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la comunicaci&#243;n y la auditor&#237;a de los datos est&#225; en claro contraste con otros aspectos de la salud p&#250;blica&#44; como el c&#225;ncer o las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los cambios en el conocimiento y en los cuidados del paciente con trauma grave han sido espectaculares en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; desafortunadamente los recursos en organizaci&#243;n e investigaci&#243;n no han ido paralelos a su desarrollo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad traum&#225;tica ha sido la &#171;cenicienta&#187; de las dolencias agudas graves&#46; En nuestro medio&#44; la enfermedad traum&#225;tica se sit&#250;a muy por debajo de la organizaci&#243;n existente para la atenci&#243;n de afecciones dependientes del tiempo&#44; como ocurre con el c&#243;digo infarto o el c&#243;digo ictus&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Persisten sin definirse claramente los sistemas regionales de atenci&#243;n al trauma&#44; la definici&#243;n de los centros de trauma&#44; la existencia de comit&#233;s de trauma intra- y extrahospitalarios&#44; e incluso isobaras de asistencia para garantizar la equidad del sistema sanitario&#44; habitualmente mediatizada por estructuras pol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un cambio de paradigmas&#44; desvi&#225;ndose nuestros modelos a nuevas aseveraciones&#44; a veces&#44; incluso&#44; opuestas&#46; Se podr&#237;an enumerar los cambios m&#225;s resaltables que hemos vivido en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios en la organizaci&#243;n asistencial al trauma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importancia del equipo multidisciplinar de atenci&#243;n inicial al trauma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesidad de entrenamiento y valoraci&#243;n multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios en la fisiopatolog&#237;a &#40;mecanismos de lesi&#243;n&#44; inflamaci&#243;n inicial&#44; coagulopat&#237;a precoz&#44; alarminas&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferente evoluci&#243;n determinada gen&#233;ticamente de distintos fenotipos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidados avanzados y sofisticados prehospitalarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definici&#243;n de centros de trauma&#44; centros de alta complejidad y centro &#250;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Triaje</span> de pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implantaci&#243;n de t&#233;cnicas de reanimaci&#243;n con control de da&#241;os y control de da&#241;os quir&#250;rgico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incorporaci&#243;n de la tomograf&#237;a computarizada de cuerpo entero en la valoraci&#243;n inicial del paciente estable y con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; salvo exanguinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervencionismo radiol&#243;gico como opci&#243;n inicial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de otras variables distintas a mortalidad&#44; como nivel de complejidad&#44; complicaciones&#44; secuelas&#44; calidad de vida&#44; incorporaci&#243;n laboral&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">13&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registros estandarizados regionales&#44; nacionales e internacionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">14&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento individualizado&#44; apoyado por los <span class="elsevierStyleItalic">points of care</span>&#44; realizados a &#171;pie de cama&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Peculiaridades de la investigaci&#243;n en trauma</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n refiere Brohi&#44; &#171;la investigaci&#243;n en trauma es desordenada&#44; fragmentada y frecuentemente de baja calidad&#44; es lenta e insuficiente&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Pocos centros tienen como prioridad la investigaci&#243;n en trauma&#44; y posiblemente ninguno se halla en nuestro entorno&#46; Se necesitan pol&#237;ticas de estrategias en investigaci&#243;n global en trauma&#44; desde el laboratorio hasta la actividad asistencial&#46; Deben incluir investigaci&#243;n en prevenci&#243;n&#44; biomec&#225;nica&#44; fisiolog&#237;a&#44; cl&#237;nica&#44; etc&#46; Obviamente&#44; para llevar a cabo estos objetivos se necesitan infraestructuras&#44; mecanismos de apoyo y financiaci&#243;n&#44; al menos de forma proporcionada al impacto que tiene la enfermedad traum&#225;tica en la sociedad actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n en trauma es dif&#237;cil&#44; destacando entre sus limitaciones la heterogeneidad de la enfermedad traum&#225;tica&#46; Diferentes mecanismos producen distintas lesiones&#59; respuestas din&#225;micas&#44; a veces opuestas&#44; por cambios fisiopatol&#243;gicos dependientes del tiempo&#46; Hay problemas derivados de la extrema gravedad de los pacientes que obligan a realizar t&#233;cnicas de urgencia para salvar su vida y&#44; por tanto&#44; hay una dificultad en ese momento para realizar simult&#225;neamente procederes de investigaci&#243;n&#46; Estos procederes podr&#237;an realizarse en el periodo poslesi&#243;n y por personal no directamente implicado en la asistencia&#46; La selecci&#243;n adecuada de pacientes es compleja&#46; El consentimiento informado requiere alguna f&#243;rmula especial&#44; pues frecuentemente no existen en el momento inicial representantes legales&#46; Lesiones espec&#237;ficas pueden ocurrir excepcionalmente y de forma no previsible&#44; siendo imposible hacer estudios aleatorizados&#44; pero incluso las series de casos son cortas&#44; dilatadas en el tiempo y solo en centros con un volumen elevado de pacientes traum&#225;ticos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el seguimiento de los pacientes es dif&#237;cil&#44; pues tienen m&#250;ltiples enfermedades que derivan en diversas complicaciones&#46; Las intervenciones agudas son dif&#237;ciles de medir y cuantificar&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces son lesiones derivadas de viajes&#44; por lo que los pacientes pueden tener su residencia en otra localidad o pa&#237;s&#44; dificultando su seguimiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una escasez de registros en trauma&#44; normalizados y estructurados&#46; Frecuentemente tienen sesgos&#46; Se necesitan registros de alta calidad metodol&#243;gica&#44; que capturen todos los datos del desarrollo cl&#237;nico&#44; desde el impacto hasta la rehabilitaci&#243;n e inserci&#243;n social&#46; La comparaci&#243;n de resultados se hace con variables como mortalidad o estancia hospitalaria&#44; y no con complicaciones&#44; incapacidades&#44; complejidad de la asistencia&#44; necesidad de recursos espec&#237;ficos&#44; costes globales&#44; etc&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan estudios de cohortes a gran escala para investigar sobre los mecanismos lesivos&#44; y estudios aleatorizados&#44; controlados&#44; para poder aplicar terapias homog&#233;neas y evaluar intervenciones&#46; Esta necesidad debe ser conducida en un entorno de alta calidad metodol&#243;gica&#44; con un sistema pr&#225;ctico y &#233;tico para la selecci&#243;n de individuos para estudios cl&#237;nicos y personal con experiencia en valoraci&#243;n del resultado final&#46; Debe haber personal desde los comit&#233;s cl&#237;nicos&#44; pero&#44; obviamente&#44; no los propios implicados&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n en trauma permanece fragmentada y muchas veces es una actividad derivada del inter&#233;s individual o estudios de un &#250;nico centro&#46; Hay escasos estudios en red como ocurre en otros campos de la medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Son necesarios trabajos colaborativos para diseminar la investigaci&#243;n dentro de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Momentos con distintos fenotipos determinan diferentes respuestas y variaciones pron&#243;sticas&#46; Esto obliga a un mayor conocimiento del genoma y al desarrollo de una terapia m&#225;s individualizada seg&#250;n los estudios proteon&#243;micos efectuados&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay enormes dificultades para simular situaciones reales y la investigaci&#243;n animal se aleja sustancialmente de la realidad cl&#237;nica&#46; Para complicar m&#225;s la situaci&#243;n&#44; hay lesiones con escasa frecuencia&#44; no existiendo series largas&#44; y las pocas que puedan existir&#44; son recogidas en grandes periodos de tiempo&#44; invalidando sus ense&#241;anzas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy dif&#237;cil dise&#241;ar ensayos cl&#237;nicos&#44; y&#44; frecuentemente&#44; no son &#233;ticamente asumibles&#59; sin embargo&#44; el inter&#233;s comercial que puede promover la enfermedad traum&#225;tica ha variado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; apareciendo f&#225;rmacos con probable impacto asistencial y estudiados mediante ensayos cl&#237;nicos&#44; por la industria farmac&#233;utica&#46; Hay una necesidad de establecer relaciones industria-instituciones&#46; Similar inter&#233;s se ha fraguado a trav&#233;s de algunos productos de biotecnolog&#237;a aplicados al trauma&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una gran necesidad de investigar en trauma desde varios aspectos&#44; idealmente centros de investigaci&#243;n para poder aumentar las oportunidades de traslaci&#243;n&#46; Es necesario fomentar el inter&#233;s de la investigaci&#243;n b&#225;sica en trauma&#44; con programas de investigaci&#243;n en la c&#233;lula&#44; el &#243;rgano y el organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n de enfermedad traum&#225;tica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con trauma grave no responde de forma estereotipada como ocurre en otras enfermedades&#44; sino que su respuesta est&#225; condicionada por una situaci&#243;n fisiopatol&#243;gica compleja&#44; con respuestas diferentes dependiendo del mecanismo lesional&#44; la comorbilidad del paciente&#44; su edad&#44; e incluso la propia organizaci&#243;n sanitaria&#44; el equipo que lo atiende y los protocolos asistenciales locales&#46; Parece que la enfermedad traum&#225;tica es un &#171;caj&#243;n de sastre&#187; donde se engloban distintos mecanismos de lesi&#243;n&#44; con diferentes respuestas del hu&#233;sped&#44; que incluso a veces demandan terapias opuestas&#46; Sirva como ejemplo la frecuente asociaci&#243;n de shock hemorr&#225;gico con traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#46; En el shock se recomendar&#237;an t&#233;cnicas de hipotensi&#243;n permisiva&#44; mientras que el manejo del traumatismo craneoencef&#225;lico grave implica adecuadas presiones de perfusi&#243;n&#44; con al menos normotensi&#243;n&#46; Por estas razones es muy dif&#237;cil establecer una definici&#243;n clara y concisa de la enfermedad traum&#225;tica grave&#46; Hay varias definiciones habitualmente basadas en lesiones anat&#243;micas&#44; medidas por <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de gravedad que se relacionan con la mortalidad&#44; aunque no exactamente con la necesidad de manejo complejo y espec&#237;fico&#44; como podr&#237;a ocurrir con una lesi&#243;n maxilofacial grave&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n m&#225;s utilizada es la de Dressing basada en el &#237;ndice anat&#243;mico <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span>&#44; en el que se define como trauma grave una puntuaci&#243;n mayor de 15&#46; Es f&#225;cil de obtener <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>&#44; pero de escasa utilidad para el manejo inicial&#46; No se valoran la complejidad&#44; las respuestas fisiol&#243;gicas&#44; los recursos&#44; etc&#46; Es una definici&#243;n &#250;til para comparar series y realizar estudios epidemiol&#243;gicos&#44; pero de escaso valor en el <span class="elsevierStyleItalic">triaje</span> inicial&#44; pues en ese momento se desconoce su valor exacto&#44; solo determinado horas despu&#233;s y con los datos de las pruebas de imagen&#46; Se trata de una definici&#243;n anat&#243;mica&#44; pero parece necesario incluir en el concepto de trauma grave otras variables&#44; como las alteraciones fisiol&#243;gicas representadas por el bajo nivel de conciencia&#44; las alteraciones en la frecuencia respiratoria o la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; y el deterioro hemodin&#225;mico&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores plantean que cualquier paciente que requiera atenci&#243;n hospitalaria por peligrar su vida o la funcionalidad de un &#243;rgano debido a un mecanismo traum&#225;tico debe ser catalogado como trauma grave&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece &#250;til establecer definiciones por extensi&#243;n o bien basadas en <span class="elsevierStyleItalic">triajes</span> estandarizados en trauma que valoren el da&#241;o anat&#243;mico inicial&#44; las alteraciones fisiol&#243;gicas y&#44; ocasionalmente&#44; el mecanismo lesional y la comorbilidad del paciente&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han hecho repetidos intentos por normalizar y estandarizar el concepto de trauma grave&#44; para poder establecer la necesidad de traslado al centro &#250;til&#44; as&#237; como la activaci&#243;n de recursos necesarios para la correcta asistencia&#46; En esta l&#237;nea&#44; Lerner et al&#46; establecen unos criterios basados en la opini&#243;n de expertos&#44; pero necesitan ser validados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que insistir en que el t&#233;rmino politrauma est&#225; cayendo en desuso por su escaso valor respecto a la gravedad lesional y los recursos a utilizar&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad traum&#225;tica&#44; como otras afecciones urgentes&#44; tiene un comportamiento muy din&#225;mico&#44; estando los datos obtenidos muy relacionados con el momento temporal de su adquisici&#243;n&#46; No solo es una enfermedad dependiente del tiempo en cuando al incremento de la mortalidad si se genera un consumo de tiempo innecesario&#44; sino que&#44; adem&#225;s&#44; el tiempo hace variar los datos y los objetivos asistenciales&#44; lo que dificulta a&#250;n m&#225;s la aplicaci&#243;n de criterios fisiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente la mortalidad por trauma grave ha disminuido significativamente&#46; Muchas lesiones presentan baja probabilidad de muerte&#44; sin embargo&#44; hay una alta probabilidad de lesiones complejas con incapacidades&#44; frecuentemente permanentes&#46; Esto obliga a valorar el resultado final no en t&#233;rminos de mortalidad&#44; sino tambi&#233;n en t&#233;rminos de complejidad&#44; recursos e incapacidades&#44; y estas nuevas variables deber&#225;n ser tenidas en cuenta en definiciones futuras&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Perspectivas desde el paso del tiempo</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;reas emergentes en la enfermedad traum&#225;tica discurren desde la epidemiolog&#237;a hasta la epigen&#233;tica&#44; cambiando constantemente principios mantenidos en el tiempo&#44; frecuentemente sin la evidencia necesaria&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lecciones aprendidas en combate se han transferido a la vida civil&#44; al cuidado del paciente traumatizado&#44; cambiando algunos paradigmas del cuidado del paciente individualizado&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; ha habido una revoluci&#243;n en la organizaci&#243;n de los servicios de trauma y el papel del equipo asignado para el trabajo inicial con estos pacientes&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han aparecido nuevos actores en el manejo inicial del trauma grave&#44; destacando la importancia del radi&#243;logo de trauma en presencia f&#237;sica y la incorporaci&#243;n de la tomograf&#237;a computarizada multidetector &#40;TCMD&#41; a la valoraci&#243;n inicial de la lesi&#243;n traum&#225;tica&#44; as&#237; como el desv&#237;o de parte de la actividad quir&#250;rgica urgente hacia el intervencionismo radiol&#243;gico&#44; representando un cambio espectacular en el paradigma del manejo de lesiones sangrantes en el paciente estable hemodin&#225;micamente&#44; desvi&#225;ndose dicho paradigma hacia el tratamiento no quir&#250;rgico&#46; Esta inversi&#243;n en el peso espec&#237;fico de cada t&#233;cnica tambi&#233;n se empieza a vislumbrar en el paciente con inestabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por estas razones&#44; es esencial en los sistemas de atenci&#243;n al trauma la existencia de centros asistenciales con intervencionismo radiol&#243;gico 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a&#44; 7 d&#237;as a la semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En este contexto&#44; otro nuevo actor en el manejo inicial del paciente con trauma grave lo representa el hemat&#243;logo&#44; no solo como responsable del banco de sangre&#44; sino tambi&#233;n para detectar y apoyar la utilizaci&#243;n de la coagulopat&#237;a en el trauma y la activaci&#243;n de los protocolos de transfusi&#243;n masiva&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Sistemas de atenci&#243;n al trauma grave</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de atenci&#243;n al trauma grave son sistemas j&#243;venes&#44; iniciados con las experiencias civiles de West et al&#46; y el aprendizaje de los conflictos b&#233;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; A pesar de los a&#241;os transcurridos&#44; en los EE&#46; UU&#46;&#44; el pa&#237;s con el mayor gasto en salud&#44; el sistema es imperfecto&#44; no existiendo la equidad necesaria&#46; Se calcula que 46 millones de ciudadanos americanos no tendr&#237;an acceso a un centro de trauma en la primera hora tras el impacto traum&#225;tico&#44; lo que significa perder el derecho a ser tratado correctamente en el centro adecuado y en el tiempo &#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los sistemas de atenci&#243;n al trauma grave deben organizarse y estructurarse a nivel regional&#44; con la colaboraci&#243;n de la comunidad&#46; El sistema debe incluir toda la cadena asistencial&#44; inici&#225;ndose con la prevenci&#243;n&#44; el manejo prehospitalario&#44; el hospitalario&#44; la rehabilitaci&#243;n y finalizando con la inserci&#243;n social y laboral del paciente&#44; y la realizaci&#243;n de prevenci&#243;n secundaria de los factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La organizaci&#243;n fundamental para optimizar el manejo de estos pacientes es la creaci&#243;n de los sistemas de atenci&#243;n al trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Estos sistemas tienen 2 grandes pilares&#58; la estructura prehospitalaria y los centros hospitalarios&#44; definiendo el concepto de centros de trauma&#46; Hay 2 grandes modelos tanto a nivel prehospitalario como hospitalario&#46; La adscripci&#243;n a un modelo u otro responde a factores socioecon&#243;micos y culturales m&#225;s que a resultados finales&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos sistemas prehospitalarios&#58; EE&#46; UU&#46;&#47;Australia y Europa&#46; En EE&#46; UU&#46; los sistemas prehospitalarios est&#225;n incluidos dentro de otros cuerpos de seguridad&#44; formados fundamentalmente por param&#233;dicos con control directo&#44; con un director m&#233;dico&#46; Dependiendo de su nivel adquirido&#44; son autorizados o no a realizar determinadas maniobras&#46; En Europa&#44; los sistemas prehospitalarios pueden depender o no de los hospitales&#44; pero no est&#225;n adscritos a otros cuerpos de seguridad&#44; y en su versi&#243;n avanzada disponen de un m&#233;dico en cada unidad m&#243;vil&#44; entrenado y autorizado a realizar t&#233;cnicas avanzadas de soporte vital&#44; medicaci&#243;n&#44; realizaci&#243;n de anal&#237;ticas&#44; ecograf&#237;a abdominal extendida al t&#243;rax&#44; cuyas siglas en ingl&#233;s son e-FAST&#44; por <span class="elsevierStyleItalic">focused abdominal sonography for trauma extended in thorax</span>&#44; etc&#46; Los sistemas m&#225;s eficaces son los sistemas inclusivos&#44; donde todos los hospitales forman parte del sistema&#44; con distintos niveles de certificaci&#243;n dependiendo de sus capacidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos sistemas hospitalarios&#58; EE&#46; UU&#46; y Europa&#46; En EE&#46; UU&#46; el punto clave es la existencia del centro de trauma&#44; definido por niveles&#44; evaluado peri&#243;dicamente&#44; teniendo que cumplir una serie de requisitos o condiciones&#44; desde un volumen m&#237;nimo de pacientes atendidos anualmente&#44; pasando por programas de docencia y de investigaci&#243;n&#44; hasta programas espec&#237;ficos como violencia de g&#233;nero o intervenci&#243;n motivacional para la prevenci&#243;n secundaria en el paciente traum&#225;tico&#40;alcohol&#44; drogas&#44; violencia&#41;&#46; Se exige recertificaci&#243;n peri&#243;dica y ser auditados externamente&#46; En Europa es m&#225;s frecuente que los pacientes con trauma grave sean atendidos en centros de alta complejidad&#44; pero frecuentemente no monogr&#225;ficos&#46; Sin embargo&#44; en el trabajo de Haider et al&#46;&#44; comparando los resultados en Francia y en EE&#46; UU&#46; para similares niveles de gravedad&#44; no existen importantes diferencias en cuanto al resultado final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; MacKenzie et al&#46; demostraron la disminuci&#243;n del riesgo de muerte para el mismo nivel de lesi&#243;n si eran tratados en un centro de trauma o en un hospital general &#40;7&#44;6 versus 9&#44;5 intrahospital&#41; e incluso al a&#241;o de la lesi&#243;n &#40;10&#46;4 versus 13&#46;8&#41;&#44; fundamentalmente en pacientes j&#243;venes con altos niveles de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Otros estudios han confirmado estos datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tambi&#233;n MacKenzie et al&#46;&#44; alg&#250;n a&#241;o despu&#233;s&#44; analizaron los costes que se generan por salvar una vida libre de incapacidades en los centros de trauma y en centros de otro tipo&#44; demostrando que estos centros no solo son efectivos&#44; sino tambi&#233;n coste-efectivos&#44; minimizando de esta forma los elevados costes de estos centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En nuestro medio&#44; con excelentes sistemas prehospitalarios y hospitales de alta complejidad&#44; no existen claros sistemas regionales de atenci&#243;n al trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esto genera que a pesar de un sistema adecuado de <span class="elsevierStyleItalic">triaje</span>&#44; el paciente grave acuda al centro m&#225;s pr&#243;ximo y no al adecuado&#46; Los programas de seguridad del paciente&#44; auditando diariamente los &#237;tems que tienen impacto en la mortalidad&#44; han demostrado disminuir la probabilidad de muerte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de <span class="elsevierStyleItalic">advanced trauma life support</span> sistematizan y homogeneizan el tratamiento inicial&#44; teniendo un impacto positivo en el resultado final&#59; por esta raz&#243;n&#44; se requiere un alto nivel de adherencia a dichos programas para mejorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Importancia del Equipo de Atenci&#243;n al Trauma para el manejo inicial</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un concepto extremadamente &#250;til&#44; pues tiene un gran impacto en el resultado final en cuanto a mortalidad&#44; complicaciones y costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Debe ser multidisciplinar&#44; incluyendo m&#233;dicos de urgencia&#44; cirujanos&#44; intensivistas&#44; personal de enfermer&#237;a&#44; t&#233;cnicos de radiodiagn&#243;stico&#44; radi&#243;logos y hemat&#243;logos&#46; El equipo debe ser coordinado por un l&#237;der con conocimiento elevado de los cuidados al trauma&#44; t&#233;cnicas de reanimaci&#243;n y manejo circulatorio y respiratorio en situaciones cr&#237;ticas&#46; El l&#237;der debe tener formaci&#243;n en comunicaci&#243;n&#44; toma de decisiones&#44; manejo de recursos humanos&#44; etc&#46; Cada miembro del equipo debe conocer su papel y todos deben tener entrenamiento multidisciplinar&#46; Cada programa local debe responder respecto al Equipo de Atenci&#243;n al Trauma &#40;EAT&#41; a las preguntas&#58; &#191;qui&#233;n&#63;&#44; &#191;d&#243;nde&#63; y &#191;cu&#225;ndo&#63; El EAT debe ser activado desde el sistema prehospitalario seg&#250;n protocolos locales previamente consensuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios importantes en la &#250;ltima d&#233;cada y lecciones aprendidas de los &#250;ltimos conflictos b&#233;licos han variado el marco conceptual del tratamiento de los pacientes individualmente&#46; Al mismo tiempo ha habido una revoluci&#243;n en la organizaci&#243;n del cuidado del paciente traum&#225;tico&#44; estableci&#233;ndose c&#243;mo el EAT grave tiene impacto en la mejora de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Experiencia y recursos militares&#44; impacto en la &#250;ltima d&#233;cada</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revoluciones producidas en la sanidad militar han sido espectaculares&#44; desde los conceptos de Holcomb et al&#46; acerca de la transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; pasando por los conceptos sobre transfusi&#243;n de sangre total&#44; la coagulopat&#237;a precoz&#44; la aplicaci&#243;n de torniquetes&#44; la evacuaci&#243;n t&#225;ctica con diferentes niveles de atenci&#243;n sanitaria&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">triaje</span>&#44; los registros de datos en la zona de guerra&#44; los bancos de sangre militares&#44; el manejo del trauma tor&#225;cico&#44; la utilizaci&#243;n de la TCMD en zonas de guerra&#44; hasta los cursos de aprendizaje sistem&#225;tico de las caracter&#237;sticas propias del combate&#44; como los de <span class="elsevierStyleItalic">Tactical Combat Casualty Care</span>&#44; todos han contribuido de forma importante a nuestro cambio de modelo&#46; Desafortunadamente&#44; todas estas innovaciones presentan un nivel de evidencia muy bajo&#44; apoy&#225;ndose fundamentalmente en estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cambios en la reanimaci&#243;n inicial</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es uno de los cambios de modelo m&#225;s espectaculares&#44; con 2 pilares b&#225;sicos&#58; el tratamiento de la coagulopat&#237;a precoz como objetivo inicial y no la perfusi&#243;n con aporte de volumen&#44; y la limitaci&#243;n de cristaloides a favor de hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Este tema ha sido ampliamente comentado en anteriores art&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La realizaci&#243;n precoz de la TCMD en la fase inicial ha significado un cambio en el manejo del paciente&#44; sobre todo con la utilizaci&#243;n de la TCMD de cuerpo entero&#44; con la que se ha ganado un tiempo b&#225;sico en el manejo de estos pacientes y hemos incorporado al radi&#243;logo en la reanimaci&#243;n inicial del trauma&#44; mejorando los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluso conceptos relativamente recientes ven minimizado su peso espec&#237;fico&#44; como la utilizaci&#243;n de cristaloides en los primeros momentos de la reanimaci&#243;n&#46; Seg&#250;n un estudio de Sharpe et al&#46;&#44; no hay suficientes datos para desterrar la utilizaci&#243;n de cristaloides en el manejo inicial de la reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; o la existencia o no de hiperfibrin&#243;lisis en la fase inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de un EAT es clave en todos los hospitales&#44; como se refiri&#243; anteriormente&#59; el &#233;xito en el cuidado del paciente se basa en una serie de intervenciones adecuadas en los tiempos precisos en cada paso de la cadena de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se intentan acercar las medidas de reanimaci&#243;n del paciente lo m&#225;s pr&#243;ximo a la escena&#44; tanto en tiempo como en espacio&#46; Esta visi&#243;n puede contribuir a minimizar la mortalidad prevenible&#44; la p&#233;rdida de a&#241;os potenciales de vida y las incapacidades&#44; siempre que dichas medidas sean aplicadas por personal entrenado&#46; En este sentido&#44; se pueden utilizar criterios predeterminados para activar protocolos hospitalarios desde el medio prehospitalario&#44; como los protocolos de transfusi&#243;n masiva&#44; o los protocolos de pelvis inestable en pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; aproximando las dianas de la reanimaci&#243;n al lugar del impacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en un futuro inmediato con el apoyo de la telemedicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el departamento de urgencias&#44; las gu&#237;as de las sociedades cient&#237;ficas respecto a la actitud ante la sospecha de lesiones graves tambi&#233;n han evolucionado&#44; destacando las nuevas t&#233;cnicas de imagen y las actitudes intervencionistas no quir&#250;rgicas&#46; Sirvan como ejemplo las gu&#237;as actuales de la sociedad americana del Este y el Oeste de trauma respecto a las lesiones de aorta por trauma cerrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#44; o los conceptos actuales sobre el s&#237;ndrome policompartimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cambios en el manejo de la lesi&#243;n abdominal sangrante por trauma cerrado</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paradigma de la &#250;ltima d&#233;cada&#58; tratamiento conservador en paciente estable con trauma abdominal&#44; desviaci&#243;n del paradigma quir&#250;rgico hacia manejo no quir&#250;rgico&#46; El tratamiento no quir&#250;rgico en el paciente con lesi&#243;n de v&#237;scera s&#243;lida y estabilidad hemodin&#225;mica comprobado mediante TCMD&#44; actualmente es el tratamiento est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paradigma futuro&#58; tratamiento conservador en un subgrupo de pacientes inestables&#46; Parece &#250;til la realizaci&#243;n de TCMD con contraste en estos pacientes&#44; salvo en aquellos con indicaci&#243;n obvia de laparotom&#237;a urgente&#46; Se podr&#225; evaluar individualmente al paciente acerca del recurso terap&#233;utico a utilizar&#46; En el presente&#44; es un tema de gran controversia&#44; sospech&#225;ndose cambios en un futuro inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes exanguinados alg&#250;n procedimiento descrito hace m&#225;s de 50 a&#241;os puede tener su utilidad&#44; como el empleo de cat&#233;teres para ocluir temporalmente la circulaci&#243;n a&#243;rtica&#44; por ejemplo&#44; el cat&#233;ter <span class="elsevierStyleItalic">resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La t&#233;cnica consiste en la introducci&#243;n de un cat&#233;ter con bal&#243;n inflable&#44; tipo Foley&#44; en la aorta&#44; e interrumpir el flujo para controlar temporalmente la inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; Su indicaci&#243;n ser&#237;a el shock hemorr&#225;gico refractario de causa abdominal&#46; Obviamente&#44; el tiempo de oclusi&#243;n debe ser muy escaso&#44; recomend&#225;ndose desinflar cada 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Es un puente hacia la hemostasia definitiva&#44; t&#233;cnicamente complejo y que requiere un nivel adecuado de entrenamiento&#46; Habitualmente se utiliza el control radiol&#243;gico o sonogr&#225;fico para evaluar la posici&#243;n del bal&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ogura et al&#46; publican una serie en la que de 35 casos son una mortalidad del 46&#37;&#44; seleccionan a 7 pacientes para realizar esta t&#233;cnica seguida de angioembolizaci&#243;n en lugar de cirug&#237;a&#46; La utilizan como una t&#233;cnica puente&#44; previa a la angioembolizaci&#243;n en sangrado de &#243;rgano s&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; A nivel experimental se est&#225;n estudiando otras formas de compresi&#243;n mec&#225;nica&#44; utilizaci&#243;n de coagulantes o <span class="elsevierStyleItalic">foam</span>&#44; e incluso agujas de ultrasonido para producir coagulaci&#243;n local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes muy inestables puede no verse el sangrado en la TCMD hasta que el paciente mejore su perfusi&#243;n&#59; esto genera dudas acerca de su utilidad en el paciente exanguinado&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas formas&#44; no debemos minimizar el papel de la cirug&#237;a&#59; en este sentido&#44; es &#250;til recordar que cuando se detectan varios focos de sangrado&#44; la cirug&#237;a suele ser m&#225;s r&#225;pida que la radiolog&#237;a intervencionista&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">El concepto del control de da&#241;os en el manejo de las situaciones vitales en la enfermedad traum&#225;tica y su evoluci&#243;n</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de da&#241;os es una t&#233;cnica naval que tiene su origen en la marina de guerra&#44; en que ante da&#241;os graves en el barco ocurridos en combate&#44; se activa un equipo espec&#237;fico que controla los da&#241;os sin intentar repararlos&#44; sino aislarlos del resto de la estructura&#44; como fuego o v&#237;as de entrada de agua&#44; intentando&#44; de esta forma&#44; llegar a puerto para su reparaci&#243;n definitiva&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este concepto fue introducido en medicina inicialmente como &#171;control de da&#241;os quir&#250;rgico&#187;&#40;DCS&#41;&#44; en casos de laparotom&#237;a con hemorragia exanguinante&#44; con grandes lesiones anat&#243;micas y con grave repercusi&#243;n fisiol&#243;gica&#44; que hac&#237;an sospechar la incapacidad de la reserva fisiol&#243;gica del paciente para superar la cirug&#237;a&#46; Practicado en el anterior milenio&#44; en los a&#241;os 80&#46; se publican las primeras series&#58; Lucas y Ledgerwood&#44; con 3 pacientes en 1976&#44; y Feliciano&#44; con 10 casos con un 90&#37; de supervivencia&#44; en 1981&#46; En 1983 Rotondo lo define con el nombre actual&#46; Consiste en retrasar la cirug&#237;a definitiva&#44; efectuando inicialmente una cirug&#237;a abreviada de las lesiones que comprometan la vida&#44; a trav&#233;s de un control temporal de la hemorragia mediante empaquetamiento con compresas y control temporal de las lesiones vasculares con ligaduras o tubos&#44; y de las fugas gastroent&#233;ricas para evitar la contaminaci&#243;n&#44; y se procede al cierre temporal de la laparotom&#237;a&#59; esta es la primera fase&#46; El paciente es enviado a la UCI&#44; donde se controla o minimiza la tr&#237;ada letal de hipotermia&#44; acidosis y coagulopat&#237;a&#44; y se estabiliza hemodin&#225;micamente al paciente&#44; siendo esta la segunda fase&#59; en una tercera fase vuelve al quir&#243;fano&#44; entre las 48 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; para realizar la reparaci&#243;n definitiva de las lesiones y el cierre definitivo de la fascia&#46; Inicialmente se utiliz&#243; en casos de lesiones exanguinantes detectadas en la laparotom&#237;a&#44; para posteriormente extenderse no solo a otras &#225;reas quir&#250;rgicas como la tor&#225;cica&#44; la vascular o la cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; sino tambi&#233;n a las fases iniciales de la reanimaci&#243;n&#44; la llamada reanimaci&#243;n con control de da&#241;os&#44; que se inicia en el medio prehospitalario&#44; lo m&#225;s pr&#243;ximo a la escena&#46; Este concepto de control de da&#241;os contin&#250;a en la unidad de cuidados cr&#237;ticos hasta la realizaci&#243;n de la cirug&#237;a definitiva&#46; Por tanto&#44; parece que hay un concepto extendido del control de da&#241;os desde la escena hasta la reanimaci&#243;n definitiva en la UCI&#46; Con este proceder mejor&#243; la supervivencia de estos pacientes&#44; teniendo en los &#250;ltimos a&#241;os un desarrollo espectacular&#44; a pesar de no existir ning&#250;n ensayo cl&#237;nico que lo avale&#44; posiblemente por problemas &#233;ticos en su realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de las t&#233;cnicas de DCS se establecen cuando se evidencie la incapacidad fisiol&#243;gica del paciente para soportar tiempos quir&#250;rgicos prolongados acompa&#241;ados de coagulopat&#237;a&#44; hipotermia&#44; etc&#46; En ocasiones hay un importante da&#241;o detectado en la urgencia&#44; como pacientes en shock hemorr&#225;gico con lesiones abdominales severas&#44; amputaci&#243;n de miembros&#44; necesidad de m&#225;s de una cirug&#237;a urgente&#44; coagulopat&#237;a precoz&#44; lesiones penetrantes con exanguinaci&#243;n&#44; necesidad de transfusi&#243;n masiva&#44; acidosis&#44; hipotermia y coagulopat&#237;a severa previa o durante la cirug&#237;a&#44; edema precoz de asas intestinales&#44; etc&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que la mayor&#237;a de los pacientes no requieren este tipo de t&#233;cnicas&#44; solo un 15&#37; se beneficiar&#225; de las mismas&#46; Sin embargo&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada la DCS se ha sobreutilizado&#44; no dejando de presentar complicaciones como abscesos&#44; f&#237;stulas ent&#233;ricas&#44; eventraciones&#44; necesidad de relaparotom&#237;as&#44; que generan trastornos en la calidad de vida y elevan los costes sanitarios&#46; El cierre primario fascial&#44; la relaparotom&#237;a inicial precoz y los sistemas de aspiraci&#243;n continua pueden minimizar las complicaciones&#46; Desafortunadamente&#44; las pr&#225;cticas de reanimaci&#243;n con aporte masivo de volumen&#44; fundamentalmente cristaloides&#44; y el fallo en obtener una hemostasia precoz han contribuido a la persistencia de la coagulopat&#237;a&#44; la aparici&#243;n de edemas de asas con s&#237;ndrome compartimental abdominal y han incrementado la utilizaci&#243;n de la DCS&#46; Sin embargo&#44; las nuevas estrategias de reanimaci&#243;n han mejorado el control de la hemorragia&#46; La limitaci&#243;n en el uso de cristaloides y el control de la coagulopat&#237;a precoz&#44; as&#237; como los protocolos de transfusi&#243;n masiva y la hipotensi&#243;n permisiva&#44; incluso durante la cirug&#237;a&#44; est&#225;n revirtiendo la tendencia de los &#250;ltimos a&#241;os hacia el mayor uso de las t&#233;cnicas DCS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Aunque no se concibe en el momento actual el DCS sin la reanimaci&#243;n con control de da&#241;os&#44; hay una relaci&#243;n inversa entre ellos&#44; de tal forma que la respuesta positiva a la reanimaci&#243;n con control de da&#241;os&#44; incluso en el medio prehospitalario mediante los m&#233;todos externos del control del sangrado&#44; control precoz de la coagulopat&#237;a&#44; limitaci&#243;n de aporte de cristaloides&#44; control de la temperatura&#44; aporte precoz de &#225;cido tranex&#225;mico&#44; hipotensi&#243;n permisiva&#44; etc&#46;&#44; contribuye a una mejor reanimaci&#243;n del paciente&#44; lo que a su vez minimiza la necesidad de DCS&#44; pudi&#233;ndose realizar en m&#225;s pacientes la cirug&#237;a definitiva inicialmente&#44; incluido el cierre fascial primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en la UCI se mantiene el concepto de control de da&#241;os mientras el paciente no est&#233; adecuadamente reanimado&#44; pero adem&#225;s del control de la temperatura&#44; la coagulopat&#237;a&#44; la acidosis y el estado hemodin&#225;mico&#44; hay otra serie de estrategias que reducen el riesgo de s&#237;ndrome compartimental abdominal&#44; causa frecuente en la d&#233;cada pasada de laparotom&#237;a&#46; Se optimiza la ventilaci&#243;n protectora&#44; se reduce en lo posible el aporte de vasopresores&#44; se controla el tipo y la velocidad de los fluidos infundidos&#44; se establecen estrategias transfusionales diferentes a las de las primeras horas&#44; y se monitoriza al paciente incluyendo la presi&#243;n intraabdominal&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del paciente con trauma grave no es una actividad individual&#44; sino un juego de equipo&#44; aunque en diferentes momentos pueda haber distintos actores principales&#46; Debe estar organizado para minimizar las p&#233;rdidas de tiempo&#46; El consumo de tiempo determina peores resultados &#40;p&#233;rdidas prehospitalarias&#44; durante la transferencia&#44; al elegir un hospital inadecuado por las lesiones que presenta el paciente&#44; p&#233;rdidas en el departamento de urgencias&#44; traslados a TCMD&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se requiere una valoraci&#243;n r&#225;pida&#44; pero tambi&#233;n intervenciones cr&#237;ticas&#46; La eficacia de peque&#241;as acciones en el manejo inicial puede evitar grandes necesidades de monitorizaci&#243;n y tratamiento en la unidad de cr&#237;ticos en las fases tard&#237;as&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; aunque contin&#250;e habiendo v&#237;ctimas de trauma grave&#44; presumiblemente con mecanismos etiol&#243;gicos diferentes&#44; probablemente mejoremos nuestra prevenci&#243;n en la enfermedad traum&#225;tica&#46; Seremos capaces de definir subgrupos de pacientes con caracter&#237;sticas propias y distintos a otros subgrupos&#44; evitando el &#171;caj&#243;n de sastre&#187; actual&#46; Desarrollaremos una m&#225;s robusta y precisa investigaci&#243;n&#44; no fragmentada&#44; sino global&#46; Estaremos abiertos a nuevos avances tecnol&#243;gicos&#44; nuevas formas de monitorizaci&#243;n&#44; cambiaremos nuevamente nuestros modelos&#44; consiguiendo tratamientos individualizados&#44; pero tendremos que seguir asumiendo la toma de decisiones&#44; y sabremos que el resultado final en el paciente traumatizado grave depender&#225; en gran medida de su atenci&#243;n inicial por un equipo multidisciplinar&#44; donde figuras como el radi&#243;logo son nuevos actores clave&#44; pero donde debe estar presente por su formaci&#243;n&#44; conocimiento y habilidades t&#233;cnicas y no t&#233;cnicas&#44; el m&#233;dico especialista en Medicina Intensiva&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no est&#225; financiado&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA:PATOLOGÍA TRAUMÁTICA CRÍTICA
¿Están cambiando nuestros paradigmas en la enfermedad traumática?
Are the paradigms in trauma disease changing?
E. Alted López
Unidad de Cuidados Intensivos de Trauma, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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la comunicaci&#243;n y la auditor&#237;a de los datos est&#225; en claro contraste con otros aspectos de la salud p&#250;blica&#44; como el c&#225;ncer o las enfermedades cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los cambios en el conocimiento y en los cuidados del paciente con trauma grave han sido espectaculares en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; desafortunadamente los recursos en organizaci&#243;n e investigaci&#243;n no han ido paralelos a su desarrollo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad traum&#225;tica ha sido la &#171;cenicienta&#187; de las dolencias agudas graves&#46; En nuestro medio&#44; la enfermedad traum&#225;tica se sit&#250;a muy por debajo de la organizaci&#243;n existente para la atenci&#243;n de afecciones dependientes del tiempo&#44; como ocurre con el c&#243;digo infarto o el c&#243;digo ictus&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Persisten sin definirse claramente los sistemas regionales de atenci&#243;n al trauma&#44; la definici&#243;n de los centros de trauma&#44; la existencia de comit&#233;s de trauma intra- y extrahospitalarios&#44; e incluso isobaras de asistencia para garantizar la equidad del sistema sanitario&#44; habitualmente mediatizada por estructuras pol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un cambio de paradigmas&#44; desvi&#225;ndose nuestros modelos a nuevas aseveraciones&#44; a veces&#44; incluso&#44; opuestas&#46; Se podr&#237;an enumerar los cambios m&#225;s resaltables que hemos vivido en las 2 &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios en la organizaci&#243;n asistencial al trauma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importancia del equipo multidisciplinar de atenci&#243;n inicial al trauma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesidad de entrenamiento y valoraci&#243;n multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios en la fisiopatolog&#237;a &#40;mecanismos de lesi&#243;n&#44; inflamaci&#243;n inicial&#44; coagulopat&#237;a precoz&#44; alarminas&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferente evoluci&#243;n determinada gen&#233;ticamente de distintos fenotipos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidados avanzados y sofisticados prehospitalarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definici&#243;n de centros de trauma&#44; centros de alta complejidad y centro &#250;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Triaje</span> de pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Implantaci&#243;n de t&#233;cnicas de reanimaci&#243;n con control de da&#241;os y control de da&#241;os quir&#250;rgico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incorporaci&#243;n de la tomograf&#237;a computarizada de cuerpo entero en la valoraci&#243;n inicial del paciente estable y con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; salvo exanguinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervencionismo radiol&#243;gico como opci&#243;n inicial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de otras variables distintas a mortalidad&#44; como nivel de complejidad&#44; complicaciones&#44; secuelas&#44; calidad de vida&#44; incorporaci&#243;n laboral&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">13&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registros estandarizados regionales&#44; nacionales e internacionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">14&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento individualizado&#44; apoyado por los <span class="elsevierStyleItalic">points of care</span>&#44; realizados a &#171;pie de cama&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Peculiaridades de la investigaci&#243;n en trauma</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n refiere Brohi&#44; &#171;la investigaci&#243;n en trauma es desordenada&#44; fragmentada y frecuentemente de baja calidad&#44; es lenta e insuficiente&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Pocos centros tienen como prioridad la investigaci&#243;n en trauma&#44; y posiblemente ninguno se halla en nuestro entorno&#46; Se necesitan pol&#237;ticas de estrategias en investigaci&#243;n global en trauma&#44; desde el laboratorio hasta la actividad asistencial&#46; Deben incluir investigaci&#243;n en prevenci&#243;n&#44; biomec&#225;nica&#44; fisiolog&#237;a&#44; cl&#237;nica&#44; etc&#46; Obviamente&#44; para llevar a cabo estos objetivos se necesitan infraestructuras&#44; mecanismos de apoyo y financiaci&#243;n&#44; al menos de forma proporcionada al impacto que tiene la enfermedad traum&#225;tica en la sociedad actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n en trauma es dif&#237;cil&#44; destacando entre sus limitaciones la heterogeneidad de la enfermedad traum&#225;tica&#46; Diferentes mecanismos producen distintas lesiones&#59; respuestas din&#225;micas&#44; a veces opuestas&#44; por cambios fisiopatol&#243;gicos dependientes del tiempo&#46; Hay problemas derivados de la extrema gravedad de los pacientes que obligan a realizar t&#233;cnicas de urgencia para salvar su vida y&#44; por tanto&#44; hay una dificultad en ese momento para realizar simult&#225;neamente procederes de investigaci&#243;n&#46; Estos procederes podr&#237;an realizarse en el periodo poslesi&#243;n y por personal no directamente implicado en la asistencia&#46; La selecci&#243;n adecuada de pacientes es compleja&#46; El consentimiento informado requiere alguna f&#243;rmula especial&#44; pues frecuentemente no existen en el momento inicial representantes legales&#46; Lesiones espec&#237;ficas pueden ocurrir excepcionalmente y de forma no previsible&#44; siendo imposible hacer estudios aleatorizados&#44; pero incluso las series de casos son cortas&#44; dilatadas en el tiempo y solo en centros con un volumen elevado de pacientes traum&#225;ticos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el seguimiento de los pacientes es dif&#237;cil&#44; pues tienen m&#250;ltiples enfermedades que derivan en diversas complicaciones&#46; Las intervenciones agudas son dif&#237;ciles de medir y cuantificar&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces son lesiones derivadas de viajes&#44; por lo que los pacientes pueden tener su residencia en otra localidad o pa&#237;s&#44; dificultando su seguimiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una escasez de registros en trauma&#44; normalizados y estructurados&#46; Frecuentemente tienen sesgos&#46; Se necesitan registros de alta calidad metodol&#243;gica&#44; que capturen todos los datos del desarrollo cl&#237;nico&#44; desde el impacto hasta la rehabilitaci&#243;n e inserci&#243;n social&#46; La comparaci&#243;n de resultados se hace con variables como mortalidad o estancia hospitalaria&#44; y no con complicaciones&#44; incapacidades&#44; complejidad de la asistencia&#44; necesidad de recursos espec&#237;ficos&#44; costes globales&#44; etc&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan estudios de cohortes a gran escala para investigar sobre los mecanismos lesivos&#44; y estudios aleatorizados&#44; controlados&#44; para poder aplicar terapias homog&#233;neas y evaluar intervenciones&#46; Esta necesidad debe ser conducida en un entorno de alta calidad metodol&#243;gica&#44; con un sistema pr&#225;ctico y &#233;tico para la selecci&#243;n de individuos para estudios cl&#237;nicos y personal con experiencia en valoraci&#243;n del resultado final&#46; Debe haber personal desde los comit&#233;s cl&#237;nicos&#44; pero&#44; obviamente&#44; no los propios implicados&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n en trauma permanece fragmentada y muchas veces es una actividad derivada del inter&#233;s individual o estudios de un &#250;nico centro&#46; Hay escasos estudios en red como ocurre en otros campos de la medicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Son necesarios trabajos colaborativos para diseminar la investigaci&#243;n dentro de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Momentos con distintos fenotipos determinan diferentes respuestas y variaciones pron&#243;sticas&#46; Esto obliga a un mayor conocimiento del genoma y al desarrollo de una terapia m&#225;s individualizada seg&#250;n los estudios proteon&#243;micos efectuados&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay enormes dificultades para simular situaciones reales y la investigaci&#243;n animal se aleja sustancialmente de la realidad cl&#237;nica&#46; Para complicar m&#225;s la situaci&#243;n&#44; hay lesiones con escasa frecuencia&#44; no existiendo series largas&#44; y las pocas que puedan existir&#44; son recogidas en grandes periodos de tiempo&#44; invalidando sus ense&#241;anzas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy dif&#237;cil dise&#241;ar ensayos cl&#237;nicos&#44; y&#44; frecuentemente&#44; no son &#233;ticamente asumibles&#59; sin embargo&#44; el inter&#233;s comercial que puede promover la enfermedad traum&#225;tica ha variado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; apareciendo f&#225;rmacos con probable impacto asistencial y estudiados mediante ensayos cl&#237;nicos&#44; por la industria farmac&#233;utica&#46; Hay una necesidad de establecer relaciones industria-instituciones&#46; Similar inter&#233;s se ha fraguado a trav&#233;s de algunos productos de biotecnolog&#237;a aplicados al trauma&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una gran necesidad de investigar en trauma desde varios aspectos&#44; idealmente centros de investigaci&#243;n para poder aumentar las oportunidades de traslaci&#243;n&#46; Es necesario fomentar el inter&#233;s de la investigaci&#243;n b&#225;sica en trauma&#44; con programas de investigaci&#243;n en la c&#233;lula&#44; el &#243;rgano y el organismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Definici&#243;n de enfermedad traum&#225;tica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con trauma grave no responde de forma estereotipada como ocurre en otras enfermedades&#44; sino que su respuesta est&#225; condicionada por una situaci&#243;n fisiopatol&#243;gica compleja&#44; con respuestas diferentes dependiendo del mecanismo lesional&#44; la comorbilidad del paciente&#44; su edad&#44; e incluso la propia organizaci&#243;n sanitaria&#44; el equipo que lo atiende y los protocolos asistenciales locales&#46; Parece que la enfermedad traum&#225;tica es un &#171;caj&#243;n de sastre&#187; donde se engloban distintos mecanismos de lesi&#243;n&#44; con diferentes respuestas del hu&#233;sped&#44; que incluso a veces demandan terapias opuestas&#46; Sirva como ejemplo la frecuente asociaci&#243;n de shock hemorr&#225;gico con traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#46; En el shock se recomendar&#237;an t&#233;cnicas de hipotensi&#243;n permisiva&#44; mientras que el manejo del traumatismo craneoencef&#225;lico grave implica adecuadas presiones de perfusi&#243;n&#44; con al menos normotensi&#243;n&#46; Por estas razones es muy dif&#237;cil establecer una definici&#243;n clara y concisa de la enfermedad traum&#225;tica grave&#46; Hay varias definiciones habitualmente basadas en lesiones anat&#243;micas&#44; medidas por <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> de gravedad que se relacionan con la mortalidad&#44; aunque no exactamente con la necesidad de manejo complejo y espec&#237;fico&#44; como podr&#237;a ocurrir con una lesi&#243;n maxilofacial grave&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n m&#225;s utilizada es la de Dressing basada en el &#237;ndice anat&#243;mico <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span>&#44; en el que se define como trauma grave una puntuaci&#243;n mayor de 15&#46; Es f&#225;cil de obtener <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>&#44; pero de escasa utilidad para el manejo inicial&#46; No se valoran la complejidad&#44; las respuestas fisiol&#243;gicas&#44; los recursos&#44; etc&#46; Es una definici&#243;n &#250;til para comparar series y realizar estudios epidemiol&#243;gicos&#44; pero de escaso valor en el <span class="elsevierStyleItalic">triaje</span> inicial&#44; pues en ese momento se desconoce su valor exacto&#44; solo determinado horas despu&#233;s y con los datos de las pruebas de imagen&#46; Se trata de una definici&#243;n anat&#243;mica&#44; pero parece necesario incluir en el concepto de trauma grave otras variables&#44; como las alteraciones fisiol&#243;gicas representadas por el bajo nivel de conciencia&#44; las alteraciones en la frecuencia respiratoria o la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; y el deterioro hemodin&#225;mico&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores plantean que cualquier paciente que requiera atenci&#243;n hospitalaria por peligrar su vida o la funcionalidad de un &#243;rgano debido a un mecanismo traum&#225;tico debe ser catalogado como trauma grave&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece &#250;til establecer definiciones por extensi&#243;n o bien basadas en <span class="elsevierStyleItalic">triajes</span> estandarizados en trauma que valoren el da&#241;o anat&#243;mico inicial&#44; las alteraciones fisiol&#243;gicas y&#44; ocasionalmente&#44; el mecanismo lesional y la comorbilidad del paciente&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han hecho repetidos intentos por normalizar y estandarizar el concepto de trauma grave&#44; para poder establecer la necesidad de traslado al centro &#250;til&#44; as&#237; como la activaci&#243;n de recursos necesarios para la correcta asistencia&#46; En esta l&#237;nea&#44; Lerner et al&#46; establecen unos criterios basados en la opini&#243;n de expertos&#44; pero necesitan ser validados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que insistir en que el t&#233;rmino politrauma est&#225; cayendo en desuso por su escaso valor respecto a la gravedad lesional y los recursos a utilizar&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad traum&#225;tica&#44; como otras afecciones urgentes&#44; tiene un comportamiento muy din&#225;mico&#44; estando los datos obtenidos muy relacionados con el momento temporal de su adquisici&#243;n&#46; No solo es una enfermedad dependiente del tiempo en cuando al incremento de la mortalidad si se genera un consumo de tiempo innecesario&#44; sino que&#44; adem&#225;s&#44; el tiempo hace variar los datos y los objetivos asistenciales&#44; lo que dificulta a&#250;n m&#225;s la aplicaci&#243;n de criterios fisiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente la mortalidad por trauma grave ha disminuido significativamente&#46; Muchas lesiones presentan baja probabilidad de muerte&#44; sin embargo&#44; hay una alta probabilidad de lesiones complejas con incapacidades&#44; frecuentemente permanentes&#46; Esto obliga a valorar el resultado final no en t&#233;rminos de mortalidad&#44; sino tambi&#233;n en t&#233;rminos de complejidad&#44; recursos e incapacidades&#44; y estas nuevas variables deber&#225;n ser tenidas en cuenta en definiciones futuras&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Perspectivas desde el paso del tiempo</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;reas emergentes en la enfermedad traum&#225;tica discurren desde la epidemiolog&#237;a hasta la epigen&#233;tica&#44; cambiando constantemente principios mantenidos en el tiempo&#44; frecuentemente sin la evidencia necesaria&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lecciones aprendidas en combate se han transferido a la vida civil&#44; al cuidado del paciente traumatizado&#44; cambiando algunos paradigmas del cuidado del paciente individualizado&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; ha habido una revoluci&#243;n en la organizaci&#243;n de los servicios de trauma y el papel del equipo asignado para el trabajo inicial con estos pacientes&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han aparecido nuevos actores en el manejo inicial del trauma grave&#44; destacando la importancia del radi&#243;logo de trauma en presencia f&#237;sica y la incorporaci&#243;n de la tomograf&#237;a computarizada multidetector &#40;TCMD&#41; a la valoraci&#243;n inicial de la lesi&#243;n traum&#225;tica&#44; as&#237; como el desv&#237;o de parte de la actividad quir&#250;rgica urgente hacia el intervencionismo radiol&#243;gico&#44; representando un cambio espectacular en el paradigma del manejo de lesiones sangrantes en el paciente estable hemodin&#225;micamente&#44; desvi&#225;ndose dicho paradigma hacia el tratamiento no quir&#250;rgico&#46; Esta inversi&#243;n en el peso espec&#237;fico de cada t&#233;cnica tambi&#233;n se empieza a vislumbrar en el paciente con inestabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Por estas razones&#44; es esencial en los sistemas de atenci&#243;n al trauma la existencia de centros asistenciales con intervencionismo radiol&#243;gico 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a&#44; 7 d&#237;as a la semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En este contexto&#44; otro nuevo actor en el manejo inicial del paciente con trauma grave lo representa el hemat&#243;logo&#44; no solo como responsable del banco de sangre&#44; sino tambi&#233;n para detectar y apoyar la utilizaci&#243;n de la coagulopat&#237;a en el trauma y la activaci&#243;n de los protocolos de transfusi&#243;n masiva&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Sistemas de atenci&#243;n al trauma grave</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de atenci&#243;n al trauma grave son sistemas j&#243;venes&#44; iniciados con las experiencias civiles de West et al&#46; y el aprendizaje de los conflictos b&#233;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; A pesar de los a&#241;os transcurridos&#44; en los EE&#46; UU&#46;&#44; el pa&#237;s con el mayor gasto en salud&#44; el sistema es imperfecto&#44; no existiendo la equidad necesaria&#46; Se calcula que 46 millones de ciudadanos americanos no tendr&#237;an acceso a un centro de trauma en la primera hora tras el impacto traum&#225;tico&#44; lo que significa perder el derecho a ser tratado correctamente en el centro adecuado y en el tiempo &#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los sistemas de atenci&#243;n al trauma grave deben organizarse y estructurarse a nivel regional&#44; con la colaboraci&#243;n de la comunidad&#46; El sistema debe incluir toda la cadena asistencial&#44; inici&#225;ndose con la prevenci&#243;n&#44; el manejo prehospitalario&#44; el hospitalario&#44; la rehabilitaci&#243;n y finalizando con la inserci&#243;n social y laboral del paciente&#44; y la realizaci&#243;n de prevenci&#243;n secundaria de los factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La organizaci&#243;n fundamental para optimizar el manejo de estos pacientes es la creaci&#243;n de los sistemas de atenci&#243;n al trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Estos sistemas tienen 2 grandes pilares&#58; la estructura prehospitalaria y los centros hospitalarios&#44; definiendo el concepto de centros de trauma&#46; Hay 2 grandes modelos tanto a nivel prehospitalario como hospitalario&#46; La adscripci&#243;n a un modelo u otro responde a factores socioecon&#243;micos y culturales m&#225;s que a resultados finales&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos sistemas prehospitalarios&#58; EE&#46; UU&#46;&#47;Australia y Europa&#46; En EE&#46; UU&#46; los sistemas prehospitalarios est&#225;n incluidos dentro de otros cuerpos de seguridad&#44; formados fundamentalmente por param&#233;dicos con control directo&#44; con un director m&#233;dico&#46; Dependiendo de su nivel adquirido&#44; son autorizados o no a realizar determinadas maniobras&#46; En Europa&#44; los sistemas prehospitalarios pueden depender o no de los hospitales&#44; pero no est&#225;n adscritos a otros cuerpos de seguridad&#44; y en su versi&#243;n avanzada disponen de un m&#233;dico en cada unidad m&#243;vil&#44; entrenado y autorizado a realizar t&#233;cnicas avanzadas de soporte vital&#44; medicaci&#243;n&#44; realizaci&#243;n de anal&#237;ticas&#44; ecograf&#237;a abdominal extendida al t&#243;rax&#44; cuyas siglas en ingl&#233;s son e-FAST&#44; por <span class="elsevierStyleItalic">focused abdominal sonography for trauma extended in thorax</span>&#44; etc&#46; Los sistemas m&#225;s eficaces son los sistemas inclusivos&#44; donde todos los hospitales forman parte del sistema&#44; con distintos niveles de certificaci&#243;n dependiendo de sus capacidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos sistemas hospitalarios&#58; EE&#46; UU&#46; y Europa&#46; En EE&#46; UU&#46; el punto clave es la existencia del centro de trauma&#44; definido por niveles&#44; evaluado peri&#243;dicamente&#44; teniendo que cumplir una serie de requisitos o condiciones&#44; desde un volumen m&#237;nimo de pacientes atendidos anualmente&#44; pasando por programas de docencia y de investigaci&#243;n&#44; hasta programas espec&#237;ficos como violencia de g&#233;nero o intervenci&#243;n motivacional para la prevenci&#243;n secundaria en el paciente traum&#225;tico&#40;alcohol&#44; drogas&#44; violencia&#41;&#46; Se exige recertificaci&#243;n peri&#243;dica y ser auditados externamente&#46; En Europa es m&#225;s frecuente que los pacientes con trauma grave sean atendidos en centros de alta complejidad&#44; pero frecuentemente no monogr&#225;ficos&#46; Sin embargo&#44; en el trabajo de Haider et al&#46;&#44; comparando los resultados en Francia y en EE&#46; UU&#46; para similares niveles de gravedad&#44; no existen importantes diferencias en cuanto al resultado final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; MacKenzie et al&#46; demostraron la disminuci&#243;n del riesgo de muerte para el mismo nivel de lesi&#243;n si eran tratados en un centro de trauma o en un hospital general &#40;7&#44;6 versus 9&#44;5 intrahospital&#41; e incluso al a&#241;o de la lesi&#243;n &#40;10&#46;4 versus 13&#46;8&#41;&#44; fundamentalmente en pacientes j&#243;venes con altos niveles de gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Otros estudios han confirmado estos datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Tambi&#233;n MacKenzie et al&#46;&#44; alg&#250;n a&#241;o despu&#233;s&#44; analizaron los costes que se generan por salvar una vida libre de incapacidades en los centros de trauma y en centros de otro tipo&#44; demostrando que estos centros no solo son efectivos&#44; sino tambi&#233;n coste-efectivos&#44; minimizando de esta forma los elevados costes de estos centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En nuestro medio&#44; con excelentes sistemas prehospitalarios y hospitales de alta complejidad&#44; no existen claros sistemas regionales de atenci&#243;n al trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esto genera que a pesar de un sistema adecuado de <span class="elsevierStyleItalic">triaje</span>&#44; el paciente grave acuda al centro m&#225;s pr&#243;ximo y no al adecuado&#46; Los programas de seguridad del paciente&#44; auditando diariamente los &#237;tems que tienen impacto en la mortalidad&#44; han demostrado disminuir la probabilidad de muerte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de <span class="elsevierStyleItalic">advanced trauma life support</span> sistematizan y homogeneizan el tratamiento inicial&#44; teniendo un impacto positivo en el resultado final&#59; por esta raz&#243;n&#44; se requiere un alto nivel de adherencia a dichos programas para mejorar los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Importancia del Equipo de Atenci&#243;n al Trauma para el manejo inicial</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un concepto extremadamente &#250;til&#44; pues tiene un gran impacto en el resultado final en cuanto a mortalidad&#44; complicaciones y costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Debe ser multidisciplinar&#44; incluyendo m&#233;dicos de urgencia&#44; cirujanos&#44; intensivistas&#44; personal de enfermer&#237;a&#44; t&#233;cnicos de radiodiagn&#243;stico&#44; radi&#243;logos y hemat&#243;logos&#46; El equipo debe ser coordinado por un l&#237;der con conocimiento elevado de los cuidados al trauma&#44; t&#233;cnicas de reanimaci&#243;n y manejo circulatorio y respiratorio en situaciones cr&#237;ticas&#46; El l&#237;der debe tener formaci&#243;n en comunicaci&#243;n&#44; toma de decisiones&#44; manejo de recursos humanos&#44; etc&#46; Cada miembro del equipo debe conocer su papel y todos deben tener entrenamiento multidisciplinar&#46; Cada programa local debe responder respecto al Equipo de Atenci&#243;n al Trauma &#40;EAT&#41; a las preguntas&#58; &#191;qui&#233;n&#63;&#44; &#191;d&#243;nde&#63; y &#191;cu&#225;ndo&#63; El EAT debe ser activado desde el sistema prehospitalario seg&#250;n protocolos locales previamente consensuados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios importantes en la &#250;ltima d&#233;cada y lecciones aprendidas de los &#250;ltimos conflictos b&#233;licos han variado el marco conceptual del tratamiento de los pacientes individualmente&#46; Al mismo tiempo ha habido una revoluci&#243;n en la organizaci&#243;n del cuidado del paciente traum&#225;tico&#44; estableci&#233;ndose c&#243;mo el EAT grave tiene impacto en la mejora de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Experiencia y recursos militares&#44; impacto en la &#250;ltima d&#233;cada</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las revoluciones producidas en la sanidad militar han sido espectaculares&#44; desde los conceptos de Holcomb et al&#46; acerca de la transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; pasando por los conceptos sobre transfusi&#243;n de sangre total&#44; la coagulopat&#237;a precoz&#44; la aplicaci&#243;n de torniquetes&#44; la evacuaci&#243;n t&#225;ctica con diferentes niveles de atenci&#243;n sanitaria&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">triaje</span>&#44; los registros de datos en la zona de guerra&#44; los bancos de sangre militares&#44; el manejo del trauma tor&#225;cico&#44; la utilizaci&#243;n de la TCMD en zonas de guerra&#44; hasta los cursos de aprendizaje sistem&#225;tico de las caracter&#237;sticas propias del combate&#44; como los de <span class="elsevierStyleItalic">Tactical Combat Casualty Care</span>&#44; todos han contribuido de forma importante a nuestro cambio de modelo&#46; Desafortunadamente&#44; todas estas innovaciones presentan un nivel de evidencia muy bajo&#44; apoy&#225;ndose fundamentalmente en estudios retrospectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cambios en la reanimaci&#243;n inicial</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es uno de los cambios de modelo m&#225;s espectaculares&#44; con 2 pilares b&#225;sicos&#58; el tratamiento de la coagulopat&#237;a precoz como objetivo inicial y no la perfusi&#243;n con aporte de volumen&#44; y la limitaci&#243;n de cristaloides a favor de hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Este tema ha sido ampliamente comentado en anteriores art&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La realizaci&#243;n precoz de la TCMD en la fase inicial ha significado un cambio en el manejo del paciente&#44; sobre todo con la utilizaci&#243;n de la TCMD de cuerpo entero&#44; con la que se ha ganado un tiempo b&#225;sico en el manejo de estos pacientes y hemos incorporado al radi&#243;logo en la reanimaci&#243;n inicial del trauma&#44; mejorando los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluso conceptos relativamente recientes ven minimizado su peso espec&#237;fico&#44; como la utilizaci&#243;n de cristaloides en los primeros momentos de la reanimaci&#243;n&#46; Seg&#250;n un estudio de Sharpe et al&#46;&#44; no hay suficientes datos para desterrar la utilizaci&#243;n de cristaloides en el manejo inicial de la reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; o la existencia o no de hiperfibrin&#243;lisis en la fase inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de un EAT es clave en todos los hospitales&#44; como se refiri&#243; anteriormente&#59; el &#233;xito en el cuidado del paciente se basa en una serie de intervenciones adecuadas en los tiempos precisos en cada paso de la cadena de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se intentan acercar las medidas de reanimaci&#243;n del paciente lo m&#225;s pr&#243;ximo a la escena&#44; tanto en tiempo como en espacio&#46; Esta visi&#243;n puede contribuir a minimizar la mortalidad prevenible&#44; la p&#233;rdida de a&#241;os potenciales de vida y las incapacidades&#44; siempre que dichas medidas sean aplicadas por personal entrenado&#46; En este sentido&#44; se pueden utilizar criterios predeterminados para activar protocolos hospitalarios desde el medio prehospitalario&#44; como los protocolos de transfusi&#243;n masiva&#44; o los protocolos de pelvis inestable en pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; aproximando las dianas de la reanimaci&#243;n al lugar del impacto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en un futuro inmediato con el apoyo de la telemedicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el departamento de urgencias&#44; las gu&#237;as de las sociedades cient&#237;ficas respecto a la actitud ante la sospecha de lesiones graves tambi&#233;n han evolucionado&#44; destacando las nuevas t&#233;cnicas de imagen y las actitudes intervencionistas no quir&#250;rgicas&#46; Sirvan como ejemplo las gu&#237;as actuales de la sociedad americana del Este y el Oeste de trauma respecto a las lesiones de aorta por trauma cerrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#44; o los conceptos actuales sobre el s&#237;ndrome policompartimental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cambios en el manejo de la lesi&#243;n abdominal sangrante por trauma cerrado</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paradigma de la &#250;ltima d&#233;cada&#58; tratamiento conservador en paciente estable con trauma abdominal&#44; desviaci&#243;n del paradigma quir&#250;rgico hacia manejo no quir&#250;rgico&#46; El tratamiento no quir&#250;rgico en el paciente con lesi&#243;n de v&#237;scera s&#243;lida y estabilidad hemodin&#225;mica comprobado mediante TCMD&#44; actualmente es el tratamiento est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paradigma futuro&#58; tratamiento conservador en un subgrupo de pacientes inestables&#46; Parece &#250;til la realizaci&#243;n de TCMD con contraste en estos pacientes&#44; salvo en aquellos con indicaci&#243;n obvia de laparotom&#237;a urgente&#46; Se podr&#225; evaluar individualmente al paciente acerca del recurso terap&#233;utico a utilizar&#46; En el presente&#44; es un tema de gran controversia&#44; sospech&#225;ndose cambios en un futuro inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes exanguinados alg&#250;n procedimiento descrito hace m&#225;s de 50 a&#241;os puede tener su utilidad&#44; como el empleo de cat&#233;teres para ocluir temporalmente la circulaci&#243;n a&#243;rtica&#44; por ejemplo&#44; el cat&#233;ter <span class="elsevierStyleItalic">resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La t&#233;cnica consiste en la introducci&#243;n de un cat&#233;ter con bal&#243;n inflable&#44; tipo Foley&#44; en la aorta&#44; e interrumpir el flujo para controlar temporalmente la inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; Su indicaci&#243;n ser&#237;a el shock hemorr&#225;gico refractario de causa abdominal&#46; Obviamente&#44; el tiempo de oclusi&#243;n debe ser muy escaso&#44; recomend&#225;ndose desinflar cada 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Es un puente hacia la hemostasia definitiva&#44; t&#233;cnicamente complejo y que requiere un nivel adecuado de entrenamiento&#46; Habitualmente se utiliza el control radiol&#243;gico o sonogr&#225;fico para evaluar la posici&#243;n del bal&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ogura et al&#46; publican una serie en la que de 35 casos son una mortalidad del 46&#37;&#44; seleccionan a 7 pacientes para realizar esta t&#233;cnica seguida de angioembolizaci&#243;n en lugar de cirug&#237;a&#46; La utilizan como una t&#233;cnica puente&#44; previa a la angioembolizaci&#243;n en sangrado de &#243;rgano s&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; A nivel experimental se est&#225;n estudiando otras formas de compresi&#243;n mec&#225;nica&#44; utilizaci&#243;n de coagulantes o <span class="elsevierStyleItalic">foam</span>&#44; e incluso agujas de ultrasonido para producir coagulaci&#243;n local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes muy inestables puede no verse el sangrado en la TCMD hasta que el paciente mejore su perfusi&#243;n&#59; esto genera dudas acerca de su utilidad en el paciente exanguinado&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas formas&#44; no debemos minimizar el papel de la cirug&#237;a&#59; en este sentido&#44; es &#250;til recordar que cuando se detectan varios focos de sangrado&#44; la cirug&#237;a suele ser m&#225;s r&#225;pida que la radiolog&#237;a intervencionista&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">El concepto del control de da&#241;os en el manejo de las situaciones vitales en la enfermedad traum&#225;tica y su evoluci&#243;n</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de da&#241;os es una t&#233;cnica naval que tiene su origen en la marina de guerra&#44; en que ante da&#241;os graves en el barco ocurridos en combate&#44; se activa un equipo espec&#237;fico que controla los da&#241;os sin intentar repararlos&#44; sino aislarlos del resto de la estructura&#44; como fuego o v&#237;as de entrada de agua&#44; intentando&#44; de esta forma&#44; llegar a puerto para su reparaci&#243;n definitiva&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este concepto fue introducido en medicina inicialmente como &#171;control de da&#241;os quir&#250;rgico&#187;&#40;DCS&#41;&#44; en casos de laparotom&#237;a con hemorragia exanguinante&#44; con grandes lesiones anat&#243;micas y con grave repercusi&#243;n fisiol&#243;gica&#44; que hac&#237;an sospechar la incapacidad de la reserva fisiol&#243;gica del paciente para superar la cirug&#237;a&#46; Practicado en el anterior milenio&#44; en los a&#241;os 80&#46; se publican las primeras series&#58; Lucas y Ledgerwood&#44; con 3 pacientes en 1976&#44; y Feliciano&#44; con 10 casos con un 90&#37; de supervivencia&#44; en 1981&#46; En 1983 Rotondo lo define con el nombre actual&#46; Consiste en retrasar la cirug&#237;a definitiva&#44; efectuando inicialmente una cirug&#237;a abreviada de las lesiones que comprometan la vida&#44; a trav&#233;s de un control temporal de la hemorragia mediante empaquetamiento con compresas y control temporal de las lesiones vasculares con ligaduras o tubos&#44; y de las fugas gastroent&#233;ricas para evitar la contaminaci&#243;n&#44; y se procede al cierre temporal de la laparotom&#237;a&#59; esta es la primera fase&#46; El paciente es enviado a la UCI&#44; donde se controla o minimiza la tr&#237;ada letal de hipotermia&#44; acidosis y coagulopat&#237;a&#44; y se estabiliza hemodin&#225;micamente al paciente&#44; siendo esta la segunda fase&#59; en una tercera fase vuelve al quir&#243;fano&#44; entre las 48 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; para realizar la reparaci&#243;n definitiva de las lesiones y el cierre definitivo de la fascia&#46; Inicialmente se utiliz&#243; en casos de lesiones exanguinantes detectadas en la laparotom&#237;a&#44; para posteriormente extenderse no solo a otras &#225;reas quir&#250;rgicas como la tor&#225;cica&#44; la vascular o la cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; sino tambi&#233;n a las fases iniciales de la reanimaci&#243;n&#44; la llamada reanimaci&#243;n con control de da&#241;os&#44; que se inicia en el medio prehospitalario&#44; lo m&#225;s pr&#243;ximo a la escena&#46; Este concepto de control de da&#241;os contin&#250;a en la unidad de cuidados cr&#237;ticos hasta la realizaci&#243;n de la cirug&#237;a definitiva&#46; Por tanto&#44; parece que hay un concepto extendido del control de da&#241;os desde la escena hasta la reanimaci&#243;n definitiva en la UCI&#46; Con este proceder mejor&#243; la supervivencia de estos pacientes&#44; teniendo en los &#250;ltimos a&#241;os un desarrollo espectacular&#44; a pesar de no existir ning&#250;n ensayo cl&#237;nico que lo avale&#44; posiblemente por problemas &#233;ticos en su realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de las t&#233;cnicas de DCS se establecen cuando se evidencie la incapacidad fisiol&#243;gica del paciente para soportar tiempos quir&#250;rgicos prolongados acompa&#241;ados de coagulopat&#237;a&#44; hipotermia&#44; etc&#46; En ocasiones hay un importante da&#241;o detectado en la urgencia&#44; como pacientes en shock hemorr&#225;gico con lesiones abdominales severas&#44; amputaci&#243;n de miembros&#44; necesidad de m&#225;s de una cirug&#237;a urgente&#44; coagulopat&#237;a precoz&#44; lesiones penetrantes con exanguinaci&#243;n&#44; necesidad de transfusi&#243;n masiva&#44; acidosis&#44; hipotermia y coagulopat&#237;a severa previa o durante la cirug&#237;a&#44; edema precoz de asas intestinales&#44; etc&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que la mayor&#237;a de los pacientes no requieren este tipo de t&#233;cnicas&#44; solo un 15&#37; se beneficiar&#225; de las mismas&#46; Sin embargo&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada la DCS se ha sobreutilizado&#44; no dejando de presentar complicaciones como abscesos&#44; f&#237;stulas ent&#233;ricas&#44; eventraciones&#44; necesidad de relaparotom&#237;as&#44; que generan trastornos en la calidad de vida y elevan los costes sanitarios&#46; El cierre primario fascial&#44; la relaparotom&#237;a inicial precoz y los sistemas de aspiraci&#243;n continua pueden minimizar las complicaciones&#46; Desafortunadamente&#44; las pr&#225;cticas de reanimaci&#243;n con aporte masivo de volumen&#44; fundamentalmente cristaloides&#44; y el fallo en obtener una hemostasia precoz han contribuido a la persistencia de la coagulopat&#237;a&#44; la aparici&#243;n de edemas de asas con s&#237;ndrome compartimental abdominal y han incrementado la utilizaci&#243;n de la DCS&#46; Sin embargo&#44; las nuevas estrategias de reanimaci&#243;n han mejorado el control de la hemorragia&#46; La limitaci&#243;n en el uso de cristaloides y el control de la coagulopat&#237;a precoz&#44; as&#237; como los protocolos de transfusi&#243;n masiva y la hipotensi&#243;n permisiva&#44; incluso durante la cirug&#237;a&#44; est&#225;n revirtiendo la tendencia de los &#250;ltimos a&#241;os hacia el mayor uso de las t&#233;cnicas DCS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Aunque no se concibe en el momento actual el DCS sin la reanimaci&#243;n con control de da&#241;os&#44; hay una relaci&#243;n inversa entre ellos&#44; de tal forma que la respuesta positiva a la reanimaci&#243;n con control de da&#241;os&#44; incluso en el medio prehospitalario mediante los m&#233;todos externos del control del sangrado&#44; control precoz de la coagulopat&#237;a&#44; limitaci&#243;n de aporte de cristaloides&#44; control de la temperatura&#44; aporte precoz de &#225;cido tranex&#225;mico&#44; hipotensi&#243;n permisiva&#44; etc&#46;&#44; contribuye a una mejor reanimaci&#243;n del paciente&#44; lo que a su vez minimiza la necesidad de DCS&#44; pudi&#233;ndose realizar en m&#225;s pacientes la cirug&#237;a definitiva inicialmente&#44; incluido el cierre fascial primario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en la UCI se mantiene el concepto de control de da&#241;os mientras el paciente no est&#233; adecuadamente reanimado&#44; pero adem&#225;s del control de la temperatura&#44; la coagulopat&#237;a&#44; la acidosis y el estado hemodin&#225;mico&#44; hay otra serie de estrategias que reducen el riesgo de s&#237;ndrome compartimental abdominal&#44; causa frecuente en la d&#233;cada pasada de laparotom&#237;a&#46; Se optimiza la ventilaci&#243;n protectora&#44; se reduce en lo posible el aporte de vasopresores&#44; se controla el tipo y la velocidad de los fluidos infundidos&#44; se establecen estrategias transfusionales diferentes a las de las primeras horas&#44; y se monitoriza al paciente incluyendo la presi&#243;n intraabdominal&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del paciente con trauma grave no es una actividad individual&#44; sino un juego de equipo&#44; aunque en diferentes momentos pueda haber distintos actores principales&#46; Debe estar organizado para minimizar las p&#233;rdidas de tiempo&#46; El consumo de tiempo determina peores resultados &#40;p&#233;rdidas prehospitalarias&#44; durante la transferencia&#44; al elegir un hospital inadecuado por las lesiones que presenta el paciente&#44; p&#233;rdidas en el departamento de urgencias&#44; traslados a TCMD&#44; etc&#46;&#41;&#46; Se requiere una valoraci&#243;n r&#225;pida&#44; pero tambi&#233;n intervenciones cr&#237;ticas&#46; La eficacia de peque&#241;as acciones en el manejo inicial puede evitar grandes necesidades de monitorizaci&#243;n y tratamiento en la unidad de cr&#237;ticos en las fases tard&#237;as&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; aunque contin&#250;e habiendo v&#237;ctimas de trauma grave&#44; presumiblemente con mecanismos etiol&#243;gicos diferentes&#44; probablemente mejoremos nuestra prevenci&#243;n en la enfermedad traum&#225;tica&#46; Seremos capaces de definir subgrupos de pacientes con caracter&#237;sticas propias y distintos a otros subgrupos&#44; evitando el &#171;caj&#243;n de sastre&#187; actual&#46; Desarrollaremos una m&#225;s robusta y precisa investigaci&#243;n&#44; no fragmentada&#44; sino global&#46; Estaremos abiertos a nuevos avances tecnol&#243;gicos&#44; nuevas formas de monitorizaci&#243;n&#44; cambiaremos nuevamente nuestros modelos&#44; consiguiendo tratamientos individualizados&#44; pero tendremos que seguir asumiendo la toma de decisiones&#44; y sabremos que el resultado final en el paciente traumatizado grave depender&#225; en gran medida de su atenci&#243;n inicial por un equipo multidisciplinar&#44; donde figuras como el radi&#243;logo son nuevos actores clave&#44; pero donde debe estar presente por su formaci&#243;n&#44; conocimiento y habilidades t&#233;cnicas y no t&#233;cnicas&#44; el m&#233;dico especialista en Medicina Intensiva&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no est&#225; financiado&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.medin.2015.03.010
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2022 Septiembre 117 61 178
2022 Agosto 99 58 157
2022 Julio 94 58 152
2022 Junio 110 49 159
2022 Mayo 110 60 170
2022 Abril 115 66 181
2022 Marzo 96 86 182
2022 Febrero 95 76 171
2022 Enero 97 51 148
2021 Diciembre 72 40 112
2021 Noviembre 91 73 164
2021 Octubre 154 110 264
2021 Septiembre 113 60 173
2021 Agosto 92 67 159
2021 Julio 90 50 140
2021 Junio 96 61 157
2021 Mayo 168 68 236
2021 Abril 275 92 367
2021 Marzo 164 60 224
2021 Febrero 136 57 193
2021 Enero 80 29 109
2020 Diciembre 91 30 121
2020 Noviembre 94 33 127
2020 Octubre 74 40 114
2020 Septiembre 124 39 163
2020 Agosto 110 38 148
2020 Julio 132 28 160
2020 Junio 166 30 196
2020 Mayo 164 28 192
2020 Abril 170 18 188
2020 Marzo 87 30 117
2020 Febrero 212 51 263
2020 Enero 89 42 131
2019 Diciembre 109 39 148
2019 Noviembre 187 43 230
2019 Octubre 182 39 221
2019 Septiembre 170 34 204
2019 Agosto 176 33 209
2019 Julio 134 22 156
2019 Junio 164 21 185
2019 Mayo 164 38 202
2019 Abril 110 30 140
2019 Marzo 77 33 110
2019 Febrero 75 41 116
2019 Enero 84 47 131
2018 Diciembre 103 39 142
2018 Noviembre 188 91 279
2018 Octubre 154 28 182
2018 Septiembre 55 17 72
2018 Agosto 50 37 87
2018 Julio 67 20 87
2018 Junio 72 22 94
2018 Mayo 56 11 67
2018 Abril 121 18 139
2018 Marzo 96 14 110
2018 Febrero 221 19 240
2018 Enero 519 46 565
2017 Diciembre 353 11 364
2017 Noviembre 299 19 318
2017 Octubre 279 12 291
2017 Septiembre 354 16 370
2017 Agosto 291 15 306
2017 Julio 364 8 372
2017 Junio 140 22 162
2017 Mayo 66 18 84
2017 Abril 59 13 72
2017 Marzo 39 20 59
2017 Febrero 41 23 64
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2016 Octubre 85 35 120
2016 Septiembre 94 40 134
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