Carta científica
Identificación del trigger inverso en UCI
Trigger reverse identification in critical care setting
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In this second case, the patient's effort follows the beginning of the mechanical cycle and, possibly, the ventilator trigger is the change of pressure (or flow) caused by the heartbeat. The patient's effort (dotted line) reduces the phase of airway plateau pressure originating a new increase of inspiratory flow.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. Ruiz Ferrón, J.M. Serrano Simón" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Ruiz Ferrón" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.M." 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Durante la fase de pausa inspiratoria la morfología y amplitud cambia de unos ciclos a otros (←).</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flujo</span> inspiratorio es constante, el flujo espiratorio tiene oscilaciones al inicio de la espiración mecánica, que habitualmente reflejan esfuerzos inspiratorios (←).</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presión esofágica</span> refleja un aumento de presión intratorácica al inicio de la inspiración mecánica seguido de un descenso posterior, que refleja el esfuerzo del paciente (línea discontinua). La relación entre el ciclo mecánico y el esfuerzo es de 1/1 en un caso y variable en el otro (1/1 en el 90% del registro total, coexistiendo con 1/3 y 1/2). El desfase fue de 60 y 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms o 21 y 14° (θ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tin-Tim/Ttotm · 360). El tiempo inspiratorio del esfuerzo muscular es de 0,8-0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y cuando produce un doble disparo aumenta a 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s. La presión de oclusión en los primeros 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (P01) fue de 3,9 y 8,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en los ciclos con doble <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> en un caso y 4,5 y 8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O respectivamente en el segundo caso.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los parámetros relacionados con el esfuerzo inspiratorio: delta presión esofágica (Δpes) 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, la integral presión tiempo (IPT) 1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 y 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH2O·s, el primer paciente tenía derrame pleural no drenado, por lo que medimos la compliancia de la caja torácica durante la ventilación mecánica controlada (160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) y calculamos el producto presión tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (área sombreada), considerando la presión de retroceso elástica de la pared torácica, en este caso la estimación del esfuerzo respiratorio es de 5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O·s (96,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O·s/m) y en los esfuerzos con doble <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> de 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O·s. En el segundo caso: Δpes 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, IPT 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O·s (54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O·s/m) y en los ciclos con doble disparo de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O·s (370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O·s/m).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente con ventilación mecánica el ciclo mecánico del respirador puede inducir esfuerzos respiratorios, este modo de interacción se ha llamado <span class="elsevierStyleItalic">trigger reverse</span> o disparo invertido (TR). Esta es una asincronía poco conocida y potencialmente más frecuente de lo esperado, posiblemente por la dificultad en la monitorización del esfuerzo muscular respiratorio a «pie de cama».</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 2 casos de pacientes críticos ingresados en la UCI que presentaron esta asincronía al inicio de la retirada del respirador. El motivo de ingreso fue neumonía y pancreatitis aguda grave. Con ventilación mecánica asistida controlada por volumen (ACV) por cuadro de insuficiencia cardiaca y síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto, que tras retirar la sedación, presentaron una interacción compleja, con esfuerzos respiratorios que no precedían al ciclo mecánico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Monitorizamos la presiones (vía aérea, esofágica) y flujo, objetivando que el ciclo mecánico induce el esfuerzo respiratorio, asincronía conocida como <span class="elsevierStyleItalic">trigger reverse</span>. El modo de ventilación fue cambiado a presión soporte, mejorando la interacción con el respirador en uno de ellos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), en el segundo caso precisó de nuevo ACV. Este modo de interacción es difícil de identificar en la pantalla del respirador, es de ayuda utilizar ACV con flujo constante y pausa inspiratoria. Es característico que el inicio de la inspiración es pasiva, sin deflexión inicial, pero con frecuencia es difícil afirmar que en la curva de presión y flujo, no hay un esfuerzo que dispare el respirador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Induce a pensar que el esfuerzo sigue al ciclo mecánico cuando además de parecer pasivo el inicio de la inspiración, la presión meseta cambia de unos ciclos a otros, junto con oscilaciones en el pico de flujo espiratorio. Según la frecuencia respiratoria programada, esta secuencia alterna con ciclos sincronizados, en los que el paciente dispara el respirador y otros con doble <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span>. En modos controlados por presión, el esfuerzo que sigue al ciclo mecánico produce un aumento en el flujo inspiratorio, tras el pico inicial y si es lo suficientemente intenso, provoca un descenso de la curva de presión, según la capacidad de respuesta del respirador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la posible implicación del TR en ventilación mecánica fue reconocida hace años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, hay poca información publicada de <span class="elsevierStyleItalic">trigger reverse</span> en pacientes con ventilación mecánica, la mayor parte de los datos proceden de estudios con animales de experimentación anestesiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y en sujetos sanos con ventilación no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e invasiva anestesiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Recientemente se ha descrito tras el análisis retrospectivo de registros realizados a pacientes con SDRA, no considerando ese tipo de interacción durante el tratamiento de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. También se ha demostrado en situaciones de muerte cerebral tras parada cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y en sujetos trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo responsable no está claro se produce en ausencia del impulso ventilatorio central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El reflejo de Hering-Breuer es importante, ya que su frecuencia disminuye con la vagotomía, pero no es fundamental.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hay una sincronización o periodicidad entre el ciclo mecánico y el neural se le llama «<span class="elsevierStyleItalic">entrainment</span> o fase específica». En los casos que presentamos la relación entre la frecuencia respiratoria inducida por el respirador y la programada era igual en un caso y variable en el otro. Esto ha sido previamente descrito, con diferentes frecuencias de estimulación (1:1, 1:2, 1:3), incluso variable e irregular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3,2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registros de presiones, flujo y volumen similares al nuestro han sido previamente publicados en un paciente con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implicación clínica de TR, depende del grado de desfase entre el ciclo mecánico y el esfuerzo muscular. Si este es prolongado puede producir un doble <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> con aumento del volumen corriente y de la presión de distensión alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Ha sido descrito como una de las causas de doble trigger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, posiblemente la segunda causa de asincronía con el respirador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En modos controlados por presión, el esfuerzo muscular será compensado con un aumento del volumen en cada ciclo del respirador. El trabajo respiratorio aumenta, en nuestro caso está dentro del límite considerado adecuado en ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, pero es un esfuerzo perdido, sin rendimiento y ocasionalmente excesivo, como sucede durante el doble disparo. En el manejo de esta asincronía se ha sugerido el uso de presión soporte y modos controlados por presión con baja frecuencia programada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia y significado del TR en el paciente crítico con ventilación mecánica está por estudiar. Si es debido a un inadecuado manejo del paciente, de la sedación o parámetros del respirador, o si es una respuesta fisiológica de adaptación a la ventilación mecánica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1706 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 251454 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Registro de presión en la vía aérea, presión esofágica, flujo y volumen, en ventilación asistida controlada por volumen en 2 pacientes (izquierda y derecha).</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presión en la vía aérea</span> el inicio de la inspiración es pasivo, no hay descenso de la presión que indique esfuerzo respiratorio (←). Durante la fase de pausa inspiratoria la morfología y amplitud cambia de unos ciclos a otros (←).</p> <p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flujo</span> inspiratorio es constante, el flujo espiratorio tiene oscilaciones al inicio de la espiración mecánica, que habitualmente reflejan esfuerzos inspiratorios (←).</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presión esofágica</span> refleja un aumento de presión intratorácica al inicio de la inspiración mecánica seguido de un descenso posterior, que refleja el esfuerzo del paciente (línea discontinua). La relación entre el ciclo mecánico y el esfuerzo es de 1/1 en un caso y variable en el otro (1/1 en el 90% del registro total, coexistiendo con 1/3 y 1/2). El desfase fue de 60 y 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms o 21 y 14° (θ<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tin-Tim/Ttotm · 360). El tiempo inspiratorio del esfuerzo muscular es de 0,8-0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y cuando produce un doble disparo aumenta a 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s. La presión de oclusión en los primeros 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms (P01) fue de 3,9 y 8,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en los ciclos con doble <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> en un caso y 4,5 y 8,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O respectivamente en el segundo caso.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los parámetros relacionados con el esfuerzo inspiratorio: delta presión esofágica (Δpes) 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, la integral presión tiempo (IPT) 1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 y 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH2O·s, el primer paciente tenía derrame pleural no drenado, por lo que medimos la compliancia de la caja torácica durante la ventilación mecánica controlada (160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) y calculamos el producto presión tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> (área sombreada), considerando la presión de retroceso elástica de la pared torácica, en este caso la estimación del esfuerzo respiratorio es de 5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O·s (96,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O·s/m) y en los esfuerzos con doble <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> de 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O·s. En el segundo caso: Δpes 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, IPT 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O·s (54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O·s/m) y en los ciclos con doble disparo de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O·s (370<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O·s/m).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1565 "Ancho" => 2334 "Tamanyo" => 251420 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Registro de las señales (Pva, Pes, flujo, vol) en presión soporte de los 2 pacientes.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el primero de 18 con PEEP de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, mejorando la interacción con el respirador, el esfuerzo precede al ciclo mecánico (línea continua), con una frecuencia respiratoria de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm, realiza un volumen corriente de 0,450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l, sin signos de excesivo esfuerzo respiratorio y con un delta de presión esofágica menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. En el segundo caso con presión soporte de 25 y PEEP 6, mantiene una frecuencia respiratoria de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm y un volumen corriente de 0,783<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l. En este el esfuerzo del paciente es posterior al inicio del ciclo mecánico, posiblemente el <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> del respirador es el cambio de presión (o flujo) provocado por el latido cardiaco. El esfuerzo del paciente (línea discontinua) produce un descenso en la fase de meseta de la presión de la vía aérea, que origina un reascenso del flujo inspiratorio.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Classifying different types of double triggering based on airway pressure and flow deflection in mechanically ventilated patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "L. Kuang-Ming" 1 => "O. Chih-Ying" 2 => "C. Chang-Wen" 3 => "K.M. Liao" 4 => "C.Y. Ou" 5 => "C.W. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 42 | 10 | 52 |
| 2024 Octubre | 307 | 76 | 383 |
| 2024 Septiembre | 271 | 63 | 334 |
| 2024 Agosto | 304 | 83 | 387 |
| 2024 Julio | 398 | 69 | 467 |
| 2024 Junio | 335 | 90 | 425 |
| 2024 Mayo | 300 | 72 | 372 |
| 2024 Abril | 275 | 82 | 357 |
| 2024 Marzo | 344 | 71 | 415 |
| 2024 Febrero | 377 | 85 | 462 |
| 2024 Enero | 573 | 71 | 644 |
| 2023 Diciembre | 536 | 78 | 614 |
| 2023 Noviembre | 502 | 101 | 603 |
| 2023 Octubre | 523 | 103 | 626 |
| 2023 Septiembre | 490 | 102 | 592 |
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| 2023 Julio | 456 | 81 | 537 |
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| 2023 Marzo | 651 | 100 | 751 |
| 2023 Febrero | 489 | 78 | 567 |
| 2023 Enero | 463 | 73 | 536 |
| 2022 Diciembre | 246 | 84 | 330 |
| 2022 Noviembre | 468 | 105 | 573 |
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| 2022 Agosto | 272 | 124 | 396 |
| 2022 Julio | 268 | 123 | 391 |
| 2022 Junio | 202 | 97 | 299 |
| 2022 Mayo | 234 | 99 | 333 |
| 2022 Abril | 229 | 113 | 342 |
| 2022 Marzo | 258 | 138 | 396 |
| 2022 Febrero | 321 | 122 | 443 |
| 2022 Enero | 366 | 170 | 536 |
| 2021 Diciembre | 246 | 144 | 390 |
| 2021 Noviembre | 235 | 119 | 354 |
| 2021 Octubre | 378 | 200 | 578 |
| 2021 Septiembre | 291 | 153 | 444 |
| 2021 Agosto | 273 | 216 | 489 |
| 2021 Julio | 267 | 157 | 424 |
| 2021 Junio | 276 | 153 | 429 |
| 2021 Mayo | 328 | 209 | 537 |
| 2021 Abril | 731 | 357 | 1088 |
| 2021 Marzo | 376 | 187 | 563 |
| 2021 Febrero | 357 | 137 | 494 |
| 2021 Enero | 318 | 114 | 432 |
| 2020 Diciembre | 288 | 129 | 417 |
| 2020 Noviembre | 298 | 153 | 451 |
| 2020 Octubre | 269 | 122 | 391 |
| 2020 Septiembre | 324 | 106 | 430 |
| 2020 Agosto | 365 | 104 | 469 |
| 2020 Julio | 407 | 122 | 529 |
| 2020 Junio | 470 | 133 | 603 |
| 2020 Mayo | 532 | 156 | 688 |
| 2020 Abril | 685 | 161 | 846 |
| 2020 Marzo | 311 | 89 | 400 |
| 2020 Febrero | 480 | 177 | 657 |
| 2020 Enero | 366 | 165 | 531 |
| 2019 Diciembre | 403 | 211 | 614 |
| 2019 Noviembre | 595 | 345 | 940 |
| 2019 Octubre | 671 | 522 | 1193 |
| 2019 Septiembre | 899 | 377 | 1276 |
| 2019 Agosto | 284 | 99 | 383 |
| 2019 Julio | 213 | 94 | 307 |
| 2019 Junio | 248 | 81 | 329 |
| 2019 Mayo | 385 | 148 | 533 |
| 2019 Abril | 1398 | 594 | 1992 |
| 2019 Marzo | 1234 | 1295 | 2529 |
| 2019 Febrero | 78 | 63 | 141 |
| 2019 Enero | 75 | 53 | 128 |
| 2018 Diciembre | 134 | 82 | 216 |
| 2018 Noviembre | 46 | 50 | 96 |
| 2018 Octubre | 8 | 5 | 13 |
| 2018 Septiembre | 17 | 12 | 29 |
| 2018 Agosto | 18 | 13 | 31 |
| 2018 Julio | 9 | 6 | 15 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Julio | 0 | 4 | 4 |
| 2017 Junio | 0 | 7 | 7 |
| 2017 Mayo | 0 | 5 | 5 |
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