Carta al Director
SPLIT trial: ¿algo nuevo en fluidoterapia del crítico?
The SPLIT trial: Anything new in critical care fluid therapy?
A. González-Castro
, Y. Peñasco, J.C. Rodríguez-Borregan, M. Ortiz-Lasa
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
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El objetivo primario era comparar el efecto sobre la función renal (medido por las escala RIFLE) de un cristaloide balanceado con acetato, comparado con suero salino (SS) en pacientes que ingresaban en una UCI. Los enfermos eran asignados a un fluido, SS o cristaloide balanceado, en bloques de tiempo alternos de 7 semanas. Fueron seleccionados 1.067 pacientes en el brazo de cristaloide balanceado frente a los 1.025 en el grupo de SS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo del cristaloide balanceado con acetato, el 9,6% de los enfermos desarrolló daño renal a los 90 días del seguimiento, frente al 9,2% del grupo de SS (diferencia absoluta 0,4% [IC 95%: −2,1-2,9%]; riesgo relativo [RR]: 1,04 [IC 95%: 0,80-1,36%]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,77). Del mismo modo, en el grupo del SS, el 3,3% fueron utilizadas terapias de reemplazo renal, frente al 3,4% del grupo del SS (diferencia absoluta −0,1% [IC 95%: −1,6-1,4%]; RR: 0,96 [IC 95%: 0,62-1,50%]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,91)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos resultados, los autores concluyen que el uso de cristaloide balanceado con acetato no reduce el riesgo de desarrollar fallo renal agudo, frente al uso de SS en los enfermos ingresados en una UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados contradicen los datos del trabajo de Yunos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> del año 2012. De carácter prospectivo y abierto, realizado en una UCI de un hospital de tercer nivel, el estudio piloto se dividía en 2 periodos de tiempo, cada uno de los cuales tenía una duración de 6 meses. Desde febrero a agosto de 2008, periodo control, se instauró un protocolo cloro-liberal en lo referente a la fluidoterapia de los enfermos críticos. Posteriormente desde agosto de 2008 hasta febrero de 2009, se consideraba tiempo libre de protocolo y, finalmente, desde febrero de 2009 hasta agosto de 2009, considerado periodo de intervención, se instauró un protocolo cloro-restrictivo. Las técnicas de remplazo de la función renal se instauraban según criterio del Randomised Evaluation of Normal vs. Augmented Level (RENAL) Replacement Theraphy. Después de evaluar a más de 700 enfermos en cada uno de los periodos, se concluyó que la aplicación de un protocolo de fluidoterapia cloro-restrictiva ocasionaba menor fracaso renal y menor necesidad de técnicas de remplazo renal, cuando se comparaba con un protocolo cloro-liberal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando pormenorizadamente los datos del manuscrito, compartimos la línea editorial de Kellun y Shaw<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, quienes centran la discusión en 3 importantes puntos: el modo de proceder en la separación de los 2 grupos de enfermos; la escasa exposición a fluidos de la muestra estudiada (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de fluido en todo un ingreso en la UCI) y la medición de la función renal por la escala RIFLE, sin contar con algún tipo de biomarcadores y/o pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al margen de las consideraciones anteriores, también habría que tener en cuenta ciertos aspectos que cuestionan el SPLIT a la hora de validar sus resultados externamente. Por un lado, hasta en el 7,5% de los enfermos del estudio no se disponía de los valores de creatinina necesarios para analizar la escala de RIFLE y, por tanto, el objetivo primario del estudio. Por otro lado, más del 90% de los enfermos habían recibido sueroterapia previa a su aleatorización en alguno de los brazos de estudio. Concretamente en el grupo salino, el 61% de los enfermos habían recibido de media 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (0-3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) de solución balanceada previa a su aleatorización. Al mismo tiempo que no se detallan el empleo de expansores sintéticos o albúmina. Por último, la mayoría de los pacientes de la muestra son enfermos postoperados de cirugía cardiaca, presentando la cohorte de estudio unos porcentajes de enfermos sépticos o traumatológicos que no superan el 5% en ningún caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo expuesto consideramos que el estudio SPLIT presenta una validación externa de sus resultados difícil de encajar en la mayoría de nuestros servicios de medicina intensiva. Solo aquellas unidades que en su mayoría ingresen enfermos postoperados de cirugía cardiovascular, con un aporte de fluidos escaso y un perfil de gravedad bajo, podrán verse reflejadas en este estudio.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, consideramos que son necesarios nuevos estudios que esclarezcan algunos puntos controvertidos en la fluidoterapia del enfermo crítico. Referente al volumen de seguridad del SS, falta por determinar si la hipercloremia afecta a todos los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> por igual y si la diferencia en la mortalidad observada en los enfermos del estudio SPLIT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> es un hallazgo casual.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Investigators; ANZICS CTG" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. 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| 2024 Noviembre | 21 | 9 | 30 |
| 2024 Octubre | 115 | 63 | 178 |
| 2024 Septiembre | 135 | 38 | 173 |
| 2024 Agosto | 115 | 49 | 164 |
| 2024 Julio | 101 | 71 | 172 |
| 2024 Junio | 100 | 87 | 187 |
| 2024 Mayo | 111 | 43 | 154 |
| 2024 Abril | 108 | 81 | 189 |
| 2024 Marzo | 127 | 61 | 188 |
| 2024 Febrero | 121 | 56 | 177 |
| 2024 Enero | 133 | 49 | 182 |
| 2023 Diciembre | 101 | 62 | 163 |
| 2023 Noviembre | 98 | 55 | 153 |
| 2023 Octubre | 113 | 43 | 156 |
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| 2023 Julio | 136 | 44 | 180 |
| 2023 Junio | 101 | 28 | 129 |
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| 2023 Marzo | 141 | 83 | 224 |
| 2023 Febrero | 118 | 62 | 180 |
| 2023 Enero | 90 | 52 | 142 |
| 2022 Diciembre | 101 | 62 | 163 |
| 2022 Noviembre | 102 | 58 | 160 |
| 2022 Octubre | 101 | 72 | 173 |
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| 2022 Agosto | 94 | 63 | 157 |
| 2022 Julio | 54 | 53 | 107 |
| 2022 Junio | 85 | 39 | 124 |
| 2022 Mayo | 76 | 62 | 138 |
| 2022 Abril | 107 | 68 | 175 |
| 2022 Marzo | 157 | 112 | 269 |
| 2022 Febrero | 82 | 71 | 153 |
| 2022 Enero | 76 | 97 | 173 |
| 2021 Diciembre | 87 | 78 | 165 |
| 2021 Noviembre | 68 | 67 | 135 |
| 2021 Octubre | 98 | 122 | 220 |
| 2021 Septiembre | 58 | 57 | 115 |
| 2021 Agosto | 46 | 47 | 93 |
| 2021 Julio | 59 | 53 | 112 |
| 2021 Junio | 87 | 55 | 142 |
| 2021 Mayo | 73 | 71 | 144 |
| 2021 Abril | 208 | 118 | 326 |
| 2021 Marzo | 129 | 62 | 191 |
| 2021 Febrero | 89 | 49 | 138 |
| 2021 Enero | 78 | 47 | 125 |
| 2020 Diciembre | 65 | 53 | 118 |
| 2020 Noviembre | 54 | 45 | 99 |
| 2020 Octubre | 64 | 52 | 116 |
| 2020 Septiembre | 66 | 33 | 99 |
| 2020 Agosto | 76 | 45 | 121 |
| 2020 Julio | 31 | 33 | 64 |
| 2020 Junio | 40 | 27 | 67 |
| 2020 Mayo | 67 | 40 | 107 |
| 2020 Abril | 44 | 35 | 79 |
| 2020 Marzo | 36 | 22 | 58 |
| 2020 Febrero | 120 | 83 | 203 |
| 2020 Enero | 52 | 39 | 91 |
| 2019 Diciembre | 61 | 30 | 91 |
| 2019 Noviembre | 40 | 33 | 73 |
| 2019 Octubre | 47 | 30 | 77 |
| 2019 Septiembre | 67 | 38 | 105 |
| 2019 Agosto | 46 | 44 | 90 |
| 2019 Julio | 54 | 27 | 81 |
| 2019 Junio | 51 | 31 | 82 |
| 2019 Mayo | 76 | 58 | 134 |
| 2019 Abril | 54 | 37 | 91 |
| 2019 Marzo | 53 | 48 | 101 |
| 2019 Febrero | 39 | 30 | 69 |
| 2019 Enero | 41 | 39 | 80 |
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| 2018 Noviembre | 77 | 87 | 164 |
| 2018 Octubre | 115 | 28 | 143 |
| 2018 Septiembre | 38 | 19 | 57 |
| 2018 Agosto | 36 | 13 | 49 |
| 2018 Julio | 39 | 15 | 54 |
| 2018 Junio | 42 | 13 | 55 |
| 2018 Mayo | 33 | 4 | 37 |
| 2018 Abril | 36 | 8 | 44 |
| 2018 Marzo | 46 | 10 | 56 |
| 2018 Febrero | 35 | 13 | 48 |
| 2018 Enero | 64 | 39 | 103 |
| 2017 Diciembre | 36 | 8 | 44 |
| 2017 Noviembre | 48 | 22 | 70 |
| 2017 Octubre | 58 | 9 | 67 |
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| 2017 Agosto | 32 | 21 | 53 |
| 2017 Julio | 42 | 14 | 56 |
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| 2017 Mayo | 82 | 10 | 92 |
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| 2017 Febrero | 59 | 15 | 74 |
| 2017 Enero | 34 | 9 | 43 |
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| 2016 Julio | 66 | 52 | 118 |
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