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cuando se comenta a un paciente la necesidad de su ingreso en UCI&#44; nos encontremos con su reticencia&#44; aun cuando su m&#233;dico responsable en planta y sus familiares lo est&#233;n deseando&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente y excelente publicaci&#243;n en la revista Medicina Intensiva&#44; titulada &#171;Por una UCI de puertas abiertas&#44; m&#225;s confortable y humana&#46; Es tiempo de cambio&#187;&#44; Escudero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; recog&#237;an la necesaria e ineludible obligaci&#243;n de los profesionales para hacer una UCI m&#225;s humana y muchas de las medidas necesarias para conseguirlo&#46; Unas hacen referencia a la atenci&#243;n afectiva y comunicaci&#243;n de los profesionales hacia los pacientes y sus familiares&#46; Otras son de dise&#241;o y bienestar ambiental&#44; como por ejemplo modificaciones de la luz artificial&#44; que a veces parecen focos de interrogatorio&#44; de los flujos de aire acondicionado que a veces recaen directamente sobre el paciente o la necesidad de habit&#225;culos individuales&#46; Por &#250;ltimo&#44; otras son organizativas como la necesidad de disminuir el ruido&#44; alarmas innecesarias o las pruebas diagn&#243;sticas no urgentes en horas del descanso nocturno as&#237; como la necesidad de ampliar el horario de visitas de los familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante es el relacionado con la adecuada analgesia y sedaci&#243;n del paciente&#46; En este contexto&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un cambio muy importante en el manejo de los pacientes cr&#237;ticos&#46; En 1998&#44; Petty<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> publicaba en la revista Chest un editorial en el que hac&#237;a referencia a sus sensaciones cada vez que acud&#237;a a la UCI para la valoraci&#243;n de un paciente&#46; Calificaba el escenario que encontraba como grotesco&#44; inhumano&#44; con los pacientes inm&#243;viles&#44; &#171;como muertos&#187;&#44; con su vida &#171;suspendida&#187; debido al uso de sedantes y bloqueantes neuromusculares&#44; siendo el monitor&#44; al que estaba unido&#44; el &#250;nico que con sus n&#250;meros y sonidos indicaba que el sujeto estaba vivo&#46; As&#237; mismo&#44; el autor mostraba su preocupaci&#243;n ante las posibles consecuencias indeseables de estas pr&#225;cticas por la posible producci&#243;n de neuropat&#237;as&#44; atrofia muscular&#44; alteraciones gastrointestinales&#44; mayor riesgo de trombosis venosa profunda e incluso de desarrollo de delirio&#46; En los &#250;ltimos 15 a&#241;os numerosas publicaciones han confirmado una a una todas las consecuencias indeseables que&#44; como suger&#237;a Petty&#44; el exceso de profundidad de sedaci&#243;n y el inadecuado uso de bloqueantes neuromusculares podr&#237;an producir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El empleo de estrategias de sedoanalgesia inadecuadas tiene consecuencias adversas como la prolongaci&#243;n del tiempo de ventilaci&#243;n con su asociada comorbilidad&#44; el aumento de la incidencia de delirio&#44; una estancia m&#225;s prolongada en UCI y en el hospital e incluso una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Pero la repercusi&#243;n va m&#225;s all&#225; del alta hospitalaria asoci&#225;ndose a secuelas neuromusculares y psicol&#243;gicas que influyen negativamente en la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en esta evidencia&#44; las &#250;ltimas gu&#237;as publicadas de sedoanalgesia en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> remarcan la necesidad de monitorizar y tratar debidamente el dolor junto al mantenimiento del paciente despierto durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; salvo contraindicaciones&#44; asociando tambi&#233;n pruebas diarias de ventilaci&#243;n espont&#225;nea y una movilizaci&#243;n m&#225;s precoz del enfermo&#46; De tal forma&#44; muchas UCI ya han incorporado a su rutina estas recomendaciones&#44; m&#237;nima sedaci&#243;n y movilizaci&#243;n precoz&#44; a veces malentendida como movilizaci&#243;n precoz al sill&#243;n&#46; Incluso hay autores como Strom et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> que recomiendan y muestran&#44; aunque en un contexto no disponible en la mayor&#237;a de los hospitales y con resultados muy matizables y discutibles&#44; c&#243;mo muchos pacientes cr&#237;ticos&#44; en ventilaci&#243;n mec&#225;nica y con grave insuficiencia respiratoria&#44; pueden mantenerse despiertos solo con analgesia y sin administraci&#243;n de sedantes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; con estas estrategias llevadas al l&#237;mite y usando el mismo recurso literario de Petty&#44; la hip&#233;rbole&#44; el escenario que a veces nos encontramos tambi&#233;n puede parecer grotesco&#44; con pacientes &#171;suspendidos&#187;&#44; pero esta vez en el aire a bordo de gr&#250;as que los transportan de la cama al sill&#243;n&#44; conectados a numerosas bombas de infusi&#243;n e incluso con tubo orotraqueal&#44; con miedo a moverse para que no se le salgan &#171;sus tubos&#187; y buscando con mirada implorante a alguien que lo devuelva a su cama&#46; O algunos videos disponibles en la web&#44; &#171;ejemplo&#187; de movilizaci&#243;n precoz&#44; que parecen aut&#233;nticas pruebas de esfuerzo con monitores mostrando frecuencias cardiacas de 150 latidos&#47;minuto o sanitarios corriendo por el pasillo para llevar una silla antes de que se caiga el paciente&#46; &#191;Es necesario y seguro sentar en el sill&#243;n a pacientes intubados con FiO2 de 0&#44;85 y PEEP de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH2O&#44; tal y como describe Strom en su art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#63; Muchas actuaciones en medicina son cambiantes y&#44; a veces&#44; opuestas a las que se hac&#237;an a&#241;os atr&#225;s pero solo una profunda reflexi&#243;n de cada caso y no su generalizaci&#243;n debe conducirnos a una buena pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si queremos humanizar nuestras UCI&#44; el &#171;sentar al sill&#243;n&#187; no debe ser un objetivo prioritario en el tratamiento&#46; La movilizaci&#243;n precoz es &#250;til pero debe aplicarse de forma gradual&#44; en funci&#243;n de la situaci&#243;n del enfermo y no simplemente cuando el m&#233;dico lo considere oportuno&#46; En este contexto&#44; de minimizar la sedaci&#243;n y realizar una movilizaci&#243;n precoz&#44; adquiere todav&#237;a m&#225;s relevancia el desarrollo de protocolos rigurosos de analgesia y sedaci&#243;n para su aplicaci&#243;n ante dichas movilizaciones o durante la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas que puedan producir dolor&#44; ansiedad o miedo al paciente&#46; Se deber&#237;an emplear protocolos de analgesia y sedaci&#243;n&#44; entre otras actuaciones&#44; para la canalizaci&#243;n de v&#237;as&#44; aspiraciones traqueales&#44; colocaci&#243;n y retirada de tubos de t&#243;rax&#44; sondas nasog&#225;stricas o vesicales&#46; Por ejemplo&#44; la retirada de un tubo tor&#225;cico&#44; un drenaje quir&#250;rgico o la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter arterial est&#225;n entre los procedimientos m&#225;s dolorosos en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Estos protocolos deben basarse en una correcta monitorizaci&#243;n de la analgesia&#44; sedaci&#243;n y en la selecci&#243;n del f&#225;rmaco m&#225;s adecuado a cada situaci&#243;n&#46; En la actualidad&#44; disponemos de escalas validadas para la medici&#243;n del dolor y de la sedaci&#243;n&#44; as&#237; como de excelentes f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Se deben evitar pautas&#44; habituales y claramente insuficientes&#44; de paracetamol por v&#237;a intravenosa o de morfina subcut&#225;nea cuando un paciente refiere un dolor agudo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 en la escala VAS o antes de proceder a la movilizaci&#243;n de un paciente&#46; La UCI es el lugar m&#225;s adecuado para administrar y monitorizar el efecto de cualquier analg&#233;sico&#46; Solo su buen uso puede evitar las innegables complicaciones que puede producir el dolor no tratado y que este no sea el recuerdo m&#225;s frecuente de los pacientes que han estado ingresados en la UCI&#46; La correcta analgesia no debe ser una asignatura pendiente del intensivista sino una asignatura de obligado cumplimiento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario concienciarse de la necesidad de aplicar un abordaje de cuidado integral&#44; multidisciplinar&#44; del paciente cr&#237;tico que incluya&#44; entre otras medidas&#44; una correcta analgosedaci&#243;n&#44; la valoraci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y manejo adecuado del delirio&#44; incluyendo medidas para facilitar el bienestar en la UCI y el descanso nocturno&#44; la valoraci&#243;n de la retirada precoz de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica o el inicio precoz de la rehabilitaci&#243;n&#44; incluyendo una movilizaci&#243;n progresiva ajustada a la situaci&#243;n del paciente&#44; sin olvidar la imprescindible atenci&#243;n m&#225;s humana del enfermo y familiares&#44; como ya se ha mencionado anteriormente&#46; En esta estrategia deber&#237;an participar&#44; no solo los profesionales sanitarios&#44; tambi&#233;n los gestores con algunas medidas&#44; con frecuencia relegadas por motivos diversos&#44; como pueden ser facilitar una adecuada relaci&#243;n enfermer&#237;a-paciente&#44; fisioterapeutas a tiempo completo en UCI o corrigiendo algunos defectos estructurales por poner algunos ejemplos&#46; Solo de esta forma se podr&#225; eliminar la percepci&#243;n de la UCI como &#171;sucursal del infierno&#187;&#44; se podr&#225; disminuir la sensaci&#243;n de miedo que tienen los pacientes&#44; antes y durante su ingreso&#44; y contribuiremos a mejorar su evoluci&#243;n e incorporaci&#243;n&#44; nuevamente&#44; a la sociedad tras la enfermedad cr&#237;tica&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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PUNTO DE VISTA
Dolor y miedo en la UCI
Pain and fear in the ICU
C. Chamorro
Autor para correspondencia
carlos.chamorroj@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, M.A. Romera
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España
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cuando se comenta a un paciente la necesidad de su ingreso en UCI&#44; nos encontremos con su reticencia&#44; aun cuando su m&#233;dico responsable en planta y sus familiares lo est&#233;n deseando&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente y excelente publicaci&#243;n en la revista Medicina Intensiva&#44; titulada &#171;Por una UCI de puertas abiertas&#44; m&#225;s confortable y humana&#46; Es tiempo de cambio&#187;&#44; Escudero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; recog&#237;an la necesaria e ineludible obligaci&#243;n de los profesionales para hacer una UCI m&#225;s humana y muchas de las medidas necesarias para conseguirlo&#46; Unas hacen referencia a la atenci&#243;n afectiva y comunicaci&#243;n de los profesionales hacia los pacientes y sus familiares&#46; Otras son de dise&#241;o y bienestar ambiental&#44; como por ejemplo modificaciones de la luz artificial&#44; que a veces parecen focos de interrogatorio&#44; de los flujos de aire acondicionado que a veces recaen directamente sobre el paciente o la necesidad de habit&#225;culos individuales&#46; Por &#250;ltimo&#44; otras son organizativas como la necesidad de disminuir el ruido&#44; alarmas innecesarias o las pruebas diagn&#243;sticas no urgentes en horas del descanso nocturno as&#237; como la necesidad de ampliar el horario de visitas de los familiares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante es el relacionado con la adecuada analgesia y sedaci&#243;n del paciente&#46; En este contexto&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se ha producido un cambio muy importante en el manejo de los pacientes cr&#237;ticos&#46; En 1998&#44; Petty<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> publicaba en la revista Chest un editorial en el que hac&#237;a referencia a sus sensaciones cada vez que acud&#237;a a la UCI para la valoraci&#243;n de un paciente&#46; Calificaba el escenario que encontraba como grotesco&#44; inhumano&#44; con los pacientes inm&#243;viles&#44; &#171;como muertos&#187;&#44; con su vida &#171;suspendida&#187; debido al uso de sedantes y bloqueantes neuromusculares&#44; siendo el monitor&#44; al que estaba unido&#44; el &#250;nico que con sus n&#250;meros y sonidos indicaba que el sujeto estaba vivo&#46; As&#237; mismo&#44; el autor mostraba su preocupaci&#243;n ante las posibles consecuencias indeseables de estas pr&#225;cticas por la posible producci&#243;n de neuropat&#237;as&#44; atrofia muscular&#44; alteraciones gastrointestinales&#44; mayor riesgo de trombosis venosa profunda e incluso de desarrollo de delirio&#46; En los &#250;ltimos 15 a&#241;os numerosas publicaciones han confirmado una a una todas las consecuencias indeseables que&#44; como suger&#237;a Petty&#44; el exceso de profundidad de sedaci&#243;n y el inadecuado uso de bloqueantes neuromusculares podr&#237;an producir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El empleo de estrategias de sedoanalgesia inadecuadas tiene consecuencias adversas como la prolongaci&#243;n del tiempo de ventilaci&#243;n con su asociada comorbilidad&#44; el aumento de la incidencia de delirio&#44; una estancia m&#225;s prolongada en UCI y en el hospital e incluso una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Pero la repercusi&#243;n va m&#225;s all&#225; del alta hospitalaria asoci&#225;ndose a secuelas neuromusculares y psicol&#243;gicas que influyen negativamente en la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en esta evidencia&#44; las &#250;ltimas gu&#237;as publicadas de sedoanalgesia en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> remarcan la necesidad de monitorizar y tratar debidamente el dolor junto al mantenimiento del paciente despierto durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; salvo contraindicaciones&#44; asociando tambi&#233;n pruebas diarias de ventilaci&#243;n espont&#225;nea y una movilizaci&#243;n m&#225;s precoz del enfermo&#46; De tal forma&#44; muchas UCI ya han incorporado a su rutina estas recomendaciones&#44; m&#237;nima sedaci&#243;n y movilizaci&#243;n precoz&#44; a veces malentendida como movilizaci&#243;n precoz al sill&#243;n&#46; Incluso hay autores como Strom et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> que recomiendan y muestran&#44; aunque en un contexto no disponible en la mayor&#237;a de los hospitales y con resultados muy matizables y discutibles&#44; c&#243;mo muchos pacientes cr&#237;ticos&#44; en ventilaci&#243;n mec&#225;nica y con grave insuficiencia respiratoria&#44; pueden mantenerse despiertos solo con analgesia y sin administraci&#243;n de sedantes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; con estas estrategias llevadas al l&#237;mite y usando el mismo recurso literario de Petty&#44; la hip&#233;rbole&#44; el escenario que a veces nos encontramos tambi&#233;n puede parecer grotesco&#44; con pacientes &#171;suspendidos&#187;&#44; pero esta vez en el aire a bordo de gr&#250;as que los transportan de la cama al sill&#243;n&#44; conectados a numerosas bombas de infusi&#243;n e incluso con tubo orotraqueal&#44; con miedo a moverse para que no se le salgan &#171;sus tubos&#187; y buscando con mirada implorante a alguien que lo devuelva a su cama&#46; O algunos videos disponibles en la web&#44; &#171;ejemplo&#187; de movilizaci&#243;n precoz&#44; que parecen aut&#233;nticas pruebas de esfuerzo con monitores mostrando frecuencias cardiacas de 150 latidos&#47;minuto o sanitarios corriendo por el pasillo para llevar una silla antes de que se caiga el paciente&#46; &#191;Es necesario y seguro sentar en el sill&#243;n a pacientes intubados con FiO2 de 0&#44;85 y PEEP de 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH2O&#44; tal y como describe Strom en su art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#63; Muchas actuaciones en medicina son cambiantes y&#44; a veces&#44; opuestas a las que se hac&#237;an a&#241;os atr&#225;s pero solo una profunda reflexi&#243;n de cada caso y no su generalizaci&#243;n debe conducirnos a una buena pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si queremos humanizar nuestras UCI&#44; el &#171;sentar al sill&#243;n&#187; no debe ser un objetivo prioritario en el tratamiento&#46; La movilizaci&#243;n precoz es &#250;til pero debe aplicarse de forma gradual&#44; en funci&#243;n de la situaci&#243;n del enfermo y no simplemente cuando el m&#233;dico lo considere oportuno&#46; En este contexto&#44; de minimizar la sedaci&#243;n y realizar una movilizaci&#243;n precoz&#44; adquiere todav&#237;a m&#225;s relevancia el desarrollo de protocolos rigurosos de analgesia y sedaci&#243;n para su aplicaci&#243;n ante dichas movilizaciones o durante la realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas o terap&#233;uticas que puedan producir dolor&#44; ansiedad o miedo al paciente&#46; Se deber&#237;an emplear protocolos de analgesia y sedaci&#243;n&#44; entre otras actuaciones&#44; para la canalizaci&#243;n de v&#237;as&#44; aspiraciones traqueales&#44; colocaci&#243;n y retirada de tubos de t&#243;rax&#44; sondas nasog&#225;stricas o vesicales&#46; Por ejemplo&#44; la retirada de un tubo tor&#225;cico&#44; un drenaje quir&#250;rgico o la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter arterial est&#225;n entre los procedimientos m&#225;s dolorosos en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Estos protocolos deben basarse en una correcta monitorizaci&#243;n de la analgesia&#44; sedaci&#243;n y en la selecci&#243;n del f&#225;rmaco m&#225;s adecuado a cada situaci&#243;n&#46; En la actualidad&#44; disponemos de escalas validadas para la medici&#243;n del dolor y de la sedaci&#243;n&#44; as&#237; como de excelentes f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Se deben evitar pautas&#44; habituales y claramente insuficientes&#44; de paracetamol por v&#237;a intravenosa o de morfina subcut&#225;nea cuando un paciente refiere un dolor agudo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 en la escala VAS o antes de proceder a la movilizaci&#243;n de un paciente&#46; La UCI es el lugar m&#225;s adecuado para administrar y monitorizar el efecto de cualquier analg&#233;sico&#46; Solo su buen uso puede evitar las innegables complicaciones que puede producir el dolor no tratado y que este no sea el recuerdo m&#225;s frecuente de los pacientes que han estado ingresados en la UCI&#46; La correcta analgesia no debe ser una asignatura pendiente del intensivista sino una asignatura de obligado cumplimiento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario concienciarse de la necesidad de aplicar un abordaje de cuidado integral&#44; multidisciplinar&#44; del paciente cr&#237;tico que incluya&#44; entre otras medidas&#44; una correcta analgosedaci&#243;n&#44; la valoraci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y manejo adecuado del delirio&#44; incluyendo medidas para facilitar el bienestar en la UCI y el descanso nocturno&#44; la valoraci&#243;n de la retirada precoz de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica o el inicio precoz de la rehabilitaci&#243;n&#44; incluyendo una movilizaci&#243;n progresiva ajustada a la situaci&#243;n del paciente&#44; sin olvidar la imprescindible atenci&#243;n m&#225;s humana del enfermo y familiares&#44; como ya se ha mencionado anteriormente&#46; En esta estrategia deber&#237;an participar&#44; no solo los profesionales sanitarios&#44; tambi&#233;n los gestores con algunas medidas&#44; con frecuencia relegadas por motivos diversos&#44; como pueden ser facilitar una adecuada relaci&#243;n enfermer&#237;a-paciente&#44; fisioterapeutas a tiempo completo en UCI o corrigiendo algunos defectos estructurales por poner algunos ejemplos&#46; Solo de esta forma se podr&#225; 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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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