Carta científica
Soporte con oxigenación de membrana extracorpórea en un síndrome de Takotsubo y QT largo tras cirugía cardiaca
Extracorporeal membrane oxygenation support for Takotsubo syndrome and long QT after cardiac surgery
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Los criterios establecidos para su diagnóstico son: anormalidades electrocardiográficas agudas como elevación del segmento ST o inversión de ondas T, ausencia de enfermedad coronaria obstructiva, aquinesia o disquinesia transitoria del ventrículo izquierdo y ausencia de traumatismo craneoencefálico, hemorragia intracraneal, feocromocitoma, miocarditis o miocardiopatía hipertrófica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La incidencia y prevalencia de este síndrome se desconocen, y son pocos los casos descritos en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular. Presentamos el caso de una paciente intervenida de un mixoma auricular, que en el postoperatorio sufre <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiogénico secundario a un síndrome de Takotsubo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 68 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial y diabetes no insulinodependiente, que acude a urgencias por clínica de insuficiencia cardiaca de 2 semanas de evolución. A su llegada presentaba disnea de reposo y sensación de palpitaciones, detectándose fibrilación auricular rápida que requirió cardioversión farmacológica. Se realizó una ecocardiografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) en la que se observaba una gran masa auricular izquierda (1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm), que protruía hacia VI ocasionando estenosis mitral secundaria, dilatación auricular y una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) conservada. La coronariografía preoperatoria no mostró lesiones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue intervenida quirúrgicamente 4 días más tarde, realizándose exéresis del mixoma por vía transeptal, sin incidencias destacables salvo una tendencia a la hipoxemia. Tiempos de clampaje y circulación extracorpórea de 52 y 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, respectivamente. Se realizó ecocardiografía intraoperatoria que mostró ausencia de restos del mixoma y una FEVI normal. La paciente permaneció estable, conectada a ventilación mecánica durante las primeras horas de estancia en la UCI debido a la hipoxemia, con una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6 y PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. A las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirugía, se produjo de forma súbita una crisis hipertensiva (TA sistólica ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) seguida de hipotensión y parada cardiaca en disociación electromecánica, recuperando pulso con medidas de reanimación en pocos minutos. La paciente se encontraba en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiogénico, refractario a dosis altas de fármacos vasoactivos (adrenalina, dobutamina, noradrenalina), por lo que finalmente se decide soporte con membrana de oxigenación extracorpórea veno-arterial (ECMO V-A).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó ecocardiografía transtorácica que mostraba disfunción ventricular izquierda severa (FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%), hiperdinamia de los segmentos basales y aquinesia de los segmentos medios y apicales, hallazgos típicos del síndrome de Takotsubo. Las enzimas cardiacas no se elevaron de forma significativa en los días posteriores, teniendo en cuenta la cirugía, con cifra máxima de troponina I ultrasensible de 4.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (normal entre 2-15,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml). En el ECG sí aparecieron cambios significativos respecto a los registros previos, con un QTc largo (680<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms) y desarrollo de ondas T invertidas en precordiales durante varios días (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los electrolitos y el resto de parámetros analíticos estaban en rango normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con ECMO V-A se mantuvo durante 4 días, permitiendo la retirada del apoyo vasoactivo y una evolución clínica posterior favorable. Los estudios ecocardiográficos mostraron progresiva mejoría de la función ventricular. La paciente pudo ser extubada al cabo de pocos días y trasladada a planta, donde permaneció hasta ser dada de alta en buena situación funcional. En la última ecocardiografía realizada se observaba ligera hipoquinesia en septo anterior y territorio inferior, con función sistólica global conservada.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, el diagnóstico de síndrome de Takotsubo se estableció en función de las características de la ecocardiografía, la ausencia de lesiones coronarias previas, el escaso movimiento de enzimas cardiacas, a pesar de la disfunción ventricular y la cirugía, y los cambios electrocardiográficos en derivaciones precordiales (ondas T invertidas y un síndrome de QT largo, con electrolitos normales). En los últimos años se ha observado un incremento en el diagnóstico de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, también en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>, aunque ninguno reportado en el postoperatorio de resección de un mixoma auricular.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología y fisiopatología no han sido bien determinadas, pero se han propuesto varios mecanismos, como el vasoespasmo coronario, las anormalidades en la función microvascular coronaria y el más importante, la cardiotoxicidad mediada por catecolaminas. Probablemente por esto, el principal factor de riesgo es el estrés, tanto físico como psíquico, presente en diversas pruebas diagnósticas e intervenciones quirúrgicas, especialmente emergentes o urgentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La cirugía cardiaca y la circulación extracorpórea, elementos que generan importante estrés, pueden justificar por sí mismas la aparición de este síndrome, especialmente si el perfil epidemiológico del paciente y los datos ecocardiográficos y electrocardiográficos se ajustan a los criterios diagnósticos, como ocurre en nuestro caso. En el diagnóstico diferencial debemos considerar el embolismo coronario o una mala protección miocárdica. Los hallazgos ecocardiográficos típicos, con escasa movilización enzimática, una cirugía corta y sin incidencias, y un periodo de estabilidad hemodinámica previa con un primer ECG normal descartan razonablemente ambos problemas perioperatorios. En los últimos años, hay evidencia de que la resonancia magnética puede ser útil en el diagnóstico diferencial con otras entidades como la miocarditis o el embolismo coronario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, aunque no pudo realizarse en el caso descrito.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que destacar la aparición del QT largo en el ECG. La asociación entre miocardiopatía de Takotsubo y prolongación transitoria del intervalo QT, ha sido bien documentada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, observándose una mayor frecuencia en pacientes con algún tipo de cardiopatía, síndrome de QT largo previo o alteraciones genéticas. En el síndrome de Takotsubo, la normalización electrocardiográfica ocurre aproximadamente tras 2 meses del episodio. Aunque las arritmias ventriculares malignas, muerte súbita y bloqueo cardiaco son infrecuentes también se han reportado casos, identificándose la mayor prolongación del intervalo QT como factor de riesgo para el desarrollo de estas complicaciones (QTc<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms), por lo que es necesaria la estrecha monitorización del ritmo cardiaco, la prevención o tratamiento de las arritmias y la implantación de marcapasos si fuera necesario.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el síndrome de Takotsubo es una causa infrecuente de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiogénico en el postoperatorio de cirugía cardiaca, pero que hay que considerarlo en pacientes con cirugía aparentemente no complicada, coronarias normales y ecocardiografía compatible, porque conlleva en general buen pronóstico con el tratamiento de soporte adecuado.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 742 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 90267 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen desde apical de 4 cámaras en la que se aprecia el mixoma auricular penetrando en ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 913 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 291630 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Electrocardiograma de 12 derivaciones al segundo día de la aparición del cuadro, con un intervalo QTc de 680<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 46 | 38 | 84 |
| 2024 Septiembre | 70 | 44 | 114 |
| 2024 Agosto | 81 | 50 | 131 |
| 2024 Julio | 71 | 39 | 110 |
| 2024 Junio | 99 | 58 | 157 |
| 2024 Mayo | 67 | 25 | 92 |
| 2024 Abril | 67 | 46 | 113 |
| 2024 Marzo | 71 | 26 | 97 |
| 2024 Febrero | 54 | 38 | 92 |
| 2024 Enero | 68 | 29 | 97 |
| 2023 Diciembre | 79 | 36 | 115 |
| 2023 Noviembre | 58 | 33 | 91 |
| 2023 Octubre | 64 | 20 | 84 |
| 2023 Septiembre | 69 | 34 | 103 |
| 2023 Agosto | 36 | 19 | 55 |
| 2023 Julio | 53 | 25 | 78 |
| 2023 Junio | 38 | 22 | 60 |
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| 2023 Abril | 61 | 21 | 82 |
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| 2023 Febrero | 113 | 44 | 157 |
| 2023 Enero | 95 | 28 | 123 |
| 2022 Diciembre | 73 | 70 | 143 |
| 2022 Noviembre | 84 | 32 | 116 |
| 2022 Octubre | 85 | 39 | 124 |
| 2022 Septiembre | 122 | 37 | 159 |
| 2022 Agosto | 75 | 57 | 132 |
| 2022 Julio | 54 | 51 | 105 |
| 2022 Junio | 61 | 23 | 84 |
| 2022 Mayo | 56 | 52 | 108 |
| 2022 Abril | 60 | 33 | 93 |
| 2022 Marzo | 72 | 48 | 120 |
| 2022 Febrero | 84 | 34 | 118 |
| 2022 Enero | 78 | 49 | 127 |
| 2021 Diciembre | 76 | 51 | 127 |
| 2021 Noviembre | 120 | 42 | 162 |
| 2021 Octubre | 134 | 84 | 218 |
| 2021 Septiembre | 92 | 43 | 135 |
| 2021 Agosto | 79 | 51 | 130 |
| 2021 Julio | 53 | 49 | 102 |
| 2021 Junio | 58 | 43 | 101 |
| 2021 Mayo | 73 | 74 | 147 |
| 2021 Abril | 163 | 170 | 333 |
| 2021 Marzo | 93 | 50 | 143 |
| 2021 Febrero | 110 | 32 | 142 |
| 2021 Enero | 86 | 40 | 126 |
| 2020 Diciembre | 76 | 33 | 109 |
| 2020 Noviembre | 71 | 26 | 97 |
| 2020 Octubre | 65 | 32 | 97 |
| 2020 Septiembre | 79 | 32 | 111 |
| 2020 Agosto | 60 | 21 | 81 |
| 2020 Julio | 56 | 31 | 87 |
| 2020 Junio | 103 | 36 | 139 |
| 2020 Mayo | 80 | 39 | 119 |
| 2020 Abril | 99 | 18 | 117 |
| 2020 Marzo | 52 | 25 | 77 |
| 2020 Febrero | 141 | 31 | 172 |
| 2020 Enero | 127 | 33 | 160 |
| 2019 Diciembre | 85 | 34 | 119 |
| 2019 Noviembre | 74 | 49 | 123 |
| 2019 Octubre | 67 | 22 | 89 |
| 2019 Septiembre | 42 | 28 | 70 |
| 2019 Agosto | 52 | 26 | 78 |
| 2019 Julio | 58 | 36 | 94 |
| 2019 Junio | 68 | 19 | 87 |
| 2019 Mayo | 68 | 32 | 100 |
| 2019 Abril | 36 | 23 | 59 |
| 2019 Marzo | 39 | 31 | 70 |
| 2019 Febrero | 45 | 41 | 86 |
| 2019 Enero | 44 | 32 | 76 |
| 2018 Diciembre | 79 | 39 | 118 |
| 2018 Noviembre | 188 | 96 | 284 |
| 2018 Octubre | 149 | 43 | 192 |
| 2018 Septiembre | 57 | 19 | 76 |
| 2018 Agosto | 32 | 24 | 56 |
| 2018 Julio | 41 | 18 | 59 |
| 2018 Junio | 66 | 18 | 84 |
| 2018 Mayo | 50 | 16 | 66 |
| 2018 Abril | 61 | 30 | 91 |
| 2018 Marzo | 103 | 24 | 127 |
| 2018 Febrero | 65 | 15 | 80 |
| 2018 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2017 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2017 Noviembre | 2 | 1 | 3 |
| 2017 Octubre | 15 | 2 | 17 |
| 2017 Septiembre | 3 | 4 | 7 |
| 2017 Julio | 0 | 2 | 2 |
| 2017 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Marzo | 0 | 1 | 1 |
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| 2016 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2016 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
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