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Hasta la fecha&#44; no existen gu&#237;as cl&#237;nicas exhaustivas basadas en la evidencia&#44; sino solamente recomendaciones y documentos de consenso que adem&#225;s se limitan exclusivamente a la traqueostom&#237;a percut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento tiene como objetivos proporcionar gu&#237;as de manejo basadas en la evidencia cient&#237;fica disponible y en el consenso de un grupo de expertos internacionales de 10 pa&#237;ses&#44; incluidos pa&#237;ses latinoamericanos&#44; Espa&#241;a y Estados Unidos miembros de la Federaci&#243;n Panamericana e Ib&#233;rica de Sociedades de Medicina Cr&#237;tica y Cuidados Intensivos &#40;FEPIMCTI&#41; y de la <span class="elsevierStyleItalic">Latin American Critical Care Trial Investigators Network</span> &#40;LACCTIN&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; busca facilitar la identificaci&#243;n de &#225;reas en las cuales se requieren mayores estudios&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que las recomendaciones de esta gu&#237;a se refieren fundamentalmente a pacientes adultos &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; en condiciones cr&#237;ticas&#44; hospitalizados en unidades de cuidados intensivos&#46; Este documento no hace referencia a pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Definiciones</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueotom&#237;a se refiere a la apertura quir&#250;rgica de la pared anterior de la tr&#225;quea&#59; en cambio&#44; el t&#233;rmino traqueostom&#237;a consiste en la creaci&#243;n de una apertura similar&#44; pero seguida de la fijaci&#243;n de la tr&#225;quea a la piel del cuello&#46; Esta &#250;ltima generalmente tiene como objetivo establecer una apertura m&#225;s definitiva&#46; Hoy en d&#237;a ambos t&#233;rminos se utilizan indistintamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a quir&#250;rgica &#40;TQ&#41;&#58; consiste en la disecci&#243;n de los tejidos pretraqueales e inserci&#243;n de una c&#225;nula de traqueostom&#237;a bajo visi&#243;n directa de la tr&#225;quea&#46; Puede realizarse en una sala de cirug&#237;as o a la cabecera del enfermo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a percut&#225;nea &#40;TP&#41;&#58; consiste en la introducci&#243;n de una c&#225;nula traqueal mediante disecci&#243;n roma de los tejidos pretraqueales&#44; utilizando una gu&#237;a por t&#233;cnica de Seldinger&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso en la literatura con respecto a lo que se considera precoz y tard&#237;o&#46; Es importante hacer notar esta diferencia&#44; puesto que puede explicar parte de las inconsistencias en los resultados de distintos estudios&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Indicaciones y contraindicaciones de la traqueostom&#237;a electiva</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales indicaciones de la traqueostom&#237;a incluyen&#58; protecci&#243;n y acceso a la v&#237;a a&#233;rea para remover secreciones&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada&#44; obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior y reducci&#243;n del espacio muerto para facilitar el destete ventilatorio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los escenarios cl&#237;nicos de emergencia&#44; la traqueostom&#237;a tiene pocas indicaciones ya que la cricotiroidectom&#237;a permite asegurar la v&#237;a a&#233;rea con mayor rapidez y menos riesgo de complicaciones inmediatas&#46; Su &#250;nica indicaci&#243;n verdadera es el trauma cerrado de cuello con fractura del cart&#237;lago tiroides o cricoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el desarrollo de nuevos y mejores instrumentos&#44; as&#237; como la estandarizaci&#243;n de las t&#233;cnicas&#44; han permitido disminuir los riegos y ya pr&#225;cticamente no existen contraindicaciones absolutas&#46; Las contraindicaciones relativas que se han mencionado frecuentemente en la literatura&#44; aunque con definiciones variables&#44; se se&#241;alan a continuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos de la coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuello corto &#40;circunferencia del cuello &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con una distancia entre el cart&#237;lago cricoides y la horquilla esternal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gl&#225;ndulas tiroideas o istmo agrandados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n de partes blandas en el cuello&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incapacidad para la extensi&#243;n cervical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de vasos puls&#225;tiles en la regi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malignidad local&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de cirug&#237;a cervical o de traqueostom&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de radioterapia en la regi&#243;n cervical &#40;en un tiempo menor a 4 semanas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta demanda ventilatoria &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#44; PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones listadas pueden ser manejadas y superadas por un profesional con experiencia en el tema&#46; Se conocen reportes de traqueostom&#237;as exitosas realizadas en pacientes obesos&#44; con traqueostom&#237;a previa o con trastornos de la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Metodolog&#237;a</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Federaci&#243;n Panamericana e Ib&#233;rica de Sociedades de Medicina Cr&#237;tica y Terapia Intensiva</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Federaci&#243;n es una organizaci&#243;n de m&#225;s de 15 sociedades nacionales de medicina cr&#237;tica y terapia intensiva dedicadas al avance de la especialidad en los pa&#237;ses miembros en las Am&#233;ricas y la pen&#237;nsula Ib&#233;rica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Grupo de Trabajo</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; Ejecutivo de la Federaci&#243;n le asign&#243; la responsabilidad al Presidente Electo de crear un grupo de trabajo con representantes de los pa&#237;ses miembros&#46; Los integrantes del grupo fueron designados por las sociedades respectivas de cada uno de los 10 pa&#237;ses que aceptaron participar en el proyecto&#46; Los 29 integrantes del grupo final estuvieron distribuidos en un l&#237;der del equipo&#44; 4 coordinadores&#44; una secretaria&#44; una bibliotecaria&#44; y las 22 personas restantes constituyeron 11 parejas de trabajo&#46; Una vez establecidas las pautas de trabajo&#44; cronolog&#237;a&#44; log&#237;stica y metodolog&#237;a&#44; el grupo identific&#243; 23 preguntas de importancia entre 87 identificadas inicialmente&#46; Las preguntas fueron desarrolladas usando los elementos descritos por el acr&#243;nimo PICO&#46; P por pacientes&#44; I por intervenci&#243;n&#44; C por comparaci&#243;n y O por resultado &#40;palabra equivalente en espa&#241;ol de <span class="elsevierStyleItalic">Outcome</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">B&#250;squeda y revisi&#243;n de la literatura</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda fue dise&#241;ada por los miembros del grupo que eran expertos en investigaci&#243;n de la literatura&#46; Esta se condujo usando palabras claves incluidas en las preguntas y contenidas en los encabezados y sub-encabezados de los temas m&#233;dicos en la base de datos del Centro Nacional de Informaci&#243;n de Biotecnolog&#237;a &#40;MeSH-NCBI&#41;&#44; como&#58; &#171;Tracheostomy&#187;&#59; &#171;Critical Care&#187;&#59; &#171;Percutaneous&#187;&#59; &#171;Complications&#187;&#59; &#171;Indications&#187;&#59; &#171;Outcome&#187;&#59; &#171;Ultrasonography&#187;&#44; y otras&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fuentes utilizadas incluyeron la base de datos de Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud &#40;LILACS&#41;&#44; base de datos de la biblioteca Cochrane&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Database of Systematic Reviews</span> &#40;CDSR&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Central Register Of Controlled Trials</span> &#40;CENTRAL&#41; y Cochrane BVS&#59; la <span class="elsevierStyleItalic">Database of Abstracts of Reviews of Effects</span> &#40;DARE&#41;&#59; EMBASE&#59; MEDLINE a trav&#233;s de PUBMED&#59; la <span class="elsevierStyleItalic">National Health Service Economic Evaluation Database</span> &#40;NHS EED&#41;&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41;&#46; La b&#250;squeda se restringi&#243; solo a art&#237;culos publicados en ingl&#233;s&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo de la b&#250;squeda inicial&#44; entre los a&#241;os 1988 y 2014&#44; se identificaron 333 publicaciones relevantes&#46; De estas se eliminaron 107 publicaciones&#58; 62 correspondientes a duplicados y otras 45 correspondientes a reportes de casos&#44; editoriales&#44; revisiones no sistem&#225;ticas y estudios animales&#46; Las 226 publicaciones restantes fueron distribuidas a los autores&#46; Una b&#250;squeda adicional de art&#237;culos relevantes fue realizada por cada uno de los equipos de trabajo incorporando nuevos estudios publicados entre la fecha de la b&#250;squeda inicial y julio del a&#241;o 2015&#46; Un total de 108 referencias fueron citadas en el documento final&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se se&#241;alan los criterios utilizados para evaluar las preguntas de cada uno de los t&#243;picos a tratar&#46; A partir de ellos se obtuvieron las palabras clave y&#47;o filtros para la b&#250;squeda en la base de datos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipos de estudio&#58; revisiones sistem&#225;ticas&#44; estudios aleatorizados&#44; gu&#237;as cl&#237;nicas basadas en la evidencia&#44; ensayos cl&#237;nicos&#44; estudios de cohortes&#44; casos y controles&#44; y series de casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipos de pacientes&#58; adultos&#44; cr&#237;ticamente enfermos o ingresados en la UCI&#44; con tubo endotraqueal en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; postoperatorio complicado&#59; sepsis&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#44; politraumatizados&#44; quemados&#44; trastornos de la degluci&#243;n&#44; postoperatorio de cirug&#237;a de t&#243;rax&#44; ancianos&#44; obesos&#44; pacientes neurocr&#237;ticos o inmunosuprimidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de intervenciones y comparaciones&#58; traqueostom&#237;a precoz y tard&#237;a&#44; TP o TQ&#44; diversas t&#233;cnicas de TP&#44; uso de equipo adicional para traqueostom&#237;a &#40;dilatadores&#44; ultrasonido&#44; etc&#46;&#41; y traqueostom&#237;a para el destete de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados&#58; complicaciones durante el procedimiento percut&#225;neo o quir&#250;rgico&#59; complicaciones postoperatorias precoces y tard&#237;as&#59; destete de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y mortalidad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Usuarios</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a ha sido elaborada para ser usada por m&#233;dicos&#44; enfermeras&#44; kinesi&#243;logos respiratorios y otros profesionales que est&#233;n involucrados en el manejo de pacientes adultos en estado cr&#237;tico&#46; Tambi&#233;n puede ser utilizada para labores docentes de residentes y estudiantes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Graduaci&#243;n de la literatura y recomendaciones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la literatura y las recomendaciones en estas gu&#237;as se basaron en el sistema <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment&#44; Development and Evaluation</span> &#40;GRADE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46; La evidencia se clasific&#243; en alta calidad &#40;Grado A&#41;&#44; moderada calidad &#40;Grado B&#41;&#44; baja calidad &#40;Grado C&#41; y muy baja calidad &#40;Grado D&#41;&#46; Las recomendaciones fueron clasificadas como fuertes &#40;Grado 1&#41; y d&#233;biles &#40;Grado 2&#41;&#46; No se hicieron recomendaciones en los casos donde no se encontr&#243; suficiente evidencia para apoyarlas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Limitaciones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de estas gu&#237;as b&#225;sicamente dependen de la calidad de la evidencia cient&#237;fica&#44; limitaciones en la b&#250;squeda de todos los art&#237;culos posibles&#44; factores humanos como el sesgo individual&#44; y el uso adecuado o deficiente de las t&#233;cnicas de evaluaci&#243;n usadas&#46; Esta gu&#237;a no hace referencia a la poblaci&#243;n infantil&#44; ni a la poblaci&#243;n adulta con traqueostom&#237;as realizadas fuera del &#225;mbito de los cuidados cr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Implementaci&#243;n y seguimiento</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que cada una de las sociedades pertenecientes a la FEPIMCTI implemente las gu&#237;as seg&#250;n sus capacidades y monitoree los resultados&#46; Estos resultados&#44; con las fortalezas y debilidades encontradas&#44; deber&#225;n servir de base para las actualizaciones futuras&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Actualizaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuerza de trabajo propuso seguir la pauta establecida en previas gu&#237;as y planea revisar estas gu&#237;as a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de la fecha de su publicaci&#243;n y a partir de la &#250;ltima b&#250;squeda de la literatura cient&#237;fica&#46; En la eventualidad de que informaci&#243;n cr&#237;tica sea publicada antes de la fecha indicada&#44; se considerar&#225; adelantar el proceso de revisi&#243;n&#44; dependiendo de la importancia de la evidencia cient&#237;fica y de la importancia cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Exoneraci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas gu&#237;as y recomendaciones son solo herramientas para ayudar en las decisiones m&#233;dicas&#44; y deben ser utilizadas teniendo en cuenta el criterio m&#233;dico&#44; las necesidades y preferencias de los pacientes y la disponibilidad local de recursos&#46; Es importante tener en cuenta que futuros estudios cl&#237;nicos podr&#237;an proporcionar evidencias que hagan necesario reconsiderar algunas de estas recomendaciones y la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; aun antes de que estas gu&#237;as sean actualizadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Traqueostom&#237;a versus intubaci&#243;n prolongada</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a en comparaci&#243;n con la intubaci&#243;n prolongada &#191;disminuye el n&#250;mero de complicaciones laringotraqueales o la mortalidad&#63;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe suficiente evidencia para recomendar la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz sobre la intubaci&#243;n endotraqueal prolongada a fin de prevenir las complicaciones laringotraqueales o disminuir la mortalidad&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay recomendaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de prevalencia internacional&#44; el 24&#37; de los pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; fueron asistidos a trav&#233;s de una traqueostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; No obstante&#44; su beneficio con respecto a las complicaciones laringotraqueales o mortalidad&#44; en comparaci&#243;n con la intubaci&#243;n endotraqueal prolongada&#44; no est&#225; del todo claro&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer documento de consenso de v&#237;a a&#233;rea artificial en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> recomend&#243; la intubaci&#243;n endotraqueal cuando el tiempo de intubaci&#243;n estimado fuera menor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y la traqueostom&#237;a si este tiempo era mayor a 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; El consenso se&#241;ala espec&#237;ficamente que no existen evidencias para realizar esta recomendaci&#243;n y que es en realidad una opini&#243;n de expertos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; son pocos los estudios que han comparado los beneficios de la traqueostom&#237;a con la intubaci&#243;n endotraqueal prolongada&#44; e incluso existen reportes con resultados contradictorios&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stauffer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> observaron un mayor n&#250;mero de complicaciones graves durante la colocaci&#243;n de la traqueostom&#237;a&#44; y en el seguimiento posterior describieron una prevalencia significativamente mayor de estenosis traqueal en los pacientes con traqueostom&#237;a con relaci&#243;n a la intubaci&#243;n endotraqueal&#46; Cabe destacar que este estudio report&#243; los resultados en proporciones y no en tasas&#44; y considerando que el tiempo de permanencia de la traqueostom&#237;a fue m&#225;s del doble del tiempo de la intubaci&#243;n endotraqueal&#44; existe un claro sesgo que sobrestimar&#237;a las complicaciones de la traqueostom&#237;a&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bouderka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> realizaron un estudio de 62 pacientes que fueron aleatorizados a intubaci&#243;n endotraqueal prolongada o traqueostom&#237;a al quinto d&#237;a de la intubaci&#243;n&#46; El tiempo promedio de ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue significativamente menor en el grupo de traqueostom&#237;a &#40;14&#44;5 versus 17&#44;5 d&#237;as&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; No se observaron diferencias significativas en la incidencia de neumon&#237;a o en la mortalidad&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio m&#225;s grande con relaci&#243;n a esta pregunta lo realiz&#243; Blot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que aleatoriz&#243; a un grupo de 123 pacientes a traqueostom&#237;a precoz &#40;percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#41; o intubaci&#243;n endotraqueal prolongada&#46; El objetivo primario fue la mortalidad a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; no encontrando diferencias entre ambos grupos&#46; Tampoco se observaron diferencias en cuanto al tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; complicaciones laringotraqueales o incidencia de neumon&#237;a&#46; Al ser un estudio con resultados negativos&#44; es fundamental se&#241;alar que el tama&#241;o muestral calculado en el dise&#241;o fue de 468 pacientes pero fue terminado precozmente por falta de reclutamiento adecuado y&#44; por tanto&#44; careci&#243; del poder necesario para encontrar una diferencia&#44; en caso de que existiera&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Traqueostom&#237;a quir&#250;rgica versus percut&#225;nea</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">La traqueostom&#237;a quir&#250;rgica &#191;se asocia a menor riesgo de complicaciones o a menor mortalidad que la t&#233;cnica percut&#225;nea&#63;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica presenta un riesgo de complicaciones o mortalidad similar al de la t&#233;cnica percut&#225;nea&#44; excepto por la infecci&#243;n en el estoma&#44; que es mayor con la t&#233;cnica percut&#225;nea&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos una t&#233;cnica espec&#237;fica &#40;quir&#250;rgica versus percut&#225;nea&#41; con el objetivo de disminuir la dificultad t&#233;cnica&#44; las complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; el neumot&#243;rax o la mortalidad &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos la t&#233;cnica percut&#225;nea con el objetivo de disminuir las complicaciones infecciosas &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples metaan&#225;lisis que han comparado la incidencia de complicaciones entre la traqueostom&#237;a por t&#233;cnica quir&#250;rgica y la t&#233;cnica percut&#225;nea&#44; pero desafortunadamente estos estudios tienen muchas deficiencias&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dulguerov et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> realizaron un metaan&#225;lisis comparando ambas t&#233;cnicas&#46; Utilizaron estudios aleatorizados&#44; series de casos&#44; trabajos retrospectivos y otros&#46; Los resultados demostraron mayor incidencia de complicaciones perioperatorias con la t&#233;cnica percut&#225;nea&#46; Se incluyeron procedimientos realizados antes de la d&#233;cada de los noventa&#44; cuando la t&#233;cnica percut&#225;nea se estaba reci&#233;n comenzando a utilizar&#44; y por lo tanto la curva de aprendizaje apenas comenzaba&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; en cambio&#44; present&#243; mayor riesgo de complicaciones postoperatorias&#46; Con respecto a la mortalidad&#44; esta fue superior al comparar la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; durante el periodo 1960-1984&#44; con la t&#233;cnica percut&#225;nea en el periodo posterior &#40;1985 en adelante&#41;&#44; resultados que no necesariamente est&#225;n en directa relaci&#243;n con la t&#233;cnica utilizada&#44; sino probablemente reflejan mejoras generales en el cuidado postoperatorio&#44; en el manejo de las infecciones y otros&#46; Esta diferencia en mortalidad desaparece al analizar los resultados obtenidos con la t&#233;cnica quir&#250;rgica versus percut&#225;nea durante el mismo per&#237;odo hist&#243;rico&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Freeman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> incluyeron solo estudios prospectivos que comparasen la t&#233;cnica percut&#225;nea por m&#233;todo de Ciaglia con la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Los autores observaron ventajas potenciales para la TP&#44; en cuanto a la facilidad del procedimiento y una menor incidencia de sangrado periestomal e infecci&#243;n postoperatoria&#46; Este trabajo est&#225; limitado por la heterogeneidad de los 5 estudios que cita y un total de solo 236 pacientes&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaan&#225;lisis de Delaney et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; con un total de 17 estudios aleatorizados controlados y 1&#46;212 pacientes&#44; report&#243; una reducci&#243;n significativa en la infecci&#243;n de la herida con la traqueostom&#237;a por t&#233;cnica dilatacional percut&#225;nea en comparaci&#243;n con la t&#233;cnica abierta &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;28&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0005&#41;&#46; Una posible causa de esta diferencia es el car&#225;cter m&#237;nimamente invasivo de la TP&#46; No hubo diferencias en cuanto a complicaciones hemorr&#225;gicas&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro metaan&#225;lisis de Higgins y Punthakee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; con 15 estudios prospectivos&#44; aleatorizados controlados y casi 1&#46;000 pacientes&#44; observ&#243; un menor n&#250;mero de complicaciones en el grupo de TP con respecto a la infecci&#243;n de herida &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0002&#41; y la cicatrizaci&#243;n an&#243;mala &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;44&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas para las complicaciones de falsa v&#237;a&#44; hemorragia menor&#44; hemorragia mayor&#44; estenosis subgl&#243;tica y complicaciones generales&#46; Las complicaciones de decanulaci&#243;n&#47;obstrucci&#243;n fueron significativamente m&#225;s frecuentes en las TP&#44; a diferencia del metaan&#225;lisis anterior&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el m&#225;s reciente metaan&#225;lisis de Putensen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> demostr&#243; menor inflamaci&#243;n del estoma &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;38&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41; y menor riesgo de complicaciones infecciosas &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;22&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#41; en favor de la t&#233;cnica percut&#225;nea&#46; La mayor parte del beneficio se debi&#243; a estudios con la t&#233;cnica por dilatadores m&#250;ltiples que hoy est&#225; pr&#225;cticamente en desuso&#46; El riesgo de sangrado post-procedimiento tambi&#233;n fue menor con la t&#233;cnica percut&#225;nea &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;39&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#44; pero cabe se&#241;alar que este &#250;ltimo resultado est&#225; fuertemente influido por un estudio realizado con t&#233;cnica de Fantoni que tiene un peso del 39&#37; del resultado&#46; Al excluir este estudio no se encontr&#243; ventaja alguna en complicaciones hemorr&#225;gicas&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De especial inter&#233;s es el estudio de Silvester et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; quienes compararon ambas t&#233;cnicas mediante un ensayo aleatorizado y controlado&#46; No se encontraron diferencias significativas en la variable combinada primaria &#40;sangrado&#44; infecci&#243;n&#44; neumot&#243;rax&#44; decanulaci&#243;n accidental&#44; otras complicaciones operatorias mayores&#41;&#46; La tasa global de complicaciones fue baja&#44; del 3&#44;5&#37;&#46; Sin embargo&#44; hubo menos infecciones en el estoma en el grupo de TP al d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; Adem&#225;s&#44; el tiempo desde la aleatorizaci&#243;n hasta la traqueotom&#237;a fue menor en el grupo de TP&#46; Este &#250;ltimo podr&#237;a reflejar la ventaja log&#237;stica de los intensivistas cuando son ellos mismos los que realizan el procedimiento&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; existe evidencia que apoya el menor riesgo de infecci&#243;n en el estoma con la TP en comparaci&#243;n con la TQ&#44; pero no hay evidencia que demuestre diferencias significativas con respecto a otras complicaciones o a la mortalidad&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Traqueostom&#237;a precoz versus tard&#237;a</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">La traqueostom&#237;a precoz &#191;reduce la mortalidad del paciente cr&#237;tico en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la traqueostom&#237;a precoz reduce la mortalidad a corto plazo en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#44; no hay diferencias con respecto a la mortalidad a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos la traqueostom&#237;a precoz por sobre la tard&#237;a a fin de reducir la mortalidad a largo plazo &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples ensayos controlados y aleatorizados que han evaluado las diferencias en mortalidad al comparar la traqueostom&#237;a precoz con la tard&#237;a&#46; Los datos de algunos de estos estudios fueron incluidos en un metaan&#225;lisis del grupo de Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y los resultados individuales se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Los &#250;nicos estudios que demostraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad son el de Rumbak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y Bosel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Rumbak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> demostraron diferencias en mortalidad en el seguimiento a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#58; 31&#44;7&#37; en el grupo traqueostom&#237;a precoz versus 61&#44;7&#37; en el grupo tard&#237;o&#46; Por otra parte&#44; Bosel et al&#46; demostraron diferencias significativas en mortalidad a los 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as a favor del grupo de traqueostom&#237;a precoz &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93;&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;44&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;23-0&#44;85&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; En los estudios restantes&#44; la mayor&#237;a con seguimientos m&#225;s prolongados&#44; no se observaron diferencias en cuanto a mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">29-33</span></a>&#46; El estudio prospectivo m&#225;s grande a la fecha es el TRACHMAN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; estudio multic&#233;ntrico aleatorizado de 909 pacientes comparando traqueostom&#237;a precoz &#40;dentro de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; y tard&#237;a &#40;despu&#233;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46; Solo se incluyeron los pacientes en los cuales el tiempo estimado de ventilaci&#243;n mec&#225;nica era al menos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; El objetivo primario fue la mortalidad a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; que fue del 30&#44;8&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 26&#44;7-35&#44;2&#41; en el grupo de traqueostom&#237;a precoz y del 31&#44;5&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 27&#44;3-35&#44;9&#41; en el grupo tard&#237;o &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;74&#41;&#46; Cabe destacar que solo el 45&#37; de los pacientes aleatorizados a traqueostom&#237;a tard&#237;a efectivamente continuaban en ventilaci&#243;n mec&#225;nica y requer&#237;an una despu&#233;s del d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44; haciendo evidente la dificultad de los cl&#237;nicos para estimar la duraci&#243;n del soporte ventilatorio invasivo&#46; Tambi&#233;n sugiere que la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a antes del d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 pudiera resultar en un n&#250;mero significativo de procedimientos innecesarios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado global de este metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> incluy&#243; 950 y 953 pacientes en los grupos de traqueostom&#237;a precoz y tard&#237;a&#44; respectivamente&#44; y utiliz&#243; los datos de mortalidad para el seguimiento m&#225;s prolongado que present&#243; cada estudio&#59; por lo tanto&#44; la medici&#243;n de mortalidad fue en diferentes momentos en cada estudio&#46; Los resultados fueron favorables a la traqueostom&#237;a precoz&#44; con una mortalidad del 47&#44;1&#37; versus el 53&#44;2&#37; en el grupo de traqueostom&#237;a tard&#237;a&#46; El RR fue de 0&#44;83 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;7-0&#44;8&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados no se reprodujeron en un metaan&#225;lisis m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Este estudio incluy&#243; 13 ensayos aleatorizados controlados y realiz&#243; un an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#46; La comparaci&#243;n es ligeramente diferente puesto que se compara traqueostom&#237;a precoz versus tard&#237;a o intubaci&#243;n endotraqueal prolongada&#46; Es decir&#44; re&#250;ne a pacientes sometidos a traqueostom&#237;a tard&#237;a e intubaci&#243;n prolongada en un mismo grupo&#46; La mortalidad al a&#241;o no fue significativamente menor en los pacientes sometidos a traqueostom&#237;a precoz comparada con el grupo tard&#237;a o intubaci&#243;n prolongada&#44; presentando un RR de 0&#44;93 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;85-1&#44;02&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;14&#41;&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye el riesgo de neumon&#237;a en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia es contradictoria y no permite afirmar que la traqueostom&#237;a precoz disminuye el riesgo de neumon&#237;a&#44; en relaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos la traqueostom&#237;a precoz sobre la tard&#237;a a fin de reducir el riesgo de neumon&#237;a &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rumbak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y Zheng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> reportaron una menor probabilidad de neumon&#237;a en los pacientes sometidos a traqueostom&#237;a precoz&#44; con un RR estimado de 0&#44;20 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; y 0&#44;60 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#44; respectivamente&#46; Terragni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> obtuvieron resultados similares&#44; con un HR de 0&#44;66 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&#41; en favor del grupo de traqueostom&#237;a precoz pero sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; a pesar de ser el estudio con mayor n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados muy distintos fueron reportados por Dunham y LaMonica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; Trouillet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y D&#237;az-Prieto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Todos muestran una tendencia a mayor riesgo de neumon&#237;a en el grupo de traqueostom&#237;a precoz&#44; pero no lograron significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; con un RR de 1&#44;18 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#41; en el estudio de Dunham y LaMonica&#44; y un RR de 1&#44;04 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;77&#41; en el estudio de Trouillet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Por &#250;ltimo en el estudio de D&#237;az-Prieto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> la incidencia de neumon&#237;a fue del 13&#37; en el grupo traqueostom&#237;a precoz versus el 9&#37; en el grupo tard&#237;a &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;164&#41;&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios se&#241;alados anteriormente fueron reunidos en un reciente metaan&#225;lisis del grupo Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Debido al grado de heterogeneidad de los estudios&#44; estos fueron presentados de manera independiente&#44; no pudiendo presentar un resultado agrupado&#46; Este es tambi&#233;n el caso del metaan&#225;lisis de Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; en el cual no se present&#243; un resultado agrupado&#46; Finalmente en el metaan&#225;lisis de Siempos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> se observ&#243; un disminuci&#243;n significativa en la incidencia de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica a favor del grupo de traqueostom&#237;a precoz&#44; comparado con traqueostom&#237;a tard&#237;a o sin traqueostom&#237;a&#44; con un valor de OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;60 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;41-0&#44;90&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; si bien existen m&#250;ltiples estudios aleatorizados controlados y 3 metaan&#225;lisis que han evaluado el beneficio relativo de la traqueostom&#237;a precoz en el riesgo de desarrollar neumon&#237;a&#44; los estudios son heterog&#233;neos y los estudios aleatorizados m&#225;s recientes no presentan evidencias de que exista una diferencia&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">La traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye los d&#237;as de permanencia en la unidad de cuidados intensivos&#44; en relaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe suficiente evidencia que apoye la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz a fin de disminuir los d&#237;as de estancia en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos la traqueostom&#237;a precoz sobre la tard&#237;a a fin de disminuir la estancia en la UCI &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rumbak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> demostraron que la traqueostom&#237;a precoz reduce la estancia en la UCI de forma significativa en 11&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#41; en comparaci&#243;n con el grupo de traqueostom&#237;a tard&#237;a&#46; Una diferencia algo menor es la que reportaron Zheng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; con una reducci&#243;n en los d&#237;as de estancia hospitalaria fuera de la UCI&#44; medida a los 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en el grupo de traqueostom&#237;a precoz versus 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as para el grupo de traqueostom&#237;a tard&#237;a &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;048&#41;&#46; Sin embargo&#44; estos hallazgos no se han reproducido en otros estudios&#44; como los de Bosel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; Terragni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; Diaz-Prieto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y Trouillet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Cabe destacar que en el m&#225;s grande de los estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; con 909 pacientes y un buen dise&#241;o&#44; no se encontr&#243; una diferencia estad&#237;sticamente significativa en la estancia en la UCI&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la estancia en la UCI tambi&#233;n se ha examinado en 3 metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;34&#44;37</span></a>&#44; todos publicados el mismo a&#241;o&#46; Sorprendentemente&#44; despu&#233;s de evaluar la calidad de los estudios a incluir para el resultado espec&#237;fico de neumon&#237;a&#44; cada metaan&#225;lisis incluy&#243; estudios casi totalmente diferentes&#44; y solo el estudio de Rumbak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> es com&#250;n a los 3 metaan&#225;lisis&#46; Los 3 metaan&#225;lisis reconocen significativa heterogeneidad metodol&#243;gica y estad&#237;stica entre los estudios&#44; y el metaan&#225;lisis del grupo Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> no presenta resultados agrupados&#46; Las diferencias metodol&#243;gicas incluyen diferentes definiciones de precoz y tard&#237;o&#44; as&#237; como diferentes t&#233;cnicas&#44; diferentes tipos de paciente cr&#237;tico&#44; etc&#46; En resumen&#44; la evidencia existente no permite concluir que la traqueostom&#237;a precoz disminuye los d&#237;as de estancia en la UCI&#44; en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz disminuye el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la traqueostom&#237;a precoz a fin de disminuir los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los estudios se&#241;alados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> compararon tambi&#233;n la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en los pacientes sometidos a traqueostom&#237;a precoz versus aquellos con traqueostom&#237;a tard&#237;a&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rumbak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> informaron una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de 9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#41; en el grupo de traqueostom&#237;a precoz&#44; medido durante los primeros 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#46; Trouillet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; en cambio&#44; reportaron una diferencia no significativa de &#8722;1&#44;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; &#8722;5&#44;65 a 2&#44;85&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;52&#41; medido en el mismo periodo&#44; con un discreto beneficio a favor del grupo traqueostom&#237;a precoz&#46; Este estudio tambi&#233;n compar&#243; la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica a los 30 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; sin demostrar diferencias&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zheng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> evaluaron los d&#237;as libres de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en un periodo de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y reportaron un aumento de estos d&#237;as en el grupo sometido traqueostom&#237;a precoz &#40;9&#44;57 versus 7&#44;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Terragni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> tambi&#233;n evaluaron este resultado en el periodo de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; observando una diferencia significativa a favor del grupo de traqueostom&#237;a precoz &#40;mediana de 11 versus 6 d&#237;as&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; Bosel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> encontraron una reducci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el grupo de traqueostom&#237;a precoz&#44; pero la diferencia no fue significativa&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos metaan&#225;lisis evaluaron los resultados de traqueostom&#237;a precoz versus tard&#237;a en la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37</span></a>&#59; sin embargo&#44; ninguno present&#243; un resultado agrupado debido a la significativa heterogeneidad de los estudios incluidos&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye las complicaciones laringotraqueales en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia existente no permite recomendar la realizaci&#243;n de traqueostom&#237;a precoz sobre la tard&#237;a para la prevenci&#243;n de complicaciones laringotraqueales</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos hacer traqueostom&#237;as precoces versus tard&#237;as para prevenir complicaciones laringotraqueales &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> compararon la traqueostom&#237;a precoz &#40;realizada a los 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la intubaci&#243;n&#41; con la traqueostom&#237;a tard&#237;a &#40;realizada al d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-14&#41; en un estudio aleatorizado y controlado de pacientes con traumatismo de cr&#225;neo&#46; Un subgrupo de 83 pacientes fueron sometidos a laringoscopia postextubaci&#243;n&#44; sin demostrar diferencias significativas en el grado de lesi&#243;n lar&#237;ngea&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio aleatorizado controlado&#44; Rumbak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> evaluaron la presencia de lesiones laringotraqueales en 120 pacientes durante la hospitalizaci&#243;n y luego en un seguimiento a las 10 semanas postintubaci&#243;n&#46; La evaluaci&#243;n incluy&#243; broncoscopia y tomograf&#237;a computada&#46; No observaron diferencias significativas entre los pacientes sometidos a traqueostom&#237;a precoz versus tard&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Comparaci&#243;n de los m&#233;todos de traqueostom&#237;a percut&#225;nea</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">&#191;Existe un m&#233;todo de traqueostom&#237;a percut&#225;nea que tenga mejores resultados que otro en t&#233;rminos de sobrevida&#63; &#191;Existe un m&#233;todo de traqueostom&#237;a que tenga mejores resultados que otro en t&#233;rminos de complicaciones&#63;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual no existen evidencias que permitan recomendar una modalidad de TP sobre otras&#46; La selecci&#243;n de uno u otro m&#233;todo solo puede realizarse en funci&#243;n de criterios cl&#237;nicos&#44; experiencia y disponibilidad</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos una t&#233;cnica percut&#225;nea espec&#237;fica &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos que la t&#233;cnica percut&#225;nea utilizada se elija de acuerdo al entrenamiento del operador&#44; al juicio cl&#237;nico y a la pr&#225;ctica local &#40;Grado 2D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios comparativos entre las diferentes modalidades de TP son heterog&#233;neos&#44; escasos y con muestras peque&#241;as&#46; Para la realizaci&#243;n del an&#225;lisis entre t&#233;cnicas se han seleccionado los estudios comparativos aleatorizados&#46; La nomenclatura utilizada para las diferentes t&#233;cnicas ha sido la siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a por dilataci&#243;n con m&#250;ltiples dilatadores&#58; t&#233;cnica de Ciaglia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a por dilataci&#243;n con f&#243;rceps&#58; t&#233;cnica de Griggs&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a por dilataci&#243;n con monodilatador&#58; Ciaglia Blue Rhino&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a rotacional o t&#233;cnica de Frova&#58; PercuTwist&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a translar&#237;ngea&#58; t&#233;cnica de Fantoni&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a por dilataci&#243;n con bal&#243;n&#58; Ciaglia Blue Dolphin&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">T&#233;cnica de Ciaglia versus t&#233;cnica de Griggs</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nates et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> compararon estas 2 t&#233;cnicas en 100 pacientes&#58; 50 aleatorizados a t&#233;cnica de Ciaglia y 50 a t&#233;cnica de Griggs&#46; No hubo diferencias significativas en la duraci&#243;n de los procedimientos&#46; La dificultad en la ejecuci&#243;n de la t&#233;cnica se midi&#243; seg&#250;n una escala num&#233;rica que oscilaba desde 1 &#40;f&#225;cil&#41; hasta 4 &#40;cuando se requer&#237;a un m&#233;dico experimentado para su realizaci&#243;n debido a su dificultad&#41;&#46; Se observ&#243; una mayor dificultad con la t&#233;cnica de Griggs que con la de Ciaglia &#40;1&#44;8 versus 1&#44;3&#44; respectivamente&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;&#46; Las complicaciones quir&#250;rgicas y a las 2 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio fueron menos frecuentes con la t&#233;cnica de Ciaglia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;023&#41;&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Heurn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> compararon los 2 m&#233;todos en 127 pacientes &#40;63 aleatorizados a t&#233;cnica de Ciaglia y 64 a t&#233;cnica de Griggs&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en los tiempos quir&#250;rgicos invertidos&#46; El &#237;ndice de complicaciones general fue favorable a la t&#233;cnica de Ciaglia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; A pesar de que los autores detallaban que todas las t&#233;cnicas fueron llevadas a cabo o asistidas por personal experimentado&#44; describieron una dificultad para la inserci&#243;n de la c&#225;nula en 8 pacientes del grupo Griggs&#44; sugiriendo que una modificaci&#243;n del equipo podr&#237;a evitar algunas de las complicaciones encontradas&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kaiser et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> aleatorizaron 48 pacientes a t&#233;cnica de Ciaglia y 52 a t&#233;cnica de Griggs&#46; El tiempo quir&#250;rgico fue menor con la t&#233;cnica de Griggs &#40;4 versus 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0005&#41;&#46; La incidencia de complicaciones menores y mayores en el grupo aleatorizado a Ciaglia fue significativamente superior que en el grupo aleatorizado a Griggs &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#44; respectivamente&#41;&#46; Llama la atenci&#243;n el elevado &#237;ndice de algunas complicaciones&#44; lo cual podr&#237;a explicarse por haber utilizado una estricta definici&#243;n de las mismas &#40;como podr&#237;a ser el caso de la definici&#243;n de hemorragia menor&#41;&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">T&#233;cnica de Ciaglia versus Ciaglia Blue Rhino</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 trabajos se compar&#243; la t&#233;cnica de Ciaglia con la Ciaglia Blue Rhino &#40;CBR&#41;&#46; En uno de ellos&#44; Johnson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> las compararon en 50 pacientes &#40;25 pacientes aleatorizados a cada modalidad&#41;&#46; El tiempo quir&#250;rgico fue menor con CBR &#40;6&#44;10 versus 10&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0006&#41;&#46; No encontraron diferencias significativas en cuanto a complicaciones entre ambas modalidades&#46; En el otro trabajo&#44; Byhahn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; tambi&#233;n con 50 pacientes&#44; encontraron 7 complicaciones con la t&#233;cnica de Ciaglia &#40;3 de las cuales fueron graves&#41; y una mayor incidencia de rotura de cart&#237;lagos traqueales con la CBR &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; El tiempo quir&#250;rgico fue menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para CBR y menor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para t&#233;cnica de Ciaglia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Concluyeron que la CBR era una t&#233;cnica m&#225;s segura y f&#225;cil de realizar que la t&#233;cnica de Ciaglia&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Ciaglia Blue Rhino versus PercuTwist</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CBR se compar&#243; con PercuTwist en un estudio prospectivo y aleatorizado con una muestra de 70 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se describi&#243; una mayor dificultad t&#233;cnica con PercuTwist &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; as&#237; como 2 casos de desgarro de la pared posterior de la tr&#225;quea&#46; Los autores reconocieron una heterog&#233;nea experiencia con las t&#233;cnicas ensayadas&#46; El equipo que las llev&#243; a cabo estaba familiarizado con CBR pero no hab&#237;an tenido experiencia con PercuTwist&#44; por lo que se puede decir que el trabajo fue desarrollado en plena curva de aprendizaje de esta &#250;ltima modalidad&#44; lo que supone un claro sesgo que limita sus conclusiones&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">T&#233;cnica de Griggs versus t&#233;cnica de Fantoni</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cantais et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> llevaron a cabo un estudio aleatorizado para comparar la t&#233;cnica de Griggs y la t&#233;cnica de Fantoni en una muestra de 100 pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53 y n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&#44; respectivamente&#41;&#46; Aunque la incidencia de sangrado fue superior en el grupo aleatorizado a t&#233;cnica de Griggs&#44; el n&#250;mero de complicaciones graves fue significativamente superior en el grupo en el que se utiliz&#243; la de Fantoni &#40;8&#44;5&#37; versus 1&#44;8&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Tambi&#233;n la duraci&#243;n del procedimiento fue mayor con la t&#233;cnica de Fantoni &#40;12&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min versus 6&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los autores concluyeron que la t&#233;cnica de Griggs era superior a la de Fantoni&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">T&#233;cnica de Griggs versus Ciaglia Blue Rhino</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambesh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> compararon ambas modalidades en una muestra de 60 pacientes&#58; 30 aleatorizados a Griggs y 30 a CBR&#46; Encontraron una mayor dificultad t&#233;cnica&#44; un mayor n&#250;mero de hemorragias y un mayor n&#250;mero de sobredilataci&#243;n del estoma en el grupo al que se realiz&#243; t&#233;cnica de Griggs &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En el grupo aleatorizado a CBR observaron una mayor incidencia de rotura de cart&#237;lagos traqueales &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y mayor presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea durante la dilataci&#243;n del estoma &#40;16&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#91;CBR&#93; versus 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg &#91;Griggs&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en cuanto al tiempo invertido en ambos procedimientos&#46; A&#241;&#243;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; sobre una muestra de 53 pacientes &#40;27 aleatorizados a CBR y 26 a Griggs&#41; no encontraron diferencias significativas entre ambas modalidades en cuanto a complicaciones ni tiempos quir&#250;rgicos&#46; Se encontr&#243; una mayor dificultad t&#233;cnica en 3 pacientes del grupo aleatorizado a Griggs&#44; que consisti&#243; fundamentalmente en una dificultad en la inserci&#243;n de la c&#225;nula de traqueostom&#237;a&#46; Karvandian et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> aleatorizaron 50 pacientes a cada t&#233;cnica&#46; En el 82&#37; de los pacientes del grupo Griggs la duraci&#243;n del procedimiento fue menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; frente al 24&#37; del grupo CBR &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El 30&#37; de los pacientes del grupo Griggs presentaron sangrado que los autores estratificaron como grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; o 3 &#40;11-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; frente al 8&#37; del grupo CBR &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Con respecto al sangrado leve &#40;definido como 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; se produjo un mayor porcentaje en el grupo CBR &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; Los autores concluyeron que la CBR es m&#225;s segura y tiene menos complicaciones que la t&#233;cnica de Griggs&#46; Se debe tener en cuenta que las complicaciones con diferencias significativas se reducen al sangrado&#46; La estricta estratificaci&#243;n del sangrado realizada por los autores plantea 2 cuestiones&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la posible sobreestimaci&#243;n del mismo&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la dudosa correcta asignaci&#243;n de esta complicaci&#243;n al nivel correspondiente&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kumar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> aleatorizaron 15 pacientes a cada t&#233;cnica&#46; No hubo diferencias significativas en los tiempos quir&#250;rgicos&#46; Aunque tambi&#233;n sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; el n&#250;mero de complicaciones fue mayor en el grupo de CBR que en el grupo de Griggs &#40;desaturaci&#243;n&#44; hipercapnia y p&#233;rdida de la v&#237;a a&#233;rea&#41;&#46; En un paciente del grupo CBR se produjo falsa v&#237;a&#44; hipotensi&#243;n&#44; reintubaci&#243;n&#44; neumot&#243;rax&#44; neumomediastino y enfisema subcut&#225;neo&#46; El elevado &#237;ndice de complicaciones en una muestra tan escasa y en la que se utiliz&#243; fibrobroncoscopia como medida de seguridad hace pensar que el grado de experimentaci&#243;n del personal que llev&#243; a cabo la t&#233;cnica era escaso&#46; Los autores indican en material y m&#233;todos que las t&#233;cnicas se realizaron por anestesi&#243;logos con 10 a&#241;os de experiencia&#44; pero no precisan en qu&#233; par&#225;metro est&#225; evaluado el grado de experimentaci&#243;n ni con qu&#233; tipo de procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">T&#233;cnica de Griggs versus PercuTwist</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Montcriol et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> aleatorizaron 42 pacientes a t&#233;cnica de Griggs y 45 pacientes a PercuTwist&#46; La t&#233;cnica de Griggs fue de m&#225;s r&#225;pida ejecuci&#243;n que la PercuTwist &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min versus 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#46; La incidencia total de complicaciones fue del 23&#37;&#59; la mayor&#237;a &#40;90&#37;&#41; fueron complicaciones menores&#44; sin existir diferencias significativas entre ambas modalidades&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">PercuTwist versus t&#233;cnica de Griggs versus t&#233;cnica de Ciaglia</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yurtseven et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; en un estudio en el que se comparaba la t&#233;cnica PercuTwist como alternativa frente a la t&#233;cnica de Griggs y la t&#233;cnica de Ciaglia&#44; incluyeron 130 pacientes que fueron aleatorizados a PercuTwist &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#41;&#44; t&#233;cnica de Griggs &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#41; y t&#233;cnica de Ciaglia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#41;&#46; Encontraron una mayor rapidez de ejecuci&#243;n de la t&#233;cnica con PercuTwist &#40;5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; que con Griggs &#40;6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; o con Ciaglia &#40;9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; No se describen diferencias significativas en el resultado global&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Ciaglia Blue Dolphin versus Ciaglia Blue Rhino</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cianchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> compararon CBR con Ciaglia Blue Dolphin &#40;CBD&#41; con gu&#237;a endosc&#243;pica en un grupo de 70 pacientes cr&#237;ticos en el que los resultados fueron favorables a CBR&#46; Encontraron una mayor rapidez con la CBR &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min versus 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#41; y una menor frecuencia de sangrado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; &#40;sangrado leve a nivel de mucosa traqueal objetivado mediante endoscopia 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del procedimiento&#41;&#44; as&#237; como una mayor dificultad en la inserci&#243;n de la c&#225;nula de traqueostom&#237;a con CBD &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; Los autores concluyeron que la incorporaci&#243;n reciente de CBD y el limitado n&#250;mero de pacientes pudieron afectar los resultados&#44; y sugieren m&#225;s estudios aleatorizados en los que la comparaci&#243;n se haga a igualdad de conocimientos t&#233;cnicos de las modalidades evaluadas&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> publicado en 2012 se incluyeron 13 estudios comparando al menos 2 t&#233;cnicas de TP&#44; en 7 de los cuales se utiliz&#243; broncoscopia&#46; No se encontraron diferencias entre las distintas t&#233;cnicas con excepci&#243;n de la t&#233;cnica de Fantoni&#44; que se asoci&#243; a complicaciones m&#225;s graves y a una mayor necesidad de convertir a otra t&#233;cnica de traqueostom&#237;a en comparaci&#243;n con la t&#233;cnica de Griggs y la CBR&#46; La CBR se asoci&#243; con menos fracasos que PercuTwist y con menos complicaciones leves que la CBD y la t&#233;cnica de Griggs&#44; por lo que en el an&#225;lisis se concluy&#243; que la CBR es la m&#225;s segura y la que tiene una mayor tasa de &#233;xitos&#44; aunque no se pueden realizar recomendaciones para grupos espec&#237;ficos&#46; Se trata del primer metaan&#225;lisis que ha comparado las diferentes modalidades de TP m&#225;s utilizadas&#44; pero cuenta con las limitaciones derivadas de la heterogeneidad entre estudios&#46; Uno de los trabajos incluidos fue una carta al editor y el otro fue un estudio comparativo entre 3 t&#233;cnicas &#40;TQ&#44; t&#233;cnica de Ciaglia y t&#233;cnica de Fantoni&#41;&#44; cuyo objetivo primario fue evaluar sus efectos sobre la presi&#243;n intracraneal&#44; presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral y extracci&#243;n cerebral de ox&#237;geno&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> en la que se incluyeron 14 estudios comparativos&#44; aleatorizados y publicados entre 1985 y 2013&#44; los autores concluyeron que resulta imposible determinar la superioridad de una modalidad sobre otra&#46; Sugieren que CBR es menos dif&#237;cil y probablemente tendr&#237;a mayor frecuencia de eventos hemorr&#225;gicos menores pero debido a la mayor experiencia de los cl&#237;nicos con esta t&#233;cnica es la preferida en algunos trabajos&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en el momento actual no existen evidencias que permitan establecer recomendaciones de una o unas modalidades de TP sobre otras&#46; Los diferentes estudios aleatorizados existentes se han llevado a cabo con muestras escasas&#44; lo que&#44; unido a las diferencias metodol&#243;gicas entre ellos &#40;heterogeneidad en la definici&#243;n de las complicaciones&#44; heterogeneidad en el uso de medidas de seguridad para la ejecuci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; diferentes tipos de pacientes&#44; tiempos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica diferentes&#44; etc&#46;&#41;&#44; no permite extraer conclusiones definitivas en cuanto a los beneficios de unas sobre otras&#46; Por ello&#44; la selecci&#243;n de uno u otro m&#233;todo solo puede realizarse en funci&#243;n de criterios cl&#237;nicos&#44; experiencia y disponibilidad&#46;</p></span></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Costos</span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">&#191;Hay reducci&#243;n de costos mediante la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a percut&#225;nea a la cabecera del paciente en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica en el quir&#243;fano&#63;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TP a la cabecera del paciente disminuye los costos al compararla con la TQ en el quir&#243;fano&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos la TP a la cabecera del paciente sobre la TQ en el quir&#243;fano para reducir costos &#40;Grado 2C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio retrospectivo de Bowen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; que incluy&#243; 213 pacientes&#44; los costos fueron menores para la TP a la cabecera&#44; con un total de &#36;1&#44;753 y &#36;2&#44;604 para la TQ en el quir&#243;fano&#46; Sin embargo&#44; estas cifras no incluyeron el costo de la broncoscopia ni el manejo de las complicaciones post-procedimiento y&#44; por tanto&#44; no es una comparaci&#243;n real entre ambas t&#233;cnicas&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacchetta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; en otro estudio retrospectivo de pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca&#44; demostraron ahorros totales asociados con un a&#241;o de TP de &#36;84&#44;000&#44; para una proyecci&#243;n de ahorros de &#36;283&#44;000 durante el per&#237;odo de estudio de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El an&#225;lisis incluy&#243; la mayor&#237;a de las variables econ&#243;micas fundamentales&#44; como el n&#250;mero de traqueostom&#237;as por a&#241;o&#44; el costo de la sala de operaciones por minuto y el costo de la cama en la UCI por d&#237;a&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio aleatorizado dise&#241;ado espec&#237;ficamente para evaluar costos&#44; Freeman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> compararon el costo de la TP a la cabecera versus TQ en el quir&#243;fano&#46; Los costos totales de la TP a la cabecera fueron &#36;1&#44;569<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>157 versus 3&#44;172<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>114 para la TQ en el quir&#243;fano&#46; Estas diferencias fueron estad&#237;sticamente significativas&#46; Los mismos resultados se observaron al analizar por separado los costos de insumos y de personal&#58; las diferencias fueron significativas a favor de la TP a la cabecera&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe mencionar el metaan&#225;lisis de Higgins y Punthakee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que compar&#243; tambi&#233;n los costos de las 2 t&#233;cnicas&#44; incluyendo 4 estudios para este resultado&#46; Solo 2 de estos 4 estudios comparan TP a la cabecera versus TQ en el quir&#243;fano&#44; mientras los otros 2 son comparaciones entre la TP y la TQ&#44; ambos a la cabecera&#46; De este modo&#44; el resultado compuesto contiene en realidad diferentes m&#233;todos&#44; y si bien favoreci&#243; al m&#233;todo percut&#225;neo con una diferencia de &#36;456&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USD&#44; no es exactamente aplicable a nuestra pregunta&#44; que se refiere al costo de las 2 t&#233;cnicas cuando ambas se realizan a la cabecera&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Cuando la traqueostom&#237;a se realiza a la cabecera del enfermo &#191;son similares los costos de la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica y la traqueostom&#237;a percut&#225;nea&#63;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura relacionada al costo de la t&#233;cnica quir&#250;rgica y percut&#225;nea cuando ambas se realizan a la cabecera del enfermo es escasa&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica es m&#225;s econ&#243;mica cuando se realiza a la cabecera del enfermo&#44; debido a que no existen los costos de quir&#243;fano y el equipo se puede reutilizar&#46; Esto hace que la TQ sea no solo comparable&#44; sino incluso m&#225;s econ&#243;mica en algunos estudios&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No sugerimos una t&#233;cnica percut&#225;nea espec&#237;fica a la cabecera del enfermo con el objetivo de reducir costos &#40;Grado 2C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una fracci&#243;n significativa de los costos asociados a la TQ est&#225; dada por el costo del quir&#243;fano&#46; Esto plantea la necesidad de comparar los costos cuando ambos se realizan a la cabecera del enfermo&#46; El primer estudio que analiz&#243; esta diferencia se realiz&#243; en unidades de intensivo quir&#250;rgicas&#44; aleatorizando los pacientes a TQ o TP a la cabecera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Este fue un estudio peque&#241;o que incluy&#243; solo 12 pacientes por rama y en realidad no estim&#243; los costos globales&#44; sino que solo compar&#243; el costo de los instrumentos&#58; equipos de TQ versus equipo de TP&#46; Este estudio sugiere que realizar una TQ a la cabecera reducir&#237;a el costo debido a la posibilidad de reutilizar el equipo de TQ&#44; en comparaci&#243;n con el set de TP&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Massick et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> realizaron un estudio aleatorizado controlado para comparar ambas t&#233;cnicas a la cabecera&#46; Una parte importante de los pacientes sometidos a traqueostom&#237;a durante ese periodo &#40;64 de 164&#41; ten&#237;an alg&#250;n criterio de exclusi&#243;n y no fueron enrolados&#44; limitando la poblaci&#243;n a un grupo de 100 pacientes con excelentes puntos de referencia anat&#243;micos&#46; Los pacientes excluidos fueron sometidos a una TQ en el quir&#243;fano&#46; El costo total de la TQ en el quir&#243;fano fue de &#36;2&#44;670&#44; comparado con &#36;436 y &#36;910 para la TQ a la cabecera y TP a la cabecera&#44; respectivamente&#46; Los autores no se&#241;alan la significaci&#243;n estad&#237;stica de esta diferencia&#46; Las complicaciones de estos 3 grupos de pacientes fueron 2&#37; para la TQ a la cabecera&#44; 8&#37; para la TP a la cabecera y 20&#37; para la TQ en el quir&#243;fano&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heikkinen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> aleatorizaron 30 pacientes a TP y 26 a TQ&#46; El costo promedio de la TP fue de &#36;161&#44; comparado con &#36;357 para la TQ&#44; diferencia que fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; Grover et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; en un estudio retrospectivo&#44; compararon el valor de 3 situaciones diferentes&#58; la TQ en el quir&#243;fano&#44; la TQ a la cabecera del enfermo y la TP a la cabecera&#46; El an&#225;lisis econ&#243;mico revel&#243; ahorros de &#36;180 por procedimiento al realizar la TQ a la cabecera en comparaci&#243;n con la TP a la cabecera&#46; El monto ahorrado al compararlo con la TQ en el quir&#243;fano fue a&#250;n mayor&#46; Los autores concluyen que la opci&#243;n m&#225;s econ&#243;mica es la TQ a la cabecera&#44; y especulan que la diferencia ser&#237;a a&#250;n mayor si hubiesen utilizado apoyo broncosc&#243;pico para la realizaci&#243;n de las TP&#46;</p></span></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Equipo adicional&#58; broncoscopia y ultrasonido</span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">El uso de broncoscopia durante la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a percut&#225;nea &#191;disminuye el riesgo de complicaciones&#63;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia suficiente para afirmar que el uso de broncoscopia durante la realizaci&#243;n de una TP disminuye el n&#250;mero de complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay recomendaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que la dificultad para identificar variaciones anat&#243;micas es una de las causas de complicaciones del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">62-64</span></a>&#44; es razonable plantear que el uso de broncoscopia pudiera asistir en la identificaci&#243;n de las estructuras anat&#243;micas y reducir las complicaciones&#46; Muchos de los trabajos publicados son estudios retrospectivos que intentan comparar si existe menor tasa de complicaciones al utilizar broncoscopia de manera simult&#225;nea&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jackson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> revisaron retrospectivamente 243 pacientes de trauma sometidos a TP&#44; el 32&#37; con broncoscopia y el 68&#37; sin broncoscopia&#44; no encontrando diferencia en las tasa de complicaciones&#46; Sin embargo&#44; los pacientes sometidos a TP con broncoscopia fueron seleccionados por presentar alguna dificultad en la realizaci&#243;n del procedimiento&#44; como por ejemplo fijaci&#243;n cervical con HALO&#44; obesos o v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; lo que hace que ambos grupos no sean comparables&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abdulla et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> revisaron retrospectivamente 187 pacientes con TP&#58; 74 con broncoscopia y 113 sin broncoscopia&#44; no encontrando diferencias en las tasas de complicaciones&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pattnaik et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> revisaron retrospectivamente 300 pacientes sometidos a TP con t&#233;cnica de Griggs sin broncoscopia&#44; mostrando una tasa de complicaciones del 8&#44;6&#37; y una letalidad del 0&#44;6&#37;&#44; concluyendo que realizar TP sin broncoscopia es un procedimiento seguro&#59; sin embargo&#44; sus tasas de complicaciones son superiores a las reportadas por Silvester et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; del 3&#44;5&#37;&#44; y mayor a la tasa de letalidad del 0&#44;17&#37; reportada en la revisi&#243;n sistem&#225;tica de Simon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Cabe destacar que a pesar de la escasa y casi nula evidencia que apoye el uso de broncoscopia&#44; esta t&#233;cnica es com&#250;nmente utilizada durante la realizaci&#243;n de la TP&#46; M&#225;s aun&#44; un estudio reciente revel&#243; el uso rutinario de broncoscopia durante la realizaci&#243;n de TP en el 97&#44;7&#37; de las UCI en Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">El uso de ultrasonido durante o previo a la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a percut&#225;nea &#191;disminuye el riesgo de complicaciones&#63;</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe suficiente evidencia para afirmar que el uso de ultrasonido durante la realizaci&#243;n de una TP disminuye el n&#250;mero de complicaciones postoperatorias&#46;</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos el uso de ultrasonido previo a la TP para disminuir las complicaciones asociadas al procedimiento &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos el uso de ultrasonido para mejorar la precisi&#243;n en el sitio de punci&#243;n en pacientes que presenten dificultad para la identificaci&#243;n de las estructuras anat&#243;micas &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kollig et al&#46;&#44; 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; realizaron un estudio prospectivo evaluando a 72 pacientes utilizando un procedimiento estandarizado de ultrasonido previo y broncoscopia durante TP con t&#233;cnica Ciaglia &#40;65 pacientes&#41; y Griggs &#40;7 pacientes&#41;&#44; todas realizadas por m&#233;dicos residentes&#46; Encontraron que en el 23&#37; de los casos se decide cambiar el sitio de punci&#243;n despu&#233;s de la evaluaci&#243;n previa con ultrasonido&#44; y que la broncoscopia fue &#250;til en diagnosticar&#44; prevenir y manejar hemorragias y lesiones de anillos traqueales&#46; Este estudio describe las utilidades del ultrasonido y de la broncoscopia en TP&#59; sin embargo&#44; no existe un grupo control&#44; lo que limita las conclusiones del estudio&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yavuz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> realizaron un estudio prospectivo&#44; aleatorizado&#44; de 341 pacientes sometidos a TP&#44; comparando 2 grupos de caracter&#237;sticas similares&#58; uno guiado con ultrasonido y el otro sin ultrasonido&#46; Se observ&#243; un tendencia a un menor n&#250;mero de complicaciones en el grupo con ultrasonido&#44; aunque no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;7&#44;8&#37; versus 15&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;051&#41;&#46; Al seleccionar el subgrupo de pacientes con cuello corto &#40;distancia entre manubrio esternal y cricoides menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; encontraron mayor frecuencia de variaciones anat&#243;micas cervicales &#40;52&#37; versus 13&#44;7&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; cuando se realizaba la TP con el uso de ultrasonido en comparaci&#243;n con el grupo sin ultrasonido&#46; Adem&#225;s&#44; dentro del grupo con ultrasonido compararon el examen cl&#237;nico y el ultrasonogr&#225;fico&#44; permitiendo reconsiderar el sitio de punci&#243;n en el 23&#44;8&#37; con el uso de ultrasonido&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rudas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> realizaron un estudio prospectivo aleatorizado de 50 pacientes sometidos a TP&#58; un grupo con y otro sin apoyo de ultrasonido&#46; Un segundo operador realizaba simult&#225;neamente una broncoscopia en todos los pacientes&#46; Este trabajo se&#241;ala que el apoyo de ultrasonido mejora significativamente la precisi&#243;n en cuanto a la identificaci&#243;n de la l&#237;nea media traqueal &#40;87&#37; con ultrasonido v&#47;s 50&#37; sin ultrasonido&#41;&#46; Sin embargo&#44; no logr&#243; demostrar diferencias en las tasas de complicaciones&#44; espec&#237;ficamente hemorragias&#44; probablemente por el bajo n&#250;mero de pacientes incluidos&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gobatto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> no encontraron diferencias en las complicaciones de 60 pacientes sometidos a TP &#40;11 con broncoscopia y 49 con ultrasonido&#41;&#44; pero cabe se&#241;alar que el peque&#241;o n&#250;mero de pacientes constituye una limitaci&#243;n significativa&#46; Guinot et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> realizaron un estudio prospectivo en el cual compararon la factibilidad de ultrasonido en 26 pacientes obesos con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> versus 24 pacientes no obesos&#44; sometidos a TP con t&#233;cnica de Ciaglia&#46; El 64&#37; de los pacientes obesos presentaban cuello corto versus el 38&#37; de los no obesos&#46; Se les realiz&#243; ultrasonido a todos los pacientes&#44; modificando el sitio elegido inicialmente para la punci&#243;n en el 50&#37; de ellos&#46; Desafortunadamente&#44; no se describe a cu&#225;l de los 2 grupos corresponden&#46; No encontraron diferencias en las complicaciones en ambos grupos&#59; sin embargo&#44; se&#241;alan que en el 80&#37; de los pacientes el procedimiento era de baja dificultad t&#233;cnica a pesar de la obesidad&#44; y describen que fueron realizadas por operadores experimentados&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rudas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> realizaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica pero solo pudieron incluir 2 estudios con ultrasonido previo al procedimiento y uno durante el procedimiento&#44; ambos observacionales&#46; Los autores sugieren que pueden existir beneficios del ultrasonido&#44; especialmente en grupos espec&#237;ficos&#44; como obesos&#44; o cuando los puntos de referencia son dif&#237;ciles de palpar&#44; pero no hay evidencia suficiente para obtener una conclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; no hay evidencia para recomendar el uso rutinario de estas t&#233;cnicas&#46; Sin embargo&#44; su uso parece ser de utilidad en pacientes que tengan factores de riesgo&#46; En los pacientes sin factores de riesgo&#44; la utilizaci&#243;n de cualquiera de estas t&#233;cnicas depender&#225; del entrenamiento y de las destrezas del operador&#44; del juicio cl&#237;nico y de las pr&#225;cticas locales&#46;</p></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Educaci&#243;n</span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">&#191;Cu&#225;l es el n&#250;mero m&#237;nimo de traqueostom&#237;as necesarias para que un m&#233;dico en formaci&#243;n realice el procedimiento en forma segura e independiente&#63;</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay suficiente evidencia para determinar el n&#250;mero m&#237;nimo de procedimientos necesarios para hacer la traqueostom&#237;a de manera independiente&#46; La Sociedad Americana de T&#243;rax &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> &#91;ATS&#93;&#41; y la Sociedad Respiratoria Europea &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span> &#91;ERS&#93;&#41; recomiendan de 5 a 10 procedimientos&#44; mientras que el Colegio Americano de M&#233;dicos del T&#243;rax &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#91;ACCP&#93;&#41; recomienda 20 procedimientos&#46;</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia suficiente para establecer una recomendaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ensayos cl&#237;nicos que demuestren el n&#250;mero m&#237;nimo necesario para alcanzar el entrenamiento en la realizaci&#243;n de traqueostom&#237;as de forma independiente&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio realizado en maniqu&#237;es evalu&#243; el n&#250;mero m&#237;nimo de procedimientos necesarios para realizar exitosamente una cricotiroidotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Despu&#233;s de observar la realizaci&#243;n de una cricotiroidotom&#237;a&#44; los 102 participantes realizaron 10 procedimientos consecutivos en maniqu&#237;es&#46; El procedimiento se consideraba exitoso si la c&#225;nula se colocaba en la tr&#225;quea en menos de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; El tiempo que demoraban en realizar el procedimiento llegaba a una meseta al cuarto intento y el &#233;xito en canular la v&#237;a a&#233;rea alcanzaba una meseta al quinto intento&#46; Es interesante notar que&#44; durante un estudio piloto&#44; Nates et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> siguieron a un grupo de 6 m&#233;dicos durante su programa de especializaci&#243;n para evaluar el aprendizaje en la ejecuci&#243;n de TP&#46; Los investigadores encontraron que los m&#233;dicos alcanzaron su m&#225;xima rapidez para completar el procedimiento despu&#233;s del tercer intento&#44; y se sintieron capacitados y sin necesidad de asistencia rutinaria por parte de los especialistas despu&#233;s del cuarto intento&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones actuales de las diferentes organizaciones m&#233;dicas se basan en recomendaci&#243;n de expertos&#46; El ACCP recomienda un n&#250;mero m&#237;nimo de 20 procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> para realizar TP de manera independiente y al menos 10 procedimientos al a&#241;o para mantener las competencias&#46; La ATS y la ERS recomiendan 5 a 10 procedimientos antes de realizar TP de forma independiente&#44; con un m&#237;nimo de 10 procedimientos por a&#241;o para mantener la competencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro requisito que se menciona en las gu&#237;as y que nos parece esencial para la realizaci&#243;n de traqueostom&#237;as de forma independiente&#44; es tener experiencia en emergencias de la v&#237;a a&#233;rea&#44; estableciendo las medidas de seguridad necesarias para el manejo de las posibles complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">&#191;Existe alg&#250;n especialista m&#225;s adecuado para realizar una traqueostom&#237;a percut&#225;nea&#63;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las TP pueden ser realizadas por cualquier especialista que tenga el entrenamiento adecuado&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos que el especialista que realice la TP haya recibido el entrenamiento adecuado &#40;Grado 2D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos que se considere el establecimiento de un equipo dedicado a este procedimiento en cada instituci&#243;n a fin de reducir el tiempo entre la decisi&#243;n y la ejecuci&#243;n &#40;Grado 2C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TP se ha realizado de forma relativamente segura por una variedad de especialistas&#44; incluyendo neum&#243;logos intervencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; intensivistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; neurointensivistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; cirujanos&#44; anestesi&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> y otorrinolaring&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yarmus et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> realizaron un estudio retrospectivo que compar&#243; los resultados de 107 pacientes en la UCI sometidos a TP por cirujanos versus neum&#243;logos intervencionistas&#46; No se encontraron diferencias en cuanto a la eficiencia o al n&#250;mero de complicaciones entre estos grupos&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al desarrollo de un equipo multidisciplinario para realizar la TP&#44; existe evidencia que sugiere que esto pudiera disminuir las complicaciones&#46; Esta evidencia proviene de un estudio retrospectivo realizado por Mirski et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; donde se evaluaron los resultados antes y despu&#233;s de establecer un equipo de trabajo especialmente dedicado a la realizaci&#243;n de TP&#46; Este equipo incluyo anestesistas&#44; cirujanos y kinesi&#243;logos respiratorios&#46; Los resultados demostraron diferencias significativas con respecto a complicaciones&#44; a duraci&#243;n del procedimiento y en el tiempo desde la solicitud del procedimiento hasta su ejecuci&#243;n a favor del establecimiento de un equipo especialmente dedicado&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> se incluyeron 7 estudios de dise&#241;o similar evaluado los resultados pre y post establecimiento de un equipo especializado de traqueostom&#237;a&#46; Este metaan&#225;lisis no observ&#243; diferencias en cuanto a complicaciones pero no incluy&#243; el estudio de Mirski se&#241;alado anteriormente&#46; En cuanto al tiempo desde la solicitud del procedimiento hasta su ejecuci&#243;n se observ&#243; una diferencia promedio de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; a favor del establecimiento de equipos especialmente dedicados&#46;</p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">&#191;Cu&#225;l es el mejor m&#233;todo para la ense&#241;anza de la traqueostom&#237;a&#63;</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de simulaci&#243;n con modelos animales o maniqu&#237;es y las t&#233;cnicas de an&#225;lisis cognitivo de tareas &#40;ACT&#41; parece ser &#250;til cuando se utilizan en asociaci&#243;n con los m&#233;todos de aprendizaje tradicional&#46;</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos el uso de modelos biol&#243;gicos&#44; simuladores y ACT como parte del entrenamiento para realizar las traqueostom&#237;as &#40;Grado 2C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura que eval&#250;a la utilidad de la simulaci&#243;n para el aprendizaje de intervenciones en la v&#237;a a&#233;rea es escasa y se refiere fundamentalmente a cricotiroidotom&#237;a&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> se compar&#243; el entrenamiento tradicional&#44; basado en lectura y revisi&#243;n de v&#237;deos explicativos&#44; y el mismo entrenamiento m&#225;s la simulaci&#243;n para la realizaci&#243;n de cricotiroidotom&#237;a&#46; Se observ&#243; menor tiempo de realizaci&#243;n del procedimiento en el grupo que recibi&#243; simulaci&#243;n&#44; as&#237; como una mayor seguridad en el practicante al momento de realizar el procedimiento&#46; Esto sugiere que el entrenamiento de la t&#233;cnica de cricotiroidotom&#237;a debiera incluir simulaci&#243;n adem&#225;s del entrenamiento tradicional Desconocemos si estos resultados podr&#237;an extrapolarse a la realizaci&#243;n de TP&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al uso de maniqu&#237;es versus modelos biol&#243;gicos&#44; los modelos biol&#243;gicos podr&#237;an ser m&#225;s &#250;tiles para el aprendizaje&#46; Un estudio de Fiorelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> compar&#243; el aprendizaje de traqueostom&#237;a en modelos animales de cerdo versus maniqu&#237;es en 45 residentes&#46; El aprendizaje en el modelo animal fue consistentemente se&#241;alado como el mejor para el aprendizaje en cuanto al reconocimiento de puntos de referencia&#44; turgor de la piel y realismo del modelo&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al manejo posterior de la traqueostom&#237;a&#44; un estudio de Dorton et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> incluy&#243; un modelo de simulaci&#243;n en el cual se realiz&#243; el entrenamiento de los participantes en torno a escenarios&#44; cuestionarios&#44; revisi&#243;n de conceptos te&#243;rico-pr&#225;cticos&#44; demostrando cambio en las conductas posterior a los escenarios en un porcentaje mayor al 80&#37;&#44; en la mayor&#237;a de los objetivos propuestos durante la formaci&#243;n</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ACT ofrece un m&#233;todo &#250;nico de ense&#241;anza para construir las habilidades automatizadas de los expertos&#46; Este m&#233;todo identifica las necesidades cognitivas necesarias que exige la adecuada ejecuci&#243;n de una tarea y provee una detallada descripci&#243;n de esta lista de verificaci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span>&#46; En un estudio realizado en Estados Unidos se compar&#243; el curr&#237;culo tradicional de entrenamiento con otro basado en ACT para la ense&#241;anza de TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Los autores concluyeron que el ACT fue efectivo en mejorar los procesos de decisiones cognitivas as&#237; como las habilidades t&#233;cnicas de la TP&#46; Esta diferencia persist&#237;a a&#250;n a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del entrenamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Utilidad de la m&#225;scara lar&#237;ngea</span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">&#191;Es &#250;til la m&#225;scara lar&#237;ngea para disminuir las complicaciones de una traqueostom&#237;a percut&#225;nea&#63;</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe suficiente evidencia de la utilidad de la m&#225;scara lar&#237;ngea durante la TP&#46;</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos el uso de la m&#225;scara lar&#237;ngea durante la TP &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la m&#225;scara lar&#237;ngea durante la TP puede ser de utilidad en mantener una adecuada presi&#243;n sobre la v&#237;a a&#233;rea y facilitar el acceso del broncoscopio durante la TP&#46; Los estudios se enfocan en el global de los pacientes&#44; pero puede ser considerada como una alternativa en aquellos pacientes en que fracas&#243; la salida de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y requerir&#225;n PT&#46; Te&#243;ricamente existir&#237;a mayor riesgo de broncoaspiraci&#243;n durante el procedimiento al no tener una v&#237;a a&#233;rea protegida&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Price et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> realizaron un estudio prospectivo aleatorizado de 50 pacientes sometidos a TP &#40;t&#233;cnica de Ciaglia&#41; utilizando m&#225;scara lar&#237;ngea versus tubo endotraqueal&#46; No encontraron diferencias en la capacidad de ventilaci&#243;n&#44; medida por PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Sin embargo&#44; en el grupo de m&#225;scara lar&#237;ngea el 32&#37; de los pacientes requirieron de reintubaci&#243;n previo a la TP por no poder ventilarlos adecuadamente&#44; y de estos&#44; en el 8&#37; se posterg&#243; la TP por desaturaci&#243;n&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosemeci et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> realizaron un trabajo prospectivo aleatorizado en 60 pacientes que ser&#237;an sometidos a TP por t&#233;cnica de Griggs &#40;28 con m&#225;scara lar&#237;ngea versus 30 con tubo endotraqueal&#41;&#46; No se observaron diferencias con respecto a los niveles de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o episodios de broncoaspiraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en el an&#225;lisis de sus resultados se excluyeron 2 pacientes&#44; en los cuales no se pudo colocar la m&#225;scara lar&#237;ngea&#46; Ambesh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> realizaron un estudio aleatorizado en el cual compararon m&#225;scara lar&#237;ngea versus tubo endotraqueal durante TP por t&#233;cnica de Ciaglia&#46; Observaron una diferencia significativa de complicaciones en el grupo con m&#225;scara lar&#237;ngea &#40;33&#37; versus 16&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; espec&#237;ficamente hipoventilaci&#243;n y necesidad de reintubaci&#243;n&#46; Uno de los problemas de este estudio es que el tama&#241;o de la m&#225;scara lar&#237;ngea se estableci&#243; como n&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 para mujeres y n&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 para hombres&#44; sin una consideraci&#243;n anat&#243;mica en la selecci&#243;n del tama&#241;o&#46;</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Turkmen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> aleatorizaron 73 pacientes sometidos a TP &#40;31 con m&#225;scara lar&#237;ngea versus 42 con tubo endotraqueal&#41;&#44; no encontrando diferencias en las complicaciones de ambos grupos&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linstedt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> aleatorizaron 66 pacientes con TP y apoyo de broncoscopia al uso de m&#225;scara lar&#237;ngea versus tubo endotraqueal&#44; encontrando una mejor visualizaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea con broncoscopia en el grupo de m&#225;scara lar&#237;ngea&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cochrane Database of Systematic Reviews 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> evalu&#243; la seguridad y la eficacia de la m&#225;scara lar&#237;ngea en comparaci&#243;n al tubo endotraqueal en pacientes adultos sometidos a TP&#46; En esta revisi&#243;n se evalu&#243; la evidencia existente hasta junio de 2013&#46; Se incluyeron 8 ensayos controlados aleatorizados con un total de 467 pacientes&#46; La evaluaci&#243;n de la calidad de los estudios fue muy baja porque no se pudo obtener informaci&#243;n relevante con respecto a la metodolog&#237;a&#46; Solo un estudio inform&#243; del n&#250;mero de personas que murieron&#44; y los resultados fueron inciertos para los investigadores en determinar c&#243;mo el uso de la m&#225;scara lar&#237;ngea afectaba la mortalidad&#46; Los resultados no son consistentes entre los distintos estudios&#58; algunos demostraron menos eventos adversos cuando se utiliz&#243; tubo endotraqueal y otros reportaron menos eventos adversos en el grupo de m&#225;scara lar&#237;ngea&#46; En general&#44; ninguno de los m&#233;todos fue superior en t&#233;rminos de prevenci&#243;n de eventos adversos&#46; Sin embargo&#44; el procedimiento fue m&#225;s corto cuando se utiliz&#243; m&#225;scara lar&#237;ngea&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al evaluar si el uso de m&#225;scara lar&#237;ngea puede o no reducir las tasas de complicaciones&#44; se&#241;alan que no es posible obtener conclusiones sobre qu&#233; procedimiento es superior en t&#233;rminos de la probabilidad de ocurrencia de mortalidad y eventos adversos&#46; Sin embargo&#44; el uso de la m&#225;scara lar&#237;ngea parece acortar la duraci&#243;n del procedimiento&#44; mejorando las condiciones de visibilidad para el m&#233;dico&#44; y acortando as&#237; mismo el per&#237;odo durante el cual la v&#237;a a&#233;rea es insegura&#46;</p></span></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Grupos especiales</span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">La traqueostom&#237;a percut&#225;nea en el paciente obeso &#191;se asocia a mayor n&#250;mero de complicaciones que la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica&#63;</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia suficiente para afirmar que la TP se asocia a mayor n&#250;mero de complicaciones en pacientes obesos&#46;</p></span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia para establecer una recomendaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad parecer&#237;a ser un factor de riesgo para complicaciones asociadas a la traqueostom&#237;a por t&#233;cnica tanto quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a> como percut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#44; como demuestran los estudios descritos a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Solh y Jaafar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a> reportaron la incidencia de complicaciones asociadas a la TQ en 89 pacientes con obesidad m&#243;rbida &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; comparados con un grupo control de 338 pacientes &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Se registr&#243; un 25&#37; de complicaciones en el grupo con obesidad m&#243;rbida comparadas con el 14&#37; en el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; La mayor&#237;a de las complicaciones fueron menores&#46; Nueve eventos mayores incluyendo 2 muertes ocurrieron en grupo de pacientes obesos m&#243;rbidos en comparaci&#243;n con 7 eventos mayores incluyendo 2 muertes en el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los eventos mayores en el grupo de pacientes obesos fueron causados por obstrucci&#243;n del tubo de traqueostom&#237;a o mala posici&#243;n del mismo despu&#233;s de decanulaci&#243;n accidental o al intentar reemplazar el tubo&#46; En el an&#225;lisis multivariado la obesidad m&#243;rbida &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;4&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;1-11&#44;7&#41; estaba independientemente asociada con mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la traqueotom&#237;a&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Byhahn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> estudiaron la seguridad de la TP en 73 pacientes obesos &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; en una cohorte de 474 adultos&#46; Fueron utilizadas 4 t&#233;cnicas diferentes &#40;TP con dilatador&#44; Ciaglia Blue Rhino&#44; f&#243;rceps guiado por dilatador y traqueostom&#237;a translar&#237;ngea&#41;&#46; La tasa total de complicaciones fue del 43&#44;8&#37; en el grupo obeso&#44; frente al 18&#44;2&#37; en el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Siete pacientes obesos &#40;9&#44;6&#37;&#41; tuvieron complicaciones que comprometieron la vida&#44; comparados con 3 del grupo control &#40;0&#44;7&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los pacientes obesos tuvieron 2&#44;7 veces m&#225;s riesgo de complicaciones perioperatorias y 4&#44;9 m&#225;s riesgo de complicaciones mayores&#46; En este estudio&#44; la TP se asoci&#243; a mayor riesgo de complicaciones en los pacientes obesos&#44; especialmente los m&#225;s severos&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aldawood et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> tambi&#233;n examinaron la seguridad y las complicaciones de la TP en el paciente obeso a trav&#233;s de un estudio prospectivo de 227 pacientes&#58; 29 fueron realizadas con la t&#233;cnica de Griggs&#44; y el resto&#44; con la t&#233;cnica de Ciaglia de dilatador &#250;nico&#46; Cincuenta pacientes eran obesos &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y 177 pertenec&#237;an al grupo no obeso&#46; Las complicaciones mayores fueron significativamente m&#225;s altas en los pacientes obesos &#40;12&#37; versus 2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#44; mientras que no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a las complicaciones menores&#46; No hubo muertes&#44; neumot&#243;rax&#44; enfisema subcut&#225;neo o necesidad de intervenci&#243;n quir&#250;rgica en el per&#237;odo postoperatorio en ninguno de los grupos&#46;</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste&#44; otros investigadores no han encontrado diferencias significativas en cuanto a complicaciones en el grupo de pacientes obesos&#46;</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Romero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> realizaron un estudio prospectivo evaluando la incidencia de complicaciones perioperatorias asociadas a la TP utilizando la t&#233;cnica de Ciaglia Blue Rhino asistida por broncoscopia y ultrasonido en pacientes cr&#237;ticos&#46; Se incluyeron 105 pacientes que requirieron TP por ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada&#58; 25 pacientes obesos y 80 no obesos&#46; La incidencia de complicaciones perioperatorias fue del 8&#37; versus el 7&#44;5&#37;&#44; y la de complicaciones precoces fue del 8&#37; versus el 2&#44;5&#37; en el grupo obeso y no obesos&#44; respectivamente&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Concluyen en este estudio que esta t&#233;cnica&#44; usada por intensivistas expertos&#44; es segura en el paciente obeso&#46; Sin embargo&#44; no reportan el poder del estudio para pesquisar una diferencia&#44; en caso de existir&#46;</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">McCague et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> realizaron un estudio retrospectivo para evaluar los riesgos de la TP en el paciente obeso&#46; Para ello recogieron datos de 426 pacientes a quienes les realizaron TP con dilatador entre julio de 2003 y octubre de 2009&#46; Los grupos fueron divididos de acuerdo al IMC&#58; 295 pacientes con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 y 131 con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Todos los procedimientos se realizaron con el kit Ciaglia Blue Rhino &#40;Cook Medical Inc&#46;&#44; Bloomington&#44; Indiana&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41; y con visi&#243;n broncosc&#243;pica&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos&#44; concluyendo en este estudio que la TP con dilatador puede ser realizada de manera segura en pacientes obesos&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la obesidad parece ser un factor de riesgo independiente para complicaciones en la TQ y la TP&#46; Si bien hay estudios que muestran mayor n&#250;mero de complicaciones en pacientes obesos sometidos a TP&#44; este hallazgo no se ha reproducido en estudios m&#225;s recientes con la t&#233;cnica de dilatador &#250;nico y uso de equipo adicional&#46;</p></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">&#191;Cu&#225;l es la mejor t&#233;cnica para realizar una traqueostom&#237;a en el paciente quemado&#63;</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la t&#233;cnica a utilizar&#44; la evidencia parece favorecer la t&#233;cnica percut&#225;nea&#46;</p></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0390">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos el uso de TP en el paciente quemado sin contraindicaci&#243;n a la misma &#40;Grado 2D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca del 33&#37; de los pacientes quemados requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; proporci&#243;n que es a&#250;n mayor si hay lesi&#243;n por inhalaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; La mayor&#237;a son intubados en forma precoz para manejo de la v&#237;a a&#233;rea y soporte respiratorio&#44; y la traqueostom&#237;a se ha descrito como una herramienta &#250;til en el manejo de estos pacientes&#46;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caruso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> realizaron un an&#225;lisis retrospectivo de 36 pacientes con lesi&#243;n por quemaduras de un total de 1&#46;400 admisiones&#44; comparando TQ versus percut&#225;nea&#46; En este estudio&#44; la TP result&#243; en un tiempo de realizaci&#243;n y costo significativamente menores en comparaci&#243;n con la TQ&#46; No hubo complicaciones mayores en ninguno de los grupos&#46; Concluyen&#44; en este estudio&#44; que la TP es una t&#233;cnica eficaz en pacientes quemados con lesi&#243;n por inhalaci&#243;n&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gravvanis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> realizaron un estudio para comparar el uso de TP y TQ en pacientes con lesi&#243;n por inhalaci&#243;n asociada a quemaduras&#46; Incluyeron 37 pacientes a quienes les realizaron TP y la compararon&#44; en forma retrospectiva&#44; con 22 pacientes a quienes les realizaron TQ&#46; Veinticinco de 37 pacientes en grupo de TP y 17 de 22 en el grupo de TQ presentaban quemaduras de espesor parcial y&#47;o total en el cuello&#46; No hubo complicaciones perioperatorias significativas en el grupo de TP&#44; y ninguna necesit&#243; conversi&#243;n a TQ&#46; En el grupo de TQ&#44; 13 pacientes presentaron complicaciones&#58; 2 desarrollaron estenosis traqueal&#44; uno f&#237;stula traqueoesof&#225;gica y 10 infecci&#243;n en el estoma&#46; Esta diferencia con respecto a las complicaciones fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;047&#41;&#46; El tiempo promedio de realizaci&#243;n en el grupo de TP fue de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; y de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el de TQ &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>001&#41;&#46;</p></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">&#191;Cu&#225;l es el momento adecuado para realizar una traqueostom&#237;a en el paciente quemado&#63;</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe suficiente evidencia que sugiera beneficios de una traqueostom&#237;a precoz versus tard&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0400">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay recomendaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Saffle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> realizaron un estudio prospectivo aleatorizado en 44 pacientes quemados sometidos a traqueostom&#237;a entre octubre de 1996 y julio de 2001&#46; En el grupo de traqueostom&#237;a precoz se incluyeron 21 pacientes&#44; y 23 en el grupo de traqueostom&#237;a tard&#237;a&#46; El tiempo de traqueostom&#237;a precoz fue variable&#44; pero el procedimiento se realiz&#243; con una media de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s de la quemadura&#44; y al grupo control se le realiz&#243; traqueostom&#237;a con una media de 14&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; No hubo diferencias en sobrevida&#44; neumon&#237;a&#44; duraci&#243;n en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; estancia en UCI o mortalidad&#46; Al ser este un estudio negativo&#44; debe considerarse el limitado tama&#241;o de la muestra y la falta de informaci&#243;n con respecto al poder del estudio&#46; Por este motivo&#44; no podemos concluir que no existan diferencias entre la traqueostom&#237;a precoz y la tard&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0405">En el paciente con lesi&#243;n espinal aguda&#44; la traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye las complicaciones o la mortalidad en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63; &#191;Disminuye los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n en la unidad de cuidados intensivos&#63;</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los pocos estudios revisados&#44; la evidencia parece indicar que la traqueostom&#237;a realizada antes del d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 postintubaci&#243;n reduce el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la estancia hospitalaria y las complicaciones&#46; No existen datos suficientes con respecto a la mortalidad&#46; Con relaci&#243;n a la t&#233;cnica utilizada&#44; en ninguno de los estudios revisados se report&#243; diferencias entre ellas&#46;</p></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0410">Recomendaci&#243;n</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos la traqueostom&#237;a precoz por sobre la tard&#237;a en pacientes con lesi&#243;n cervical espinal aguda &#40;Grado 2D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n cervical espinal aguda es un evento devastador que puede potencialmente comprometer la vida&#46; La mayor&#237;a de las muertes en estos pacientes ocurren debido a complicaciones pulmonares resultantes de la par&#225;lisis variable de los m&#250;sculos respiratorios&#44; as&#237; como del mal manejo de secreciones&#46; Aproximadamente el 75&#37; de los pacientes hospitalizados con lesi&#243;n cervical espinal aguda requerir&#225;n intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica debido al compromiso respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Romero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> realizaron un estudio retrospectivo para evaluar los beneficios y la seguridad de la traqueostom&#237;a precoz versus tard&#237;a en pacientes con lesi&#243;n cervical traum&#225;tica de la m&#233;dula espinal que requer&#237;an ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Este estudio incluy&#243; 152 pacientes consecutivos con trauma espinal&#44; 71 pacientes sometidos a traqueostom&#237;a antes del d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 y 81 a traqueostom&#237;a despu&#233;s del d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; Se utiliz&#243; la TQ en 83 pacientes y la TP en 69 casos&#46; Los resultados revelaron una disminuci&#243;n significativa en los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;26&#44;07 versus 48&#44;75&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; de estancia en la UCI &#40;36&#44;52 versus 54&#44;58 p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y del n&#250;mero de complicaciones &#40;30&#44;99&#37; versus 51&#44;85&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; a favor de la traqueostom&#237;a precoz&#46; No se observaron diferencias con respecto al riesgo de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica ni tampoco a mortalidad&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ganuza et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#44; evaluaron el efecto del tiempo de realizaci&#243;n y las t&#233;cnicas de traqueostom&#237;a sobre la morbimortalidad en pacientes con lesi&#243;n espinal aguda en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Incluyeron 215 pacientes sometidos a traqueostom&#237;a&#46; La traqueostom&#237;a precoz &#40;definida como &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; fue realizada en 101 pacientes&#44; y la tard&#237;a &#40;definida como &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; en 114&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica fue utilizada en 119 casos &#40;55&#37;&#41; y la percut&#225;nea en 96 &#40;45&#37;&#41;&#46; En total hubo 61 complicaciones menores en 53 pacientes&#58; celulitis del estoma 28 casos&#44; sangrado menor 14 casos y estenosis traqueal 19 casos&#46; En el caso de la estenosis traqueal&#44; esta se asoci&#243; de forma independiente a la traqueostom&#237;a tard&#237;a &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;33&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; La traqueostom&#237;a precoz se asoci&#243; a menor tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;26&#44;1 versus 48&#44;8&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y menor estancia en cuidados intensivos &#40;36&#44;5 versus 54&#44;6 d&#237;as&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En este estudio concluyen que la traqueostom&#237;a precoz puede tener efectos favorables en pacientes con lesi&#243;n cervical espinal aguda&#46;</p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0415">&#191;Es segura la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a en el paciente neutrop&#233;nico&#63;</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado mayor riesgo de complicaciones&#46; Sin embargo&#44; la literatura existente es extremadamente escasa y no permite establecer una recomendaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0420">Recomendaci&#243;n</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay recomendaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Blot et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> reportaron los resultados de un estudio retrospectivo de 26 pacientes consecutivos que presentaban neutropenia en UCI&#46; La traqueostom&#237;a se realiz&#243; durante el per&#237;odo de neutropenia con transfusi&#243;n de plaquetas en 23 de los 26 pacientes&#46; No se identificaron infecciones del estoma o neumon&#237;a atribuible a la traqueostom&#237;a&#46; Cabe destacar que el n&#250;mero de pacientes es bajo para un estudio de seguridad&#44; considerando que la frecuencia de infecciones asociadas a este procedimiento es de por s&#237; baja&#46;</p></span></span><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0425">Conclusiones</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de una revisi&#243;n cr&#237;tica y extensa de la literatura hemos desarrollado recomendaciones para asistir al cl&#237;nico&#44; mejorar los resultados de este procedimiento e identificar &#225;reas en las cuales se requieren mayores estudios&#46; La TP se asocia a menor riesgo de infecciones en comparaci&#243;n con la TQ&#46; Adem&#225;s la TP tiene un menor costo si se compara con la TQ en el quir&#243;fano&#44; aunque esta diferencia de costos parece desaparecer al compararla con la TQ a la cabecera&#46; No parece haber otras diferencias significativas entre la TP y TQ&#46; Factores como entrenamiento previo&#44; experiencia y juicio cl&#237;nico no permiten determinar si hay una t&#233;cnica percut&#225;nea superior&#46; La traqueostom&#237;a precoz solo parece reducir los d&#237;as en el ventilador pero no la incidencia de neumon&#237;as&#44; la estancia en la unidad o la mortalidad a largo plazo&#46; El uso del ultrasonido puede mejorar la precisi&#243;n de la punci&#243;n pero no las complicaciones asociadas con el procedimiento&#46; La evidencia no soporta el uso de la broncoscopia rutinaria o la m&#225;scara lar&#237;ngea durante el procedimiento&#46; Finalmente&#44; el establecimiento de un equipo de trabajo especialmente dedicado a realizar el procedimiento parece disminuir el tiempo de espera entre la indicaci&#243;n y la ejecuci&#243;n&#44; adem&#225;s de las complicaciones asociadas&#46;</p></span><span id="sec0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0430">Conflicto de intereses</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declararon ning&#250;n conflicto que afectara sus recomendaciones en este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe suficiente evidencia para recomendar la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz sobre la intubaci&#243;n endotraqueal prolongada a fin de prevenir las complicaciones laringotraqueales o disminuir la mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La traqueostom&#237;a quir&#250;rgica &#191;se asocia a menor riesgo de complicaciones o a menor mortalidad que la t&#233;cnica percut&#225;nea&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La t&#233;cnica quir&#250;rgica presenta un riesgo de complicaciones o mortalidad similar al de la t&#233;cnica percut&#225;nea&#44; excepto por la infecci&#243;n en el estoma&#44; que es mayor con la t&#233;cnica quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos una t&#233;cnica espec&#237;fica &#40;quir&#250;rgica versus percut&#225;nea&#41; con el objetivo de disminuir la dificultad t&#233;cnica&#44; complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; neumot&#243;rax o la mortalidad &#40;Grado 1B&#41;<br>Recomendamos la t&#233;cnica percut&#225;nea con el objetivo de disminuir las complicaciones infecciosas &#40;Grado 1B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La traqueostom&#237;a precoz &#191;reduce la mortalidad del paciente cr&#237;tico en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aunque la traqueostom&#237;a precoz reduce la mortalidad a corto plazo en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#44; no hay diferencias con respecto a la mortalidad a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos la traqueostom&#237;a precoz por sobre la tard&#237;a a fin de reducir la mortalidad a largo plazo &#40;Grado 1B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye el riesgo de neumon&#237;a en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La evidencia es contradictoria y no permite afirmar que la traqueostom&#237;a precoz disminuye el riesgo de neumon&#237;a&#44; en relaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos la traqueostom&#237;a precoz sobre la tard&#237;a a fin de reducir el riesgo de neumon&#237;a &#40;Grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye los d&#237;as de permanencia en la unidad de cuidados intensivos&#44; en relaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe suficiente evidencia que apoye la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz a fin de disminuir los d&#237;as de estancia en la UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos la traqueostom&#237;a precoz sobre la tard&#237;a a fin de disminuir la estancia en la UCI &#40;Grado 1B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz disminuye el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la traqueostom&#237;a precoz a fin de disminuir los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;Grado 1B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye las complicaciones laringotraqueales en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La evidencia existente no permite recomendar la realizaci&#243;n de traqueostom&#237;a precoz sobre la tard&#237;a para la prevenci&#243;n de complicaciones laringotraqueales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos hacer traqueostom&#237;as precoces versus tard&#237;as para prevenir complicaciones laringotraqueales &#40;Grado 1B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Existe un m&#233;todo de traqueostom&#237;a percut&#225;nea que tenga mejores resultados que otro en t&#233;rminos de sobrevida&#63; &#191;Existe un m&#233;todo de traqueostom&#237;a que tenga mejores resultados que otro en t&#233;rminos de complicaciones&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el momento actual no existen evidencias que permitan establecer recomendaciones de una modalidad de TP sobre otras&#46; La selecci&#243;n de uno u otro m&#233;todo solo puede realizarse en funci&#243;n de criterios cl&#237;nicos&#44; experiencia y disponibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos una t&#233;cnica percut&#225;nea espec&#237;fica &#40;Grado 1B&#41;<br>Sugerimos que la t&#233;cnica percut&#225;nea utilizada se elija de acuerdo al entrenamiento del operador&#44; el juicio cl&#237;nico y la pr&#225;ctica local &#40;Grado 2D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Hay reducci&#243;n de costos mediante la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a percut&#225;nea a la cabecera del paciente en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica en el quir&#243;fano&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La TP a la cabecera del enfermo disminuye los costos al compararla con la TQ en el quir&#243;fano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sugerimos la TP a la cabecera del enfermo sobre la TQ en el quir&#243;fano para reducir costos &#40;Grado 2C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuando la traqueostom&#237;a se realiza a la cabecera del enfermo &#191;son similares los costos de la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica y la traqueostom&#237;a percut&#225;nea&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La t&#233;cnica quir&#250;rgica es m&#225;s econ&#243;mica cuando se realiza a la cabecera del enfermo debido a que no existen los costos de quir&#243;fano y el equipo se puede reutilizar&#46; Esto hace que la TQ sea no solo comparable&#44; sino incluso m&#225;s econ&#243;mica en algunos estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No sugerimos una t&#233;cnica percut&#225;nea espec&#237;fica a la cabecera del enfermo con el objetivo de reducir costos &#40;Grado 2C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El uso de broncoscopia durante la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a percut&#225;nea &#191;disminuye el riesgo de complicaciones&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe evidencia suficiente para afirmar que el uso de broncoscopia durante la realizaci&#243;n de una TP disminuye el n&#250;mero de complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El uso de ultrasonido durante o previo a la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a percut&#225;nea &#191;disminuye el riesgo de complicaciones&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe evidencia suficiente para afirmar que el uso de ultrasonido durante la realizaci&#243;n de una TP disminuye el n&#250;mero de complicaciones postoperatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos el uso de ultrasonido previo a la TP para disminuir las complicaciones asociadas al procedimiento &#40;Grado 1B&#41;<br>Sugerimos el uso de ultrasonido para mejorar la precisi&#243;n en el sitio de punci&#243;n en pacientes que presenten dificultad para la identificaci&#243;n de las estructuras anat&#243;micas &#40;Grado 1B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es el n&#250;mero m&#237;nimo de traqueostom&#237;as necesarias para que un m&#233;dico en formaci&#243;n realice el procedimiento en forma segura e independiente&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay suficiente evidencia para determinar el n&#250;mero m&#237;nimo de procedimientos necesarios para hacer la traqueostom&#237;a de manera independiente&#46; La Sociedad Americana de T&#243;rax &#40;ATS&#41; y la Sociedad Respiratoria Europea &#40;ERS&#41; recomiendan de 5 a 10 procedimientos&#44; mientras que el Colegio Americano de M&#233;dicos del T&#243;rax &#40;ACCP&#41; recomienda 20 procedimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Existe alg&#250;n especialista m&#225;s adecuado para realizar una traqueostom&#237;a percut&#225;nea&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las TP pueden ser realizadas por cualquier especialista que tenga el entrenamiento adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sugerimos que el especialista que realice la TP haya recibido el entrenamiento adecuado &#40;Grado 2D&#41;<br>Sugerimos que se considere el establecimiento de un equipo dedicado a este procedimiento en cada instituci&#243;n a fin de reducir el tiempo entre la decisi&#243;n y la ejecuci&#243;n &#40;Grado 2C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es el mejor m&#233;todo para la ense&#241;anza de la traqueostom&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El uso de simulaci&#243;n con modelos animales o maniqu&#237;es y las t&#233;cnicas de an&#225;lisis cognitivo de tareas &#40;ACT&#41; parecen ser &#250;tiles cuando se utilizan en asociaci&#243;n con los m&#233;todos de aprendizaje tradicional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sugerimos el uso de modelos biol&#243;gico&#44; simuladores y ACT como parte del entrenamiento para realizar las traqueostom&#237;as &#40;Grado 2C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Es &#250;til la m&#225;scara lar&#237;ngea para disminuir las complicaciones de un traqueostom&#237;a percut&#225;nea&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe suficiente evidencia de la utilidad de la m&#225;scara lar&#237;ngea durante la TP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos el uso de la m&#225;scara lar&#237;ngea durante la TP &#40;Grado 1B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La traqueostom&#237;a percut&#225;nea en el paciente obeso &#191;se asocia a mayor n&#250;mero de complicaciones que la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe suficiente evidencia para elegir un m&#233;todo espec&#237;fico&#44; quir&#250;rgico o percut&#225;neo&#44; en pacientes obesos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es la mejor t&#233;cnica para realizar una traqueostom&#237;a en el paciente quemado&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con relaci&#243;n a la t&#233;cnica a utilizar&#44; la evidencia parece favorecer la t&#233;cnica percut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sugerimos el uso de TP en el paciente quemado sin contraindicaci&#243;n a la misma &#40;Grado 2D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es el momento adecuado para realizar una traqueostom&#237;a en el paciente quemado&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe suficiente evidencia que sugiera beneficios de una traqueostom&#237;a precoz versus tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En el paciente con lesi&#243;n espinal aguda&#44; la traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye las complicaciones o la mortalidad en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63; &#191;Disminuye los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n en la unidad de cuidados intensivos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A pesar de los pocos estudios revisados&#44; la evidencia parece indicar que la traqueostom&#237;a precoz &#40;&#60; 7 d&#237;as&#41; acorta el tiempo en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la estancia hospitalaria y las complicaciones&#46; No existen datos suficientes con respecto a la mortalidad&#46; Con relaci&#243;n a la t&#233;cnica utilizada&#44; en los estudios revisados no hubo diferencia entre ellas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sugerimos la traqueostom&#237;a precoz por sobre la tard&#237;a en pacientes con lesi&#243;n cervical espinal aguda &#40;Grado 2D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Es segura la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a en el paciente neutrop&#233;nico&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se ha demostrado mayor riesgo de complicaciones&#59; sin embargo&#44; la literatura existente es extremadamente escasa y no permite establecer una recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n traqueostom&#237;a temprana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n de traqueostom&#237;a tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de terapia intensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia de mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Barquist&#44; 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antes del d&#237;a 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Despu&#233;s del d&#237;a 28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;43 &#40;0&#44;09-2&#44;03&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bosel&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dentro de los 3 d&#237;as de intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dentro de los 7 a 14 d&#237;as de intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurol&#243;gica o neuroquir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;5 &#40;0&#44;28-0&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rumbak&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dentro de las primeras 48 h de la intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al d&#237;a 14-16 de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;51 &#40;0&#44;34-0&#44;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Terragni&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">419&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antes de 6-8 d&#237;as de la intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Despu&#233;s de 13-15 d&#237;as de la intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doce unidades no especificadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;89 &#40;0&#44;78-1&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trouillet&#44; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">216&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dentro del 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> d&#237;a postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Despu&#233;s de 15 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poscirug&#237;a card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;01 &#40;0&#44;67-1&#44;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Young&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">909&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dentro de los 4 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Despu&#233;s de 10 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dos m&#233;dicas y 2 cardiotor&#225;cicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;96 &#40;0&#44;85-1&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Zheng&#44; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">119&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al d&#237;a 3 de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al d&#237;a 15 de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;98 &#40;0&#44;5-1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Artículo especial
Guías basadas en la evidencia para el uso de traqueostomía en el paciente crítico
Evidence-based guides in tracheostomy use in critical patients
N. Raimondia, M.R. Vialb,c, J. Callejad, A. Quinteroe, A. Cortés Albanf, E. Celisg, C. Pachecoh, S. Ugartei, J.M. Añónj, G. Hernándezk, E. Vidall, G. Chiapperom, F. Ríosn, F. Castillejad, A. Matoso, E. Rodriguezo, P. Antoniazzip, J.M. Telesq, C. Dueñasr, J. Sinclairs..., L. Martínezt, I. Von der Ostenu, J. Vergarav, E. Jiménezw, M. Arroyox, C. Rodrigueze, J. Torresc, S. Fernandez-Bussyc,y, J.L. Natesb,
Autor para correspondencia
jlnates@mdanderson.org

Autor para correspondencia.
Ver más
a Hospital Municipal Juan A. Fernández, Universidad de Buenos Aires, Argentina
b MD Anderson Cancer Center, The University of Texas, Texas, United States
c Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile
d Hospital Zambrano Hellion, Instituto Tecnológico de Monterrey, Monterrey, Nuevo León, México
e Instituto Medico de Alta Tecnología, Universidad del Sinú, Montería, Colombia
f Clínica Mayor de Temuco, Hospital de Nueva Imperial, Universidad Mayor de Temuco, Temuco, Chile
g Hospital Universitario Fundación Santa Fé de Bogotá, Bogotá, Colombia
h Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela
i Hospital del Salvador, Clínica Indisa, Universidad de Chile, Santiago, Chile
j Hospital Universitario la Paz –Carlos III. IdiPaz, Madrid, España
k Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España
l Hospital Ángeles Lomas, Hospital Español de México, Ciudad de México, México
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r Gestión Salud, Santa Cruz de Bocagrande, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
s Hospital Punta Pacífica, Johns Hopkins Medicine, Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá, Panamá
t Hospital Policlínica Metropolitana, Caracas, Venezuela
u Hospital Central “Miguel Pérez Carreño” IVSS, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela
v Hospital Luis Vernaza, Universidad de Especialidades Espíritu Santo “UEES”, Guayaquil, Ecuador
w Baylor Scott & White Health, Texas A&M Health Science Center College of Medicine, Temple, Texas, Estados Unidos
x Clínica Santa Sofía, Caracas, Venezuela
y Division of Pulmonary, Critical Care & Sleep Medicine, University of Florida, Gainesville, Florida, Estados Unidos
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Hasta la fecha&#44; no existen gu&#237;as cl&#237;nicas exhaustivas basadas en la evidencia&#44; sino solamente recomendaciones y documentos de consenso que adem&#225;s se limitan exclusivamente a la traqueostom&#237;a percut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento tiene como objetivos proporcionar gu&#237;as de manejo basadas en la evidencia cient&#237;fica disponible y en el consenso de un grupo de expertos internacionales de 10 pa&#237;ses&#44; incluidos pa&#237;ses latinoamericanos&#44; Espa&#241;a y Estados Unidos miembros de la Federaci&#243;n Panamericana e Ib&#233;rica de Sociedades de Medicina Cr&#237;tica y Cuidados Intensivos &#40;FEPIMCTI&#41; y de la <span class="elsevierStyleItalic">Latin American Critical Care Trial Investigators Network</span> &#40;LACCTIN&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; busca facilitar la identificaci&#243;n de &#225;reas en las cuales se requieren mayores estudios&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que las recomendaciones de esta gu&#237;a se refieren fundamentalmente a pacientes adultos &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; en condiciones cr&#237;ticas&#44; hospitalizados en unidades de cuidados intensivos&#46; Este documento no hace referencia a pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Definiciones</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueotom&#237;a se refiere a la apertura quir&#250;rgica de la pared anterior de la tr&#225;quea&#59; en cambio&#44; el t&#233;rmino traqueostom&#237;a consiste en la creaci&#243;n de una apertura similar&#44; pero seguida de la fijaci&#243;n de la tr&#225;quea a la piel del cuello&#46; Esta &#250;ltima generalmente tiene como objetivo establecer una apertura m&#225;s definitiva&#46; Hoy en d&#237;a ambos t&#233;rminos se utilizan indistintamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a quir&#250;rgica &#40;TQ&#41;&#58; consiste en la disecci&#243;n de los tejidos pretraqueales e inserci&#243;n de una c&#225;nula de traqueostom&#237;a bajo visi&#243;n directa de la tr&#225;quea&#46; Puede realizarse en una sala de cirug&#237;as o a la cabecera del enfermo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a percut&#225;nea &#40;TP&#41;&#58; consiste en la introducci&#243;n de una c&#225;nula traqueal mediante disecci&#243;n roma de los tejidos pretraqueales&#44; utilizando una gu&#237;a por t&#233;cnica de Seldinger&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso en la literatura con respecto a lo que se considera precoz y tard&#237;o&#46; Es importante hacer notar esta diferencia&#44; puesto que puede explicar parte de las inconsistencias en los resultados de distintos estudios&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Indicaciones y contraindicaciones de la traqueostom&#237;a electiva</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales indicaciones de la traqueostom&#237;a incluyen&#58; protecci&#243;n y acceso a la v&#237;a a&#233;rea para remover secreciones&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada&#44; obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior y reducci&#243;n del espacio muerto para facilitar el destete ventilatorio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los escenarios cl&#237;nicos de emergencia&#44; la traqueostom&#237;a tiene pocas indicaciones ya que la cricotiroidectom&#237;a permite asegurar la v&#237;a a&#233;rea con mayor rapidez y menos riesgo de complicaciones inmediatas&#46; Su &#250;nica indicaci&#243;n verdadera es el trauma cerrado de cuello con fractura del cart&#237;lago tiroides o cricoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente el desarrollo de nuevos y mejores instrumentos&#44; as&#237; como la estandarizaci&#243;n de las t&#233;cnicas&#44; han permitido disminuir los riegos y ya pr&#225;cticamente no existen contraindicaciones absolutas&#46; Las contraindicaciones relativas que se han mencionado frecuentemente en la literatura&#44; aunque con definiciones variables&#44; se se&#241;alan a continuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos de la coagulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuello corto &#40;circunferencia del cuello &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; con una distancia entre el cart&#237;lago cricoides y la horquilla esternal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obesidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gl&#225;ndulas tiroideas o istmo agrandados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n de partes blandas en el cuello&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incapacidad para la extensi&#243;n cervical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de vasos puls&#225;tiles en la regi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Malignidad local&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de cirug&#237;a cervical o de traqueostom&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente de radioterapia en la regi&#243;n cervical &#40;en un tiempo menor a 4 semanas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta demanda ventilatoria &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#44; PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones listadas pueden ser manejadas y superadas por un profesional con experiencia en el tema&#46; Se conocen reportes de traqueostom&#237;as exitosas realizadas en pacientes obesos&#44; con traqueostom&#237;a previa o con trastornos de la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Metodolog&#237;a</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Federaci&#243;n Panamericana e Ib&#233;rica de Sociedades de Medicina Cr&#237;tica y Terapia Intensiva</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Federaci&#243;n es una organizaci&#243;n de m&#225;s de 15 sociedades nacionales de medicina cr&#237;tica y terapia intensiva dedicadas al avance de la especialidad en los pa&#237;ses miembros en las Am&#233;ricas y la pen&#237;nsula Ib&#233;rica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Grupo de Trabajo</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; Ejecutivo de la Federaci&#243;n le asign&#243; la responsabilidad al Presidente Electo de crear un grupo de trabajo con representantes de los pa&#237;ses miembros&#46; Los integrantes del grupo fueron designados por las sociedades respectivas de cada uno de los 10 pa&#237;ses que aceptaron participar en el proyecto&#46; Los 29 integrantes del grupo final estuvieron distribuidos en un l&#237;der del equipo&#44; 4 coordinadores&#44; una secretaria&#44; una bibliotecaria&#44; y las 22 personas restantes constituyeron 11 parejas de trabajo&#46; Una vez establecidas las pautas de trabajo&#44; cronolog&#237;a&#44; log&#237;stica y metodolog&#237;a&#44; el grupo identific&#243; 23 preguntas de importancia entre 87 identificadas inicialmente&#46; Las preguntas fueron desarrolladas usando los elementos descritos por el acr&#243;nimo PICO&#46; P por pacientes&#44; I por intervenci&#243;n&#44; C por comparaci&#243;n y O por resultado &#40;palabra equivalente en espa&#241;ol de <span class="elsevierStyleItalic">Outcome</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">B&#250;squeda y revisi&#243;n de la literatura</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda fue dise&#241;ada por los miembros del grupo que eran expertos en investigaci&#243;n de la literatura&#46; Esta se condujo usando palabras claves incluidas en las preguntas y contenidas en los encabezados y sub-encabezados de los temas m&#233;dicos en la base de datos del Centro Nacional de Informaci&#243;n de Biotecnolog&#237;a &#40;MeSH-NCBI&#41;&#44; como&#58; &#171;Tracheostomy&#187;&#59; &#171;Critical Care&#187;&#59; &#171;Percutaneous&#187;&#59; &#171;Complications&#187;&#59; &#171;Indications&#187;&#59; &#171;Outcome&#187;&#59; &#171;Ultrasonography&#187;&#44; y otras&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fuentes utilizadas incluyeron la base de datos de Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud &#40;LILACS&#41;&#44; base de datos de la biblioteca Cochrane&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Database of Systematic Reviews</span> &#40;CDSR&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Central Register Of Controlled Trials</span> &#40;CENTRAL&#41; y Cochrane BVS&#59; la <span class="elsevierStyleItalic">Database of Abstracts of Reviews of Effects</span> &#40;DARE&#41;&#59; EMBASE&#59; MEDLINE a trav&#233;s de PUBMED&#59; la <span class="elsevierStyleItalic">National Health Service Economic Evaluation Database</span> &#40;NHS EED&#41;&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41;&#46; La b&#250;squeda se restringi&#243; solo a art&#237;culos publicados en ingl&#233;s&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo de la b&#250;squeda inicial&#44; entre los a&#241;os 1988 y 2014&#44; se identificaron 333 publicaciones relevantes&#46; De estas se eliminaron 107 publicaciones&#58; 62 correspondientes a duplicados y otras 45 correspondientes a reportes de casos&#44; editoriales&#44; revisiones no sistem&#225;ticas y estudios animales&#46; Las 226 publicaciones restantes fueron distribuidas a los autores&#46; Una b&#250;squeda adicional de art&#237;culos relevantes fue realizada por cada uno de los equipos de trabajo incorporando nuevos estudios publicados entre la fecha de la b&#250;squeda inicial y julio del a&#241;o 2015&#46; Un total de 108 referencias fueron citadas en el documento final&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se se&#241;alan los criterios utilizados para evaluar las preguntas de cada uno de los t&#243;picos a tratar&#46; A partir de ellos se obtuvieron las palabras clave y&#47;o filtros para la b&#250;squeda en la base de datos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipos de estudio&#58; revisiones sistem&#225;ticas&#44; estudios aleatorizados&#44; gu&#237;as cl&#237;nicas basadas en la evidencia&#44; ensayos cl&#237;nicos&#44; estudios de cohortes&#44; casos y controles&#44; y series de casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipos de pacientes&#58; adultos&#44; cr&#237;ticamente enfermos o ingresados en la UCI&#44; con tubo endotraqueal en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; postoperatorio complicado&#59; sepsis&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#44; politraumatizados&#44; quemados&#44; trastornos de la degluci&#243;n&#44; postoperatorio de cirug&#237;a de t&#243;rax&#44; ancianos&#44; obesos&#44; pacientes neurocr&#237;ticos o inmunosuprimidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de intervenciones y comparaciones&#58; traqueostom&#237;a precoz y tard&#237;a&#44; TP o TQ&#44; diversas t&#233;cnicas de TP&#44; uso de equipo adicional para traqueostom&#237;a &#40;dilatadores&#44; ultrasonido&#44; etc&#46;&#41; y traqueostom&#237;a para el destete de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados&#58; complicaciones durante el procedimiento percut&#225;neo o quir&#250;rgico&#59; complicaciones postoperatorias precoces y tard&#237;as&#59; destete de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y mortalidad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Usuarios</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a ha sido elaborada para ser usada por m&#233;dicos&#44; enfermeras&#44; kinesi&#243;logos respiratorios y otros profesionales que est&#233;n involucrados en el manejo de pacientes adultos en estado cr&#237;tico&#46; Tambi&#233;n puede ser utilizada para labores docentes de residentes y estudiantes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Graduaci&#243;n de la literatura y recomendaciones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la literatura y las recomendaciones en estas gu&#237;as se basaron en el sistema <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment&#44; Development and Evaluation</span> &#40;GRADE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">12-14</span></a>&#46; La evidencia se clasific&#243; en alta calidad &#40;Grado A&#41;&#44; moderada calidad &#40;Grado B&#41;&#44; baja calidad &#40;Grado C&#41; y muy baja calidad &#40;Grado D&#41;&#46; Las recomendaciones fueron clasificadas como fuertes &#40;Grado 1&#41; y d&#233;biles &#40;Grado 2&#41;&#46; No se hicieron recomendaciones en los casos donde no se encontr&#243; suficiente evidencia para apoyarlas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Limitaciones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de estas gu&#237;as b&#225;sicamente dependen de la calidad de la evidencia cient&#237;fica&#44; limitaciones en la b&#250;squeda de todos los art&#237;culos posibles&#44; factores humanos como el sesgo individual&#44; y el uso adecuado o deficiente de las t&#233;cnicas de evaluaci&#243;n usadas&#46; Esta gu&#237;a no hace referencia a la poblaci&#243;n infantil&#44; ni a la poblaci&#243;n adulta con traqueostom&#237;as realizadas fuera del &#225;mbito de los cuidados cr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Implementaci&#243;n y seguimiento</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que cada una de las sociedades pertenecientes a la FEPIMCTI implemente las gu&#237;as seg&#250;n sus capacidades y monitoree los resultados&#46; Estos resultados&#44; con las fortalezas y debilidades encontradas&#44; deber&#225;n servir de base para las actualizaciones futuras&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Actualizaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuerza de trabajo propuso seguir la pauta establecida en previas gu&#237;as y planea revisar estas gu&#237;as a los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de la fecha de su publicaci&#243;n y a partir de la &#250;ltima b&#250;squeda de la literatura cient&#237;fica&#46; En la eventualidad de que informaci&#243;n cr&#237;tica sea publicada antes de la fecha indicada&#44; se considerar&#225; adelantar el proceso de revisi&#243;n&#44; dependiendo de la importancia de la evidencia cient&#237;fica y de la importancia cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Exoneraci&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas gu&#237;as y recomendaciones son solo herramientas para ayudar en las decisiones m&#233;dicas&#44; y deben ser utilizadas teniendo en cuenta el criterio m&#233;dico&#44; las necesidades y preferencias de los pacientes y la disponibilidad local de recursos&#46; Es importante tener en cuenta que futuros estudios cl&#237;nicos podr&#237;an proporcionar evidencias que hagan necesario reconsiderar algunas de estas recomendaciones y la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; aun antes de que estas gu&#237;as sean actualizadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Traqueostom&#237;a versus intubaci&#243;n prolongada</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a en comparaci&#243;n con la intubaci&#243;n prolongada &#191;disminuye el n&#250;mero de complicaciones laringotraqueales o la mortalidad&#63;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe suficiente evidencia para recomendar la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz sobre la intubaci&#243;n endotraqueal prolongada a fin de prevenir las complicaciones laringotraqueales o disminuir la mortalidad&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay recomendaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de prevalencia internacional&#44; el 24&#37; de los pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; fueron asistidos a trav&#233;s de una traqueostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; No obstante&#44; su beneficio con respecto a las complicaciones laringotraqueales o mortalidad&#44; en comparaci&#243;n con la intubaci&#243;n endotraqueal prolongada&#44; no est&#225; del todo claro&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer documento de consenso de v&#237;a a&#233;rea artificial en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> recomend&#243; la intubaci&#243;n endotraqueal cuando el tiempo de intubaci&#243;n estimado fuera menor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y la traqueostom&#237;a si este tiempo era mayor a 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; El consenso se&#241;ala espec&#237;ficamente que no existen evidencias para realizar esta recomendaci&#243;n y que es en realidad una opini&#243;n de expertos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; son pocos los estudios que han comparado los beneficios de la traqueostom&#237;a con la intubaci&#243;n endotraqueal prolongada&#44; e incluso existen reportes con resultados contradictorios&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Stauffer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> observaron un mayor n&#250;mero de complicaciones graves durante la colocaci&#243;n de la traqueostom&#237;a&#44; y en el seguimiento posterior describieron una prevalencia significativamente mayor de estenosis traqueal en los pacientes con traqueostom&#237;a con relaci&#243;n a la intubaci&#243;n endotraqueal&#46; Cabe destacar que este estudio report&#243; los resultados en proporciones y no en tasas&#44; y considerando que el tiempo de permanencia de la traqueostom&#237;a fue m&#225;s del doble del tiempo de la intubaci&#243;n endotraqueal&#44; existe un claro sesgo que sobrestimar&#237;a las complicaciones de la traqueostom&#237;a&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bouderka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> realizaron un estudio de 62 pacientes que fueron aleatorizados a intubaci&#243;n endotraqueal prolongada o traqueostom&#237;a al quinto d&#237;a de la intubaci&#243;n&#46; El tiempo promedio de ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue significativamente menor en el grupo de traqueostom&#237;a &#40;14&#44;5 versus 17&#44;5 d&#237;as&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; No se observaron diferencias significativas en la incidencia de neumon&#237;a o en la mortalidad&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio m&#225;s grande con relaci&#243;n a esta pregunta lo realiz&#243; Blot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que aleatoriz&#243; a un grupo de 123 pacientes a traqueostom&#237;a precoz &#40;percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#41; o intubaci&#243;n endotraqueal prolongada&#46; El objetivo primario fue la mortalidad a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; no encontrando diferencias entre ambos grupos&#46; Tampoco se observaron diferencias en cuanto al tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; complicaciones laringotraqueales o incidencia de neumon&#237;a&#46; Al ser un estudio con resultados negativos&#44; es fundamental se&#241;alar que el tama&#241;o muestral calculado en el dise&#241;o fue de 468 pacientes pero fue terminado precozmente por falta de reclutamiento adecuado y&#44; por tanto&#44; careci&#243; del poder necesario para encontrar una diferencia&#44; en caso de que existiera&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Traqueostom&#237;a quir&#250;rgica versus percut&#225;nea</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">La traqueostom&#237;a quir&#250;rgica &#191;se asocia a menor riesgo de complicaciones o a menor mortalidad que la t&#233;cnica percut&#225;nea&#63;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica presenta un riesgo de complicaciones o mortalidad similar al de la t&#233;cnica percut&#225;nea&#44; excepto por la infecci&#243;n en el estoma&#44; que es mayor con la t&#233;cnica percut&#225;nea&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos una t&#233;cnica espec&#237;fica &#40;quir&#250;rgica versus percut&#225;nea&#41; con el objetivo de disminuir la dificultad t&#233;cnica&#44; las complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; el neumot&#243;rax o la mortalidad &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos la t&#233;cnica percut&#225;nea con el objetivo de disminuir las complicaciones infecciosas &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples metaan&#225;lisis que han comparado la incidencia de complicaciones entre la traqueostom&#237;a por t&#233;cnica quir&#250;rgica y la t&#233;cnica percut&#225;nea&#44; pero desafortunadamente estos estudios tienen muchas deficiencias&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dulguerov et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> realizaron un metaan&#225;lisis comparando ambas t&#233;cnicas&#46; Utilizaron estudios aleatorizados&#44; series de casos&#44; trabajos retrospectivos y otros&#46; Los resultados demostraron mayor incidencia de complicaciones perioperatorias con la t&#233;cnica percut&#225;nea&#46; Se incluyeron procedimientos realizados antes de la d&#233;cada de los noventa&#44; cuando la t&#233;cnica percut&#225;nea se estaba reci&#233;n comenzando a utilizar&#44; y por lo tanto la curva de aprendizaje apenas comenzaba&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; en cambio&#44; present&#243; mayor riesgo de complicaciones postoperatorias&#46; Con respecto a la mortalidad&#44; esta fue superior al comparar la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; durante el periodo 1960-1984&#44; con la t&#233;cnica percut&#225;nea en el periodo posterior &#40;1985 en adelante&#41;&#44; resultados que no necesariamente est&#225;n en directa relaci&#243;n con la t&#233;cnica utilizada&#44; sino probablemente reflejan mejoras generales en el cuidado postoperatorio&#44; en el manejo de las infecciones y otros&#46; Esta diferencia en mortalidad desaparece al analizar los resultados obtenidos con la t&#233;cnica quir&#250;rgica versus percut&#225;nea durante el mismo per&#237;odo hist&#243;rico&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Freeman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> incluyeron solo estudios prospectivos que comparasen la t&#233;cnica percut&#225;nea por m&#233;todo de Ciaglia con la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Los autores observaron ventajas potenciales para la TP&#44; en cuanto a la facilidad del procedimiento y una menor incidencia de sangrado periestomal e infecci&#243;n postoperatoria&#46; Este trabajo est&#225; limitado por la heterogeneidad de los 5 estudios que cita y un total de solo 236 pacientes&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metaan&#225;lisis de Delaney et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; con un total de 17 estudios aleatorizados controlados y 1&#46;212 pacientes&#44; report&#243; una reducci&#243;n significativa en la infecci&#243;n de la herida con la traqueostom&#237;a por t&#233;cnica dilatacional percut&#225;nea en comparaci&#243;n con la t&#233;cnica abierta &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;28&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0005&#41;&#46; Una posible causa de esta diferencia es el car&#225;cter m&#237;nimamente invasivo de la TP&#46; No hubo diferencias en cuanto a complicaciones hemorr&#225;gicas&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro metaan&#225;lisis de Higgins y Punthakee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; con 15 estudios prospectivos&#44; aleatorizados controlados y casi 1&#46;000 pacientes&#44; observ&#243; un menor n&#250;mero de complicaciones en el grupo de TP con respecto a la infecci&#243;n de herida &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;37&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0002&#41; y la cicatrizaci&#243;n an&#243;mala &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;44&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas para las complicaciones de falsa v&#237;a&#44; hemorragia menor&#44; hemorragia mayor&#44; estenosis subgl&#243;tica y complicaciones generales&#46; Las complicaciones de decanulaci&#243;n&#47;obstrucci&#243;n fueron significativamente m&#225;s frecuentes en las TP&#44; a diferencia del metaan&#225;lisis anterior&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el m&#225;s reciente metaan&#225;lisis de Putensen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> demostr&#243; menor inflamaci&#243;n del estoma &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;38&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41; y menor riesgo de complicaciones infecciosas &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;22&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#41; en favor de la t&#233;cnica percut&#225;nea&#46; La mayor parte del beneficio se debi&#243; a estudios con la t&#233;cnica por dilatadores m&#250;ltiples que hoy est&#225; pr&#225;cticamente en desuso&#46; El riesgo de sangrado post-procedimiento tambi&#233;n fue menor con la t&#233;cnica percut&#225;nea &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;39&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#44; pero cabe se&#241;alar que este &#250;ltimo resultado est&#225; fuertemente influido por un estudio realizado con t&#233;cnica de Fantoni que tiene un peso del 39&#37; del resultado&#46; Al excluir este estudio no se encontr&#243; ventaja alguna en complicaciones hemorr&#225;gicas&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De especial inter&#233;s es el estudio de Silvester et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; quienes compararon ambas t&#233;cnicas mediante un ensayo aleatorizado y controlado&#46; No se encontraron diferencias significativas en la variable combinada primaria &#40;sangrado&#44; infecci&#243;n&#44; neumot&#243;rax&#44; decanulaci&#243;n accidental&#44; otras complicaciones operatorias mayores&#41;&#46; La tasa global de complicaciones fue baja&#44; del 3&#44;5&#37;&#46; Sin embargo&#44; hubo menos infecciones en el estoma en el grupo de TP al d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; Adem&#225;s&#44; el tiempo desde la aleatorizaci&#243;n hasta la traqueotom&#237;a fue menor en el grupo de TP&#46; Este &#250;ltimo podr&#237;a reflejar la ventaja log&#237;stica de los intensivistas cuando son ellos mismos los que realizan el procedimiento&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; existe evidencia que apoya el menor riesgo de infecci&#243;n en el estoma con la TP en comparaci&#243;n con la TQ&#44; pero no hay evidencia que demuestre diferencias significativas con respecto a otras complicaciones o a la mortalidad&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Traqueostom&#237;a precoz versus tard&#237;a</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">La traqueostom&#237;a precoz &#191;reduce la mortalidad del paciente cr&#237;tico en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la traqueostom&#237;a precoz reduce la mortalidad a corto plazo en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#44; no hay diferencias con respecto a la mortalidad a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos la traqueostom&#237;a precoz por sobre la tard&#237;a a fin de reducir la mortalidad a largo plazo &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples ensayos controlados y aleatorizados que han evaluado las diferencias en mortalidad al comparar la traqueostom&#237;a precoz con la tard&#237;a&#46; Los datos de algunos de estos estudios fueron incluidos en un metaan&#225;lisis del grupo de Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y los resultados individuales se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Los &#250;nicos estudios que demostraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad son el de Rumbak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y Bosel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Rumbak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> demostraron diferencias en mortalidad en el seguimiento a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#58; 31&#44;7&#37; en el grupo traqueostom&#237;a precoz versus 61&#44;7&#37; en el grupo tard&#237;o&#46; Por otra parte&#44; Bosel et al&#46; demostraron diferencias significativas en mortalidad a los 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as a favor del grupo de traqueostom&#237;a precoz &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93;&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;44&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;23-0&#44;85&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; En los estudios restantes&#44; la mayor&#237;a con seguimientos m&#225;s prolongados&#44; no se observaron diferencias en cuanto a mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">29-33</span></a>&#46; El estudio prospectivo m&#225;s grande a la fecha es el TRACHMAN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; estudio multic&#233;ntrico aleatorizado de 909 pacientes comparando traqueostom&#237;a precoz &#40;dentro de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; y tard&#237;a &#40;despu&#233;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#46; Solo se incluyeron los pacientes en los cuales el tiempo estimado de ventilaci&#243;n mec&#225;nica era al menos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; El objetivo primario fue la mortalidad a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; que fue del 30&#44;8&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 26&#44;7-35&#44;2&#41; en el grupo de traqueostom&#237;a precoz y del 31&#44;5&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 27&#44;3-35&#44;9&#41; en el grupo tard&#237;o &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;74&#41;&#46; Cabe destacar que solo el 45&#37; de los pacientes aleatorizados a traqueostom&#237;a tard&#237;a efectivamente continuaban en ventilaci&#243;n mec&#225;nica y requer&#237;an una despu&#233;s del d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44; haciendo evidente la dificultad de los cl&#237;nicos para estimar la duraci&#243;n del soporte ventilatorio invasivo&#46; Tambi&#233;n sugiere que la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a antes del d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 pudiera resultar en un n&#250;mero significativo de procedimientos innecesarios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado global de este metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> incluy&#243; 950 y 953 pacientes en los grupos de traqueostom&#237;a precoz y tard&#237;a&#44; respectivamente&#44; y utiliz&#243; los datos de mortalidad para el seguimiento m&#225;s prolongado que present&#243; cada estudio&#59; por lo tanto&#44; la medici&#243;n de mortalidad fue en diferentes momentos en cada estudio&#46; Los resultados fueron favorables a la traqueostom&#237;a precoz&#44; con una mortalidad del 47&#44;1&#37; versus el 53&#44;2&#37; en el grupo de traqueostom&#237;a tard&#237;a&#46; El RR fue de 0&#44;83 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;7-0&#44;8&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos resultados no se reprodujeron en un metaan&#225;lisis m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Este estudio incluy&#243; 13 ensayos aleatorizados controlados y realiz&#243; un an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#46; La comparaci&#243;n es ligeramente diferente puesto que se compara traqueostom&#237;a precoz versus tard&#237;a o intubaci&#243;n endotraqueal prolongada&#46; Es decir&#44; re&#250;ne a pacientes sometidos a traqueostom&#237;a tard&#237;a e intubaci&#243;n prolongada en un mismo grupo&#46; La mortalidad al a&#241;o no fue significativamente menor en los pacientes sometidos a traqueostom&#237;a precoz comparada con el grupo tard&#237;a o intubaci&#243;n prolongada&#44; presentando un RR de 0&#44;93 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;85-1&#44;02&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;14&#41;&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye el riesgo de neumon&#237;a en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia es contradictoria y no permite afirmar que la traqueostom&#237;a precoz disminuye el riesgo de neumon&#237;a&#44; en relaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos la traqueostom&#237;a precoz sobre la tard&#237;a a fin de reducir el riesgo de neumon&#237;a &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rumbak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y Zheng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> reportaron una menor probabilidad de neumon&#237;a en los pacientes sometidos a traqueostom&#237;a precoz&#44; con un RR estimado de 0&#44;20 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41; y 0&#44;60 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#44; respectivamente&#46; Terragni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> obtuvieron resultados similares&#44; con un HR de 0&#44;66 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&#41; en favor del grupo de traqueostom&#237;a precoz pero sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; a pesar de ser el estudio con mayor n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados muy distintos fueron reportados por Dunham y LaMonica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; Trouillet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y D&#237;az-Prieto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Todos muestran una tendencia a mayor riesgo de neumon&#237;a en el grupo de traqueostom&#237;a precoz&#44; pero no lograron significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; con un RR de 1&#44;18 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#41; en el estudio de Dunham y LaMonica&#44; y un RR de 1&#44;04 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;77&#41; en el estudio de Trouillet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Por &#250;ltimo en el estudio de D&#237;az-Prieto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> la incidencia de neumon&#237;a fue del 13&#37; en el grupo traqueostom&#237;a precoz versus el 9&#37; en el grupo tard&#237;a &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;164&#41;&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios se&#241;alados anteriormente fueron reunidos en un reciente metaan&#225;lisis del grupo Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Debido al grado de heterogeneidad de los estudios&#44; estos fueron presentados de manera independiente&#44; no pudiendo presentar un resultado agrupado&#46; Este es tambi&#233;n el caso del metaan&#225;lisis de Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; en el cual no se present&#243; un resultado agrupado&#46; Finalmente en el metaan&#225;lisis de Siempos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> se observ&#243; un disminuci&#243;n significativa en la incidencia de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica a favor del grupo de traqueostom&#237;a precoz&#44; comparado con traqueostom&#237;a tard&#237;a o sin traqueostom&#237;a&#44; con un valor de OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;60 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;41-0&#44;90&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; si bien existen m&#250;ltiples estudios aleatorizados controlados y 3 metaan&#225;lisis que han evaluado el beneficio relativo de la traqueostom&#237;a precoz en el riesgo de desarrollar neumon&#237;a&#44; los estudios son heterog&#233;neos y los estudios aleatorizados m&#225;s recientes no presentan evidencias de que exista una diferencia&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">La traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye los d&#237;as de permanencia en la unidad de cuidados intensivos&#44; en relaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe suficiente evidencia que apoye la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz a fin de disminuir los d&#237;as de estancia en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos la traqueostom&#237;a precoz sobre la tard&#237;a a fin de disminuir la estancia en la UCI &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rumbak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> demostraron que la traqueostom&#237;a precoz reduce la estancia en la UCI de forma significativa en 11&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#41; en comparaci&#243;n con el grupo de traqueostom&#237;a tard&#237;a&#46; Una diferencia algo menor es la que reportaron Zheng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; con una reducci&#243;n en los d&#237;as de estancia hospitalaria fuera de la UCI&#44; medida a los 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en el grupo de traqueostom&#237;a precoz versus 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as para el grupo de traqueostom&#237;a tard&#237;a &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;048&#41;&#46; Sin embargo&#44; estos hallazgos no se han reproducido en otros estudios&#44; como los de Bosel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; Terragni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; Diaz-Prieto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y Trouillet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Cabe destacar que en el m&#225;s grande de los estudios aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; con 909 pacientes y un buen dise&#241;o&#44; no se encontr&#243; una diferencia estad&#237;sticamente significativa en la estancia en la UCI&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la estancia en la UCI tambi&#233;n se ha examinado en 3 metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;34&#44;37</span></a>&#44; todos publicados el mismo a&#241;o&#46; Sorprendentemente&#44; despu&#233;s de evaluar la calidad de los estudios a incluir para el resultado espec&#237;fico de neumon&#237;a&#44; cada metaan&#225;lisis incluy&#243; estudios casi totalmente diferentes&#44; y solo el estudio de Rumbak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> es com&#250;n a los 3 metaan&#225;lisis&#46; Los 3 metaan&#225;lisis reconocen significativa heterogeneidad metodol&#243;gica y estad&#237;stica entre los estudios&#44; y el metaan&#225;lisis del grupo Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> no presenta resultados agrupados&#46; Las diferencias metodol&#243;gicas incluyen diferentes definiciones de precoz y tard&#237;o&#44; as&#237; como diferentes t&#233;cnicas&#44; diferentes tipos de paciente cr&#237;tico&#44; etc&#46; En resumen&#44; la evidencia existente no permite concluir que la traqueostom&#237;a precoz disminuye los d&#237;as de estancia en la UCI&#44; en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz disminuye el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la traqueostom&#237;a precoz a fin de disminuir los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los estudios se&#241;alados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> compararon tambi&#233;n la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en los pacientes sometidos a traqueostom&#237;a precoz versus aquellos con traqueostom&#237;a tard&#237;a&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rumbak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> informaron una reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de 9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#41; en el grupo de traqueostom&#237;a precoz&#44; medido durante los primeros 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#46; Trouillet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; en cambio&#44; reportaron una diferencia no significativa de &#8722;1&#44;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; &#8722;5&#44;65 a 2&#44;85&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;52&#41; medido en el mismo periodo&#44; con un discreto beneficio a favor del grupo traqueostom&#237;a precoz&#46; Este estudio tambi&#233;n compar&#243; la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica a los 30 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; sin demostrar diferencias&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zheng et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> evaluaron los d&#237;as libres de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en un periodo de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y reportaron un aumento de estos d&#237;as en el grupo sometido traqueostom&#237;a precoz &#40;9&#44;57 versus 7&#44;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Terragni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> tambi&#233;n evaluaron este resultado en el periodo de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; observando una diferencia significativa a favor del grupo de traqueostom&#237;a precoz &#40;mediana de 11 versus 6 d&#237;as&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; Bosel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> encontraron una reducci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el grupo de traqueostom&#237;a precoz&#44; pero la diferencia no fue significativa&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos metaan&#225;lisis evaluaron los resultados de traqueostom&#237;a precoz versus tard&#237;a en la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;37</span></a>&#59; sin embargo&#44; ninguno present&#243; un resultado agrupado debido a la significativa heterogeneidad de los estudios incluidos&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye las complicaciones laringotraqueales en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia existente no permite recomendar la realizaci&#243;n de traqueostom&#237;a precoz sobre la tard&#237;a para la prevenci&#243;n de complicaciones laringotraqueales</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos hacer traqueostom&#237;as precoces versus tard&#237;as para prevenir complicaciones laringotraqueales &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> compararon la traqueostom&#237;a precoz &#40;realizada a los 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la intubaci&#243;n&#41; con la traqueostom&#237;a tard&#237;a &#40;realizada al d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-14&#41; en un estudio aleatorizado y controlado de pacientes con traumatismo de cr&#225;neo&#46; Un subgrupo de 83 pacientes fueron sometidos a laringoscopia postextubaci&#243;n&#44; sin demostrar diferencias significativas en el grado de lesi&#243;n lar&#237;ngea&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio aleatorizado controlado&#44; Rumbak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> evaluaron la presencia de lesiones laringotraqueales en 120 pacientes durante la hospitalizaci&#243;n y luego en un seguimiento a las 10 semanas postintubaci&#243;n&#46; La evaluaci&#243;n incluy&#243; broncoscopia y tomograf&#237;a computada&#46; No observaron diferencias significativas entre los pacientes sometidos a traqueostom&#237;a precoz versus tard&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Comparaci&#243;n de los m&#233;todos de traqueostom&#237;a percut&#225;nea</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">&#191;Existe un m&#233;todo de traqueostom&#237;a percut&#225;nea que tenga mejores resultados que otro en t&#233;rminos de sobrevida&#63; &#191;Existe un m&#233;todo de traqueostom&#237;a que tenga mejores resultados que otro en t&#233;rminos de complicaciones&#63;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual no existen evidencias que permitan recomendar una modalidad de TP sobre otras&#46; La selecci&#243;n de uno u otro m&#233;todo solo puede realizarse en funci&#243;n de criterios cl&#237;nicos&#44; experiencia y disponibilidad</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos una t&#233;cnica percut&#225;nea espec&#237;fica &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos que la t&#233;cnica percut&#225;nea utilizada se elija de acuerdo al entrenamiento del operador&#44; al juicio cl&#237;nico y a la pr&#225;ctica local &#40;Grado 2D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios comparativos entre las diferentes modalidades de TP son heterog&#233;neos&#44; escasos y con muestras peque&#241;as&#46; Para la realizaci&#243;n del an&#225;lisis entre t&#233;cnicas se han seleccionado los estudios comparativos aleatorizados&#46; La nomenclatura utilizada para las diferentes t&#233;cnicas ha sido la siguiente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a por dilataci&#243;n con m&#250;ltiples dilatadores&#58; t&#233;cnica de Ciaglia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a por dilataci&#243;n con f&#243;rceps&#58; t&#233;cnica de Griggs&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a por dilataci&#243;n con monodilatador&#58; Ciaglia Blue Rhino&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a rotacional o t&#233;cnica de Frova&#58; PercuTwist&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a translar&#237;ngea&#58; t&#233;cnica de Fantoni&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traqueostom&#237;a por dilataci&#243;n con bal&#243;n&#58; Ciaglia Blue Dolphin&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">T&#233;cnica de Ciaglia versus t&#233;cnica de Griggs</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nates et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> compararon estas 2 t&#233;cnicas en 100 pacientes&#58; 50 aleatorizados a t&#233;cnica de Ciaglia y 50 a t&#233;cnica de Griggs&#46; No hubo diferencias significativas en la duraci&#243;n de los procedimientos&#46; La dificultad en la ejecuci&#243;n de la t&#233;cnica se midi&#243; seg&#250;n una escala num&#233;rica que oscilaba desde 1 &#40;f&#225;cil&#41; hasta 4 &#40;cuando se requer&#237;a un m&#233;dico experimentado para su realizaci&#243;n debido a su dificultad&#41;&#46; Se observ&#243; una mayor dificultad con la t&#233;cnica de Griggs que con la de Ciaglia &#40;1&#44;8 versus 1&#44;3&#44; respectivamente&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;&#46; Las complicaciones quir&#250;rgicas y a las 2 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio fueron menos frecuentes con la t&#233;cnica de Ciaglia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;023&#41;&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Heurn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> compararon los 2 m&#233;todos en 127 pacientes &#40;63 aleatorizados a t&#233;cnica de Ciaglia y 64 a t&#233;cnica de Griggs&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en los tiempos quir&#250;rgicos invertidos&#46; El &#237;ndice de complicaciones general fue favorable a la t&#233;cnica de Ciaglia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; A pesar de que los autores detallaban que todas las t&#233;cnicas fueron llevadas a cabo o asistidas por personal experimentado&#44; describieron una dificultad para la inserci&#243;n de la c&#225;nula en 8 pacientes del grupo Griggs&#44; sugiriendo que una modificaci&#243;n del equipo podr&#237;a evitar algunas de las complicaciones encontradas&#46;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kaiser et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> aleatorizaron 48 pacientes a t&#233;cnica de Ciaglia y 52 a t&#233;cnica de Griggs&#46; El tiempo quir&#250;rgico fue menor con la t&#233;cnica de Griggs &#40;4 versus 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0005&#41;&#46; La incidencia de complicaciones menores y mayores en el grupo aleatorizado a Ciaglia fue significativamente superior que en el grupo aleatorizado a Griggs &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#44; respectivamente&#41;&#46; Llama la atenci&#243;n el elevado &#237;ndice de algunas complicaciones&#44; lo cual podr&#237;a explicarse por haber utilizado una estricta definici&#243;n de las mismas &#40;como podr&#237;a ser el caso de la definici&#243;n de hemorragia menor&#41;&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">T&#233;cnica de Ciaglia versus Ciaglia Blue Rhino</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 trabajos se compar&#243; la t&#233;cnica de Ciaglia con la Ciaglia Blue Rhino &#40;CBR&#41;&#46; En uno de ellos&#44; Johnson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> las compararon en 50 pacientes &#40;25 pacientes aleatorizados a cada modalidad&#41;&#46; El tiempo quir&#250;rgico fue menor con CBR &#40;6&#44;10 versus 10&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0006&#41;&#46; No encontraron diferencias significativas en cuanto a complicaciones entre ambas modalidades&#46; En el otro trabajo&#44; Byhahn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; tambi&#233;n con 50 pacientes&#44; encontraron 7 complicaciones con la t&#233;cnica de Ciaglia &#40;3 de las cuales fueron graves&#41; y una mayor incidencia de rotura de cart&#237;lagos traqueales con la CBR &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; El tiempo quir&#250;rgico fue menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para CBR y menor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min para t&#233;cnica de Ciaglia &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; Concluyeron que la CBR era una t&#233;cnica m&#225;s segura y f&#225;cil de realizar que la t&#233;cnica de Ciaglia&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Ciaglia Blue Rhino versus PercuTwist</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CBR se compar&#243; con PercuTwist en un estudio prospectivo y aleatorizado con una muestra de 70 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se describi&#243; una mayor dificultad t&#233;cnica con PercuTwist &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; as&#237; como 2 casos de desgarro de la pared posterior de la tr&#225;quea&#46; Los autores reconocieron una heterog&#233;nea experiencia con las t&#233;cnicas ensayadas&#46; El equipo que las llev&#243; a cabo estaba familiarizado con CBR pero no hab&#237;an tenido experiencia con PercuTwist&#44; por lo que se puede decir que el trabajo fue desarrollado en plena curva de aprendizaje de esta &#250;ltima modalidad&#44; lo que supone un claro sesgo que limita sus conclusiones&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">T&#233;cnica de Griggs versus t&#233;cnica de Fantoni</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cantais et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> llevaron a cabo un estudio aleatorizado para comparar la t&#233;cnica de Griggs y la t&#233;cnica de Fantoni en una muestra de 100 pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53 y n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&#44; respectivamente&#41;&#46; Aunque la incidencia de sangrado fue superior en el grupo aleatorizado a t&#233;cnica de Griggs&#44; el n&#250;mero de complicaciones graves fue significativamente superior en el grupo en el que se utiliz&#243; la de Fantoni &#40;8&#44;5&#37; versus 1&#44;8&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Tambi&#233;n la duraci&#243;n del procedimiento fue mayor con la t&#233;cnica de Fantoni &#40;12&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min versus 6&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los autores concluyeron que la t&#233;cnica de Griggs era superior a la de Fantoni&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">T&#233;cnica de Griggs versus Ciaglia Blue Rhino</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambesh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> compararon ambas modalidades en una muestra de 60 pacientes&#58; 30 aleatorizados a Griggs y 30 a CBR&#46; Encontraron una mayor dificultad t&#233;cnica&#44; un mayor n&#250;mero de hemorragias y un mayor n&#250;mero de sobredilataci&#243;n del estoma en el grupo al que se realiz&#243; t&#233;cnica de Griggs &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En el grupo aleatorizado a CBR observaron una mayor incidencia de rotura de cart&#237;lagos traqueales &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y mayor presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea durante la dilataci&#243;n del estoma &#40;16&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#91;CBR&#93; versus 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg &#91;Griggs&#93;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; No hubo diferencias significativas en cuanto al tiempo invertido en ambos procedimientos&#46; A&#241;&#243;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; sobre una muestra de 53 pacientes &#40;27 aleatorizados a CBR y 26 a Griggs&#41; no encontraron diferencias significativas entre ambas modalidades en cuanto a complicaciones ni tiempos quir&#250;rgicos&#46; Se encontr&#243; una mayor dificultad t&#233;cnica en 3 pacientes del grupo aleatorizado a Griggs&#44; que consisti&#243; fundamentalmente en una dificultad en la inserci&#243;n de la c&#225;nula de traqueostom&#237;a&#46; Karvandian et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> aleatorizaron 50 pacientes a cada t&#233;cnica&#46; En el 82&#37; de los pacientes del grupo Griggs la duraci&#243;n del procedimiento fue menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; frente al 24&#37; del grupo CBR &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El 30&#37; de los pacientes del grupo Griggs presentaron sangrado que los autores estratificaron como grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; o 3 &#40;11-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; frente al 8&#37; del grupo CBR &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Con respecto al sangrado leve &#40;definido como 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; se produjo un mayor porcentaje en el grupo CBR &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; Los autores concluyeron que la CBR es m&#225;s segura y tiene menos complicaciones que la t&#233;cnica de Griggs&#46; Se debe tener en cuenta que las complicaciones con diferencias significativas se reducen al sangrado&#46; La estricta estratificaci&#243;n del sangrado realizada por los autores plantea 2 cuestiones&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la posible sobreestimaci&#243;n del mismo&#44; y b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la dudosa correcta asignaci&#243;n de esta complicaci&#243;n al nivel correspondiente&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kumar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> aleatorizaron 15 pacientes a cada t&#233;cnica&#46; No hubo diferencias significativas en los tiempos quir&#250;rgicos&#46; Aunque tambi&#233;n sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; el n&#250;mero de complicaciones fue mayor en el grupo de CBR que en el grupo de Griggs &#40;desaturaci&#243;n&#44; hipercapnia y p&#233;rdida de la v&#237;a a&#233;rea&#41;&#46; En un paciente del grupo CBR se produjo falsa v&#237;a&#44; hipotensi&#243;n&#44; reintubaci&#243;n&#44; neumot&#243;rax&#44; neumomediastino y enfisema subcut&#225;neo&#46; El elevado &#237;ndice de complicaciones en una muestra tan escasa y en la que se utiliz&#243; fibrobroncoscopia como medida de seguridad hace pensar que el grado de experimentaci&#243;n del personal que llev&#243; a cabo la t&#233;cnica era escaso&#46; Los autores indican en material y m&#233;todos que las t&#233;cnicas se realizaron por anestesi&#243;logos con 10 a&#241;os de experiencia&#44; pero no precisan en qu&#233; par&#225;metro est&#225; evaluado el grado de experimentaci&#243;n ni con qu&#233; tipo de procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">T&#233;cnica de Griggs versus PercuTwist</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Montcriol et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> aleatorizaron 42 pacientes a t&#233;cnica de Griggs y 45 pacientes a PercuTwist&#46; La t&#233;cnica de Griggs fue de m&#225;s r&#225;pida ejecuci&#243;n que la PercuTwist &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min versus 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#46; La incidencia total de complicaciones fue del 23&#37;&#59; la mayor&#237;a &#40;90&#37;&#41; fueron complicaciones menores&#44; sin existir diferencias significativas entre ambas modalidades&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">PercuTwist versus t&#233;cnica de Griggs versus t&#233;cnica de Ciaglia</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yurtseven et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; en un estudio en el que se comparaba la t&#233;cnica PercuTwist como alternativa frente a la t&#233;cnica de Griggs y la t&#233;cnica de Ciaglia&#44; incluyeron 130 pacientes que fueron aleatorizados a PercuTwist &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#41;&#44; t&#233;cnica de Griggs &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#41; y t&#233;cnica de Ciaglia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#41;&#46; Encontraron una mayor rapidez de ejecuci&#243;n de la t&#233;cnica con PercuTwist &#40;5&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; que con Griggs &#40;6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; o con Ciaglia &#40;9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; No se describen diferencias significativas en el resultado global&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Ciaglia Blue Dolphin versus Ciaglia Blue Rhino</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cianchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> compararon CBR con Ciaglia Blue Dolphin &#40;CBD&#41; con gu&#237;a endosc&#243;pica en un grupo de 70 pacientes cr&#237;ticos en el que los resultados fueron favorables a CBR&#46; Encontraron una mayor rapidez con la CBR &#40;1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min versus 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#41; y una menor frecuencia de sangrado &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; &#40;sangrado leve a nivel de mucosa traqueal objetivado mediante endoscopia 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del procedimiento&#41;&#44; as&#237; como una mayor dificultad en la inserci&#243;n de la c&#225;nula de traqueostom&#237;a con CBD &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; Los autores concluyeron que la incorporaci&#243;n reciente de CBD y el limitado n&#250;mero de pacientes pudieron afectar los resultados&#44; y sugieren m&#225;s estudios aleatorizados en los que la comparaci&#243;n se haga a igualdad de conocimientos t&#233;cnicos de las modalidades evaluadas&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> publicado en 2012 se incluyeron 13 estudios comparando al menos 2 t&#233;cnicas de TP&#44; en 7 de los cuales se utiliz&#243; broncoscopia&#46; No se encontraron diferencias entre las distintas t&#233;cnicas con excepci&#243;n de la t&#233;cnica de Fantoni&#44; que se asoci&#243; a complicaciones m&#225;s graves y a una mayor necesidad de convertir a otra t&#233;cnica de traqueostom&#237;a en comparaci&#243;n con la t&#233;cnica de Griggs y la CBR&#46; La CBR se asoci&#243; con menos fracasos que PercuTwist y con menos complicaciones leves que la CBD y la t&#233;cnica de Griggs&#44; por lo que en el an&#225;lisis se concluy&#243; que la CBR es la m&#225;s segura y la que tiene una mayor tasa de &#233;xitos&#44; aunque no se pueden realizar recomendaciones para grupos espec&#237;ficos&#46; Se trata del primer metaan&#225;lisis que ha comparado las diferentes modalidades de TP m&#225;s utilizadas&#44; pero cuenta con las limitaciones derivadas de la heterogeneidad entre estudios&#46; Uno de los trabajos incluidos fue una carta al editor y el otro fue un estudio comparativo entre 3 t&#233;cnicas &#40;TQ&#44; t&#233;cnica de Ciaglia y t&#233;cnica de Fantoni&#41;&#44; cuyo objetivo primario fue evaluar sus efectos sobre la presi&#243;n intracraneal&#44; presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral y extracci&#243;n cerebral de ox&#237;geno&#46;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> en la que se incluyeron 14 estudios comparativos&#44; aleatorizados y publicados entre 1985 y 2013&#44; los autores concluyeron que resulta imposible determinar la superioridad de una modalidad sobre otra&#46; Sugieren que CBR es menos dif&#237;cil y probablemente tendr&#237;a mayor frecuencia de eventos hemorr&#225;gicos menores pero debido a la mayor experiencia de los cl&#237;nicos con esta t&#233;cnica es la preferida en algunos trabajos&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en el momento actual no existen evidencias que permitan establecer recomendaciones de una o unas modalidades de TP sobre otras&#46; Los diferentes estudios aleatorizados existentes se han llevado a cabo con muestras escasas&#44; lo que&#44; unido a las diferencias metodol&#243;gicas entre ellos &#40;heterogeneidad en la definici&#243;n de las complicaciones&#44; heterogeneidad en el uso de medidas de seguridad para la ejecuci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; diferentes tipos de pacientes&#44; tiempos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica diferentes&#44; etc&#46;&#41;&#44; no permite extraer conclusiones definitivas en cuanto a los beneficios de unas sobre otras&#46; Por ello&#44; la selecci&#243;n de uno u otro m&#233;todo solo puede realizarse en funci&#243;n de criterios cl&#237;nicos&#44; experiencia y disponibilidad&#46;</p></span></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Costos</span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">&#191;Hay reducci&#243;n de costos mediante la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a percut&#225;nea a la cabecera del paciente en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica en el quir&#243;fano&#63;</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TP a la cabecera del paciente disminuye los costos al compararla con la TQ en el quir&#243;fano&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos la TP a la cabecera del paciente sobre la TQ en el quir&#243;fano para reducir costos &#40;Grado 2C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio retrospectivo de Bowen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; que incluy&#243; 213 pacientes&#44; los costos fueron menores para la TP a la cabecera&#44; con un total de &#36;1&#44;753 y &#36;2&#44;604 para la TQ en el quir&#243;fano&#46; Sin embargo&#44; estas cifras no incluyeron el costo de la broncoscopia ni el manejo de las complicaciones post-procedimiento y&#44; por tanto&#44; no es una comparaci&#243;n real entre ambas t&#233;cnicas&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacchetta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; en otro estudio retrospectivo de pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca&#44; demostraron ahorros totales asociados con un a&#241;o de TP de &#36;84&#44;000&#44; para una proyecci&#243;n de ahorros de &#36;283&#44;000 durante el per&#237;odo de estudio de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; El an&#225;lisis incluy&#243; la mayor&#237;a de las variables econ&#243;micas fundamentales&#44; como el n&#250;mero de traqueostom&#237;as por a&#241;o&#44; el costo de la sala de operaciones por minuto y el costo de la cama en la UCI por d&#237;a&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio aleatorizado dise&#241;ado espec&#237;ficamente para evaluar costos&#44; Freeman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> compararon el costo de la TP a la cabecera versus TQ en el quir&#243;fano&#46; Los costos totales de la TP a la cabecera fueron &#36;1&#44;569<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>157 versus 3&#44;172<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>114 para la TQ en el quir&#243;fano&#46; Estas diferencias fueron estad&#237;sticamente significativas&#46; Los mismos resultados se observaron al analizar por separado los costos de insumos y de personal&#58; las diferencias fueron significativas a favor de la TP a la cabecera&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe mencionar el metaan&#225;lisis de Higgins y Punthakee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; que compar&#243; tambi&#233;n los costos de las 2 t&#233;cnicas&#44; incluyendo 4 estudios para este resultado&#46; Solo 2 de estos 4 estudios comparan TP a la cabecera versus TQ en el quir&#243;fano&#44; mientras los otros 2 son comparaciones entre la TP y la TQ&#44; ambos a la cabecera&#46; De este modo&#44; el resultado compuesto contiene en realidad diferentes m&#233;todos&#44; y si bien favoreci&#243; al m&#233;todo percut&#225;neo con una diferencia de &#36;456&#44;61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USD&#44; no es exactamente aplicable a nuestra pregunta&#44; que se refiere al costo de las 2 t&#233;cnicas cuando ambas se realizan a la cabecera&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Cuando la traqueostom&#237;a se realiza a la cabecera del enfermo &#191;son similares los costos de la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica y la traqueostom&#237;a percut&#225;nea&#63;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura relacionada al costo de la t&#233;cnica quir&#250;rgica y percut&#225;nea cuando ambas se realizan a la cabecera del enfermo es escasa&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica es m&#225;s econ&#243;mica cuando se realiza a la cabecera del enfermo&#44; debido a que no existen los costos de quir&#243;fano y el equipo se puede reutilizar&#46; Esto hace que la TQ sea no solo comparable&#44; sino incluso m&#225;s econ&#243;mica en algunos estudios&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No sugerimos una t&#233;cnica percut&#225;nea espec&#237;fica a la cabecera del enfermo con el objetivo de reducir costos &#40;Grado 2C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una fracci&#243;n significativa de los costos asociados a la TQ est&#225; dada por el costo del quir&#243;fano&#46; Esto plantea la necesidad de comparar los costos cuando ambos se realizan a la cabecera del enfermo&#46; El primer estudio que analiz&#243; esta diferencia se realiz&#243; en unidades de intensivo quir&#250;rgicas&#44; aleatorizando los pacientes a TQ o TP a la cabecera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Este fue un estudio peque&#241;o que incluy&#243; solo 12 pacientes por rama y en realidad no estim&#243; los costos globales&#44; sino que solo compar&#243; el costo de los instrumentos&#58; equipos de TQ versus equipo de TP&#46; Este estudio sugiere que realizar una TQ a la cabecera reducir&#237;a el costo debido a la posibilidad de reutilizar el equipo de TQ&#44; en comparaci&#243;n con el set de TP&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Massick et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> realizaron un estudio aleatorizado controlado para comparar ambas t&#233;cnicas a la cabecera&#46; Una parte importante de los pacientes sometidos a traqueostom&#237;a durante ese periodo &#40;64 de 164&#41; ten&#237;an alg&#250;n criterio de exclusi&#243;n y no fueron enrolados&#44; limitando la poblaci&#243;n a un grupo de 100 pacientes con excelentes puntos de referencia anat&#243;micos&#46; Los pacientes excluidos fueron sometidos a una TQ en el quir&#243;fano&#46; El costo total de la TQ en el quir&#243;fano fue de &#36;2&#44;670&#44; comparado con &#36;436 y &#36;910 para la TQ a la cabecera y TP a la cabecera&#44; respectivamente&#46; Los autores no se&#241;alan la significaci&#243;n estad&#237;stica de esta diferencia&#46; Las complicaciones de estos 3 grupos de pacientes fueron 2&#37; para la TQ a la cabecera&#44; 8&#37; para la TP a la cabecera y 20&#37; para la TQ en el quir&#243;fano&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heikkinen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> aleatorizaron 30 pacientes a TP y 26 a TQ&#46; El costo promedio de la TP fue de &#36;161&#44; comparado con &#36;357 para la TQ&#44; diferencia que fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; Grover et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; en un estudio retrospectivo&#44; compararon el valor de 3 situaciones diferentes&#58; la TQ en el quir&#243;fano&#44; la TQ a la cabecera del enfermo y la TP a la cabecera&#46; El an&#225;lisis econ&#243;mico revel&#243; ahorros de &#36;180 por procedimiento al realizar la TQ a la cabecera en comparaci&#243;n con la TP a la cabecera&#46; El monto ahorrado al compararlo con la TQ en el quir&#243;fano fue a&#250;n mayor&#46; Los autores concluyen que la opci&#243;n m&#225;s econ&#243;mica es la TQ a la cabecera&#44; y especulan que la diferencia ser&#237;a a&#250;n mayor si hubiesen utilizado apoyo broncosc&#243;pico para la realizaci&#243;n de las TP&#46;</p></span></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Equipo adicional&#58; broncoscopia y ultrasonido</span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">El uso de broncoscopia durante la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a percut&#225;nea &#191;disminuye el riesgo de complicaciones&#63;</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia suficiente para afirmar que el uso de broncoscopia durante la realizaci&#243;n de una TP disminuye el n&#250;mero de complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay recomendaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que la dificultad para identificar variaciones anat&#243;micas es una de las causas de complicaciones del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">62-64</span></a>&#44; es razonable plantear que el uso de broncoscopia pudiera asistir en la identificaci&#243;n de las estructuras anat&#243;micas y reducir las complicaciones&#46; Muchos de los trabajos publicados son estudios retrospectivos que intentan comparar si existe menor tasa de complicaciones al utilizar broncoscopia de manera simult&#225;nea&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jackson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> revisaron retrospectivamente 243 pacientes de trauma sometidos a TP&#44; el 32&#37; con broncoscopia y el 68&#37; sin broncoscopia&#44; no encontrando diferencia en las tasa de complicaciones&#46; Sin embargo&#44; los pacientes sometidos a TP con broncoscopia fueron seleccionados por presentar alguna dificultad en la realizaci&#243;n del procedimiento&#44; como por ejemplo fijaci&#243;n cervical con HALO&#44; obesos o v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; lo que hace que ambos grupos no sean comparables&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abdulla et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> revisaron retrospectivamente 187 pacientes con TP&#58; 74 con broncoscopia y 113 sin broncoscopia&#44; no encontrando diferencias en las tasas de complicaciones&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pattnaik et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> revisaron retrospectivamente 300 pacientes sometidos a TP con t&#233;cnica de Griggs sin broncoscopia&#44; mostrando una tasa de complicaciones del 8&#44;6&#37; y una letalidad del 0&#44;6&#37;&#44; concluyendo que realizar TP sin broncoscopia es un procedimiento seguro&#59; sin embargo&#44; sus tasas de complicaciones son superiores a las reportadas por Silvester et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; del 3&#44;5&#37;&#44; y mayor a la tasa de letalidad del 0&#44;17&#37; reportada en la revisi&#243;n sistem&#225;tica de Simon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Cabe destacar que a pesar de la escasa y casi nula evidencia que apoye el uso de broncoscopia&#44; esta t&#233;cnica es com&#250;nmente utilizada durante la realizaci&#243;n de la TP&#46; M&#225;s aun&#44; un estudio reciente revel&#243; el uso rutinario de broncoscopia durante la realizaci&#243;n de TP en el 97&#44;7&#37; de las UCI en Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">El uso de ultrasonido durante o previo a la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a percut&#225;nea &#191;disminuye el riesgo de complicaciones&#63;</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe suficiente evidencia para afirmar que el uso de ultrasonido durante la realizaci&#243;n de una TP disminuye el n&#250;mero de complicaciones postoperatorias&#46;</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos el uso de ultrasonido previo a la TP para disminuir las complicaciones asociadas al procedimiento &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos el uso de ultrasonido para mejorar la precisi&#243;n en el sitio de punci&#243;n en pacientes que presenten dificultad para la identificaci&#243;n de las estructuras anat&#243;micas &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kollig et al&#46;&#44; 2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; realizaron un estudio prospectivo evaluando a 72 pacientes utilizando un procedimiento estandarizado de ultrasonido previo y broncoscopia durante TP con t&#233;cnica Ciaglia &#40;65 pacientes&#41; y Griggs &#40;7 pacientes&#41;&#44; todas realizadas por m&#233;dicos residentes&#46; Encontraron que en el 23&#37; de los casos se decide cambiar el sitio de punci&#243;n despu&#233;s de la evaluaci&#243;n previa con ultrasonido&#44; y que la broncoscopia fue &#250;til en diagnosticar&#44; prevenir y manejar hemorragias y lesiones de anillos traqueales&#46; Este estudio describe las utilidades del ultrasonido y de la broncoscopia en TP&#59; sin embargo&#44; no existe un grupo control&#44; lo que limita las conclusiones del estudio&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yavuz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> realizaron un estudio prospectivo&#44; aleatorizado&#44; de 341 pacientes sometidos a TP&#44; comparando 2 grupos de caracter&#237;sticas similares&#58; uno guiado con ultrasonido y el otro sin ultrasonido&#46; Se observ&#243; un tendencia a un menor n&#250;mero de complicaciones en el grupo con ultrasonido&#44; aunque no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;7&#44;8&#37; versus 15&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;051&#41;&#46; Al seleccionar el subgrupo de pacientes con cuello corto &#40;distancia entre manubrio esternal y cricoides menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; encontraron mayor frecuencia de variaciones anat&#243;micas cervicales &#40;52&#37; versus 13&#44;7&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; cuando se realizaba la TP con el uso de ultrasonido en comparaci&#243;n con el grupo sin ultrasonido&#46; Adem&#225;s&#44; dentro del grupo con ultrasonido compararon el examen cl&#237;nico y el ultrasonogr&#225;fico&#44; permitiendo reconsiderar el sitio de punci&#243;n en el 23&#44;8&#37; con el uso de ultrasonido&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rudas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> realizaron un estudio prospectivo aleatorizado de 50 pacientes sometidos a TP&#58; un grupo con y otro sin apoyo de ultrasonido&#46; Un segundo operador realizaba simult&#225;neamente una broncoscopia en todos los pacientes&#46; Este trabajo se&#241;ala que el apoyo de ultrasonido mejora significativamente la precisi&#243;n en cuanto a la identificaci&#243;n de la l&#237;nea media traqueal &#40;87&#37; con ultrasonido v&#47;s 50&#37; sin ultrasonido&#41;&#46; Sin embargo&#44; no logr&#243; demostrar diferencias en las tasas de complicaciones&#44; espec&#237;ficamente hemorragias&#44; probablemente por el bajo n&#250;mero de pacientes incluidos&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gobatto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> no encontraron diferencias en las complicaciones de 60 pacientes sometidos a TP &#40;11 con broncoscopia y 49 con ultrasonido&#41;&#44; pero cabe se&#241;alar que el peque&#241;o n&#250;mero de pacientes constituye una limitaci&#243;n significativa&#46; Guinot et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> realizaron un estudio prospectivo en el cual compararon la factibilidad de ultrasonido en 26 pacientes obesos con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> versus 24 pacientes no obesos&#44; sometidos a TP con t&#233;cnica de Ciaglia&#46; El 64&#37; de los pacientes obesos presentaban cuello corto versus el 38&#37; de los no obesos&#46; Se les realiz&#243; ultrasonido a todos los pacientes&#44; modificando el sitio elegido inicialmente para la punci&#243;n en el 50&#37; de ellos&#46; Desafortunadamente&#44; no se describe a cu&#225;l de los 2 grupos corresponden&#46; No encontraron diferencias en las complicaciones en ambos grupos&#59; sin embargo&#44; se&#241;alan que en el 80&#37; de los pacientes el procedimiento era de baja dificultad t&#233;cnica a pesar de la obesidad&#44; y describen que fueron realizadas por operadores experimentados&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rudas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> realizaron una revisi&#243;n sistem&#225;tica pero solo pudieron incluir 2 estudios con ultrasonido previo al procedimiento y uno durante el procedimiento&#44; ambos observacionales&#46; Los autores sugieren que pueden existir beneficios del ultrasonido&#44; especialmente en grupos espec&#237;ficos&#44; como obesos&#44; o cuando los puntos de referencia son dif&#237;ciles de palpar&#44; pero no hay evidencia suficiente para obtener una conclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; no hay evidencia para recomendar el uso rutinario de estas t&#233;cnicas&#46; Sin embargo&#44; su uso parece ser de utilidad en pacientes que tengan factores de riesgo&#46; En los pacientes sin factores de riesgo&#44; la utilizaci&#243;n de cualquiera de estas t&#233;cnicas depender&#225; del entrenamiento y de las destrezas del operador&#44; del juicio cl&#237;nico y de las pr&#225;cticas locales&#46;</p></span></span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Educaci&#243;n</span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">&#191;Cu&#225;l es el n&#250;mero m&#237;nimo de traqueostom&#237;as necesarias para que un m&#233;dico en formaci&#243;n realice el procedimiento en forma segura e independiente&#63;</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay suficiente evidencia para determinar el n&#250;mero m&#237;nimo de procedimientos necesarios para hacer la traqueostom&#237;a de manera independiente&#46; La Sociedad Americana de T&#243;rax &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> &#91;ATS&#93;&#41; y la Sociedad Respiratoria Europea &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span> &#91;ERS&#93;&#41; recomiendan de 5 a 10 procedimientos&#44; mientras que el Colegio Americano de M&#233;dicos del T&#243;rax &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#91;ACCP&#93;&#41; recomienda 20 procedimientos&#46;</p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0330">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia suficiente para establecer una recomendaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen ensayos cl&#237;nicos que demuestren el n&#250;mero m&#237;nimo necesario para alcanzar el entrenamiento en la realizaci&#243;n de traqueostom&#237;as de forma independiente&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio realizado en maniqu&#237;es evalu&#243; el n&#250;mero m&#237;nimo de procedimientos necesarios para realizar exitosamente una cricotiroidotom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Despu&#233;s de observar la realizaci&#243;n de una cricotiroidotom&#237;a&#44; los 102 participantes realizaron 10 procedimientos consecutivos en maniqu&#237;es&#46; El procedimiento se consideraba exitoso si la c&#225;nula se colocaba en la tr&#225;quea en menos de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; El tiempo que demoraban en realizar el procedimiento llegaba a una meseta al cuarto intento y el &#233;xito en canular la v&#237;a a&#233;rea alcanzaba una meseta al quinto intento&#46; Es interesante notar que&#44; durante un estudio piloto&#44; Nates et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> siguieron a un grupo de 6 m&#233;dicos durante su programa de especializaci&#243;n para evaluar el aprendizaje en la ejecuci&#243;n de TP&#46; Los investigadores encontraron que los m&#233;dicos alcanzaron su m&#225;xima rapidez para completar el procedimiento despu&#233;s del tercer intento&#44; y se sintieron capacitados y sin necesidad de asistencia rutinaria por parte de los especialistas despu&#233;s del cuarto intento&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones actuales de las diferentes organizaciones m&#233;dicas se basan en recomendaci&#243;n de expertos&#46; El ACCP recomienda un n&#250;mero m&#237;nimo de 20 procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> para realizar TP de manera independiente y al menos 10 procedimientos al a&#241;o para mantener las competencias&#46; La ATS y la ERS recomiendan 5 a 10 procedimientos antes de realizar TP de forma independiente&#44; con un m&#237;nimo de 10 procedimientos por a&#241;o para mantener la competencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro requisito que se menciona en las gu&#237;as y que nos parece esencial para la realizaci&#243;n de traqueostom&#237;as de forma independiente&#44; es tener experiencia en emergencias de la v&#237;a a&#233;rea&#44; estableciendo las medidas de seguridad necesarias para el manejo de las posibles complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0335">&#191;Existe alg&#250;n especialista m&#225;s adecuado para realizar una traqueostom&#237;a percut&#225;nea&#63;</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las TP pueden ser realizadas por cualquier especialista que tenga el entrenamiento adecuado&#46;</p></span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0340">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos que el especialista que realice la TP haya recibido el entrenamiento adecuado &#40;Grado 2D&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos que se considere el establecimiento de un equipo dedicado a este procedimiento en cada instituci&#243;n a fin de reducir el tiempo entre la decisi&#243;n y la ejecuci&#243;n &#40;Grado 2C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TP se ha realizado de forma relativamente segura por una variedad de especialistas&#44; incluyendo neum&#243;logos intervencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; intensivistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#44; neurointensivistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; cirujanos&#44; anestesi&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> y otorrinolaring&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yarmus et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> realizaron un estudio retrospectivo que compar&#243; los resultados de 107 pacientes en la UCI sometidos a TP por cirujanos versus neum&#243;logos intervencionistas&#46; No se encontraron diferencias en cuanto a la eficiencia o al n&#250;mero de complicaciones entre estos grupos&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al desarrollo de un equipo multidisciplinario para realizar la TP&#44; existe evidencia que sugiere que esto pudiera disminuir las complicaciones&#46; Esta evidencia proviene de un estudio retrospectivo realizado por Mirski et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; donde se evaluaron los resultados antes y despu&#233;s de establecer un equipo de trabajo especialmente dedicado a la realizaci&#243;n de TP&#46; Este equipo incluyo anestesistas&#44; cirujanos y kinesi&#243;logos respiratorios&#46; Los resultados demostraron diferencias significativas con respecto a complicaciones&#44; a duraci&#243;n del procedimiento y en el tiempo desde la solicitud del procedimiento hasta su ejecuci&#243;n a favor del establecimiento de un equipo especialmente dedicado&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> se incluyeron 7 estudios de dise&#241;o similar evaluado los resultados pre y post establecimiento de un equipo especializado de traqueostom&#237;a&#46; Este metaan&#225;lisis no observ&#243; diferencias en cuanto a complicaciones pero no incluy&#243; el estudio de Mirski se&#241;alado anteriormente&#46; En cuanto al tiempo desde la solicitud del procedimiento hasta su ejecuci&#243;n se observ&#243; una diferencia promedio de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; a favor del establecimiento de equipos especialmente dedicados&#46;</p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">&#191;Cu&#225;l es el mejor m&#233;todo para la ense&#241;anza de la traqueostom&#237;a&#63;</span><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de simulaci&#243;n con modelos animales o maniqu&#237;es y las t&#233;cnicas de an&#225;lisis cognitivo de tareas &#40;ACT&#41; parece ser &#250;til cuando se utilizan en asociaci&#243;n con los m&#233;todos de aprendizaje tradicional&#46;</p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0350">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos el uso de modelos biol&#243;gicos&#44; simuladores y ACT como parte del entrenamiento para realizar las traqueostom&#237;as &#40;Grado 2C&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura que eval&#250;a la utilidad de la simulaci&#243;n para el aprendizaje de intervenciones en la v&#237;a a&#233;rea es escasa y se refiere fundamentalmente a cricotiroidotom&#237;a&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a> se compar&#243; el entrenamiento tradicional&#44; basado en lectura y revisi&#243;n de v&#237;deos explicativos&#44; y el mismo entrenamiento m&#225;s la simulaci&#243;n para la realizaci&#243;n de cricotiroidotom&#237;a&#46; Se observ&#243; menor tiempo de realizaci&#243;n del procedimiento en el grupo que recibi&#243; simulaci&#243;n&#44; as&#237; como una mayor seguridad en el practicante al momento de realizar el procedimiento&#46; Esto sugiere que el entrenamiento de la t&#233;cnica de cricotiroidotom&#237;a debiera incluir simulaci&#243;n adem&#225;s del entrenamiento tradicional Desconocemos si estos resultados podr&#237;an extrapolarse a la realizaci&#243;n de TP&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al uso de maniqu&#237;es versus modelos biol&#243;gicos&#44; los modelos biol&#243;gicos podr&#237;an ser m&#225;s &#250;tiles para el aprendizaje&#46; Un estudio de Fiorelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> compar&#243; el aprendizaje de traqueostom&#237;a en modelos animales de cerdo versus maniqu&#237;es en 45 residentes&#46; El aprendizaje en el modelo animal fue consistentemente se&#241;alado como el mejor para el aprendizaje en cuanto al reconocimiento de puntos de referencia&#44; turgor de la piel y realismo del modelo&#46;</p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al manejo posterior de la traqueostom&#237;a&#44; un estudio de Dorton et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> incluy&#243; un modelo de simulaci&#243;n en el cual se realiz&#243; el entrenamiento de los participantes en torno a escenarios&#44; cuestionarios&#44; revisi&#243;n de conceptos te&#243;rico-pr&#225;cticos&#44; demostrando cambio en las conductas posterior a los escenarios en un porcentaje mayor al 80&#37;&#44; en la mayor&#237;a de los objetivos propuestos durante la formaci&#243;n</p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ACT ofrece un m&#233;todo &#250;nico de ense&#241;anza para construir las habilidades automatizadas de los expertos&#46; Este m&#233;todo identifica las necesidades cognitivas necesarias que exige la adecuada ejecuci&#243;n de una tarea y provee una detallada descripci&#243;n de esta lista de verificaci&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span>&#46; En un estudio realizado en Estados Unidos se compar&#243; el curr&#237;culo tradicional de entrenamiento con otro basado en ACT para la ense&#241;anza de TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; Los autores concluyeron que el ACT fue efectivo en mejorar los procesos de decisiones cognitivas as&#237; como las habilidades t&#233;cnicas de la TP&#46; Esta diferencia persist&#237;a a&#250;n a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del entrenamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Utilidad de la m&#225;scara lar&#237;ngea</span><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">&#191;Es &#250;til la m&#225;scara lar&#237;ngea para disminuir las complicaciones de una traqueostom&#237;a percut&#225;nea&#63;</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe suficiente evidencia de la utilidad de la m&#225;scara lar&#237;ngea durante la TP&#46;</p></span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No recomendamos el uso de la m&#225;scara lar&#237;ngea durante la TP &#40;Grado 1B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la m&#225;scara lar&#237;ngea durante la TP puede ser de utilidad en mantener una adecuada presi&#243;n sobre la v&#237;a a&#233;rea y facilitar el acceso del broncoscopio durante la TP&#46; Los estudios se enfocan en el global de los pacientes&#44; pero puede ser considerada como una alternativa en aquellos pacientes en que fracas&#243; la salida de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y requerir&#225;n PT&#46; Te&#243;ricamente existir&#237;a mayor riesgo de broncoaspiraci&#243;n durante el procedimiento al no tener una v&#237;a a&#233;rea protegida&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Price et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a> realizaron un estudio prospectivo aleatorizado de 50 pacientes sometidos a TP &#40;t&#233;cnica de Ciaglia&#41; utilizando m&#225;scara lar&#237;ngea versus tubo endotraqueal&#46; No encontraron diferencias en la capacidad de ventilaci&#243;n&#44; medida por PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Sin embargo&#44; en el grupo de m&#225;scara lar&#237;ngea el 32&#37; de los pacientes requirieron de reintubaci&#243;n previo a la TP por no poder ventilarlos adecuadamente&#44; y de estos&#44; en el 8&#37; se posterg&#243; la TP por desaturaci&#243;n&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dosemeci et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> realizaron un trabajo prospectivo aleatorizado en 60 pacientes que ser&#237;an sometidos a TP por t&#233;cnica de Griggs &#40;28 con m&#225;scara lar&#237;ngea versus 30 con tubo endotraqueal&#41;&#46; No se observaron diferencias con respecto a los niveles de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o episodios de broncoaspiraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en el an&#225;lisis de sus resultados se excluyeron 2 pacientes&#44; en los cuales no se pudo colocar la m&#225;scara lar&#237;ngea&#46; Ambesh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a> realizaron un estudio aleatorizado en el cual compararon m&#225;scara lar&#237;ngea versus tubo endotraqueal durante TP por t&#233;cnica de Ciaglia&#46; Observaron una diferencia significativa de complicaciones en el grupo con m&#225;scara lar&#237;ngea &#40;33&#37; versus 16&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; espec&#237;ficamente hipoventilaci&#243;n y necesidad de reintubaci&#243;n&#46; Uno de los problemas de este estudio es que el tama&#241;o de la m&#225;scara lar&#237;ngea se estableci&#243; como n&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 para mujeres y n&#46;&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 para hombres&#44; sin una consideraci&#243;n anat&#243;mica en la selecci&#243;n del tama&#241;o&#46;</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Turkmen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a> aleatorizaron 73 pacientes sometidos a TP &#40;31 con m&#225;scara lar&#237;ngea versus 42 con tubo endotraqueal&#41;&#44; no encontrando diferencias en las complicaciones de ambos grupos&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Linstedt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a> aleatorizaron 66 pacientes con TP y apoyo de broncoscopia al uso de m&#225;scara lar&#237;ngea versus tubo endotraqueal&#44; encontrando una mejor visualizaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea con broncoscopia en el grupo de m&#225;scara lar&#237;ngea&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cochrane Database of Systematic Reviews 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> evalu&#243; la seguridad y la eficacia de la m&#225;scara lar&#237;ngea en comparaci&#243;n al tubo endotraqueal en pacientes adultos sometidos a TP&#46; En esta revisi&#243;n se evalu&#243; la evidencia existente hasta junio de 2013&#46; Se incluyeron 8 ensayos controlados aleatorizados con un total de 467 pacientes&#46; La evaluaci&#243;n de la calidad de los estudios fue muy baja porque no se pudo obtener informaci&#243;n relevante con respecto a la metodolog&#237;a&#46; Solo un estudio inform&#243; del n&#250;mero de personas que murieron&#44; y los resultados fueron inciertos para los investigadores en determinar c&#243;mo el uso de la m&#225;scara lar&#237;ngea afectaba la mortalidad&#46; Los resultados no son consistentes entre los distintos estudios&#58; algunos demostraron menos eventos adversos cuando se utiliz&#243; tubo endotraqueal y otros reportaron menos eventos adversos en el grupo de m&#225;scara lar&#237;ngea&#46; En general&#44; ninguno de los m&#233;todos fue superior en t&#233;rminos de prevenci&#243;n de eventos adversos&#46; Sin embargo&#44; el procedimiento fue m&#225;s corto cuando se utiliz&#243; m&#225;scara lar&#237;ngea&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al evaluar si el uso de m&#225;scara lar&#237;ngea puede o no reducir las tasas de complicaciones&#44; se&#241;alan que no es posible obtener conclusiones sobre qu&#233; procedimiento es superior en t&#233;rminos de la probabilidad de ocurrencia de mortalidad y eventos adversos&#46; Sin embargo&#44; el uso de la m&#225;scara lar&#237;ngea parece acortar la duraci&#243;n del procedimiento&#44; mejorando las condiciones de visibilidad para el m&#233;dico&#44; y acortando as&#237; mismo el per&#237;odo durante el cual la v&#237;a a&#233;rea es insegura&#46;</p></span></span><span id="sec0310" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0370">Grupos especiales</span><span id="sec0315" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">La traqueostom&#237;a percut&#225;nea en el paciente obeso &#191;se asocia a mayor n&#250;mero de complicaciones que la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica&#63;</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia suficiente para afirmar que la TP se asocia a mayor n&#250;mero de complicaciones en pacientes obesos&#46;</p></span><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0380">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe evidencia para establecer una recomendaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad parecer&#237;a ser un factor de riesgo para complicaciones asociadas a la traqueostom&#237;a por t&#233;cnica tanto quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a> como percut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span></a>&#44; como demuestran los estudios descritos a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Solh y Jaafar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a> reportaron la incidencia de complicaciones asociadas a la TQ en 89 pacientes con obesidad m&#243;rbida &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; comparados con un grupo control de 338 pacientes &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Se registr&#243; un 25&#37; de complicaciones en el grupo con obesidad m&#243;rbida comparadas con el 14&#37; en el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; La mayor&#237;a de las complicaciones fueron menores&#46; Nueve eventos mayores incluyendo 2 muertes ocurrieron en grupo de pacientes obesos m&#243;rbidos en comparaci&#243;n con 7 eventos mayores incluyendo 2 muertes en el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los eventos mayores en el grupo de pacientes obesos fueron causados por obstrucci&#243;n del tubo de traqueostom&#237;a o mala posici&#243;n del mismo despu&#233;s de decanulaci&#243;n accidental o al intentar reemplazar el tubo&#46; En el an&#225;lisis multivariado la obesidad m&#243;rbida &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;4&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;1-11&#44;7&#41; estaba independientemente asociada con mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la traqueotom&#237;a&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Byhahn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> estudiaron la seguridad de la TP en 73 pacientes obesos &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; en una cohorte de 474 adultos&#46; Fueron utilizadas 4 t&#233;cnicas diferentes &#40;TP con dilatador&#44; Ciaglia Blue Rhino&#44; f&#243;rceps guiado por dilatador y traqueostom&#237;a translar&#237;ngea&#41;&#46; La tasa total de complicaciones fue del 43&#44;8&#37; en el grupo obeso&#44; frente al 18&#44;2&#37; en el grupo control &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Siete pacientes obesos &#40;9&#44;6&#37;&#41; tuvieron complicaciones que comprometieron la vida&#44; comparados con 3 del grupo control &#40;0&#44;7&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Los pacientes obesos tuvieron 2&#44;7 veces m&#225;s riesgo de complicaciones perioperatorias y 4&#44;9 m&#225;s riesgo de complicaciones mayores&#46; En este estudio&#44; la TP se asoci&#243; a mayor riesgo de complicaciones en los pacientes obesos&#44; especialmente los m&#225;s severos&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aldawood et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> tambi&#233;n examinaron la seguridad y las complicaciones de la TP en el paciente obeso a trav&#233;s de un estudio prospectivo de 227 pacientes&#58; 29 fueron realizadas con la t&#233;cnica de Griggs&#44; y el resto&#44; con la t&#233;cnica de Ciaglia de dilatador &#250;nico&#46; Cincuenta pacientes eran obesos &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y 177 pertenec&#237;an al grupo no obeso&#46; Las complicaciones mayores fueron significativamente m&#225;s altas en los pacientes obesos &#40;12&#37; versus 2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#44; mientras que no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a las complicaciones menores&#46; No hubo muertes&#44; neumot&#243;rax&#44; enfisema subcut&#225;neo o necesidad de intervenci&#243;n quir&#250;rgica en el per&#237;odo postoperatorio en ninguno de los grupos&#46;</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste&#44; otros investigadores no han encontrado diferencias significativas en cuanto a complicaciones en el grupo de pacientes obesos&#46;</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Romero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> realizaron un estudio prospectivo evaluando la incidencia de complicaciones perioperatorias asociadas a la TP utilizando la t&#233;cnica de Ciaglia Blue Rhino asistida por broncoscopia y ultrasonido en pacientes cr&#237;ticos&#46; Se incluyeron 105 pacientes que requirieron TP por ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada&#58; 25 pacientes obesos y 80 no obesos&#46; La incidencia de complicaciones perioperatorias fue del 8&#37; versus el 7&#44;5&#37;&#44; y la de complicaciones precoces fue del 8&#37; versus el 2&#44;5&#37; en el grupo obeso y no obesos&#44; respectivamente&#44; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46; Concluyen en este estudio que esta t&#233;cnica&#44; usada por intensivistas expertos&#44; es segura en el paciente obeso&#46; Sin embargo&#44; no reportan el poder del estudio para pesquisar una diferencia&#44; en caso de existir&#46;</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">McCague et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a> realizaron un estudio retrospectivo para evaluar los riesgos de la TP en el paciente obeso&#46; Para ello recogieron datos de 426 pacientes a quienes les realizaron TP con dilatador entre julio de 2003 y octubre de 2009&#46; Los grupos fueron divididos de acuerdo al IMC&#58; 295 pacientes con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 y 131 con IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Todos los procedimientos se realizaron con el kit Ciaglia Blue Rhino &#40;Cook Medical Inc&#46;&#44; Bloomington&#44; Indiana&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41; y con visi&#243;n broncosc&#243;pica&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos&#44; concluyendo en este estudio que la TP con dilatador puede ser realizada de manera segura en pacientes obesos&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la obesidad parece ser un factor de riesgo independiente para complicaciones en la TQ y la TP&#46; Si bien hay estudios que muestran mayor n&#250;mero de complicaciones en pacientes obesos sometidos a TP&#44; este hallazgo no se ha reproducido en estudios m&#225;s recientes con la t&#233;cnica de dilatador &#250;nico y uso de equipo adicional&#46;</p></span><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0385">&#191;Cu&#225;l es la mejor t&#233;cnica para realizar una traqueostom&#237;a en el paciente quemado&#63;</span><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la t&#233;cnica a utilizar&#44; la evidencia parece favorecer la t&#233;cnica percut&#225;nea&#46;</p></span><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0390">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos el uso de TP en el paciente quemado sin contraindicaci&#243;n a la misma &#40;Grado 2D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca del 33&#37; de los pacientes quemados requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; proporci&#243;n que es a&#250;n mayor si hay lesi&#243;n por inhalaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; La mayor&#237;a son intubados en forma precoz para manejo de la v&#237;a a&#233;rea y soporte respiratorio&#44; y la traqueostom&#237;a se ha descrito como una herramienta &#250;til en el manejo de estos pacientes&#46;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caruso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> realizaron un an&#225;lisis retrospectivo de 36 pacientes con lesi&#243;n por quemaduras de un total de 1&#46;400 admisiones&#44; comparando TQ versus percut&#225;nea&#46; En este estudio&#44; la TP result&#243; en un tiempo de realizaci&#243;n y costo significativamente menores en comparaci&#243;n con la TQ&#46; No hubo complicaciones mayores en ninguno de los grupos&#46; Concluyen&#44; en este estudio&#44; que la TP es una t&#233;cnica eficaz en pacientes quemados con lesi&#243;n por inhalaci&#243;n&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gravvanis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1055"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a> realizaron un estudio para comparar el uso de TP y TQ en pacientes con lesi&#243;n por inhalaci&#243;n asociada a quemaduras&#46; Incluyeron 37 pacientes a quienes les realizaron TP y la compararon&#44; en forma retrospectiva&#44; con 22 pacientes a quienes les realizaron TQ&#46; Veinticinco de 37 pacientes en grupo de TP y 17 de 22 en el grupo de TQ presentaban quemaduras de espesor parcial y&#47;o total en el cuello&#46; No hubo complicaciones perioperatorias significativas en el grupo de TP&#44; y ninguna necesit&#243; conversi&#243;n a TQ&#46; En el grupo de TQ&#44; 13 pacientes presentaron complicaciones&#58; 2 desarrollaron estenosis traqueal&#44; uno f&#237;stula traqueoesof&#225;gica y 10 infecci&#243;n en el estoma&#46; Esta diferencia con respecto a las complicaciones fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;047&#41;&#46; El tiempo promedio de realizaci&#243;n en el grupo de TP fue de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; y de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el de TQ &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>001&#41;&#46;</p></span><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">&#191;Cu&#225;l es el momento adecuado para realizar una traqueostom&#237;a en el paciente quemado&#63;</span><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe suficiente evidencia que sugiera beneficios de una traqueostom&#237;a precoz versus tard&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0400">Recomendaci&#243;n</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay recomendaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Saffle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> realizaron un estudio prospectivo aleatorizado en 44 pacientes quemados sometidos a traqueostom&#237;a entre octubre de 1996 y julio de 2001&#46; En el grupo de traqueostom&#237;a precoz se incluyeron 21 pacientes&#44; y 23 en el grupo de traqueostom&#237;a tard&#237;a&#46; El tiempo de traqueostom&#237;a precoz fue variable&#44; pero el procedimiento se realiz&#243; con una media de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s de la quemadura&#44; y al grupo control se le realiz&#243; traqueostom&#237;a con una media de 14&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; No hubo diferencias en sobrevida&#44; neumon&#237;a&#44; duraci&#243;n en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; estancia en UCI o mortalidad&#46; Al ser este un estudio negativo&#44; debe considerarse el limitado tama&#241;o de la muestra y la falta de informaci&#243;n con respecto al poder del estudio&#46; Por este motivo&#44; no podemos concluir que no existan diferencias entre la traqueostom&#237;a precoz y la tard&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0405">En el paciente con lesi&#243;n espinal aguda&#44; la traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye las complicaciones o la mortalidad en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63; &#191;Disminuye los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n en la unidad de cuidados intensivos&#63;</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los pocos estudios revisados&#44; la evidencia parece indicar que la traqueostom&#237;a realizada antes del d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 postintubaci&#243;n reduce el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la estancia hospitalaria y las complicaciones&#46; No existen datos suficientes con respecto a la mortalidad&#46; Con relaci&#243;n a la t&#233;cnica utilizada&#44; en ninguno de los estudios revisados se report&#243; diferencias entre ellas&#46;</p></span><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0410">Recomendaci&#243;n</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos la traqueostom&#237;a precoz por sobre la tard&#237;a en pacientes con lesi&#243;n cervical espinal aguda &#40;Grado 2D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n cervical espinal aguda es un evento devastador que puede potencialmente comprometer la vida&#46; La mayor&#237;a de las muertes en estos pacientes ocurren debido a complicaciones pulmonares resultantes de la par&#225;lisis variable de los m&#250;sculos respiratorios&#44; as&#237; como del mal manejo de secreciones&#46; Aproximadamente el 75&#37; de los pacientes hospitalizados con lesi&#243;n cervical espinal aguda requerir&#225;n intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica debido al compromiso respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#46;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Romero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1070"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a> realizaron un estudio retrospectivo para evaluar los beneficios y la seguridad de la traqueostom&#237;a precoz versus tard&#237;a en pacientes con lesi&#243;n cervical traum&#225;tica de la m&#233;dula espinal que requer&#237;an ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Este estudio incluy&#243; 152 pacientes consecutivos con trauma espinal&#44; 71 pacientes sometidos a traqueostom&#237;a antes del d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 y 81 a traqueostom&#237;a despu&#233;s del d&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; Se utiliz&#243; la TQ en 83 pacientes y la TP en 69 casos&#46; Los resultados revelaron una disminuci&#243;n significativa en los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;26&#44;07 versus 48&#44;75&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; de estancia en la UCI &#40;36&#44;52 versus 54&#44;58 p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y del n&#250;mero de complicaciones &#40;30&#44;99&#37; versus 51&#44;85&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; a favor de la traqueostom&#237;a precoz&#46; No se observaron diferencias con respecto al riesgo de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica ni tampoco a mortalidad&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ganuza et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#44; evaluaron el efecto del tiempo de realizaci&#243;n y las t&#233;cnicas de traqueostom&#237;a sobre la morbimortalidad en pacientes con lesi&#243;n espinal aguda en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Incluyeron 215 pacientes sometidos a traqueostom&#237;a&#46; La traqueostom&#237;a precoz &#40;definida como &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; fue realizada en 101 pacientes&#44; y la tard&#237;a &#40;definida como &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; en 114&#46; La t&#233;cnica quir&#250;rgica fue utilizada en 119 casos &#40;55&#37;&#41; y la percut&#225;nea en 96 &#40;45&#37;&#41;&#46; En total hubo 61 complicaciones menores en 53 pacientes&#58; celulitis del estoma 28 casos&#44; sangrado menor 14 casos y estenosis traqueal 19 casos&#46; En el caso de la estenosis traqueal&#44; esta se asoci&#243; de forma independiente a la traqueostom&#237;a tard&#237;a &#40;OR&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;33&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; La traqueostom&#237;a precoz se asoci&#243; a menor tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;26&#44;1 versus 48&#44;8&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y menor estancia en cuidados intensivos &#40;36&#44;5 versus 54&#44;6 d&#237;as&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En este estudio concluyen que la traqueostom&#237;a precoz puede tener efectos favorables en pacientes con lesi&#243;n cervical espinal aguda&#46;</p></span><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0415">&#191;Es segura la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a en el paciente neutrop&#233;nico&#63;</span><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado mayor riesgo de complicaciones&#46; Sin embargo&#44; la literatura existente es extremadamente escasa y no permite establecer una recomendaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0360" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0420">Recomendaci&#243;n</span><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay recomendaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Blot et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1080"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> reportaron los resultados de un estudio retrospectivo de 26 pacientes consecutivos que presentaban neutropenia en UCI&#46; La traqueostom&#237;a se realiz&#243; durante el per&#237;odo de neutropenia con transfusi&#243;n de plaquetas en 23 de los 26 pacientes&#46; No se identificaron infecciones del estoma o neumon&#237;a atribuible a la traqueostom&#237;a&#46; Cabe destacar que el n&#250;mero de pacientes es bajo para un estudio de seguridad&#44; considerando que la frecuencia de infecciones asociadas a este procedimiento es de por s&#237; baja&#46;</p></span></span><span id="sec0365" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0425">Conclusiones</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de una revisi&#243;n cr&#237;tica y extensa de la literatura hemos desarrollado recomendaciones para asistir al cl&#237;nico&#44; mejorar los resultados de este procedimiento e identificar &#225;reas en las cuales se requieren mayores estudios&#46; La TP se asocia a menor riesgo de infecciones en comparaci&#243;n con la TQ&#46; Adem&#225;s la TP tiene un menor costo si se compara con la TQ en el quir&#243;fano&#44; aunque esta diferencia de costos parece desaparecer al compararla con la TQ a la cabecera&#46; No parece haber otras diferencias significativas entre la TP y TQ&#46; Factores como entrenamiento previo&#44; experiencia y juicio cl&#237;nico no permiten determinar si hay una t&#233;cnica percut&#225;nea superior&#46; La traqueostom&#237;a precoz solo parece reducir los d&#237;as en el ventilador pero no la incidencia de neumon&#237;as&#44; la estancia en la unidad o la mortalidad a largo plazo&#46; El uso del ultrasonido puede mejorar la precisi&#243;n de la punci&#243;n pero no las complicaciones asociadas con el procedimiento&#46; La evidencia no soporta el uso de la broncoscopia rutinaria o la m&#225;scara lar&#237;ngea durante el procedimiento&#46; Finalmente&#44; el establecimiento de un equipo de trabajo especialmente dedicado a realizar el procedimiento parece disminuir el tiempo de espera entre la indicaci&#243;n y la ejecuci&#243;n&#44; adem&#225;s de las complicaciones asociadas&#46;</p></span><span id="sec0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0430">Conflicto de intereses</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declararon ning&#250;n conflicto que afectara sus recomendaciones en este trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe suficiente evidencia para recomendar la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz sobre la intubaci&#243;n endotraqueal prolongada a fin de prevenir las complicaciones laringotraqueales o disminuir la mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La traqueostom&#237;a quir&#250;rgica &#191;se asocia a menor riesgo de complicaciones o a menor mortalidad que la t&#233;cnica percut&#225;nea&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La t&#233;cnica quir&#250;rgica presenta un riesgo de complicaciones o mortalidad similar al de la t&#233;cnica percut&#225;nea&#44; excepto por la infecci&#243;n en el estoma&#44; que es mayor con la t&#233;cnica quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos una t&#233;cnica espec&#237;fica &#40;quir&#250;rgica versus percut&#225;nea&#41; con el objetivo de disminuir la dificultad t&#233;cnica&#44; complicaciones hemorr&#225;gicas&#44; neumot&#243;rax o la mortalidad &#40;Grado 1B&#41;<br>Recomendamos la t&#233;cnica percut&#225;nea con el objetivo de disminuir las complicaciones infecciosas &#40;Grado 1B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La traqueostom&#237;a precoz &#191;reduce la mortalidad del paciente cr&#237;tico en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aunque la traqueostom&#237;a precoz reduce la mortalidad a corto plazo en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#44; no hay diferencias con respecto a la mortalidad a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos la traqueostom&#237;a precoz por sobre la tard&#237;a a fin de reducir la mortalidad a largo plazo &#40;Grado 1B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye el riesgo de neumon&#237;a en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La evidencia es contradictoria y no permite afirmar que la traqueostom&#237;a precoz disminuye el riesgo de neumon&#237;a&#44; en relaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos la traqueostom&#237;a precoz sobre la tard&#237;a a fin de reducir el riesgo de neumon&#237;a &#40;Grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye los d&#237;as de permanencia en la unidad de cuidados intensivos&#44; en relaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe suficiente evidencia que apoye la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz a fin de disminuir los d&#237;as de estancia en la UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos la traqueostom&#237;a precoz sobre la tard&#237;a a fin de disminuir la estancia en la UCI &#40;Grado 1B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz disminuye el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se recomienda la traqueostom&#237;a precoz a fin de disminuir los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;Grado 1B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye las complicaciones laringotraqueales en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La evidencia existente no permite recomendar la realizaci&#243;n de traqueostom&#237;a precoz sobre la tard&#237;a para la prevenci&#243;n de complicaciones laringotraqueales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos hacer traqueostom&#237;as precoces versus tard&#237;as para prevenir complicaciones laringotraqueales &#40;Grado 1B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Existe un m&#233;todo de traqueostom&#237;a percut&#225;nea que tenga mejores resultados que otro en t&#233;rminos de sobrevida&#63; &#191;Existe un m&#233;todo de traqueostom&#237;a que tenga mejores resultados que otro en t&#233;rminos de complicaciones&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">En el momento actual no existen evidencias que permitan establecer recomendaciones de una modalidad de TP sobre otras&#46; La selecci&#243;n de uno u otro m&#233;todo solo puede realizarse en funci&#243;n de criterios cl&#237;nicos&#44; experiencia y disponibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos una t&#233;cnica percut&#225;nea espec&#237;fica &#40;Grado 1B&#41;<br>Sugerimos que la t&#233;cnica percut&#225;nea utilizada se elija de acuerdo al entrenamiento del operador&#44; el juicio cl&#237;nico y la pr&#225;ctica local &#40;Grado 2D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Hay reducci&#243;n de costos mediante la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a percut&#225;nea a la cabecera del paciente en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica en el quir&#243;fano&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La TP a la cabecera del enfermo disminuye los costos al compararla con la TQ en el quir&#243;fano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sugerimos la TP a la cabecera del enfermo sobre la TQ en el quir&#243;fano para reducir costos &#40;Grado 2C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuando la traqueostom&#237;a se realiza a la cabecera del enfermo &#191;son similares los costos de la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica y la traqueostom&#237;a percut&#225;nea&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">La t&#233;cnica quir&#250;rgica es m&#225;s econ&#243;mica cuando se realiza a la cabecera del enfermo debido a que no existen los costos de quir&#243;fano y el equipo se puede reutilizar&#46; Esto hace que la TQ sea no solo comparable&#44; sino incluso m&#225;s econ&#243;mica en algunos estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No sugerimos una t&#233;cnica percut&#225;nea espec&#237;fica a la cabecera del enfermo con el objetivo de reducir costos &#40;Grado 2C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El uso de broncoscopia durante la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a percut&#225;nea &#191;disminuye el riesgo de complicaciones&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe evidencia suficiente para afirmar que el uso de broncoscopia durante la realizaci&#243;n de una TP disminuye el n&#250;mero de complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">El uso de ultrasonido durante o previo a la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a percut&#225;nea &#191;disminuye el riesgo de complicaciones&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe evidencia suficiente para afirmar que el uso de ultrasonido durante la realizaci&#243;n de una TP disminuye el n&#250;mero de complicaciones postoperatorias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos el uso de ultrasonido previo a la TP para disminuir las complicaciones asociadas al procedimiento &#40;Grado 1B&#41;<br>Sugerimos el uso de ultrasonido para mejorar la precisi&#243;n en el sitio de punci&#243;n en pacientes que presenten dificultad para la identificaci&#243;n de las estructuras anat&#243;micas &#40;Grado 1B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es el n&#250;mero m&#237;nimo de traqueostom&#237;as necesarias para que un m&#233;dico en formaci&#243;n realice el procedimiento en forma segura e independiente&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay suficiente evidencia para determinar el n&#250;mero m&#237;nimo de procedimientos necesarios para hacer la traqueostom&#237;a de manera independiente&#46; La Sociedad Americana de T&#243;rax &#40;ATS&#41; y la Sociedad Respiratoria Europea &#40;ERS&#41; recomiendan de 5 a 10 procedimientos&#44; mientras que el Colegio Americano de M&#233;dicos del T&#243;rax &#40;ACCP&#41; recomienda 20 procedimientos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Existe alg&#250;n especialista m&#225;s adecuado para realizar una traqueostom&#237;a percut&#225;nea&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las TP pueden ser realizadas por cualquier especialista que tenga el entrenamiento adecuado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sugerimos que el especialista que realice la TP haya recibido el entrenamiento adecuado &#40;Grado 2D&#41;<br>Sugerimos que se considere el establecimiento de un equipo dedicado a este procedimiento en cada instituci&#243;n a fin de reducir el tiempo entre la decisi&#243;n y la ejecuci&#243;n &#40;Grado 2C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es el mejor m&#233;todo para la ense&#241;anza de la traqueostom&#237;a&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El uso de simulaci&#243;n con modelos animales o maniqu&#237;es y las t&#233;cnicas de an&#225;lisis cognitivo de tareas &#40;ACT&#41; parecen ser &#250;tiles cuando se utilizan en asociaci&#243;n con los m&#233;todos de aprendizaje tradicional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sugerimos el uso de modelos biol&#243;gico&#44; simuladores y ACT como parte del entrenamiento para realizar las traqueostom&#237;as &#40;Grado 2C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Es &#250;til la m&#225;scara lar&#237;ngea para disminuir las complicaciones de un traqueostom&#237;a percut&#225;nea&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe suficiente evidencia de la utilidad de la m&#225;scara lar&#237;ngea durante la TP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No recomendamos el uso de la m&#225;scara lar&#237;ngea durante la TP &#40;Grado 1B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La traqueostom&#237;a percut&#225;nea en el paciente obeso &#191;se asocia a mayor n&#250;mero de complicaciones que la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe suficiente evidencia para elegir un m&#233;todo espec&#237;fico&#44; quir&#250;rgico o percut&#225;neo&#44; en pacientes obesos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es la mejor t&#233;cnica para realizar una traqueostom&#237;a en el paciente quemado&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Con relaci&#243;n a la t&#233;cnica a utilizar&#44; la evidencia parece favorecer la t&#233;cnica percut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sugerimos el uso de TP en el paciente quemado sin contraindicaci&#243;n a la misma &#40;Grado 2D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Cu&#225;l es el momento adecuado para realizar una traqueostom&#237;a en el paciente quemado&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No existe suficiente evidencia que sugiera beneficios de una traqueostom&#237;a precoz versus tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">En el paciente con lesi&#243;n espinal aguda&#44; la traqueostom&#237;a precoz &#191;disminuye las complicaciones o la mortalidad en comparaci&#243;n con la traqueostom&#237;a tard&#237;a&#63; &#191;Disminuye los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n en la unidad de cuidados intensivos&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A pesar de los pocos estudios revisados&#44; la evidencia parece indicar que la traqueostom&#237;a precoz &#40;&#60; 7 d&#237;as&#41; acorta el tiempo en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la estancia hospitalaria y las complicaciones&#46; No existen datos suficientes con respecto a la mortalidad&#46; Con relaci&#243;n a la t&#233;cnica utilizada&#44; en los estudios revisados no hubo diferencia entre ellas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sugerimos la traqueostom&#237;a precoz por sobre la tard&#237;a en pacientes con lesi&#243;n cervical espinal aguda &#40;Grado 2D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#191;Es segura la realizaci&#243;n de una traqueostom&#237;a en el paciente neutrop&#233;nico&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se ha demostrado mayor riesgo de complicaciones&#59; sin embargo&#44; la literatura existente es extremadamente escasa y no permite establecer una recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No hay recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&#47;a&#241;o de publicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n traqueostom&#237;a temprana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n de traqueostom&#237;a tard&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de terapia intensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia de mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Barquist&#44; 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antes del d&#237;a 8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Despu&#233;s del d&#237;a 28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;43 &#40;0&#44;09-2&#44;03&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bosel&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dentro de los 3 d&#237;as de intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dentro de los 7 a 14 d&#237;as de intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurol&#243;gica o neuroquir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;5 &#40;0&#44;28-0&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rumbak&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dentro de las primeras 48 h de la intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al d&#237;a 14-16 de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;51 &#40;0&#44;34-0&#44;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Terragni&#44; 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">419&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antes de 6-8 d&#237;as de la intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Despu&#233;s de 13-15 d&#237;as de la intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doce unidades no especificadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;89 &#40;0&#44;78-1&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trouillet&#44; 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">216&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dentro del 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> d&#237;a postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Despu&#233;s de 15 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poscirug&#237;a card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;01 &#40;0&#44;67-1&#44;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Young&#44; 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">909&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dentro de los 4 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Despu&#233;s de 10 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dos m&#233;dicas y 2 cardiotor&#225;cicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;96 &#40;0&#44;85-1&#44;08&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Zheng&#44; 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">119&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al d&#237;a 3 de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al d&#237;a 15 de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;98 &#40;0&#44;5-1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 3778 362 4140
2024 Septiembre 3555 357 3912
2024 Agosto 3211 398 3609
2024 Julio 2844 378 3222
2024 Junio 2560 546 3106
2024 Mayo 2630 657 3287
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2024 Marzo 2184 383 2567
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2022 Noviembre 1956 371 2327
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2022 Septiembre 2088 409 2497
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2022 Julio 1160 313 1473
2022 Junio 1158 314 1472
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2021 Noviembre 1826 423 2249
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