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Las lesiones por encima de C5 producen parálisis del diafragma, músculos intercostales y abdominales, por lo que sin soporte respiratorio son incompatibles con la vida, necesitando intubación en prácticamente el 100% de los casos. En lesiones cervicales altas incompletas (C2-C4) o lesiones inferiores (C5-T5) puede ser factible la ventilación espontánea. Sin embargo, la función respiratoria está sustancialmente comprometida y el fracaso en la ventilación puede ocurrir por fatiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunción respiratoria del paciente con LM aguda se relaciona con 3 factores: disminución de la fuerza muscular, retención de las secreciones y disfunción autonómica. Todo ello, tras las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la lesión, predispone al desarrollo de complicaciones (atelectasias, neumonía, tromboembolismo y edema pulmonar), que son la principal causa de morbimortalidad. En el fracaso respiratorio también juegan un papel relevante las lesiones traumáticas asociadas y la situación basal del paciente (edad, comorbilidad y predisposición genética)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad del soporte respiratorio ocurre con mayor frecuencia a partir del cuarto día de la lesión por fatiga muscular, por lo que en caso de realizar un manejo conservador será necesario monitorizar estrechamente la función respiratoria. Lo haremos mediante niveles de pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (capnografía/gasometría arterial) y espirometría, con la medición de la capacidad vital (excelente correlación con pruebas de función pulmonar) y la presión inspiratoria máxima (estima la fuerza de la musculatura respiratoria). Son indicadores de fracaso respiratorio: capacidad vital<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, presión inspiratoria máxima<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y un incremento en los niveles de dióxido carbónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. Estudios recientes indican que la presencia de lesión o edema a nivel de C3 en la RM predice por sí misma el fracaso respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con lesiones por encima de T5, con lesiones asociadas graves o si requieren monitorización respiratoria, deben ingresar en unidades de críticos para minimizar el daño secundario a la hipoxia. Hay que tener en cuenta que si el paciente presenta necesidad de soporte respiratorio la intubación debe ser realizada de forma programada, ya que la intubación urgente en situación de fracaso respiratorio incrementa el riesgo de daño neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de aplicar ventilación a estos pacientes hay que tener en cuenta las características de la LM. Aunque se dice que los pacientes tienen pulmones «sanos», hasta el 60% tienen asociado un traumatismo torácico. En estos casos, la estrategia a seguir será la ventilación protectora.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preservación de la función diafragmática debe ser un objetivo primordial, al ser un músculo clave en la función respiratoria. La disfunción diafragmática inducida por el ventilador se produce de forma precoz con la inactividad diafragmática en cualquiera de las modalidades de ventilación controlada. Para evitarla, el objetivo en estos pacientes será mantener el apoyo total del ventilador para evitar la fatiga, permitiendo al paciente iniciar la mayoría de los ciclos (cierto nivel de contracción diafragmática) y ajustando el tiempo de inspiración (evitar <span class="elsevierStyleItalic">autotrigger</span> y auto-PEEP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La programación de parámetros respiratorios, como el volumen corriente y la PEEP, ha evolucionado en los últimos años. Se ha abandonado la práctica de ventilar con volúmenes corrientes altos al demostrarse en diferentes estudios que no existen diferencias entre ventilar con volúmenes de 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg y volúmenes 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg. Se ha constatado que mantener presiones meseta inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O cambia el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En cuanto a la PEEP, se teorizaba con utilizar 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O para evitar el atrapamiento de aire en pacientes con deterioro de los músculos espiratorios. Si tenemos en cuenta que la espiración es un fenómeno pasivo, dicho razonamiento no se sustenta. Además, el uso de PEEP aumenta la capacidad residual funcional y evita el colapso cíclico de los alvéolos, evitando la lesión pulmonar asociada a la ventilación mecánica (VM). Por ello, actualmente no se recomienda PEEP cero, al menos en la fase aguda, sino aquel nivel de PEEP que minimice el atelectrauma con una presión meseta adecuada (PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y presión meseta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ventilación mecánica prolongada</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de definir el concepto de VM prolongada existe una gran variabilidad en la literatura. En general, cuando el paciente permanece ventilado más de 21 días durante al menos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al día se considera VM prolongada. La posibilidad de predecir la duración de la VM facilita la realización de estrategias de destete, jugando un papel relevante la traqueostomía.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que la localización y el grado de la lesión afecta tanto al inicio de la VM como al éxito en el destete del respirador. Dentro de los factores de más riesgo encontramos las lesiones por encima de C5 y un ASIA A. Recientemente se ha comprobado que también son predictores importantes un índice motor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 y la presencia de complicaciones respiratorias. También influye en la duración de la VM: edad (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 años), enfermedades pulmonares concomitantes, historia de tabaquismo, bajo nivel de consciencia (GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9), comorbilidad e <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. En pacientes con LM aguda ingresados en UCI el fracaso renal agudo se asocia con una mayor duración de la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el destete del respirador tendremos en cuenta la fisiopatología respiratoria de la LM, el nivel de la lesión y el grado de función respiratoria en el momento en que se inicia. La función respiratoria se evalúa con gasometría arterial/capnografía y espirometría. Uno de los indicadores más importantes es la eficacia de la tos (flujo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s o presión inspiratoria máxima −20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O). Además, valoraremos la función diafragmática mediante ultrasonido, si es posible. Antes del inicio del destete el paciente debe encontrarse con signos vitales estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enfoques de destete en el momento actual son la retirada progresiva del respirador mediante tubo-T o la presión de soporte. Al compararlas entre sí se pone de manifiesto que el tubo-T reduce el tiempo de VM, al conseguir un incremento progresivo de la fuerza muscular. Independientemente de la modalidad de destete, la retirada de la VM en pacientes tetrapléjicos es lenta. Se considera exitosa cuando el paciente tolera 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin asistencia respiratoria. Aunque la modalidad de destete más utilizada es el tubo-T, se ha propuesto el uso de la VM no invasiva. En estos pacientes la modalidad más ventajosa es la BPAP, ya que evita el colapso de los alvéolos al proporcionar una PEEP mínima. Son necesarios estudios que apoyen su uso en pacientes medulares, pudiendo considerarse en el momento actual en pacientes muy seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Papel de la traqueostomía</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La traqueostomía es un procedimiento común en pacientes con LM aguda traumática. Forma parte de una terapia eficaz de los pacientes en que se prevé una VM prolongada al facilitar el destete. Los principales factores de riesgo de necesidad de traqueostomía son: el nivel medular cervical al ingreso y un índice motor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11,15</span></a>. Como factores contribuyentes están la alteración del nivel de consciencia al ingreso (GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9), un <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 y lesiones torácicas asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes la realización de la traqueostomía debe ser precoz, en los primeros 7 días, ya que ofrece claras ventajas al facilitar el manejo respiratorio y disminuir las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El momento óptimo de realización, en el caso de que el paciente requiera una fijación cervical espinal anterior, está por determinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace unos años la traqueostomía quirúrgica era de elección en estos pacientes, contraindicándose la percutánea. En el momento actual queda suficientemente demostrado que la traqueostomía percutánea es una técnica segura en la UCI en pacientes con lesión de columna cervical sin realizar extensión del cuello. Existen diferentes técnicas de traqueostomía percutánea (Ciaglia, Griggs, Fantoni, Frova, mediante balón), y aunque se necesitan estudios en pacientes con LM que comparen las diferentes técnicas en términos de seguridad y eficacia para establecer el método ideal, la de mayor aceptación en el momento actual es la técnica de un único dilatador (Ciaglia Blue Rhino). La técnica mediante dilatación percutánea es más rápida, minimiza las lesiones en las estructuras adyacentes del cuello y se describen menos infecciones tardías de estoma. Esto es una ventaja importante en pacientes a los que se realiza una fijación de la columna vertebral por vía anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Valoración quirúrgica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones traumáticas de columna con compromiso neurológico suponen en su mayoría fracturas o luxaciones vertebrales que, teniendo en cuenta la lesión de las estructuras neurales, deben ser consideradas y tratadas como inestables para evitar un mayor daño neurológico. Deben llevarse a cabo las medidas de inmovilización adecuadas para asegurar la alineación de la lesión ósea y reposo absoluto en cama hasta su tratamiento definitivo, en que se seguirán los criterios pertinentes según la región afectada de la columna.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios en el tratamiento no han sido siempre uniformes, dada la falta de clasificaciones universalmente aceptadas. En dichos criterios van a intervenir varios factores, como el nivel de la fractura, su morfología, la alineación de los segmentos afectados, la afectación neurológica y la estabilidad esperada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El abordaje de la región occipitoatloaxoidea constituye un capítulo aparte, por su complejidad y las diversas opciones posibles, interviniendo también la experiencia del equipo. Martín-Ferrer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> publicó una revisión con resultados propios, de gran utilidad.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de la región occipitoatloaxoidea debe ser considerado por un equipo experimentado, dada la complejidad de la técnica quirúrgica, existiendo criterios de tratamiento específicos para cada tipo de lesión, según afecte a atlas, axis y sus interrelaciones, junto con la articulación occipital. Su descripción excede el objeto de este capítulo, por lo que deben consultarse las revisiones existentes de esta afección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel de la columna subaxial se han desarrollado clasificaciones según la biomecánica de las lesiones, que a su vez han sido revisadas hasta la actualidad. A partir de las clasificaciones mecanicistas –y publicadas antes de la expansión de las pruebas digitales de imagen actuales– de Holdsworth, Allen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, Harris, y White y Punjabi, los sistemas <span class="elsevierStyleItalic">Subaxial Injury Classification</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Cervical Spine Injury Severity Score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> proporcionan una guía fiable para valorar la inestabilidad de las fracturas y, por consiguiente, su tratamiento. La <span class="elsevierStyleItalic">Subaxial Injury Classification</span> tiene una importante correlación con la clínica; identifica 3 características mayores a considerar: la morfología de la lesión, el estado del complejo discoligamentoso y la presencia o no de clínica neurológica. A partir de los puntos obtenidos en cuanto a la severidad de las mismas, se recomienda una opción de tratamiento definitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21,26</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). También ha existido controversia sobre la vía de abordaje y la estabilización de las fracturas y las luxaciones cervicales. La vía anterior tiene la ventaja de un menor daño tisular y sangrado, la facilidad de acceso al complejo cuerpo vertebral-disco lesionado, con posibilidad de descompresión del canal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, y la fijación intersomática fiable en lesiones circunscritas a uno o 2 segmentos vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La vía posterior permite la liberación de fragmentos de los arcos neurales, la posibilidad de reducir las apófisis articulares posteriores y la estabilización segura con tornillos pediculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Sin embargo, suele tener más riesgo de complicaciones de la herida quirúrgica y, en caso de protrusión o herniación discal, sería obligado realizar una descompresión por vía anterior previa a la reducción. Dependiendo de la experiencia del equipo, los resultados en la actualidad pueden considerarse superponibles.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de las lesiones de la columna toracolumbar también se utilizaron clasificaciones basadas en criterios de inestabilidad según la teoría de las 3 columnas de Denis y McAfee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Así, las clasificaciones más utilizadas provienen de la propuesta de Magerl et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, con posteriores revisiones para su aplicación clínica. Aebi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> describe esta clasificación distinguiendo 3 tipos de lesiones según las estructuras afectadas y su mecanismo de producción. En su tratamiento y abordaje también se han producido cambios a lo largo de las diferentes épocas. Hasta la década de los 90, el foco de interés se centraba en las técnicas de estabilización posterior. En las últimas 2 décadas se han desarrollado las técnicas de abordaje anterior y combinadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. Una revisión de 733 pacientes realizada por un grupo multicéntrico alemán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> describe los resultados y las complicaciones de las distintas técnicas, con resultados de corrección de la deformidad mayor en las vías anteriores, pero sin diferencias en la evolución neurológica, y un porcentaje de complicaciones periquirúrgicas global del 15%. Sin embargo, la compresión del canal <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no es un criterio de tratamiento quirúrgico, tal como se ha discutido en diversas revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En síntesis, en la valoración quirúrgica de las lesiones de columna concurren varios factores, deben seguirse unos criterios actualizados, y el tipo de intervención va a depender de la experiencia del equipo quirúrgico. En general, el tratamiento quirúrgico correcto conlleva una combinación de descompresión medular con corrección de la deformidad, reducción de la fractura y fusión, para proporcionar la estabilidad vertebral a largo plazo.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">¿Cuándo realizar el tratamiento quirúrgico?</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico actual de la LM traumática implica descompresión y estabilización. Sin embargo, no existe acuerdo respecto al momento en el que se debe realizar el tratamiento quirúrgico. Así, mientras algunos propugnan la descompresión quirúrgica precoz para minimizar el tiempo de compresión de la médula espinal, todavía no se ha establecido el momento óptimo de la descompresión, al menos de forma prospectiva y aleatorizada.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de estudios experimentales indica que la compresión medular prolongada después de una LM traumática exacerba la lesión secundaria y se relaciona inversamente con la recuperación neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Esto apoyaría la teoría de que la cirugía descompresiva después de una LM traumática atenúa los mecanismos de lesión secundaria y mejora los resultados neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tesis repetidas a favor de la descompresión precoz podrían incluir la disminución de las lesiones secundarias, la disminución de la estancia hospitalaria y en la UCI, además de una disminución de las complicaciones médicas y de la comorbilidad. Los argumentos en contra de la descompresión precoz serían el riesgo de deterioro neurológico y las complicaciones relacionadas con la intervención quirúrgica urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión sistemática reciente, El Tecle et al. analizaron la literatura con el fin de determinar el momento ideal para el tratamiento quirúrgico. Tanto en estudios experimentales como clínicos encontraron una gran variabilidad en la definición de descompresión precoz frente a tardía (un minuto y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los experimentales y menos de 24 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los clínicos). Los datos de estudios experimentales están a favor de la descompresión precoz, pero desde el punto de vista clínico hay poca evidencia que demuestre la viabilidad y seguridad de esta. Además, no hay evidencia definitiva de mejores resultados en alguno de los 2 grupos. Los resultados de los estudios clínicos fueron variables. Así, algunos demostraron mejoría en los pacientes sometidos a descompresión precoz (estos habitualmente definieron la descompresión precoz la realizada en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y otros comprobaron que la cirugía precoz aumenta la mortalidad y el deterioro neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Todos los estudios clínicos fueron retrospectivos, excepto el <span class="elsevierStyleItalic">Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> en 2012 y el de Jug et al. en 2015. En este último, los resultados neurológicos de 22 pacientes con LM traumática cervical sometidos a descompresión precoz y fusión instrumentada antes de las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fueron superiores a los de 20 pacientes intervenidos entre 8-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study</span> es un ensayo clínico de cohorte multicéntrico, prospectivo, realizado en 6 centros de Norteamérica en personas con LMT cervical con una edad entre 16 y 80 años, GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13, grado ASIA inicial A-D, compresión medular cervical confirmada por RM o mielo-TAC, nivel neurológico de lesión entre C2 y T1 y capaces de dar su consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes con deterioro cognitivo, lesiones cervicales penetrantes, enfermedades neurológicas previas, lesiones vitales que impidiesen la descompresión precoz, llegada al centro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y cirugía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 días después de la LM. De 470 pacientes, 313 cumplieron los criterios del estudio; de ellos, 182 fueron operados en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y constituyeron la cohorte de cirugía precoz y 131 fueron operados con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución y constituyeron la cohorte de cirugía tardía. Ambos grupos fueron seguidos prospectivamente durante 6 meses poslesión. Las medidas de resultados fueron un cambio ordinal en el grado ASIA, tasa de complicaciones y mortalidad. La conclusión fue que la descompresión precoz (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) en la LM traumática cervical puede realizarse de forma segura y está asociada con mejores resultados neurológicos (el 19,8% de los pacientes intervenidos precozmente mejoró al menos 2 grados en la escala ASIA frente al 8,8% de los intervenidos más tardíamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, aunque no hay evidencia suficiente de que la descompresión precoz conlleve mejores resultados neurológicos tras una LM traumática, sí que parece demostrado que puede ser viable y clínicamente segura. Dado que en la LM traumática es una prioridad maximizar las posibilidades y el grado de recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>, actualmente se debería abogar por realizar tratamiento quirúrgico precoz (descompresión y fusión instrumentada) en función de la viabilidad y la disponibilidad de equipos quirúrgicos expertos en cada centro hospitalario.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dolor y ansiedad</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con LM aguda tiene requerimientos de analgesia y sedación durante su asistencia en la UCI o el centro de trauma, que se pueden considerar comunes a otros pacientes politraumatizados, pero con consideraciones particulares en su evolución y tratamiento.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor que puede presentar el paciente con LM aguda tiene diversos orígenes y características, y dependiendo de estos, evolución y pronóstico. Su incidencia es muy variable según las series, pudiendo oscilar entre el 26 y el 96%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span> propone en su revisión más reciente 3 tipos principales de dolor asociado a la LM: nociceptivo, neuropático y un grupo como cajón de sastre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). El dolor nociceptivo suele describirse como sordo, fijo y continuo, que empeora con el movimiento, mejora con el reposo y se localiza en zonas con sensibilidad conservada. El dolor neuropático se divide con respecto a la localización en «por arriba» (actualmente este tipo no se considera propio de la LM), «a la misma altura» o «por debajo» del nivel de lesión neurológica. Se describe como quemazón, presión, pinchazos, picor o corriente eléctrica, puede tener asociadas alodinia o hiperalgesia y se localiza en regiones con sensibilidad alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor agudo proveniente de las estructuras osteoarticulares lesionadas puede considerarse como nociceptivo en la clasificación <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span>, y va a tener unas características comunes al de otros pacientes traumatizados; como tal va a aumentar con la movilización y será dependiente de los vectores de fuerzas aplicadas sobre el foco de la fractura.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estructuras neurales lesionadas son origen del llamado dolor neuropático. En su fisiopatología se implican cambios anatómicos en las estructuras nerviosas, procesos inflamatorios, hiperexcitabilidad neuronal –que activa la transmisión en las vías dolorosas– y activación simpática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Este tipo de dolor puede clasificarse en 2 categorías: a la altura de la lesión y por debajo de la lesión. En el primero, cambios localizados en las neuronas del asta posterior de la médula generan impulsos transmitidos hacia las vías del dolor. Asimismo, la lesión o compresión de raíces también puede generar dolor lancinante, de distribución radicular o metamérica. En la fase aguda se encuentra con mayor frecuencia este dolor –a nivel de la lesión–, que puede persistir en el tiempo y cronificarse, siendo característica su aparición en las primeras semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44,45</span></a>. Por ello es importante su diagnóstico, asegurar la estabilización precoz de la fractura y valorar la necesidad de descompresión radicular.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, el dolor neuropático infralesional es de aparición más tardía, pero puede generarse en cualquier momento durante el primer año de la LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, en la estrategia de tratamiento del dolor de la fase aguda de LM, debe realizarse una valoración del tipo de dolor que presenta el paciente durante su evolución desde el ingreso.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor nociceptivo debe responder a protocolos habituales: paracetamol, opioides y antiinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del dolor neuropático, si bien existen pocas referencias sobre su inicio en la fase aguda, se han empleado dentro del arsenal farmacológico anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos, bloqueantes de los canales de sodio y opioides, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Según las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span> y revisiones relacionadas, la pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> se sitúa como primera línea –siendo el único fármaco reconocido para el tratamiento del dolor neuropático de la LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>–, asociándose a tramadol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>, antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina –duloxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> como estrategia a largo plazo–, y los opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> como analgesia mayor en fase aguda, con la recomendación de intentar limitar en el tiempo la administración de estos.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así, es frecuente en la práctica clínica habitual encontrar la asociación de paracetamol, opioides –morfina– y gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>, recomendándose actualmente en lugar de esta la pregabalina, llegando a precisar dosis altas (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día) al cabo de varias semanas de tratamiento.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ansiedad en el paciente politraumatizado es un factor conocido que puede requerir sedación para asegurar el bienestar y la seguridad del paciente, a la vez que posibilita una evaluación neurológica frecuente. La situación del paciente con LMA supone una crisis en que se solapan el dolor, la privación sensorial, la confusión, la ansiedad y el rechazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Así, es necesario un apoyo psicológico, la comunicación con el paciente y el tratamiento de los síntomas agudos.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la sedación inicial se recomienda la administración de opiáceos, que aseguran una analgesia potente, junto con benzodiazepinas –midazolam, lorazepam – y el anestésico propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>. En el paciente que no precisa intubación se intentará disminuir su nivel de ansiedad por medio de una estrategia de sedación cooperativa, con propofol, midazolam, fentanilo. Sin embargo, en pacientes que precisan VM prolongada la sedación profunda va a ser necesaria en los primeros días, procurando utilizar fármacos de vida media corta en caso de precisar evaluaciones neurológicas frecuentes. La dexmedetomidina no debería utilizarse en LM cervicales y torácicas por su efecto simpaticolítico.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de dolor, ansiedad y depresión en la fase aguda de la LM es elevada. El primero puede representar cifras del 77%, y puede existir confluencia con depresión en un 22 a un 35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. La alta prevalencia de dolor interfiere en el tratamiento inicial de rehabilitación, y hasta un 47% de los pacientes presentan dolor en varias localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>, que en un 30 a un 42% es calificado como moderado-severo. Sin embargo, la intensidad del dolor no es por sí misma un factor determinante en la concurrencia de depresión en la evolución del lesionado medular.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación y el tratamiento del dolor crónico en la LM es uno de los puntos clave en el abordaje integral del lesionado medular, y que va a afectar de forma importante a su calidad de vida futura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Prevención secundaria</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la LM, la función respiratoria y cardíaca requiere especial atención. Sin embargo, todos los sistemas del organismo se ven afectados y la prevención y el diagnóstico precoz de las complicaciones derivadas forman parte del tratamiento integral de estos pacientes.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Enfermedad tromboembólica venosa</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con LM aguda tienen un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa comparado con otros pacientes con trauma severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. Esto se debe a la presencia simultánea de estasis venosa, un estado transitorio de hipercoagulabilidad y lesión de la íntima. Utilizando test de cribado la trombosis venosa profunda silente se podría detectar en hasta un 62% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. La generalización en el uso de tromboprofilaxis se postula como la responsable de la disminución de las muertes por tromboembolismo pulmonar (de un 8,5% en los años 1983-1985 a un 3,3% en 2014)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad tromboembólica venosa es más frecuente en pacientes con paraplejía, lesiones completas ASIA A, fractura concomitante en las extremidades inferiores, fase aguda de la lesión (más frecuente en los 3 primeros meses), sin profilaxis o retraso en su inicio, tromboembolismo previo y trombofilia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56,58</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía doppler, la pletismografía por impedancia y la flebografía son los métodos diagnósticos recomendados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59,60</span></a>. El diagnóstico clínico es poco fiable; el 65% de las trombosis venosas profundas pueden no presentar signos clínicos evidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>. De forma similar, la determinación de dímeros-D en la fase aguda de la LM no es útil y no se recomienda; puede tener un papel de cribado en la fase de rehabilitación, ya que su valor predictivo negativo es alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>. La flebografía ha sido considerada el mejor test diagnóstico, pero es un método invasivo y no exento de complicaciones. La ecografía doppler se puede realizar a pie de cama, es menos invasiva y más barata que la flebografía, por lo que es el método más recomendado actualmente para el diagnóstico de trombosis venosa profunda en pacientes con LM. Si la ecografía doppler es negativa y la sospecha clínica alta, se realizará flebografía.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis es obligatoria y debe iniciarse, si no está contraindicada, en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la LM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58,60,63</span></a>. Se recomienda la utilización de heparinas de bajo peso molecular durante 8-12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58–60,63</span></a>. Movilizaciones de los miembros inferiores y métodos mecánicos como dispositivos de compresión secuencial o medias elásticas se pueden utilizar junto con las heparinas de bajo peso molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58,61,63,64</span></a>. Los filtros en la vena cava inferior no se recomiendan como medida profiláctica rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58,59</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Alteración gastrointestinal</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunción del sistema gastrointestinal es una consecuencia común de la LM. La gastroparesia y el íleo paralítico desarrollados en las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se deben a la pérdida de la actividad simpática y parasimpática durante la fase de shock espinal, y generalmente se resuelve en 2-3 días. Cursa con distensión abdominal que puede empeorar la función respiratoria en pacientes con LM cervical o torácica alta. El tratamiento consiste en mantener al paciente en dieta absoluta y en la colocación de una sonda nasogástrica abierta hasta que retorne la actividad intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>. La utilización de metoclopramida, neostigmina o eritromicina puede ser efectiva.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfagia, con el consiguiente riesgo de aspiración, está presente en el 16-41% de los pacientes con tetraplejía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. Son factores de riesgo la presencia de traqueostomía, ortesis cervicales, cirugía cervical anterior y TCE concomitante, entre otros. Se debe realizar una evaluación de la deglución antes del inicio de la alimentación oral.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abdomen agudo, aunque poco frecuente, es difícil de detectar en los pacientes con LM. Signos como dolor, rigidez o defensa abdominal suelen estar ausentes, fundamentalmente en LM altas. La hemorragia y la perforación intestinal, la colecistitis y la pancreatitis son causas frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">66–68</span></a>. La LM, en particular la cervical, confiere un alto riesgo de úlceras de estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. Se recomienda inicio precoz de soporte nutricional y profilaxis con bloqueantes H<span class="elsevierStyleInf">2</span> o inhibidores de la bomba de protones durante 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63,68</span></a>. Su uso prolongado puede incrementar el riesgo de infección intestinal por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>. La colelitiasis es más frecuente en pacientes con LM que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>; se postula que la alteración de la inervación simpática ocasiona un deterioro de la motilidad de la vesícula, llevando a estasis de la bilis y formación de cálculos. La pancreatitis pude ser una condición infradiagnosticada en los pacientes con LM aguda. En un estudio de Pirolla et al. de 78 pacientes con LM aguda, la pancreatitis fue diagnosticada en el 11,5%, y una elevación en sangre de enzimas pancreáticas se detectó en el 37,1%, en más de dos tercios se acompaña de íleo adinámico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. La colecistitis y la pancreatitis deben incluirse en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo en pacientes con LM.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de la arteria mesentérica superior es poco frecuente, pero característico de la LM. Se manifiesta por distensión abdominal, dolor y vómitos recurrentes tras las comidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan pronto como el paciente inicie alimentación enteral, se debe establecer un programa intestinal para conseguir evacuaciones periódicas. Generalmente incluye una combinación de laxantes orales y rectales.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sistema urinario</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el período inmediato después de la LM se pierde la actividad refleja del tracto urinario. Se produce retención urinaria, incluso en pacientes incompletos. La oliguria, posiblemente como resultado de la formación del tercer espacio, es frecuente en la fase precoz. La colocación de una sonda transuretral desde el inicio permite evitar la sobredistensión vesical y monitorizar la diuresis. Si el sondaje transuretral está contraindicado (trauma uretral), se colocará un catéter suprapúbico.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede aparecer priapismo inmediatamente o de forma precoz tras la LM y es indicativo de LM completa. Se caracteriza por ser de alto flujo(no isquémico) y se resuelve en pocas horas sin tratamiento específico; raramente requiere consulta urológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia se desarrolla rabdomiolisis (CPK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L) en el 51,5% de los pacientes con LM aguda que requieren ingreso en la UCI en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la lesión. Aunque su pronóstico es bueno y no influye directamente en la mortalidad y la estancia media, es una variable a tener en cuenta para establecer un tratamiento correcto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa de reeducación vesical también se debe iniciar durante la fase aguda, aunque no tiene la misma urgencia que el programa intestinal. El vaciado vesical mediante sondajes intermitentes (inicialmente cada 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) se asocia con menos complicaciones que la sonda permanente. Requiere ajuste de líquidos para mantener una diuresis inferior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h, para que el volumen de los sondajes se mantenga en torno a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y evitar la distensión vesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>. Es necesario que el paciente esté hemodinámicamente estable, con adecuada fluidificación de las secreciones respiratorias y, en general, que no precise aporte de líquidos intravenosos.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Nutrición</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la LM se produce una pérdida acelerada de nitrógeno con balance de nitrógeno negativo que se relaciona con la parálisis flácida y atrofia muscular por denervación por debajo de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. Esta pérdida es mayor cuanto más grave es la LM (tetraplejía, paraplejía alta y lesiones ASIA A) y se prolonga durante 2-4 semanas a pesar de soporte nutricional. El gasto energético en reposo es más bajo que el estimado, e intentar corregir la pérdida de nitrógeno incrementando el aporte calórico puede llevar a una sobrealimentación. La calorimetría indirecta es el método más fiable para medir el gasto energético y calcular las necesidades calóricas del paciente con LM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63,76</span></a>. Los niveles séricos bajos de proteínas y la malnutrición se asocian con una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendación es iniciar la alimentación en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, aunque en un estudio piloto de Dvorak et al. en 2004 no se encontraron diferencias en el estado nutricional, la incidencia de infección, el tiempo de VM y la estancia media entre pacientes con inicio de alimentación precoz (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) frente a tardía (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios en humanos sobre la influencia de las cifras de glucosa en el pronóstico de pacientes con LM aguda. Su influencia en otras poblaciones neurocríticas está actualmente en debate. En una revisión sistemática, Kramer et al. concluyen que el control estricto de la glucemia no parece influir en la mortalidad de los pacientes neurocríticos; incluso niveles en rango muy bajo se asociaron con un peor pronóstico neurológico, siendo más apropiado cifras intermedias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Úlceras por presión</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las úlceras por presión son prevenibles y las estrategias de prevención deben iniciarse en el momento del ingreso y continuar a lo largo de toda la hospitalización. Se desarrollan en zonas de prominencias óseas como resultado de la presión por las superficies de soporte. Factores que contribuyen a su desarrollo en los primeros días son la pérdida de sensibilidad, la inmovilidad, el traumatismo craneal y los dispositivos de inmovilización de columna, como compás de tracción craneal, collarines y tablas; también los yesos y férulas en caso de lesiones asociadas en las extremidades. Cualquier zona de prominencia ósea está en riesgo, especialmente occipucio, escápulas, sacro y cóccix, tobillos y talones; también el mentón, las orejas y las clavículas en los pacientes con collarines.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe ser liberado de los dispositivos de inmovilización espinal a su llegada al Servicio de Urgencias. En ocasiones se mantienen en la tabla durante largos períodos de tiempo, hasta completar los estudios radiológicos, con el consiguiente riesgo de desarrollo de lesiones subdérmicas que pueden aparecer a partir de la primera hora de presión mantenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lesiones traumáticas en la columna obliga a la inmovilización en cama y la utilización de compás o collarín hasta que se realiza un tratamiento quirúrgico definitivo. La colocación de bloques de almohadas para la liberación de las zonas de riesgo (talones, sacro, escápulas) y los cambios de posición del paciente cada 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h son medidas preventivas esenciales. Si se dispone de camas especiales que permiten cambios de posición sin mover al paciente, facilitan la tarea y proporcionan menos movilidad a la columna. En cada reposición se debe inspeccionar la piel para detectar precozmente el desarrollo de lesiones. Igualmente, se debe realizar revisión y limpieza diaria de las zonas de inserción de los pines (tracción craneal, halo) y de la piel debajo de los collarines. Se recomienda también la valoración periódica del estado nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses por parte de ninguno de los autores.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres843430" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec838606" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres843431" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec838605" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Soporte respiratorio. 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En esta segunda parte proporcionaremos un enfoque en el tratamiento de la lesión medular en cuestiones relativas al manejo respiratorio a corto plazo, donde es prioritaria la preservación de la función diafragmática, así como la posibilidad de predecir la duración de la ventilación mecánica y la necesidad de traqueostomía. Abordaremos la valoración quirúrgica de las lesiones de columna en función de unos criterios de tratamiento actualizados, teniendo en cuenta que, aunque el tipo de intervención depende del equipo quirúrgico, en el momento actual el tratamiento implica descompresión y estabilización precoz. En el tratamiento integral del paciente con lesión medular es fundamental identificar y tratar adecuadamente el dolor asociado a la lesión medular, así como la ansiedad, al igual que prevenir y diagnosticar precozmente complicaciones secundarias a la afectación que la lesión medular ocasiona en todos los sistemas del organismo (enfermedad tromboembólica, alteraciones gastrointestinales, afectación del sistema urinario, úlceras por presión).</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The aim of treatment in acute traumatic spinal cord injury is to preserve residual neurologic function, avoid secondary injury, and restore spinal alignment and stability. In this second part of the review, we describe the management of spinal cord injury focusing on issues related to short-term respiratory management, where the preservation of diaphragmatic function is a priority, with prediction of the duration of mechanical ventilation and the need for tracheostomy. Surgical assessment of spinal injuries based on updated criteria is discussed, taking into account that although the type of intervention depends on the surgical team, nowadays treatment should afford early spinal decompression and stabilization. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin alteración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Compresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estallido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distracción (hiperextensión, acabalgamiento de facetas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rotación/traslación (luxación facetaria, <span class="elsevierStyleItalic">tear-drop</span> o flexión-compresión) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Complejo discoligamentoso</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intacto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indeterminado (apertura interespinosa, cambios aislados en RM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disrupción (apertura del espacio discal, luxación facetaria) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estado neurológico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intacto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesión radicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesión medular completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesión medular incompleta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen de compresión medular con déficit neurológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1424657.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Subaxial Injury Classification</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada y traducida de Finnerup<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, 2013.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escalón 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escalón 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escalón 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor nociceptivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Musculoesquelético<br>Visceral<br>Otro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ejemplos:<br>Asociado a espasmos<br>Estreñimiento<br>Úlcera por decúbito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor neuropático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor relacionado con LM<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A nivel de la LM<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por debajo de la LM<br>Otro dolor neuropático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><br><br><br>Siringomielia<br>Cauda equina<br>Dolor postoracotomía<br>Síndrome del túnel carpiano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otro tipo de dolor<br>Causas desconocidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1424656.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación del dolor relacionado con la lesión medular <span class="elsevierStyleItalic">(International Spinal Cord Injury Pain)</span></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:80 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0405" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulmonary function testing in spinal cord injury: Correlation with vital capacity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E.J. 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2024 Noviembre | 23 | 6 | 29 |
2024 Octubre | 566 | 132 | 698 |
2024 Septiembre | 656 | 159 | 815 |
2024 Agosto | 588 | 153 | 741 |
2024 Julio | 551 | 112 | 663 |
2024 Junio | 573 | 168 | 741 |
2024 Mayo | 583 | 190 | 773 |
2024 Abril | 565 | 190 | 755 |
2024 Marzo | 558 | 162 | 720 |
2024 Febrero | 569 | 193 | 762 |
2024 Enero | 577 | 178 | 755 |
2023 Diciembre | 457 | 142 | 599 |
2023 Noviembre | 545 | 160 | 705 |
2023 Octubre | 630 | 227 | 857 |
2023 Septiembre | 489 | 184 | 673 |
2023 Agosto | 538 | 139 | 677 |
2023 Julio | 404 | 162 | 566 |
2023 Junio | 411 | 156 | 567 |
2023 Mayo | 446 | 173 | 619 |
2023 Abril | 390 | 145 | 535 |
2023 Marzo | 471 | 182 | 653 |
2023 Febrero | 391 | 173 | 564 |
2023 Enero | 321 | 141 | 462 |
2022 Diciembre | 372 | 179 | 551 |
2022 Noviembre | 485 | 187 | 672 |
2022 Octubre | 415 | 232 | 647 |
2022 Septiembre | 540 | 174 | 714 |
2022 Agosto | 594 | 253 | 847 |
2022 Julio | 341 | 190 | 531 |
2022 Junio | 377 | 143 | 520 |
2022 Mayo | 458 | 200 | 658 |
2022 Abril | 458 | 204 | 662 |
2022 Marzo | 508 | 235 | 743 |
2022 Febrero | 437 | 167 | 604 |
2022 Enero | 447 | 202 | 649 |
2021 Diciembre | 370 | 191 | 561 |
2021 Noviembre | 545 | 262 | 807 |
2021 Octubre | 550 | 348 | 898 |
2021 Septiembre | 359 | 181 | 540 |
2021 Agosto | 297 | 197 | 494 |
2021 Julio | 352 | 182 | 534 |
2021 Junio | 343 | 178 | 521 |
2021 Mayo | 438 | 444 | 882 |
2021 Abril | 985 | 630 | 1615 |
2021 Marzo | 608 | 220 | 828 |
2021 Febrero | 503 | 189 | 692 |
2021 Enero | 424 | 131 | 555 |
2020 Diciembre | 374 | 172 | 546 |
2020 Noviembre | 441 | 217 | 658 |
2020 Octubre | 338 | 162 | 500 |
2020 Septiembre | 539 | 222 | 761 |
2020 Agosto | 480 | 146 | 626 |
2020 Julio | 502 | 202 | 704 |
2020 Junio | 553 | 286 | 839 |
2020 Mayo | 862 | 344 | 1206 |
2020 Abril | 626 | 207 | 833 |
2020 Marzo | 434 | 199 | 633 |
2020 Febrero | 765 | 348 | 1113 |
2020 Enero | 602 | 269 | 871 |
2019 Diciembre | 734 | 189 | 923 |
2019 Noviembre | 1082 | 295 | 1377 |
2019 Octubre | 1376 | 397 | 1773 |
2019 Septiembre | 3120 | 301 | 3421 |
2019 Agosto | 702 | 296 | 998 |
2019 Julio | 553 | 286 | 839 |
2019 Junio | 697 | 251 | 948 |
2019 Mayo | 729 | 300 | 1029 |
2019 Abril | 521 | 332 | 853 |
2019 Marzo | 392 | 187 | 579 |
2019 Febrero | 264 | 178 | 442 |
2019 Enero | 377 | 190 | 567 |
2018 Diciembre | 245 | 115 | 360 |
2018 Noviembre | 631 | 236 | 867 |
2018 Octubre | 336 | 83 | 419 |
2018 Septiembre | 178 | 39 | 217 |
2018 Agosto | 112 | 55 | 167 |
2018 Julio | 136 | 49 | 185 |
2018 Junio | 176 | 35 | 211 |
2018 Mayo | 85 | 27 | 112 |
2018 Abril | 341 | 60 | 401 |
2018 Marzo | 121 | 43 | 164 |
2018 Febrero | 109 | 33 | 142 |
2018 Enero | 173 | 76 | 249 |
2017 Diciembre | 95 | 58 | 153 |
2017 Noviembre | 885 | 44 | 929 |
2017 Octubre | 439 | 8 | 447 |
2017 Septiembre | 21 | 14 | 35 |
2017 Agosto | 8 | 17 | 25 |
2017 Julio | 48 | 43 | 91 |
2017 Junio | 29 | 34 | 63 |
2017 Mayo | 23 | 28 | 51 |
2017 Abril | 0 | 7 | 7 |
2017 Marzo | 0 | 19 | 19 |
2017 Febrero | 0 | 31 | 31 |