entre un 3,5-10%. La inflamación pancreática local con o sin la presencia de un seudoquiste, posiblemente combinado con la liberación de elastasa o incluso la necrosis ductal, puede favorecer la formación de un seudoaneurisma. Los vasos más frecuentemente relacionados son la arteria esplénica (40%), la gastroduodenal y la pancreático-duodenal, aunque algunos vasos peri o intrapancreáticos pueden estar involucrados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Otras causas menos frecuentes son los traumatismos, la rotura de un aneurisma verdadero, los tumores pancreáticos, el páncreas <span class="elsevierStyleItalic">divisum</span>, el páncreas ectópico, la post-CPRE y las malformaciones arteriovenosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen signos o síntomas clínicos patognomónicos de esta entidad. Puede cursar con dolor abdominal epigástrico, HDA e hiperamilasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Menos frecuentes son las náuseas, vómitos, ictericia y una masa pulsátil palpable en la exploración abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La HDA usualmente es intermitente, repetitiva y en la mayoría de los casos no es lo suficientemente grave como para causar inestabilidad hemodinámica. Esto es debido a que a medida que la sangre entra en el conducto pancreático o el seudoquiste, se trombosa. La presión incrementada a nivel intraductal/intraquística es la causante del dolor y también podría justificar la hiperamilasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El dolor se alivia al salir el coágulo al tracto gastrointestinal produciendo melenas, hematemesis y, ocasionalmente, hematoquecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico requiere una alta sospecha clínica. La tomografía computarizada con contraste intravenoso puede mostrar la imagen de seudoaneurisma dentro o adyacente a un seudoquiste, lo cual apoyaría el diagnóstico de un <span class="elsevierStyleItalic">hemosuccus pancreaticus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La endoscopia oral es una indicación absoluta en los casos de HDA, y puede sangrar a nivel de la segunda porción duodenal, con un foco de sangrado visible. Sin embargo, al ser esta una enfermedad intermitente, la endoscopia raramente hace el diagnóstico. Así, una endoscopia negativa no excluye el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestro caso, la endoscopia fue realizada en el momento del sangrado activo, objetivándose el punto de sangrado en la ampolla de Vater con una masa pulsátil. La arteriografía del tronco celíaco y la arteria esplénica constituye el método diagnóstico más específico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>. En algunos casos se puede observar el paso de contraste desde el vaso peripancreático al conducto pancreático o seudoquiste, pero es muy poco frecuente. En la mayoría de los casos se observa la imagen de seudoaneurisma en la arteria esplénica, gastroduodenal o hepática común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 2 opciones terapéuticas fundamentales: la embolización y la cirugía. La embolización es un método seguro y efectivo con una tasa de éxito del 80-100%. El resangrado puede ocurrir en el 17-37% de los casos, y puede requerir una nueva arteriografía o incluso cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La intervención quirúrgica es el tratamiento de elección en los casos de sangrado incontrolado, arteriografía con embolización fallida o ausencia de localización del punto sangrante con inestabilidad hemodinámica, y también en los casos en los que exista una indicación quirúrgica relacionada con la pancreatitis. Las técnicas quirúrgicas incluyen la ligadura del vaso sangrante, ligadura externa de los vasos comunicantes, pancreatectomía distal y, en ocasiones, una pancreático-duodenectomía. La mortalidad global varía entre el 20-25%. La tasa de resangrado es más baja en comparación con la embolización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La elección del tipo de tratamiento depende de la condición clínica del paciente, así como de los recursos disponibles.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso clínico el sangrado fue localizado y tratado exitosamente mediante arteriografía y embolización. Lastimosamente, la situación de fracaso multiorgánico fue el motivo final del fallecimiento de la paciente.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no presentar ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 809 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 90054 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se observa la imagen de un seudoaneurisma con fuga de contraste (sangrado activo) a nivel de la arteria esplénica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 802 "Ancho" => 996 "Tamanyo" => 99529 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta es la imagen postembolización de la arteria esplénica, en la que tras la comprobación final no se observa fuga de contraste, con adecuada oclusión del seudoaneurisma.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Education and imaging. <span class="elsevierStyleItalic">Hemosuccus pancreaticus</span> complicating calcific chronic pancreatitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "C. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 58 | 14 | 72 |
| 2024 Octubre | 366 | 91 | 457 |
| 2024 Septiembre | 363 | 65 | 428 |
| 2024 Agosto | 331 | 70 | 401 |
| 2024 Julio | 273 | 61 | 334 |
| 2024 Junio | 198 | 85 | 283 |
| 2024 Mayo | 255 | 69 | 324 |
| 2024 Abril | 258 | 58 | 316 |
| 2024 Marzo | 208 | 54 | 262 |
| 2024 Febrero | 213 | 92 | 305 |
| 2024 Enero | 271 | 66 | 337 |
| 2023 Diciembre | 286 | 52 | 338 |
| 2023 Noviembre | 283 | 53 | 336 |
| 2023 Octubre | 379 | 55 | 434 |
| 2023 Septiembre | 323 | 56 | 379 |
| 2023 Agosto | 245 | 20 | 265 |
| 2023 Julio | 268 | 35 | 303 |
| 2023 Junio | 265 | 30 | 295 |
| 2023 Mayo | 308 | 48 | 356 |
| 2023 Abril | 237 | 58 | 295 |
| 2023 Marzo | 314 | 67 | 381 |
| 2023 Febrero | 219 | 55 | 274 |
| 2023 Enero | 199 | 51 | 250 |
| 2022 Diciembre | 211 | 57 | 268 |
| 2022 Noviembre | 231 | 54 | 285 |
| 2022 Octubre | 252 | 41 | 293 |
| 2022 Septiembre | 271 | 58 | 329 |
| 2022 Agosto | 245 | 52 | 297 |
| 2022 Julio | 165 | 48 | 213 |
| 2022 Junio | 198 | 36 | 234 |
| 2022 Mayo | 235 | 49 | 284 |
| 2022 Abril | 271 | 42 | 313 |
| 2022 Marzo | 282 | 91 | 373 |
| 2022 Febrero | 220 | 52 | 272 |
| 2022 Enero | 193 | 49 | 242 |
| 2021 Diciembre | 158 | 48 | 206 |
| 2021 Noviembre | 180 | 54 | 234 |
| 2021 Octubre | 195 | 87 | 282 |
| 2021 Septiembre | 133 | 56 | 189 |
| 2021 Agosto | 157 | 41 | 198 |
| 2021 Julio | 125 | 44 | 169 |
| 2021 Junio | 161 | 43 | 204 |
| 2021 Mayo | 206 | 78 | 284 |
| 2021 Abril | 320 | 123 | 443 |
| 2021 Marzo | 274 | 64 | 338 |
| 2021 Febrero | 200 | 49 | 249 |
| 2021 Enero | 211 | 31 | 242 |
| 2020 Diciembre | 231 | 24 | 255 |
| 2020 Noviembre | 185 | 41 | 226 |
| 2020 Octubre | 123 | 34 | 157 |
| 2020 Septiembre | 212 | 27 | 239 |
| 2020 Agosto | 231 | 32 | 263 |
| 2020 Julio | 173 | 33 | 206 |
| 2020 Junio | 231 | 16 | 247 |
| 2020 Mayo | 198 | 36 | 234 |
| 2020 Abril | 198 | 28 | 226 |
| 2020 Marzo | 139 | 29 | 168 |
| 2020 Febrero | 269 | 88 | 357 |
| 2020 Enero | 180 | 41 | 221 |
| 2019 Diciembre | 185 | 29 | 214 |
| 2019 Noviembre | 292 | 50 | 342 |
| 2019 Octubre | 337 | 47 | 384 |
| 2019 Septiembre | 287 | 37 | 324 |
| 2019 Agosto | 239 | 40 | 279 |
| 2019 Julio | 226 | 38 | 264 |
| 2019 Junio | 297 | 17 | 314 |
| 2019 Mayo | 290 | 32 | 322 |
| 2019 Abril | 218 | 42 | 260 |
| 2019 Marzo | 229 | 37 | 266 |
| 2019 Febrero | 241 | 45 | 286 |
| 2019 Enero | 207 | 44 | 251 |
| 2018 Diciembre | 292 | 55 | 347 |
| 2018 Noviembre | 366 | 84 | 450 |
| 2018 Octubre | 223 | 19 | 242 |
| 2018 Septiembre | 158 | 10 | 168 |
| 2018 Agosto | 75 | 6 | 81 |
| 2018 Julio | 58 | 11 | 69 |
| 2018 Junio | 69 | 6 | 75 |
| 2018 Mayo | 29 | 6 | 35 |
| 2018 Abril | 48 | 8 | 56 |
| 2018 Marzo | 85 | 5 | 90 |
| 2018 Febrero | 59 | 9 | 68 |
| 2018 Enero | 91 | 24 | 115 |
| 2017 Diciembre | 40 | 6 | 46 |
| 2017 Noviembre | 77 | 15 | 92 |
| 2017 Octubre | 72 | 12 | 84 |
| 2017 Septiembre | 66 | 8 | 74 |
| 2017 Agosto | 69 | 9 | 78 |
| 2017 Julio | 43 | 8 | 51 |
| 2017 Junio | 62 | 5 | 67 |
| 2017 Mayo | 64 | 9 | 73 |
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| 2017 Febrero | 101 | 8 | 109 |
| 2017 Enero | 44 | 9 | 53 |
| 2016 Diciembre | 39 | 12 | 51 |
| 2016 Noviembre | 67 | 17 | 84 |
| 2016 Octubre | 58 | 25 | 83 |
| 2016 Septiembre | 57 | 20 | 77 |
| 2016 Agosto | 67 | 13 | 80 |
| 2016 Julio | 45 | 20 | 65 |
| 2016 Marzo | 5 | 0 | 5 |
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