CARTA CIENTÍFICA
Pacientes críticos al final de la vida: estudio multicéntrico en Unidades de Cuidados Intensivos españolas
End of life critical patients: A multicenter study in Spanish Intensive Care Units
A. Estellaa,
, M.C. Martínb, A. Hernándezc, O. Rubiod, J.L. Monzóne, L. Cabréf, Grupo de trabajo bioética SEMICYUC ◊
Autor para correspondencia
a Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital del SAS, Jerez de la Frontera, Cádiz, España
b Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardoz, Madrid, España
c Unidad de Cuidados Críticos, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
d Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Sant Joan de Déu, Manresa, Barcelona, España
e Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de San Pedro, Logroño, La Rioja, España
f Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Barcelona SCIAS, Barcelona, España
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Sin embargo, este hecho no implica que se hayan abandonado los cuidados al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos registros nacionales sobre como fallecen los pacientes ingresados en la UCI y los datos referentes a las prácticas de limitación son muy dispares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2-5</span></a>. El Grupo de trabajo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) diseñó el presente estudio con la intención de conocer la situación real en las UCI españolas respecto a la forma en que fallecen los pacientes, con los objetivos de describir las características clínicas de pacientes fallecidos en la UCI y exponer las condiciones en las que mueren.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio multicéntrico observacional prospectivo de prevalencia sobre mortalidad de pacientes críticos. Se incluyó a todos los pacientes fallecidos durante su ingreso en las UCI participantes durante el periodo de estudio comprendido entre el 20 y 26 de enero del 2014, ambos incluidos. Se compararon las características clínicas de los pacientes fallecidos en función de si ocurrió con o sin limitación de tratamientos de soporte vital (LTSV).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 39 UCI españolas participaron, perteneciendo la mayoría, 30(76,9%), a hospitales universitarios. La media de número de camas de los hospitales participantes fue de 574<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>323. El número medio de camas de cuidados intensivos fue de 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 camas, significando por tanto una proporción de camas de UCI con respecto al hospital de un 3,59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,29%. Durante el tiempo de estudio destacó un alto índice de ocupación de las camas de UCI, con una media de 88,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,2%, presentando más de la mitad una ocupación de camas mayor del 90%.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 18 UCI (43,6%) no se disponía en la fecha del estudio de protocolos sobre LTSV. En el grupo que sí lo tenía solo una UCI documentó tenerlo instaurado desde el año 2004, 3 UCI antes de 2008 y la mayoría 17 (80,9%) tras el año 2008.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 717 pacientes ingresados en una UCI durante el periodo de estudio, fallecieron 92, lo que significa una mortalidad del 12,83%. Las características clínicas de los pacientes fallecidos se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>; 10 pacientes (10,8%) fueron donantes de órganos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi la mitad de los pacientes fallecidos, 41,3%, fallecieron tras LTSV. El tiempo transcurrido entre la decisión de limitar y el fallecimiento fue de 21,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24,8 h con un rango que comprendió entre 1 y 96 h. Uno de los ítems a cumplimentar por los investigadores consistía en si el fallecimiento se consideraba inesperado por el personal médico, circunstancia que ocurrió en un 23,1%. En el momento del fallecimiento, solo a 20 pacientes (21,7%) se les practicaron maniobras de resucitación cardiopulmonar.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon las características clínicas de los pacientes fallecidos en función de si el fallecimiento se produjo tras decidir LTSV. Aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el motivo de ingreso, APACHE II y número de órganos en fracaso en el momento de la decisión de LTSV se objetivó un mayor porcentaje de fracaso de más de 3 órganos en el grupo en que se decidió LTSV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el subgrupo de pacientes clasificados como fallecidos con LTSV se recogieron diferentes tipos de actuaciones, siendo las más frecuentes la orden de NO-RCP, decisión de no instaurar terapias de reemplazo renal, retirada de medicación vasoactiva y disminución de la fracción inspiratoria de oxígeno, siendo la extubación terminal anecdótica en nuestra serie (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Se suspendió la nutrición artificial en 11 pacientes (28,9%), la antibioterapia en 10 (26,3%) y la hidratación en 6 (15,8%).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisión partió de los médicos en un 83,8% y en un 13,5% fue inicialmente propuesta por los familiares, en un 2,7% la decisión surgió de ambas partes, familiares y médicos. En un 57,9% la decisión fue tomada en sesión clínica con la participación de la plantilla de intensivistas, en un 34,2% fue tomada por 2 médicos y en un 7,9% tomada por un solo médico. Se constató la participación de enfermería en un 26,3%. En la mayoría de los casos, un 94,6%, la limitación se documentó en la historia clínica. En un 91,9% se informó a los familiares de la limitación y se flexibilizó el régimen de visitas en UCI a los familiares. En el momento del fallecimiento en un 40,5% los familiares estaban acompañando al paciente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evidenciamos la necesidad de mejorar la implementación de guías de actuación al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se constató la baja participación de la enfermería en la toma de decisiones documentada en otras series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, siendo recomendable empoderar al colectivo de enfermería en la toma de decisiones al final de la vida, aportando una visión más holística del paciente orientada a los cuidados. La mayoría de los pacientes fallecieron en las primeras 48 h después de realizarse la LTSV. Merece especial dedicación discutir sobre el hecho de que, a pesar de que los investigadores identificaron que un 41,3% fallecieron con LTSV, solo a una quinta parte de los fallecidos se les trató en el momento del fallecimiento con maniobras de RCP; este dato da pie a discutir sobre el hecho de que a la mayoría de los pacientes se les aplicó un tipo de LTSV de no reanimar sobre la base de que dicha medida fue considerada fútil. Tras revisar la literatura podemos afirmar que entre un 40 y un 90% de los fallecimientos acontecidos en la UCI son precedidos de algún tipo de LTSV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha pasado más de una década desde que se publicaron registros nacionales sobre cómo fallecen los pacientes en la UCI, la necesidad de revisar qué tipo de cuidados al final de la vida ofrecemos a nuestros pacientes críticos fue la principal motivación de este análisis, en el que han participado un número representativo de las UCI españolas, la búsqueda de decisiones prudentes para evitar la desproporción entre los fines y los medios ha sido y es una de los principales objetivos de la medicina intensiva de nuestros días.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin financiación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los nombres de los componentes del grupo Grupo de trabajo bioética SEMICYUC están relacionados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0010">anexo 1</a>.</p>" "identificador" => "fn1" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "apendice" => "<p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Allegue Gallego J.M.; Arribas Lopez P.; Arias J.; Bermejo Aznarez S.; Bernat Adell A.; Bonastre J.; Campos Romero J.M.; De la Chica R.; Dominguez J.M.; Dueñas Jurado J.M.; Estébanez Montiel B.; García de Lorenzo y Mateos A.; Gomez Garcia J.M.; González Castro A.; Guardiola F.; Herrera Carranza M.; Iribarren Diarasarri S.; Lobo Valbuena B.; López Camps V.; Loza Vazquez A.; Masdeu Eixarch G.; Masnou N.; Miró Andreu G.; Molina Domínguez E.; Montejo J.C.; Osés Munárriz I.; Palomo M.; Pino Sánchez F.; Poyo-Guerrero R.; Recuerda M.; Renes Carreño E.; Robles J.; Saldaña Fernández M.T.; Sánchez Segura J.M.; Saralegui I.; Vila Fernandez D.</p>" "etiqueta" => "Anexo 1" "identificador" => "sec0010" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RI: rango intercuartil.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LTSV (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No LTSV (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (años), mediana (RI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71 (56,2-79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73,5 (68-79) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65,5 (49,7-78) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo (H/M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62/30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34/20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">APACHE II, mediana (RI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 (17-31) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21,5 (19-29,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (18-34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fracaso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 órganos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estancia UCI (días), mediana (RI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (2-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (3-12,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (1-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Turno defunción (mañana/tarde/noche) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46%/28%/26% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40%/24%/36% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50%/30,8%/19,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Motivo ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">médico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">quirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">trauma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">neurológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1206930.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas de los pacientes fallecidos en la UCI durante el periodo de estudio: comparación en función de si el fallecimiento se produce en un escenario de LTSV</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos presentados en número de pacientes y su porcentaje.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; HFVVC: hemofiltración venovenosa continua; NO-RCP: No maniobras de reanimación cardiopulmonar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Orden de NO-RCP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 (71,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Decisión de no HFVVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 (65,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retirada vasoactivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 (34,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminución FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 (34,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Disminución vasoactivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 (31,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Decisión de no intubar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (13,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Retirada HFVVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (7,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extubación terminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (2,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1206931.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medidas de limitación de terapias de soporte vital practicadas en los pacientes fallecidos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.L. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 24 | 9 | 33 |
| 2024 Octubre | 216 | 48 | 264 |
| 2024 Septiembre | 221 | 51 | 272 |
| 2024 Agosto | 189 | 64 | 253 |
| 2024 Julio | 208 | 45 | 253 |
| 2024 Junio | 225 | 76 | 301 |
| 2024 Mayo | 219 | 59 | 278 |
| 2024 Abril | 212 | 57 | 269 |
| 2024 Marzo | 147 | 42 | 189 |
| 2024 Febrero | 140 | 46 | 186 |
| 2024 Enero | 192 | 52 | 244 |
| 2023 Diciembre | 160 | 33 | 193 |
| 2023 Noviembre | 181 | 61 | 242 |
| 2023 Octubre | 202 | 32 | 234 |
| 2023 Septiembre | 183 | 39 | 222 |
| 2023 Agosto | 107 | 23 | 130 |
| 2023 Julio | 107 | 25 | 132 |
| 2023 Junio | 158 | 21 | 179 |
| 2023 Mayo | 154 | 42 | 196 |
| 2023 Abril | 122 | 31 | 153 |
| 2023 Marzo | 176 | 60 | 236 |
| 2023 Febrero | 159 | 45 | 204 |
| 2023 Enero | 128 | 38 | 166 |
| 2022 Diciembre | 137 | 64 | 201 |
| 2022 Noviembre | 211 | 67 | 278 |
| 2022 Octubre | 185 | 72 | 257 |
| 2022 Septiembre | 133 | 40 | 173 |
| 2022 Agosto | 148 | 69 | 217 |
| 2022 Julio | 125 | 49 | 174 |
| 2022 Junio | 139 | 49 | 188 |
| 2022 Mayo | 142 | 53 | 195 |
| 2022 Abril | 120 | 50 | 170 |
| 2022 Marzo | 155 | 94 | 249 |
| 2022 Febrero | 137 | 53 | 190 |
| 2022 Enero | 178 | 67 | 245 |
| 2021 Diciembre | 191 | 60 | 251 |
| 2021 Noviembre | 225 | 63 | 288 |
| 2021 Octubre | 262 | 83 | 345 |
| 2021 Septiembre | 214 | 52 | 266 |
| 2021 Agosto | 249 | 61 | 310 |
| 2021 Julio | 171 | 52 | 223 |
| 2021 Junio | 192 | 92 | 284 |
| 2021 Mayo | 159 | 61 | 220 |
| 2021 Abril | 305 | 126 | 431 |
| 2021 Marzo | 193 | 65 | 258 |
| 2021 Febrero | 227 | 48 | 275 |
| 2021 Enero | 156 | 37 | 193 |
| 2020 Diciembre | 123 | 40 | 163 |
| 2020 Noviembre | 122 | 34 | 156 |
| 2020 Octubre | 100 | 44 | 144 |
| 2020 Septiembre | 118 | 45 | 163 |
| 2020 Agosto | 115 | 45 | 160 |
| 2020 Julio | 101 | 50 | 151 |
| 2020 Junio | 129 | 25 | 154 |
| 2020 Mayo | 130 | 28 | 158 |
| 2020 Abril | 129 | 31 | 160 |
| 2020 Marzo | 118 | 31 | 149 |
| 2020 Febrero | 243 | 75 | 318 |
| 2020 Enero | 167 | 58 | 225 |
| 2019 Diciembre | 212 | 59 | 271 |
| 2019 Noviembre | 139 | 43 | 182 |
| 2019 Octubre | 201 | 63 | 264 |
| 2019 Septiembre | 222 | 55 | 277 |
| 2019 Agosto | 145 | 48 | 193 |
| 2019 Julio | 120 | 29 | 149 |
| 2019 Junio | 115 | 33 | 148 |
| 2019 Mayo | 179 | 57 | 236 |
| 2019 Abril | 122 | 24 | 146 |
| 2019 Marzo | 86 | 40 | 126 |
| 2019 Febrero | 95 | 52 | 147 |
| 2019 Enero | 112 | 61 | 173 |
| 2018 Diciembre | 124 | 66 | 190 |
| 2018 Noviembre | 179 | 43 | 222 |
| 2018 Octubre | 108 | 23 | 131 |
| 2018 Septiembre | 80 | 13 | 93 |
| 2018 Agosto | 41 | 10 | 51 |
| 2018 Julio | 39 | 14 | 53 |
| 2018 Junio | 45 | 15 | 60 |
| 2018 Mayo | 21 | 11 | 32 |
| 2018 Abril | 81 | 14 | 95 |
| 2018 Marzo | 52 | 11 | 63 |
| 2018 Febrero | 56 | 10 | 66 |
| 2018 Enero | 73 | 33 | 106 |
| 2017 Diciembre | 46 | 10 | 56 |
| 2017 Noviembre | 77 | 14 | 91 |
| 2017 Octubre | 53 | 15 | 68 |
| 2017 Septiembre | 50 | 12 | 62 |
| 2017 Agosto | 1269 | 18 | 1287 |
| 2017 Julio | 41 | 14 | 55 |
| 2017 Junio | 47 | 21 | 68 |
| 2017 Mayo | 35 | 19 | 54 |
| 2017 Abril | 54 | 39 | 93 |
| 2017 Marzo | 34 | 17 | 51 |
| 2017 Febrero | 37 | 29 | 66 |
| 2017 Enero | 35 | 5 | 40 |
| 2016 Diciembre | 1 | 3 | 4 |
| 2016 Noviembre | 4 | 2 | 6 |
| 2016 Octubre | 23 | 11 | 34 |
| 2016 Septiembre | 18 | 22 | 40 |
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