Carta científica
Hemólisis tras la transfusión de concentrados de hematíes en pacientes con trauma grave
Hemolysis following red cell concentrate transfusion in severe trauma patients
S. Chacón-Alves
, M. Chico-Fernández, C. García-Fuentes, L. Umezawa-Makikado, E. Alted-López, J.C. Montejo-González
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Intensiva, Unidad de Cuidados Intensivos de Trauma y Emergencias, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España
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Por ello, han surgido muchos estudios en los últimos años, centrados en las alteraciones que se producen durante el almacenaje de los glóbulos rojos, a pesar de los métodos de preservación empleados. Estos cambios se conocen como «storage lesion» y se trata de cambios biomecánicos, metabólicos y moleculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La relevancia clínica de estas lesiones por tiempo de conservación está aún por determinar, así como el mecanismo fisiopatológico. No obstante, se cree que una de las alteraciones que se produce es el descenso progresivo tanto del ATP como del 2,3-difosfoglicerato (DPG), con la acumulación concomitante de hemoglobina libre y hierro. Debido a la acumulación de hemoglobina libre, se observa consumo de óxido nítrico, produciendo disfunción endotelial y vasoconstricción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a ello, llevamos a cabo el siguiente estudio, cuyo objetivo fue determinar la presencia de hemólisis tras la transfusión de hematíes, en pacientes traumatizados no-sangrantes con anemia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio de tipo prospectivo, descriptivo-observacional, en una unidad de trauma y emergencias de un hospital de alta complejidad, desde noviembre de 2012 a enero de 2014. Se incluyeron aquellos pacientes mayores de 18 años, ingresados durante más de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en la UCI, con trauma grave (aquellos con <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span> [ISS] mayor o igual a 16), sin sangrado activo, y que requirieron transfusión de CH según indicación del médico responsable asistencial de la unidad, y de acuerdo con el protocolo transfusional de la misma. Se excluyeron aquellos pacientes con enfermedad hemolítica previa, bilirrubina indirecta mayor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, fracaso renal (definido como creatinina sérica mayor de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, diuresis inferior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h o necesidad de terapia de depuración extrarrenal), situación de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico y transfusión sanguínea en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la analítica diaria realizada a los pacientes ingresados, una vez que el paciente se encontraba estabilizado, habiendo cumplido un mínimo de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ingresado en la UCI, se decidía en sesión clínica la transfusión, de forma individualizada, y se incluía en el estudio. Una vez incluido se realizó una extracción de sangre para analítica pretransfusional (analítica a tiempo 0: T0) 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes del comienzo de la transfusión. Se llevó a cabo la transfusión de un único concentrado de hematíes, durante 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Transcurridos 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la transfusión, se realizó extracción para analítica postransfusional (analítica a tiempo 1: T1), en la que se determinaron los mismos parámetros que en la analítica T0 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En caso de que tras la analítica postransfusional, precisara un segundo concentrado de hematíes, este no se incluyó en el estudio. La extracción de ambas muestras se realizó a través de un acceso arterial, sin sistema de vacío, para evitar la hemólisis, y en ambas se determinó hemoglobina (hb), hematocrito (hto), hemoglobina libre plasmática (hb lp) mediante (HaemoCue<span class="elsevierStyleSup">®</span> Plasma/Low Hb System, Suecia), bilirrubina y LDH, antes y después de la transfusión de un único concentrado de hematíes. Se obtuvieron, también, una serie de datos demográficos (edad, sexo, peso y talla), así como las características, conservación y caducidad de los CH empleados en la transfusión.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis estadístico fue realizado con la versión española del paquete estadístico SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> v.16. En variables descriptivas cualitativas se emplearon porcentajes, y para las cuantitativas media y desviación estándar. Las variables analíticas se presentaron mediante las pruebas <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student, Chi-cuadrado y la <span class="elsevierStyleItalic">U</span> de Mann-Whitney, en función de la distribución.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron 34 transfusiones, siendo el umbral medio de transfusión de 6,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl para la Hb, y del 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,6% para el Hto. Estas 34 transfusiones se llevaron a cabo en 21 pacientes (80% varones). Se objetivó un aumento significativo de la hb lp tras la transfusión sanguínea, siendo la media pretransfusional de 0,13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl frente a una media postransfusional de 0,19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). Este aumento significativo también se puede observar con la bilirrubina, que asciende de 0,90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl a 1,17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl tras la administración de un CH (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). La LDH presentó un incremento no estadísticamente significativo, siendo la media pretransfusional de 371,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>197,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y la postransfusional de 396,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>199,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,06) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, en nuestro trabajo, se objetiva la presencia de hemólisis tras la transfusión de un único CH, con aumento significativo de la hemoglobina libre plasmática. Se trata de un tema de gran actualidad y controversia, de ahí que desde 1989, y especialmente a partir de 2009, las publicaciones hayan aumentado de forma exponencial. En una de ellas, de la revista <span class="elsevierStyleItalic">Critical Care</span> en 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, se identificaron 55 estudios que hablaban sobre la relación entre «storage lesion» y la evolución de los pacientes, de los cuales en la mitad observaban efectos adversos en los resultados, mientras que en la otra mitad no. No obstante, lo que sí queda de manifiesto es que con la transfusión de CH se produce hemólisis.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de nuestro estudio radica en que este hecho se observa incluso con la transfusión de un único CH. En estudios previos, como el publicado en la revista <span class="elsevierStyleItalic">Critical Care</span> en 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> llevado a cabo en el Departamento de Hematología y Oncología del Hospital Universitario de Maastrich, también se observa un incremento de la hemoglobina libre plasmática tras la transfusión de hematíes, pero en su estudio se objetiva al transfundir 2 CH. Además, analizan el consumo de óxido nítrico, observando que se encuentra aumentado, aspecto que ponen en relación con el aumento de la hemoglobina libre plasmática.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros llevamos a cabo el estudio en pacientes traumáticos. Se trata de una población de especial interés en este tema, siendo reconocida en estudios previos la especial susceptibilidad de estas lesiones en pacientes con trauma grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien nuestro estudio presenta limitaciones (es observacional, en un único centro, con un tamaño muestral limitado y sin existir consenso sobre cuándo determinar los datos de hemólisis), abre la puerta a futuros estudios acerca de esta materia, y pone de manifiesto la importancia de establecer adecuadas políticas transfusionales, que compaginen las estrategias restrictivas con la mejora de la conservación de los hemoderivados.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 586 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 57627 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Protocolo realizado: se llevan a cabo 3 analíticas. 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| 2024 Noviembre | 33 | 10 | 43 |
| 2024 Octubre | 250 | 49 | 299 |
| 2024 Septiembre | 207 | 36 | 243 |
| 2024 Agosto | 191 | 47 | 238 |
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| 2024 Marzo | 157 | 25 | 182 |
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| 2020 Noviembre | 244 | 29 | 273 |
| 2020 Octubre | 129 | 31 | 160 |
| 2020 Septiembre | 154 | 35 | 189 |
| 2020 Agosto | 180 | 27 | 207 |
| 2020 Julio | 174 | 40 | 214 |
| 2020 Junio | 207 | 23 | 230 |
| 2020 Mayo | 215 | 22 | 237 |
| 2020 Abril | 407 | 32 | 439 |
| 2020 Marzo | 170 | 19 | 189 |
| 2020 Febrero | 274 | 49 | 323 |
| 2020 Enero | 191 | 35 | 226 |
| 2019 Diciembre | 193 | 36 | 229 |
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| 2016 Octubre | 15 | 9 | 24 |
| 2016 Septiembre | 9 | 6 | 15 |
| 2016 Agosto | 1 | 1 | 2 |
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