Carta científica
Tratamiento percutáneo del tromboembolismo pulmonar masivo
Percutaneous management of massive pulmonary thromboembolism
J.C. Castro-Garay, A. Uribarri
, I. Cruz-González, J. Martín-Moreiras, P.L. Sánchez
Autor para correspondencia
Servicio de Cardiología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca-Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca, Salamanca, España
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B) Ecocardiograma transtorácico, plano apical 4 cámaras, dilatación severa de ventrículo derecho. C) Angiografía pulmonar izquierda basal. D) Fragmentación con catéter <span class="elsevierStyleItalic">pigtail</span>. E) Angiografía pulmonar izquierda tras trombectomía mecánica. F) Contenido trombótico aspirado (flechas).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tromboembolismo pulmonar (TEP) continúa siendo una de las principales causas de morbimortalidad en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las guías europeas de práctica clínica estratifican esta entidad en varias categorías, en función del riesgo de muerte en los primeros 30 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se define como TEP de alto riesgo aquel que cursa con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> o hipotensión arterial mantenida (definida como presión sistólica <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante más de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, no explicada por otra causa), y en estos casos la mortalidad alcanza entre el 35-58% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Aunque el tratamiento con fibrinólisis sistémica puede reducir la mortalidad, no está exento de graves complicaciones. Registros de las prácticas clínicas diarias estiman que un bajo porcentaje de pacientes con TEP de alto riesgo reciben tratamiento fibrinolítico, debido al elevado número de contraindicaciones para recibir el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En estas situaciones se ha descrito tanto la trombectomía quirúrgica y la trombectomía pulmonar percutánea (TPP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación describimos nuestra experiencia en el tratamiento percutáneo en pacientes con TEP de alto riesgo y contraindicación para fibrinólisis, desde enero de 2015 a enero de 2016. Durante este tiempo ingresaron en nuestra unidad de cuidados intensivos cardiológicos, 15 pacientes con TEP de alto riesgo, de los cuales, 4 (26,7%) fueron sometidos a TPP por contraindicación para tratamiento fibrinolítico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso 1 se trata de una mujer de 80 años que ingresa tras síncope con traumatismo craneoencefálico (TCE) que cursa con hematoma subdural. Se diagnostica de TEP bilateral y desarrolla <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiogénico siendo preciso soporte vasoactivo. Se decide realizar TPP, con mejoría hemodinámica inmediata.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso 2 es una mujer de 50 años con un oligodendroglioma cerebral activo. Ingresa por insuficiencia respiratoria aguda y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiogénico, objetivándose en la TC/TEP bilateral. Se decidió realizar TPP, pero a pesar de la extracción de gran cantidad de trombo, la mejoría hemodinámica no fue suficiente, por lo que decidimos combinar fibrinólisis local con un bolo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rtPA directamente administrado sobre el catéter, con buena respuesta. A las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h comenzó con cefalea, evidenciándose hemorragia intraparenquimatosa que no precisó medidas adicionales y con excelente evolución clínica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso 3 se trata de una mujer de 81 años que ingresa por parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCR). A su llegada a urgencias y dentro del estudio de la etiología de la PCR se realiza TC cerebral, donde se objetiva hematoma subdural secundario a TCE. Se realiza ecocardiograma emergente en urgencias, observando dilatación y disfunción ventricular derecha severa con alta probabilidad de TEP. Debido a la situación de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> refractario a altas dosis de fármacos vasoactivos, se decide trasladar a la sala de hemodinámica donde se implanta soporte con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO-VA) venoarterial, y se realiza angiografía pulmonar confirmando la sospecha diagnóstica, y realizando TPP con excelente respuesta clínica y hemodinámica que permite la retirada del ECMO a los 3 días. Desgraciadamente la paciente falleció por encefalopatía anóxica secundaria al tiempo de PCR.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El último caso es una mujer de 44 años con antecedentes de neoplasia mamaria, que ingresa de forma programa para cirugía de reconstrucción mamaria con colgajo abdominal. A las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirugía la paciente desarrolló <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> brusco e insuficiencia respiratoria aguda objetivando en el ecocardiograma datos sugerentes de TEP. Por lo que se decide realizar TPP con excelente resultado y evolución clínica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos nuestros casos fueron mujeres, con una edad media de 63,75 años. Las 4 cursaron con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> por disfunción ventricular derecha grave, precisando soporte vasoactivo con dobutamina y noradrenalina, y una de ellas soporte con ECMO-VA. Las características de los pacientes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La afectación en todos los casos fue proximal y bilateral de ambas arterias pulmonares.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmado el diagnóstico de TEP, se estableció la indicación de reperfusión inmediata por su alto riesgo, trasladando a las pacientes a la sala de hemodinámica para la realización de TPP ante la contraindicación al tratamiento fibrinolítico sistémico. La técnica percutánea fue la misma en todos los casos y consistió en obtener un acceso venoso femoral derecho, avanzar un catéter <span class="elsevierStyleItalic">pigtail</span> a ambas arterias pulmonares y realizar una inyección de contraste para identificar la rama ocluida. Una vez identificada la rama a tratar se realizó intercambio sobre guía de alto soporte a catéter-guía o vaina de al menos 8F (p. ej., Torq Vue<span class="elsevierStyleSup">®</span>, St Jude Medical) que se colocó proximal al trombo. Se realizó fragmentación mediante catéter <span class="elsevierStyleItalic">pigtail</span> introducido por la vaina de 8F y, posteriormente, aspiración por dicha vaina con apoyo de catéteres tipo multipropósito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Durante la TPP todos los pacientes recibieron tratamiento con heparina sódica intravenosa, con una dosis ajustada a unos valores de tiempo de coagulación activada de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, continuándose la infusión al finalizar el procedimiento ajustándose a unos valores ratio-ATTP de 1,5-2. En todos los casos se extrajo una cantidad variable de trombo, y se constató una mejoría clínica y hemodinámica significativa.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes y después del procedimiento se midieron las presiones pulmonares de manera invasiva, observando un descenso medio de la presión pulmonar media del 17,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En la paciente bajo soporte con ECMO no se realizaron medidas de la presión pulmonar, al no ser estas valorables con este soporte. Se objetivó asimismo una mejoría de la función ventricular derecha en el ecocardiograma efectuado a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del procedimiento. Los diámetros telediastólicos del VD basal, medio y longitudinal se redujeron una media del 16,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, 10,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, respectivamente. Además, la función ventricular derecha (VD) calculada mediante el desplazamiento sistólico del anillo tricuspídeo (TAPSE) se incrementó de manera media un 10,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. A los 6 meses los casos 1, 2 y 4 continúan vivas, y sin signos de sospecha de desarrollo de hipertensión pulmonar en el ecocardiograma de control.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica de la TPP incluye la fragmentación mecánica del trombo, y puede ser complementada o no con diferentes protocolos de fibrinólisis local. Aunque en la actualidad no existe un acuerdo unánime sobre las indicaciones y técnica óptima, se acepta que puede ser valorada en pacientes con contraindicación para la fibrinólisis o fallo de la misma. En nuestra experiencia inicial, se debería evitar el tratamiento combinado con fibrinólisis local en aquellos pacientes con contraindicación para la fibrinólisis sistémica, a pesar de que la dosis de fibrinolítico sea menor. En este sentido, son muchos los estudios que han demostrado que la TPP aislada es una técnica factible y segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>. Además, se observa una mejoría inmediata de las presiones pulmonares lo que puede ser de ayuda en pacientes que cursan con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> y fallo VD grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En los últimos años también han aparecido diversos estudios sobre la utilización de esta técnica en pacientes con TEP submasivos con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La mejora de la tecnología con el desarrollo de nuevos dispositivos que faciliten la extracción del trombo, y el aumento de la experiencia con este tipo de técnicas, puede hacer que en los próximos años la TPP se generalice para el manejo de pacientes con TEP.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este documento es mostrar nuestra experiencia inicial en la implementación de un programa de TPP urgente aprovechando la presencia de un cardiólogo intervencionista de guardia localizada, 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al día y 365 días al año, dentro de las recomendaciones para el tratamiento del síndrome coronario agudo con elevación del ST. En España este tipo de programa sería fácil y barato de extender a la gran mayoría de centros con programas de angioplastia primaria. Para ello, la creación de equipos multidisciplinares (emergencias, cuidados intensivos, cardiología, radiología…) podría mejorar el tratamiento y el pronóstico de este tipo de enfermos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 810 "Ancho" => 1772 "Tamanyo" => 174911 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Angio-TC de arterias pulmonares mostrando contenido trombótico en ambas arterias pulmonares principales. B) Ecocardiograma transtorácico, plano apical 4 cámaras, dilatación severa de ventrículo derecho. C) Angiografía pulmonar izquierda basal. D) Fragmentación con catéter <span class="elsevierStyleItalic">pigtail</span>. E) Angiografía pulmonar izquierda tras trombectomía mecánica. F) Contenido trombótico aspirado (flechas).</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DTDVD B: diámetro telediastólico de ventrículo derecho basal; DTDVD L: diámetro telediastólico de ventrículo derecho longitudinal; DTDVD M: diámetro telediastólico de ventrículo derecho medial; Eco: ecocardiograma; PAPm: presión media de arteria pulmonar; pre: pre-intervencionismo; post: postintervencionismo; prox: proximales; PSAP: presión sistólica de arteria pulmonar por ecocardiograma; TAPSE: desplazamiento sistólico del anillo tricuspídeo (mm); TC: tomografía computarizada; TCE: traumatismo craneoencefálico; TVP: trombosis venosa profunda.</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => 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style="border-bottom: 2px solid black">PAPm pre<br>(mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAPm post<br>(mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento<br>6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TCE (hematoma subdural) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neoplasia cerebral (oligodendroglioma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No filiada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TCE (hematoma subdural) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">— \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Exitus</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inmovilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Eco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirugía mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asintomática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1520378.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PSAP pre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PSAP post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DTDVD B<br>pre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DTDVD M<br>pre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DTDVD L<br>pre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DTDVD B<br>post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DTDVD M<br>post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DTDVD L<br>post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TAPSE<br>pre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TAPSE<br>post \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1520379.png" ] ] ] 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 185 | 49 | 234 |
| 2024 Septiembre | 283 | 66 | 349 |
| 2024 Agosto | 292 | 68 | 360 |
| 2024 Julio | 374 | 55 | 429 |
| 2024 Junio | 276 | 92 | 368 |
| 2024 Mayo | 191 | 46 | 237 |
| 2024 Abril | 232 | 54 | 286 |
| 2024 Marzo | 228 | 58 | 286 |
| 2024 Febrero | 233 | 84 | 317 |
| 2024 Enero | 349 | 50 | 399 |
| 2023 Diciembre | 379 | 70 | 449 |
| 2023 Noviembre | 294 | 73 | 367 |
| 2023 Octubre | 294 | 60 | 354 |
| 2023 Septiembre | 239 | 63 | 302 |
| 2023 Agosto | 193 | 45 | 238 |
| 2023 Julio | 234 | 59 | 293 |
| 2023 Junio | 221 | 40 | 261 |
| 2023 Mayo | 274 | 78 | 352 |
| 2023 Abril | 200 | 65 | 265 |
| 2023 Marzo | 360 | 83 | 443 |
| 2023 Febrero | 360 | 120 | 480 |
| 2023 Enero | 258 | 95 | 353 |
| 2022 Diciembre | 229 | 74 | 303 |
| 2022 Noviembre | 323 | 58 | 381 |
| 2022 Octubre | 260 | 65 | 325 |
| 2022 Septiembre | 317 | 77 | 394 |
| 2022 Agosto | 289 | 86 | 375 |
| 2022 Julio | 263 | 68 | 331 |
| 2022 Junio | 194 | 47 | 241 |
| 2022 Mayo | 180 | 70 | 250 |
| 2022 Abril | 191 | 45 | 236 |
| 2022 Marzo | 254 | 78 | 332 |
| 2022 Febrero | 244 | 66 | 310 |
| 2022 Enero | 232 | 80 | 312 |
| 2021 Diciembre | 206 | 73 | 279 |
| 2021 Noviembre | 328 | 80 | 408 |
| 2021 Octubre | 244 | 129 | 373 |
| 2021 Septiembre | 164 | 75 | 239 |
| 2021 Agosto | 217 | 83 | 300 |
| 2021 Julio | 215 | 70 | 285 |
| 2021 Junio | 220 | 58 | 278 |
| 2021 Mayo | 187 | 94 | 281 |
| 2021 Abril | 249 | 169 | 418 |
| 2021 Marzo | 166 | 72 | 238 |
| 2021 Febrero | 203 | 59 | 262 |
| 2021 Enero | 143 | 50 | 193 |
| 2020 Diciembre | 236 | 47 | 283 |
| 2020 Noviembre | 149 | 44 | 193 |
| 2020 Octubre | 132 | 63 | 195 |
| 2020 Septiembre | 147 | 64 | 211 |
| 2020 Agosto | 169 | 47 | 216 |
| 2020 Julio | 144 | 46 | 190 |
| 2020 Junio | 146 | 43 | 189 |
| 2020 Mayo | 193 | 55 | 248 |
| 2020 Abril | 211 | 42 | 253 |
| 2020 Marzo | 161 | 35 | 196 |
| 2020 Febrero | 427 | 80 | 507 |
| 2020 Enero | 264 | 39 | 303 |
| 2019 Diciembre | 150 | 39 | 189 |
| 2019 Noviembre | 196 | 77 | 273 |
| 2019 Octubre | 161 | 30 | 191 |
| 2019 Septiembre | 157 | 40 | 197 |
| 2019 Agosto | 130 | 38 | 168 |
| 2019 Julio | 119 | 53 | 172 |
| 2019 Junio | 106 | 39 | 145 |
| 2019 Mayo | 176 | 56 | 232 |
| 2019 Abril | 98 | 47 | 145 |
| 2019 Marzo | 82 | 43 | 125 |
| 2019 Febrero | 71 | 57 | 128 |
| 2019 Enero | 79 | 67 | 146 |
| 2018 Diciembre | 149 | 49 | 198 |
| 2018 Noviembre | 192 | 124 | 316 |
| 2018 Octubre | 99 | 27 | 126 |
| 2018 Septiembre | 75 | 25 | 100 |
| 2018 Agosto | 55 | 29 | 84 |
| 2018 Julio | 48 | 19 | 67 |
| 2018 Junio | 75 | 19 | 94 |
| 2018 Mayo | 49 | 17 | 66 |
| 2018 Abril | 63 | 22 | 85 |
| 2018 Marzo | 102 | 24 | 126 |
| 2018 Febrero | 55 | 21 | 76 |
| 2018 Enero | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Diciembre | 5 | 2 | 7 |
| 2017 Noviembre | 9 | 5 | 14 |
| 2017 Octubre | 22 | 9 | 31 |
| 2017 Septiembre | 13 | 10 | 23 |
| 2017 Julio | 0 | 4 | 4 |
| 2017 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Mayo | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Marzo | 0 | 4 | 4 |
| 2017 Febrero | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Enero | 0 | 4 | 4 |
| 2016 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
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