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sin duda&#44; la necesidad de establecer y acordar una definici&#243;n adecuada para la HM&#46; La heterogeneidad existente en la interpretaci&#243;n de la misma implica que resulte dif&#237;cil determinar su incidencia real en los diferentes escenarios cl&#237;nicos&#44; consider&#225;ndose una entidad en muchas ocasiones infravalorada tanto en su diagn&#243;stico como en su importancia&#46; Igualmente&#44; aun a pesar de los diferentes protocolos propuestos&#44; no existe un acuerdo en relaci&#243;n con el valor predictivo de las pruebas diagn&#243;sticas&#44; con el mejor m&#233;todo para la cuantificaci&#243;n de las p&#233;rdidas de sangre&#44; con la adecuada valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento o con la eficacia y seguridad de las medidas recomendadas para su control&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esfuerzo realizado en los &#250;ltimos a&#241;os por llegar a acuerdos en protocolos&#44; gu&#237;as y algoritmos de actuaci&#243;n en HM&#44; as&#237; como en su difusi&#243;n&#44; sigue dejando un hueco importante en cuanto al consenso multidisciplinar en nuestro medio&#46; La falta de evidencia cient&#237;fica en muchas de las actuaciones propuestas&#44; la indudable urgencia en el tratamiento de la entidad&#44; junto a la falta de experiencia y formaci&#243;n espec&#237;fica en el manejo de esta situaci&#243;n en algunos casos&#44; ha sido el origen de la elaboraci&#243;n de este documento de consenso&#44; con el &#225;nimo de facilitar la toma de decisiones a todos los implicados en el manejo de la HM&#46; Este objetivo ha llevado a varios expertos pertenecientes a las Sociedades Cient&#237;ficas Espa&#241;olas de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n &#40;SEDAR&#41;&#44; Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; y de Trombosis y Hemostasia &#40;SETH&#41; a redactar un manuscrito eminentemente pr&#225;ctico&#44; avalado por dichas Sociedades Cient&#237;ficas&#46; En &#233;l se recogen las recomendaciones m&#225;s importantes y adecuadas en cada caso&#44; extra&#237;das de la literatura y aplicables a la HM en todos sus aspectos&#44; desde el diagn&#243;stico precoz hasta el &#250;ltimo escal&#243;n de manejo de las medidas terap&#233;uticas para su control&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha descuidado&#44; en la redacci&#243;n multidisciplinar del documento&#44; que la difusi&#243;n y la aplicabilidad del mismo puedan contribuir a la mejora de la calidad&#44; la seguridad y la sostenibilidad del sistema de salud&#44; tratando de unificar criterios de actuaci&#243;n y de decisi&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores estamos convencidos que el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Documento Multidisciplinar de manejo de la Hemorragia Masiva-Documento HEMOMAS&#187;</span> proporciona una pauta excelente de actuaci&#243;n&#44; cuya utilidad se ver&#225; con el tiempo&#44; teniendo en cuenta que la medicina actual evoluciona a pasos agigantados y que lo consideramos un trabajo vivo y con capacidad de modificaci&#243;n permanente&#46; El objetivo primordial de nuestro esfuerzo es que sea de utilidad a todo aquel que est&#233; implicado en el manejo de la HM&#44; con quien queremos compartir nuestras recomendaciones y de quien esperamos recibir las sugerencias derivadas de su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el aval cient&#237;fico de las tres Sociedades Cient&#237;ficas implicadas&#44; se reuni&#243; un grupo de 10 expertos formado por anestesi&#243;logos&#44; intensivistas y hemat&#243;logos&#44; entre los que se nombr&#243; un coordinador&#46; De forma conjunta se elabor&#243; y desarroll&#243; el marco tem&#225;tico de contenidos&#46; En el mes de marzo de 2013 se realiz&#243; una b&#250;squeda de la literatura de los &#250;ltimos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> a&#241;os en las bases de datos de la Biblioteca Cochrane&#44; Medline &#40;Pubmed&#41; y Gu&#237;asalud&#44; con la combinaci&#243;n de las palabras clave en el t&#237;tulo o abstract <span class="elsevierStyleItalic">&#171;massive hemorrhage&#187;&#44; &#171;massive transfusion&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;hemorrhagic shock&#187;</span>&#46; A partir de los art&#237;culos escogidos se formularon las recomendaciones&#44; categorizando el grado de recomendaci&#243;n espec&#237;fico y nivel de evidencia encontrado&#46; Para ello se aplicaron los criterios descritos en la metodolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Grades of Recommendation Assessment&#44; Development and Evaluation</span> &#40;GRADE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; trasladando los resultados a una escala alfanum&#233;rica para una mejor comprensi&#243;n de las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario online</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados y discusi&#243;n</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica y elaboraci&#243;n de recomendaciones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica se ejecut&#243; en el mes de marzo de 2013&#44; encontr&#225;ndose un total de 4&#46;264 art&#237;culos&#46; Tras priorizaci&#243;n a trav&#233;s de la lectura y an&#225;lisis sucesivo del t&#237;tulo&#44; del resumen y del art&#237;culo completo&#44; se seleccionaron 190 art&#237;culos&#44; a los que se a&#241;adieron 31 m&#225;s de publicaci&#243;n reciente o derivados de la bibliograf&#237;a durante el proceso de redacci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la s&#237;ntesis bibliogr&#225;fica y tras la aplicaci&#243;n de la metodolog&#237;a de consenso se validaron 47 recomendaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Definiciones</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hemorragia masiva</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#191;Cu&#225;l es la definici&#243;n de hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de HM es arbitraria y de escaso valor cl&#237;nico&#46; Sin embargo&#44; cualquiera de las definiciones adecuadas que se manejan en la literatura puede tener el valor de iniciar la log&#237;stica de aplicaci&#243;n de un protocolo espec&#237;fico de HM&#46; Entre las m&#225;s habituales se encuentran&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida sangu&#237;nea superior a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min por m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida de un volumen sangu&#237;neo en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia mayor que precisa transfusi&#243;n de 4 concentrados de hemat&#237;es en una hora&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida de 1-1&#44;5 volemias en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida del 50&#37; de la volemia en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia mayor que amenaza la vida y da como resultado una transfusi&#243;n masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun estando de acuerdo que todas ellas son adecuadas y de aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica diaria&#44; el panel de expertos de este documento acord&#243; que la primera de ellas es probablemente la que m&#225;s se acerca a la definici&#243;n &#243;ptima cuando las p&#233;rdidas son cuantificables&#44; lo cual no siempre es posible&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#191;Cu&#225;l es la definici&#243;n de transfusi&#243;n masiva&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos&#44; la transfusi&#243;n masiva &#40;TM&#41; puede ser definida como la transfusi&#243;n de la mitad de un volumen sangu&#237;neo en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; o m&#225;s de un volumen sangu&#237;neo en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;el volumen sangu&#237;neo de un adulto es aproximadamente de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder cuantificarlo y compararlo&#44; la definici&#243;n m&#225;s ampliamente aceptada es la de la administraci&#243;n de al menos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de concentrados de hemat&#237;es en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h que siguen al inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">&#191;Cu&#225;les son las causas m&#225;s frecuentes de hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es posible establecer un orden riguroso respecto a cu&#225;l es la causa m&#225;s frecuente de HM&#44; dado que depende en gran medida del contexto cl&#237;nico y social al que se haga referencia&#46; Sin embargo&#44; en general s&#237; existe un acuerdo en que las principales causas de HM son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Politraumatismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a cardiovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia posparto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia digestiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a hepatobiliar&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Escalas de predicci&#243;n de la transfusi&#243;n masiva y cuantificaci&#243;n de la hemorragia masiva</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta necesaria la identificaci&#243;n de los pacientes que pueden padecer una HM mediante escalas predictivas&#46; En diversos estudios&#44; preferentemente en el &#225;mbito del paciente traum&#225;tico&#44; se han desarrollado y validado diferentes sistemas y algoritmos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9-13</span></a> que la facilitan&#44; especialmente en las fases precoces de la hemorragia&#46; En general&#44; los sistemas m&#225;s sofisticados&#44; con un mayor n&#250;mero de variables&#44; son mejores que los m&#225;s simples&#44; aunque en el momento actual todav&#237;a se necesitan validaciones prospectivas para mejorar el proceso de predicci&#243;n y mejorar las escalas predictivas existentes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 1</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13-22</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n y&#47;o gravedad de la hemorragia son importantes el examen cl&#237;nico &#40;mecanismo traum&#225;tico&#44; patr&#243;n anat&#243;mico y respuesta inicial&#41; junto a la aplicaci&#243;n de escalas de predicci&#243;n de transfusi&#243;n masiva como el</span> Trauma-Associated Severe Hemorrhage <span class="elsevierStyleItalic">&#40;TASH&#41; &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Transfusi&#243;n masiva</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">&#191;Qu&#233; par&#225;metros cl&#237;nicos y&#47;o biol&#243;gicos deben activar el protocolo de actuaci&#243;n ante una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La r&#225;pida identificaci&#243;n del paciente en riesgo de sangrar masivamente y recibir una TM es crucial para poder activar los Protocolos de Transfusi&#243;n Masiva &#40;PTM&#41; de forma inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se han descrito varias escalas cl&#237;nicas y par&#225;metros de laboratorio para identificar objetivamente a los pacientes en riesgo de desarrollo de una HM y que&#44; por lo tanto&#44; requerir&#225;n una TM&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las puntuaciones cl&#237;nicas&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">TASH score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> es la que presenta mejor sensibilidad &#40;84&#44;4&#37;&#41; y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;78&#44;4&#37;&#41;&#46; Otra escala muy utilizada&#44; debido a que no incluye par&#225;metros de laboratorio que puedan retrasar la decisi&#243;n de activaci&#243;n del protocolo de TM&#44; es el <span class="elsevierStyleItalic">Assessment of Blood Consumption</span> &#40;ABC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario online</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de sangre compatible al ingresar en urgencias en pacientes con traumatismo grave ha demostrado ser predictor independiente de necesidad de TM precoz &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de concentrado de hemat&#237;es &#91;UCH&#93; en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; no solo de concentrados de hemat&#237;es sino tambi&#233;n de plasma y de plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a par&#225;metros de laboratorio a la llegada al hospital&#44; el d&#233;ficit de bases superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#44; la hemoglobina plasm&#225;tica inferior a 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y el pH inferior a 7&#44;25 han demostrado aumentar significativamente el riesgo de TM y se incluyen en varias de las escalas predictivas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Davenport et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; en el que se incluyeron 300 pacientes traum&#225;ticos&#44; se us&#243; la tromboelastometr&#237;a rotacional para identificar la coagulopat&#237;a aguda del paciente traum&#225;tico y predecir la necesidad de TM&#46; La amplitud del co&#225;gulo a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; inferior o igual a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; detect&#243; el 71&#37; de los pacientes que requirieron una TM&#44; frente el 43&#37; detectados por un tiempo de protrombina superior a 1&#44;2&#44; con la ventaja a&#241;adida de obtenerse muy r&#225;pidamente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores han demostrado resultados similares tanto con la tromboelastometr&#237;a rotacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> como con la tromboelastograf&#237;a &#40;TEG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 2</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46; Para la identificaci&#243;n temprana de pacientes traum&#225;ticos beneficiarios de una activaci&#243;n del protocolo de transfusi&#243;n masiva se sugiere utilizar el TASH &#40;puntuaci&#243;n de corte 15&#41;&#44; preferentemente asociado a la disminuci&#243;n de la firmeza del co&#225;gulo en la tromboelastometr&#237;a rotacional o en el TEG&#44; en el caso de que est&#233;n disponibles &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">&#191;Han demostrado los protocolos de manejo de la transfusi&#243;n masiva mejorar la supervivencia de los pacientes&#63;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instauraci&#243;n y aplicaci&#243;n de PTM han demostrado reducir tanto la mortalidad como la transfusi&#243;n de componentes sangu&#237;neos &#40;CS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">29-31</span></a>&#46; Los mecanismos implicados en esta mejor&#237;a parecen ser la administraci&#243;n de plasma y plaquetas en proporciones elevadas en relaci&#243;n con los concentrado de hemat&#237;es &#40;CH&#41; en los pacientes con alto riesgo de recibir una TM&#44; as&#237; como la rapidez en el inicio de la transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; que permiten tratar precozmente la coagulopat&#237;a&#44; detener antes el sangrado y reducir el n&#250;mero de CS transfundidos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Borgman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; en un estudio retrospectivo multic&#233;ntrico&#44; demuestran que el uso de proporciones altas de plasma&#47;CH &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58;2&#41; en pacientes traum&#225;ticos con alto riesgo de recibir una TM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">TASH score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; se asociaba significativamente a un aumento de la supervivencia &#40;OR&#58; 2&#44;5 &#91;1&#44;6-4&#93;&#41;&#59; sin embargo&#44; en pacientes con menor riesgo de TM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">TASH score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&#44; el uso de proporciones altas no mejoraba la supervivencia e incrementaba significativamente el riesgo de fallo multiorg&#225;nico &#40;47&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 38&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riskin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; evaluando la mortalidad 2 a&#241;os antes y despu&#233;s de la implantaci&#243;n de un PTM en pacientes traum&#225;ticos&#44; observan una disminuci&#243;n significativa de la mortalidad &#40;45&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 19&#37;&#41; tras la implementaci&#243;n&#46; En este estudio no se alter&#243; significativamente ni la proporcionalidad ni el volumen total transfundido de los CS utilizados en ambos grupos&#46; La principal diferencia&#44; a la cual se atribuye la disminuci&#243;n de la mortalidad tras la instauraci&#243;n del protocolo&#44; es la rapidez en el inicio de la transfusi&#243;n &#40;minutos que se tarda en empezar a transfundir sangre del grupo espec&#237;fico&#41;&#44; con una reducci&#243;n del 39&#44; del 33 y del 42&#37; para los CH&#44; el plasma y las plaquetas&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mejor&#237;a de la supervivencia demostrada por la mayor&#237;a de los grupos tras la implantaci&#243;n de PTM se ha constatado sobre todo en pacientes politraumatizados&#44; otras situaciones de sangrado masivo en las que se sospeche coagulopat&#237;a y el sangrado sea de dif&#237;cil control podr&#237;an tambi&#233;n beneficiarse&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios que aporten suficientes evidencias sobre cu&#225;l es el protocolo ideal para mejorar la supervivencia&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; antes de extraer conclusiones sobre la eficacia de los PTM en el pron&#243;stico de los pacientes hay que tener en cuenta el an&#225;lisis tanto del propio protocolo como del grado de cumplimiento del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#191;Qu&#233; criterios se deber&#237;an seguir para construir&#44; implementar y monitorizar un protocolo de transfusi&#243;n masiva&#63;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PTM deben aglutinar un proceso de toma de decisiones coordinado y eficiente que pueda asegurar un &#243;ptimo manejo de la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Enticott et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; mediante una revisi&#243;n sistem&#225;tica resumen los puntos que consideran cruciales para guiar el dise&#241;o y la implementaci&#243;n de PTM&#46; Los pasos que se consideran necesarios para la implementaci&#243;n de un PTM est&#225;n especificados en el material suplementario online<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">29-38</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 3</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46; Es recomendable que las instituciones elaboren protocolos de transfusi&#243;n masiva coordinados de forma multidisciplinar&#44; con algoritmos de tratamiento basados en la evidencia cient&#237;fica&#46; As&#237; mismo&#44; se sugiere realizar campa&#241;as informativas y de entrenamiento a los equipos implicados y evaluar peri&#243;dicamente su cumplimiento y su efectividad &#40;C&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Intervenciones generales</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Valoraci&#243;n cl&#237;nica de la hemorragia</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#191;Cu&#225;les son los aspectos esenciales para la valoraci&#243;n inicial de la cl&#237;nica hemorr&#225;gica&#63;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente traum&#225;tico debe determinarse secuencialmente la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#44; la frecuencia cardiaca &#40;FC&#41;&#44; la frecuencia respiratoria &#40;FR&#41; y calcular el &#237;ndice de shock &#40;IS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PAS&#41; tomados en el lugar del accidente y en el momento de la llegada del paciente al centro hospitalario&#46; Las diferencias entre las mediciones&#44; denominadas &#916;PAS y &#916;FC discriminan bien el pron&#243;stico&#44; pero es el &#916;IS lo que pronostica mejor la mortalidad a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el grupo de lesiones moderadas&#44; y por lo tanto ayuda m&#225;s a las decisiones en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39-42</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de clasificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Triage Revised Trauma Score</span> &#40;T-RTS&#41;&#44; descrito para identificar en la ambulancia a los pacientes traum&#225;ticos que se beneficiar&#237;an de un hospital especializado&#44; no requiere suma de los valores codificados&#44; se aplica adem&#225;s m&#225;s f&#225;cilmente que el criterio de <span class="elsevierStyleItalic">Trauma score</span> &#40;TS&#41; y ha demostrado mejorar sustancialmente el valor pron&#243;stico en comparaci&#243;n con el TS&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 4</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46; Se sugiere basar la valoraci&#243;n inicial en la historia cl&#237;nica y la anamnesis &#40;si es posible&#41;&#44; y en la determinaci&#243;n secuencial de la PA&#44; la FC y el IS&#46; La determinaci&#243;n del exceso de bases y del lactato en la muestra arterial en estos pacientes puede ayudar en la valoraci&#243;n de los pacientes de mayor gravedad&#44; fundamentalmente en el &#225;mbito del paciente politraumatizado &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">&#191;C&#243;mo valorar la extensi&#243;n de la hemorragia&#63;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la escala <span class="elsevierStyleItalic">Advanced Trauma Life Support</span> &#40;ATLS&#41; fue descrita inicialmente hace m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os por el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Surgeons</span> para estimar la p&#233;rdida sangu&#237;nea y determinar un tratamiento&#44; incluida la necesidad o no de un control quir&#250;rgico inmediato&#44; sigue siendo una herramienta muy &#250;til&#46; En base al volumen de sangre perdido en una hemorragia&#44; se clasifica la misma como grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en funci&#243;n de las consecuencias cl&#237;nicas observadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Este sistema de clasificaci&#243;n es &#250;til para estratificar los signos precoces y signos fisiopatol&#243;gicos relacionados con el volumen de p&#233;rdida de sangre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario online</a>&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la anterior&#44; se emplean cada vez con mayor frecuencia otras escalas para estratificar la severidad de la hemorragia&#44; como el criterio de clasificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Triage Revised Trauma Score</span> &#40;T-RTS&#41;&#44; que incluye la valoraci&#243;n de la escala de coma de Glasgow&#44; la PAS y la frecuencia respiratoria&#46; Tambi&#233;n el &#237;ndice ROPE &#40;FC dividida por la presi&#243;n de pulso &#91;PP&#44; definida como la diferencia entre la PAS y la presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">pulse rate over pressure evaluation</span>&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#93;&#59; FC&#47;PP&#41;&#44; puede ayudar a detectar hemorragias ocultas o pacientes con riesgo de desarrollar un shock hemorr&#225;gico&#46; Se han recomendado diversas opciones alternativas para mejorar el poder discriminativo de los signos vitales tradicionales &#40;PAS&#44; FC&#44; FR e IS&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IS modificado &#40;ISM&#41;&#44; cociente entre la FC y la PA media &#40;PAM&#41; siendo la PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#40;</span>&#91;PAD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PAS&#41;&#47;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IS modificado por la edad &#40;ISE&#41;&#58; ISE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las relaciones de la FC con la edad&#44; la PAS&#47;edad &#40;PAS&#47;E&#41;&#44; FC m&#225;xima por la edad &#40;FCM &#91;frecuencia cardiaca media&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FC&#44; y FC&#47;FCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de shock hipovol&#233;mico basada en el d&#233;ficit de bases &#40;DB&#41; puede ser superior a la clasificaci&#243;n actual ATLS&#44; para identificar la presencia de shock hipovol&#233;mico&#44; y estratificar adecuadamente el riesgo de los pacientes sangrantes y las necesidades de transfusi&#243;n de hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 5</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39-41&#44;49</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">La clasificaci&#243;n del shock hemorr&#225;gico de la ATLS para la valoraci&#243;n de la extensi&#243;n de la hemorragia mantiene su validez&#44; basada en su rapidez&#44; accesibilidad y ausencia de requerimientos de laboratorio &#40;B&#41;&#46;</span></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 6</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;49-51</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Para la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n de la hemorragia en el &#225;mbito prehospitalario se sugiere emplear el criterio de clasificaci&#243;n T-RTS &#40;</span>Glasgow Coma Scale <span class="elsevierStyleItalic">&#91;GCS&#93;&#44; PAS y FR&#41; frente al TS&#44; dado que se aplica m&#225;s f&#225;cilmente y ha demostrado mejor capacidad de valoraci&#243;n &#40;C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">&#191;Qu&#233; es la tr&#237;ada letal y c&#243;mo influye en la evoluci&#243;n de estos pacientes&#63;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concurrencia en el paciente con HM de hipotermia&#44; acidosis y coagulopat&#237;a &#40;triada letal&#41; agrava el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;52&#44;53</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; se han a&#241;adido la hipoxia y la hiperglucemia como factores tambi&#233;n agravantes del pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Manejo de la hipotermia</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">&#191;Cu&#225;l es el umbral de temperatura a partir del cual empeora el pron&#243;stico de los pacientes con hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia&#44; definida como una temperatura central &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; ocurre frecuentemente en pacientes con shock hemorr&#225;gico que requieren una TM y est&#225; asociada a diversas complicaciones como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del metabolismo hep&#225;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de la producci&#243;n de factores de coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunci&#243;n plaquetaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibici&#243;n de las reacciones enzim&#225;ticas de la cascada de la coagulaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia se asocia&#44; en consecuencia&#44; a un aumento del sangrado&#44; de las necesidades de transfusi&#243;n y tambi&#233;n de la mortalidad&#46; Temperaturas inferiores a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en pacientes traum&#225;ticos a su ingreso en el hospital se asocian a un aumento del riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Este riesgo es tanto mayor cuanto m&#225;s baja es la temperatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; es prioritario en todo paciente con HM adoptar cuanto antes todas las medidas posibles que contribuyan a evitar la p&#233;rdida de calor y recalentar al paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario</a>&#41;&#46; Si bien no hay evidencia suficiente para recomendar un sistema concreto de calentamiento en el contexto de la HM&#44; los datos respecto del calentamiento de fluidos avalan la recomendaci&#243;n de usar calentadores para todos los fluidos que se administren durante una TM&#44; siendo los sistemas que utilizan la tecnolog&#237;a contracorriente los que han demostrado ser m&#225;s efectivos en calentar la sangre cuando las velocidades de infusi&#243;n son altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Los sistemas de calentamiento extracorp&#243;reo deber&#237;an considerarse en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada card&#237;aca&#44; pues permiten disminuir significativamente el tiempo necesario para calentar al paciente&#46; Sin embargo&#44; no est&#225;n exentos de complicaciones&#44; sobre todo relativas a los accesos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por cada grado cent&#237;grado que disminuye la temperatura hay una reducci&#243;n del 10&#37; en la actividad de los factores de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> y un descenso del 15&#37; en la producci&#243;n de tromboxano<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B2 y&#44; por tanto&#44; en la agregaci&#243;n plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Por debajo de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C la disminuci&#243;n de las reacciones enzim&#225;ticas en la cascada de la coagulaci&#243;n deja significativamente bloqueada la actividad de los factores de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jurkovich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; en un an&#225;lisis retrospectivo de 71 pacientes adultos con traumatismo severo&#44; observaron que aunque la mortalidad cuando la temperatura era igual o superior a 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C era del 7&#37;&#44; a temperaturas inferiores a 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C la mortalidad era del 40&#37;&#44; inferiores a 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C del 69&#37; y a 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C del 100&#37;&#46; En pacientes sangrantes m&#233;dicos y quir&#250;rgicos&#44; temperaturas inferiores a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C se asocian a un aumento de las p&#233;rdidas sangu&#237;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando retrospectivamente m&#225;s de 38&#46;000 pacientes&#44; Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> observaron que la hipotermia en el momento del ingreso hospitalario de los pacientes traum&#225;ticos incrementaba el riesgo de muerte &#40;OR&#58; 4&#44;04&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 3&#44;34-4&#44;89&#41;&#59; resultados similares se observaron en pacientes con traumatismo cerebral aislado &#40;OR&#59; 3&#44;14&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;12-4&#44;67&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reynolds et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; en una cohorte prospectiva multic&#233;ntrica de pacientes traum&#225;ticos con shock hemorr&#225;gico&#44; demuestran que la media de temperatura en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del traumatismo est&#225; por debajo de 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en el 34&#37; de los pacientes&#44; y que esta temperatura es un factor de riesgo independiente de muerte en los pacientes que reciben bajas relaciones de plasma&#47;concentrados de hemat&#237;es&#44; no as&#237; en los que reciben ratios altas&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 7</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56&#44;59-64</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En los pacientes con hemorragia masiva&#44; se recomienda la r&#225;pida aplicaci&#243;n de medidas que eviten la p&#233;rdida de calor y la hipotermia&#44; manteniendo la temperatura central por encima de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;1B&#41;&#46; De entre las medidas para evitar la hipotermia&#44; se sugiere usar calentadores de infusi&#243;n r&#225;pida para todos los fluidos que se administren durante una transfusi&#243;n masiva y considerar los sistemas de calentamiento extracorp&#243;reo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada card&#237;aca &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Reposici&#243;n de la volemia</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">&#191;Cu&#225;l es el fluido de elecci&#243;n inicial en un paciente con hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica al paciente con hemorragia grave e hipotensi&#243;n se le administran fluidos intravenosos precozmente&#46; Se deben emplear cristaloides con preferencia isot&#243;nicos&#44; evitando las soluciones hipot&#243;nicas como el lactato de Ringer&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las soluciones cristaloides isot&#243;nicas se recomienda el uso de cristaloides balanceados en los que la cantidad de cloro est&#225; en los l&#237;mites fisiol&#243;gicos &#40;96-106<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 8</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragia grave e hipotensi&#243;n&#44; empleando preferentemente cristaloides isot&#243;nicos en lugar de coloides &#40;1A&#41;&#46;</span></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 9</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda evitar las soluciones cristaloideas hipot&#243;nicas tipo lactato de Ringer en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 10</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;65-69</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere valorar la administraci&#243;n de soluciones hipert&#243;nicas en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave &#40;2B&#41; y en pacientes con lesiones penetrantes en el tronco &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">&#191;Cu&#225;l es papel de los coloides&#63;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los coloides en la expansi&#243;n de la volemia del paciente con HM es motivo de controversia y debate&#46; La administraci&#243;n de determinados coloides &#40;hidroxi-etil-almidones &#91;HEA&#93;&#41; se ha asociado recientemente a da&#241;o renal y aumento de la mortalidad en pacientes s&#233;pticos&#44; pero no en el contexto de la administraci&#243;n como reposici&#243;n de volumen en una hemorragia&#46; Para limitar los efectos adversos&#44; si se administran HEA&#44; se recomienda no sobrepasar la dosis de 33-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en funci&#243;n del tipo de almid&#243;n&#44; debi&#233;ndose realizar un seguimiento de la funci&#243;n renal durante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 11</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;67</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el caso de que el cl&#237;nico decida administrar coloides&#44; se recomienda utilizar una dosis dentro de los l&#237;mites establecidos para cada soluci&#243;n y paciente &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">&#191;En qu&#233; momento de una hemorragia masiva se deben considerar los hemoderivados&#63;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de hemoderivados se debe considerar en el tratamiento b&#225;sico de la HM&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 12</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;70&#44;71</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con HM se recomienda la administraci&#243;n precoz de hemoderivados &#40;incluyendo CH&#44; plasma fresco &#91;PF&#93;&#44; plaquetas y fibrin&#243;geno&#41;&#44; adem&#225;s de la correcci&#243;n simult&#225;nea de la hipovolemia &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">&#191;Cu&#225;les son los criterios y&#47;o par&#225;metros que guiar&#225;n la reposici&#243;n de volumen&#63;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de controlar la fuente de la hemorragia&#44; la mayor&#237;a de estudios recomiendan la restricci&#243;n moderada del aporte de volumen&#44; utilizando si es preciso el concepto de reanimaci&#243;n hipotensiva&#44; excepto en los casos de traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 13</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;72</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere que la reposici&#243;n inicial de fluidos en el paciente con HM se base en la estimaci&#243;n de la p&#233;rdida de sangre y en la respuesta hemodin&#225;mica a la administraci&#243;n de fluidos&#46; Se sugiere aplicar una &#171;estrategia de reanimaci&#243;n hipotensiva&#187; hasta que se haya controlado la fuente de hemorragia&#44; siempre que no haya traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Reanimaci&#243;n hipotensiva</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Situaciones para la aplicaci&#243;n de la reanimaci&#243;n hipotensiva</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se ha considerado que la restauraci&#243;n de la volemia y de la PA era un objetivo fundamental en pacientes traumatizados en shock hemorr&#225;gico&#44; para lo cual es necesario el aporte masivo de volumen&#46; La normalizaci&#243;n de la PA sin el control de la fuente de sangrado puede originar un incremento del mismo y&#44; por consiguiente&#44; una mayor necesidad de fluidoterapia&#44; con mayor riesgo de coagulopat&#237;a&#44; hipotermia y otras complicaciones que contribuyen a su vez a un mayor sangrado&#44; con lo que se entra en un c&#237;rculo vicioso que puede empeorar el pron&#243;stico de los pacientes&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y en ausencia de traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41;&#44; este planteamiento ha cambiado hacia posturas m&#225;s conservadoras &#40;lo que se ha denominado &#171;reanimaci&#243;n hipotensiva&#187;&#41; que pretenden asegurar una perfusi&#243;n cr&#237;tica de &#243;rganos vitales durante un corto periodo de tiempo sin afectar a la funci&#243;n de los mismos y hasta que se identifica y controla la fuente de sangrado&#46; En trauma penetrante&#44; la aplicaci&#243;n de una estrategia conservadora de fluidoterapia ha demostrado su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; y aunque en trauma cerrado la evidencia es menor&#44; varios estudios observacionales sugieren su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;74-76</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se considera que en pacientes sin TCE&#44; la aplicaci&#243;n de reanimaci&#243;n hipotensiva es una estrategia recomendable para pacientes traumatizados en shock hemorr&#225;gico hasta que se haya controlado la fuente de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 14</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;72-76</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En pacientes traumatizados sangrantes&#44; hipotensos y sin traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; se recomienda un objetivo de presi&#243;n arterial sist&#243;lica entre 80 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg hasta que la fuente de sangrado haya sido controlada &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TCE&#44; la presencia de hipotensi&#243;n se asocia con un incremento de la mortalidad y peor pron&#243;stico funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en pacientes con TCE grave se recomienda mantener una PAS de al menos 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una PAM de al menos 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 15</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;77&#44;78</span></a>&#58; En pacientes traum&#225;ticos con TCE grave se recomienda mantener una presi&#243;n arterial sist&#243;lica de al menos 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una presi&#243;n arterial media de al menos 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;1C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">&#191;Cu&#225;ndo se deben utilizar vasopresores en el contexto de una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; el aporte de volumen no es suficiente para conseguir restaurar la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; En estas condiciones el riesgo de hipoperfusi&#243;n de &#243;rganos vitales es alto&#44; por lo que se puede recurrir al uso de drogas vasoactivas que reviertan esta situaci&#243;n&#46; El uso de vasopresores no est&#225; exento de controversia&#44; y en un estudio se apunta la posibilidad de que su administraci&#243;n en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h implique un incremento de la mortalidad de casi un 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; No obstante&#44; este estudio ha sido criticado por problemas metodol&#243;gicos y actualmente se considera que&#44; si no hay respuesta a fluidoterapia&#44; pueden utilizarse los vasopresores para restaurar la perfusi&#243;n de &#243;rganos vitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 16</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;79</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere que el uso de vasopresores tipo epinefrina o norepinefrina puede ser una opci&#243;n para mantener la presi&#243;n arterial en ausencia de respuesta adecuada a la fluidoterapia &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">&#191;Qu&#233; circunstancias aconsejan la instauraci&#243;n de cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os&#63;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os se refiere a un tipo de actuaci&#243;n quir&#250;rgica de corta duraci&#243;n y tendente a controlar situaciones que no admiten demora en pacientes muy graves y con escasa reserva fisiol&#243;gica&#46; Frecuentemente se trata de pacientes con compromiso hemodin&#225;mico y con sangrado no controlado que presentan alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; trastornos de perfusi&#243;n con acidosis metab&#243;lica y&#47;o hipotermia&#46; Generalmente se trata de lesiones abdominop&#233;lvicas&#44; aunque el mismo concepto puede extenderse a pacientes de similares caracter&#237;sticas con otras lesiones que requieren cirug&#237;a urgente&#46; Tras el control de urgencia&#44; el paciente es atendido en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; para su estabilizaci&#243;n&#44; y posteriormente se realiza la cirug&#237;a definitiva&#46; En una reciente revisi&#243;n de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> se reconoce que no hay estudios aleatorizados que analicen la eficacia de esta estrategia&#44; pero m&#250;ltiples estudios retrospectivos confirman su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">81-83</span></a>&#44; y su implementaci&#243;n es actualmente recomendada por algunas gu&#237;as de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 17</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;80-83</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la aplicaci&#243;n del concepto de cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os en pacientes traumatizados que precisan control quir&#250;rgico de sus lesiones y presentan coagulopat&#237;a con sangrado incoercible&#44; acompa&#241;ados de acidosis y&#47;o hipotermia&#46; Asimismo&#44; deber&#225; utilizarse esta estrategia ante lesiones anat&#243;micas muy complejas o de dif&#237;cil acceso y que requieran un prolongado tiempo quir&#250;rgico &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Monitorizaci&#243;n</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Monitorizaci&#243;n de la volemia</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">&#191;Cu&#225;l es el mejor m&#233;todo para la monitorizaci&#243;n continua de la respuesta a la expansi&#243;n de volumen&#63;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expansi&#243;n de volumen es el primer gesto en el tratamiento de la HM&#46; Sin embargo&#44; el exceso de fluidos puede causar efectos delet&#233;reos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Aunque la determinaci&#243;n del volumen intravascular es uno de los retos m&#225;s dif&#237;ciles en medicina cl&#237;nica&#44; resulta fundamental lograr la optimizaci&#243;n de dicho volumen mediante predictores fiables a la respuesta de fluidos&#46; Para ello disponemos de variables hemodin&#225;micas est&#225;ticas y din&#225;micas&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la presi&#243;n venosa central tiene escaso valor predictivo para determinar la respuesta hemodin&#225;mica a la carga de volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#46; Otras variables est&#225;ticas investigadas como la presi&#243;n capilar pulmonar o el volumen telediast&#243;lico global tampoco han evidenciado mayor eficacia predictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para monitorizar la respuesta a la carga de fluidos es la determinaci&#243;n continua del gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; La ausencia de incremento del mismo como respuesta a la carga de volumen indica que se ha alcanzado la meseta en la curva de funci&#243;n cardiovascular&#44; lo que aconsejar&#237;a ser muy cautos en la administraci&#243;n de los fluidos para prevenir la congesti&#243;n venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a las variables hemodin&#225;micas est&#225;ticas&#44; se recomienda utilizar indicadores din&#225;micos que permiten valorar la precarga para predecir la respuesta a los fluidos en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada y ritmo cardiaco normal&#44; aunque en pacientes con hipovolemia grave por sangrado evidente&#44; la carga inicial de fluidos para valorar la respuesta a la misma no es necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Las variables din&#225;micas m&#225;s utilizadas y con mayor valor predictivo han resultado ser la variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41; y la variaci&#243;n de la presi&#243;n del pulso &#40;VPP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">91-94</span></a>&#46; Se ha sugerido tambi&#233;n iniciar la evaluaci&#243;n secuencial de la funci&#243;n cardiaca del paciente en shock mediante ecocardiograf&#237;a&#44; antes de recurrir a t&#233;cnicas m&#225;s invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 18</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a>&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de variables din&#225;micas como VVS y VPP&#44; frente a las est&#225;ticas&#44; para predecir la respuesta a la administraci&#243;n de fluidos en los pacientes con hemorragia severa en ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada y ritmo cardiaco normal que no responden a la terapia de reanimaci&#243;n inicial &#40;1B&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Monitorizaci&#243;n de laboratorio</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">&#191;Qu&#233; determinaciones de laboratorio son m&#225;s &#250;tiles para el manejo de una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los datos de laboratorio que son m&#225;s &#250;tiles para valorar la evoluci&#243;n del paciente con HM disponemos de la determinaci&#243;n precoz y seriada de par&#225;metros hematol&#243;gicos b&#225;sicos como hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#40;EB&#41; y los test de coagulaci&#243;n &#40;tiempo de protrombina&#44; tiempo de tromboplastina parcial activado &#40;TTPa&#41;&#44; fibrin&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y plaquetas&#41; para detectar cuanto antes la presencia de una coagulopat&#237;a&#44; sobre todo en presencia de hipotermia y acidosis&#46; Estas pruebas parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pron&#243;stico de estos pacientes&#46; La inclusi&#243;n del lactato arterial&#44; adem&#225;s del exceso de bases&#44; ayudar&#225; a discriminar los pacientes m&#225;s graves&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de los aparatos denominados <span class="elsevierStyleItalic">&#171;point of care&#187;</span> &#40;aparatos para monitorizar par&#225;metros sangu&#237;neos en la cabecera del paciente&#41; ha mejorado mucho la disponibilidad y la utilizaci&#243;n de estas pruebas para evaluar al paciente con HM&#46; As&#237; mismo&#44; han acortado los tiempos necesarios para que la muestra llegue al lugar de procesamiento y el tiempo de respuesta para que lleguen los resultados al cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la utilizaci&#243;n de test viscoel&#225;sticos&#44; como la tromboelastograf&#237;a &#40;TEG&#41; y la tromboelastometr&#237;a rotacional &#40;ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; pueden ayudar a detectar&#44; controlar y orientar el tratamiento en esta coagulopat&#237;a asociada a la hemorragia aguda&#44; sobre todo en presencia de la tr&#237;ada letal &#40;hipotermia&#44; acidosis y coagulopat&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los datos de laboratorio para monitorizar la coagulopat&#237;a debe tenerse en cuenta la determinaci&#243;n precoz y seriada de TTPa&#44; tiempo de protrombina &#40;TP&#41;&#44; International Normalized Ratio &#40;INR&#41;&#44; fibrin&#243;geno &#40;Fb&#41; por m&#233;todo de Clauss y plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Igualmente&#44; en pacientes quir&#250;rgicos o traumatizados con hemorragia grave se debe valorar completar el estudio de la coagulaci&#243;n con determinaciones de TEG o ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; siempre teniendo en cuenta la disponibilidad de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 19</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43&#44;44&#44;98</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la determinaci&#243;n precoz y seriada de par&#225;metros hematol&#243;gicos como hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#40;tanto arterial como venoso&#41; y las pruebas de coagulaci&#243;n &#40;tiempo de protrombina&#44; INR&#44; tiempo de tromboplastina parcial activado &#91;TTPa&#93;&#44; fibrin&#243;geno y plaquetas&#41; para detectar precozmente la existencia de una coagulopat&#237;a&#46; Estas pruebas parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pron&#243;stico de estos pacientes &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 20</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la utilizaci&#243;n de test viscoel&#225;sticos&#44; como ROTEM o TEG&#44; que pueden ayudar a detectar&#44; controlar y orientar de forma precoz el tratamiento en la coagulopat&#237;a asociada a la hemorragia aguda&#44; sobre todo en presencia de la tr&#237;ada letal &#40;hipotermia&#44; acidosis y coagulopat&#237;a&#41; &#40;1C&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Administraci&#243;n de hemocomponentes</span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Concentrado de hemat&#237;es</span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">&#191;Cu&#225;les ser&#237;an los criterios de transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es en un paciente con hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la gu&#237;a europea como la gu&#237;a australiana sugieren&#44; de forma general&#44; evitar transfundir concentrados de hemat&#237;es con cifras de hemoglobina superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;93</span></a>&#44; aunque&#44; se deber&#237;a considerar de forma especial a los pacientes de bajo peso y a los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ciertos escenarios&#44; como la cirug&#237;a cardiaca y pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; se deben conseguir cifras de hemoglobina superiores a 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes que han alcanzado la estabilidad cl&#237;nica se debe considerar una terapia transfusional m&#225;s restringida&#44; a cifras de hemoglobina de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 21</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;93&#44;101-104</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere que los protocolos de transfusi&#243;n en hemorragia masiva deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en las comisiones de hemoterapia de cada hospital&#44; como un protocolo consensuado interdisciplinar&#44; y analizando su eficacia y seguridad de forma peri&#243;dica &#40;2C&#41;&#46;</span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 22</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;93&#44;105</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de una hemorragia masiva se recomienda considerar la transfusi&#243;n precoz de concentrados de hemat&#237;es&#46; Como gu&#237;a para la misma se recomienda considerar la evoluci&#243;n tanto de par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;PA&#44; FC&#44; IS&#41; como de laboratorio &#40;hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#91;EB&#93;&#41;&#44; evitando la transfusi&#243;n en base a determinaciones aisladas&#44; y siempre individualizando la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Relaciones &#243;ptimas del tratamiento</span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">&#191;Existe una relaci&#243;n &#243;ptima de administraci&#243;n de hemocomponentes en el tratamiento de la hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran controversia sobre cu&#225;l es la relaci&#243;n &#243;ptima de la administraci&#243;n de hemocomponentes en el tratamiento de la hemorragia masiva&#46; Estudios iniciales suger&#237;an que la relaci&#243;n PF&#58;CH 1&#58;1 reduc&#237;a la mortalidad en heridos de guerra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#46; Estudios adicionales en cohortes parec&#237;an indicar un efecto beneficioso de las ratios 1&#58;1 en otras situaciones de sangrado masivo&#46; En 2010 una revisi&#243;n m&#225;s detallada del ej&#233;rcito estadounidense en 777 pacientes traum&#225;ticos transfundidos con la relaci&#243;n 1&#58;1 no pudo demostrar una disminuci&#243;n de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; Por el contrario&#44; distintos estudios indicaban la posibilidad de que los protocolos 1&#58;1 podr&#237;an inducir efectos indeseables que superaban a los beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">109-112</span></a>&#46; Se pudo identificar que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de protocolos con relaciones fijas hac&#237;a que pacientes que no requer&#237;an plasma lo recibiesen innecesariamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plasma en exceso recibido por los pacientes generaba problemas de sobrecarga de fluidos&#44; incrementaba el riesgo de fracaso multiorg&#225;nico y aumentaba las complicaciones &#40;distr&#233;s respiratorio&#44; fracaso multiorg&#225;nico e infecciones&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia de que las estrategias transfusionales con protocolos fijos entre concentrados de hemat&#237;es&#47;plasma fresco&#47;concentrados de plaquetas en relaci&#243;n 1&#58;1&#58;1 &#40;CH&#58;PF&#58;CP&#41; tengan un perfil riesgo beneficio favorable en la HM&#44; existiendo un riesgo elevado de que la aplicaci&#243;n de este tipo de estrategias en pacientes no traum&#225;ticos tenga m&#225;s efectos desfavorables que beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; En resumen&#44; aunque se han sugerido beneficios en estrategias transfusionales con proporciones fijas &#40;1&#58;1&#58;1 o 2&#58;1&#58;1&#41;&#44; no se ha conseguido demostrar que unas sean mejores que otras&#46; En algunas situaciones la utilizaci&#243;n de relaciones con proporciones fijas puede causar complicaciones&#46; Deber&#237;a explorarse en m&#225;s detalle el perfil beneficio&#47;riesgo del protocolo de transfusi&#243;n 1&#58;1&#58;1 en los pacientes con traumatismos graves&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 23</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;41&#44;93</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere manejar la HM con una alta proporci&#243;n de plasma fresco y plaquetas en relaci&#243;n con los concentrados de hemat&#237;es&#44; porque parecen observarse mejores resultados especialmente en los pacientes politraumatizados &#40;mejor&#237;a de la supervivencia y de la prevenci&#243;n y control de la coagulopat&#237;a&#41; &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Plasma fresco</span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">&#191;C&#243;mo y cu&#225;ndo utilizar el plasma fresco&#63;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de PF sigue siendo el est&#225;ndar para prevenir y tratar la coagulopat&#237;a en la HM&#44; aunque entre los inconvenientes de su administraci&#243;n cabe destacar la posibilidad de desarrollo de sobrecarga circulatoria asociada a transfusi&#243;n &#40;TACO&#41; &#40;m&#225;s frecuente si coexiste fallo cardiaco&#41;&#44; la lesi&#243;n pulmonar aguda asociada a la transfusi&#243;n &#40;TRALI&#41;&#44; o la necesidad de un tiempo de espera para que est&#233; disponible de hasta 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 24</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1570"><span class="elsevierStyleSup">115-118</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de una hemorragia masiva&#44; se recomienda que la administraci&#243;n de plasma fresco se inicie precozmente para prevenir y&#47;o tratar la coagulopat&#237;a&#46; El volumen de plasma fresco recomendado debe basarse en par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;control de la hemorragia&#41; y&#47;o anal&#237;ticos &#40;test tromboelastogr&#225;ficos y&#47;o de coagulaci&#243;n est&#225;ndar&#41; &#40;1C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Plaquetas</span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">&#191;Cu&#225;l es la cifra de plaquetas circulantes l&#237;mite para iniciar la transfusi&#243;n de concentrados de plaquetas&#63;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una evidencia cient&#237;fica s&#243;lida sobre una cifra de plaquetas determinada que garantice la hemostasia&#46; En general se utilizan opiniones y&#47;o conclusiones de estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Se parte del concepto de que en situaciones normales la transfusi&#243;n de plaquetas no es necesaria en pacientes con recuentos por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46; Se desconoce cu&#225;l es el recuento &#243;ptimo para restaurar la hemostasia en el paciente con un sangrado activo&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe cierto consenso de que los recuentos de plaquetas deben mantenerse por encima de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l en pacientes con sangrado agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;120</span></a>&#46; Algunos expertos son partidarios de un nivel plaquetario m&#225;s elevado &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41; en pacientes con sangrado activo o en los que persista el sangrado con recuentos 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">121&#44;122</span></a>&#46; Recuentos por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l ser&#237;an m&#225;s adecuados para pacientes politraumatizados con lesiones cerebrales y sangrado masivo&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen l&#237;mites de cifras de plaquetas establecidos espec&#237;ficamente para situaciones cl&#237;nicas de sangrado masivo ginecol&#243;gico&#44; trasplante hep&#225;tico o cirug&#237;a cardiovascular&#44; y cuando se asocia coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CID&#41; con o sin hiperfibrin&#243;lisis la indicaci&#243;n de administraci&#243;n de plaquetas debe basarse en la gravedad del sangrado y las condiciones espec&#237;ficas que pueden haber dado origen a la HM&#46; Por lo tanto&#44; dadas las disfunciones plaquetarias asociadas a estas situaciones cl&#237;nicas&#44; la cifra de plaquetas l&#237;mite no debe utilizarse como referencia&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 25</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;119-122</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la administraci&#243;n de concentrados de plaquetas &#40;CP&#41; para mantener un recuento de plaquetas por encima de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;l en paciente traum&#225;ticos &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 26</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;121-123</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere la transfusi&#243;n de plaquetas para mantener recuentos por encima de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;l en pacientes con sangrado activo cuando la hemorragia no cesa con cifras de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;l &#40;2C&#41;&#46;</span></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 27</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;119&#44;121&#44;124</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere el mantenimiento de un recuento de plaquetas por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;l en pacientes con sangrado masivo y traumatismo craneal &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">&#191;Qu&#233; dosis de plaquetas se debe administrar y con qu&#233; cadencia deben administrarse&#63;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una evidencia cient&#237;fica s&#243;lida&#46; Las opiniones proceden de publicaciones del Grupo de Trabajo constituido en 2005 que ha publicado Gu&#237;as en 2007&#44; 2010 y 2013&#46; Los hospitales pueden recibir las plaquetas en forma de CP fraccionados a partir de unidades de sangre total&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pooles</span> obtenidos por mezcla de 4-5 concentrados &#40;un <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> equivale a 4-5 concentrados&#41; o por unidades obtenidas por af&#233;resis de un donante &#250;nico&#46; No existe una recomendaci&#243;n espec&#237;fica sobre cu&#225;l puede ser la cadencia de la administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los incrementos en recuentos de plaquetas fueron mayores para las transfusiones de plaquetas de af&#233;resis ABO id&#233;nticas&#44; y tambi&#233;n para las plaquetas almacenadas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en comparaci&#243;n con 4 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; El origen &#40;af&#233;resis <span class="elsevierStyleItalic">vs pool</span>&#41;&#44; la compatibilidad ABO y la duraci&#243;n de almacenamiento tienen un efecto moderado sobre los incrementos en los recuentos de plaquetas postransfusionales absolutos y corregidos&#44; pero no tienen ning&#250;n impacto medible en la prevenci&#243;n de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125-127&#44;128</span></a>&#46; En los pacientes trombocitop&#233;nicos&#44; los CP no sometidas a inactivaci&#243;n biol&#243;gica producen mayores incrementos en el recuento de plaquetas postransfusi&#243;n&#44; pero no existen evidencias que permitan anticipar una mayor eficacia hemost&#225;tica de unos sobre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; No se han realizado estudios en pacientes con sangrado masivo&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 28</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;100&#44;119&#44;122&#44;126&#44;130</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 CP &#40;equivalentes a 1-2</span> pooles<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46; La cadencia de administraci&#243;n debe ajustarse en funci&#243;n de la persistencia de la hemorragia&#44; las cifras alcanzadas con la dosis inicial y la respuesta a otras medidas para controlar la hemorragia &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">&#191;Cu&#225;l debe ser el orden en la administraci&#243;n de concentrados de plaquetas con respecto a otros derivados sangu&#237;neos &#40;plasma&#44; concentrados de hemat&#237;es u otros agentes hemost&#225;ticos&#41;&#63;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento del hemat&#243;crito a niveles de un 30&#37; reduce el riesgo de hemorragia en los pacientes con trombocitopenia&#46; Liumbruno et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> recomiendan que se intente elevar el hemat&#243;crito hasta un nivel pr&#243;ximo al 30&#37; para reducir el riesgo de hemorragia &#40;recomendaci&#243;n 1C&#43;&#41;&#46; Elevar el hemat&#243;crito hasta un 30&#37; mejora la eficacia hemost&#225;tica de las plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131-134</span></a>&#46; En el paciente con HM&#44; parece aconsejable transfundir los CP tras haber administrado concentrados de hemat&#237;es y PF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">&#191;Cu&#225;les son los efectos secundarios de la administraci&#243;n de plaquetas&#63; &#191;Qu&#233; aspectos de seguridad debemos tener en cuenta para evitarlos&#63;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de plaquetas puede causar reacciones adversas de gravedad variable&#46; Una de cada 50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de plaquetas puede estar contaminada y causar complicaciones por sepsis grave&#46; El almacenamiento y la forma de producci&#243;n de las plaquetas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pool&#44; buffy coat</span> o af&#233;resis&#41; puede modificar las respuesta biol&#243;gicas frente a los concentrados transfundidos y disminuir &#40;af&#233;resis&#41; o aumentar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pool&#41;</span> la exposici&#243;n del paciente a m&#225;s o menos donantes&#46; El riesgo biol&#243;gico aumenta en los pacientes sometidos a transfusiones masivas&#44; y la gravedad asociada puede aumentar dependiendo de la relaci&#243;n de biocomponentes utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46; Aunque no exista evidencia de beneficio cl&#237;nico por empleo de distintos concentrados&#44; tiempo de almacenamiento o tratamientos para la reducci&#243;n de pat&#243;genos&#44; la utilizaci&#243;n de concentrados almacenados por tiempos m&#225;s cortos y la utilizaci&#243;n de unidades de af&#233;resis parece que pueden reducir riesgos biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de PF y CP puede causar TRALI&#44; que es infrecuente y puede pasar desapercibido&#44; pero se asocia con una elevada mortalidad&#46; Es m&#225;s frecuente tras la administraci&#243;n de PF pero tambi&#233;n se relaciona con los CP&#44; que est&#225;n vehiculizados con plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1675"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de plasma derivado de donaciones de sangre de varones&#44; el empleo de menores vol&#250;menes de plasma en los concentrados y la utilizaci&#243;n de donaciones &#250;nicas frente a <span class="elsevierStyleItalic">pooles</span> reduce el riesgo de estas complicaciones&#46;</p></span></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Otros hemocomponentes</span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">&#191;Est&#225; justificado el uso de alb&#250;mina en hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de alb&#250;mina contin&#250;a siendo un tema controvertido en el manejo de la HM&#44; ya que no hay estudios concluyentes que apoyen esta pr&#225;ctica&#44; no habiendo demostrado superioridad en reposici&#243;n de volumen cuando se compara con coloides artificiales y cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137&#44;138</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los preparados de alb&#250;mina est&#225;n disponibles a concentraci&#243;n del 5 y del 20&#37;&#46; La soluci&#243;n al 5&#37; es la &#250;nica indicada para la reposici&#243;n de volumen&#46; Los preparados al 20&#37; se administran exclusivamente para el tratamiento de la hipoproteinemia severa que requiera tratamiento sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 29</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137-139</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda el empleo sistem&#225;tico de la alb&#250;mina en pacientes con hemorragia masiva &#40;1C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">&#191;Cu&#225;l es el papel de los agentes hemost&#225;ticos t&#243;picos en el control de la hemorragia&#63;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agente hemost&#225;tico t&#243;pico ideal ser&#237;a el que consigue control local de la hemorragia de manera r&#225;pida&#44; sin afectar los mecanismos de coagulaci&#243;n a nivel sist&#233;mico&#44; que no atraviese los sistemas de filtrado y cuya fuente no sea de origen humano ni bovino&#44; para evitar la transmisi&#243;n de infecciones&#46; Ello puede conseguirse con agentes recombinantes y conteniendo citosan&#44; con los que no existe riesgo de transmisi&#243;n de enfermedades virales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1695"><span class="elsevierStyleSup">140&#44;141</span></a>&#46; Se han utilizado con &#233;xito agentes t&#243;picos en diversos procedimientos quir&#250;rgicos&#44; incluyendo cirug&#237;a cardiaca&#44; urol&#243;gica&#44; ginecol&#243;gica&#44; gastrointestinal y trauma&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 30</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;140&#44;141</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda el uso de hemost&#225;ticos t&#243;picos en combinaci&#243;n con las medidas convencionales en hemorragias asociadas a diferentes procedimientos quir&#250;rgicos &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Administraci&#243;n de hemost&#225;ticos</span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Complejo protromb&#237;nico</span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones de uso del concentrado de complejo protromb&#237;nico en el contexto de una HM&#63;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la administraci&#243;n de CCP&#44; el panel de expertos acuerda recomendar que tanto la indicaci&#243;n como la dosis y frecuencia de administraci&#243;n del CCP deben realizarse seg&#250;n indicaciones de ficha t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que para pacientes anticoagulados con f&#225;rmacos antivitamina-K &#40;warfarina o acenocumarol&#41;&#44; en el contexto de una HM&#44; se puedan emplear los CCP como alternativa efectiva al plasma para la reversi&#243;n urgente de su efecto anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1705"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#44; y que la dosis inicial de CCP &#40;preferiblemente de 4 factores&#44; que son los disponibles en nuestro medio&#41; sea de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#44; asociado a una dosis de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46; Dado que los efectos secundarios trombog&#233;nicos de los CCP se han relacionado con las dosis elevadas y con la frecuencia de administraci&#243;n de dosis sucesivas&#44; se recomienda que antes de administrar una nueva dosis de CCP se valore el INR&#58; si el INR es inferior a 1&#44;5&#44; se sugiere no administrar otra dosis de CCP&#44; aunque se deben considerar tambi&#233;n los par&#225;metros cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1715"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con HM no asociada a la toma de anticoagulantes antivitamina-K no se recomienda en general el uso del CCP como primera l&#237;nea de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;144</span></a>&#46; Se pueden utilizar los CCP en casos seleccionados&#44; principalmente ante la no disponibilidad en el tiempo adecuado de PF&#44; si el paciente presenta signos de TACO o tiene riesgo de padecer TRALI&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 31</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de una hemorragia masiva&#44; se recomienda el empleo de concentrados de complejo protromb&#237;nico en pacientes en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">K para la reversi&#243;n r&#225;pida de su efecto &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 32</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de la hemorragia masiva&#44; en pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitamina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">K no se recomienda el empleo de CCP como primera opci&#243;n para la correcci&#243;n de la coagulopat&#237;a&#44; pudiendo emplearse en pacientes seleccionados en funci&#243;n de la urgencia del tratamiento y la disponibilidad de PF &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 33</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda determinar rutinariamente el nivel plasm&#225;tico de fibrin&#243;geno por m&#233;todo funcional coagulom&#233;trico &#40;Clauss&#41; o viscoelastom&#233;trico &#40;Fibtem con ROTEM</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">o Functional Fibrinogen con TEG&#41;&#44; con el fin de asegurar la efectividad del complejo protromb&#237;nico&#44; dado que un nivel de fibrin&#243;geno inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l en esta situaci&#243;n cl&#237;nica no asegura una buena hemostasia &#40;1C&#41;</span>&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 34</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la administraci&#243;n de vitamina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">K &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; intravenosa en los pacientes con hemorragia masiva en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">K &#40;1C&#41;&#46; Se recomienda no administrarla en un contexto similar en aquellos pacientes anticoagulados con un anticoagulante oral de acci&#243;n directa &#40;1C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">&#191;Existe recomendaci&#243;n de uso de complejo protromb&#237;nico activado en el contexto de una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 35</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">145&#44;146</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda usar complejo protromb&#237;nico activado en la hemorragia masiva&#44; puesto que este tiene indicaciones espec&#237;ficas en hemofilia cong&#233;nita con inhibidor y hemofilia adquirida &#40;1C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">&#191;Cu&#225;les son las precauciones de seguridad a tener en cuenta del complejo protromb&#237;nico&#63;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCP se considera un f&#225;rmaco generalmente seguro a pesar de que en algunos escenarios se han recogido complicaciones&#44; fundamentalmente de tipo tromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1730"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que en los pacientes con factores de riesgo tromb&#243;tico o cardiovascular&#44; en portadores de pr&#243;tesis valvulares cardiacas&#44; con antecedentes de ictus isqu&#233;mico o en pacientes revascularizados tras un s&#237;ndrome coronario agudo&#44; los CCP deben ser utilizados con precauci&#243;n&#44; no pasando de 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n deben manejarse con precauci&#243;n en los pacientes politraumatizados&#44; por su riesgo a desarrollar complicaciones tromboemb&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;147-149</span></a>&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 36</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1730"><span class="elsevierStyleSup">147&#44;148</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere utilizar con precauci&#243;n los complejos protromb&#237;nicos en pacientes con hemorragia masiva que amenaza la vida o tienen que ser intervenidos de cirug&#237;a urgente no demorable y que presentan alto riesgo tromb&#243;tico&#44; sugiri&#233;ndose como dosis m&#225;xima 20-25</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">UI&#47;kg &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Fibrin&#243;geno</span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Determinaci&#243;n del fibrin&#243;geno</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fibrin&#243;geno &#40;Fb&#41; es el factor cuya concentraci&#243;n disminuye m&#225;s precozmente tras una hemorragia grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">150&#44;151</span></a>&#44; teniendo valor predictivo sobre la gravedad de la hemorragia la precocidad y la severidad de dicho descenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias t&#233;cnicas para la determinaci&#243;n de los niveles de Fb&#44; y la aplicaci&#243;n o interpretaci&#243;n incorrecta de las t&#233;cnicas pueden complicar el diagn&#243;stico y las decisiones sobre la estrategia transfusional&#46; Las determinaciones de Fb derivado a partir del tiempo de protrombina en coagul&#243;metros automatizados no son fiables para el manejo de la HM&#46; Se recomienda el m&#233;todo de determinaci&#243;n de Clauss para finalidades diagn&#243;sticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo cl&#237;nico de pacientes con HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#46; La determinaci&#243;n de FIBTEM con ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen</span> en TEG permite detectar de una forma r&#225;pida alteraciones en los niveles de Fb en pacientes traum&#225;ticos&#44; habi&#233;ndose confirmado que la determinaci&#243;n de valores de Fb mediante el test de FIBTEM en el ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> guardan una estrecha correlaci&#243;n con los valores obtenidos por el m&#233;todo de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1765"><span class="elsevierStyleSup">154&#44;155</span></a>&#46; Los valores del Fb pueden ser err&#243;neos en las muestras que proceden de pacientes hemodiluidos&#44; y especialmente en aquellos en los que se han administrado coloides&#46; La determinaci&#243;n de Fb por FIBTEM en ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o de <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen</span> en TEG es una opci&#243;n &#250;til y m&#225;s r&#225;pida que la determinaci&#243;n de Fb por el m&#233;todo de Clauss&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 37</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;153-155</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda el m&#233;todo de determinaci&#243;n de fibrin&#243;geno por el m&#233;todo de Clauss o mediante FIBTEM en el ROTEM</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">o el</span> Functional Fibrinogen <span class="elsevierStyleItalic">en el TEG para finalidades diagn&#243;sticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo cl&#237;nico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva &#40;1C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">&#191;Cu&#225;l es el umbral de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico para la administraci&#243;n de fibrin&#243;geno&#63;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Fb es el principal sustrato de la coagulaci&#243;n y el factor m&#225;s abundante en el plasma&#46; Sin embargo&#44; es el que antes desciende a su nivel cr&#237;tico en caso de HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia a la hemorragia aumenta cuando la concentraci&#243;n de Fb es inferior a 1&#46;5-2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">152&#44;156&#44;157</span></a>&#46; Recientes gu&#237;as europeas recomiendan administrarlo cuando no se alcanza dicho umbral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93</span></a>&#44; bas&#225;ndose en que la firmeza del co&#225;gulo aumenta linealmente con la concentraci&#243;n de Fb y se necesita un umbral m&#237;nimo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l para alcanzar la tasa &#243;ptima de formaci&#243;n del co&#225;gulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&#44; aunque sigue siendo necesario realizar m&#225;s estudios para mejorar la evidencia de la recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el an&#225;lisis r&#225;pido de la coagulaci&#243;n es esencial para el tratamiento precoz de la HM&#46; Se ha comprobado una excelente relaci&#243;n entre la concentraci&#243;n de Fb y todos los par&#225;metros del ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; especialmente con el FIBTEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1795"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46; En efecto&#44; tanto en cirug&#237;a pedi&#225;trica como en pacientes politraumatizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1770"><span class="elsevierStyleSup">155&#44;161</span></a>&#44; una m&#225;xima firmeza del co&#225;gulo &#40;MFC&#41; en el FIBTEM entre 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se asocia con niveles de Fb plasm&#225;tico de 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#46; Se considera que la FIBTEM-MFC menor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm revela alteraci&#243;n de la polimerizaci&#243;n de fibrina y disminuci&#243;n del nivel de Fb por debajo de 1&#44;5-1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;155&#44;162&#44;163</span></a>&#46; El c&#225;lculo de los niveles de Fb mediante el TEG muestra un rango de valores normales del <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen Level</span> &#40;FLEV&#41; entre 2 y 4&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; con una buena correlaci&#243;n por el m&#233;todo de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1815"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 38</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;150&#44;152&#44;155-158&#44;160&#44;161&#44;163&#44;165-167</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Dado que la adecuada firmeza del co&#225;gulo solo parece lograrse a partir de una concentraci&#243;n de Fb plasm&#225;tico superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; se recomienda administrarlo cuando no se alcance dicho umbral por el m&#233;todo de Clauss&#44; la FIBTEM-MFC en el ROTEM</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">sea inferior a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o&#44; por equivalencia&#44; la amplitud m&#225;xima del FLEV sea inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;1C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">&#191;Cu&#225;l es la dosis inicial de fibrin&#243;geno&#63;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de concentrado de Fb deber&#237;a individualizarse en funci&#243;n de la severidad de la hemorragia&#44; as&#237; como de la concentraci&#243;n de Fb plasm&#225;tico actual&#46; La dosis se calcula mediante la siguiente f&#243;rmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1835"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a>&#58;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis de Fb &#40;g&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>incremento de Fb deseado &#40;g&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen plasm&#225;tico &#40;l&#41;&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se asume un volumen plasm&#225;tico de 0&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;kg&#44; con esta f&#243;rmula se observa que por cada gramo de Fb administrado&#44; el Fb plasm&#225;tico aumenta 0&#44;25-0&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l de media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; cuando la reposici&#243;n de Fb se gu&#237;a mediante tromboelastometr&#237;a rotacional&#44; la dosis se calcula de la siguiente forma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a>&#58;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis de Fb &#40;g&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>objetivo de FIBTEM-MFC&#40;mm&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>actual FIBTEM-MFC&#40;mm&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>peso &#40;kg&#41;&#47;140&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n esta f&#243;rmula&#44; de forma aproximada&#44; por cada gramo de Fb administrado el FIBTEM-MFC se incrementa en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1850"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a>&#46; Un c&#225;lculo similar puede hacerse para el TEG basado en la correlaci&#243;n del FLEV con los valores del m&#233;todo de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1815"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado diversos estudios en relaci&#243;n con la correcci&#243;n de la coagulopat&#237;a o la reducci&#243;n de las necesidades transfusionales y la administraci&#243;n de Fb&#46; Por ejemplo&#44; en pacientes traumatizados&#44; estudios no aleatorizados han demostrado que la administraci&#243;n de Fb es efectiva en los citados objetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;172&#44;173</span></a>&#59; igualmente&#44; en cirug&#237;a ortop&#233;dica la administraci&#243;n de Fb parece revertir la coagulopat&#237;a dilucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a>&#46; En un estudio aleatorizado&#44; en pacientes intervenidos a los que se realiz&#243; cistectom&#237;a radical&#44; la administraci&#243;n de Fb redujo las necesidades transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>&#46; En cirug&#237;a cardiovascular se han publicado m&#225;s estudios en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; tanto aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1870"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a> como no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;175-179</span></a>&#44; donde se comprueba que la administraci&#243;n de Fb reduce las necesidades transfusionales&#46; Muchos de estos autores utilizan un modelo para individualizar la dosis de Fb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1870"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a>&#46; As&#237;&#44; cuando la hemorragia en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min es de 60-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; administran una dosis de Fb calculada para alcanzar una FIBTEM-MFC de aproximadamente 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; equivalente a un nivel plasm&#225;tico de 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; que optimizar&#237;a la interacci&#243;n entre el Fb y la trombina disponible tras el bypass cardiopulmonar y mejorar&#237;a la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al empleo profil&#225;ctico del Fb&#44; se ha publicado un estudio aleatorizado en cirug&#237;a coronaria en el que se administraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de Fb a los pacientes con un nivel plasm&#225;tico preoperatorio inferior a 3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; comprob&#225;ndose que reduc&#237;a el sangrado postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#46; Por el contrario&#44; otro estudio multic&#233;ntrico aleatorizado no ha evidenciado la eficacia de la administraci&#243;n prventiva de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de Fb en la hemorragia postparto en pacientes con normofibrinogenemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1900"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen&#44; tambi&#233;n&#44; 2 revisiones sistem&#225;ticas y otra de la Cochrane que concluyen que el tratamiento con Fb disminuye las necesidades transfusionales y el sangrado postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">159&#44;182&#44;183</span></a>&#46; No obstante&#44; en pacientes quir&#250;rgicos se ha observado que los incrementos del Fb plasm&#225;tico son de corta duraci&#243;n&#44; y a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a los niveles de Fb son similares a los de los pacientes que no lo recibieron<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165&#44;180&#44;184</span></a>&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la posibilidad de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos relacionados con la administraci&#243;n de Fb&#44; faltan estudios controlados que la determinen&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se precisan m&#225;s estudios controlados que evidencien la eficacia del Fb y su empleo en las diversas situaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#46; Asimismo&#44; debe resaltarse que los crioprecipitados como fuente de Fb han dejado de usarse en muchos pa&#237;ses de Europa a favor del concentrado de Fb&#44; debido a sus efectos adversos y dif&#237;cil dosificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">185-189</span></a>&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 39</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;165</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere una dosis inicial de 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de concentrado de fibrin&#243;geno cuando no se alcance el umbral plasm&#225;tico recomendado del mismo &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Factor VIIa</span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones de administraci&#243;n del factor VIIa en el contexto de una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n aprobada para el factor VIIa son la profilaxis y tratamiento de hemorragia de pacientes con hemofilia cong&#233;nita A o B&#44; d&#233;ficit cong&#233;nito de factor VII&#44; hemofilia adquirida y trombastenia de Glanzmann a una dosis de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta el cese del episodio hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">190-192</span></a>&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a su uso fuera de indicaci&#243;n&#44; el factor rVIIa ha demostrado <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> y en voluntarios sanos la capacidad de antagonizar el efecto de numerosos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1960"><span class="elsevierStyleSup">193-195</span></a>&#44; incluidos los nuevos anticoagulantes orales y los antagonistas de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1975"><span class="elsevierStyleSup">196-198</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se desaconseja su uso para la reversi&#243;n rutinaria de la coagulopat&#237;a por cumar&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1990"><span class="elsevierStyleSup">199&#44;200</span></a>&#44; dado que su empleo en esta indicaci&#243;n no reduce la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2000"><span class="elsevierStyleSup">201</span></a>&#46; Ante la falta de evidencia cl&#237;nica en favor de su efectividad&#44; y dado que existen algunos estudios en los que se ve incrementada la tasa de trombosis en los pacientes que recibieron factor rVIIa&#44; solo se puede considerar apropiado su uso como &#250;ltimo recurso en pacientes con complicaciones hemorr&#225;gicas que est&#233;n recibiendo tratamiento con anticoagulantes que carezcan de ant&#237;doto espec&#237;fico o en los que la hemorragia sea incoercible a pesar de haber aplicado todas las medidas necesarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1960"><span class="elsevierStyleSup">193&#44;202-204</span></a>&#46; Se aconseja una dosis &#250;nica de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2020"><span class="elsevierStyleSup">205&#44;206</span></a>&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 40</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">190-206</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda el factor VIIa como medida rutinaria de primer nivel en el tratamiento de la hemorragia masiva &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Antifibrinol&#237;ticos</span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">&#191;En qu&#233; contexto se emplean los antifibrinol&#237;ticos en hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperfibrin&#243;lisis es un componente fundamental en diversos contextos m&#233;dicos y quir&#250;rgicos que cursan con HM&#44; lo que justificar&#237;a el empleo de agentes antifibrinol&#237;ticos&#44; como el &#225;cido tranex&#225;mico &#40;TXA&#41; o el &#225;cido ¿-amicaproico &#40;EACA&#41;&#46; Sin embargo&#44; el TXA ha demostrado superioridad en el control del sangrado en relaci&#243;n al EACA&#44; existiendo escasas evidencias cient&#237;ficas para el uso de este &#250;ltimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2030"><span class="elsevierStyleSup">207&#44;208</span></a>&#46; Los resultados del estudio CRASH-2 demuestran que la administraci&#243;n precoz de TXA est&#225; indicada en pacientes con hemorragia asociada a trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 41</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;209&#44;210</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la administraci&#243;n precoz &#40;en las 3 primeras horas&#41; de &#225;cido tranex&#225;mico en pacientes con hemorragia masiva secundaria a trauma&#46; La dosis inicial recomendada es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 10</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">min&#44; seguida de una infusi&#243;n intravenosa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46; La administraci&#243;n m&#225;s tard&#237;a &#40;m&#225;s de 3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h despu&#233;s del traumatismo&#41; no se recomienda por el incremento de mortalidad asociado con hemorragia &#40;1A&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Aplicaci&#243;n de otras medidas y situaciones especiales</span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Angioembolizaci&#243;n y procedimientos endovasculares</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angioembolizaci&#243;n es un proceso establecido en el tratamiento de hemorragias tanto agudas como recurrentes&#46; Dependiendo de la indicaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la embolizaci&#243;n puede ser selectiva o requerir una oclusi&#243;n completa de un determinado territorio vascular&#46; Es particularmente &#250;til en el tratamiento de sangrados gastrointestinales&#44; hemoptisis&#44; hemorragias postraum&#225;ticas o sangrados tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&#46; No existen recomendaciones basadas en gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; recomend&#225;ndose una valoraci&#243;n individualizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2055"><span class="elsevierStyleSup">212-214</span></a>&#46; La utilidad de los dispositivos endovasculares para el tratamiento de sangrados depende de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; del tipo de hemorragia &#40;aguda o refractaria&#41; y de la localizaci&#243;n de la misma&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 42</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la valoraci&#243;n de medidas sin transfusi&#243;n como la angioembolizaci&#243;n o la utilizaci&#243;n de procedimientos endovasculares en el tratamiento de la hemorragia masiva en pacientes seleccionados siempre que est&#233;n disponibles &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Otros f&#225;rmacos prohemost&#225;ticos</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con otras medidas terap&#233;uticas&#44; no existen evidencias que permitan recomendar la administraci&#243;n de FXIII&#44; concentrados de antitrombina o prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en pacientes con HM&#46; La desmopresina &#40;DDAVP&#41; se ha mostrado eficaz en el tratamiento y la prevenci&#243;n de hemorragias en pacientes con defectos cong&#233;nitos o adquiridos de la hemostasia primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070"><span class="elsevierStyleSup">215</span></a>&#46; Diversas gu&#237;as sobre el manejo de hemorragia grave o masiva recomiendan la administraci&#243;n de DDAVP en los pacientes con enfermedad de Von Willebrand&#44; o en los que presentan disfunciones plaquetarias o est&#225;n bajo tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93</span></a>&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 43</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;216</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda valorar la administraci&#243;n de desmopresina &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41; en pacientes sangrantes con enfermedad de Von Willebrand &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 44</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;216</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere valorar la administraci&#243;n de desmopresina &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41; en pacientes sangrantes ur&#233;micos o tomadores de aspirina &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Administraci&#243;n de calcio</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El calcio es esencial para la formaci&#243;n y estabilizaci&#243;n del co&#225;gulo sangu&#237;neo y para la adecuada actividad de las plaquetas&#46; Adem&#225;s&#44; no se debe olvidar la participaci&#243;n necesaria del calcio en la contractilidad cardiaca y en el mantenimiento de las resistencias vasculares sist&#233;micas&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto del paciente sangrante&#44; los niveles plasm&#225;ticos bajos de calcio al ingreso hospitalario podr&#237;an estar relacionados con la necesidad de TM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2080"><span class="elsevierStyleSup">217&#44;218</span></a>&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; la hipocalcemia en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h podr&#237;a estar relacionada tanto con un aumento de la mortalidad como con una mayor necesidad de politransfusi&#243;n&#44; siendo mejor predictor que el nivel bajo de Fb&#44; la acidosis o la trombopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2080"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a>&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; la detecci&#243;n de la hipocalcemia puede ser un identificador precoz de los pacientes que precisen una TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; permitiendo activar el protocolo de HM de forma m&#225;s r&#225;pida&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 45</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;41&#44;93&#44;216-218</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda monitorizar los niveles plasm&#225;ticos de calcio en el paciente sangrante &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 46</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;217&#44;218</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere mantener los niveles plasm&#225;ticos de calcio en el rango de la normalidad&#44; administrando calcio en caso de hipocalcemia &#40;Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; &#40;2B&#41;</span>&#46;</p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Pacientes antiagregados y anticoagulados</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#250;mero elevado de pacientes se encuentran en tratamiento con f&#225;rmacos antiagregantes o anticoagulantes&#46; El manejo de la hemorragia en este &#225;mbito debe incluir unas directrices espec&#237;ficas en el contexto global del tratamiento de la HM&#46; Algunos de estos aspectos se han comentado en recomendaciones anteriores&#44; pero se considera adecuado incluir una recomendaci&#243;n definida para estos pacientes&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos antiagregantes plaquetarios se emplean en un amplio grupo de indicaciones&#44; fundamentalmente en relaci&#243;n con la prevenci&#243;n de la trombosis arterial&#46; Tienen en com&#250;n su capacidad de inhibir el proceso de agregaci&#243;n plaquetaria&#44; si bien realizan este efecto por diversos mecanismos y poseen capacidades diferentes para que la inhibici&#243;n sea reversible o bien irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#46; De forma similar&#44; los anticoagulantes se emplean en diversas indicaciones que incluyen la prevenci&#243;n y el tratamiento de fen&#243;menos tromb&#243;ticos arteriales y venosos en m&#250;ltiples escenarios cl&#237;nicos&#46; El mecanismo de acci&#243;n por el que ejercen su acci&#243;n anticoagulante es enormemente variado&#44; incluyendo desde la inhibici&#243;n de la s&#237;ntesis de f&#225;rmacos vitamina-K dependientes hasta la inhibici&#243;n mediada por antitrombina o independiente de ella de diversos factores de la coagulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los mecanismos de acci&#243;n de antiagregantes y anticoagulantes ser&#225;n los que determinen el manejo espec&#237;fico del sangrado en pacientes que est&#233;n tomando alguno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 47</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;219-222</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda considerar el manejo espec&#237;fico del sangrado en pacientes bajo el efecto de f&#225;rmacos antiagregantes o anticoagulantes&#44; en funci&#243;n del mecanismo de acci&#243;n de cada uno de ellos &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span></span></span></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Financiaci&#243;n</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento ha sido elaborado gracias a una beca sin restricciones de laboratorios CSL Behring&#46; No obstante&#44; es un documento independiente de la entidad financiadora&#44; que no ha participado en ninguna de las etapas de desarrollo del mismo&#46;</p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Autor&#237;a</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en la elaboraci&#243;n del presente documento&#44; por lo que cumplen con los requisitos de autor&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Conflicto de intereses</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran bajo su responsabilidad los siguientes conflictos de intereses relacionados con este documento&#58;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;V&#46; Llau&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico&#44; cursos educacionales o conferencias patrocinadas por Baxter&#44; CSL Behring&#44; Octapharma&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46;J&#46; Acosta&#58; Participaci&#243;n en cursos organizados por CSL Behring y consultor de Edwards&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#46; Escolar&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico&#44; cursos educacionales o conferencias patrocinadas por Bayer&#44; Boehringer&#44; BMS-Pfizer&#44; CSL Behring&#44; Novo Nordisk y Terumo BCT&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E&#46; Fern&#225;ndez&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico en actividades patrocinadas por CSL Behring y B-Braun&#46; Miembro del MAB Pulsion&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E&#46; Guasch&#58; Participaci&#243;n en conferencias patrocinadas por CSL Behring&#46;</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46; Marco&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico en actividades patrocinadas por Baxter&#44; Octapharma y Novo Nordisk&#46;</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46; Paniagua&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico&#44; cursos educacionales y conferencias patrocinadas por CSL Behring&#46; Asistencia a congresos financiada por Baxter&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;A&#46; P&#225;ramo&#58; Participaci&#243;n en conferencias patrocinadas por CSL Behring y Octapharma&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Quintana&#58; Participaci&#243;n en cursos educacionales o conferencias patrocinadas por Baxter&#44; CSL Behring y Octapharma&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46; Torrabadella&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico en actividades patrocinadas por CSL Behring&#46; Asistencia a congresos financiada por Orion Pharma&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&#47;GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n y&#47;o gravedad de la hemorragia son importantes el examen cl&#237;nico &#40;mecanismo traum&#225;tico&#44; patr&#243;n anat&#243;mico y respuesta inicial&#41; junto a la aplicaci&#243;n de escalas de predicci&#243;n de transfusi&#243;n masiva como el <span class="elsevierStyleItalic">Trauma-Associated Severe Hemorrhage</span> &#40;TASH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para la identificaci&#243;n temprana de pacientes traum&#225;ticos beneficiarios de una activaci&#243;n del protocolo de transfusi&#243;n masiva se sugiere utilizar el TASH &#40;puntuaci&#243;n de corte 15&#41;&#44; preferentemente asociado a la disminuci&#243;n de la firmeza del co&#225;gulo en la tromboelastometr&#237;a rotacional o en el TEG&#44; en el caso de que est&#233;n disponibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es recomendable que las instituciones elaboren protocolos de transfusi&#243;n masiva coordinados de forma multidisciplinar&#44; con algoritmos de tratamiento basados en la evidencia cient&#237;fica&#46; As&#237; mismo&#44; se sugiere realizar campa&#241;as informativas y de entrenamiento a los equipos implicados y evaluar peri&#243;dicamente su cumplimiento y su efectividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere basar la valoraci&#243;n inicial en la historia cl&#237;nica y la anamnesis &#40;si es posible&#41;&#44; y en la determinaci&#243;n secuencial de la PA&#44; la FC y el IS&#46; La determinaci&#243;n del exceso de bases y del lactato en la muestra arterial en estos pacientes puede ayudar en la valoraci&#243;n de los pacientes de mayor gravedad&#44; fundamentalmente en el &#225;mbito del paciente politraumatizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La clasificaci&#243;n del shock hemorr&#225;gico de la ATLS para la valoraci&#243;n de la extensi&#243;n de la hemorragia mantiene su validez&#44; basada en su rapidez&#44; accesibilidad y ausencia de requerimientos de laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n de la hemorragia en el &#225;mbito prehospitalario se sugiere emplear el criterio de clasificaci&#243;n T-RTS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Coma Scale</span> &#91;GCS&#93;&#44; PAS y FR&#41; frente al TS&#44; dado que se aplica m&#225;s f&#225;cilmente y ha demostrado mejor capacidad de valoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En los pacientes con hemorragia masiva&#44; se recomienda la r&#225;pida aplicaci&#243;n de medidas que eviten la p&#233;rdida de calor y la hipotermia&#44; manteniendo la temperatura central por encima de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;CDe entre las medidas para evitar la hipotermia&#44; se sugiere usar calentadores de infusi&#243;n r&#225;pida para todos los fluidos que se administren durante una transfusi&#243;n masiva y considerar los sistemas de calentamiento extracorp&#243;reo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragia grave e hipotensi&#243;n&#44; empleando preferentemente cristaloides isot&#243;nicos en lugar de coloides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda evitar las soluciones cristaloideas hipot&#243;nicas tipo lactato de Ringer en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere valorar la administraci&#243;n de soluciones hipert&#243;nicas en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave &#40;2B&#41; y en pacientes con lesiones penetrantes en el tronco &#40;2C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2B-2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el caso de que el cl&#237;nico decida administrar coloides&#44; se recomienda utilizar una dosis dentro de los l&#237;mites establecidos para cada soluci&#243;n y paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con hemorragia masiva se recomienda la administraci&#243;n precoz de hemoderivados &#40;incluyendo CH&#44; plasma fresco &#91;PF&#93;&#44; plaquetas y fibrin&#243;geno&#41;&#44; adem&#225;s de la correcci&#243;n simult&#225;nea de la hipovolemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere que la reposici&#243;n inicial de fluidos en el paciente con hemorragia masiva se base en la estimaci&#243;n de la p&#233;rdida de sangre y en la respuesta hemodin&#225;mica a la administraci&#243;n de fluidos&#46; Se sugiere aplicar una &#171;estrategia de reanimaci&#243;n hipotensiva&#187; hasta que se haya controlado la fuente de hemorragia&#44; siempre que no haya traumatismo craneoencef&#225;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes traumatizados sangrantes&#44; hipotensos y sin traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; se recomienda un objetivo de tensi&#243;n arterial sist&#243;lica entre 80 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg hasta que la fuente de sangrado haya sido controlada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes traum&#225;ticos con TCE grave se recomienda mantener una presi&#243;n arterial sist&#243;lica de al menos 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una presi&#243;n arterial media de al menos 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere que el uso de vasopresores tipo epinefrina o norepinefrina puede ser una opci&#243;n para mantener la presi&#243;n arterial en ausencia de respuesta adecuada a la fluidoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la aplicaci&#243;n del concepto de cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os en pacientes traumatizados que precisan control quir&#250;rgico de sus lesiones y presentan coagulopat&#237;a con sangrado incoercible&#44; acompa&#241;ados de acidosis y&#47;o hipotermia&#46; Asimismo&#44; deber&#225; utilizarse esta estrategia ante lesiones anat&#243;micas muy complejas o de dif&#237;cil acceso y que requieran un prolongado tiempo quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la utilizaci&#243;n de variables din&#225;micas como VVS y VPP&#44; frente a las est&#225;ticas&#44; para predecir la respuesta a la administraci&#243;n de fluidos en los pacientes con hemorragia severa en ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada y ritmo cardiaco normal que no responden a la terapia de reanimaci&#243;n inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la determinaci&#243;n precoz y seriada de par&#225;metros hematol&#243;gicos como hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#40;tanto arterial como venoso&#41; y las pruebas de coagulaci&#243;n &#40;tiempo de protrombina&#44; INR&#44; tiempo de tromboplastina parcial activado &#91;TTPa&#93;&#44; fibrin&#243;geno y plaquetas&#41; para detectar precozmente la existencia de una coagulopat&#237;a&#46; Estas pruebas parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pron&#243;stico de estos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la utilizaci&#243;n de test viscoel&#225;sticos&#44; como ROTEM o TEG&#44; que pueden ayudar a detectar&#44; controlar y orientar el tratamiento de forma precoz en la coagulopat&#237;a asociada a la hemorragia aguda&#44; sobre todo en presencia de la tr&#237;ada letal &#40;hipotermia&#44; acidosis y coagulopat&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere que los protocolos de transfusi&#243;n en hemorragia masiva deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en las comisiones de hemoterapia de cada hospital&#44; como un protocolo consensuado interdisciplinar&#44; y analizando su eficacia y seguridad de forma peri&#243;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el contexto de una hemorragia masiva se recomienda considerar la transfusi&#243;n precoz de concentrados de hemat&#237;es&#46; Como gu&#237;a para la misma se recomienda considerar la evoluci&#243;n tanto de par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;PA&#44; FC&#44; IS&#41; como de laboratorio &#40;hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#91;EB&#93;&#41;&#44; evitando la transfusi&#243;n en base a determinaciones aisladas&#44; y siempre individualizando la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere manejar la hemorragia masiva con una alta proporci&#243;n de plasma fresco y plaquetas en relaci&#243;n con los concentrados de hemat&#237;es&#44; porque parecen observarse mejores resultados especialmente en los pacientes politraumatizados &#40;mejor&#237;a de la supervivencia y de la prevenci&#243;n y control de la coagulopat&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el contexto de una hemorragia masiva&#44; se recomienda que la administraci&#243;n de plasma fresco se inicie precozmente para prevenir y&#47;o tratar la coagulopat&#237;a&#46; El volumen de plasma fresco recomendado debe basarse en par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;control de la hemorragia&#41; y&#47;o anal&#237;ticos &#40;test tromboelastogr&#225;ficos y&#47;o de coagulaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la administraci&#243;n de concentrados de plaquetas &#40;CP&#41; para mantener un recuento de plaquetas por encima de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l en paciente traum&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere la transfusi&#243;n de plaquetas para mantener recuentos por encima de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l en pacientes con sangrado activo cuando la hemorragia no cesa con cifras de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere el mantenimiento de un recuento de plaquetas por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l en pacientes con sangrado masivo y traumatismo craneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 CP &#40;equivalentes a 1-2 <span class="elsevierStyleItalic">pooles</span>&#41;&#46; La cadencia de administraci&#243;n debe ajustarse en funci&#243;n de la persistencia de la hemorragia&#44; las cifras alcanzadas con la dosis inicial y la respuesta a otras medidas para controlar la hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda el empleo sistem&#225;tico de la alb&#250;mina en pacientes con hemorragia masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de hemost&#225;ticos t&#243;picos en combinaci&#243;n con las medidas convencionales en hemorragias asociadas a diferentes procedimientos quir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el contexto de una hemorragia masiva&#44; se recomienda el empleo de concentrados de complejo protromb&#237;nico en pacientes en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K para la reversi&#243;n r&#225;pida de su efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el contexto de la hemorragia masiva&#44; en pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K&#44; no se recomienda el empleo de CCP como primera opci&#243;n para la correcci&#243;n de la coagulopat&#237;a&#44; pudiendo emplearse en pacientes seleccionados en funci&#243;n de la urgencia del tratamiento y la disponibilidad de PF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda determinar rutinariamente el nivel plasm&#225;tico de fibrin&#243;geno por m&#233;todo funcional coagulom&#233;trico &#40;Clauss&#41; o viscoelastom&#233;trico &#40;Fibtem con ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen</span> con TEG&#41;&#44; con el fin de asegurar la efectividad del complejo protromb&#237;nico&#44; dado que un nivel de fibrin&#243;geno inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l en esta situaci&#243;n cl&#237;nica no asegura una buena hemostasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la administraci&#243;n de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K intravenosa &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en los pacientes con hemorragia masiva en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K&#46; Se recomienda no administrarla en un contexto similar en aquellos pacientes anticoagulados con un anticoagulante oral de acci&#243;n directa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda usar complejo protromb&#237;nico activado en la hemorragia masiva&#44; puesto que este tiene indicaciones espec&#237;ficas en hemofilia cong&#233;nita con inhibidor y hemofilia adquirida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere utilizar con precauci&#243;n los complejos protromb&#237;nicos en pacientes con hemorragia masiva que amenaza la vida o tienen que ser intervenidos de cirug&#237;a urgente no demorable y que presentan alto riesgo tromb&#243;tico&#44; sugiri&#233;ndose como dosis m&#225;xima 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda el m&#233;todo de determinaci&#243;n de fibrin&#243;geno por el m&#233;todo de Clauss o mediante FIBTEM en el ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen</span> en el TEG para finalidades diagn&#243;sticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo cl&#237;nico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dado que la adecuada firmeza del co&#225;gulo solo parece lograrse a partir de una concentraci&#243;n de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; se recomienda administrarlo cuando no se alcance dicho umbral umbral por el m&#233;todo de Clauss&#44; la FIBTEM-MFC en el ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> sea inferior a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o&#44; por equivalencia&#44; la amplitud m&#225;xima del FLEV sea inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere una dosis inicial de 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de concentrado de fibrin&#243;geno cuando no se alcance el umbral plasm&#225;tico recomendado del mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda el factor VIIa como medida rutinaria de primer nivel en el tratamiento de la hemorragia masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la administraci&#243;n precoz &#40;en las 3 primeras horas&#41; de &#225;cido tranex&#225;mico en pacientes con hemorragia masiva secundaria a trauma&#46; La dosis inicial recomendada es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min seguida de una infusi&#243;n intravenosa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La administraci&#243;n m&#225;s tard&#237;a &#40;m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del traumatismo&#41; no se recomienda por el incremento de mortalidad asociado con hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la valoraci&#243;n de medidas sin transfusi&#243;n como la angioembolizaci&#243;n o la utilizaci&#243;n de procedimientos endovasculares en el tratamiento de la hemorragia masiva en pacientes seleccionados siempre que est&#233;n disponibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda valorar la administraci&#243;n de desmopresina &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41; en pacientes sangrantes con enfermedad de Von Willebrand&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere valorar la administraci&#243;n de desmopresina &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41; en pacientes sangrantes ur&#233;micos o tomadores de aspirina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar los niveles plasm&#225;ticos de calcio en el paciente sangrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere mantener los niveles plasm&#225;ticos de calcio en el rango de la normalidad&#44; administrando calcio en caso de hipocalcemia &#40;Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda considerar el manejo espec&#237;fico del sangrado en pacientes bajo el efecto de f&#225;rmacos antiagregantes o anticoagulantes&#44; en funci&#243;n del mecanismo de acci&#243;n de cada uno de ellos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Artículo especial
Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS)
Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document)
J.V. Llaua, F.J. Acostab, G. Escolarc, E. Fernández-Mondéjard,
Autor para correspondencia
, E. Guasche, P. Marcof, P. Paniaguag, J.A. Páramoh, M. Quintanai, P. Torrabadellaj
a Anestesia y Reanimación, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
b Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España
c Hemoterapia y Hematología, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Barcelona, España
d Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, Hospital Universitario Virgen de las Nieves; Instituto de Investigación Biosanitaria ibs.Granada, Granada, España
e Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
f Hemoterapia y Hematología, Hospital General de Alicante, Alicante, España
g Anestesia y Reanimación, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
h Hematología y Hemoterapia, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
i Medicina Intensiva, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
j Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
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sin duda&#44; la necesidad de establecer y acordar una definici&#243;n adecuada para la HM&#46; La heterogeneidad existente en la interpretaci&#243;n de la misma implica que resulte dif&#237;cil determinar su incidencia real en los diferentes escenarios cl&#237;nicos&#44; consider&#225;ndose una entidad en muchas ocasiones infravalorada tanto en su diagn&#243;stico como en su importancia&#46; Igualmente&#44; aun a pesar de los diferentes protocolos propuestos&#44; no existe un acuerdo en relaci&#243;n con el valor predictivo de las pruebas diagn&#243;sticas&#44; con el mejor m&#233;todo para la cuantificaci&#243;n de las p&#233;rdidas de sangre&#44; con la adecuada valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento o con la eficacia y seguridad de las medidas recomendadas para su control&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esfuerzo realizado en los &#250;ltimos a&#241;os por llegar a acuerdos en protocolos&#44; gu&#237;as y algoritmos de actuaci&#243;n en HM&#44; as&#237; como en su difusi&#243;n&#44; sigue dejando un hueco importante en cuanto al consenso multidisciplinar en nuestro medio&#46; La falta de evidencia cient&#237;fica en muchas de las actuaciones propuestas&#44; la indudable urgencia en el tratamiento de la entidad&#44; junto a la falta de experiencia y formaci&#243;n espec&#237;fica en el manejo de esta situaci&#243;n en algunos casos&#44; ha sido el origen de la elaboraci&#243;n de este documento de consenso&#44; con el &#225;nimo de facilitar la toma de decisiones a todos los implicados en el manejo de la HM&#46; Este objetivo ha llevado a varios expertos pertenecientes a las Sociedades Cient&#237;ficas Espa&#241;olas de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n &#40;SEDAR&#41;&#44; Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; y de Trombosis y Hemostasia &#40;SETH&#41; a redactar un manuscrito eminentemente pr&#225;ctico&#44; avalado por dichas Sociedades Cient&#237;ficas&#46; En &#233;l se recogen las recomendaciones m&#225;s importantes y adecuadas en cada caso&#44; extra&#237;das de la literatura y aplicables a la HM en todos sus aspectos&#44; desde el diagn&#243;stico precoz hasta el &#250;ltimo escal&#243;n de manejo de las medidas terap&#233;uticas para su control&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha descuidado&#44; en la redacci&#243;n multidisciplinar del documento&#44; que la difusi&#243;n y la aplicabilidad del mismo puedan contribuir a la mejora de la calidad&#44; la seguridad y la sostenibilidad del sistema de salud&#44; tratando de unificar criterios de actuaci&#243;n y de decisi&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores estamos convencidos que el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Documento Multidisciplinar de manejo de la Hemorragia Masiva-Documento HEMOMAS&#187;</span> proporciona una pauta excelente de actuaci&#243;n&#44; cuya utilidad se ver&#225; con el tiempo&#44; teniendo en cuenta que la medicina actual evoluciona a pasos agigantados y que lo consideramos un trabajo vivo y con capacidad de modificaci&#243;n permanente&#46; El objetivo primordial de nuestro esfuerzo es que sea de utilidad a todo aquel que est&#233; implicado en el manejo de la HM&#44; con quien queremos compartir nuestras recomendaciones y de quien esperamos recibir las sugerencias derivadas de su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el aval cient&#237;fico de las tres Sociedades Cient&#237;ficas implicadas&#44; se reuni&#243; un grupo de 10 expertos formado por anestesi&#243;logos&#44; intensivistas y hemat&#243;logos&#44; entre los que se nombr&#243; un coordinador&#46; De forma conjunta se elabor&#243; y desarroll&#243; el marco tem&#225;tico de contenidos&#46; En el mes de marzo de 2013 se realiz&#243; una b&#250;squeda de la literatura de los &#250;ltimos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> a&#241;os en las bases de datos de la Biblioteca Cochrane&#44; Medline &#40;Pubmed&#41; y Gu&#237;asalud&#44; con la combinaci&#243;n de las palabras clave en el t&#237;tulo o abstract <span class="elsevierStyleItalic">&#171;massive hemorrhage&#187;&#44; &#171;massive transfusion&#187;</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#171;hemorrhagic shock&#187;</span>&#46; A partir de los art&#237;culos escogidos se formularon las recomendaciones&#44; categorizando el grado de recomendaci&#243;n espec&#237;fico y nivel de evidencia encontrado&#46; Para ello se aplicaron los criterios descritos en la metodolog&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Grades of Recommendation Assessment&#44; Development and Evaluation</span> &#40;GRADE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; trasladando los resultados a una escala alfanum&#233;rica para una mejor comprensi&#243;n de las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario online</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados y discusi&#243;n</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica y elaboraci&#243;n de recomendaciones</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica se ejecut&#243; en el mes de marzo de 2013&#44; encontr&#225;ndose un total de 4&#46;264 art&#237;culos&#46; Tras priorizaci&#243;n a trav&#233;s de la lectura y an&#225;lisis sucesivo del t&#237;tulo&#44; del resumen y del art&#237;culo completo&#44; se seleccionaron 190 art&#237;culos&#44; a los que se a&#241;adieron 31 m&#225;s de publicaci&#243;n reciente o derivados de la bibliograf&#237;a durante el proceso de redacci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la s&#237;ntesis bibliogr&#225;fica y tras la aplicaci&#243;n de la metodolog&#237;a de consenso se validaron 47 recomendaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Definiciones</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Hemorragia masiva</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">&#191;Cu&#225;l es la definici&#243;n de hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de HM es arbitraria y de escaso valor cl&#237;nico&#46; Sin embargo&#44; cualquiera de las definiciones adecuadas que se manejan en la literatura puede tener el valor de iniciar la log&#237;stica de aplicaci&#243;n de un protocolo espec&#237;fico de HM&#46; Entre las m&#225;s habituales se encuentran&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida sangu&#237;nea superior a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min por m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida de un volumen sangu&#237;neo en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia mayor que precisa transfusi&#243;n de 4 concentrados de hemat&#237;es en una hora&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida de 1-1&#44;5 volemias en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#233;rdida del 50&#37; de la volemia en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia mayor que amenaza la vida y da como resultado una transfusi&#243;n masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun estando de acuerdo que todas ellas son adecuadas y de aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica diaria&#44; el panel de expertos de este documento acord&#243; que la primera de ellas es probablemente la que m&#225;s se acerca a la definici&#243;n &#243;ptima cuando las p&#233;rdidas son cuantificables&#44; lo cual no siempre es posible&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#191;Cu&#225;l es la definici&#243;n de transfusi&#243;n masiva&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos&#44; la transfusi&#243;n masiva &#40;TM&#41; puede ser definida como la transfusi&#243;n de la mitad de un volumen sangu&#237;neo en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; o m&#225;s de un volumen sangu&#237;neo en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;el volumen sangu&#237;neo de un adulto es aproximadamente de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder cuantificarlo y compararlo&#44; la definici&#243;n m&#225;s ampliamente aceptada es la de la administraci&#243;n de al menos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de concentrados de hemat&#237;es en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h que siguen al inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">&#191;Cu&#225;les son las causas m&#225;s frecuentes de hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es posible establecer un orden riguroso respecto a cu&#225;l es la causa m&#225;s frecuente de HM&#44; dado que depende en gran medida del contexto cl&#237;nico y social al que se haga referencia&#46; Sin embargo&#44; en general s&#237; existe un acuerdo en que las principales causas de HM son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Politraumatismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a cardiovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia posparto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia digestiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a hepatobiliar&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Escalas de predicci&#243;n de la transfusi&#243;n masiva y cuantificaci&#243;n de la hemorragia masiva</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta necesaria la identificaci&#243;n de los pacientes que pueden padecer una HM mediante escalas predictivas&#46; En diversos estudios&#44; preferentemente en el &#225;mbito del paciente traum&#225;tico&#44; se han desarrollado y validado diferentes sistemas y algoritmos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9-13</span></a> que la facilitan&#44; especialmente en las fases precoces de la hemorragia&#46; En general&#44; los sistemas m&#225;s sofisticados&#44; con un mayor n&#250;mero de variables&#44; son mejores que los m&#225;s simples&#44; aunque en el momento actual todav&#237;a se necesitan validaciones prospectivas para mejorar el proceso de predicci&#243;n y mejorar las escalas predictivas existentes&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 1</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13-22</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n y&#47;o gravedad de la hemorragia son importantes el examen cl&#237;nico &#40;mecanismo traum&#225;tico&#44; patr&#243;n anat&#243;mico y respuesta inicial&#41; junto a la aplicaci&#243;n de escalas de predicci&#243;n de transfusi&#243;n masiva como el</span> Trauma-Associated Severe Hemorrhage <span class="elsevierStyleItalic">&#40;TASH&#41; &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Transfusi&#243;n masiva</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">&#191;Qu&#233; par&#225;metros cl&#237;nicos y&#47;o biol&#243;gicos deben activar el protocolo de actuaci&#243;n ante una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La r&#225;pida identificaci&#243;n del paciente en riesgo de sangrar masivamente y recibir una TM es crucial para poder activar los Protocolos de Transfusi&#243;n Masiva &#40;PTM&#41; de forma inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se han descrito varias escalas cl&#237;nicas y par&#225;metros de laboratorio para identificar objetivamente a los pacientes en riesgo de desarrollo de una HM y que&#44; por lo tanto&#44; requerir&#225;n una TM&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las puntuaciones cl&#237;nicas&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">TASH score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> es la que presenta mejor sensibilidad &#40;84&#44;4&#37;&#41; y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;78&#44;4&#37;&#41;&#46; Otra escala muy utilizada&#44; debido a que no incluye par&#225;metros de laboratorio que puedan retrasar la decisi&#243;n de activaci&#243;n del protocolo de TM&#44; es el <span class="elsevierStyleItalic">Assessment of Blood Consumption</span> &#40;ABC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1115"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario online</a>&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de sangre compatible al ingresar en urgencias en pacientes con traumatismo grave ha demostrado ser predictor independiente de necesidad de TM precoz &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de concentrado de hemat&#237;es &#91;UCH&#93; en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; no solo de concentrados de hemat&#237;es sino tambi&#233;n de plasma y de plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1120"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a par&#225;metros de laboratorio a la llegada al hospital&#44; el d&#233;ficit de bases superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#44; la hemoglobina plasm&#225;tica inferior a 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl y el pH inferior a 7&#44;25 han demostrado aumentar significativamente el riesgo de TM y se incluyen en varias de las escalas predictivas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Davenport et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; en el que se incluyeron 300 pacientes traum&#225;ticos&#44; se us&#243; la tromboelastometr&#237;a rotacional para identificar la coagulopat&#237;a aguda del paciente traum&#225;tico y predecir la necesidad de TM&#46; La amplitud del co&#225;gulo a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; inferior o igual a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; detect&#243; el 71&#37; de los pacientes que requirieron una TM&#44; frente el 43&#37; detectados por un tiempo de protrombina superior a 1&#44;2&#44; con la ventaja a&#241;adida de obtenerse muy r&#225;pidamente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores han demostrado resultados similares tanto con la tromboelastometr&#237;a rotacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> como con la tromboelastograf&#237;a &#40;TEG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1135"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 2</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46; Para la identificaci&#243;n temprana de pacientes traum&#225;ticos beneficiarios de una activaci&#243;n del protocolo de transfusi&#243;n masiva se sugiere utilizar el TASH &#40;puntuaci&#243;n de corte 15&#41;&#44; preferentemente asociado a la disminuci&#243;n de la firmeza del co&#225;gulo en la tromboelastometr&#237;a rotacional o en el TEG&#44; en el caso de que est&#233;n disponibles &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">&#191;Han demostrado los protocolos de manejo de la transfusi&#243;n masiva mejorar la supervivencia de los pacientes&#63;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instauraci&#243;n y aplicaci&#243;n de PTM han demostrado reducir tanto la mortalidad como la transfusi&#243;n de componentes sangu&#237;neos &#40;CS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">29-31</span></a>&#46; Los mecanismos implicados en esta mejor&#237;a parecen ser la administraci&#243;n de plasma y plaquetas en proporciones elevadas en relaci&#243;n con los concentrado de hemat&#237;es &#40;CH&#41; en los pacientes con alto riesgo de recibir una TM&#44; as&#237; como la rapidez en el inicio de la transfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; que permiten tratar precozmente la coagulopat&#237;a&#44; detener antes el sangrado y reducir el n&#250;mero de CS transfundidos&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Borgman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1155"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; en un estudio retrospectivo multic&#233;ntrico&#44; demuestran que el uso de proporciones altas de plasma&#47;CH &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58;2&#41; en pacientes traum&#225;ticos con alto riesgo de recibir una TM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">TASH score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41; se asociaba significativamente a un aumento de la supervivencia &#40;OR&#58; 2&#44;5 &#91;1&#44;6-4&#93;&#41;&#59; sin embargo&#44; en pacientes con menor riesgo de TM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">TASH score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&#44; el uso de proporciones altas no mejoraba la supervivencia e incrementaba significativamente el riesgo de fallo multiorg&#225;nico &#40;47&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 38&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riskin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1160"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; evaluando la mortalidad 2 a&#241;os antes y despu&#233;s de la implantaci&#243;n de un PTM en pacientes traum&#225;ticos&#44; observan una disminuci&#243;n significativa de la mortalidad &#40;45&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 19&#37;&#41; tras la implementaci&#243;n&#46; En este estudio no se alter&#243; significativamente ni la proporcionalidad ni el volumen total transfundido de los CS utilizados en ambos grupos&#46; La principal diferencia&#44; a la cual se atribuye la disminuci&#243;n de la mortalidad tras la instauraci&#243;n del protocolo&#44; es la rapidez en el inicio de la transfusi&#243;n &#40;minutos que se tarda en empezar a transfundir sangre del grupo espec&#237;fico&#41;&#44; con una reducci&#243;n del 39&#44; del 33 y del 42&#37; para los CH&#44; el plasma y las plaquetas&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mejor&#237;a de la supervivencia demostrada por la mayor&#237;a de los grupos tras la implantaci&#243;n de PTM se ha constatado sobre todo en pacientes politraumatizados&#44; otras situaciones de sangrado masivo en las que se sospeche coagulopat&#237;a y el sangrado sea de dif&#237;cil control podr&#237;an tambi&#233;n beneficiarse&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios que aporten suficientes evidencias sobre cu&#225;l es el protocolo ideal para mejorar la supervivencia&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; antes de extraer conclusiones sobre la eficacia de los PTM en el pron&#243;stico de los pacientes hay que tener en cuenta el an&#225;lisis tanto del propio protocolo como del grado de cumplimiento del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#191;Qu&#233; criterios se deber&#237;an seguir para construir&#44; implementar y monitorizar un protocolo de transfusi&#243;n masiva&#63;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los PTM deben aglutinar un proceso de toma de decisiones coordinado y eficiente que pueda asegurar un &#243;ptimo manejo de la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Enticott et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; mediante una revisi&#243;n sistem&#225;tica resumen los puntos que consideran cruciales para guiar el dise&#241;o y la implementaci&#243;n de PTM&#46; Los pasos que se consideran necesarios para la implementaci&#243;n de un PTM est&#225;n especificados en el material suplementario online<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1140"><span class="elsevierStyleSup">29-38</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 3</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1180"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46; Es recomendable que las instituciones elaboren protocolos de transfusi&#243;n masiva coordinados de forma multidisciplinar&#44; con algoritmos de tratamiento basados en la evidencia cient&#237;fica&#46; As&#237; mismo&#44; se sugiere realizar campa&#241;as informativas y de entrenamiento a los equipos implicados y evaluar peri&#243;dicamente su cumplimiento y su efectividad &#40;C&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Intervenciones generales</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Valoraci&#243;n cl&#237;nica de la hemorragia</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">&#191;Cu&#225;les son los aspectos esenciales para la valoraci&#243;n inicial de la cl&#237;nica hemorr&#225;gica&#63;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente traum&#225;tico debe determinarse secuencialmente la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; sist&#243;lica &#40;PAS&#41;&#44; la frecuencia cardiaca &#40;FC&#41;&#44; la frecuencia respiratoria &#40;FR&#41; y calcular el &#237;ndice de shock &#40;IS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PAS&#41; tomados en el lugar del accidente y en el momento de la llegada del paciente al centro hospitalario&#46; Las diferencias entre las mediciones&#44; denominadas &#916;PAS y &#916;FC discriminan bien el pron&#243;stico&#44; pero es el &#916;IS lo que pronostica mejor la mortalidad a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el grupo de lesiones moderadas&#44; y por lo tanto ayuda m&#225;s a las decisiones en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39-42</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de clasificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Triage Revised Trauma Score</span> &#40;T-RTS&#41;&#44; descrito para identificar en la ambulancia a los pacientes traum&#225;ticos que se beneficiar&#237;an de un hospital especializado&#44; no requiere suma de los valores codificados&#44; se aplica adem&#225;s m&#225;s f&#225;cilmente que el criterio de <span class="elsevierStyleItalic">Trauma score</span> &#40;TS&#41; y ha demostrado mejorar sustancialmente el valor pron&#243;stico en comparaci&#243;n con el TS&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 4</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">43-45</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46; Se sugiere basar la valoraci&#243;n inicial en la historia cl&#237;nica y la anamnesis &#40;si es posible&#41;&#44; y en la determinaci&#243;n secuencial de la PA&#44; la FC y el IS&#46; La determinaci&#243;n del exceso de bases y del lactato en la muestra arterial en estos pacientes puede ayudar en la valoraci&#243;n de los pacientes de mayor gravedad&#44; fundamentalmente en el &#225;mbito del paciente politraumatizado &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">&#191;C&#243;mo valorar la extensi&#243;n de la hemorragia&#63;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la escala <span class="elsevierStyleItalic">Advanced Trauma Life Support</span> &#40;ATLS&#41; fue descrita inicialmente hace m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os por el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Surgeons</span> para estimar la p&#233;rdida sangu&#237;nea y determinar un tratamiento&#44; incluida la necesidad o no de un control quir&#250;rgico inmediato&#44; sigue siendo una herramienta muy &#250;til&#46; En base al volumen de sangre perdido en una hemorragia&#44; se clasifica la misma como grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en funci&#243;n de las consecuencias cl&#237;nicas observadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Este sistema de clasificaci&#243;n es &#250;til para estratificar los signos precoces y signos fisiopatol&#243;gicos relacionados con el volumen de p&#233;rdida de sangre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario online</a>&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la anterior&#44; se emplean cada vez con mayor frecuencia otras escalas para estratificar la severidad de la hemorragia&#44; como el criterio de clasificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Triage Revised Trauma Score</span> &#40;T-RTS&#41;&#44; que incluye la valoraci&#243;n de la escala de coma de Glasgow&#44; la PAS y la frecuencia respiratoria&#46; Tambi&#233;n el &#237;ndice ROPE &#40;FC dividida por la presi&#243;n de pulso &#91;PP&#44; definida como la diferencia entre la PAS y la presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">pulse rate over pressure evaluation</span>&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#93;&#59; FC&#47;PP&#41;&#44; puede ayudar a detectar hemorragias ocultas o pacientes con riesgo de desarrollar un shock hemorr&#225;gico&#46; Se han recomendado diversas opciones alternativas para mejorar el poder discriminativo de los signos vitales tradicionales &#40;PAS&#44; FC&#44; FR e IS&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IS modificado &#40;ISM&#41;&#44; cociente entre la FC y la PA media &#40;PAM&#41; siendo la PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#40;</span>&#91;PAD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PAS&#41;&#47;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IS modificado por la edad &#40;ISE&#41;&#58; ISE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1225"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las relaciones de la FC con la edad&#44; la PAS&#47;edad &#40;PAS&#47;E&#41;&#44; FC m&#225;xima por la edad &#40;FCM &#91;frecuencia cardiaca media&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> &#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FC&#44; y FC&#47;FCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1230"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de shock hipovol&#233;mico basada en el d&#233;ficit de bases &#40;DB&#41; puede ser superior a la clasificaci&#243;n actual ATLS&#44; para identificar la presencia de shock hipovol&#233;mico&#44; y estratificar adecuadamente el riesgo de los pacientes sangrantes y las necesidades de transfusi&#243;n de hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 5</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1190"><span class="elsevierStyleSup">39-41&#44;49</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">La clasificaci&#243;n del shock hemorr&#225;gico de la ATLS para la valoraci&#243;n de la extensi&#243;n de la hemorragia mantiene su validez&#44; basada en su rapidez&#44; accesibilidad y ausencia de requerimientos de laboratorio &#40;B&#41;&#46;</span></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 6</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1195"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;49-51</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Para la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n de la hemorragia en el &#225;mbito prehospitalario se sugiere emplear el criterio de clasificaci&#243;n T-RTS &#40;</span>Glasgow Coma Scale <span class="elsevierStyleItalic">&#91;GCS&#93;&#44; PAS y FR&#41; frente al TS&#44; dado que se aplica m&#225;s f&#225;cilmente y ha demostrado mejor capacidad de valoraci&#243;n &#40;C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">&#191;Qu&#233; es la tr&#237;ada letal y c&#243;mo influye en la evoluci&#243;n de estos pacientes&#63;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concurrencia en el paciente con HM de hipotermia&#44; acidosis y coagulopat&#237;a &#40;triada letal&#41; agrava el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1245"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;52&#44;53</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; se han a&#241;adido la hipoxia y la hiperglucemia como factores tambi&#233;n agravantes del pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Manejo de la hipotermia</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">&#191;Cu&#225;l es el umbral de temperatura a partir del cual empeora el pron&#243;stico de los pacientes con hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia&#44; definida como una temperatura central &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; ocurre frecuentemente en pacientes con shock hemorr&#225;gico que requieren una TM y est&#225; asociada a diversas complicaciones como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del metabolismo hep&#225;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de la producci&#243;n de factores de coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunci&#243;n plaquetaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibici&#243;n de las reacciones enzim&#225;ticas de la cascada de la coagulaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia se asocia&#44; en consecuencia&#44; a un aumento del sangrado&#44; de las necesidades de transfusi&#243;n y tambi&#233;n de la mortalidad&#46; Temperaturas inferiores a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en pacientes traum&#225;ticos a su ingreso en el hospital se asocian a un aumento del riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Este riesgo es tanto mayor cuanto m&#225;s baja es la temperatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; es prioritario en todo paciente con HM adoptar cuanto antes todas las medidas posibles que contribuyan a evitar la p&#233;rdida de calor y recalentar al paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0370">ver material suplementario</a>&#41;&#46; Si bien no hay evidencia suficiente para recomendar un sistema concreto de calentamiento en el contexto de la HM&#44; los datos respecto del calentamiento de fluidos avalan la recomendaci&#243;n de usar calentadores para todos los fluidos que se administren durante una TM&#44; siendo los sistemas que utilizan la tecnolog&#237;a contracorriente los que han demostrado ser m&#225;s efectivos en calentar la sangre cuando las velocidades de infusi&#243;n son altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1280"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Los sistemas de calentamiento extracorp&#243;reo deber&#237;an considerarse en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada card&#237;aca&#44; pues permiten disminuir significativamente el tiempo necesario para calentar al paciente&#46; Sin embargo&#44; no est&#225;n exentos de complicaciones&#44; sobre todo relativas a los accesos vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1285"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por cada grado cent&#237;grado que disminuye la temperatura hay una reducci&#243;n del 10&#37; en la actividad de los factores de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1290"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> y un descenso del 15&#37; en la producci&#243;n de tromboxano<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B2 y&#44; por tanto&#44; en la agregaci&#243;n plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Por debajo de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C la disminuci&#243;n de las reacciones enzim&#225;ticas en la cascada de la coagulaci&#243;n deja significativamente bloqueada la actividad de los factores de coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1300"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jurkovich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1275"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; en un an&#225;lisis retrospectivo de 71 pacientes adultos con traumatismo severo&#44; observaron que aunque la mortalidad cuando la temperatura era igual o superior a 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C era del 7&#37;&#44; a temperaturas inferiores a 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C la mortalidad era del 40&#37;&#44; inferiores a 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C del 69&#37; y a 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C del 100&#37;&#46; En pacientes sangrantes m&#233;dicos y quir&#250;rgicos&#44; temperaturas inferiores a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C se asocian a un aumento de las p&#233;rdidas sangu&#237;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1305"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando retrospectivamente m&#225;s de 38&#46;000 pacientes&#44; Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> observaron que la hipotermia en el momento del ingreso hospitalario de los pacientes traum&#225;ticos incrementaba el riesgo de muerte &#40;OR&#58; 4&#44;04&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 3&#44;34-4&#44;89&#41;&#59; resultados similares se observaron en pacientes con traumatismo cerebral aislado &#40;OR&#59; 3&#44;14&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;12-4&#44;67&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reynolds et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1310"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; en una cohorte prospectiva multic&#233;ntrica de pacientes traum&#225;ticos con shock hemorr&#225;gico&#44; demuestran que la media de temperatura en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del traumatismo est&#225; por debajo de 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en el 34&#37; de los pacientes&#44; y que esta temperatura es un factor de riesgo independiente de muerte en los pacientes que reciben bajas relaciones de plasma&#47;concentrados de hemat&#237;es&#44; no as&#237; en los que reciben ratios altas&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 7</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56&#44;59-64</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En los pacientes con hemorragia masiva&#44; se recomienda la r&#225;pida aplicaci&#243;n de medidas que eviten la p&#233;rdida de calor y la hipotermia&#44; manteniendo la temperatura central por encima de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;1B&#41;&#46; De entre las medidas para evitar la hipotermia&#44; se sugiere usar calentadores de infusi&#243;n r&#225;pida para todos los fluidos que se administren durante una transfusi&#243;n masiva y considerar los sistemas de calentamiento extracorp&#243;reo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada card&#237;aca &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Reposici&#243;n de la volemia</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">&#191;Cu&#225;l es el fluido de elecci&#243;n inicial en un paciente con hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica al paciente con hemorragia grave e hipotensi&#243;n se le administran fluidos intravenosos precozmente&#46; Se deben emplear cristaloides con preferencia isot&#243;nicos&#44; evitando las soluciones hipot&#243;nicas como el lactato de Ringer&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las soluciones cristaloides isot&#243;nicas se recomienda el uso de cristaloides balanceados en los que la cantidad de cloro est&#225; en los l&#237;mites fisiol&#243;gicos &#40;96-106<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1320"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 8</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragia grave e hipotensi&#243;n&#44; empleando preferentemente cristaloides isot&#243;nicos en lugar de coloides &#40;1A&#41;&#46;</span></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 9</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda evitar las soluciones cristaloideas hipot&#243;nicas tipo lactato de Ringer en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 10</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;65-69</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere valorar la administraci&#243;n de soluciones hipert&#243;nicas en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave &#40;2B&#41; y en pacientes con lesiones penetrantes en el tronco &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">&#191;Cu&#225;l es papel de los coloides&#63;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los coloides en la expansi&#243;n de la volemia del paciente con HM es motivo de controversia y debate&#46; La administraci&#243;n de determinados coloides &#40;hidroxi-etil-almidones &#91;HEA&#93;&#41; se ha asociado recientemente a da&#241;o renal y aumento de la mortalidad en pacientes s&#233;pticos&#44; pero no en el contexto de la administraci&#243;n como reposici&#243;n de volumen en una hemorragia&#46; Para limitar los efectos adversos&#44; si se administran HEA&#44; se recomienda no sobrepasar la dosis de 33-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en funci&#243;n del tipo de almid&#243;n&#44; debi&#233;ndose realizar un seguimiento de la funci&#243;n renal durante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1330"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 11</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;67</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el caso de que el cl&#237;nico decida administrar coloides&#44; se recomienda utilizar una dosis dentro de los l&#237;mites establecidos para cada soluci&#243;n y paciente &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">&#191;En qu&#233; momento de una hemorragia masiva se deben considerar los hemoderivados&#63;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de hemoderivados se debe considerar en el tratamiento b&#225;sico de la HM&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 12</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;70&#44;71</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En pacientes con HM se recomienda la administraci&#243;n precoz de hemoderivados &#40;incluyendo CH&#44; plasma fresco &#91;PF&#93;&#44; plaquetas y fibrin&#243;geno&#41;&#44; adem&#225;s de la correcci&#243;n simult&#225;nea de la hipovolemia &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">&#191;Cu&#225;les son los criterios y&#47;o par&#225;metros que guiar&#225;n la reposici&#243;n de volumen&#63;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de controlar la fuente de la hemorragia&#44; la mayor&#237;a de estudios recomiendan la restricci&#243;n moderada del aporte de volumen&#44; utilizando si es preciso el concepto de reanimaci&#243;n hipotensiva&#44; excepto en los casos de traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 13</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;72</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere que la reposici&#243;n inicial de fluidos en el paciente con HM se base en la estimaci&#243;n de la p&#233;rdida de sangre y en la respuesta hemodin&#225;mica a la administraci&#243;n de fluidos&#46; Se sugiere aplicar una &#171;estrategia de reanimaci&#243;n hipotensiva&#187; hasta que se haya controlado la fuente de hemorragia&#44; siempre que no haya traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Reanimaci&#243;n hipotensiva</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Situaciones para la aplicaci&#243;n de la reanimaci&#243;n hipotensiva</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente se ha considerado que la restauraci&#243;n de la volemia y de la PA era un objetivo fundamental en pacientes traumatizados en shock hemorr&#225;gico&#44; para lo cual es necesario el aporte masivo de volumen&#46; La normalizaci&#243;n de la PA sin el control de la fuente de sangrado puede originar un incremento del mismo y&#44; por consiguiente&#44; una mayor necesidad de fluidoterapia&#44; con mayor riesgo de coagulopat&#237;a&#44; hipotermia y otras complicaciones que contribuyen a su vez a un mayor sangrado&#44; con lo que se entra en un c&#237;rculo vicioso que puede empeorar el pron&#243;stico de los pacientes&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y en ausencia de traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;TCE&#41;&#44; este planteamiento ha cambiado hacia posturas m&#225;s conservadoras &#40;lo que se ha denominado &#171;reanimaci&#243;n hipotensiva&#187;&#41; que pretenden asegurar una perfusi&#243;n cr&#237;tica de &#243;rganos vitales durante un corto periodo de tiempo sin afectar a la funci&#243;n de los mismos y hasta que se identifica y controla la fuente de sangrado&#46; En trauma penetrante&#44; la aplicaci&#243;n de una estrategia conservadora de fluidoterapia ha demostrado su eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; y aunque en trauma cerrado la evidencia es menor&#44; varios estudios observacionales sugieren su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1355"><span class="elsevierStyleSup">72&#44;74-76</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se considera que en pacientes sin TCE&#44; la aplicaci&#243;n de reanimaci&#243;n hipotensiva es una estrategia recomendable para pacientes traumatizados en shock hemorr&#225;gico hasta que se haya controlado la fuente de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 14</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;72-76</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En pacientes traumatizados sangrantes&#44; hipotensos y sin traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; se recomienda un objetivo de presi&#243;n arterial sist&#243;lica entre 80 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg hasta que la fuente de sangrado haya sido controlada &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TCE&#44; la presencia de hipotensi&#243;n se asocia con un incremento de la mortalidad y peor pron&#243;stico funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; en pacientes con TCE grave se recomienda mantener una PAS de al menos 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una PAM de al menos 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 15</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;77&#44;78</span></a>&#58; En pacientes traum&#225;ticos con TCE grave se recomienda mantener una presi&#243;n arterial sist&#243;lica de al menos 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una presi&#243;n arterial media de al menos 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;1C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">&#191;Cu&#225;ndo se deben utilizar vasopresores en el contexto de una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; el aporte de volumen no es suficiente para conseguir restaurar la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; En estas condiciones el riesgo de hipoperfusi&#243;n de &#243;rganos vitales es alto&#44; por lo que se puede recurrir al uso de drogas vasoactivas que reviertan esta situaci&#243;n&#46; El uso de vasopresores no est&#225; exento de controversia&#44; y en un estudio se apunta la posibilidad de que su administraci&#243;n en las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h implique un incremento de la mortalidad de casi un 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; No obstante&#44; este estudio ha sido criticado por problemas metodol&#243;gicos y actualmente se considera que&#44; si no hay respuesta a fluidoterapia&#44; pueden utilizarse los vasopresores para restaurar la perfusi&#243;n de &#243;rganos vitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 16</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;79</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere que el uso de vasopresores tipo epinefrina o norepinefrina puede ser una opci&#243;n para mantener la presi&#243;n arterial en ausencia de respuesta adecuada a la fluidoterapia &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">&#191;Qu&#233; circunstancias aconsejan la instauraci&#243;n de cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os&#63;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os se refiere a un tipo de actuaci&#243;n quir&#250;rgica de corta duraci&#243;n y tendente a controlar situaciones que no admiten demora en pacientes muy graves y con escasa reserva fisiol&#243;gica&#46; Frecuentemente se trata de pacientes con compromiso hemodin&#225;mico y con sangrado no controlado que presentan alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; trastornos de perfusi&#243;n con acidosis metab&#243;lica y&#47;o hipotermia&#46; Generalmente se trata de lesiones abdominop&#233;lvicas&#44; aunque el mismo concepto puede extenderse a pacientes de similares caracter&#237;sticas con otras lesiones que requieren cirug&#237;a urgente&#46; Tras el control de urgencia&#44; el paciente es atendido en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; para su estabilizaci&#243;n&#44; y posteriormente se realiza la cirug&#237;a definitiva&#46; En una reciente revisi&#243;n de la Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1395"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> se reconoce que no hay estudios aleatorizados que analicen la eficacia de esta estrategia&#44; pero m&#250;ltiples estudios retrospectivos confirman su utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">81-83</span></a>&#44; y su implementaci&#243;n es actualmente recomendada por algunas gu&#237;as de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 17</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;80-83</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la aplicaci&#243;n del concepto de cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os en pacientes traumatizados que precisan control quir&#250;rgico de sus lesiones y presentan coagulopat&#237;a con sangrado incoercible&#44; acompa&#241;ados de acidosis y&#47;o hipotermia&#46; Asimismo&#44; deber&#225; utilizarse esta estrategia ante lesiones anat&#243;micas muy complejas o de dif&#237;cil acceso y que requieran un prolongado tiempo quir&#250;rgico &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Monitorizaci&#243;n</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Monitorizaci&#243;n de la volemia</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">&#191;Cu&#225;l es el mejor m&#233;todo para la monitorizaci&#243;n continua de la respuesta a la expansi&#243;n de volumen&#63;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expansi&#243;n de volumen es el primer gesto en el tratamiento de la HM&#46; Sin embargo&#44; el exceso de fluidos puede causar efectos delet&#233;reos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1415"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Aunque la determinaci&#243;n del volumen intravascular es uno de los retos m&#225;s dif&#237;ciles en medicina cl&#237;nica&#44; resulta fundamental lograr la optimizaci&#243;n de dicho volumen mediante predictores fiables a la respuesta de fluidos&#46; Para ello disponemos de variables hemodin&#225;micas est&#225;ticas y din&#225;micas&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la presi&#243;n venosa central tiene escaso valor predictivo para determinar la respuesta hemodin&#225;mica a la carga de volumen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#46; Otras variables est&#225;ticas investigadas como la presi&#243;n capilar pulmonar o el volumen telediast&#243;lico global tampoco han evidenciado mayor eficacia predictiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1430"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para monitorizar la respuesta a la carga de fluidos es la determinaci&#243;n continua del gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; La ausencia de incremento del mismo como respuesta a la carga de volumen indica que se ha alcanzado la meseta en la curva de funci&#243;n cardiovascular&#44; lo que aconsejar&#237;a ser muy cautos en la administraci&#243;n de los fluidos para prevenir la congesti&#243;n venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1440"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a las variables hemodin&#225;micas est&#225;ticas&#44; se recomienda utilizar indicadores din&#225;micos que permiten valorar la precarga para predecir la respuesta a los fluidos en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada y ritmo cardiaco normal&#44; aunque en pacientes con hipovolemia grave por sangrado evidente&#44; la carga inicial de fluidos para valorar la respuesta a la misma no es necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Las variables din&#225;micas m&#225;s utilizadas y con mayor valor predictivo han resultado ser la variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41; y la variaci&#243;n de la presi&#243;n del pulso &#40;VPP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">91-94</span></a>&#46; Se ha sugerido tambi&#233;n iniciar la evaluaci&#243;n secuencial de la funci&#243;n cardiaca del paciente en shock mediante ecocardiograf&#237;a&#44; antes de recurrir a t&#233;cnicas m&#225;s invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 18</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1465"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a>&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de variables din&#225;micas como VVS y VPP&#44; frente a las est&#225;ticas&#44; para predecir la respuesta a la administraci&#243;n de fluidos en los pacientes con hemorragia severa en ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada y ritmo cardiaco normal que no responden a la terapia de reanimaci&#243;n inicial &#40;1B&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Monitorizaci&#243;n de laboratorio</span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">&#191;Qu&#233; determinaciones de laboratorio son m&#225;s &#250;tiles para el manejo de una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los datos de laboratorio que son m&#225;s &#250;tiles para valorar la evoluci&#243;n del paciente con HM disponemos de la determinaci&#243;n precoz y seriada de par&#225;metros hematol&#243;gicos b&#225;sicos como hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#40;EB&#41; y los test de coagulaci&#243;n &#40;tiempo de protrombina&#44; tiempo de tromboplastina parcial activado &#40;TTPa&#41;&#44; fibrin&#243;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y plaquetas&#41; para detectar cuanto antes la presencia de una coagulopat&#237;a&#44; sobre todo en presencia de hipotermia y acidosis&#46; Estas pruebas parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pron&#243;stico de estos pacientes&#46; La inclusi&#243;n del lactato arterial&#44; adem&#225;s del exceso de bases&#44; ayudar&#225; a discriminar los pacientes m&#225;s graves&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de los aparatos denominados <span class="elsevierStyleItalic">&#171;point of care&#187;</span> &#40;aparatos para monitorizar par&#225;metros sangu&#237;neos en la cabecera del paciente&#41; ha mejorado mucho la disponibilidad y la utilizaci&#243;n de estas pruebas para evaluar al paciente con HM&#46; As&#237; mismo&#44; han acortado los tiempos necesarios para que la muestra llegue al lugar de procesamiento y el tiempo de respuesta para que lleguen los resultados al cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la utilizaci&#243;n de test viscoel&#225;sticos&#44; como la tromboelastograf&#237;a &#40;TEG&#41; y la tromboelastometr&#237;a rotacional &#40;ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; pueden ayudar a detectar&#44; controlar y orientar el tratamiento en esta coagulopat&#237;a asociada a la hemorragia aguda&#44; sobre todo en presencia de la tr&#237;ada letal &#40;hipotermia&#44; acidosis y coagulopat&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los datos de laboratorio para monitorizar la coagulopat&#237;a debe tenerse en cuenta la determinaci&#243;n precoz y seriada de TTPa&#44; tiempo de protrombina &#40;TP&#41;&#44; International Normalized Ratio &#40;INR&#41;&#44; fibrin&#243;geno &#40;Fb&#41; por m&#233;todo de Clauss y plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Igualmente&#44; en pacientes quir&#250;rgicos o traumatizados con hemorragia grave se debe valorar completar el estudio de la coagulaci&#243;n con determinaciones de TEG o ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; siempre teniendo en cuenta la disponibilidad de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1475"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 19</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43&#44;44&#44;98</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la determinaci&#243;n precoz y seriada de par&#225;metros hematol&#243;gicos como hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#40;tanto arterial como venoso&#41; y las pruebas de coagulaci&#243;n &#40;tiempo de protrombina&#44; INR&#44; tiempo de tromboplastina parcial activado &#91;TTPa&#93;&#44; fibrin&#243;geno y plaquetas&#41; para detectar precozmente la existencia de una coagulopat&#237;a&#46; Estas pruebas parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pron&#243;stico de estos pacientes &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 20</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;100</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la utilizaci&#243;n de test viscoel&#225;sticos&#44; como ROTEM o TEG&#44; que pueden ayudar a detectar&#44; controlar y orientar de forma precoz el tratamiento en la coagulopat&#237;a asociada a la hemorragia aguda&#44; sobre todo en presencia de la tr&#237;ada letal &#40;hipotermia&#44; acidosis y coagulopat&#237;a&#41; &#40;1C&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Administraci&#243;n de hemocomponentes</span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Concentrado de hemat&#237;es</span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">&#191;Cu&#225;les ser&#237;an los criterios de transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es en un paciente con hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la gu&#237;a europea como la gu&#237;a australiana sugieren&#44; de forma general&#44; evitar transfundir concentrados de hemat&#237;es con cifras de hemoglobina superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1295"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;93</span></a>&#44; aunque&#44; se deber&#237;a considerar de forma especial a los pacientes de bajo peso y a los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ciertos escenarios&#44; como la cirug&#237;a cardiaca y pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; se deben conseguir cifras de hemoglobina superiores a 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1505"><span class="elsevierStyleSup">102&#44;103</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes que han alcanzado la estabilidad cl&#237;nica se debe considerar una terapia transfusional m&#225;s restringida&#44; a cifras de hemoglobina de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 21</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;93&#44;101-104</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere que los protocolos de transfusi&#243;n en hemorragia masiva deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en las comisiones de hemoterapia de cada hospital&#44; como un protocolo consensuado interdisciplinar&#44; y analizando su eficacia y seguridad de forma peri&#243;dica &#40;2C&#41;&#46;</span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 22</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;93&#44;105</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de una hemorragia masiva se recomienda considerar la transfusi&#243;n precoz de concentrados de hemat&#237;es&#46; Como gu&#237;a para la misma se recomienda considerar la evoluci&#243;n tanto de par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;PA&#44; FC&#44; IS&#41; como de laboratorio &#40;hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#91;EB&#93;&#41;&#44; evitando la transfusi&#243;n en base a determinaciones aisladas&#44; y siempre individualizando la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Relaciones &#243;ptimas del tratamiento</span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">&#191;Existe una relaci&#243;n &#243;ptima de administraci&#243;n de hemocomponentes en el tratamiento de la hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran controversia sobre cu&#225;l es la relaci&#243;n &#243;ptima de la administraci&#243;n de hemocomponentes en el tratamiento de la hemorragia masiva&#46; Estudios iniciales suger&#237;an que la relaci&#243;n PF&#58;CH 1&#58;1 reduc&#237;a la mortalidad en heridos de guerra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">106&#44;107</span></a>&#46; Estudios adicionales en cohortes parec&#237;an indicar un efecto beneficioso de las ratios 1&#58;1 en otras situaciones de sangrado masivo&#46; En 2010 una revisi&#243;n m&#225;s detallada del ej&#233;rcito estadounidense en 777 pacientes traum&#225;ticos transfundidos con la relaci&#243;n 1&#58;1 no pudo demostrar una disminuci&#243;n de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46; Por el contrario&#44; distintos estudios indicaban la posibilidad de que los protocolos 1&#58;1 podr&#237;an inducir efectos indeseables que superaban a los beneficios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">109-112</span></a>&#46; Se pudo identificar que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de protocolos con relaciones fijas hac&#237;a que pacientes que no requer&#237;an plasma lo recibiesen innecesariamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plasma en exceso recibido por los pacientes generaba problemas de sobrecarga de fluidos&#44; incrementaba el riesgo de fracaso multiorg&#225;nico y aumentaba las complicaciones &#40;distr&#233;s respiratorio&#44; fracaso multiorg&#225;nico e infecciones&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia de que las estrategias transfusionales con protocolos fijos entre concentrados de hemat&#237;es&#47;plasma fresco&#47;concentrados de plaquetas en relaci&#243;n 1&#58;1&#58;1 &#40;CH&#58;PF&#58;CP&#41; tengan un perfil riesgo beneficio favorable en la HM&#44; existiendo un riesgo elevado de que la aplicaci&#243;n de este tipo de estrategias en pacientes no traum&#225;ticos tenga m&#225;s efectos desfavorables que beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1560"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46; En resumen&#44; aunque se han sugerido beneficios en estrategias transfusionales con proporciones fijas &#40;1&#58;1&#58;1 o 2&#58;1&#58;1&#41;&#44; no se ha conseguido demostrar que unas sean mejores que otras&#46; En algunas situaciones la utilizaci&#243;n de relaciones con proporciones fijas puede causar complicaciones&#46; Deber&#237;a explorarse en m&#225;s detalle el perfil beneficio&#47;riesgo del protocolo de transfusi&#243;n 1&#58;1&#58;1 en los pacientes con traumatismos graves&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 23</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;41&#44;93</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere manejar la HM con una alta proporci&#243;n de plasma fresco y plaquetas en relaci&#243;n con los concentrados de hemat&#237;es&#44; porque parecen observarse mejores resultados especialmente en los pacientes politraumatizados &#40;mejor&#237;a de la supervivencia y de la prevenci&#243;n y control de la coagulopat&#237;a&#41; &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Plasma fresco</span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">&#191;C&#243;mo y cu&#225;ndo utilizar el plasma fresco&#63;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de PF sigue siendo el est&#225;ndar para prevenir y tratar la coagulopat&#237;a en la HM&#44; aunque entre los inconvenientes de su administraci&#243;n cabe destacar la posibilidad de desarrollo de sobrecarga circulatoria asociada a transfusi&#243;n &#40;TACO&#41; &#40;m&#225;s frecuente si coexiste fallo cardiaco&#41;&#44; la lesi&#243;n pulmonar aguda asociada a la transfusi&#243;n &#40;TRALI&#41;&#44; o la necesidad de un tiempo de espera para que est&#233; disponible de hasta 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a>&#46;</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 24</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1570"><span class="elsevierStyleSup">115-118</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de una hemorragia masiva&#44; se recomienda que la administraci&#243;n de plasma fresco se inicie precozmente para prevenir y&#47;o tratar la coagulopat&#237;a&#46; El volumen de plasma fresco recomendado debe basarse en par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;control de la hemorragia&#41; y&#47;o anal&#237;ticos &#40;test tromboelastogr&#225;ficos y&#47;o de coagulaci&#243;n est&#225;ndar&#41; &#40;1C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Plaquetas</span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">&#191;Cu&#225;l es la cifra de plaquetas circulantes l&#237;mite para iniciar la transfusi&#243;n de concentrados de plaquetas&#63;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una evidencia cient&#237;fica s&#243;lida sobre una cifra de plaquetas determinada que garantice la hemostasia&#46; En general se utilizan opiniones y&#47;o conclusiones de estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Se parte del concepto de que en situaciones normales la transfusi&#243;n de plaquetas no es necesaria en pacientes con recuentos por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#46; Se desconoce cu&#225;l es el recuento &#243;ptimo para restaurar la hemostasia en el paciente con un sangrado activo&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe cierto consenso de que los recuentos de plaquetas deben mantenerse por encima de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l en pacientes con sangrado agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1590"><span class="elsevierStyleSup">119&#44;120</span></a>&#46; Algunos expertos son partidarios de un nivel plaquetario m&#225;s elevado &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41; en pacientes con sangrado activo o en los que persista el sangrado con recuentos 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">121&#44;122</span></a>&#46; Recuentos por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l ser&#237;an m&#225;s adecuados para pacientes politraumatizados con lesiones cerebrales y sangrado masivo&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen l&#237;mites de cifras de plaquetas establecidos espec&#237;ficamente para situaciones cl&#237;nicas de sangrado masivo ginecol&#243;gico&#44; trasplante hep&#225;tico o cirug&#237;a cardiovascular&#44; y cuando se asocia coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CID&#41; con o sin hiperfibrin&#243;lisis la indicaci&#243;n de administraci&#243;n de plaquetas debe basarse en la gravedad del sangrado y las condiciones espec&#237;ficas que pueden haber dado origen a la HM&#46; Por lo tanto&#44; dadas las disfunciones plaquetarias asociadas a estas situaciones cl&#237;nicas&#44; la cifra de plaquetas l&#237;mite no debe utilizarse como referencia&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 25</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;119-122</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la administraci&#243;n de concentrados de plaquetas &#40;CP&#41; para mantener un recuento de plaquetas por encima de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;l en paciente traum&#225;ticos &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 26</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;121-123</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere la transfusi&#243;n de plaquetas para mantener recuentos por encima de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;l en pacientes con sangrado activo cuando la hemorragia no cesa con cifras de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;l &#40;2C&#41;&#46;</span></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 27</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;119&#44;121&#44;124</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere el mantenimiento de un recuento de plaquetas por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">9</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;l en pacientes con sangrado masivo y traumatismo craneal &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">&#191;Qu&#233; dosis de plaquetas se debe administrar y con qu&#233; cadencia deben administrarse&#63;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una evidencia cient&#237;fica s&#243;lida&#46; Las opiniones proceden de publicaciones del Grupo de Trabajo constituido en 2005 que ha publicado Gu&#237;as en 2007&#44; 2010 y 2013&#46; Los hospitales pueden recibir las plaquetas en forma de CP fraccionados a partir de unidades de sangre total&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pooles</span> obtenidos por mezcla de 4-5 concentrados &#40;un <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> equivale a 4-5 concentrados&#41; o por unidades obtenidas por af&#233;resis de un donante &#250;nico&#46; No existe una recomendaci&#243;n espec&#237;fica sobre cu&#225;l puede ser la cadencia de la administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los incrementos en recuentos de plaquetas fueron mayores para las transfusiones de plaquetas de af&#233;resis ABO id&#233;nticas&#44; y tambi&#233;n para las plaquetas almacenadas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en comparaci&#243;n con 4 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a>&#46; El origen &#40;af&#233;resis <span class="elsevierStyleItalic">vs pool</span>&#41;&#44; la compatibilidad ABO y la duraci&#243;n de almacenamiento tienen un efecto moderado sobre los incrementos en los recuentos de plaquetas postransfusionales absolutos y corregidos&#44; pero no tienen ning&#250;n impacto medible en la prevenci&#243;n de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">125-127&#44;128</span></a>&#46; En los pacientes trombocitop&#233;nicos&#44; los CP no sometidas a inactivaci&#243;n biol&#243;gica producen mayores incrementos en el recuento de plaquetas postransfusi&#243;n&#44; pero no existen evidencias que permitan anticipar una mayor eficacia hemost&#225;tica de unos sobre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1640"><span class="elsevierStyleSup">129</span></a>&#46; No se han realizado estudios en pacientes con sangrado masivo&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 28</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;100&#44;119&#44;122&#44;126&#44;130</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 CP &#40;equivalentes a 1-2</span> pooles<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46; La cadencia de administraci&#243;n debe ajustarse en funci&#243;n de la persistencia de la hemorragia&#44; las cifras alcanzadas con la dosis inicial y la respuesta a otras medidas para controlar la hemorragia &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">&#191;Cu&#225;l debe ser el orden en la administraci&#243;n de concentrados de plaquetas con respecto a otros derivados sangu&#237;neos &#40;plasma&#44; concentrados de hemat&#237;es u otros agentes hemost&#225;ticos&#41;&#63;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento del hemat&#243;crito a niveles de un 30&#37; reduce el riesgo de hemorragia en los pacientes con trombocitopenia&#46; Liumbruno et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> recomiendan que se intente elevar el hemat&#243;crito hasta un nivel pr&#243;ximo al 30&#37; para reducir el riesgo de hemorragia &#40;recomendaci&#243;n 1C&#43;&#41;&#46; Elevar el hemat&#243;crito hasta un 30&#37; mejora la eficacia hemost&#225;tica de las plaquetas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131-134</span></a>&#46; En el paciente con HM&#44; parece aconsejable transfundir los CP tras haber administrado concentrados de hemat&#237;es y PF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1650"><span class="elsevierStyleSup">131</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">&#191;Cu&#225;les son los efectos secundarios de la administraci&#243;n de plaquetas&#63; &#191;Qu&#233; aspectos de seguridad debemos tener en cuenta para evitarlos&#63;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de plaquetas puede causar reacciones adversas de gravedad variable&#46; Una de cada 50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de plaquetas puede estar contaminada y causar complicaciones por sepsis grave&#46; El almacenamiento y la forma de producci&#243;n de las plaquetas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pool&#44; buffy coat</span> o af&#233;resis&#41; puede modificar las respuesta biol&#243;gicas frente a los concentrados transfundidos y disminuir &#40;af&#233;resis&#41; o aumentar <span class="elsevierStyleItalic">&#40;pool&#41;</span> la exposici&#243;n del paciente a m&#225;s o menos donantes&#46; El riesgo biol&#243;gico aumenta en los pacientes sometidos a transfusiones masivas&#44; y la gravedad asociada puede aumentar dependiendo de la relaci&#243;n de biocomponentes utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">135</span></a>&#46; Aunque no exista evidencia de beneficio cl&#237;nico por empleo de distintos concentrados&#44; tiempo de almacenamiento o tratamientos para la reducci&#243;n de pat&#243;genos&#44; la utilizaci&#243;n de concentrados almacenados por tiempos m&#225;s cortos y la utilizaci&#243;n de unidades de af&#233;resis parece que pueden reducir riesgos biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusi&#243;n de PF y CP puede causar TRALI&#44; que es infrecuente y puede pasar desapercibido&#44; pero se asocia con una elevada mortalidad&#46; Es m&#225;s frecuente tras la administraci&#243;n de PF pero tambi&#233;n se relaciona con los CP&#44; que est&#225;n vehiculizados con plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1675"><span class="elsevierStyleSup">136</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de plasma derivado de donaciones de sangre de varones&#44; el empleo de menores vol&#250;menes de plasma en los concentrados y la utilizaci&#243;n de donaciones &#250;nicas frente a <span class="elsevierStyleItalic">pooles</span> reduce el riesgo de estas complicaciones&#46;</p></span></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Otros hemocomponentes</span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">&#191;Est&#225; justificado el uso de alb&#250;mina en hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de alb&#250;mina contin&#250;a siendo un tema controvertido en el manejo de la HM&#44; ya que no hay estudios concluyentes que apoyen esta pr&#225;ctica&#44; no habiendo demostrado superioridad en reposici&#243;n de volumen cuando se compara con coloides artificiales y cristaloides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137&#44;138</span></a>&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los preparados de alb&#250;mina est&#225;n disponibles a concentraci&#243;n del 5 y del 20&#37;&#46; La soluci&#243;n al 5&#37; es la &#250;nica indicada para la reposici&#243;n de volumen&#46; Los preparados al 20&#37; se administran exclusivamente para el tratamiento de la hipoproteinemia severa que requiera tratamiento sustitutivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a>&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 29</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">137-139</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda el empleo sistem&#225;tico de la alb&#250;mina en pacientes con hemorragia masiva &#40;1C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">&#191;Cu&#225;l es el papel de los agentes hemost&#225;ticos t&#243;picos en el control de la hemorragia&#63;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agente hemost&#225;tico t&#243;pico ideal ser&#237;a el que consigue control local de la hemorragia de manera r&#225;pida&#44; sin afectar los mecanismos de coagulaci&#243;n a nivel sist&#233;mico&#44; que no atraviese los sistemas de filtrado y cuya fuente no sea de origen humano ni bovino&#44; para evitar la transmisi&#243;n de infecciones&#46; Ello puede conseguirse con agentes recombinantes y conteniendo citosan&#44; con los que no existe riesgo de transmisi&#243;n de enfermedades virales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1695"><span class="elsevierStyleSup">140&#44;141</span></a>&#46; Se han utilizado con &#233;xito agentes t&#243;picos en diversos procedimientos quir&#250;rgicos&#44; incluyendo cirug&#237;a cardiaca&#44; urol&#243;gica&#44; ginecol&#243;gica&#44; gastrointestinal y trauma&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 30</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;140&#44;141</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda el uso de hemost&#225;ticos t&#243;picos en combinaci&#243;n con las medidas convencionales en hemorragias asociadas a diferentes procedimientos quir&#250;rgicos &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Administraci&#243;n de hemost&#225;ticos</span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Complejo protromb&#237;nico</span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones de uso del concentrado de complejo protromb&#237;nico en el contexto de una HM&#63;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la administraci&#243;n de CCP&#44; el panel de expertos acuerda recomendar que tanto la indicaci&#243;n como la dosis y frecuencia de administraci&#243;n del CCP deben realizarse seg&#250;n indicaciones de ficha t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que para pacientes anticoagulados con f&#225;rmacos antivitamina-K &#40;warfarina o acenocumarol&#41;&#44; en el contexto de una HM&#44; se puedan emplear los CCP como alternativa efectiva al plasma para la reversi&#243;n urgente de su efecto anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1705"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#44; y que la dosis inicial de CCP &#40;preferiblemente de 4 factores&#44; que son los disponibles en nuestro medio&#41; sea de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#44; asociado a una dosis de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46; Dado que los efectos secundarios trombog&#233;nicos de los CCP se han relacionado con las dosis elevadas y con la frecuencia de administraci&#243;n de dosis sucesivas&#44; se recomienda que antes de administrar una nueva dosis de CCP se valore el INR&#58; si el INR es inferior a 1&#44;5&#44; se sugiere no administrar otra dosis de CCP&#44; aunque se deben considerar tambi&#233;n los par&#225;metros cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1715"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con HM no asociada a la toma de anticoagulantes antivitamina-K no se recomienda en general el uso del CCP como primera l&#237;nea de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;144</span></a>&#46; Se pueden utilizar los CCP en casos seleccionados&#44; principalmente ante la no disponibilidad en el tiempo adecuado de PF&#44; si el paciente presenta signos de TACO o tiene riesgo de padecer TRALI&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 31</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de una hemorragia masiva&#44; se recomienda el empleo de concentrados de complejo protromb&#237;nico en pacientes en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">K para la reversi&#243;n r&#225;pida de su efecto &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 32</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">En el contexto de la hemorragia masiva&#44; en pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitamina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">K no se recomienda el empleo de CCP como primera opci&#243;n para la correcci&#243;n de la coagulopat&#237;a&#44; pudiendo emplearse en pacientes seleccionados en funci&#243;n de la urgencia del tratamiento y la disponibilidad de PF &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 33</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda determinar rutinariamente el nivel plasm&#225;tico de fibrin&#243;geno por m&#233;todo funcional coagulom&#233;trico &#40;Clauss&#41; o viscoelastom&#233;trico &#40;Fibtem con ROTEM</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">o Functional Fibrinogen con TEG&#41;&#44; con el fin de asegurar la efectividad del complejo protromb&#237;nico&#44; dado que un nivel de fibrin&#243;geno inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l en esta situaci&#243;n cl&#237;nica no asegura una buena hemostasia &#40;1C&#41;</span>&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 34</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la administraci&#243;n de vitamina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">K &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; intravenosa en los pacientes con hemorragia masiva en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">K &#40;1C&#41;&#46; Se recomienda no administrarla en un contexto similar en aquellos pacientes anticoagulados con un anticoagulante oral de acci&#243;n directa &#40;1C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">&#191;Existe recomendaci&#243;n de uso de complejo protromb&#237;nico activado en el contexto de una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 35</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">145&#44;146</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda usar complejo protromb&#237;nico activado en la hemorragia masiva&#44; puesto que este tiene indicaciones espec&#237;ficas en hemofilia cong&#233;nita con inhibidor y hemofilia adquirida &#40;1C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">&#191;Cu&#225;les son las precauciones de seguridad a tener en cuenta del complejo protromb&#237;nico&#63;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CCP se considera un f&#225;rmaco generalmente seguro a pesar de que en algunos escenarios se han recogido complicaciones&#44; fundamentalmente de tipo tromb&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1730"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que en los pacientes con factores de riesgo tromb&#243;tico o cardiovascular&#44; en portadores de pr&#243;tesis valvulares cardiacas&#44; con antecedentes de ictus isqu&#233;mico o en pacientes revascularizados tras un s&#237;ndrome coronario agudo&#44; los CCP deben ser utilizados con precauci&#243;n&#44; no pasando de 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n deben manejarse con precauci&#243;n en los pacientes politraumatizados&#44; por su riesgo a desarrollar complicaciones tromboemb&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">143&#44;147-149</span></a>&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 36</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1730"><span class="elsevierStyleSup">147&#44;148</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere utilizar con precauci&#243;n los complejos protromb&#237;nicos en pacientes con hemorragia masiva que amenaza la vida o tienen que ser intervenidos de cirug&#237;a urgente no demorable y que presentan alto riesgo tromb&#243;tico&#44; sugiri&#233;ndose como dosis m&#225;xima 20-25</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">UI&#47;kg &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Fibrin&#243;geno</span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Determinaci&#243;n del fibrin&#243;geno</span><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fibrin&#243;geno &#40;Fb&#41; es el factor cuya concentraci&#243;n disminuye m&#225;s precozmente tras una hemorragia grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">150&#44;151</span></a>&#44; teniendo valor predictivo sobre la gravedad de la hemorragia la precocidad y la severidad de dicho descenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">152</span></a>&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias t&#233;cnicas para la determinaci&#243;n de los niveles de Fb&#44; y la aplicaci&#243;n o interpretaci&#243;n incorrecta de las t&#233;cnicas pueden complicar el diagn&#243;stico y las decisiones sobre la estrategia transfusional&#46; Las determinaciones de Fb derivado a partir del tiempo de protrombina en coagul&#243;metros automatizados no son fiables para el manejo de la HM&#46; Se recomienda el m&#233;todo de determinaci&#243;n de Clauss para finalidades diagn&#243;sticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo cl&#237;nico de pacientes con HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1760"><span class="elsevierStyleSup">153</span></a>&#46; La determinaci&#243;n de FIBTEM con ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen</span> en TEG permite detectar de una forma r&#225;pida alteraciones en los niveles de Fb en pacientes traum&#225;ticos&#44; habi&#233;ndose confirmado que la determinaci&#243;n de valores de Fb mediante el test de FIBTEM en el ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> guardan una estrecha correlaci&#243;n con los valores obtenidos por el m&#233;todo de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1765"><span class="elsevierStyleSup">154&#44;155</span></a>&#46; Los valores del Fb pueden ser err&#243;neos en las muestras que proceden de pacientes hemodiluidos&#44; y especialmente en aquellos en los que se han administrado coloides&#46; La determinaci&#243;n de Fb por FIBTEM en ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o de <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen</span> en TEG es una opci&#243;n &#250;til y m&#225;s r&#225;pida que la determinaci&#243;n de Fb por el m&#233;todo de Clauss&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 37</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;153-155</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda el m&#233;todo de determinaci&#243;n de fibrin&#243;geno por el m&#233;todo de Clauss o mediante FIBTEM en el ROTEM</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">o el</span> Functional Fibrinogen <span class="elsevierStyleItalic">en el TEG para finalidades diagn&#243;sticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo cl&#237;nico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva &#40;1C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">&#191;Cu&#225;l es el umbral de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico para la administraci&#243;n de fibrin&#243;geno&#63;</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Fb es el principal sustrato de la coagulaci&#243;n y el factor m&#225;s abundante en el plasma&#46; Sin embargo&#44; es el que antes desciende a su nivel cr&#237;tico en caso de HM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">150</span></a>&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendencia a la hemorragia aumenta cuando la concentraci&#243;n de Fb es inferior a 1&#46;5-2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1755"><span class="elsevierStyleSup">152&#44;156&#44;157</span></a>&#46; Recientes gu&#237;as europeas recomiendan administrarlo cuando no se alcanza dicho umbral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93</span></a>&#44; bas&#225;ndose en que la firmeza del co&#225;gulo aumenta linealmente con la concentraci&#243;n de Fb y se necesita un umbral m&#237;nimo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l para alcanzar la tasa &#243;ptima de formaci&#243;n del co&#225;gulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">158</span></a>&#44; aunque sigue siendo necesario realizar m&#225;s estudios para mejorar la evidencia de la recomendaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el an&#225;lisis r&#225;pido de la coagulaci&#243;n es esencial para el tratamiento precoz de la HM&#46; Se ha comprobado una excelente relaci&#243;n entre la concentraci&#243;n de Fb y todos los par&#225;metros del ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; especialmente con el FIBTEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1795"><span class="elsevierStyleSup">160</span></a>&#46; En efecto&#44; tanto en cirug&#237;a pedi&#225;trica como en pacientes politraumatizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1770"><span class="elsevierStyleSup">155&#44;161</span></a>&#44; una m&#225;xima firmeza del co&#225;gulo &#40;MFC&#41; en el FIBTEM entre 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se asocia con niveles de Fb plasm&#225;tico de 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#46; Se considera que la FIBTEM-MFC menor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm revela alteraci&#243;n de la polimerizaci&#243;n de fibrina y disminuci&#243;n del nivel de Fb por debajo de 1&#44;5-1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1130"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;155&#44;162&#44;163</span></a>&#46; El c&#225;lculo de los niveles de Fb mediante el TEG muestra un rango de valores normales del <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen Level</span> &#40;FLEV&#41; entre 2 y 4&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; con una buena correlaci&#243;n por el m&#233;todo de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1815"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 38</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;150&#44;152&#44;155-158&#44;160&#44;161&#44;163&#44;165-167</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Dado que la adecuada firmeza del co&#225;gulo solo parece lograrse a partir de una concentraci&#243;n de Fb plasm&#225;tico superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; se recomienda administrarlo cuando no se alcance dicho umbral por el m&#233;todo de Clauss&#44; la FIBTEM-MFC en el ROTEM</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">&#174;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">sea inferior a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o&#44; por equivalencia&#44; la amplitud m&#225;xima del FLEV sea inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;1C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">&#191;Cu&#225;l es la dosis inicial de fibrin&#243;geno&#63;</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de concentrado de Fb deber&#237;a individualizarse en funci&#243;n de la severidad de la hemorragia&#44; as&#237; como de la concentraci&#243;n de Fb plasm&#225;tico actual&#46; La dosis se calcula mediante la siguiente f&#243;rmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1835"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a>&#58;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis de Fb &#40;g&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>incremento de Fb deseado &#40;g&#47;l&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen plasm&#225;tico &#40;l&#41;&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se asume un volumen plasm&#225;tico de 0&#44;04<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;kg&#44; con esta f&#243;rmula se observa que por cada gramo de Fb administrado&#44; el Fb plasm&#225;tico aumenta 0&#44;25-0&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l de media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1840"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; cuando la reposici&#243;n de Fb se gu&#237;a mediante tromboelastometr&#237;a rotacional&#44; la dosis se calcula de la siguiente forma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a>&#58;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosis de Fb &#40;g&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>objetivo de FIBTEM-MFC&#40;mm&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>actual FIBTEM-MFC&#40;mm&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>peso &#40;kg&#41;&#47;140&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n esta f&#243;rmula&#44; de forma aproximada&#44; por cada gramo de Fb administrado el FIBTEM-MFC se incrementa en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1850"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a>&#46; Un c&#225;lculo similar puede hacerse para el TEG basado en la correlaci&#243;n del FLEV con los valores del m&#233;todo de Clauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1815"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado diversos estudios en relaci&#243;n con la correcci&#243;n de la coagulopat&#237;a o la reducci&#243;n de las necesidades transfusionales y la administraci&#243;n de Fb&#46; Por ejemplo&#44; en pacientes traumatizados&#44; estudios no aleatorizados han demostrado que la administraci&#243;n de Fb es efectiva en los citados objetivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1490"><span class="elsevierStyleSup">99&#44;172&#44;173</span></a>&#59; igualmente&#44; en cirug&#237;a ortop&#233;dica la administraci&#243;n de Fb parece revertir la coagulopat&#237;a dilucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a>&#46; En un estudio aleatorizado&#44; en pacientes intervenidos a los que se realiz&#243; cistectom&#237;a radical&#44; la administraci&#243;n de Fb redujo las necesidades transfusionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a>&#46; En cirug&#237;a cardiovascular se han publicado m&#225;s estudios en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; tanto aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1870"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a> como no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1845"><span class="elsevierStyleSup">170&#44;175-179</span></a>&#44; donde se comprueba que la administraci&#243;n de Fb reduce las necesidades transfusionales&#46; Muchos de estos autores utilizan un modelo para individualizar la dosis de Fb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1870"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a>&#46; As&#237;&#44; cuando la hemorragia en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min es de 60-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; administran una dosis de Fb calculada para alcanzar una FIBTEM-MFC de aproximadamente 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; equivalente a un nivel plasm&#225;tico de 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; que optimizar&#237;a la interacci&#243;n entre el Fb y la trombina disponible tras el bypass cardiopulmonar y mejorar&#237;a la hemostasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1875"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al empleo profil&#225;ctico del Fb&#44; se ha publicado un estudio aleatorizado en cirug&#237;a coronaria en el que se administraron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de Fb a los pacientes con un nivel plasm&#225;tico preoperatorio inferior a 3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; comprob&#225;ndose que reduc&#237;a el sangrado postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1895"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#46; Por el contrario&#44; otro estudio multic&#233;ntrico aleatorizado no ha evidenciado la eficacia de la administraci&#243;n prventiva de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de Fb en la hemorragia postparto en pacientes con normofibrinogenemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1900"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen&#44; tambi&#233;n&#44; 2 revisiones sistem&#225;ticas y otra de la Cochrane que concluyen que el tratamiento con Fb disminuye las necesidades transfusionales y el sangrado postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">159&#44;182&#44;183</span></a>&#46; No obstante&#44; en pacientes quir&#250;rgicos se ha observado que los incrementos del Fb plasm&#225;tico son de corta duraci&#243;n&#44; y a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a los niveles de Fb son similares a los de los pacientes que no lo recibieron<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1820"><span class="elsevierStyleSup">165&#44;180&#44;184</span></a>&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la posibilidad de fen&#243;menos tromboemb&#243;licos relacionados con la administraci&#243;n de Fb&#44; faltan estudios controlados que la determinen&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se precisan m&#225;s estudios controlados que evidencien la eficacia del Fb y su empleo en las diversas situaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">159</span></a>&#46; Asimismo&#44; debe resaltarse que los crioprecipitados como fuente de Fb han dejado de usarse en muchos pa&#237;ses de Europa a favor del concentrado de Fb&#44; debido a sus efectos adversos y dif&#237;cil dosificaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1920"><span class="elsevierStyleSup">185-189</span></a>&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 39</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;165</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere una dosis inicial de 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de concentrado de fibrin&#243;geno cuando no se alcance el umbral plasm&#225;tico recomendado del mismo &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Factor VIIa</span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">&#191;Cu&#225;les son las indicaciones de administraci&#243;n del factor VIIa en el contexto de una hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n aprobada para el factor VIIa son la profilaxis y tratamiento de hemorragia de pacientes con hemofilia cong&#233;nita A o B&#44; d&#233;ficit cong&#233;nito de factor VII&#44; hemofilia adquirida y trombastenia de Glanzmann a una dosis de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta el cese del episodio hemorr&#225;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">190-192</span></a>&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a su uso fuera de indicaci&#243;n&#44; el factor rVIIa ha demostrado <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> y en voluntarios sanos la capacidad de antagonizar el efecto de numerosos anticoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1960"><span class="elsevierStyleSup">193-195</span></a>&#44; incluidos los nuevos anticoagulantes orales y los antagonistas de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1975"><span class="elsevierStyleSup">196-198</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se desaconseja su uso para la reversi&#243;n rutinaria de la coagulopat&#237;a por cumar&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1990"><span class="elsevierStyleSup">199&#44;200</span></a>&#44; dado que su empleo en esta indicaci&#243;n no reduce la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2000"><span class="elsevierStyleSup">201</span></a>&#46; Ante la falta de evidencia cl&#237;nica en favor de su efectividad&#44; y dado que existen algunos estudios en los que se ve incrementada la tasa de trombosis en los pacientes que recibieron factor rVIIa&#44; solo se puede considerar apropiado su uso como &#250;ltimo recurso en pacientes con complicaciones hemorr&#225;gicas que est&#233;n recibiendo tratamiento con anticoagulantes que carezcan de ant&#237;doto espec&#237;fico o en los que la hemorragia sea incoercible a pesar de haber aplicado todas las medidas necesarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1960"><span class="elsevierStyleSup">193&#44;202-204</span></a>&#46; Se aconseja una dosis &#250;nica de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2020"><span class="elsevierStyleSup">205&#44;206</span></a>&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 40</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1945"><span class="elsevierStyleSup">190-206</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">No se recomienda el factor VIIa como medida rutinaria de primer nivel en el tratamiento de la hemorragia masiva &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">Antifibrinol&#237;ticos</span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">&#191;En qu&#233; contexto se emplean los antifibrinol&#237;ticos en hemorragia masiva&#63;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperfibrin&#243;lisis es un componente fundamental en diversos contextos m&#233;dicos y quir&#250;rgicos que cursan con HM&#44; lo que justificar&#237;a el empleo de agentes antifibrinol&#237;ticos&#44; como el &#225;cido tranex&#225;mico &#40;TXA&#41; o el &#225;cido ¿-amicaproico &#40;EACA&#41;&#46; Sin embargo&#44; el TXA ha demostrado superioridad en el control del sangrado en relaci&#243;n al EACA&#44; existiendo escasas evidencias cient&#237;ficas para el uso de este &#250;ltimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2030"><span class="elsevierStyleSup">207&#44;208</span></a>&#46; Los resultados del estudio CRASH-2 demuestran que la administraci&#243;n precoz de TXA est&#225; indicada en pacientes con hemorragia asociada a trauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2040"><span class="elsevierStyleSup">209</span></a>&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 41</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;209&#44;210</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la administraci&#243;n precoz &#40;en las 3 primeras horas&#41; de &#225;cido tranex&#225;mico en pacientes con hemorragia masiva secundaria a trauma&#46; La dosis inicial recomendada es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 10</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">min&#44; seguida de una infusi&#243;n intravenosa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 8</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46; La administraci&#243;n m&#225;s tard&#237;a &#40;m&#225;s de 3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h despu&#233;s del traumatismo&#41; no se recomienda por el incremento de mortalidad asociado con hemorragia &#40;1A&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Aplicaci&#243;n de otras medidas y situaciones especiales</span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Angioembolizaci&#243;n y procedimientos endovasculares</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angioembolizaci&#243;n es un proceso establecido en el tratamiento de hemorragias tanto agudas como recurrentes&#46; Dependiendo de la indicaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la embolizaci&#243;n puede ser selectiva o requerir una oclusi&#243;n completa de un determinado territorio vascular&#46; Es particularmente &#250;til en el tratamiento de sangrados gastrointestinales&#44; hemoptisis&#44; hemorragias postraum&#225;ticas o sangrados tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&#46; No existen recomendaciones basadas en gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; recomend&#225;ndose una valoraci&#243;n individualizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2055"><span class="elsevierStyleSup">212-214</span></a>&#46; La utilidad de los dispositivos endovasculares para el tratamiento de sangrados depende de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; del tipo de hemorragia &#40;aguda o refractaria&#41; y de la localizaci&#243;n de la misma&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 42</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2050"><span class="elsevierStyleSup">211</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda la valoraci&#243;n de medidas sin transfusi&#243;n como la angioembolizaci&#243;n o la utilizaci&#243;n de procedimientos endovasculares en el tratamiento de la hemorragia masiva en pacientes seleccionados siempre que est&#233;n disponibles &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Otros f&#225;rmacos prohemost&#225;ticos</span><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con otras medidas terap&#233;uticas&#44; no existen evidencias que permitan recomendar la administraci&#243;n de FXIII&#44; concentrados de antitrombina o prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en pacientes con HM&#46; La desmopresina &#40;DDAVP&#41; se ha mostrado eficaz en el tratamiento y la prevenci&#243;n de hemorragias en pacientes con defectos cong&#233;nitos o adquiridos de la hemostasia primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2070"><span class="elsevierStyleSup">215</span></a>&#46; Diversas gu&#237;as sobre el manejo de hemorragia grave o masiva recomiendan la administraci&#243;n de DDAVP en los pacientes con enfermedad de Von Willebrand&#44; o en los que presentan disfunciones plaquetarias o est&#225;n bajo tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93</span></a>&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 43</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;216</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda valorar la administraci&#243;n de desmopresina &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41; en pacientes sangrantes con enfermedad de Von Willebrand &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 44</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;93&#44;216</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere valorar la administraci&#243;n de desmopresina &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41; en pacientes sangrantes ur&#233;micos o tomadores de aspirina &#40;2C&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Administraci&#243;n de calcio</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El calcio es esencial para la formaci&#243;n y estabilizaci&#243;n del co&#225;gulo sangu&#237;neo y para la adecuada actividad de las plaquetas&#46; Adem&#225;s&#44; no se debe olvidar la participaci&#243;n necesaria del calcio en la contractilidad cardiaca y en el mantenimiento de las resistencias vasculares sist&#233;micas&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto del paciente sangrante&#44; los niveles plasm&#225;ticos bajos de calcio al ingreso hospitalario podr&#237;an estar relacionados con la necesidad de TM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2080"><span class="elsevierStyleSup">217&#44;218</span></a>&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente&#44; la hipocalcemia en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h podr&#237;a estar relacionada tanto con un aumento de la mortalidad como con una mayor necesidad de politransfusi&#243;n&#44; siendo mejor predictor que el nivel bajo de Fb&#44; la acidosis o la trombopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2080"><span class="elsevierStyleSup">217</span></a>&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; la detecci&#243;n de la hipocalcemia puede ser un identificador precoz de los pacientes que precisen una TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; permitiendo activar el protocolo de HM de forma m&#225;s r&#225;pida&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 45</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;41&#44;93&#44;216-218</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda monitorizar los niveles plasm&#225;ticos de calcio en el paciente sangrante &#40;1C&#41;&#46;</span></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 46</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;217&#44;218</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se sugiere mantener los niveles plasm&#225;ticos de calcio en el rango de la normalidad&#44; administrando calcio en caso de hipocalcemia &#40;Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; &#40;2B&#41;</span>&#46;</p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Pacientes antiagregados y anticoagulados</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#250;mero elevado de pacientes se encuentran en tratamiento con f&#225;rmacos antiagregantes o anticoagulantes&#46; El manejo de la hemorragia en este &#225;mbito debe incluir unas directrices espec&#237;ficas en el contexto global del tratamiento de la HM&#46; Algunos de estos aspectos se han comentado en recomendaciones anteriores&#44; pero se considera adecuado incluir una recomendaci&#243;n definida para estos pacientes&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos antiagregantes plaquetarios se emplean en un amplio grupo de indicaciones&#44; fundamentalmente en relaci&#243;n con la prevenci&#243;n de la trombosis arterial&#46; Tienen en com&#250;n su capacidad de inhibir el proceso de agregaci&#243;n plaquetaria&#44; si bien realizan este efecto por diversos mecanismos y poseen capacidades diferentes para que la inhibici&#243;n sea reversible o bien irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#46; De forma similar&#44; los anticoagulantes se emplean en diversas indicaciones que incluyen la prevenci&#243;n y el tratamiento de fen&#243;menos tromb&#243;ticos arteriales y venosos en m&#250;ltiples escenarios cl&#237;nicos&#46; El mecanismo de acci&#243;n por el que ejercen su acci&#243;n anticoagulante es enormemente variado&#44; incluyendo desde la inhibici&#243;n de la s&#237;ntesis de f&#225;rmacos vitamina-K dependientes hasta la inhibici&#243;n mediada por antitrombina o independiente de ella de diversos factores de la coagulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los mecanismos de acci&#243;n de antiagregantes y anticoagulantes ser&#225;n los que determinen el manejo espec&#237;fico del sangrado en pacientes que est&#233;n tomando alguno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">219</span></a>&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n 47</span></span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;219-222</span></a>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Se recomienda considerar el manejo espec&#237;fico del sangrado en pacientes bajo el efecto de f&#225;rmacos antiagregantes o anticoagulantes&#44; en funci&#243;n del mecanismo de acci&#243;n de cada uno de ellos &#40;1B&#41;&#46;</span></p></span></span></span></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Financiaci&#243;n</span><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento ha sido elaborado gracias a una beca sin restricciones de laboratorios CSL Behring&#46; No obstante&#44; es un documento independiente de la entidad financiadora&#44; que no ha participado en ninguna de las etapas de desarrollo del mismo&#46;</p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Autor&#237;a</span><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado en la elaboraci&#243;n del presente documento&#44; por lo que cumplen con los requisitos de autor&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Conflicto de intereses</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran bajo su responsabilidad los siguientes conflictos de intereses relacionados con este documento&#58;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;V&#46; Llau&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico&#44; cursos educacionales o conferencias patrocinadas por Baxter&#44; CSL Behring&#44; Octapharma&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46;J&#46; Acosta&#58; Participaci&#243;n en cursos organizados por CSL Behring y consultor de Edwards&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#46; Escolar&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico&#44; cursos educacionales o conferencias patrocinadas por Bayer&#44; Boehringer&#44; BMS-Pfizer&#44; CSL Behring&#44; Novo Nordisk y Terumo BCT&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E&#46; Fern&#225;ndez&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico en actividades patrocinadas por CSL Behring y B-Braun&#46; Miembro del MAB Pulsion&#46;</p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E&#46; Guasch&#58; Participaci&#243;n en conferencias patrocinadas por CSL Behring&#46;</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46; Marco&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico en actividades patrocinadas por Baxter&#44; Octapharma y Novo Nordisk&#46;</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46; Paniagua&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico&#44; cursos educacionales y conferencias patrocinadas por CSL Behring&#46; Asistencia a congresos financiada por Baxter&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">J&#46;A&#46; P&#225;ramo&#58; Participaci&#243;n en conferencias patrocinadas por CSL Behring y Octapharma&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#46; Quintana&#58; Participaci&#243;n en cursos educacionales o conferencias patrocinadas por Baxter&#44; CSL Behring y Octapharma&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#46; Torrabadella&#58; Participaci&#243;n en asesoramiento cient&#237;fico en actividades patrocinadas por CSL Behring&#46; Asistencia a congresos financiada por Orion Pharma&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&#47;GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n y&#47;o gravedad de la hemorragia son importantes el examen cl&#237;nico &#40;mecanismo traum&#225;tico&#44; patr&#243;n anat&#243;mico y respuesta inicial&#41; junto a la aplicaci&#243;n de escalas de predicci&#243;n de transfusi&#243;n masiva como el <span class="elsevierStyleItalic">Trauma-Associated Severe Hemorrhage</span> &#40;TASH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para la identificaci&#243;n temprana de pacientes traum&#225;ticos beneficiarios de una activaci&#243;n del protocolo de transfusi&#243;n masiva se sugiere utilizar el TASH &#40;puntuaci&#243;n de corte 15&#41;&#44; preferentemente asociado a la disminuci&#243;n de la firmeza del co&#225;gulo en la tromboelastometr&#237;a rotacional o en el TEG&#44; en el caso de que est&#233;n disponibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es recomendable que las instituciones elaboren protocolos de transfusi&#243;n masiva coordinados de forma multidisciplinar&#44; con algoritmos de tratamiento basados en la evidencia cient&#237;fica&#46; As&#237; mismo&#44; se sugiere realizar campa&#241;as informativas y de entrenamiento a los equipos implicados y evaluar peri&#243;dicamente su cumplimiento y su efectividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere basar la valoraci&#243;n inicial en la historia cl&#237;nica y la anamnesis &#40;si es posible&#41;&#44; y en la determinaci&#243;n secuencial de la PA&#44; la FC y el IS&#46; La determinaci&#243;n del exceso de bases y del lactato en la muestra arterial en estos pacientes puede ayudar en la valoraci&#243;n de los pacientes de mayor gravedad&#44; fundamentalmente en el &#225;mbito del paciente politraumatizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La clasificaci&#243;n del shock hemorr&#225;gico de la ATLS para la valoraci&#243;n de la extensi&#243;n de la hemorragia mantiene su validez&#44; basada en su rapidez&#44; accesibilidad y ausencia de requerimientos de laboratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Para la evaluaci&#243;n de la extensi&#243;n de la hemorragia en el &#225;mbito prehospitalario se sugiere emplear el criterio de clasificaci&#243;n T-RTS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Coma Scale</span> &#91;GCS&#93;&#44; PAS y FR&#41; frente al TS&#44; dado que se aplica m&#225;s f&#225;cilmente y ha demostrado mejor capacidad de valoraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En los pacientes con hemorragia masiva&#44; se recomienda la r&#225;pida aplicaci&#243;n de medidas que eviten la p&#233;rdida de calor y la hipotermia&#44; manteniendo la temperatura central por encima de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;CDe entre las medidas para evitar la hipotermia&#44; se sugiere usar calentadores de infusi&#243;n r&#225;pida para todos los fluidos que se administren durante una transfusi&#243;n masiva y considerar los sistemas de calentamiento extracorp&#243;reo en pacientes con hipotermia severa y alto riesgo de parada card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con hemorragia grave e hipotensi&#243;n&#44; empleando preferentemente cristaloides isot&#243;nicos en lugar de coloides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda evitar las soluciones cristaloideas hipot&#243;nicas tipo lactato de Ringer en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere valorar la administraci&#243;n de soluciones hipert&#243;nicas en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave &#40;2B&#41; y en pacientes con lesiones penetrantes en el tronco &#40;2C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2B-2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el caso de que el cl&#237;nico decida administrar coloides&#44; se recomienda utilizar una dosis dentro de los l&#237;mites establecidos para cada soluci&#243;n y paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes con hemorragia masiva se recomienda la administraci&#243;n precoz de hemoderivados &#40;incluyendo CH&#44; plasma fresco &#91;PF&#93;&#44; plaquetas y fibrin&#243;geno&#41;&#44; adem&#225;s de la correcci&#243;n simult&#225;nea de la hipovolemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere que la reposici&#243;n inicial de fluidos en el paciente con hemorragia masiva se base en la estimaci&#243;n de la p&#233;rdida de sangre y en la respuesta hemodin&#225;mica a la administraci&#243;n de fluidos&#46; Se sugiere aplicar una &#171;estrategia de reanimaci&#243;n hipotensiva&#187; hasta que se haya controlado la fuente de hemorragia&#44; siempre que no haya traumatismo craneoencef&#225;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes traumatizados sangrantes&#44; hipotensos y sin traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; se recomienda un objetivo de tensi&#243;n arterial sist&#243;lica entre 80 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg hasta que la fuente de sangrado haya sido controlada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En pacientes traum&#225;ticos con TCE grave se recomienda mantener una presi&#243;n arterial sist&#243;lica de al menos 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una presi&#243;n arterial media de al menos 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere que el uso de vasopresores tipo epinefrina o norepinefrina puede ser una opci&#243;n para mantener la presi&#243;n arterial en ausencia de respuesta adecuada a la fluidoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la aplicaci&#243;n del concepto de cirug&#237;a de contenci&#243;n de da&#241;os en pacientes traumatizados que precisan control quir&#250;rgico de sus lesiones y presentan coagulopat&#237;a con sangrado incoercible&#44; acompa&#241;ados de acidosis y&#47;o hipotermia&#46; Asimismo&#44; deber&#225; utilizarse esta estrategia ante lesiones anat&#243;micas muy complejas o de dif&#237;cil acceso y que requieran un prolongado tiempo quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la utilizaci&#243;n de variables din&#225;micas como VVS y VPP&#44; frente a las est&#225;ticas&#44; para predecir la respuesta a la administraci&#243;n de fluidos en los pacientes con hemorragia severa en ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada y ritmo cardiaco normal que no responden a la terapia de reanimaci&#243;n inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la determinaci&#243;n precoz y seriada de par&#225;metros hematol&#243;gicos como hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#40;tanto arterial como venoso&#41; y las pruebas de coagulaci&#243;n &#40;tiempo de protrombina&#44; INR&#44; tiempo de tromboplastina parcial activado &#91;TTPa&#93;&#44; fibrin&#243;geno y plaquetas&#41; para detectar precozmente la existencia de una coagulopat&#237;a&#46; Estas pruebas parecen alterarse precozmente y ser un buen indicador pron&#243;stico de estos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la utilizaci&#243;n de test viscoel&#225;sticos&#44; como ROTEM o TEG&#44; que pueden ayudar a detectar&#44; controlar y orientar el tratamiento de forma precoz en la coagulopat&#237;a asociada a la hemorragia aguda&#44; sobre todo en presencia de la tr&#237;ada letal &#40;hipotermia&#44; acidosis y coagulopat&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere que los protocolos de transfusi&#243;n en hemorragia masiva deben funcionar con un sistema de alarmas establecidas en las comisiones de hemoterapia de cada hospital&#44; como un protocolo consensuado interdisciplinar&#44; y analizando su eficacia y seguridad de forma peri&#243;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el contexto de una hemorragia masiva se recomienda considerar la transfusi&#243;n precoz de concentrados de hemat&#237;es&#46; Como gu&#237;a para la misma se recomienda considerar la evoluci&#243;n tanto de par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;PA&#44; FC&#44; IS&#41; como de laboratorio &#40;hemoglobina&#44; lactato&#44; exceso de bases &#91;EB&#93;&#41;&#44; evitando la transfusi&#243;n en base a determinaciones aisladas&#44; y siempre individualizando la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere manejar la hemorragia masiva con una alta proporci&#243;n de plasma fresco y plaquetas en relaci&#243;n con los concentrados de hemat&#237;es&#44; porque parecen observarse mejores resultados especialmente en los pacientes politraumatizados &#40;mejor&#237;a de la supervivencia y de la prevenci&#243;n y control de la coagulopat&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el contexto de una hemorragia masiva&#44; se recomienda que la administraci&#243;n de plasma fresco se inicie precozmente para prevenir y&#47;o tratar la coagulopat&#237;a&#46; El volumen de plasma fresco recomendado debe basarse en par&#225;metros cl&#237;nicos &#40;control de la hemorragia&#41; y&#47;o anal&#237;ticos &#40;test tromboelastogr&#225;ficos y&#47;o de coagulaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la administraci&#243;n de concentrados de plaquetas &#40;CP&#41; para mantener un recuento de plaquetas por encima de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l en paciente traum&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere la transfusi&#243;n de plaquetas para mantener recuentos por encima de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l en pacientes con sangrado activo cuando la hemorragia no cesa con cifras de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere el mantenimiento de un recuento de plaquetas por encima de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l en pacientes con sangrado masivo y traumatismo craneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 CP &#40;equivalentes a 1-2 <span class="elsevierStyleItalic">pooles</span>&#41;&#46; La cadencia de administraci&#243;n debe ajustarse en funci&#243;n de la persistencia de la hemorragia&#44; las cifras alcanzadas con la dosis inicial y la respuesta a otras medidas para controlar la hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda el empleo sistem&#225;tico de la alb&#250;mina en pacientes con hemorragia masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda el uso de hemost&#225;ticos t&#243;picos en combinaci&#243;n con las medidas convencionales en hemorragias asociadas a diferentes procedimientos quir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el contexto de una hemorragia masiva&#44; se recomienda el empleo de concentrados de complejo protromb&#237;nico en pacientes en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K para la reversi&#243;n r&#225;pida de su efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el contexto de la hemorragia masiva&#44; en pacientes no tratados con anticoagulantes orales tipo antivitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K&#44; no se recomienda el empleo de CCP como primera opci&#243;n para la correcci&#243;n de la coagulopat&#237;a&#44; pudiendo emplearse en pacientes seleccionados en funci&#243;n de la urgencia del tratamiento y la disponibilidad de PF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda determinar rutinariamente el nivel plasm&#225;tico de fibrin&#243;geno por m&#233;todo funcional coagulom&#233;trico &#40;Clauss&#41; o viscoelastom&#233;trico &#40;Fibtem con ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen</span> con TEG&#41;&#44; con el fin de asegurar la efectividad del complejo protromb&#237;nico&#44; dado que un nivel de fibrin&#243;geno inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l en esta situaci&#243;n cl&#237;nica no asegura una buena hemostasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la administraci&#243;n de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K intravenosa &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; en los pacientes con hemorragia masiva en tratamiento con anticoagulantes tipo antivitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K&#46; Se recomienda no administrarla en un contexto similar en aquellos pacientes anticoagulados con un anticoagulante oral de acci&#243;n directa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda usar complejo protromb&#237;nico activado en la hemorragia masiva&#44; puesto que este tiene indicaciones espec&#237;ficas en hemofilia cong&#233;nita con inhibidor y hemofilia adquirida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere utilizar con precauci&#243;n los complejos protromb&#237;nicos en pacientes con hemorragia masiva que amenaza la vida o tienen que ser intervenidos de cirug&#237;a urgente no demorable y que presentan alto riesgo tromb&#243;tico&#44; sugiri&#233;ndose como dosis m&#225;xima 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda el m&#233;todo de determinaci&#243;n de fibrin&#243;geno por el m&#233;todo de Clauss o mediante FIBTEM en el ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o el <span class="elsevierStyleItalic">Functional Fibrinogen</span> en el TEG para finalidades diagn&#243;sticas o cuando se deban tomar decisiones del manejo cl&#237;nico de pacientes en el contexto de una hemorragia masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dado que la adecuada firmeza del co&#225;gulo solo parece lograrse a partir de una concentraci&#243;n de fibrin&#243;geno plasm&#225;tico superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; se recomienda administrarlo cuando no se alcance dicho umbral umbral por el m&#233;todo de Clauss&#44; la FIBTEM-MFC en el ROTEM<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> sea inferior a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o&#44; por equivalencia&#44; la amplitud m&#225;xima del FLEV sea inferior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere una dosis inicial de 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de concentrado de fibrin&#243;geno cuando no se alcance el umbral plasm&#225;tico recomendado del mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se recomienda el factor VIIa como medida rutinaria de primer nivel en el tratamiento de la hemorragia masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la administraci&#243;n precoz &#40;en las 3 primeras horas&#41; de &#225;cido tranex&#225;mico en pacientes con hemorragia masiva secundaria a trauma&#46; La dosis inicial recomendada es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min seguida de una infusi&#243;n intravenosa de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La administraci&#243;n m&#225;s tard&#237;a &#40;m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del traumatismo&#41; no se recomienda por el incremento de mortalidad asociado con hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la valoraci&#243;n de medidas sin transfusi&#243;n como la angioembolizaci&#243;n o la utilizaci&#243;n de procedimientos endovasculares en el tratamiento de la hemorragia masiva en pacientes seleccionados siempre que est&#233;n disponibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda valorar la administraci&#243;n de desmopresina &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41; en pacientes sangrantes con enfermedad de Von Willebrand&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere valorar la administraci&#243;n de desmopresina &#40;0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#41; en pacientes sangrantes ur&#233;micos o tomadores de aspirina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar los niveles plasm&#225;ticos de calcio en el paciente sangrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se sugiere mantener los niveles plasm&#225;ticos de calcio en el rango de la normalidad&#44; administrando calcio en caso de hipocalcemia &#40;Ca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda considerar el manejo espec&#237;fico del sangrado en pacientes bajo el efecto de f&#225;rmacos antiagregantes o anticoagulantes&#44; en funci&#243;n del mecanismo de acci&#243;n de cada uno de ellos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 02105691
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