Editorial
Fisiología y evidencia se unen en favor de la posición de decúbito prono
Physiology and evidence join in favor of prone decubitus
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El análisis tiene el objetivo de comprobar si el cambio posicional, en este grupo de pacientes, tiene efecto sobre un desenlace tan relevante como la mortalidad, independientemente de otros desenlaces como el tiempo de ventilación mecánica, el tiempo de estancia o la posible mejoría en los parámetros de oxigenación. Aunque en el conjunto de los estudios no demuestran una reducción de la mortalidad, sí en un análisis de subgrupos aparecen diferencias significativas en este desenlace, de modo que se encontró una disminución significativa en el riesgo de muerte asociada a la posición de decúbito prono en los pacientes ventilados con volumen corriente bajo (OR 0,58; IC 95%: 0,38-0,87; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009, I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 33%), pronación prolongada (OR 0,6; IC 95% 0,43-0,83; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002, I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 27%), instauración antes de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución de la enfermedad (OR 0,49; IC 95% 0,35-0,68; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001, I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 0%) e hipoxemia severa (OR 0,51; IC 95% 0,36-1,25; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001, I<span class="elsevierStyleSup">2</span> 0%).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados son perfectamente entendidos desde un punto de vista puramente fisiológico. La fisiopatología del SDRA se resume fundamentalmente en una lesión de la membrana alvéolo-capilar, con edema pulmonar, pérdida de surfactante y formación de áreas de gran densidad (alvéolos ocupados y atelectásicos) que, siguiendo el eje gravitacional, se localizan predominantemente en las regiones posteriores de los pulmones. Los mediadores inflamatorios liberados, además, causan broncoconstricción, formación de émbolos, vasoconstricción de la arteria pulmonar y, finalmente, fibrosis del parénquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A estos fenómenos descritos de forma más tradicional hay que añadir los cambios asociados a la propia reparación del parénquima pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En todo caso, todos estos fenómenos conducen fundamentalmente a un deterioro del intercambio gaseoso producido por una pérdida de aireación de las zonas dependientes del pulmón.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a los conocimientos aportados por la fisiología y la fisiopatología, se diseñaron estrategias ventilatorias denominadas «protectoras del pulmón» que aplicadas bien de forma preventiva, bien de forma terapéutica en los casos graves de SDRA dieran lugar a una disminución de los fenómenos de colapso y sobredistensión pulmonar. Estas estrategias se han basado fundamentalmente en la aplicación de volúmenes circulantes bajos (o al menos inferiores a los que se usaban en la práctica clínica habitual) y la aplicación de medidas encaminadas a aumentar la capacidad residual funcional (CRF) y el volumen pulmonar que, sin embargo, en la práctica real se traducen en el mantenimiento de una elevada mortalidad de los pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas estrategias se han basado fundamentalmente en el tamaño «ideal» pulmonar, sin embargo, recientemente se ha publicado por el grupo de Amato et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> como estas estrategias deben ser aplicadas de forma individualizada, y optimizadas en función de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> pulmonar y la relación entre el volumen circulante aplicado y la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> del pulmón, es decir, estrategias basadas no tanto en la reducción del volumen circulante en función del tamaño «ideal» pulmonar, sino basadas en el tamaño «funcional» del pulmón. En la práctica clínica no es fácil estimar la presión transpulmonar (que la presión que verdaderamente dirige la ventilación), pero sí tenemos variables que la estiman como la presión de distensión (diferencia entre la presión pausa y la PEEP total). Pues bien, en el referido trabajo de Amato et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> se aprecia como la reducción de la presión de distensión se asocia con un mejor pronóstico en los pacientes con SDRA.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido desde tiempo atrás (década de los 60) que el prono mejora la oxigenación en pacientes con SDRA, pero además algunos de los mecanismos fisiológicos de acción del decúbito prono en los pacientes con SDRA grave van en línea con facilitar la aplicación de estrategias ventilatorias protectoras, de modo que cumpliría un doble objetivo. Los principales mecanismos son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento de la CRF: en los pacientes respondedores en posición de prono se produce un aumento regional de la CRF de las áreas dorsales debido a un reclutamiento alveolar a la vez que se minimiza la CRF de las regiones ventrales o anteriores. El resultado es una CRF global similar en prono y en supino, sin embargo se consigue aireación de zonas dependientes del pulmón.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par9045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la elasticidad del sistema respiratorio: hace referencia a los cambios en la distensibilidad del sistema respiratorio global (pulmonar y de la caja toracoabdominal), de los cuales depende la ventilación pulmonar. Se ha observado un aumento de la elasticidad global en prono.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento de la movilidad diafragmática, En ventilación mecánica hay un desplazamiento cefálico del diafragma con lo que hay una menor excursión con la inspiración en las regiones dorsales, en prono se mejora este movimiento diafragmático.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminución del peso del corazón sobre los pulmones que favorecería la expansión pulmonar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se mejora el efecto de las maniobras de reclutamiento y de la aplicación de PEEP. Encontrar el nivel óptimo de PEEP se convierte muchas veces en un sueño ilusorio. Lo que parece claro es que en los casos de SDRA conviene utilizar niveles de PEEP más elevados (entre 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) teniendo especial atención en la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> pulmonar y en la situación hemodinámica. Es necesario saber qué grado de ser reclutados tienen los pulmonares de los pacientes con SDRA (para evitar los fenómenos de atelectrauma) y balancearlos con el volumen circulante adecuado (para evitar los fenómenos de sobredistensión).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También mejora el perfil hemodinámico, reduciendo la sobrecarga del ventrículo derecho debido a que reduce la presión transpulmonar y el nivel de PEEP al mismo tiempo que permite mantener la capacidad de reclutamiento y, por tanto, protege la función del ventrículo derecho.</p></li></ul></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, tanto la fisiología como la evidencia científica derivada de ensayos clínicos y meta-análisis como el presentado por Mora-Arteaga et al., apuntan en la dirección de que en este momento el patrón oro de la ventilación de los pacientes con SDRA grave debe incluir medidas de reducción del volumen circulante (adaptadas a su efecto sobre la mecánica pulmonar y teniendo en cuenta el volumen funcional del pulmón y su <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span>), el mantenimiento de una CRF adecuada y la monitorización estrecha de la mecánica pulmonar y su relación con la función del ventrículo derecho y esta estrategia debe incluir la posición de decúbito prono. Otras estrategias en el futuro deberían compararse con este patrón oro de ventilación para demostrar su posible eficacia y eficiencia y, posiblemente, haya que usar técnicas adecuadas de monitorización regional de la ventilación a nivel pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, más aún si tenemos en cuenta que debemos poner en duda incluso la eficacia de las fórmulas para estimar el peso ideal (base para estimar el volumen circulante adecuado a cada paciente), con unas diferencias que pueden alcanzar hasta un 25% de variación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente artículo no tiene fuentes de financiación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la presentación del presente documento.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-03-13" "fechaAceptado" => "2015-03-18" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Mora-Arteaga J, Bernal-Ramírez OJ, Rodríguez S, et al. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 34 | 17 | 51 |
| 2024 Octubre | 307 | 65 | 372 |
| 2024 Septiembre | 336 | 44 | 380 |
| 2024 Agosto | 355 | 44 | 399 |
| 2024 Julio | 276 | 55 | 331 |
| 2024 Junio | 314 | 107 | 421 |
| 2024 Mayo | 375 | 122 | 497 |
| 2024 Abril | 261 | 62 | 323 |
| 2024 Marzo | 230 | 38 | 268 |
| 2024 Febrero | 194 | 47 | 241 |
| 2024 Enero | 218 | 43 | 261 |
| 2023 Diciembre | 254 | 32 | 286 |
| 2023 Noviembre | 287 | 58 | 345 |
| 2023 Octubre | 242 | 37 | 279 |
| 2023 Septiembre | 219 | 49 | 268 |
| 2023 Agosto | 176 | 33 | 209 |
| 2023 Julio | 207 | 57 | 264 |
| 2023 Junio | 211 | 29 | 240 |
| 2023 Mayo | 289 | 78 | 367 |
| 2023 Abril | 252 | 63 | 315 |
| 2023 Marzo | 353 | 69 | 422 |
| 2023 Febrero | 252 | 62 | 314 |
| 2023 Enero | 220 | 38 | 258 |
| 2022 Diciembre | 162 | 63 | 225 |
| 2022 Noviembre | 234 | 54 | 288 |
| 2022 Octubre | 204 | 83 | 287 |
| 2022 Septiembre | 257 | 72 | 329 |
| 2022 Agosto | 201 | 52 | 253 |
| 2022 Julio | 176 | 55 | 231 |
| 2022 Junio | 234 | 46 | 280 |
| 2022 Mayo | 190 | 61 | 251 |
| 2022 Abril | 211 | 57 | 268 |
| 2022 Marzo | 192 | 101 | 293 |
| 2022 Febrero | 216 | 68 | 284 |
| 2022 Enero | 260 | 69 | 329 |
| 2021 Diciembre | 246 | 73 | 319 |
| 2021 Noviembre | 237 | 74 | 311 |
| 2021 Octubre | 335 | 110 | 445 |
| 2021 Septiembre | 284 | 91 | 375 |
| 2021 Agosto | 290 | 71 | 361 |
| 2021 Julio | 465 | 83 | 548 |
| 2021 Junio | 413 | 88 | 501 |
| 2021 Mayo | 386 | 90 | 476 |
| 2021 Abril | 945 | 227 | 1172 |
| 2021 Marzo | 372 | 86 | 458 |
| 2021 Febrero | 360 | 74 | 434 |
| 2021 Enero | 416 | 88 | 504 |
| 2020 Diciembre | 345 | 56 | 401 |
| 2020 Noviembre | 421 | 69 | 490 |
| 2020 Octubre | 294 | 44 | 338 |
| 2020 Septiembre | 422 | 70 | 492 |
| 2020 Agosto | 410 | 83 | 493 |
| 2020 Julio | 369 | 94 | 463 |
| 2020 Junio | 363 | 112 | 475 |
| 2020 Mayo | 888 | 311 | 1199 |
| 2020 Abril | 470 | 103 | 573 |
| 2020 Marzo | 142 | 43 | 185 |
| 2020 Febrero | 318 | 98 | 416 |
| 2020 Enero | 131 | 50 | 181 |
| 2019 Diciembre | 132 | 35 | 167 |
| 2019 Noviembre | 141 | 48 | 189 |
| 2019 Octubre | 199 | 48 | 247 |
| 2019 Septiembre | 190 | 48 | 238 |
| 2019 Agosto | 167 | 48 | 215 |
| 2019 Julio | 143 | 39 | 182 |
| 2019 Junio | 101 | 32 | 133 |
| 2019 Mayo | 171 | 54 | 225 |
| 2019 Abril | 117 | 75 | 192 |
| 2019 Marzo | 129 | 67 | 196 |
| 2019 Febrero | 99 | 56 | 155 |
| 2019 Enero | 84 | 52 | 136 |
| 2018 Diciembre | 94 | 45 | 139 |
| 2018 Noviembre | 238 | 60 | 298 |
| 2018 Octubre | 191 | 38 | 229 |
| 2018 Septiembre | 103 | 24 | 127 |
| 2018 Agosto | 78 | 31 | 109 |
| 2018 Julio | 116 | 26 | 142 |
| 2018 Junio | 159 | 24 | 183 |
| 2018 Mayo | 52 | 23 | 75 |
| 2018 Abril | 95 | 16 | 111 |
| 2018 Marzo | 160 | 10 | 170 |
| 2018 Febrero | 147 | 18 | 165 |
| 2018 Enero | 134 | 35 | 169 |
| 2017 Diciembre | 116 | 17 | 133 |
| 2017 Noviembre | 91 | 23 | 114 |
| 2017 Octubre | 81 | 20 | 101 |
| 2017 Septiembre | 132 | 22 | 154 |
| 2017 Agosto | 152 | 27 | 179 |
| 2017 Julio | 3609 | 36 | 3645 |
| 2017 Junio | 55 | 17 | 72 |
| 2017 Mayo | 43 | 8 | 51 |
| 2017 Abril | 65 | 26 | 91 |
| 2017 Marzo | 52 | 14 | 66 |
| 2017 Febrero | 32 | 12 | 44 |
| 2017 Enero | 39 | 13 | 52 |
| 2016 Diciembre | 52 | 15 | 67 |
| 2016 Noviembre | 81 | 23 | 104 |
| 2016 Octubre | 85 | 28 | 113 |
| 2016 Septiembre | 121 | 40 | 161 |
| 2016 Agosto | 96 | 30 | 126 |
| 2016 Julio | 52 | 25 | 77 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 6 | 7 |
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