Carta científica
Traumatismo cervical penetrante por flecha en intento autolítico
Penetrating neck trauma caused by an arrow in attempted suicide
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Sin embargo, los avances en técnicas de imagen, hacen que actualmente algunos autores aboguen por sustituir este manejo clásico por un algoritmo que incluya la realización de pruebas de imagen más específicas como la tomografía computarizada (TC) o la angio-TC independientemente de la zona afectada.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 46 años con esquizofrenia, que fue trasladado al servicio de urgencias tras un intento autolítico. Las principales lesiones que presentó son: herida por flecha en región cervical y herida por arma blanca en epigastrio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la atención inicial del paciente se canaliza una vía periférica y se inicia reanimación con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de suero salino fisiológico durante el traslado. A su llegada se encontraba consciente y orientado, con un índice de Glasgow de 14, eupneico y saturando al 97%, tensión arterial de 120/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y frecuencia cardíaca de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. Presentaba herida por flecha, que aún continuaba clavada en la región cervical anterior, con sangrado escaso y crepitación a la palpación, y herida penetrante en epigastrio de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm producida por arma blanca sin evisceración. En el tórax no se apreciaron lesiones y a la exploración no reveló ninguna alteración. En abdomen destacan signos de peritonismo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica no muestra alteraciones salvo 14.800 leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con un porcentaje de neutrófilos del 72% y hemoglobina de 11,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la estabilidad hemodinámica del paciente, se decidió la realización de una TC cérvico-toraco-abdominal con contraste intravenoso, que mostró la punta del proyectil metálico alojada en vía aérea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), sin lesión de vasos cervicales. En abdomen, destacaban burbujas de neumoperitoneo, y moderada cantidad de líquido libre denso en gotiera parietocólica izquierda e interasas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió la intervención quirúrgica estableciendo, en quirófano, una vía aérea definitiva mediante intubación endotraqueal. Tras esto, se procedió a retirar la flecha de la región cervical con control carotídeo y yugular, descartando lesiones a dicho nivel. Una vez excluido el sangrado de grandes vasos cervicales, se procedió a la tutorización de la lesión de la vía aérea originada por la punta de la flecha en el segundo anillo traqueal, con una cánula no fenestrada del número 8 FR. Simultáneamente, se realizó laparotomía exploradora evidenciando un discreto hemoperitoneo con sangrado de la arteria gastroepiploica que se ligó en ambos extremos, sin otros hallazgos. Tras la cirugía, el paciente fue trasladado a cuidados intensivos donde se recuperó de la intervención quirúrgica sin incidencias, al 6.° día posquirúrgico fue decanulado siendo alta al día siguiente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la exposición del caso clínico y la publicación de imágenes relacionadas con el caso, se ha solicitado el consentimiento informado.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación y el tratamiento de los pacientes hemodinámicamente estables con lesiones cervicales penetrantes ha evolucionado ostensiblemente en los últimos años. El algoritmo inicial que dividía el cuello en 3 zonas, e indicaba (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), de forma mandatoria, endoscopia y angiografía a pacientes con lesiones en zonas <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, y exploración quirúrgica en lesiones en zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, fue conocido como «enfoque selectivo» y ha permanecido vigente durante años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Poco a poco, aparecen estudios que sugieren que los pacientes sin signos claros de daño vascular o visceral pueden beneficiarse de una estrategia observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Así, el manejo selectivo de las lesiones en zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> ha ido imponiéndose como manejo habitual en pacientes asintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en el momento actual no existe evidencia suficiente, existen varios estudios que abogan por el manejo de este tipo de pacientes con protocolos bien fundados como el método Advanced Trauma Life Support (ATLS), que ha demostrado reducir la mortalidad evitable o potencialmente prevenible de estos pacientes en el entorno hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de lesión cervical, la primera valoración debe incluir el compromiso actual o potencial de la vía aérea. Si existe compromiso o compromiso potencial, la primera actuación debe ser el control definitivo de la misma. En este caso, dado el riesgo potencial que presentaba la vía aérea, el momento más oportuno para instaurar una vía aérea definitiva habría sido antes de la realización de la TC, con el apoyo de un dispositivo de videoscopia, ya que la vía aérea podría haberse visto comprometida de forma súbita durante el traslado o realización de la misma, ya que la flecha podría encontrarse alojada en la propia vía aérea. En este caso, dado que el paciente no presentaba disnea, estaba consciente, y teniendo en cuenta la facilidad en nuestro medio para practicar una TC urgente de forma rápida, se realizó una TC cérvico-toraco-abdominal con contraste endovascular. Esta circunstancia es excepcional y habitualmente el manejo recomendado exige el control definitivo inicial de la vía aérea.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC informó de que el extremo metálico del proyectil se encontraba alojado en la vía aérea, dato fundamental para la planificación quirúrgica.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al control hemorrágico, en primer lugar, se realizó la exploración quirúrgica de la región cervical, que descartó lesión de grandes vasos. De forma simultánea se procedió a la laparotomía exploradora, debido a la evidencia de líquido libre peritoneal en la TC. Una vez resuelta la hemorragia intraabdominal, se reparó la lesión traqueal. Este abordaje es discutible, ya que, ante la sospecha de hemorragia abdominal, la primera maniobra de control de sangrado debió ser la laparotomía exploradora. Sin embargo, la exploración cervical para descartar lesión de grandes vasos, también debe ser contemplada, debido a que un gran número de lesiones cervicales que afectan a estructuras vasculares pasan desapercibidas en pruebas de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, ante lesiones cervicales penetrantes, es vital la garantía de la vía aérea, asegurándola, aunque el compromiso de la misma sea potencial. Una vez asegurada la vía aérea y comprobado que no existen problemas de ventilación, si existe sospecha o certeza de sangrado, es mandatorio el control inmediato de la hemorragia.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protocolos bien estructurados, como el método ATLS, proporcionan algoritmos que nos ayudan al manejo del paciente con múltiples lesiones traumáticas, estableciendo un orden de actuación ante el paciente politraumatizado.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se requirió financiación alguna para realizar este proyecto.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Autorías</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Virginia Durán y Juan José Segura: siguieron el caso, realizaron la búsqueda bibliográfica y dieron forma al manuscrito.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francisco López y Juan José Segura: realizaron la cirugía y el seguimiento del paciente.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amando Marchal y Juan José Segura: contribuyeron en aspectos de diseño y conceptos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan José Segura, Felipe Pareja y Francisco López: realizaron una revisión crítica del artículo aportando sus conocimientos.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores dieron su aprobación a la versión final del artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Autorías" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 1609 "Tamanyo" => 159359 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A la izquierda: paciente a su llegada. Se observa punta de flecha alojada en la región cervical (A) y punto de entrada de la herida en epigastrio (B). A la derecha: corte transversal de la tomografía computarizada, donde se evidencia el proyectil impactado en la vía aérea.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 969 "Ancho" => 1472 "Tamanyo" => 184163 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de las zonas en las que se divide la zona de la región cervical y fotografía de la región cervical del paciente evidenciándose la lesión por punta de flecha en zona <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of penetrating neck injury in the emergency department: A structured literature review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.J. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 7 | 15 |
| 2024 Octubre | 284 | 63 | 347 |
| 2024 Septiembre | 264 | 49 | 313 |
| 2024 Agosto | 290 | 51 | 341 |
| 2024 Julio | 255 | 47 | 302 |
| 2024 Junio | 236 | 66 | 302 |
| 2024 Mayo | 222 | 58 | 280 |
| 2024 Abril | 254 | 51 | 305 |
| 2024 Marzo | 182 | 33 | 215 |
| 2024 Febrero | 215 | 43 | 258 |
| 2024 Enero | 269 | 35 | 304 |
| 2023 Diciembre | 310 | 56 | 366 |
| 2023 Noviembre | 388 | 51 | 439 |
| 2023 Octubre | 367 | 69 | 436 |
| 2023 Septiembre | 270 | 79 | 349 |
| 2023 Agosto | 307 | 50 | 357 |
| 2023 Julio | 531 | 78 | 609 |
| 2023 Junio | 449 | 59 | 508 |
| 2023 Mayo | 561 | 63 | 624 |
| 2023 Abril | 377 | 45 | 422 |
| 2023 Marzo | 573 | 92 | 665 |
| 2023 Febrero | 527 | 93 | 620 |
| 2023 Enero | 429 | 79 | 508 |
| 2022 Diciembre | 241 | 67 | 308 |
| 2022 Noviembre | 471 | 83 | 554 |
| 2022 Octubre | 564 | 59 | 623 |
| 2022 Septiembre | 606 | 71 | 677 |
| 2022 Agosto | 400 | 62 | 462 |
| 2022 Julio | 255 | 46 | 301 |
| 2022 Junio | 238 | 53 | 291 |
| 2022 Mayo | 434 | 63 | 497 |
| 2022 Abril | 371 | 54 | 425 |
| 2022 Marzo | 307 | 61 | 368 |
| 2022 Febrero | 353 | 26 | 379 |
| 2022 Enero | 478 | 44 | 522 |
| 2021 Diciembre | 377 | 61 | 438 |
| 2021 Noviembre | 394 | 54 | 448 |
| 2021 Octubre | 420 | 87 | 507 |
| 2021 Septiembre | 322 | 57 | 379 |
| 2021 Agosto | 348 | 67 | 415 |
| 2021 Julio | 360 | 44 | 404 |
| 2021 Junio | 332 | 39 | 371 |
| 2021 Mayo | 421 | 75 | 496 |
| 2021 Abril | 936 | 102 | 1038 |
| 2021 Marzo | 366 | 90 | 456 |
| 2021 Febrero | 295 | 60 | 355 |
| 2021 Enero | 389 | 29 | 418 |
| 2020 Diciembre | 290 | 33 | 323 |
| 2020 Noviembre | 237 | 28 | 265 |
| 2020 Octubre | 242 | 29 | 271 |
| 2020 Septiembre | 338 | 35 | 373 |
| 2020 Agosto | 292 | 29 | 321 |
| 2020 Julio | 258 | 37 | 295 |
| 2020 Junio | 158 | 33 | 191 |
| 2020 Mayo | 214 | 30 | 244 |
| 2020 Abril | 205 | 30 | 235 |
| 2020 Marzo | 126 | 24 | 150 |
| 2020 Febrero | 268 | 28 | 296 |
| 2020 Enero | 118 | 34 | 152 |
| 2019 Diciembre | 203 | 49 | 252 |
| 2019 Noviembre | 162 | 46 | 208 |
| 2019 Octubre | 188 | 25 | 213 |
| 2019 Septiembre | 132 | 24 | 156 |
| 2019 Agosto | 119 | 44 | 163 |
| 2019 Julio | 136 | 20 | 156 |
| 2019 Junio | 128 | 31 | 159 |
| 2019 Mayo | 189 | 35 | 224 |
| 2019 Abril | 122 | 23 | 145 |
| 2019 Marzo | 74 | 35 | 109 |
| 2019 Febrero | 72 | 38 | 110 |
| 2019 Enero | 109 | 35 | 144 |
| 2018 Diciembre | 214 | 51 | 265 |
| 2018 Noviembre | 331 | 129 | 460 |
| 2018 Octubre | 235 | 33 | 268 |
| 2018 Septiembre | 204 | 21 | 225 |
| 2018 Agosto | 103 | 22 | 125 |
| 2018 Julio | 79 | 17 | 96 |
| 2018 Junio | 79 | 15 | 94 |
| 2018 Mayo | 49 | 16 | 65 |
| 2018 Abril | 60 | 22 | 82 |
| 2018 Marzo | 95 | 20 | 115 |
| 2018 Febrero | 46 | 21 | 67 |
| 2018 Enero | 104 | 62 | 166 |
| 2017 Diciembre | 61 | 22 | 83 |
| 2017 Noviembre | 17 | 1 | 18 |
| 2017 Octubre | 3 | 3 | 6 |
| 2017 Septiembre | 11 | 9 | 20 |
| 2017 Agosto | 20 | 12 | 32 |
| 2017 Julio | 13 | 15 | 28 |
| 2017 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Septiembre | 4 | 6 | 10 |
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