CARTA CIENTÍFICA
Necrosis cortical aguda bilateral y pancreatitis aguda grave
Bilateral acute cortical necrosis and severe acute pancreatitis
C. Arenillas, P. Villa
, S. Rogero, J. Luján, M. Velo, J.A. Cambronero
Autor para correspondencia
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
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Se asocia principalmente a complicaciones obstétricas (desprendimiento brusco de la placenta, muerte fetal intrauterina, hemorragia posparto, etc.), aunque se ha descrito también asociada a otras enfermedades, entre las que cabe destacar quemaduras extensas, sepsis, síndrome hemolítico urémico y gastroenteritis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de FRA secundario a necrosis cortical bilateral en el contexto de una pancreatitis aguda grave (PAG). Se trata de un varón de 28 años de edad, sin antecedentes de interés a excepción de ser fumador. En abril de 2012 ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por pancreatitis aguda asociada a FRA anúrico. El paciente había acudido al Servicio de Urgencias 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes por cuadro de vómitos y dolor epigástrico con irradiación a hipocondrio derecho y región lumbar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución. A su llegada a Urgencias el paciente se encuentra hipotenso (93/34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), con una frecuencia cardiaca de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, eupneico y saturando basalmente a 98%. En la exploración destaca dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derechos. En la analítica destaca leucocitosis 19.100/μl, amilasa 787<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, lipasa 11.606<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, creatinina sérica 2,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, urea 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y lactato 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, sin acidosis metabólica. La ecografía renal muestra riñones de tamaño normal con aumento de su ecogenicidad, indicativo de nefropatía médica, sin dilatación de la vía excretora. Con el diagnóstico de pancreatitis aguda y fracaso renal de probable origen prerrenal se inicia tratamiento con expansión volumétrica (3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de cristaloides durante las primeras 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), analgésicos, inhibidores de la bomba de protones y dieta absoluta. A las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su llegada se avisa a la UCI por persistencia de anuria, ingresando en la Unidad. Se realiza TAC abdominal (con fase arterial y venosa tardía) con los siguientes hallazgos: páncreas globuloso con parénquima aparentemente conservado de densidad normal; aumento de densidad y trabeculación de la grasa peripancreática y líquido libre en el cuerpo y la cola del páncreas, ambas gotieras parietocólicas y pelvis menor, compatible con pancreatitis aguda; adecuada vascularización arterial y venosa, sin evidenciar afección en las arterias ni en las venas renales principales en el estudio arterial precoz y venoso portal; en el estudio venoso y tardío en ambos riñones se observa banda hipodensa, periférica, cortical, subcapsular, bilateral y simétrica que preserva la médula renal bilateral, hallazgos compatibles con NCA renal bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Durante el ingreso en la UCI persiste en anuria, estando hemodinámicamente estable sin soporte vasoactivo y optimización del volumen intravascular, desarrollando acidosis metabólica (pH 7,30, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 16,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y exceso de bases −8,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l a pesar de la perfusión de bicarbonato), aumento progresivo de urea y creatinina (50 y 5,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, respectivamente), e insuficiencia respiratoria secundaria a sobrecarga de volumen (pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con aporte de oxígeno con mascarilla reservorio), requiriendo sesión de hemodiálisis con ultrafiltración de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l a las 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso, con mejoría clara de la situación respiratoria. Durante los 5 días de ingreso en la UCI persiste anúrico, requiriendo hemodiálisis diaria por uremia. Es trasladado a planta de Nefrología con el diagnóstico de PAG según la clasificación de Atlanta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (Marshall modificado 9), y FRA anúrico secundario a probable NCA bilateral. Se realiza biopsia renal, que muestra un parénquima renal con una cortical con necrosis isquémica total; en las zonas más profundas se observa parénquima renal con cambios de necrosis tubular aguda, edema e inflamación intersticial, resultado que confirma el diagnóstico clínico de necrosis cortical o isquémica (fig. 2). Al recibir el alta hospitalaria se encuentra en situación de enfermedad renal crónica estadio 5, estando inicialmente en programa de hemodiálisis y posteriormente en programa de diálisis peritoneal. En marzo de 2014 recibe trasplante de donante vivo sin complicaciones. Al año del trasplante mantiene injerto normofuncionante con creatinina sérica de 1,46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y urea de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Desde el punto de vista digestivo, en mayo de 2013 se realiza colecistectomía por episodios repetidos de pancreatitis aguda (octubre de 2012 y mayo de 2013) secundaria a microlitiasis biliar, quedando asintomático tras la colecistectomía.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FRA aparece en el 3-8% de los pacientes con PAG, siendo un factor independiente de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta complicación suele aparecer en el seno de fracaso multiorgánico, siendo excepcional que ocurra en ausencia de fracaso respiratorio secundario a síndrome de distrés respiratorio agudo. En la inmensa mayoría de los casos se atribuye a necrosis tubular aguda como resultado de hipovolemia, respuesta inflamatoria sistémica con o sin infección sobreañadida y/o coagulación intravascular, siendo excepcional que se deba a NCA. Esta última se produce como consecuencia de una isquemia cortical tras la obstrucción de las arteriolas que irrigan la corteza renal. Dado que la necrosis de la corteza renal suele ser extensa y bilateral, se desarrolla insuficiencia renal aguda oligoanúrica. El diagnóstico de la NCA puede demostrarse por técnicas de imagen como la TAC, como ocurrió en nuestro caso, o la resonancia magnética nuclear, aunque es preciso la biopsia renal para su confirmación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,6,7</span></a>. La gravedad de esta entidad radica en que el daño es permanente y, por tanto, la pérdida de la función renal es irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El único tratamiento a medio y largo plazo es la diálisis permanente y/o el trasplante renal.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés de este caso radica en la asociación de PAG y NCA. En la literatura, solo están descritos 10 casos de necrosis cortical renal asociada a PAG desde 1986<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,8–10</span></a>. Esta complicación ocurre en pacientes jóvenes (edad media 26,16 años) y predominantemente en varones (66%), como en nuestro caso. Probablemente en estos pacientes se infravalore la depleción de volumen asociada a la PAG, siendo poco llamativa la hipotensión por una potente respuesta vasoconstrictora compensadora, mientras que la vasoconstricción renal por hipovolemia condiciona la isquemia cortical que, mantenida, deriva en la necrosis cortical. El 80% tienen buena evolución de la pancreatitis aguda, no así de su enfermedad renal, con desarrollo de enfermedad renal crónica terminal que precisa tratamiento renal sustitutivo.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni este estudio ni ninguno de los autores han recibido financiación alguna para su realización.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ningún autor tiene conflicto de intereses en relación con este estudio.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xack236186" "titulo" => "Agradecimientos" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 107803 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía axial computarizada abdominal donde se visualiza la banda hipodensa, periférica, cortical, subcapsular, bilateral y simétrica que preserva la médula renal.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Decreasing incidence of renal cortical necrosis in patients with acute renal failure in developing countries: A single-centre experience of 22 years from Eastern India" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 17 | 32 |
| 2024 Octubre | 133 | 70 | 203 |
| 2024 Septiembre | 142 | 65 | 207 |
| 2024 Agosto | 213 | 66 | 279 |
| 2024 Julio | 267 | 78 | 345 |
| 2024 Junio | 254 | 111 | 365 |
| 2024 Mayo | 188 | 83 | 271 |
| 2024 Abril | 141 | 76 | 217 |
| 2024 Marzo | 143 | 47 | 190 |
| 2024 Febrero | 133 | 63 | 196 |
| 2024 Enero | 228 | 61 | 289 |
| 2023 Diciembre | 243 | 51 | 294 |
| 2023 Noviembre | 228 | 30 | 258 |
| 2023 Octubre | 161 | 55 | 216 |
| 2023 Septiembre | 127 | 46 | 173 |
| 2023 Agosto | 92 | 36 | 128 |
| 2023 Julio | 112 | 27 | 139 |
| 2023 Junio | 108 | 43 | 151 |
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| 2023 Marzo | 139 | 59 | 198 |
| 2023 Febrero | 108 | 54 | 162 |
| 2023 Enero | 102 | 42 | 144 |
| 2022 Diciembre | 99 | 58 | 157 |
| 2022 Noviembre | 154 | 41 | 195 |
| 2022 Octubre | 125 | 62 | 187 |
| 2022 Septiembre | 93 | 66 | 159 |
| 2022 Agosto | 93 | 49 | 142 |
| 2022 Julio | 86 | 59 | 145 |
| 2022 Junio | 86 | 50 | 136 |
| 2022 Mayo | 136 | 70 | 206 |
| 2022 Abril | 107 | 39 | 146 |
| 2022 Marzo | 86 | 79 | 165 |
| 2022 Febrero | 79 | 56 | 135 |
| 2022 Enero | 132 | 47 | 179 |
| 2021 Diciembre | 91 | 60 | 151 |
| 2021 Noviembre | 131 | 62 | 193 |
| 2021 Octubre | 132 | 89 | 221 |
| 2021 Septiembre | 97 | 66 | 163 |
| 2021 Agosto | 98 | 85 | 183 |
| 2021 Julio | 66 | 56 | 122 |
| 2021 Junio | 83 | 49 | 132 |
| 2021 Mayo | 108 | 72 | 180 |
| 2021 Abril | 261 | 122 | 383 |
| 2021 Marzo | 157 | 49 | 206 |
| 2021 Febrero | 134 | 38 | 172 |
| 2021 Enero | 122 | 47 | 169 |
| 2020 Diciembre | 111 | 37 | 148 |
| 2020 Noviembre | 84 | 45 | 129 |
| 2020 Octubre | 107 | 60 | 167 |
| 2020 Septiembre | 102 | 46 | 148 |
| 2020 Agosto | 74 | 37 | 111 |
| 2020 Julio | 86 | 49 | 135 |
| 2020 Junio | 80 | 41 | 121 |
| 2020 Mayo | 109 | 31 | 140 |
| 2020 Abril | 67 | 46 | 113 |
| 2020 Marzo | 62 | 17 | 79 |
| 2020 Febrero | 169 | 49 | 218 |
| 2020 Enero | 57 | 30 | 87 |
| 2019 Diciembre | 52 | 38 | 90 |
| 2019 Noviembre | 76 | 41 | 117 |
| 2019 Octubre | 102 | 34 | 136 |
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| 2018 Julio | 31 | 15 | 46 |
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| 2018 Mayo | 20 | 8 | 28 |
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| 2018 Marzo | 36 | 8 | 44 |
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| 2017 Diciembre | 37 | 10 | 47 |
| 2017 Noviembre | 60 | 16 | 76 |
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| 2017 Julio | 31 | 14 | 45 |
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| 2016 Diciembre | 46 | 29 | 75 |
| 2016 Noviembre | 61 | 1 | 62 |
| 2016 Octubre | 7 | 1 | 8 |
| 2016 Septiembre | 2 | 6 | 8 |
| 2016 Agosto | 14 | 10 | 24 |
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