PUNTO DE VISTA
Dolor y miedo en la UCI
Pain and fear in the ICU
C. Chamorro
, M.A. Romera
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España
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Además de expresar su profundo agradecimiento y la profesionalidad de todo el personal implicado en la curación de su grave proceso, calificó su estancia y recuerdos en la UCI con los «sentimientos de dolor y miedo», añadiendo el comentario: «la UCI es la sucursal del infierno y la gente que allí ha estado lo sabe». Aunque estos comentarios parecen duros, a los intensivistas no nos deberían sorprender ni molestar. Al contrario, una vez más nos deberían hacer reflexionar sobre nuestro trabajo diario y la visión que de él tiene nuestra sociedad. No es infrecuente que, cuando se comenta a un paciente la necesidad de su ingreso en UCI, nos encontremos con su reticencia, aun cuando su médico responsable en planta y sus familiares lo estén deseando.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente y excelente publicación en la revista Medicina Intensiva, titulada «Por una UCI de puertas abiertas, más confortable y humana. Es tiempo de cambio», Escudero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, recogían la necesaria e ineludible obligación de los profesionales para hacer una UCI más humana y muchas de las medidas necesarias para conseguirlo. Unas hacen referencia a la atención afectiva y comunicación de los profesionales hacia los pacientes y sus familiares. Otras son de diseño y bienestar ambiental, como por ejemplo modificaciones de la luz artificial, que a veces parecen focos de interrogatorio, de los flujos de aire acondicionado que a veces recaen directamente sobre el paciente o la necesidad de habitáculos individuales. Por último, otras son organizativas como la necesidad de disminuir el ruido, alarmas innecesarias o las pruebas diagnósticas no urgentes en horas del descanso nocturno así como la necesidad de ampliar el horario de visitas de los familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante es el relacionado con la adecuada analgesia y sedación del paciente. En este contexto, en los últimos años se ha producido un cambio muy importante en el manejo de los pacientes críticos. En 1998, Petty<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> publicaba en la revista Chest un editorial en el que hacía referencia a sus sensaciones cada vez que acudía a la UCI para la valoración de un paciente. Calificaba el escenario que encontraba como grotesco, inhumano, con los pacientes inmóviles, «como muertos», con su vida «suspendida» debido al uso de sedantes y bloqueantes neuromusculares, siendo el monitor, al que estaba unido, el único que con sus números y sonidos indicaba que el sujeto estaba vivo. Así mismo, el autor mostraba su preocupación ante las posibles consecuencias indeseables de estas prácticas por la posible producción de neuropatías, atrofia muscular, alteraciones gastrointestinales, mayor riesgo de trombosis venosa profunda e incluso de desarrollo de delirio. En los últimos 15 años numerosas publicaciones han confirmado una a una todas las consecuencias indeseables que, como sugería Petty, el exceso de profundidad de sedación y el inadecuado uso de bloqueantes neuromusculares podrían producir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El empleo de estrategias de sedoanalgesia inadecuadas tiene consecuencias adversas como la prolongación del tiempo de ventilación con su asociada comorbilidad, el aumento de la incidencia de delirio, una estancia más prolongada en UCI y en el hospital e incluso una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Pero la repercusión va más allá del alta hospitalaria asociándose a secuelas neuromusculares y psicológicas que influyen negativamente en la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en esta evidencia, las últimas guías publicadas de sedoanalgesia en el paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a> remarcan la necesidad de monitorizar y tratar debidamente el dolor junto al mantenimiento del paciente despierto durante la ventilación mecánica, salvo contraindicaciones, asociando también pruebas diarias de ventilación espontánea y una movilización más precoz del enfermo. De tal forma, muchas UCI ya han incorporado a su rutina estas recomendaciones, mínima sedación y movilización precoz, a veces malentendida como movilización precoz al sillón. Incluso hay autores como Strom et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> que recomiendan y muestran, aunque en un contexto no disponible en la mayoría de los hospitales y con resultados muy matizables y discutibles, cómo muchos pacientes críticos, en ventilación mecánica y con grave insuficiencia respiratoria, pueden mantenerse despiertos solo con analgesia y sin administración de sedantes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, con estas estrategias llevadas al límite y usando el mismo recurso literario de Petty, la hipérbole, el escenario que a veces nos encontramos también puede parecer grotesco, con pacientes «suspendidos», pero esta vez en el aire a bordo de grúas que los transportan de la cama al sillón, conectados a numerosas bombas de infusión e incluso con tubo orotraqueal, con miedo a moverse para que no se le salgan «sus tubos» y buscando con mirada implorante a alguien que lo devuelva a su cama. O algunos videos disponibles en la web, «ejemplo» de movilización precoz, que parecen auténticas pruebas de esfuerzo con monitores mostrando frecuencias cardiacas de 150 latidos/minuto o sanitarios corriendo por el pasillo para llevar una silla antes de que se caiga el paciente. ¿Es necesario y seguro sentar en el sillón a pacientes intubados con FiO2 de 0,85 y PEEP de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH2O, tal y como describe Strom en su artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>? Muchas actuaciones en medicina son cambiantes y, a veces, opuestas a las que se hacían años atrás pero solo una profunda reflexión de cada caso y no su generalización debe conducirnos a una buena práctica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si queremos humanizar nuestras UCI, el «sentar al sillón» no debe ser un objetivo prioritario en el tratamiento. La movilización precoz es útil pero debe aplicarse de forma gradual, en función de la situación del enfermo y no simplemente cuando el médico lo considere oportuno. En este contexto, de minimizar la sedación y realizar una movilización precoz, adquiere todavía más relevancia el desarrollo de protocolos rigurosos de analgesia y sedación para su aplicación ante dichas movilizaciones o durante la realización de pruebas diagnósticas o terapéuticas que puedan producir dolor, ansiedad o miedo al paciente. Se deberían emplear protocolos de analgesia y sedación, entre otras actuaciones, para la canalización de vías, aspiraciones traqueales, colocación y retirada de tubos de tórax, sondas nasogástricas o vesicales. Por ejemplo, la retirada de un tubo torácico, un drenaje quirúrgico o la colocación de un catéter arterial están entre los procedimientos más dolorosos en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Estos protocolos deben basarse en una correcta monitorización de la analgesia, sedación y en la selección del fármaco más adecuado a cada situación. En la actualidad, disponemos de escalas validadas para la medición del dolor y de la sedación, así como de excelentes fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Se deben evitar pautas, habituales y claramente insuficientes, de paracetamol por vía intravenosa o de morfina subcutánea cuando un paciente refiere un dolor agudo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 en la escala VAS o antes de proceder a la movilización de un paciente. La UCI es el lugar más adecuado para administrar y monitorizar el efecto de cualquier analgésico. Solo su buen uso puede evitar las innegables complicaciones que puede producir el dolor no tratado y que este no sea el recuerdo más frecuente de los pacientes que han estado ingresados en la UCI. La correcta analgesia no debe ser una asignatura pendiente del intensivista sino una asignatura de obligado cumplimiento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario concienciarse de la necesidad de aplicar un abordaje de cuidado integral, multidisciplinar, del paciente crítico que incluya, entre otras medidas, una correcta analgosedación, la valoración, prevención y manejo adecuado del delirio, incluyendo medidas para facilitar el bienestar en la UCI y el descanso nocturno, la valoración de la retirada precoz de la ventilación mecánica o el inicio precoz de la rehabilitación, incluyendo una movilización progresiva ajustada a la situación del paciente, sin olvidar la imprescindible atención más humana del enfermo y familiares, como ya se ha mencionado anteriormente. En esta estrategia deberían participar, no solo los profesionales sanitarios, también los gestores con algunas medidas, con frecuencia relegadas por motivos diversos, como pueden ser facilitar una adecuada relación enfermería-paciente, fisioterapeutas a tiempo completo en UCI o corrigiendo algunos defectos estructurales por poner algunos ejemplos. Solo de esta forma se podrá eliminar la percepción de la UCI como «sucursal del infierno», se podrá disminuir la sensación de miedo que tienen los pacientes, antes y durante su ingreso, y contribuiremos a mejorar su evolución e incorporación, nuevamente, a la sociedad tras la enfermedad crítica.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres565315" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec582505" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres565316" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec582506" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec582505" "palabras" => array:6 [ 0 => "Dolor" 1 => "Analgesia" 2 => "Sedación" 3 => "Miedo" 4 => "Movilización precoz" 5 => "UCI" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec582506" "palabras" => array:6 [ 0 => "Pain" 1 => "Analgesia" 2 => "Sedation" 3 => "Fear" 4 => "Early mobilization" 5 => "ICU" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dolor y miedo siguen siendo de los recuerdos más frecuentes que refieren los pacientes tras su ingreso en UCI. Recientemente una importante política calificó la UCI como la sucursal del infierno. Es necesario llevar a cabo cambios profundos en cuanto a la relación directa con los pacientes y sus familias, así como cambios en el diseño ambiental y en la organización del trabajo y de las visitas, para desterrar la visión que tiene nuestra sociedad acerca de la UCI. En una etapa donde se aboga sobre la movilización precoz del paciente crítico se hace necesario mejorar las estrategias de analgesia y sedación. La UCI es el lugar más adecuado para administrar y monitorizar el efecto de cualquier analgésico. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 28 | 12 | 40 |
| 2024 Octubre | 280 | 70 | 350 |
| 2024 Septiembre | 292 | 49 | 341 |
| 2024 Agosto | 339 | 55 | 394 |
| 2024 Julio | 291 | 62 | 353 |
| 2024 Junio | 302 | 83 | 385 |
| 2024 Mayo | 362 | 94 | 456 |
| 2024 Abril | 388 | 73 | 461 |
| 2024 Marzo | 321 | 60 | 381 |
| 2024 Febrero | 285 | 51 | 336 |
| 2024 Enero | 332 | 67 | 399 |
| 2023 Diciembre | 281 | 58 | 339 |
| 2023 Noviembre | 312 | 96 | 408 |
| 2023 Octubre | 371 | 81 | 452 |
| 2023 Septiembre | 382 | 101 | 483 |
| 2023 Agosto | 307 | 40 | 347 |
| 2023 Julio | 338 | 59 | 397 |
| 2023 Junio | 411 | 70 | 481 |
| 2023 Mayo | 456 | 85 | 541 |
| 2023 Abril | 413 | 76 | 489 |
| 2023 Marzo | 471 | 128 | 599 |
| 2023 Febrero | 407 | 104 | 511 |
| 2023 Enero | 317 | 103 | 420 |
| 2022 Diciembre | 302 | 80 | 382 |
| 2022 Noviembre | 464 | 116 | 580 |
| 2022 Octubre | 420 | 79 | 499 |
| 2022 Septiembre | 584 | 84 | 668 |
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| 2022 Julio | 508 | 76 | 584 |
| 2022 Junio | 407 | 91 | 498 |
| 2022 Mayo | 495 | 109 | 604 |
| 2022 Abril | 421 | 69 | 490 |
| 2022 Marzo | 419 | 103 | 522 |
| 2022 Febrero | 493 | 97 | 590 |
| 2022 Enero | 553 | 103 | 656 |
| 2021 Diciembre | 552 | 82 | 634 |
| 2021 Noviembre | 601 | 94 | 695 |
| 2021 Octubre | 508 | 130 | 638 |
| 2021 Septiembre | 467 | 113 | 580 |
| 2021 Agosto | 537 | 96 | 633 |
| 2021 Julio | 620 | 71 | 691 |
| 2021 Junio | 845 | 86 | 931 |
| 2021 Mayo | 1013 | 115 | 1128 |
| 2021 Abril | 1675 | 203 | 1878 |
| 2021 Marzo | 938 | 118 | 1056 |
| 2021 Febrero | 647 | 84 | 731 |
| 2021 Enero | 575 | 72 | 647 |
| 2020 Diciembre | 353 | 65 | 418 |
| 2020 Noviembre | 311 | 56 | 367 |
| 2020 Octubre | 286 | 68 | 354 |
| 2020 Septiembre | 412 | 69 | 481 |
| 2020 Agosto | 584 | 45 | 629 |
| 2020 Julio | 436 | 55 | 491 |
| 2020 Junio | 337 | 71 | 408 |
| 2020 Mayo | 490 | 56 | 546 |
| 2020 Abril | 454 | 69 | 523 |
| 2020 Marzo | 214 | 67 | 281 |
| 2020 Febrero | 422 | 173 | 595 |
| 2020 Enero | 325 | 98 | 423 |
| 2019 Diciembre | 319 | 81 | 400 |
| 2019 Noviembre | 508 | 139 | 647 |
| 2019 Octubre | 485 | 122 | 607 |
| 2019 Septiembre | 438 | 85 | 523 |
| 2019 Agosto | 293 | 95 | 388 |
| 2019 Julio | 276 | 54 | 330 |
| 2019 Junio | 287 | 65 | 352 |
| 2019 Mayo | 358 | 102 | 460 |
| 2019 Abril | 372 | 136 | 508 |
| 2019 Marzo | 549 | 121 | 670 |
| 2019 Febrero | 260 | 100 | 360 |
| 2019 Enero | 243 | 113 | 356 |
| 2018 Diciembre | 288 | 115 | 403 |
| 2018 Noviembre | 498 | 102 | 600 |
| 2018 Octubre | 205 | 54 | 259 |
| 2018 Septiembre | 286 | 30 | 316 |
| 2018 Agosto | 131 | 17 | 148 |
| 2018 Julio | 91 | 23 | 114 |
| 2018 Junio | 132 | 14 | 146 |
| 2018 Mayo | 72 | 17 | 89 |
| 2018 Abril | 195 | 34 | 229 |
| 2018 Marzo | 161 | 22 | 183 |
| 2018 Febrero | 121 | 16 | 137 |
| 2018 Enero | 103 | 30 | 133 |
| 2017 Diciembre | 91 | 18 | 109 |
| 2017 Noviembre | 158 | 33 | 191 |
| 2017 Octubre | 136 | 30 | 166 |
| 2017 Septiembre | 144 | 30 | 174 |
| 2017 Agosto | 1092 | 30 | 1122 |
| 2017 Julio | 54 | 19 | 73 |
| 2017 Junio | 86 | 23 | 109 |
| 2017 Mayo | 97 | 23 | 120 |
| 2017 Abril | 111 | 32 | 143 |
| 2017 Marzo | 93 | 36 | 129 |
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| 2017 Enero | 72 | 22 | 94 |
| 2016 Diciembre | 71 | 22 | 93 |
| 2016 Noviembre | 171 | 52 | 223 |
| 2016 Octubre | 158 | 66 | 224 |
| 2016 Septiembre | 221 | 63 | 284 |
| 2016 Agosto | 110 | 47 | 157 |
| 2016 Julio | 61 | 47 | 108 |
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