Punto de vista
Hipotermia terapéutica: tiempo para una moratoria
Therapeutic hypothermia: Time for a moratorium
E. Palencia Herrejón
, D. Díaz Díaz
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
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Intuitivamente se cree que la hipotermia puede preservar la viabilidad neuronal y aumentar las probabilidades de supervivencia y recuperación funcional.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, no ha sido hasta la última década que se ha generalizado su uso en una situación particular, la parada cardiaca recuperada (PCR), después de la publicación en 2002 de los estudios de Holzer (grupo HACA) y Bernard et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, que encontraron que la inducción de hipotermia ligera (32-34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) disminuía la mortalidad y aumentaba la probabilidad de recuperación neurológica tras una PCR extrahospitalaria de causa presumiblemente cardiaca y producida por un ritmo desfibrilable. La recomendación de utilizar hipotermia no se hizo esperar, y se extendió a 2 grupos no evaluados en los ensayos clínicos: los ritmos no desfibrilables y la parada cardiaca ocurrida en el hospital. Como ha ocurrido en otras ocasiones, el deseo por encontrar terapias efectivas en una situación con una mortalidad tan elevada como la PCR se acompaña de una adhesión entusiasta y una valoración poco crítica de los resultados aparentemente favorables, y así es habitual leer referencias a dichos estudios como «de gran tamaño» y «de alta calidad», cuando en realidad se trata de estudios pequeños y con importantes limitaciones metodológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después del apoyo de las sociedades científicas a la hipotermia terapéutica (aunque con un seguimiento menor de lo esperado en la práctica clínica) y la sanción favorable de la colaboración Cochrane, en una práctica cuestionable que consiste en que sean los propios investigadores de los ensayos clínicos los que los evalúan en revisiones sistemáticas y metaanálisis, algunas voces independientes señalaron la escasa calidad de la evidencia en que se basaba la recomendación de la hipotermia y subrayaron la necesidad de llevar a cabo un ensayo clínico más riguroso. El ensayo clínico de Nielsen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, publicado en 2013, triplica en tamaño muestral al de todos los anteriores juntos, da a conocer de forma transparente el protocolo de estudio de forma prospectiva, aplica un tratamiento estricto al grupo control y especifica claramente qué criterios se van a seguir para la limitación del esfuerzo terapéutico, cosa que no se hizo en los anteriores a pesar de ser una práctica frecuente tras la PCR, que podría sesgar claramente los resultados a favor del grupo que los investigadores deseen. Sus resultados muestran que la hipotermia ligera (32-34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) no mejora la mortalidad ni la recuperación neurológica comparado con el control de la temperatura en rango de normotermia (36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), o quizá mejor debería llamarse «hipotermia mínima». La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> detalla las principales características de los 3 principales ensayos clínicos de hipotermia en la PCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>, centrándose en su calidad metodológica, y muestra por qué hay que dar más valor al estudio de Nielsen que a los 2 estudios en que se sustentan las recomendaciones de las sociedades científicas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a la publicación del ensayo clínico de Nielsen y de estudios observacionales con resultados claramente negativos sobre hipotermia en la parada cardiaca intrahospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, las sociedades científicas han minusvalorado la evidencia contra la efectividad de la hipotermia, cuando la evidencia a su favor es cuantitativa y cualitativamente inferior. Después de considerar los estudios más recientes, la ILCOR, en una decisión difícil de comprender, ha «templado» su recomendación, dejando a los clínicos elegir y mantener durante un mínimo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h una temperatura diana entre el amplio rango de 32 y 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, pero sin iniciar el enfriamiento antes de llegar al hospital, pues el tratamiento que beneficiaría unos minutos después puede perjudicar si se administra antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos teóricos por los que la hipotermia podría tener un efecto neuroprotector en la clínica humana son muy variados. Ello permite suponer que podría ser efectiva en distintas enfermedades del sistema nervioso central, y así la hipotermia se ha ensayado en multitud de enfermedades neurológicas graves, siendo las principales por su frecuencia e impacto sanitario el traumatismo craneoencefálico grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, la meningitis bacteriana aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y el ictus isquémico agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En todas ellas sin excepción, la hipotermia ha arrojado resultados negativos o perjudiciales en los ensayos clínicos más recientes y de mayor relevancia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La ausencia de efectividad de la hipotermia en tal variedad de circunstancias clínicas cuestiona muy seriamente la plausibilidad biológica de este tratamiento en el paciente neurocrítico, y el exceso de efectos adversos y mortalidad en algunos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a> obliga a plantearse una moratoria en su uso.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre es una mala noticia que un tratamiento resulte inefectivo o perjudicial; al menos, las lecciones aprendidas de los ensayos clínicos deben servir para evitar persistir en el error e incurrir en un aumento de costes y yatrogenia. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> resume la evidencia de los ensayos clínicos realizados para evaluar el efecto de la hipotermia inducida sobre la mortalidad y la recuperación neurológica en la parada cardiaca recuperada; el efecto se evalúa mediante un metaanálisis de efectos aleatorios realizado por los autores con el paquete STATA v 13.1. Podemos concluir que la hipotermia no ha demostrado efectividad en la parada cardiaca, como tampoco en otras enfermedades del sistema nervioso central (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>); actualmente existen datos suficientes para retirar la recomendación de su uso, y si las sociedades científicas implicadas consideran que persiste la suficiente incertidumbre <span class="elsevierStyleItalic">(«equipoise»)</span>, pueden promover un nuevo ensayo clínico, donde se despejen definitivamente las dudas sobre qué temperatura se debe aplicar a los pacientes con PCR. Mientras tanto, la evidencia existente lo que dicta es la evitación de la hipertermia y el control activo de la temperatura en el rango de la normotermia o una hipotermia mínima (36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), pero no más abajo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-12-23" "fechaAceptado" => "2017-04-05" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4268 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 674106 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hipotermia inducida en la parada cardiaca recuperada. Mortalidad y recuperación neurológica (metaanálisis con modelo de efectos aleatorios<span class="elsevierStyleSup">a</span>). A) Efecto de la hipotermia sobre la mortalidad. B) Efecto de la hipotermia sobre la recuperación neurológica. Además de los intervalos de confianza se incluyen los intervalos predictivos estimados.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">a</span> El modelo de efectos aleatorios penaliza los estudios de gran tamaño muestral y bajo riesgo de sesgos, como el de Nielsen, frente a los estudios pequeños y de alto riesgo de sesgos.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Riesgo de sesgos: A:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alto; B:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bajo; D:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desconocido. Puntuaciones: A:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2; B:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0; D:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 (mayor puntuación indicaría mayor riesgo de sesgos).</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Hypothermia after.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, Bernard, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y Nielsen, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de sesgos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Holzer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Bernard \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nielsen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. Secuencia de aleatorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Ocultación de la asignación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Enmascaramiento de los participantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. Enmascaramiento de los evaluadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5. Grupos balanceados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6. Cálculo del tamaño muestral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7. Análisis intermedios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8. Análisis por intención de tratar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9. Pérdidas de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10. Evaluación selectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11. Registro prospectivo del ensayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12. Publicación del protocolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13. Fuentes de financiación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14. Protocolo de LET predefinido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">15. Finalización no programada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Calificación final \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Puntos riesgo de sesgo (0-30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1520371.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros aspectos</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número de pacientes incluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">275 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">939 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso relativo por el tamaño muestral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Manejo óptimo del grupo control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Contemporaneidad del estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1520370.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Riesgo de sesgos de los estudios de Holzer (HACA), Bernard y Nielsen sobre hipotermia terapéutica tras la parada cardiaca recuperada</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PCR: parada cardiorrespiratoria recuperada; TCE: traumatismo craneoencefálico.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Número de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Parada cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nielsen et al., 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">939 pacientes con PCR de causa cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trauma craneoencefálico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NABIS-II, 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">108 pacientes con TCE grave no penetrante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interrumpido prematuramente por futilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trauma craneoencefálico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Andrews et al., 2015<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">387 pacientes con TCE grave e hipertensión intracraneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interrumpido prematuramente por peores resultados en el grupo de hipotermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Meningitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mourvillier et al., 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">98 pacientes comatosos con meningitis bacteriana grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Interrumpido prematuramente por mayor mortalidad en el grupo de hipotermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ictus isquémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Llanos Méndez y Prieto Uceda, 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Revisión sistemática y metaanálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Más efectos adversos con hipotermia; tendencia a mayor mortalidad con hipotermia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1520372.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los grandes ensayos clínicos recientes sobre hipotermia inducida en el enfermo neurocrítico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa012689" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "346" "paginaInicial" => "549" "paginaFinal" => "556" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11856793" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 84 | 61 | 145 |
| 2024 Septiembre | 135 | 60 | 195 |
| 2024 Agosto | 112 | 91 | 203 |
| 2024 Julio | 109 | 42 | 151 |
| 2024 Junio | 110 | 86 | 196 |
| 2024 Mayo | 140 | 94 | 234 |
| 2024 Abril | 126 | 60 | 186 |
| 2024 Marzo | 133 | 52 | 185 |
| 2024 Febrero | 93 | 43 | 136 |
| 2024 Enero | 89 | 48 | 137 |
| 2023 Diciembre | 84 | 61 | 145 |
| 2023 Noviembre | 84 | 71 | 155 |
| 2023 Octubre | 98 | 65 | 163 |
| 2023 Septiembre | 120 | 47 | 167 |
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| 2023 Julio | 137 | 27 | 164 |
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| 2023 Abril | 108 | 49 | 157 |
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| 2023 Febrero | 115 | 81 | 196 |
| 2023 Enero | 82 | 67 | 149 |
| 2022 Diciembre | 86 | 58 | 144 |
| 2022 Noviembre | 105 | 96 | 201 |
| 2022 Octubre | 75 | 57 | 132 |
| 2022 Septiembre | 90 | 46 | 136 |
| 2022 Agosto | 95 | 64 | 159 |
| 2022 Julio | 72 | 76 | 148 |
| 2022 Junio | 69 | 54 | 123 |
| 2022 Mayo | 86 | 65 | 151 |
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| 2022 Marzo | 107 | 84 | 191 |
| 2022 Febrero | 88 | 63 | 151 |
| 2022 Enero | 93 | 52 | 145 |
| 2021 Diciembre | 87 | 67 | 154 |
| 2021 Noviembre | 108 | 85 | 193 |
| 2021 Octubre | 163 | 121 | 284 |
| 2021 Septiembre | 393 | 74 | 467 |
| 2021 Agosto | 197 | 84 | 281 |
| 2021 Julio | 54 | 72 | 126 |
| 2021 Junio | 65 | 66 | 131 |
| 2021 Mayo | 84 | 104 | 188 |
| 2021 Abril | 138 | 143 | 281 |
| 2021 Marzo | 100 | 78 | 178 |
| 2021 Febrero | 95 | 47 | 142 |
| 2021 Enero | 89 | 65 | 154 |
| 2020 Diciembre | 104 | 53 | 157 |
| 2020 Noviembre | 112 | 63 | 175 |
| 2020 Octubre | 202 | 84 | 286 |
| 2020 Septiembre | 152 | 69 | 221 |
| 2020 Agosto | 90 | 59 | 149 |
| 2020 Julio | 87 | 51 | 138 |
| 2020 Junio | 104 | 52 | 156 |
| 2020 Mayo | 111 | 49 | 160 |
| 2020 Abril | 114 | 60 | 174 |
| 2020 Marzo | 51 | 41 | 92 |
| 2020 Febrero | 171 | 105 | 276 |
| 2020 Enero | 110 | 50 | 160 |
| 2019 Diciembre | 77 | 32 | 109 |
| 2019 Noviembre | 117 | 76 | 193 |
| 2019 Octubre | 84 | 38 | 122 |
| 2019 Septiembre | 86 | 44 | 130 |
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| 2019 Mayo | 161 | 61 | 222 |
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| 2019 Marzo | 75 | 63 | 138 |
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| 2018 Noviembre | 318 | 87 | 405 |
| 2018 Octubre | 203 | 39 | 242 |
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| 2018 Enero | 3 | 1 | 4 |
| 2017 Diciembre | 3 | 8 | 11 |
| 2017 Noviembre | 14 | 21 | 35 |
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| 2017 Julio | 0 | 9 | 9 |
| 2017 Junio | 0 | 4 | 4 |
| 2017 Mayo | 0 | 5 | 5 |
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