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m&#250;sculos intercostales y abdominales&#44; por lo que sin soporte respiratorio son incompatibles con la vida&#44; necesitando intubaci&#243;n en pr&#225;cticamente el 100&#37; de los casos&#46; En lesiones cervicales altas incompletas &#40;C2-C4&#41; o lesiones inferiores &#40;C5-T5&#41; puede ser factible la ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#46; Sin embargo&#44; la funci&#243;n respiratoria est&#225; sustancialmente comprometida y el fracaso en la ventilaci&#243;n puede ocurrir por fatiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n respiratoria del paciente con LM aguda se relaciona con 3 factores&#58; disminuci&#243;n de la fuerza muscular&#44; retenci&#243;n de las secreciones y disfunci&#243;n auton&#243;mica&#46; Todo ello&#44; tras las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la lesi&#243;n&#44; predispone al desarrollo de complicaciones &#40;atelectasias&#44; neumon&#237;a&#44; tromboembolismo y edema pulmonar&#41;&#44; que son la principal causa de morbimortalidad&#46; En el fracaso respiratorio tambi&#233;n juegan un papel relevante las lesiones traum&#225;ticas asociadas y la situaci&#243;n basal del paciente &#40;edad&#44; comorbilidad y predisposici&#243;n gen&#233;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad del soporte respiratorio ocurre con mayor frecuencia a partir del cuarto d&#237;a de la lesi&#243;n por fatiga muscular&#44; por lo que en caso de realizar un manejo conservador ser&#225; necesario monitorizar estrechamente la funci&#243;n respiratoria&#46; Lo haremos mediante niveles de pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;capnograf&#237;a&#47;gasometr&#237;a arterial&#41; y espirometr&#237;a&#44; con la medici&#243;n de la capacidad vital &#40;excelente correlaci&#243;n con pruebas de funci&#243;n pulmonar&#41; y la presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima &#40;estima la fuerza de la musculatura respiratoria&#41;&#46; Son indicadores de fracaso respiratorio&#58; capacidad vital<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y un incremento en los niveles de di&#243;xido carb&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Estudios recientes indican que la presencia de lesi&#243;n o edema a nivel de C3 en la RM predice por s&#237; misma el fracaso respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con lesiones por encima de T5&#44; con lesiones asociadas graves o si requieren monitorizaci&#243;n respiratoria&#44; deben ingresar en unidades de cr&#237;ticos para minimizar el da&#241;o secundario a la hipoxia&#46; Hay que tener en cuenta que si el paciente presenta necesidad de soporte respiratorio la intubaci&#243;n debe ser realizada de forma programada&#44; ya que la intubaci&#243;n urgente en situaci&#243;n de fracaso respiratorio incrementa el riesgo de da&#241;o neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de aplicar ventilaci&#243;n a estos pacientes hay que tener en cuenta las caracter&#237;sticas de la LM&#46; Aunque se dice que los pacientes tienen pulmones &#171;sanos&#187;&#44; hasta el 60&#37; tienen asociado un traumatismo tor&#225;cico&#46; En estos casos&#44; la estrategia a seguir ser&#225; la ventilaci&#243;n protectora&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preservaci&#243;n de la funci&#243;n diafragm&#225;tica debe ser un objetivo primordial&#44; al ser un m&#250;sculo clave en la funci&#243;n respiratoria&#46; La disfunci&#243;n diafragm&#225;tica inducida por el ventilador se produce de forma precoz con la inactividad diafragm&#225;tica en cualquiera de las modalidades de ventilaci&#243;n controlada&#46; Para evitarla&#44; el objetivo en estos pacientes ser&#225; mantener el apoyo total del ventilador para evitar la fatiga&#44; permitiendo al paciente iniciar la mayor&#237;a de los ciclos &#40;cierto nivel de contracci&#243;n diafragm&#225;tica&#41; y ajustando el tiempo de inspiraci&#243;n &#40;evitar <span class="elsevierStyleItalic">autotrigger</span> y auto-PEEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La programaci&#243;n de par&#225;metros respiratorios&#44; como el volumen corriente y la PEEP&#44; ha evolucionado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Se ha abandonado la pr&#225;ctica de ventilar con vol&#250;menes corrientes altos al demostrarse en diferentes estudios que no existen diferencias entre ventilar con vol&#250;menes de 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg y vol&#250;menes 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#46; Se ha constatado que mantener presiones meseta inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O cambia el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En cuanto a la PEEP&#44; se teorizaba con utilizar 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O para evitar el atrapamiento de aire en pacientes con deterioro de los m&#250;sculos espiratorios&#46; Si tenemos en cuenta que la espiraci&#243;n es un fen&#243;meno pasivo&#44; dicho razonamiento no se sustenta&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de PEEP aumenta la capacidad residual funcional y evita el colapso c&#237;clico de los alv&#233;olos&#44; evitando la lesi&#243;n pulmonar asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#46; Por ello&#44; actualmente no se recomienda PEEP cero&#44; al menos en la fase aguda&#44; sino aquel nivel de PEEP que minimice el atelectrauma con una presi&#243;n meseta adecuada &#40;PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y presi&#243;n meseta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de definir el concepto de VM prolongada existe una gran variabilidad en la literatura&#46; En general&#44; cuando el paciente permanece ventilado m&#225;s de 21 d&#237;as durante al menos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a se considera VM prolongada&#46; La posibilidad de predecir la duraci&#243;n de la VM facilita la realizaci&#243;n de estrategias de destete&#44; jugando un papel relevante la traqueostom&#237;a&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que la localizaci&#243;n y el grado de la lesi&#243;n afecta tanto al inicio de la VM como al &#233;xito en el destete del respirador&#46; Dentro de los factores de m&#225;s riesgo encontramos las lesiones por encima de C5 y un ASIA A&#46; Recientemente se ha comprobado que tambi&#233;n son predictores importantes un &#237;ndice motor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 y la presencia de complicaciones respiratorias&#46; Tambi&#233;n influye en la duraci&#243;n de la VM&#58; edad &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os&#41;&#44; enfermedades pulmonares concomitantes&#44; historia de tabaquismo&#44; bajo nivel de consciencia &#40;GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#44; comorbilidad e <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; En pacientes con LM aguda ingresados en UCI el fracaso renal agudo se asocia con una mayor duraci&#243;n de la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el destete del respirador tendremos en cuenta la fisiopatolog&#237;a respiratoria de la LM&#44; el nivel de la lesi&#243;n y el grado de funci&#243;n respiratoria en el momento en que se inicia&#46; La funci&#243;n respiratoria se eval&#250;a con gasometr&#237;a arterial&#47;capnograf&#237;a y espirometr&#237;a&#46; Uno de los indicadores m&#225;s importantes es la eficacia de la tos &#40;flujo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s o presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima &#8722;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; valoraremos la funci&#243;n diafragm&#225;tica mediante ultrasonido&#44; si es posible&#46; Antes del inicio del destete el paciente debe encontrarse con signos vitales estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enfoques de destete en el momento actual son la retirada progresiva del respirador mediante tubo-T o la presi&#243;n de soporte&#46; Al compararlas entre s&#237; se pone de manifiesto que el tubo-T reduce el tiempo de VM&#44; al conseguir un incremento progresivo de la fuerza muscular&#46; Independientemente de la modalidad de destete&#44; la retirada de la VM en pacientes tetrapl&#233;jicos es lenta&#46; Se considera exitosa cuando el paciente tolera 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin asistencia respiratoria&#46; Aunque la modalidad de destete m&#225;s utilizada es el tubo-T&#44; se ha propuesto el uso de la VM no invasiva&#46; En estos pacientes la modalidad m&#225;s ventajosa es la BPAP&#44; ya que evita el colapso de los alv&#233;olos al proporcionar una PEEP m&#237;nima&#46; Son necesarios estudios que apoyen su uso en pacientes medulares&#44; pudiendo considerarse en el momento actual en pacientes muy seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Papel de la traqueostom&#237;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La traqueostom&#237;a es un procedimiento com&#250;n en pacientes con LM aguda traum&#225;tica&#46; Forma parte de una terapia eficaz de los pacientes en que se prev&#233; una VM prolongada al facilitar el destete&#46; Los principales factores de riesgo de necesidad de traqueostom&#237;a son&#58; el nivel medular cervical al ingreso y un &#237;ndice motor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46; Como factores contribuyentes est&#225;n la alteraci&#243;n del nivel de consciencia al ingreso &#40;GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 y lesiones tor&#225;cicas asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes la realizaci&#243;n de la traqueostom&#237;a debe ser precoz&#44; en los primeros 7 d&#237;as&#44; ya que ofrece claras ventajas al facilitar el manejo respiratorio y disminuir las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El momento &#243;ptimo de realizaci&#243;n&#44; en el caso de que el paciente requiera una fijaci&#243;n cervical espinal anterior&#44; est&#225; por determinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace unos a&#241;os la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica era de elecci&#243;n en estos pacientes&#44; contraindic&#225;ndose la percut&#225;nea&#46; En el momento actual queda suficientemente demostrado que la traqueostom&#237;a percut&#225;nea es una t&#233;cnica segura en la UCI en pacientes con lesi&#243;n de columna cervical sin realizar extensi&#243;n del cuello&#46; Existen diferentes t&#233;cnicas de traqueostom&#237;a percut&#225;nea &#40;Ciaglia&#44; Griggs&#44; Fantoni&#44; Frova&#44; mediante bal&#243;n&#41;&#44; y aunque se necesitan estudios en pacientes con LM que comparen las diferentes t&#233;cnicas en t&#233;rminos de seguridad y eficacia para establecer el m&#233;todo ideal&#44; la de mayor aceptaci&#243;n en el momento actual es la t&#233;cnica de un &#250;nico dilatador &#40;Ciaglia Blue Rhino&#41;&#46; La t&#233;cnica mediante dilataci&#243;n percut&#225;nea es m&#225;s r&#225;pida&#44; minimiza las lesiones en las estructuras adyacentes del cuello y se describen menos infecciones tard&#237;as de estoma&#46; Esto es una ventaja importante en pacientes a los que se realiza una fijaci&#243;n de la columna vertebral por v&#237;a anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Valoraci&#243;n quir&#250;rgica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones traum&#225;ticas de columna con compromiso neurol&#243;gico suponen en su mayor&#237;a fracturas o luxaciones vertebrales que&#44; teniendo en cuenta la lesi&#243;n de las estructuras neurales&#44; deben ser consideradas y tratadas como inestables para evitar un mayor da&#241;o neurol&#243;gico&#46; Deben llevarse a cabo las medidas de inmovilizaci&#243;n adecuadas para asegurar la alineaci&#243;n de la lesi&#243;n &#243;sea y reposo absoluto en cama hasta su tratamiento definitivo&#44; en que se seguir&#225;n los criterios pertinentes seg&#250;n la regi&#243;n afectada de la columna&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios en el tratamiento no han sido siempre uniformes&#44; dada la falta de clasificaciones universalmente aceptadas&#46; En dichos criterios van a intervenir varios factores&#44; como el nivel de la fractura&#44; su morfolog&#237;a&#44; la alineaci&#243;n de los segmentos afectados&#44; la afectaci&#243;n neurol&#243;gica y la estabilidad esperada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El abordaje de la regi&#243;n occipitoatloaxoidea constituye un cap&#237;tulo aparte&#44; por su complejidad y las diversas opciones posibles&#44; interviniendo tambi&#233;n la experiencia del equipo&#46; Mart&#237;n-Ferrer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> public&#243; una revisi&#243;n con resultados propios&#44; de gran utilidad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de la regi&#243;n occipitoatloaxoidea debe ser considerado por un equipo experimentado&#44; dada la complejidad de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; existiendo criterios de tratamiento espec&#237;ficos para cada tipo de lesi&#243;n&#44; seg&#250;n afecte a atlas&#44; axis y sus interrelaciones&#44; junto con la articulaci&#243;n occipital&#46; Su descripci&#243;n excede el objeto de este cap&#237;tulo&#44; por lo que deben consultarse las revisiones existentes de esta afecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel de la columna subaxial se han desarrollado clasificaciones seg&#250;n la biomec&#225;nica de las lesiones&#44; que a su vez han sido revisadas hasta la actualidad&#46; A partir de las clasificaciones mecanicistas &#8211;y publicadas antes de la expansi&#243;n de las pruebas digitales de imagen actuales&#8211; de Holdsworth&#44; Allen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; Harris&#44; y White y Punjabi&#44; los sistemas <span class="elsevierStyleItalic">Subaxial Injury Classification</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Cervical Spine Injury Severity Score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> proporcionan una gu&#237;a fiable para valorar la inestabilidad de las fracturas y&#44; por consiguiente&#44; su tratamiento&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Subaxial Injury Classification</span> tiene una importante correlaci&#243;n con la cl&#237;nica&#59; identifica 3 caracter&#237;sticas mayores a considerar&#58; la morfolog&#237;a de la lesi&#243;n&#44; el estado del complejo discoligamentoso y la presencia o no de cl&#237;nica neurol&#243;gica&#46; A partir de los puntos obtenidos en cuanto a la severidad de las mismas&#44; se recomienda una opci&#243;n de tratamiento definitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n ha existido controversia sobre la v&#237;a de abordaje y la estabilizaci&#243;n de las fracturas y las luxaciones cervicales&#46; La v&#237;a anterior tiene la ventaja de un menor da&#241;o tisular y sangrado&#44; la facilidad de acceso al complejo cuerpo vertebral-disco lesionado&#44; con posibilidad de descompresi&#243;n del canal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; y la fijaci&#243;n intersom&#225;tica fiable en lesiones circunscritas a uno o 2 segmentos vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La v&#237;a posterior permite la liberaci&#243;n de fragmentos de los arcos neurales&#44; la posibilidad de reducir las ap&#243;fisis articulares posteriores y la estabilizaci&#243;n segura con tornillos pediculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; suele tener m&#225;s riesgo de complicaciones de la herida quir&#250;rgica y&#44; en caso de protrusi&#243;n o herniaci&#243;n discal&#44; ser&#237;a obligado realizar una descompresi&#243;n por v&#237;a anterior previa a la reducci&#243;n&#46; Dependiendo de la experiencia del equipo&#44; los resultados en la actualidad pueden considerarse superponibles&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de las lesiones de la columna toracolumbar tambi&#233;n se utilizaron clasificaciones basadas en criterios de inestabilidad seg&#250;n la teor&#237;a de las 3 columnas de Denis y McAfee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; As&#237;&#44; las clasificaciones m&#225;s utilizadas provienen de la propuesta de Magerl et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; con posteriores revisiones para su aplicaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Aebi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> describe esta clasificaci&#243;n distinguiendo 3 tipos de lesiones seg&#250;n las estructuras afectadas y su mecanismo de producci&#243;n&#46; En su tratamiento y abordaje tambi&#233;n se han producido cambios a lo largo de las diferentes &#233;pocas&#46; Hasta la d&#233;cada de los 90&#44; el foco de inter&#233;s se centraba en las t&#233;cnicas de estabilizaci&#243;n posterior&#46; En las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas se han desarrollado las t&#233;cnicas de abordaje anterior y combinadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Una revisi&#243;n de 733 pacientes realizada por un grupo multic&#233;ntrico alem&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> describe los resultados y las complicaciones de las distintas t&#233;cnicas&#44; con resultados de correcci&#243;n de la deformidad mayor en las v&#237;as anteriores&#44; pero sin diferencias en la evoluci&#243;n neurol&#243;gica&#44; y un porcentaje de complicaciones periquir&#250;rgicas global del 15&#37;&#46; Sin embargo&#44; la compresi&#243;n del canal <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no es un criterio de tratamiento quir&#250;rgico&#44; tal como se ha discutido en diversas revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#44; en la valoraci&#243;n quir&#250;rgica de las lesiones de columna concurren varios factores&#44; deben seguirse unos criterios actualizados&#44; y el tipo de intervenci&#243;n va a depender de la experiencia del equipo quir&#250;rgico&#46; En general&#44; el tratamiento quir&#250;rgico correcto conlleva una combinaci&#243;n de descompresi&#243;n medular con correcci&#243;n de la deformidad&#44; reducci&#243;n de la fractura y fusi&#243;n&#44; para proporcionar la estabilidad vertebral a largo plazo&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#191;Cu&#225;ndo realizar el tratamiento quir&#250;rgico&#63;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico actual de la LM traum&#225;tica implica descompresi&#243;n y estabilizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no existe acuerdo respecto al momento en el que se debe realizar el tratamiento quir&#250;rgico&#46; As&#237;&#44; mientras algunos propugnan la descompresi&#243;n quir&#250;rgica precoz para minimizar el tiempo de compresi&#243;n de la m&#233;dula espinal&#44; todav&#237;a no se ha establecido el momento &#243;ptimo de la descompresi&#243;n&#44; al menos de forma prospectiva y aleatorizada&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de estudios experimentales indica que la compresi&#243;n medular prolongada despu&#233;s de una LM traum&#225;tica exacerba la lesi&#243;n secundaria y se relaciona inversamente con la recuperaci&#243;n neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Esto apoyar&#237;a la teor&#237;a de que la cirug&#237;a descompresiva despu&#233;s de una LM traum&#225;tica aten&#250;a los mecanismos de lesi&#243;n secundaria y mejora los resultados neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tesis repetidas a favor de la descompresi&#243;n precoz podr&#237;an incluir la disminuci&#243;n de las lesiones secundarias&#44; la disminuci&#243;n de la estancia hospitalaria y en la UCI&#44; adem&#225;s de una disminuci&#243;n de las complicaciones m&#233;dicas y de la comorbilidad&#46; Los argumentos en contra de la descompresi&#243;n precoz ser&#237;an el riesgo de deterioro neurol&#243;gico y las complicaciones relacionadas con la intervenci&#243;n quir&#250;rgica urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente&#44; El Tecle et al&#46; analizaron la literatura con el fin de determinar el momento ideal para el tratamiento quir&#250;rgico&#46; Tanto en estudios experimentales como cl&#237;nicos encontraron una gran variabilidad en la definici&#243;n de descompresi&#243;n precoz frente a tard&#237;a &#40;un minuto y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los experimentales y menos de 24 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los cl&#237;nicos&#41;&#46; Los datos de estudios experimentales est&#225;n a favor de la descompresi&#243;n precoz&#44; pero desde el punto de vista cl&#237;nico hay poca evidencia que demuestre la viabilidad y seguridad de esta&#46; Adem&#225;s&#44; no hay evidencia definitiva de mejores resultados en alguno de los 2 grupos&#46; Los resultados de los estudios cl&#237;nicos fueron variables&#46; As&#237;&#44; algunos demostraron mejor&#237;a en los pacientes sometidos a descompresi&#243;n precoz &#40;estos habitualmente definieron la descompresi&#243;n precoz la realizada en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y otros comprobaron que la cirug&#237;a precoz aumenta la mortalidad y el deterioro neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Todos los estudios cl&#237;nicos fueron retrospectivos&#44; excepto el <span class="elsevierStyleItalic">Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> en 2012 y el de Jug et al&#46; en 2015&#46; En este &#250;ltimo&#44; los resultados neurol&#243;gicos de 22 pacientes con LM traum&#225;tica cervical sometidos a descompresi&#243;n precoz y fusi&#243;n instrumentada antes de las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fueron superiores a los de 20 pacientes intervenidos entre 8-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study</span> es un ensayo cl&#237;nico de cohorte multic&#233;ntrico&#44; prospectivo&#44; realizado en 6 centros de Norteam&#233;rica en personas con LMT cervical con una edad entre 16 y 80 a&#241;os&#44; GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44; grado ASIA inicial A-D&#44; compresi&#243;n medular cervical confirmada por RM o mielo-TAC&#44; nivel neurol&#243;gico de lesi&#243;n entre C2 y T1 y capaces de dar su consentimiento informado&#46; Se excluyeron los pacientes con deterioro cognitivo&#44; lesiones cervicales penetrantes&#44; enfermedades neurol&#243;gicas previas&#44; lesiones vitales que impidiesen la descompresi&#243;n precoz&#44; llegada al centro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 d&#237;as despu&#233;s de la LM&#46; De 470 pacientes&#44; 313 cumplieron los criterios del estudio&#59; de ellos&#44; 182 fueron operados en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y constituyeron la cohorte de cirug&#237;a precoz y 131 fueron operados con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n y constituyeron la cohorte de cirug&#237;a tard&#237;a&#46; Ambos grupos fueron seguidos prospectivamente durante 6 meses poslesi&#243;n&#46; Las medidas de resultados fueron un cambio ordinal en el grado ASIA&#44; tasa de complicaciones y mortalidad&#46; La conclusi&#243;n fue que la descompresi&#243;n precoz &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en la LM traum&#225;tica cervical puede realizarse de forma segura y est&#225; asociada con mejores resultados neurol&#243;gicos &#40;el 19&#44;8&#37; de los pacientes intervenidos precozmente mejor&#243; al menos 2 grados en la escala ASIA frente al 8&#44;8&#37; de los intervenidos m&#225;s tard&#237;amente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; aunque no hay evidencia suficiente de que la descompresi&#243;n precoz conlleve mejores resultados neurol&#243;gicos tras una LM traum&#225;tica&#44; s&#237; que parece demostrado que puede ser viable y cl&#237;nicamente segura&#46; Dado que en la LM traum&#225;tica es una prioridad maximizar las posibilidades y el grado de recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; actualmente se deber&#237;a abogar por realizar tratamiento quir&#250;rgico precoz &#40;descompresi&#243;n y fusi&#243;n instrumentada&#41; en funci&#243;n de la viabilidad y la disponibilidad de equipos quir&#250;rgicos expertos en cada centro hospitalario&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dolor y ansiedad</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con LM aguda tiene requerimientos de analgesia y sedaci&#243;n durante su asistencia en la UCI o el centro de trauma&#44; que se pueden considerar comunes a otros pacientes politraumatizados&#44; pero con consideraciones particulares en su evoluci&#243;n y tratamiento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor que puede presentar el paciente con LM aguda tiene diversos or&#237;genes y caracter&#237;sticas&#44; y dependiendo de estos&#44; evoluci&#243;n y pron&#243;stico&#46; Su incidencia es muy variable seg&#250;n las series&#44; pudiendo oscilar entre el 26 y el 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span> propone en su revisi&#243;n m&#225;s reciente 3 tipos principales de dolor asociado a la LM&#58; nociceptivo&#44; neurop&#225;tico y un grupo como caj&#243;n de sastre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El dolor nociceptivo suele describirse como sordo&#44; fijo y continuo&#44; que empeora con el movimiento&#44; mejora con el reposo y se localiza en zonas con sensibilidad conservada&#46; El dolor neurop&#225;tico se divide con respecto a la localizaci&#243;n en &#171;por arriba&#187; &#40;actualmente este tipo no se considera propio de la LM&#41;&#44; &#171;a la misma altura&#187; o &#171;por debajo&#187; del nivel de lesi&#243;n neurol&#243;gica&#46; Se describe como quemaz&#243;n&#44; presi&#243;n&#44; pinchazos&#44; picor o corriente el&#233;ctrica&#44; puede tener asociadas alodinia o hiperalgesia y se localiza en regiones con sensibilidad alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor agudo proveniente de las estructuras osteoarticulares lesionadas puede considerarse como nociceptivo en la clasificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span>&#44; y va a tener unas caracter&#237;sticas comunes al de otros pacientes traumatizados&#59; como tal va a aumentar con la movilizaci&#243;n y ser&#225; dependiente de los vectores de fuerzas aplicadas sobre el foco de la fractura&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estructuras neurales lesionadas son origen del llamado dolor neurop&#225;tico&#46; En su fisiopatolog&#237;a se implican cambios anat&#243;micos en las estructuras nerviosas&#44; procesos inflamatorios&#44; hiperexcitabilidad neuronal &#8211;que activa la transmisi&#243;n en las v&#237;as dolorosas&#8211; y activaci&#243;n simp&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Este tipo de dolor puede clasificarse en 2 categor&#237;as&#58; a la altura de la lesi&#243;n y por debajo de la lesi&#243;n&#46; En el primero&#44; cambios localizados en las neuronas del asta posterior de la m&#233;dula generan impulsos transmitidos hacia las v&#237;as del dolor&#46; Asimismo&#44; la lesi&#243;n o compresi&#243;n de ra&#237;ces tambi&#233;n puede generar dolor lancinante&#44; de distribuci&#243;n radicular o metam&#233;rica&#46; En la fase aguda se encuentra con mayor frecuencia este dolor &#8211;a nivel de la lesi&#243;n&#8211;&#44; que puede persistir en el tiempo y cronificarse&#44; siendo caracter&#237;stica su aparici&#243;n en las primeras semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Por ello es importante su diagn&#243;stico&#44; asegurar la estabilizaci&#243;n precoz de la fractura y valorar la necesidad de descompresi&#243;n radicular&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el dolor neurop&#225;tico infralesional es de aparici&#243;n m&#225;s tard&#237;a&#44; pero puede generarse en cualquier momento durante el primer a&#241;o de la LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; en la estrategia de tratamiento del dolor de la fase aguda de LM&#44; debe realizarse una valoraci&#243;n del tipo de dolor que presenta el paciente durante su evoluci&#243;n desde el ingreso&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor nociceptivo debe responder a protocolos habituales&#58; paracetamol&#44; opioides y antiinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del dolor neurop&#225;tico&#44; si bien existen pocas referencias sobre su inicio en la fase aguda&#44; se han empleado dentro del arsenal farmacol&#243;gico anticonvulsivantes&#44; antidepresivos tric&#237;clicos&#44; bloqueantes de los canales de sodio y opioides&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Seg&#250;n las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span> y revisiones relacionadas&#44; la pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> se sit&#250;a como primera l&#237;nea &#8211;siendo el &#250;nico f&#225;rmaco reconocido para el tratamiento del dolor neurop&#225;tico de la LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#8211;&#44; asoci&#225;ndose a tramadol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; antidepresivos tric&#237;clicos e inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina &#8211;duloxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> como estrategia a largo plazo&#8211;&#44; y los opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> como analgesia mayor en fase aguda&#44; con la recomendaci&#243;n de intentar limitar en el tiempo la administraci&#243;n de estos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; es frecuente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual encontrar la asociaci&#243;n de paracetamol&#44; opioides &#8211;morfina&#8211; y gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; recomend&#225;ndose actualmente en lugar de esta la pregabalina&#44; llegando a precisar dosis altas &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#41; al cabo de varias semanas de tratamiento&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ansiedad en el paciente politraumatizado es un factor conocido que puede requerir sedaci&#243;n para asegurar el bienestar y la seguridad del paciente&#44; a la vez que posibilita una evaluaci&#243;n neurol&#243;gica frecuente&#46; La situaci&#243;n del paciente con LMA supone una crisis en que se solapan el dolor&#44; la privaci&#243;n sensorial&#44; la confusi&#243;n&#44; la ansiedad y el rechazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; As&#237;&#44; es necesario un apoyo psicol&#243;gico&#44; la comunicaci&#243;n con el paciente y el tratamiento de los s&#237;ntomas agudos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la sedaci&#243;n inicial se recomienda la administraci&#243;n de opi&#225;ceos&#44; que aseguran una analgesia potente&#44; junto con benzodiazepinas &#8211;midazolam&#44; lorazepam &#8211; y el anest&#233;sico propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En el paciente que no precisa intubaci&#243;n se intentar&#225; disminuir su nivel de ansiedad por medio de una estrategia de sedaci&#243;n cooperativa&#44; con propofol&#44; midazolam&#44; fentanilo&#46; Sin embargo&#44; en pacientes que precisan VM prolongada la sedaci&#243;n profunda va a ser necesaria en los primeros d&#237;as&#44; procurando utilizar f&#225;rmacos de vida media corta en caso de precisar evaluaciones neurol&#243;gicas frecuentes&#46; La dexmedetomidina no deber&#237;a utilizarse en LM cervicales y tor&#225;cicas por su efecto simpaticol&#237;tico&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de dolor&#44; ansiedad y depresi&#243;n en la fase aguda de la LM es elevada&#46; El primero puede representar cifras del 77&#37;&#44; y puede existir confluencia con depresi&#243;n en un 22 a un 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La alta prevalencia de dolor interfiere en el tratamiento inicial de rehabilitaci&#243;n&#44; y hasta un 47&#37; de los pacientes presentan dolor en varias localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; que en un 30 a un 42&#37; es calificado como moderado-severo&#46; Sin embargo&#44; la intensidad del dolor no es por s&#237; misma un factor determinante en la concurrencia de depresi&#243;n en la evoluci&#243;n del lesionado medular&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n y el tratamiento del dolor cr&#243;nico en la LM es uno de los puntos clave en el abordaje integral del lesionado medular&#44; y que va a afectar de forma importante a su calidad de vida futura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la LM&#44; la funci&#243;n respiratoria y card&#237;aca requiere especial atenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; todos los sistemas del organismo se ven afectados y la prevenci&#243;n y el diagn&#243;stico precoz de las complicaciones derivadas forman parte del tratamiento integral de estos pacientes&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Enfermedad tromboemb&#243;lica venosa</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con LM aguda tienen un mayor riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa comparado con otros pacientes con trauma severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Esto se debe a la presencia simult&#225;nea de estasis venosa&#44; un estado transitorio de hipercoagulabilidad y lesi&#243;n de la &#237;ntima&#46; Utilizando test de cribado la trombosis venosa profunda silente se podr&#237;a detectar en hasta un 62&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; La generalizaci&#243;n en el uso de tromboprofilaxis se postula como la responsable de la disminuci&#243;n de las muertes por tromboembolismo pulmonar &#40;de un 8&#44;5&#37; en los a&#241;os 1983-1985 a un 3&#44;3&#37; en 2014&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad tromboemb&#243;lica venosa es m&#225;s frecuente en pacientes con paraplej&#237;a&#44; lesiones completas ASIA A&#44; fractura concomitante en las extremidades inferiores&#44; fase aguda de la lesi&#243;n &#40;m&#225;s frecuente en los 3 primeros meses&#41;&#44; sin profilaxis o retraso en su inicio&#44; tromboembolismo previo y trombofilia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a doppler&#44; la pletismograf&#237;a por impedancia y la flebograf&#237;a son los m&#233;todos diagn&#243;sticos recomendados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico es poco fiable&#59; el 65&#37; de las trombosis venosas profundas pueden no presentar signos cl&#237;nicos evidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; De forma similar&#44; la determinaci&#243;n de d&#237;meros-D en la fase aguda de la LM no es &#250;til y no se recomienda&#59; puede tener un papel de cribado en la fase de rehabilitaci&#243;n&#44; ya que su valor predictivo negativo es alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; La flebograf&#237;a ha sido considerada el mejor test diagn&#243;stico&#44; pero es un m&#233;todo invasivo y no exento de complicaciones&#46; La ecograf&#237;a doppler se puede realizar a pie de cama&#44; es menos invasiva y m&#225;s barata que la flebograf&#237;a&#44; por lo que es el m&#233;todo m&#225;s recomendado actualmente para el diagn&#243;stico de trombosis venosa profunda en pacientes con LM&#46; Si la ecograf&#237;a doppler es negativa y la sospecha cl&#237;nica alta&#44; se realizar&#225; flebograf&#237;a&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis es obligatoria y debe iniciarse&#44; si no est&#225; contraindicada&#44; en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la LM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;60&#44;63</span></a>&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de heparinas de bajo peso molecular durante 8-12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;60&#44;63</span></a>&#46; Movilizaciones de los miembros inferiores y m&#233;todos mec&#225;nicos como dispositivos de compresi&#243;n secuencial o medias el&#225;sticas se pueden utilizar junto con las heparinas de bajo peso molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;61&#44;63&#44;64</span></a>&#46; Los filtros en la vena cava inferior no se recomiendan como medida profil&#225;ctica rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Alteraci&#243;n gastrointestinal</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n del sistema gastrointestinal es una consecuencia com&#250;n de la LM&#46; La gastroparesia y el &#237;leo paral&#237;tico desarrollados en las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se deben a la p&#233;rdida de la actividad simp&#225;tica y parasimp&#225;tica durante la fase de shock espinal&#44; y generalmente se resuelve en 2-3 d&#237;as&#46; Cursa con distensi&#243;n abdominal que puede empeorar la funci&#243;n respiratoria en pacientes con LM cervical o tor&#225;cica alta&#46; El tratamiento consiste en mantener al paciente en dieta absoluta y en la colocaci&#243;n de una sonda nasog&#225;strica abierta hasta que retorne la actividad intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de metoclopramida&#44; neostigmina o eritromicina puede ser efectiva&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfagia&#44; con el consiguiente riesgo de aspiraci&#243;n&#44; est&#225; presente en el 16-41&#37; de los pacientes con tetraplej&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Son factores de riesgo la presencia de traqueostom&#237;a&#44; ortesis cervicales&#44; cirug&#237;a cervical anterior y TCE concomitante&#44; entre otros&#46; Se debe realizar una evaluaci&#243;n de la degluci&#243;n antes del inicio de la alimentaci&#243;n oral&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abdomen agudo&#44; aunque poco frecuente&#44; es dif&#237;cil de detectar en los pacientes con LM&#46; Signos como dolor&#44; rigidez o defensa abdominal suelen estar ausentes&#44; fundamentalmente en LM altas&#46; La hemorragia y la perforaci&#243;n intestinal&#44; la colecistitis y la pancreatitis son causas frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;68</span></a>&#46; La LM&#44; en particular la cervical&#44; confiere un alto riesgo de &#250;lceras de estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Se recomienda inicio precoz de soporte nutricional y profilaxis con bloqueantes H<span class="elsevierStyleInf">2</span> o inhibidores de la bomba de protones durante 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;68</span></a>&#46; Su uso prolongado puede incrementar el riesgo de infecci&#243;n intestinal por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#46; La colelitiasis es m&#225;s frecuente en pacientes con LM que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#59; se postula que la alteraci&#243;n de la inervaci&#243;n simp&#225;tica ocasiona un deterioro de la motilidad de la ves&#237;cula&#44; llevando a estasis de la bilis y formaci&#243;n de c&#225;lculos&#46; La pancreatitis pude ser una condici&#243;n infradiagnosticada en los pacientes con LM aguda&#46; En un estudio de Pirolla et al&#46; de 78 pacientes con LM aguda&#44; la pancreatitis fue diagnosticada en el 11&#44;5&#37;&#44; y una elevaci&#243;n en sangre de enzimas pancre&#225;ticas se detect&#243; en el 37&#44;1&#37;&#44; en m&#225;s de dos tercios se acompa&#241;a de &#237;leo adin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La colecistitis y la pancreatitis deben incluirse en el diagn&#243;stico diferencial del abdomen agudo en pacientes con LM&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de la arteria mesent&#233;rica superior es poco frecuente&#44; pero caracter&#237;stico de la LM&#46; Se manifiesta por distensi&#243;n abdominal&#44; dolor y v&#243;mitos recurrentes tras las comidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan pronto como el paciente inicie alimentaci&#243;n enteral&#44; se debe establecer un programa intestinal para conseguir evacuaciones peri&#243;dicas&#46; Generalmente incluye una combinaci&#243;n de laxantes orales y rectales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sistema urinario</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo inmediato despu&#233;s de la LM se pierde la actividad refleja del tracto urinario&#46; Se produce retenci&#243;n urinaria&#44; incluso en pacientes incompletos&#46; La oliguria&#44; posiblemente como resultado de la formaci&#243;n del tercer espacio&#44; es frecuente en la fase precoz&#46; La colocaci&#243;n de una sonda transuretral desde el inicio permite evitar la sobredistensi&#243;n vesical y monitorizar la diuresis&#46; Si el sondaje transuretral est&#225; contraindicado &#40;trauma uretral&#41;&#44; se colocar&#225; un cat&#233;ter suprap&#250;bico&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede aparecer priapismo inmediatamente o de forma precoz tras la LM y es indicativo de LM completa&#46; Se caracteriza por ser de alto flujo&#40;no isqu&#233;mico&#41; y se resuelve en pocas horas sin tratamiento espec&#237;fico&#59; raramente requiere consulta urol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia se desarrolla rabdomiolisis &#40;CPK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;L&#41; en el 51&#44;5&#37; de los pacientes con LM aguda que requieren ingreso en la UCI en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la lesi&#243;n&#46; Aunque su pron&#243;stico es bueno y no influye directamente en la mortalidad y la estancia media&#44; es una variable a tener en cuenta para establecer un tratamiento correcto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa de reeducaci&#243;n vesical tambi&#233;n se debe iniciar durante la fase aguda&#44; aunque no tiene la misma urgencia que el programa intestinal&#46; El vaciado vesical mediante sondajes intermitentes &#40;inicialmente cada 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; se asocia con menos complicaciones que la sonda permanente&#46; Requiere ajuste de l&#237;quidos para mantener una diuresis inferior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#44; para que el volumen de los sondajes se mantenga en torno a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y evitar la distensi&#243;n vesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Es necesario que el paciente est&#233; hemodin&#225;micamente estable&#44; con adecuada fluidificaci&#243;n de las secreciones respiratorias y&#44; en general&#44; que no precise aporte de l&#237;quidos intravenosos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Nutrici&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la LM se produce una p&#233;rdida acelerada de nitr&#243;geno con balance de nitr&#243;geno negativo que se relaciona con la par&#225;lisis fl&#225;cida y atrofia muscular por denervaci&#243;n por debajo de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Esta p&#233;rdida es mayor cuanto m&#225;s grave es la LM &#40;tetraplej&#237;a&#44; paraplej&#237;a alta y lesiones ASIA A&#41; y se prolonga durante 2-4 semanas a pesar de soporte nutricional&#46; El gasto energ&#233;tico en reposo es m&#225;s bajo que el estimado&#44; e intentar corregir la p&#233;rdida de nitr&#243;geno incrementando el aporte cal&#243;rico puede llevar a una sobrealimentaci&#243;n&#46; La calorimetr&#237;a indirecta es el m&#233;todo m&#225;s fiable para medir el gasto energ&#233;tico y calcular las necesidades cal&#243;ricas del paciente con LM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;76</span></a>&#46; Los niveles s&#233;ricos bajos de prote&#237;nas y la malnutrici&#243;n se asocian con una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n es iniciar la alimentaci&#243;n en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; aunque en un estudio piloto de Dvorak et al&#46; en 2004 no se encontraron diferencias en el estado nutricional&#44; la incidencia de infecci&#243;n&#44; el tiempo de VM y la estancia media entre pacientes con inicio de alimentaci&#243;n precoz &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; frente a tard&#237;a &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios en humanos sobre la influencia de las cifras de glucosa en el pron&#243;stico de pacientes con LM aguda&#46; Su influencia en otras poblaciones neurocr&#237;ticas est&#225; actualmente en debate&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; Kramer et al&#46; concluyen que el control estricto de la glucemia no parece influir en la mortalidad de los pacientes neurocr&#237;ticos&#59; incluso niveles en rango muy bajo se asociaron con un peor pron&#243;stico neurol&#243;gico&#44; siendo m&#225;s apropiado cifras intermedias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">&#218;lceras por presi&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;lceras por presi&#243;n son prevenibles y las estrategias de prevenci&#243;n deben iniciarse en el momento del ingreso y continuar a lo largo de toda la hospitalizaci&#243;n&#46; Se desarrollan en zonas de prominencias &#243;seas como resultado de la presi&#243;n por las superficies de soporte&#46; Factores que contribuyen a su desarrollo en los primeros d&#237;as son la p&#233;rdida de sensibilidad&#44; la inmovilidad&#44; el traumatismo craneal y los dispositivos de inmovilizaci&#243;n de columna&#44; como comp&#225;s de tracci&#243;n craneal&#44; collarines y tablas&#59; tambi&#233;n los yesos y f&#233;rulas en caso de lesiones asociadas en las extremidades&#46; Cualquier zona de prominencia &#243;sea est&#225; en riesgo&#44; especialmente occipucio&#44; esc&#225;pulas&#44; sacro y c&#243;ccix&#44; tobillos y talones&#59; tambi&#233;n el ment&#243;n&#44; las orejas y las clav&#237;culas en los pacientes con collarines&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe ser liberado de los dispositivos de inmovilizaci&#243;n espinal a su llegada al Servicio de Urgencias&#46; En ocasiones se mantienen en la tabla durante largos per&#237;odos de tiempo&#44; hasta completar los estudios radiol&#243;gicos&#44; con el consiguiente riesgo de desarrollo de lesiones subd&#233;rmicas que pueden aparecer a partir de la primera hora de presi&#243;n mantenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lesiones traum&#225;ticas en la columna obliga a la inmovilizaci&#243;n en cama y la utilizaci&#243;n de comp&#225;s o collar&#237;n hasta que se realiza un tratamiento quir&#250;rgico definitivo&#46; La colocaci&#243;n de bloques de almohadas para la liberaci&#243;n de las zonas de riesgo &#40;talones&#44; sacro&#44; esc&#225;pulas&#41; y los cambios de posici&#243;n del paciente cada 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h son medidas preventivas esenciales&#46; Si se dispone de camas especiales que permiten cambios de posici&#243;n sin mover al paciente&#44; facilitan la tarea y proporcionan menos movilidad a la columna&#46; En cada reposici&#243;n se debe inspeccionar la piel para detectar precozmente el desarrollo de lesiones&#46; Igualmente&#44; se debe realizar revisi&#243;n y limpieza diaria de las zonas de inserci&#243;n de los pines &#40;tracci&#243;n craneal&#44; halo&#41; y de la piel debajo de los collarines&#46; Se recomienda tambi&#233;n la valoraci&#243;n peri&#243;dica del estado nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses por parte de ninguno de los autores&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Subaxial Injury Classification</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Morfolog&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin alteraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Compresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estallido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distracci&#243;n &#40;hiperextensi&#243;n&#44; acabalgamiento de facetas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rotaci&#243;n&#47;traslaci&#243;n &#40;luxaci&#243;n facetaria&#44; <span class="elsevierStyleItalic">tear-drop</span> o flexi&#243;n-compresi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Complejo discoligamentoso</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indeterminado &#40;apertura interespinosa&#44; cambios aislados en RM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disrupci&#243;n &#40;apertura del espacio discal&#44; luxaci&#243;n facetaria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estado neurol&#243;gico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n radicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n medular completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n medular incompleta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen de compresi&#243;n medular con d&#233;ficit neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escal&#243;n 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escal&#243;n 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor nociceptivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Musculoesquel&#233;tico<br>Visceral<br>Otro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ejemplos&#58;<br>Asociado a espasmos<br>Estre&#241;imiento<br>&#218;lcera por dec&#250;bito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor neurop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor relacionado con LM<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A nivel de la LM<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por debajo de la LM<br>Otro dolor neurop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br><br><br>Siringomielia<br>Cauda equina<br>Dolor postoracotom&#237;a<br>S&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otro tipo de dolor<br>Causas desconocidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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SERIE EN MEDICINA INTENSIVA: LESIÓN MEDULAR AGUDA POSTRAUMÁTICA
Actualización en lesión medular aguda postraumática. Parte 2
Update on traumatic acute spinal cord injury. Part 2
M. Mourelo Fariñaa, S. Salvador de la Barrerab, A. Montoto Marquésb,c, M.E. Ferreiro Velascob, R. Galeiras Vázqueza,
Autor para correspondencia
ritagaleiras@hotmail.es

Autor para correspondencia.
a Unidad de Cuidados Intensivos, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
b Unidad de Lesionados Medulares, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña, España
c Departamento de Medicina, Universidad de A Coruña, A Coruña, España
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m&#250;sculos intercostales y abdominales&#44; por lo que sin soporte respiratorio son incompatibles con la vida&#44; necesitando intubaci&#243;n en pr&#225;cticamente el 100&#37; de los casos&#46; En lesiones cervicales altas incompletas &#40;C2-C4&#41; o lesiones inferiores &#40;C5-T5&#41; puede ser factible la ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#46; Sin embargo&#44; la funci&#243;n respiratoria est&#225; sustancialmente comprometida y el fracaso en la ventilaci&#243;n puede ocurrir por fatiga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n respiratoria del paciente con LM aguda se relaciona con 3 factores&#58; disminuci&#243;n de la fuerza muscular&#44; retenci&#243;n de las secreciones y disfunci&#243;n auton&#243;mica&#46; Todo ello&#44; tras las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la lesi&#243;n&#44; predispone al desarrollo de complicaciones &#40;atelectasias&#44; neumon&#237;a&#44; tromboembolismo y edema pulmonar&#41;&#44; que son la principal causa de morbimortalidad&#46; En el fracaso respiratorio tambi&#233;n juegan un papel relevante las lesiones traum&#225;ticas asociadas y la situaci&#243;n basal del paciente &#40;edad&#44; comorbilidad y predisposici&#243;n gen&#233;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad del soporte respiratorio ocurre con mayor frecuencia a partir del cuarto d&#237;a de la lesi&#243;n por fatiga muscular&#44; por lo que en caso de realizar un manejo conservador ser&#225; necesario monitorizar estrechamente la funci&#243;n respiratoria&#46; Lo haremos mediante niveles de pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;capnograf&#237;a&#47;gasometr&#237;a arterial&#41; y espirometr&#237;a&#44; con la medici&#243;n de la capacidad vital &#40;excelente correlaci&#243;n con pruebas de funci&#243;n pulmonar&#41; y la presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima &#40;estima la fuerza de la musculatura respiratoria&#41;&#46; Son indicadores de fracaso respiratorio&#58; capacidad vital<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y un incremento en los niveles de di&#243;xido carb&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Estudios recientes indican que la presencia de lesi&#243;n o edema a nivel de C3 en la RM predice por s&#237; misma el fracaso respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con lesiones por encima de T5&#44; con lesiones asociadas graves o si requieren monitorizaci&#243;n respiratoria&#44; deben ingresar en unidades de cr&#237;ticos para minimizar el da&#241;o secundario a la hipoxia&#46; Hay que tener en cuenta que si el paciente presenta necesidad de soporte respiratorio la intubaci&#243;n debe ser realizada de forma programada&#44; ya que la intubaci&#243;n urgente en situaci&#243;n de fracaso respiratorio incrementa el riesgo de da&#241;o neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de aplicar ventilaci&#243;n a estos pacientes hay que tener en cuenta las caracter&#237;sticas de la LM&#46; Aunque se dice que los pacientes tienen pulmones &#171;sanos&#187;&#44; hasta el 60&#37; tienen asociado un traumatismo tor&#225;cico&#46; En estos casos&#44; la estrategia a seguir ser&#225; la ventilaci&#243;n protectora&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preservaci&#243;n de la funci&#243;n diafragm&#225;tica debe ser un objetivo primordial&#44; al ser un m&#250;sculo clave en la funci&#243;n respiratoria&#46; La disfunci&#243;n diafragm&#225;tica inducida por el ventilador se produce de forma precoz con la inactividad diafragm&#225;tica en cualquiera de las modalidades de ventilaci&#243;n controlada&#46; Para evitarla&#44; el objetivo en estos pacientes ser&#225; mantener el apoyo total del ventilador para evitar la fatiga&#44; permitiendo al paciente iniciar la mayor&#237;a de los ciclos &#40;cierto nivel de contracci&#243;n diafragm&#225;tica&#41; y ajustando el tiempo de inspiraci&#243;n &#40;evitar <span class="elsevierStyleItalic">autotrigger</span> y auto-PEEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La programaci&#243;n de par&#225;metros respiratorios&#44; como el volumen corriente y la PEEP&#44; ha evolucionado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Se ha abandonado la pr&#225;ctica de ventilar con vol&#250;menes corrientes altos al demostrarse en diferentes estudios que no existen diferencias entre ventilar con vol&#250;menes de 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg y vol&#250;menes 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#46; Se ha constatado que mantener presiones meseta inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O cambia el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En cuanto a la PEEP&#44; se teorizaba con utilizar 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O para evitar el atrapamiento de aire en pacientes con deterioro de los m&#250;sculos espiratorios&#46; Si tenemos en cuenta que la espiraci&#243;n es un fen&#243;meno pasivo&#44; dicho razonamiento no se sustenta&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de PEEP aumenta la capacidad residual funcional y evita el colapso c&#237;clico de los alv&#233;olos&#44; evitando la lesi&#243;n pulmonar asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#46; Por ello&#44; actualmente no se recomienda PEEP cero&#44; al menos en la fase aguda&#44; sino aquel nivel de PEEP que minimice el atelectrauma con una presi&#243;n meseta adecuada &#40;PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y presi&#243;n meseta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de definir el concepto de VM prolongada existe una gran variabilidad en la literatura&#46; En general&#44; cuando el paciente permanece ventilado m&#225;s de 21 d&#237;as durante al menos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a se considera VM prolongada&#46; La posibilidad de predecir la duraci&#243;n de la VM facilita la realizaci&#243;n de estrategias de destete&#44; jugando un papel relevante la traqueostom&#237;a&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que la localizaci&#243;n y el grado de la lesi&#243;n afecta tanto al inicio de la VM como al &#233;xito en el destete del respirador&#46; Dentro de los factores de m&#225;s riesgo encontramos las lesiones por encima de C5 y un ASIA A&#46; Recientemente se ha comprobado que tambi&#233;n son predictores importantes un &#237;ndice motor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 y la presencia de complicaciones respiratorias&#46; Tambi&#233;n influye en la duraci&#243;n de la VM&#58; edad &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os&#41;&#44; enfermedades pulmonares concomitantes&#44; historia de tabaquismo&#44; bajo nivel de consciencia &#40;GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#44; comorbilidad e <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46; En pacientes con LM aguda ingresados en UCI el fracaso renal agudo se asocia con una mayor duraci&#243;n de la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el destete del respirador tendremos en cuenta la fisiopatolog&#237;a respiratoria de la LM&#44; el nivel de la lesi&#243;n y el grado de funci&#243;n respiratoria en el momento en que se inicia&#46; La funci&#243;n respiratoria se eval&#250;a con gasometr&#237;a arterial&#47;capnograf&#237;a y espirometr&#237;a&#46; Uno de los indicadores m&#225;s importantes es la eficacia de la tos &#40;flujo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s o presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima &#8722;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; valoraremos la funci&#243;n diafragm&#225;tica mediante ultrasonido&#44; si es posible&#46; Antes del inicio del destete el paciente debe encontrarse con signos vitales estables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los enfoques de destete en el momento actual son la retirada progresiva del respirador mediante tubo-T o la presi&#243;n de soporte&#46; Al compararlas entre s&#237; se pone de manifiesto que el tubo-T reduce el tiempo de VM&#44; al conseguir un incremento progresivo de la fuerza muscular&#46; Independientemente de la modalidad de destete&#44; la retirada de la VM en pacientes tetrapl&#233;jicos es lenta&#46; Se considera exitosa cuando el paciente tolera 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin asistencia respiratoria&#46; Aunque la modalidad de destete m&#225;s utilizada es el tubo-T&#44; se ha propuesto el uso de la VM no invasiva&#46; En estos pacientes la modalidad m&#225;s ventajosa es la BPAP&#44; ya que evita el colapso de los alv&#233;olos al proporcionar una PEEP m&#237;nima&#46; Son necesarios estudios que apoyen su uso en pacientes medulares&#44; pudiendo considerarse en el momento actual en pacientes muy seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Papel de la traqueostom&#237;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La traqueostom&#237;a es un procedimiento com&#250;n en pacientes con LM aguda traum&#225;tica&#46; Forma parte de una terapia eficaz de los pacientes en que se prev&#233; una VM prolongada al facilitar el destete&#46; Los principales factores de riesgo de necesidad de traqueostom&#237;a son&#58; el nivel medular cervical al ingreso y un &#237;ndice motor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15</span></a>&#46; Como factores contribuyentes est&#225;n la alteraci&#243;n del nivel de consciencia al ingreso &#40;GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 y lesiones tor&#225;cicas asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos pacientes la realizaci&#243;n de la traqueostom&#237;a debe ser precoz&#44; en los primeros 7 d&#237;as&#44; ya que ofrece claras ventajas al facilitar el manejo respiratorio y disminuir las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El momento &#243;ptimo de realizaci&#243;n&#44; en el caso de que el paciente requiera una fijaci&#243;n cervical espinal anterior&#44; est&#225; por determinar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace unos a&#241;os la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica era de elecci&#243;n en estos pacientes&#44; contraindic&#225;ndose la percut&#225;nea&#46; En el momento actual queda suficientemente demostrado que la traqueostom&#237;a percut&#225;nea es una t&#233;cnica segura en la UCI en pacientes con lesi&#243;n de columna cervical sin realizar extensi&#243;n del cuello&#46; Existen diferentes t&#233;cnicas de traqueostom&#237;a percut&#225;nea &#40;Ciaglia&#44; Griggs&#44; Fantoni&#44; Frova&#44; mediante bal&#243;n&#41;&#44; y aunque se necesitan estudios en pacientes con LM que comparen las diferentes t&#233;cnicas en t&#233;rminos de seguridad y eficacia para establecer el m&#233;todo ideal&#44; la de mayor aceptaci&#243;n en el momento actual es la t&#233;cnica de un &#250;nico dilatador &#40;Ciaglia Blue Rhino&#41;&#46; La t&#233;cnica mediante dilataci&#243;n percut&#225;nea es m&#225;s r&#225;pida&#44; minimiza las lesiones en las estructuras adyacentes del cuello y se describen menos infecciones tard&#237;as de estoma&#46; Esto es una ventaja importante en pacientes a los que se realiza una fijaci&#243;n de la columna vertebral por v&#237;a anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Valoraci&#243;n quir&#250;rgica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones traum&#225;ticas de columna con compromiso neurol&#243;gico suponen en su mayor&#237;a fracturas o luxaciones vertebrales que&#44; teniendo en cuenta la lesi&#243;n de las estructuras neurales&#44; deben ser consideradas y tratadas como inestables para evitar un mayor da&#241;o neurol&#243;gico&#46; Deben llevarse a cabo las medidas de inmovilizaci&#243;n adecuadas para asegurar la alineaci&#243;n de la lesi&#243;n &#243;sea y reposo absoluto en cama hasta su tratamiento definitivo&#44; en que se seguir&#225;n los criterios pertinentes seg&#250;n la regi&#243;n afectada de la columna&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios en el tratamiento no han sido siempre uniformes&#44; dada la falta de clasificaciones universalmente aceptadas&#46; En dichos criterios van a intervenir varios factores&#44; como el nivel de la fractura&#44; su morfolog&#237;a&#44; la alineaci&#243;n de los segmentos afectados&#44; la afectaci&#243;n neurol&#243;gica y la estabilidad esperada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El abordaje de la regi&#243;n occipitoatloaxoidea constituye un cap&#237;tulo aparte&#44; por su complejidad y las diversas opciones posibles&#44; interviniendo tambi&#233;n la experiencia del equipo&#46; Mart&#237;n-Ferrer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> public&#243; una revisi&#243;n con resultados propios&#44; de gran utilidad&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje de la regi&#243;n occipitoatloaxoidea debe ser considerado por un equipo experimentado&#44; dada la complejidad de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; existiendo criterios de tratamiento espec&#237;ficos para cada tipo de lesi&#243;n&#44; seg&#250;n afecte a atlas&#44; axis y sus interrelaciones&#44; junto con la articulaci&#243;n occipital&#46; Su descripci&#243;n excede el objeto de este cap&#237;tulo&#44; por lo que deben consultarse las revisiones existentes de esta afecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel de la columna subaxial se han desarrollado clasificaciones seg&#250;n la biomec&#225;nica de las lesiones&#44; que a su vez han sido revisadas hasta la actualidad&#46; A partir de las clasificaciones mecanicistas &#8211;y publicadas antes de la expansi&#243;n de las pruebas digitales de imagen actuales&#8211; de Holdsworth&#44; Allen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; Harris&#44; y White y Punjabi&#44; los sistemas <span class="elsevierStyleItalic">Subaxial Injury Classification</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Cervical Spine Injury Severity Score</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> proporcionan una gu&#237;a fiable para valorar la inestabilidad de las fracturas y&#44; por consiguiente&#44; su tratamiento&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Subaxial Injury Classification</span> tiene una importante correlaci&#243;n con la cl&#237;nica&#59; identifica 3 caracter&#237;sticas mayores a considerar&#58; la morfolog&#237;a de la lesi&#243;n&#44; el estado del complejo discoligamentoso y la presencia o no de cl&#237;nica neurol&#243;gica&#46; A partir de los puntos obtenidos en cuanto a la severidad de las mismas&#44; se recomienda una opci&#243;n de tratamiento definitivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n ha existido controversia sobre la v&#237;a de abordaje y la estabilizaci&#243;n de las fracturas y las luxaciones cervicales&#46; La v&#237;a anterior tiene la ventaja de un menor da&#241;o tisular y sangrado&#44; la facilidad de acceso al complejo cuerpo vertebral-disco lesionado&#44; con posibilidad de descompresi&#243;n del canal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; y la fijaci&#243;n intersom&#225;tica fiable en lesiones circunscritas a uno o 2 segmentos vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La v&#237;a posterior permite la liberaci&#243;n de fragmentos de los arcos neurales&#44; la posibilidad de reducir las ap&#243;fisis articulares posteriores y la estabilizaci&#243;n segura con tornillos pediculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; suele tener m&#225;s riesgo de complicaciones de la herida quir&#250;rgica y&#44; en caso de protrusi&#243;n o herniaci&#243;n discal&#44; ser&#237;a obligado realizar una descompresi&#243;n por v&#237;a anterior previa a la reducci&#243;n&#46; Dependiendo de la experiencia del equipo&#44; los resultados en la actualidad pueden considerarse superponibles&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de las lesiones de la columna toracolumbar tambi&#233;n se utilizaron clasificaciones basadas en criterios de inestabilidad seg&#250;n la teor&#237;a de las 3 columnas de Denis y McAfee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; As&#237;&#44; las clasificaciones m&#225;s utilizadas provienen de la propuesta de Magerl et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; con posteriores revisiones para su aplicaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Aebi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> describe esta clasificaci&#243;n distinguiendo 3 tipos de lesiones seg&#250;n las estructuras afectadas y su mecanismo de producci&#243;n&#46; En su tratamiento y abordaje tambi&#233;n se han producido cambios a lo largo de las diferentes &#233;pocas&#46; Hasta la d&#233;cada de los 90&#44; el foco de inter&#233;s se centraba en las t&#233;cnicas de estabilizaci&#243;n posterior&#46; En las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas se han desarrollado las t&#233;cnicas de abordaje anterior y combinadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Una revisi&#243;n de 733 pacientes realizada por un grupo multic&#233;ntrico alem&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> describe los resultados y las complicaciones de las distintas t&#233;cnicas&#44; con resultados de correcci&#243;n de la deformidad mayor en las v&#237;as anteriores&#44; pero sin diferencias en la evoluci&#243;n neurol&#243;gica&#44; y un porcentaje de complicaciones periquir&#250;rgicas global del 15&#37;&#46; Sin embargo&#44; la compresi&#243;n del canal <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no es un criterio de tratamiento quir&#250;rgico&#44; tal como se ha discutido en diversas revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#44; en la valoraci&#243;n quir&#250;rgica de las lesiones de columna concurren varios factores&#44; deben seguirse unos criterios actualizados&#44; y el tipo de intervenci&#243;n va a depender de la experiencia del equipo quir&#250;rgico&#46; En general&#44; el tratamiento quir&#250;rgico correcto conlleva una combinaci&#243;n de descompresi&#243;n medular con correcci&#243;n de la deformidad&#44; reducci&#243;n de la fractura y fusi&#243;n&#44; para proporcionar la estabilidad vertebral a largo plazo&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#191;Cu&#225;ndo realizar el tratamiento quir&#250;rgico&#63;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico actual de la LM traum&#225;tica implica descompresi&#243;n y estabilizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no existe acuerdo respecto al momento en el que se debe realizar el tratamiento quir&#250;rgico&#46; As&#237;&#44; mientras algunos propugnan la descompresi&#243;n quir&#250;rgica precoz para minimizar el tiempo de compresi&#243;n de la m&#233;dula espinal&#44; todav&#237;a no se ha establecido el momento &#243;ptimo de la descompresi&#243;n&#44; al menos de forma prospectiva y aleatorizada&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia de estudios experimentales indica que la compresi&#243;n medular prolongada despu&#233;s de una LM traum&#225;tica exacerba la lesi&#243;n secundaria y se relaciona inversamente con la recuperaci&#243;n neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Esto apoyar&#237;a la teor&#237;a de que la cirug&#237;a descompresiva despu&#233;s de una LM traum&#225;tica aten&#250;a los mecanismos de lesi&#243;n secundaria y mejora los resultados neurol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tesis repetidas a favor de la descompresi&#243;n precoz podr&#237;an incluir la disminuci&#243;n de las lesiones secundarias&#44; la disminuci&#243;n de la estancia hospitalaria y en la UCI&#44; adem&#225;s de una disminuci&#243;n de las complicaciones m&#233;dicas y de la comorbilidad&#46; Los argumentos en contra de la descompresi&#243;n precoz ser&#237;an el riesgo de deterioro neurol&#243;gico y las complicaciones relacionadas con la intervenci&#243;n quir&#250;rgica urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica reciente&#44; El Tecle et al&#46; analizaron la literatura con el fin de determinar el momento ideal para el tratamiento quir&#250;rgico&#46; Tanto en estudios experimentales como cl&#237;nicos encontraron una gran variabilidad en la definici&#243;n de descompresi&#243;n precoz frente a tard&#237;a &#40;un minuto y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los experimentales y menos de 24 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los cl&#237;nicos&#41;&#46; Los datos de estudios experimentales est&#225;n a favor de la descompresi&#243;n precoz&#44; pero desde el punto de vista cl&#237;nico hay poca evidencia que demuestre la viabilidad y seguridad de esta&#46; Adem&#225;s&#44; no hay evidencia definitiva de mejores resultados en alguno de los 2 grupos&#46; Los resultados de los estudios cl&#237;nicos fueron variables&#46; As&#237;&#44; algunos demostraron mejor&#237;a en los pacientes sometidos a descompresi&#243;n precoz &#40;estos habitualmente definieron la descompresi&#243;n precoz la realizada en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y otros comprobaron que la cirug&#237;a precoz aumenta la mortalidad y el deterioro neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Todos los estudios cl&#237;nicos fueron retrospectivos&#44; excepto el <span class="elsevierStyleItalic">Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> en 2012 y el de Jug et al&#46; en 2015&#46; En este &#250;ltimo&#44; los resultados neurol&#243;gicos de 22 pacientes con LM traum&#225;tica cervical sometidos a descompresi&#243;n precoz y fusi&#243;n instrumentada antes de las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fueron superiores a los de 20 pacientes intervenidos entre 8-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study</span> es un ensayo cl&#237;nico de cohorte multic&#233;ntrico&#44; prospectivo&#44; realizado en 6 centros de Norteam&#233;rica en personas con LMT cervical con una edad entre 16 y 80 a&#241;os&#44; GCS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44; grado ASIA inicial A-D&#44; compresi&#243;n medular cervical confirmada por RM o mielo-TAC&#44; nivel neurol&#243;gico de lesi&#243;n entre C2 y T1 y capaces de dar su consentimiento informado&#46; Se excluyeron los pacientes con deterioro cognitivo&#44; lesiones cervicales penetrantes&#44; enfermedades neurol&#243;gicas previas&#44; lesiones vitales que impidiesen la descompresi&#243;n precoz&#44; llegada al centro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y cirug&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 d&#237;as despu&#233;s de la LM&#46; De 470 pacientes&#44; 313 cumplieron los criterios del estudio&#59; de ellos&#44; 182 fueron operados en<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y constituyeron la cohorte de cirug&#237;a precoz y 131 fueron operados con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n y constituyeron la cohorte de cirug&#237;a tard&#237;a&#46; Ambos grupos fueron seguidos prospectivamente durante 6 meses poslesi&#243;n&#46; Las medidas de resultados fueron un cambio ordinal en el grado ASIA&#44; tasa de complicaciones y mortalidad&#46; La conclusi&#243;n fue que la descompresi&#243;n precoz &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en la LM traum&#225;tica cervical puede realizarse de forma segura y est&#225; asociada con mejores resultados neurol&#243;gicos &#40;el 19&#44;8&#37; de los pacientes intervenidos precozmente mejor&#243; al menos 2 grados en la escala ASIA frente al 8&#44;8&#37; de los intervenidos m&#225;s tard&#237;amente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; aunque no hay evidencia suficiente de que la descompresi&#243;n precoz conlleve mejores resultados neurol&#243;gicos tras una LM traum&#225;tica&#44; s&#237; que parece demostrado que puede ser viable y cl&#237;nicamente segura&#46; Dado que en la LM traum&#225;tica es una prioridad maximizar las posibilidades y el grado de recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; actualmente se deber&#237;a abogar por realizar tratamiento quir&#250;rgico precoz &#40;descompresi&#243;n y fusi&#243;n instrumentada&#41; en funci&#243;n de la viabilidad y la disponibilidad de equipos quir&#250;rgicos expertos en cada centro hospitalario&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Dolor y ansiedad</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente con LM aguda tiene requerimientos de analgesia y sedaci&#243;n durante su asistencia en la UCI o el centro de trauma&#44; que se pueden considerar comunes a otros pacientes politraumatizados&#44; pero con consideraciones particulares en su evoluci&#243;n y tratamiento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor que puede presentar el paciente con LM aguda tiene diversos or&#237;genes y caracter&#237;sticas&#44; y dependiendo de estos&#44; evoluci&#243;n y pron&#243;stico&#46; Su incidencia es muy variable seg&#250;n las series&#44; pudiendo oscilar entre el 26 y el 96&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span> propone en su revisi&#243;n m&#225;s reciente 3 tipos principales de dolor asociado a la LM&#58; nociceptivo&#44; neurop&#225;tico y un grupo como caj&#243;n de sastre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El dolor nociceptivo suele describirse como sordo&#44; fijo y continuo&#44; que empeora con el movimiento&#44; mejora con el reposo y se localiza en zonas con sensibilidad conservada&#46; El dolor neurop&#225;tico se divide con respecto a la localizaci&#243;n en &#171;por arriba&#187; &#40;actualmente este tipo no se considera propio de la LM&#41;&#44; &#171;a la misma altura&#187; o &#171;por debajo&#187; del nivel de lesi&#243;n neurol&#243;gica&#46; Se describe como quemaz&#243;n&#44; presi&#243;n&#44; pinchazos&#44; picor o corriente el&#233;ctrica&#44; puede tener asociadas alodinia o hiperalgesia y se localiza en regiones con sensibilidad alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor agudo proveniente de las estructuras osteoarticulares lesionadas puede considerarse como nociceptivo en la clasificaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span>&#44; y va a tener unas caracter&#237;sticas comunes al de otros pacientes traumatizados&#59; como tal va a aumentar con la movilizaci&#243;n y ser&#225; dependiente de los vectores de fuerzas aplicadas sobre el foco de la fractura&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estructuras neurales lesionadas son origen del llamado dolor neurop&#225;tico&#46; En su fisiopatolog&#237;a se implican cambios anat&#243;micos en las estructuras nerviosas&#44; procesos inflamatorios&#44; hiperexcitabilidad neuronal &#8211;que activa la transmisi&#243;n en las v&#237;as dolorosas&#8211; y activaci&#243;n simp&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Este tipo de dolor puede clasificarse en 2 categor&#237;as&#58; a la altura de la lesi&#243;n y por debajo de la lesi&#243;n&#46; En el primero&#44; cambios localizados en las neuronas del asta posterior de la m&#233;dula generan impulsos transmitidos hacia las v&#237;as del dolor&#46; Asimismo&#44; la lesi&#243;n o compresi&#243;n de ra&#237;ces tambi&#233;n puede generar dolor lancinante&#44; de distribuci&#243;n radicular o metam&#233;rica&#46; En la fase aguda se encuentra con mayor frecuencia este dolor &#8211;a nivel de la lesi&#243;n&#8211;&#44; que puede persistir en el tiempo y cronificarse&#44; siendo caracter&#237;stica su aparici&#243;n en las primeras semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Por ello es importante su diagn&#243;stico&#44; asegurar la estabilizaci&#243;n precoz de la fractura y valorar la necesidad de descompresi&#243;n radicular&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; el dolor neurop&#225;tico infralesional es de aparici&#243;n m&#225;s tard&#237;a&#44; pero puede generarse en cualquier momento durante el primer a&#241;o de la LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; en la estrategia de tratamiento del dolor de la fase aguda de LM&#44; debe realizarse una valoraci&#243;n del tipo de dolor que presenta el paciente durante su evoluci&#243;n desde el ingreso&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor nociceptivo debe responder a protocolos habituales&#58; paracetamol&#44; opioides y antiinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento del dolor neurop&#225;tico&#44; si bien existen pocas referencias sobre su inicio en la fase aguda&#44; se han empleado dentro del arsenal farmacol&#243;gico anticonvulsivantes&#44; antidepresivos tric&#237;clicos&#44; bloqueantes de los canales de sodio y opioides&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Seg&#250;n las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">International Association for the Study of Pain</span> y revisiones relacionadas&#44; la pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> se sit&#250;a como primera l&#237;nea &#8211;siendo el &#250;nico f&#225;rmaco reconocido para el tratamiento del dolor neurop&#225;tico de la LM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#8211;&#44; asoci&#225;ndose a tramadol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; antidepresivos tric&#237;clicos e inhibidores de la recaptaci&#243;n de serotonina &#8211;duloxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> como estrategia a largo plazo&#8211;&#44; y los opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> como analgesia mayor en fase aguda&#44; con la recomendaci&#243;n de intentar limitar en el tiempo la administraci&#243;n de estos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; es frecuente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual encontrar la asociaci&#243;n de paracetamol&#44; opioides &#8211;morfina&#8211; y gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; recomend&#225;ndose actualmente en lugar de esta la pregabalina&#44; llegando a precisar dosis altas &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#41; al cabo de varias semanas de tratamiento&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ansiedad en el paciente politraumatizado es un factor conocido que puede requerir sedaci&#243;n para asegurar el bienestar y la seguridad del paciente&#44; a la vez que posibilita una evaluaci&#243;n neurol&#243;gica frecuente&#46; La situaci&#243;n del paciente con LMA supone una crisis en que se solapan el dolor&#44; la privaci&#243;n sensorial&#44; la confusi&#243;n&#44; la ansiedad y el rechazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; As&#237;&#44; es necesario un apoyo psicol&#243;gico&#44; la comunicaci&#243;n con el paciente y el tratamiento de los s&#237;ntomas agudos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la sedaci&#243;n inicial se recomienda la administraci&#243;n de opi&#225;ceos&#44; que aseguran una analgesia potente&#44; junto con benzodiazepinas &#8211;midazolam&#44; lorazepam &#8211; y el anest&#233;sico propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En el paciente que no precisa intubaci&#243;n se intentar&#225; disminuir su nivel de ansiedad por medio de una estrategia de sedaci&#243;n cooperativa&#44; con propofol&#44; midazolam&#44; fentanilo&#46; Sin embargo&#44; en pacientes que precisan VM prolongada la sedaci&#243;n profunda va a ser necesaria en los primeros d&#237;as&#44; procurando utilizar f&#225;rmacos de vida media corta en caso de precisar evaluaciones neurol&#243;gicas frecuentes&#46; La dexmedetomidina no deber&#237;a utilizarse en LM cervicales y tor&#225;cicas por su efecto simpaticol&#237;tico&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de dolor&#44; ansiedad y depresi&#243;n en la fase aguda de la LM es elevada&#46; El primero puede representar cifras del 77&#37;&#44; y puede existir confluencia con depresi&#243;n en un 22 a un 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La alta prevalencia de dolor interfiere en el tratamiento inicial de rehabilitaci&#243;n&#44; y hasta un 47&#37; de los pacientes presentan dolor en varias localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; que en un 30 a un 42&#37; es calificado como moderado-severo&#46; Sin embargo&#44; la intensidad del dolor no es por s&#237; misma un factor determinante en la concurrencia de depresi&#243;n en la evoluci&#243;n del lesionado medular&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n y el tratamiento del dolor cr&#243;nico en la LM es uno de los puntos clave en el abordaje integral del lesionado medular&#44; y que va a afectar de forma importante a su calidad de vida futura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la LM&#44; la funci&#243;n respiratoria y card&#237;aca requiere especial atenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; todos los sistemas del organismo se ven afectados y la prevenci&#243;n y el diagn&#243;stico precoz de las complicaciones derivadas forman parte del tratamiento integral de estos pacientes&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Enfermedad tromboemb&#243;lica venosa</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con LM aguda tienen un mayor riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa comparado con otros pacientes con trauma severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Esto se debe a la presencia simult&#225;nea de estasis venosa&#44; un estado transitorio de hipercoagulabilidad y lesi&#243;n de la &#237;ntima&#46; Utilizando test de cribado la trombosis venosa profunda silente se podr&#237;a detectar en hasta un 62&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; La generalizaci&#243;n en el uso de tromboprofilaxis se postula como la responsable de la disminuci&#243;n de las muertes por tromboembolismo pulmonar &#40;de un 8&#44;5&#37; en los a&#241;os 1983-1985 a un 3&#44;3&#37; en 2014&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad tromboemb&#243;lica venosa es m&#225;s frecuente en pacientes con paraplej&#237;a&#44; lesiones completas ASIA A&#44; fractura concomitante en las extremidades inferiores&#44; fase aguda de la lesi&#243;n &#40;m&#225;s frecuente en los 3 primeros meses&#41;&#44; sin profilaxis o retraso en su inicio&#44; tromboembolismo previo y trombofilia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a doppler&#44; la pletismograf&#237;a por impedancia y la flebograf&#237;a son los m&#233;todos diagn&#243;sticos recomendados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico es poco fiable&#59; el 65&#37; de las trombosis venosas profundas pueden no presentar signos cl&#237;nicos evidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; De forma similar&#44; la determinaci&#243;n de d&#237;meros-D en la fase aguda de la LM no es &#250;til y no se recomienda&#59; puede tener un papel de cribado en la fase de rehabilitaci&#243;n&#44; ya que su valor predictivo negativo es alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; La flebograf&#237;a ha sido considerada el mejor test diagn&#243;stico&#44; pero es un m&#233;todo invasivo y no exento de complicaciones&#46; La ecograf&#237;a doppler se puede realizar a pie de cama&#44; es menos invasiva y m&#225;s barata que la flebograf&#237;a&#44; por lo que es el m&#233;todo m&#225;s recomendado actualmente para el diagn&#243;stico de trombosis venosa profunda en pacientes con LM&#46; Si la ecograf&#237;a doppler es negativa y la sospecha cl&#237;nica alta&#44; se realizar&#225; flebograf&#237;a&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis es obligatoria y debe iniciarse&#44; si no est&#225; contraindicada&#44; en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la LM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;60&#44;63</span></a>&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de heparinas de bajo peso molecular durante 8-12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;60&#44;63</span></a>&#46; Movilizaciones de los miembros inferiores y m&#233;todos mec&#225;nicos como dispositivos de compresi&#243;n secuencial o medias el&#225;sticas se pueden utilizar junto con las heparinas de bajo peso molecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;61&#44;63&#44;64</span></a>&#46; Los filtros en la vena cava inferior no se recomiendan como medida profil&#225;ctica rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Alteraci&#243;n gastrointestinal</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n del sistema gastrointestinal es una consecuencia com&#250;n de la LM&#46; La gastroparesia y el &#237;leo paral&#237;tico desarrollados en las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se deben a la p&#233;rdida de la actividad simp&#225;tica y parasimp&#225;tica durante la fase de shock espinal&#44; y generalmente se resuelve en 2-3 d&#237;as&#46; Cursa con distensi&#243;n abdominal que puede empeorar la funci&#243;n respiratoria en pacientes con LM cervical o tor&#225;cica alta&#46; El tratamiento consiste en mantener al paciente en dieta absoluta y en la colocaci&#243;n de una sonda nasog&#225;strica abierta hasta que retorne la actividad intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de metoclopramida&#44; neostigmina o eritromicina puede ser efectiva&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfagia&#44; con el consiguiente riesgo de aspiraci&#243;n&#44; est&#225; presente en el 16-41&#37; de los pacientes con tetraplej&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Son factores de riesgo la presencia de traqueostom&#237;a&#44; ortesis cervicales&#44; cirug&#237;a cervical anterior y TCE concomitante&#44; entre otros&#46; Se debe realizar una evaluaci&#243;n de la degluci&#243;n antes del inicio de la alimentaci&#243;n oral&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abdomen agudo&#44; aunque poco frecuente&#44; es dif&#237;cil de detectar en los pacientes con LM&#46; Signos como dolor&#44; rigidez o defensa abdominal suelen estar ausentes&#44; fundamentalmente en LM altas&#46; La hemorragia y la perforaci&#243;n intestinal&#44; la colecistitis y la pancreatitis son causas frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">66&#8211;68</span></a>&#46; La LM&#44; en particular la cervical&#44; confiere un alto riesgo de &#250;lceras de estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Se recomienda inicio precoz de soporte nutricional y profilaxis con bloqueantes H<span class="elsevierStyleInf">2</span> o inhibidores de la bomba de protones durante 4 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;68</span></a>&#46; Su uso prolongado puede incrementar el riesgo de infecci&#243;n intestinal por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#46; La colelitiasis es m&#225;s frecuente en pacientes con LM que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#59; se postula que la alteraci&#243;n de la inervaci&#243;n simp&#225;tica ocasiona un deterioro de la motilidad de la ves&#237;cula&#44; llevando a estasis de la bilis y formaci&#243;n de c&#225;lculos&#46; La pancreatitis pude ser una condici&#243;n infradiagnosticada en los pacientes con LM aguda&#46; En un estudio de Pirolla et al&#46; de 78 pacientes con LM aguda&#44; la pancreatitis fue diagnosticada en el 11&#44;5&#37;&#44; y una elevaci&#243;n en sangre de enzimas pancre&#225;ticas se detect&#243; en el 37&#44;1&#37;&#44; en m&#225;s de dos tercios se acompa&#241;a de &#237;leo adin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La colecistitis y la pancreatitis deben incluirse en el diagn&#243;stico diferencial del abdomen agudo en pacientes con LM&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de la arteria mesent&#233;rica superior es poco frecuente&#44; pero caracter&#237;stico de la LM&#46; Se manifiesta por distensi&#243;n abdominal&#44; dolor y v&#243;mitos recurrentes tras las comidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan pronto como el paciente inicie alimentaci&#243;n enteral&#44; se debe establecer un programa intestinal para conseguir evacuaciones peri&#243;dicas&#46; Generalmente incluye una combinaci&#243;n de laxantes orales y rectales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sistema urinario</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo inmediato despu&#233;s de la LM se pierde la actividad refleja del tracto urinario&#46; Se produce retenci&#243;n urinaria&#44; incluso en pacientes incompletos&#46; La oliguria&#44; posiblemente como resultado de la formaci&#243;n del tercer espacio&#44; es frecuente en la fase precoz&#46; La colocaci&#243;n de una sonda transuretral desde el inicio permite evitar la sobredistensi&#243;n vesical y monitorizar la diuresis&#46; Si el sondaje transuretral est&#225; contraindicado &#40;trauma uretral&#41;&#44; se colocar&#225; un cat&#233;ter suprap&#250;bico&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede aparecer priapismo inmediatamente o de forma precoz tras la LM y es indicativo de LM completa&#46; Se caracteriza por ser de alto flujo&#40;no isqu&#233;mico&#41; y se resuelve en pocas horas sin tratamiento espec&#237;fico&#59; raramente requiere consulta urol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia se desarrolla rabdomiolisis &#40;CPK<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;L&#41; en el 51&#44;5&#37; de los pacientes con LM aguda que requieren ingreso en la UCI en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la lesi&#243;n&#46; Aunque su pron&#243;stico es bueno y no influye directamente en la mortalidad y la estancia media&#44; es una variable a tener en cuenta para establecer un tratamiento correcto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El programa de reeducaci&#243;n vesical tambi&#233;n se debe iniciar durante la fase aguda&#44; aunque no tiene la misma urgencia que el programa intestinal&#46; El vaciado vesical mediante sondajes intermitentes &#40;inicialmente cada 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; se asocia con menos complicaciones que la sonda permanente&#46; Requiere ajuste de l&#237;quidos para mantener una diuresis inferior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#44; para que el volumen de los sondajes se mantenga en torno a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y evitar la distensi&#243;n vesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Es necesario que el paciente est&#233; hemodin&#225;micamente estable&#44; con adecuada fluidificaci&#243;n de las secreciones respiratorias y&#44; en general&#44; que no precise aporte de l&#237;quidos intravenosos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Nutrici&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la LM se produce una p&#233;rdida acelerada de nitr&#243;geno con balance de nitr&#243;geno negativo que se relaciona con la par&#225;lisis fl&#225;cida y atrofia muscular por denervaci&#243;n por debajo de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Esta p&#233;rdida es mayor cuanto m&#225;s grave es la LM &#40;tetraplej&#237;a&#44; paraplej&#237;a alta y lesiones ASIA A&#41; y se prolonga durante 2-4 semanas a pesar de soporte nutricional&#46; El gasto energ&#233;tico en reposo es m&#225;s bajo que el estimado&#44; e intentar corregir la p&#233;rdida de nitr&#243;geno incrementando el aporte cal&#243;rico puede llevar a una sobrealimentaci&#243;n&#46; La calorimetr&#237;a indirecta es el m&#233;todo m&#225;s fiable para medir el gasto energ&#233;tico y calcular las necesidades cal&#243;ricas del paciente con LM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;76</span></a>&#46; Los niveles s&#233;ricos bajos de prote&#237;nas y la malnutrici&#243;n se asocian con una mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n es iniciar la alimentaci&#243;n en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; aunque en un estudio piloto de Dvorak et al&#46; en 2004 no se encontraron diferencias en el estado nutricional&#44; la incidencia de infecci&#243;n&#44; el tiempo de VM y la estancia media entre pacientes con inicio de alimentaci&#243;n precoz &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; frente a tard&#237;a &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay estudios en humanos sobre la influencia de las cifras de glucosa en el pron&#243;stico de pacientes con LM aguda&#46; Su influencia en otras poblaciones neurocr&#237;ticas est&#225; actualmente en debate&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; Kramer et al&#46; concluyen que el control estricto de la glucemia no parece influir en la mortalidad de los pacientes neurocr&#237;ticos&#59; incluso niveles en rango muy bajo se asociaron con un peor pron&#243;stico neurol&#243;gico&#44; siendo m&#225;s apropiado cifras intermedias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">&#218;lceras por presi&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;lceras por presi&#243;n son prevenibles y las estrategias de prevenci&#243;n deben iniciarse en el momento del ingreso y continuar a lo largo de toda la hospitalizaci&#243;n&#46; Se desarrollan en zonas de prominencias &#243;seas como resultado de la presi&#243;n por las superficies de soporte&#46; Factores que contribuyen a su desarrollo en los primeros d&#237;as son la p&#233;rdida de sensibilidad&#44; la inmovilidad&#44; el traumatismo craneal y los dispositivos de inmovilizaci&#243;n de columna&#44; como comp&#225;s de tracci&#243;n craneal&#44; collarines y tablas&#59; tambi&#233;n los yesos y f&#233;rulas en caso de lesiones asociadas en las extremidades&#46; Cualquier zona de prominencia &#243;sea est&#225; en riesgo&#44; especialmente occipucio&#44; esc&#225;pulas&#44; sacro y c&#243;ccix&#44; tobillos y talones&#59; tambi&#233;n el ment&#243;n&#44; las orejas y las clav&#237;culas en los pacientes con collarines&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe ser liberado de los dispositivos de inmovilizaci&#243;n espinal a su llegada al Servicio de Urgencias&#46; En ocasiones se mantienen en la tabla durante largos per&#237;odos de tiempo&#44; hasta completar los estudios radiol&#243;gicos&#44; con el consiguiente riesgo de desarrollo de lesiones subd&#233;rmicas que pueden aparecer a partir de la primera hora de presi&#243;n mantenida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de lesiones traum&#225;ticas en la columna obliga a la inmovilizaci&#243;n en cama y la utilizaci&#243;n de comp&#225;s o collar&#237;n hasta que se realiza un tratamiento quir&#250;rgico definitivo&#46; La colocaci&#243;n de bloques de almohadas para la liberaci&#243;n de las zonas de riesgo &#40;talones&#44; sacro&#44; esc&#225;pulas&#41; y los cambios de posici&#243;n del paciente cada 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h son medidas preventivas esenciales&#46; Si se dispone de camas especiales que permiten cambios de posici&#243;n sin mover al paciente&#44; facilitan la tarea y proporcionan menos movilidad a la columna&#46; En cada reposici&#243;n se debe inspeccionar la piel para detectar precozmente el desarrollo de lesiones&#46; Igualmente&#44; se debe realizar revisi&#243;n y limpieza diaria de las zonas de inserci&#243;n de los pines &#40;tracci&#243;n craneal&#44; halo&#41; y de la piel debajo de los collarines&#46; Se recomienda tambi&#233;n la valoraci&#243;n peri&#243;dica del estado nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses por parte de ninguno de los autores&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Subaxial Injury Classification</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Morfolog&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin alteraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Compresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estallido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Distracci&#243;n &#40;hiperextensi&#243;n&#44; acabalgamiento de facetas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rotaci&#243;n&#47;traslaci&#243;n &#40;luxaci&#243;n facetaria&#44; <span class="elsevierStyleItalic">tear-drop</span> o flexi&#243;n-compresi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Complejo discoligamentoso</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Indeterminado &#40;apertura interespinosa&#44; cambios aislados en RM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Disrupci&#243;n &#40;apertura del espacio discal&#44; luxaci&#243;n facetaria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estado neurol&#243;gico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intacto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n radicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n medular completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n medular incompleta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Imagen de compresi&#243;n medular con d&#233;ficit neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escal&#243;n 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Escal&#243;n 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor nociceptivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Musculoesquel&#233;tico<br>Visceral<br>Otro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ejemplos&#58;<br>Asociado a espasmos<br>Estre&#241;imiento<br>&#218;lcera por dec&#250;bito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dolor neurop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor relacionado con LM<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A nivel de la LM<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por debajo de la LM<br>Otro dolor neurop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br><br><br>Siringomielia<br>Cauda equina<br>Dolor postoracotom&#237;a<br>S&#237;ndrome del t&#250;nel carpiano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otro tipo de dolor<br>Causas desconocidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 566 132 698
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2024 Abril 565 190 755
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2023 Agosto 538 139 677
2023 Julio 404 162 566
2023 Junio 411 156 567
2023 Mayo 446 173 619
2023 Abril 390 145 535
2023 Marzo 471 182 653
2023 Febrero 391 173 564
2023 Enero 321 141 462
2022 Diciembre 372 179 551
2022 Noviembre 485 187 672
2022 Octubre 415 232 647
2022 Septiembre 540 174 714
2022 Agosto 594 253 847
2022 Julio 341 190 531
2022 Junio 377 143 520
2022 Mayo 458 200 658
2022 Abril 458 204 662
2022 Marzo 508 235 743
2022 Febrero 437 167 604
2022 Enero 447 202 649
2021 Diciembre 370 191 561
2021 Noviembre 545 262 807
2021 Octubre 550 348 898
2021 Septiembre 359 181 540
2021 Agosto 297 197 494
2021 Julio 352 182 534
2021 Junio 343 178 521
2021 Mayo 438 444 882
2021 Abril 985 630 1615
2021 Marzo 608 220 828
2021 Febrero 503 189 692
2021 Enero 424 131 555
2020 Diciembre 374 172 546
2020 Noviembre 441 217 658
2020 Octubre 338 162 500
2020 Septiembre 539 222 761
2020 Agosto 480 146 626
2020 Julio 502 202 704
2020 Junio 553 286 839
2020 Mayo 862 344 1206
2020 Abril 626 207 833
2020 Marzo 434 199 633
2020 Febrero 765 348 1113
2020 Enero 602 269 871
2019 Diciembre 734 189 923
2019 Noviembre 1082 295 1377
2019 Octubre 1376 397 1773
2019 Septiembre 3120 301 3421
2019 Agosto 702 296 998
2019 Julio 553 286 839
2019 Junio 697 251 948
2019 Mayo 729 300 1029
2019 Abril 521 332 853
2019 Marzo 392 187 579
2019 Febrero 264 178 442
2019 Enero 377 190 567
2018 Diciembre 245 115 360
2018 Noviembre 631 236 867
2018 Octubre 336 83 419
2018 Septiembre 178 39 217
2018 Agosto 112 55 167
2018 Julio 136 49 185
2018 Junio 176 35 211
2018 Mayo 85 27 112
2018 Abril 341 60 401
2018 Marzo 121 43 164
2018 Febrero 109 33 142
2018 Enero 173 76 249
2017 Diciembre 95 58 153
2017 Noviembre 885 44 929
2017 Octubre 439 8 447
2017 Septiembre 21 14 35
2017 Agosto 8 17 25
2017 Julio 48 43 91
2017 Junio 29 34 63
2017 Mayo 23 28 51
2017 Abril 0 7 7
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