Tos ineficaz y técnicas mecánicas de aclaramiento mucociliar

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Cuando la tos no es capaz de realizar dicha función se considera ineficaz. La tos también puede aparecer de forma aguda o crónica como síntoma de un gran número de enfermedades, efectos secundarios de fármacos, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">1,2</a>.Múltiples enfermedades pueden afectar severamente este reflejo y ocasionar su ineficacia. Predominan las enfermedades que ocasionan disminución de la fuerza muscular, alteración de las características de las secreciones bronquiales y su aclaramiento, así como enfermedades que ocasionan una disminución/abolición de su estímulo. Los trastornos que generan tos ineficaz se traducen en una tendencia a retener secreciones bronquiales y a la alteración de la normal relación ventilación/perfusión (V/Q), así como a facilitar la aparición de problemas infecciosos respiratorios. Por otro lado, cuando existe una cantidad significativa de secreciones en las vías respiratorias altas y no son expulsadas correctamente, los pacientes experimentan un sobreesfuerzo muscular, con riesgo de fatiga muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">1-4</a>.Cuando un paciente no es capaz de producir tos eficaz es cuando está indicada la aplicación de técnicas que o bien potencien la tos del paciente o bien la sustituyan, para mejorar su capacidad inspiratoria o movilizar las secreciones hasta donde puedan ser aclaradas por el paciente o por medios físicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">5-7</a>.La ineficacia de la tos está ampliamente estudiada en pacientes con entidades que condicionan debilidad muscular tales como las enfermedades neuromusculares. En el ámbito de los pacientes críticos, el mal manejo de las secreciones es un determinante de insuficiencia respiratoria, fracaso de retirada de ventilación mecánica invasiva así como fracaso de la ventilación mecánica no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">3,8-10</a>.Aunque de momento no existe una evidencia científica de peso que respalde el uso sistemático de estos sistemas mecánicos de aclaración mucociliar en las unidades de cuidados intensivos (UCI) (son pocos y heterogéneos los estudios con pacientes críticos) y la recomendaciones se basan casi exclusivamente en criterios de expertos, en la actualidad su uso es creciente en las UCI, con frecuencia en pacientes diagnosticados de lesión medular y enfermedades neuromusculares, pero también en situaciones de debilidad muscular o retirada de ventilación mecánica difícil. Destaca el reciente ensayo de Gonçalves et al. que demuestra el beneficio del uso de estas técnicas cuando se incluyen en los protocolos de retirada de ventilación mecánica de los pacientes críticos, al conseguir una menor tasa de reintubaciones y de estancia en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">10-13</a>.En esta revisión hacemos un breve repaso de la fisiopatología de la tos, así como de las recomendaciones de práctica clínica actuales respecto de las técnicas mecánicas de aclaramiento mucociliar y su aplicación, incluyendo: ventilación percutora intrapulmonar (VPI) y terapia de insuflación-exuflación (I-EM) o tos asistida mecánica (TM).Valoración de la eficacia de la tosValoración clínicaSiempre incluirá los antecedentes y la historia clínica actualizada del paciente. Con especial interés se reseñará el tiempo de ventilación mecánica y si el paciente porta vía aérea artificial o no, la presencia de algún tipo de enfermedad neuromuscular, lesión medular alta, disfunción diafragmática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), broncopatía crónica o enfermedad que altere las características de las secreciones bronquiales, como la fibrosis quística.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>A la exploración física habitual se asocia la cuantificación y características de las secreciones bronquiales y la capacidad del paciente para su movilización y expectoración, así como la necesidad de cuidados específicos como incentivación de tos, aspiraciones traqueales (por vía aérea artificial o natural), auscultación e inspección respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">2,3,6-8</a>.También se han de tener en cuenta las alteraciones en la fonación o deglución, así como la capacidad de realizar una maniobra de Valsalva eficaz, de gran importancia para la tos espontánea y para las maniobras no mecánicas de ayuda a la tos.A la exploración física se añadirán exploraciones complementarias.Valoración funcionalSe han empleado múltiples determinaciones para la valoración funcional de la tos. Estas mediciones se pueden realizar tanto en pacientes con vía aérea natural como en pacientes intubados o traqueostomizados no dependientes de ventilación mecánica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Presión espiratoria maxima (PEmax): esta técnica mide la presión máxima generada por los músculos espiratorios. La medición se realiza tras una inspiración máxima, que se acerque lo más posible a la capacidad pulmonar total. No obstante, no hay acuerdo unánime en el punto de corte de dicha medición para definir la efectividad o no de la tos efectiva; por otro lado, es una técnica que presenta limitaciones derivadas del propio procedimiento de medida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">2,7,14</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Presión gástrica durante la maniobra de tos (Pga-tos): esta técnica estima la fuerza generada por los músculos espiratorios en la fase expulsiva; sus valores de normalidad para adultos serían superiores a 175 cmH2O para hombres y a 100 cmH2O en mujeres. Es una técnica invasiva que, además, plantea problemas técnicos para su puesta en práctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">2-14</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Medida de la capacidad máxima de insuflación (MIC): es el máximo volumen intratorácico que puede conseguir el paciente. 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El PFT mínimo eficaz para movilizar secreciones en vías aéreas ha de ser ≥ 2,7 L/s; niveles inferiores de PFT se han correlacionado con un aumento de la mortalidad en pacientes con enfermedades neuromusculares, así como con fracaso en los intentos de cierre definitivo de traqueostomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">3,14,16,17</a>.</li></ul>Las guías de práctica clínica de pacientes con enfermedades neuromusculares recomiendan en los pacientes con PFT ≤ 2,7 L/s (160L/min) el uso de forma crónica de técnicas mecánicas de aclaramiento mucociliar. En pacientes con PFT ≤ 4,5 L/s (270L/min) se recomiendan dichas técnicas durante reagudizaciones o procesos que aumenten la producción de secreciones bronquiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">6,18-20</a>.Además, si se mide el pico de flujo espiratorio, la información que aporta la relación entre este y el PFT es útil para valorar el grado de afectación bulbar en las enfermedades neuromusculares, ya que el hecho de que el PFT se iguale al pico de flujo espiratorio indica la dificultad o imposibilidad de un cierre glótico eficaz.Otras exploraciones relacionadas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Espirometría básica: de forma general se considera insuficiente una capacidad vital menor de 50% de la predicha en adultos; la capacidad vital forzada y no forzada pueden medirse con un simple espirómetro electrónico o de Wright, o bien mediante una espirometría convencional. Además, completará el estudio respecto de la enfermedad respiratoria de base del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-En pacientes con sospecha de disfunción diafragmática de cualquier etiología, la realización de mediciones de la capacidad vital forzada en posición sentada y en decúbito supino con una reducción >25% (decúbito supino) será diagnóstica de afectación diafragmática grave. El estudio ecográfico de la cinéticadiafragmática permitirá discriminar la existencia de afectación unilateral o bilateral; se considerará que existe una disfunción severa del hemidiafragma estudiado cuando el desplazamiento caudal ecográfico durante una respiración no forzada sea ≤ 10mm en hombres y ≤ 9mm en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">21-23</a>. La disfunción diafragmática secundaria a ventilación mecánica prolongada es una enfermedad prevalente en las UCI, la ecografía es un método accesible y útil en su diagnóstico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">24</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Ecografía pleuropulmonar (EPP): es una herramienta de importancia creciente en el tratamiento del paciente crítico por su inocuidad, validez y aplicabilidad a la cabecera del enfermo: facilita la detección de derrame pleural, neumotórax, diagnóstico y seguimiento evolutivo de la condensación neumónica y atelectasia. Además, complementa la información hemodinámica de la ecocardiografía con la valoración del agua extravascular pulmonar, e informa de la aireación pulmonar en múltiples enfermedades. En pacientes con tos ineficaz la ecografía pleuropulmonar reglada (8 áreas torácicas según las recomendaciones internacionales) permite monitorizar la presencia de atelectasias y su respuesta a la tos mecánica, así como detectar de forma precoz complicaciones graves como son las neumonías nosocomiales y evitar una exposición a radiación innecesaria. Este estudio complementario, a su vez, permite predecir el éxito de la extubación de pacientes con ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">25,26</a>.</li></ul>Técnicas de aclaramiento mucociliarCuando un paciente no es capaz de producir tos eficaz es cuando está indicada la aplicación de técnicas que o bien potencien la tos o bien la sustituyan, mejorando su capacidad inspiratoria o movilizando las secreciones hasta donde puedan ser aclaradas por el paciente o por medios físicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">3,8-10</a>.El tratamiento inicial convencional en esta situación va dirigido a reducir la viscosidad de las secreciones para facilitar su eliminación con la tos natural. Además del tratamiento médico oportuno (antibióticos, mucolíticos, broncodilatadores, etc.), está indicado el tratamiento de drenaje postural, la fisioterapia respiratoria y la incentivación de la tos (está contraindicado en situaciones de inestabilidad o intolerancia postural). Estas técnicas, junto con la movilización precoz, serán suficientes en la mayoría de nuestros pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">27</a>. En caso de presentar secreciones de gran densidad, los sistemas de humidificación activa pueden ser de utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">2,28</a>.Cuando estas medidas no son suficientes, se debe valorar el uso de técnicas para el manejo asistido no invasivo de las secreciones, incluyendo la tos asistida manual, la tos asistida mecánica (insuflación-exuflación mecánica [I-EM] o TM) y la VPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">2,5-7,29-32</a>. En los estudios realizados hasta el momento (en su mayoría pacientes neuromusculares) las técnicas mecánicas de aclaramiento mucociliar reducen el número de infecciones pulmonares y tienden a mejorar la función pulmonar. Los pacientes con ingresos en UCI y ventilación mecánica prolongada desarrollan cuadros comparables a las enfermedades neuromusculares en cuanto a debilidad-atrofia-fatigabilidad muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">24</a>, y se ha demostrado el beneficio del uso de estas técnicas cuando se incluyen en los protocolos de retirada de ventilación mecánica de pacientes críticos, incluso en pacientes con graves problemas restrictivos en los que otras pautas de destete habían fracasado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">10-13,33</a>.Estas terapias son eficaces y seguras. En nuestra unidad se utilizan con frecuencia: las aplican indistintamente personal médico y personal de enfermería experimentado (siguiendo una pauta prescrita por el médico responsable que se recoge en una hoja específica del tratamiento). En otros centros estas técnicas son indicadas y programadas por rehabilitadores y fisioterapeutas (fundamentalmente en unidades de lesionados medulares). No obstante, dadas las particularidades fisiopatológicas de los pacientes críticos, dichas intervenciones en UCI deberían ser conocidas y supervisadas por intensivistas, a diferencia de los tratamientos crónicos o de los pacientes estables, que no son objeto de esta revisión.Tos mecánica asistidaLa TM asistida o I-EM consiste básicamente en la generación mecánica de un gradiente de presión transtorácico suficiente como para generar un flujo espiratorio capaz de movilizar las secreciones bronquiales.En el mercado hay varios dispositivos comercializados para la aplicación de TM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">32,34,35</a>. Los sistemas I-EM son equipos eléctricos portátiles, diseñados para un uso discontinuo, que simulan la tos mediante una presión positiva y, a continuación, una presión negativa proximal; ambas presiones son previamente seleccionadas (equipotentes o no) con objeto de conseguir un flujo espiratorio eficaz. Estos equipos pueden generar unas presiones positivas y negativas máximas de hasta ±70cm H2O (diferencial de presión total de hasta 140cm H2O), aunque en general no está recomendado superar presiones de ±40cm H2O por riesgo de barotrauma. Esta terapia se regula, además, en función de tiempos de inhalación/pausa/exhalación y se puede aplicar a los pacientes mediante una mascarilla, boquilla o a través del tubo endotraqueal/cánula de traqueotomía. Si el paciente lo requiere, se puede administrar O2 suplementario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">32,34,35</a>.Indicaciones de la tos mecánica asistidaPodemos resumir las indicaciones de la TM desde 2puntos de vista, el fisiológico y el clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525">36-43</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">Indicaciones fisiológicas de la tos mecánica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Incapacidad de generar picos de flujo de tos superiores a 4,2 L/s (250L/min).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-En términos relativos, capacidad vital inferior al 50% de la predicha.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-En términos absolutos, capacidad vital inferior a 1.500ml (en adultos).</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">Indicaciones clínicas de la tos mecánica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Enfermedades neuromusculares/polineuromiopatías.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Enfermedades de la caja torácica (combinación de enfermedad restrictiva con incapacidad para efectuar movimientos diafragmáticos correctos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Disfunción diafragmática con y sin apoyo inspiratorio (ventilación mecánica).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Traumatismo o postoperatorio toracoabdominal/abdominal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Ventilación mecánica prolongada.</li></ul></li></ul>De forma específica, es necesario valorar la eficacia de la tos en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Enfermedades neuromusculares, en las que se ha mostrado cómo la TM mejora la movilización de las secreciones y la necesidad de indicación de ayuda muscular inspiratoria (ventilación mecánica); además, disminuye las infecciones respiratorias y la necesidad de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">2</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-En las enfermedades de la caja torácica con enfermedad pulmonar restrictiva secundaria. En los pacientes en los que se evidencia mejora del manejo de secreciones, aunque no se observan mejoría de los parámetros de mecánica pulmonar que sí se observan en otro tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">41,42</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">-Pacientes con disfunción diafragmática, en especial pacientes con lesiones medulares altas en los que no solo existe una debilidad inspiratoria sino que también hay compromiso espiratorio asociado a una alteración de la mecánica (compilance) torácica y abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">41,42</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Pacientes con disminución de la fuerza muscular respiratoria y producción aumentada de secreciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">41,42,44</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Pacientes con ventilación mecánica invasiva prolongada, cuya indicación suele ser en la mayoría de los casos una mezcla de debilidad-fatiga-atrofia muscular respiratoria, de origen multifactorial, que ocasiona incapacidad para toser eficazmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">2,24</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-En pacientes politraumatizados o en el periodo perioperatorio de cirugía toracoabdominal, en los que la disección muscular de la cirugía o la inadecuada analgesia no les permite toser adecuadamente, se propone también la utilidad de la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">38</a>.</li></ul>Indicaciones aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA)Pacientes con reducción PFT<2,7L/s como consecuencia de lesiones en la médula espinal superior, deficiencias neuromusculares o fatiga grave asociada a una enfermedad pulmonar intrínseca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">34,35</a>.Sus contraindicaciones son: historia de enfisema bulloso, susceptibilidad conocida al neumotórax o neumomediastino, así como barotrauma reciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">34,35</a>.Técnica de aplicación de la tos mecánicaLa TM mediante dispositivos I-EM se puede aplicar tanto por vía aérea artificial, con neumotaponamiento estanco (tubo o cánula traqueal), como por vía aérea natural mediante mascarilla facial o pipeta bucal (pinza nasal), en cuyo caso el paciente debe ser instruido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">34,35</a>. En pacientes con vía aérea artificial podrá ser aplicada con o sin la colaboración del paciente, por tanto, podremos usar TM en pacientes con diferentes grados de analgosedación. En pacientes dependientes de ventilación mecánica, los volúmenes generados por la propia I-EM (con o sin oxígeno suplementario) sustituirán la ventilación mecánica durante los segundos (normalmente 60-90 s) que dure la terapia.Como material fungible serán necesarios: un filtro antibacteriano, una tubuladura simple (no más de 1,5m), un adaptador para toma de oxígeno, si se precisa, y una interfase (mascarilla nasobucal, pipeta junto a obturador nasal o conector adaptable a vía aérea artificial de 22/15mm).Los modelos de I-EM habituales pueden emplearse de forma manual —en cuyo caso los parámetros que pueden ajustarse no están operativos— o bien en modo automático —para lo cual se requiere la programación previa de varios parámetros—:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-Tiempo inhalatorio (Ti), en segundos: tiempo necesario hasta alcanzar la presión de inhalación establecida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Tiempo de pausa (Tp), en segundos: tiempo de transición desde que se alcanza la presión positiva de inhalación hasta el inicio de la aplicación de la presión negativa proximal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-Tiempo exhalatorio (Te), en segundos: tiempo necesario hasta alcanzar la máxima presión negativa preestablecida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-Presión máxima inhalatoria (Pi) y exhalatoria (Pe), expresadas en cm H2O. Presión I-E: límite máximo de presión de insuflación, la presión de exhalación es equipotente pero en valor negativo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-Regulador del balance de presión positiva y negativa. Permite disminuir parcialmente la presión negativa con respecto a la positiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">-Flujo inhalatorio: regula el flujo de la insuflación entre 600 y 200 L/min (alto/bajo).</li></ul>Si empleamos dispositivos recientemente comercializados, podremos seleccionar, mediante mandos digitales, con mayor precisión que los analógicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">-Presión de inspiración: de 0 a 70cm H2O, en incrementos de 1cm H2O.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">-Flujo de inspiración: alto/medio/bajo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-Ti: de 0 a 5s, en incrementos de 0,1s.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">-Pe: de 0 a 70cm H2O, en incrementos de 1cm H2O.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">-Te: de 0 a 5s, en incrementos de 0,1s.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">-Tp: de 0 a 5s, en incrementos de 0,1s, solo ajustable en modo automático con cough-trak desactivado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-Cough-trak: se trata de un sistema de trigger que inicia la inhalación (presión positiva) cuando detecta la inspiración del paciente, lo que facilita la adaptación a la TM y mejora la eficacia en la entrega de presiones cuando se está aplicando a pacientes con vía aérea natural.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-Oscilación: la oscilación del flujo mejora la movilización de las secreciones al disminuir su viscosidad y movilizarlas desde la vía aérea pequeña. Se puede regular su frecuencia entre 1 a 20Hz y su amplitud entre 1 y 10cm H2O; puede activarse durante el Ti o el Te<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">45,46</a>.</li></ul>Estos equipos además permiten:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">-Predeterminar 3programaciones de TM con distintos parámetros, para distintas indicaciones en el mismo paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-Disponer de la posibilidad de bloquear el ajuste de los parámetros, para que no se puedan cambiar por personas no entrenadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">-Monitorizar, ciclo a ciclo, la eficacia de la aplicación de la TM, monitorizando tanto el volumen del aire exhalado por el paciente como el pico de flujo de dicha espiración.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">-Incluir la monitorización de la SpO2 en el mismo equipo de TM mediante un dispositivo apropiado.</li></ul>Se denomina ciclo de tos a la suma de los tiempos Ti+Tp+Te. Una tanda o secuencia de tos es la aplicación continuada de varios ciclos de tos, en general entre 8 y 12 ciclos. Entre tanda y tanda es aconsejable un intervalo de unos 2 o 3 min. La TM se debe aplicar al menos 3veces al día de forma programada y cada vez que el paciente lo requiera.Para que no exista desadaptación por frecuencia, en pacientes con respiración espontánea, los tiempos se ajustan a la frecuencia respiratoria basal del paciente, haciendo que el equipo realice una frecuencia (de ciclos de tos) igual o algo superior a dicha frecuencia. La distribución de los tiempos se realizará de acuerdo con la enfermedad de base predominante: así, para pacientes con predomino restrictivo el Te se acortará, mientras que para los pacientes con predominio obstructivo el Te se alargará; Ti y Tp se acomodarán para conseguir la frecuencia de ciclos de tos deseada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">47,48</a>.Las Pi y Pe máximas que se administran tienen como objetivo alcanzar un volumen intrapulmonar cercano al 70% de la capacidad vital del paciente; estas presiones no se deben alcanzar en los primeros intentos, durante la fase de adaptación del paciente. Iniciaremos la adaptación con presiones de ±20cm H2O con incrementos de ±5cm H2O cada 2o 3ciclos, según el bienestar del paciente. Las presiones que se requieren usualmente para producir una tos eficaz oscilan entre ±30 y ±40cm H2O; pueden alcanzar en ocasiones hasta los ±60cm H2O, con presiones diferenciales efectivas de 60, 80 y hasta 120cm H2O, respectivamente. La Pe, en general, se mantiene equipotente (igual a la Pi en valor absoluto), pero negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">47-50</a>.Puede ser de utilidad disminuir la Pi y conservar la Pe tolerada cambiando el balance de presiones, cuando las secreciones se queden retenidas en la región glótico-subglótica.Elegiremos flujo inhalatorio alto cuando el equipo se aplique mediante una vía aérea artificial y bajo para su aplicación sobre vía aérea natural.El paciente debe estar tranquilo en posición de Fowler (semidecúbito recumbente); si el paciente está consciente y colaborador, hay que explicarle la técnica y su objetivo, así como prevenirlo de las sensaciones que puede ocasionarle. La eficacia de la TM mejora si el paciente contrae su musculatura abdominal durante la fase espiratoria, o bien se realiza una compresión manual abdominal durante esta fase (algunas series describen buenos resultados electroestimulando la musculatura abdominal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">44</a>.Hay que separar los horarios de aplicación de la técnica al menos 2h después de las comidas y unos 30min antes. Si el paciente precisara aerosolterapia, esta se dispensará unos 30min antes que la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">47</a>.Aplicación a pacientes con vía aérea naturalPara que el procedimiento sea eficaz en pacientes con vía aérea natural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">50,51</a>, el paciente ha de mantener la glotis abierta durante la aplicación de cada ciclo de tos. Si el paciente no es capaz de mantener la glotis abierta, recurriremos a provocar su apertura de forma refleja, mediante la colocación de un trozo de tubo corrugado (22mm) que ha de sujetar rodeándolo con los labios, o bien entrenando al paciente (pronunciar vocal «O», respirar empañando un espejo…). Este paso se facilita de forma muy significativa gracias al sistema cough-trak. No obstante, el paciente puede cerrar voluntariamente la glotis al percibir el flujo aéreo del ciclo inspiratorio de la TM, por lo que a veces sigue siendo necesario entrenar al paciente a mantener la glotis abierta.La mascarilla nasobucal, de uso más frecuente, se aplicará siguiendo las mismas precauciones y técnica de la ventilación manual con bolsa neumática.Como previamente se ha comentado, para los parámetros de inicio se comenzará con presiones bajas hasta alcanzar las de eficacia y bienestar del paciente, ajustando los tiempos de cada ciclo a la frecuencia respiratoria de base y a la enfermedad respiratoria predominante. Siempre se aplicará con flujo inhalatorio bajo para minimizar la aerofagia.Aplicación a pacientes con vía aérea artificialEl procedimiento se simplifica en los pacientes con vía aérea artificial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">50,51</a>, pues no se va a encontrar impedimento con la apertura o no de la glotis. Se conecta directamente sobre el tubo translaríngeo o la cánula de traqueotomía mediante un adaptador ISO 22/15. Si se requiere, se aporta O2 en adaptador al sistema.Se seguirá el mismo ajuste de parámetros que previamente se ha expuesto para la vía aérea natural, salvo que en este caso se pueden emplear flujos inspiratorios altos o medios, dependiendo del bienestar del paciente.Complicaciones de la tos asistida mecánicaLa mayoría son complicaciones muy infrecuentes (diferentes estudios con más de 500 tandas de TM refieren no haber presentado ninguna complicación significativa)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">50-54</a>. En una encuesta reciente canadiense (nacional), específica de pacientes críticos, se refieren como complicaciones más frecuentes el dolor torácico (TM asistida manualmente) y la hipotensión, referidas por el 17% de los encuestados en los pacientes tratados con TM con intención de realizar un reclutamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">11</a>. Las complicaciones potenciales son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">-Neumotórax o neumomediastino (enfermedad predisponente).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">-Dolor de pared torácica con o sin lesión de los músculos respiratorios, fundamentalmente en pacientes con ventilación mecánica crónica o enfermedades neuromusculares de larga evolución, con capacidad vital muy disminuida. Esta complicación puede evitarse con incrementos lentos y progresivos de la presión de insuflación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">-Esputos hemoptoicos por lesión de la mucosa al arrastrar secreciones muy adheridas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">-Náuseas, secundarias a borborismo, y distensión abdominal por aerofagia. Mejora disminuyendo las presiones de insuflación y con entrenamiento (glotis abierta o cuello extendido).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">-Bradicardia-hipotensión, especialmente en lesionados medulares agudos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">-Colapso precoz de la vía aérea pequeña. Esto ocurre en pacientes con importante limitación al flujo aéreo, que hace inefectiva la TM. Puede minimizarse este efecto aplicando la técnica de forma pasiva, sin acompañarla de esfuerzo espiratorio del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">-En pacientes con ELA bulbar avanzada, la TM produce un colapso de la hipofaringe que impide la salida de aire de la laringe, lo que la contraindica. Este efecto adverso se puede minimizar con la aplicación de TM con los nuevos dispositivos, que permiten programar la Pe independientemente de la inspiratoria, por lo que se puede disminuir aquella hasta evitar el colapso de la hipofaringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">38</a>.</li></ul>Los efectos fisiológicos de la TM en cuanto a elevación de presión venosa central, presión intracraneal, alteraciones en el ritmo cardíaco o incremento en la presión intragástrica son similares a los causados por la tos natural, aunque en menor proporción.Ventilación percutora intrapulmonarLa VPI es una técnica de aclaramiento de secreciones de la vía aérea, derivada de la ventilación de alta frecuencia; consiste en la administración constante de un flujo de gas pulsátil con volúmenes corrientes (VC) bajos sucesivos en las vías aéreas del paciente, con una frecuencia elevada, a través de un circuito respiratorio abierto, lo que consigue sucesivos volúmenes corrientes con baja presión y flujo elevado que crean un gradiente transpulmonar de presión positiva. Los volúmenes de gas que se insuflan son pequeños (entre 1ml y 300ml), y se suministran de manera continua, superponiéndose a la ventilación espontánea del paciente o no (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La espiración se consigue de forma pasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">54</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La frecuencia de las percusiones en la mayoría de los dispositivos comercializados varía entre 80 y 650 ciclos/min. El circuito que emplean está continuamente abierto tanto si se utiliza sobre mascarilla, como sobre pipa bucal o sobre cánula de traqueostomía; este circuito lleva incorporado un nebulizador neumático de alto flujo, tipo cámara de Hudson.La movilización de secreciones de las vías respiratorias bajas hacia las altas puede provocar una obstrucción traqueal y de los bronquios principales, por lo que esta técnica se debe completar con la evacuación inmediata de las secreciones mediante técnicas instrumentales o aplicando secuencialmente la TM asistida en pacientes con tos ineficaz. Los fabricantes recomiendan un tiempo de tratamiento total de hasta 20 min. No obstante, existe riesgo de provocar hiperventilación, por lo que el tiempo deberá ser individualizado según parámetros clínicos y analíticos. De otro lado, se le puede añadir espacio muerto al circuito, con tubuladuras, para controlar la hiperventilación inducida por el tratamiento con VPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">6,53,55</a>.La VPI se aplica mediante una serie de dispositivos, que incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">-Fuente de gas (la mayoría de los dispositivos incluyen un compresor interno).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">-Phasitron®: pieza que modifica la entrega del gas-aire comprimido al paciente, cuya función es convertir VC de alta presión y bajo flujo en VC de baja presión y elevado flujo, de forma dinámica, en función de la mecánica pulmonar del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">-Nebulizador: conectado en paralelo al Phasitron®.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">-Interfase.</li></ul>Indicaciones de la ventilación percutora intrapulmonarLa movilización de secreciones bronquiales en el tratamiento de las obstrucciones periféricas y de los trastornos de ventilación en enfermedades obstructivas o restrictivas con estados de hipersecreción, independientemente del grado de colaboración del paciente, ya que actúa superponiéndose a la respiración propia del paciente. Puede ser aplicada en niños y adultos, en tratamientos tanto en fase aguda como en tratamientos a largo plazo. Esta terapia se puede aplicar por vía aérea artificial y por vía aérea natural mediante mascarilla facial o pipeta bucal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">6,53-55</a>.Las enfermedades en las que existe más experiencia son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">-Fibrosis quística<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">56,43</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">-Enfermedades neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">57-59</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">-Enfermedad pulmonar obstructiva crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">31,60</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">-Neonatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650">61,62</a>.</li></ul>No obstante, también existen experiencias en pacientes con debilidad muscular adquirida en UCI, obesos, asma, quemados, etc. En los últimos años en los que las técnicas de oxigenación extracorpórea cada vez son más frecuentes como tratamientos de soporte vital, el tratamiento combinado con VPI ha demostrado reducir el tiempo de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">63-67</a>.Los resultados de la VPI se optimizan combinándola con fisioterapia, drenajes posturales, tos asistida, TM y cualquier otra técnica de fisioterapia respiratoria.Contraindicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">53,55</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">-Absoluta: neumotórax sin drenar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">-Relativas: síndrome de Lyell, hemoptisis severa, coagulopatía-anticoagulación, epilepsia, pico de flujo inferior a 3L/s (180L/min), siempre y cuando no se disponga de un sistema de aspiración por vía aérea artificial o un equipo de TM en pacientes sin vía aérea artificial.</li></ul>Tecnicas de aplicación de la ventilación percutora intrapulmonarPor regla general esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">53,55</a> la usaremos en pacientes con ventilación mecánica. Puede usarse en serie con el ventilador mecánico en los diferentes modos ventilatorios, tanto controlados como espontáneos. Los parámetros principales cuando se aplica VPI son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">-Presión de trabajo (PT). Es la presión generada por el compresor; su ajuste determina el valor del flujo que alimenta el circuito respiratorio (Phasitron®). Está comprendida entre 0,8 y 3,6mbar. PT bajas (menores a 2mbar) favorecen el efecto vibratorio; PT más altas implican un mayor efecto ventilatorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">-Frecuencia de las percusiones. Es el número de percusiones o ciclos que se administran al paciente por minuto. Oscila entre 75 (±10) y 400 (±20) ciclos por minuto u 11,2-6,7Hz. Frecuencias altas >300 ciclos/min mejoran el efecto percusivo o vibratorio; frecuencias bajas <200 ciclos/min suponen un mayor efecto de reclutamiento y ventilatorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">-Relación I:E. Es la relación entre el tiempo de incremento y de descenso de las presiones de percusión administradas. Oscila entre 1:2,5 y 1,5:1. La modificaremos en función del patrón respiratorio de nuestro paciente y de la enfermedad de base.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">-Presión proximal (PP). Es la presión medida en las vías aéreas proximales y está determinada por la frecuencia, PT, el flujo transmitido al paciente, las resistencias pulmonares, compilance toracopulmonar y los flujos inspiratorios y espiratorios generados por el paciente; y se visualiza en la pantalla de datos. Cuando se alcanza el límite de 40cm H2O de presión, el sistema interrumpe la VPI.</li></ul>Los parámetros que determinan la VPI son interdependientes, de manera que el cambio en un reglaje implica la modificación de los otros y, por tanto, su efecto en el paciente. La selección de los parámetros se realizará teniendo en cuenta la edad, la enfermedad y el estado clínico del paciente para lo que habrá que tener en cuenta que unas PT entre 0,8mbar y 2mbar van a favorecer el efecto vibratorio, lo que ocasiona mayor movilización de secreciones, mientras que PT superiores favorecerán el efecto ventilatorio y de reclutamiento de la técnica. Las frecuencias elevadas (250 a 400 ciclos/min) generan un efecto vibratorio considerable que posibilita el arrastre de las secreciones; con una frecuencia reducida (75-250 ciclos/min), se potencia el efecto ventilatorio de la VPI.Es aconsejable que el primer tratamiento de un paciente se efectúe con una PT reducida y una frecuencia elevada para que pueda acomodarse mejor al tratamiento. En la práctica, una vez establecida la PT y la frecuencia de base, es recomendable variar la frecuencia de las percusiones, alternando su efecto de predominio vibratorio con el efecto de predominio ventilatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">53,55,68,69</a>.Aunque para la aplicación de este tratamiento es aconsejable que el paciente se encuentre en semidecúbito recumbente, en ocasiones se podrá aplicar la VPI adoptando técnicas pasivas de drenaje pulmonar que exigen distintas posiciones del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">53</a>.Complicaciones y efectos secundarios de la ventilación percutora intrapulmonarLa VPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">53,55</a> es una técnica segura: en las múltiples series de la literatura médica no se describen complicaciones graves; en su mayoría la describen como una técnica bien tolerada. Algunas de las complicaciones descritas con relación a esta técnica son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">-Dolor intercostal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">-Activación de reflejos faríngeos (náuseas, vómitos, etc.).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">-Aumento de la temperatura corporal (movilización de secreciones bronquiales).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">-Sequedad de boca.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">-Disnea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">-Cefalea (hiperventilación, sinupatía).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">-Conjuntivitis (mala adaptación de la mascarilla).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">-Molestias de estoma traqueal (movilización de cánula).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">-Aerofagia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">-Mareo (hiperventilación).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">-Calambres musculares o parestesias en extremidades (hiperventilación).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370">-Hipoventilación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375">-Desaturación (ajuste inapropiado, cierre de glotis, insuficiente aporte de oxígeno, movilización de excesiva cantidad de secreciones bronquiales).</li></ul>ConclusiónTanto la TM asistida como la VPI son técnicas seguras y eficaces que requieren de equipos específicos de fácil manejo para el personal entrenado.Estas técnicas podrían mejorar los protocolos de extubación y evitar reintubaciones en pacientes críticos con tos ineficaz.Sería de utilidad realizar más estudios controlados con las diferentes modalidades mecánicas de aclaramiento mucociliar en el ámbito de los cuidados críticos.Conflicto de interesesLos autores no declaran tener ningún conflicto de interés." 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Cuando la tos es ineficaz, por debilidad muscular o por alteración del normal funcionamiento del sistema mucociliar, se puede dar lugar a situaciones que pongan en riesgo la vida.Cuando un paciente no es capaz de producir tos eficaz es cuando está indicada la aplicación de técnicas que, o bien potencien la tos del paciente, o bien la sustituyan. Actualmente el uso de sistemas mecánicos facilitadores o sustitutivos de la tos es creciente en las unidades de cuidados intensivos, donde con relativa frecuencia encontramos pacientes en esta situación por diversas causas clínicas.Esta revisión se centra en las recomendaciones de práctica clínica actuales con respecto a la indicación y aplicación de la tos asistida mecánica y de la ventilación percutora intrapulmonar." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Cough is a fundamental defense mechanism for keeping the airway free of foreign elements. Life-threatening situations may arise when cough proves ineffective as a result of muscle weakness or altered mucociliary function.When a patient is unable to cough effectively, techniques are required to either reinforce or replace cough capacity. The use of mechanical systems that facilitate or substitute cough function is increasingly common in Intensive Care Units, where it is relatively frequent to find situations of ineffective cough due to different clinical causes.This review examines the current clinical practice recommendations referred to the indication and use of mechanical cough assist and intrapulmonary percussive ventilation systems." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2163 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 385098 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "VPI conectado en serie en paciente bajo ventilación mecánica convencional en modo controlado por presión." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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REVISIÓN

Tos ineficaz y técnicas mecánicas de aclaramiento mucociliar

Ineffective cough and mechanical mucociliary clearance techniques

A. Fernández-Carmona

Autor para correspondencia

albertofernandezcarmona@gmail.com

Autor para correspondencia.

, L. Olivencia-Peña, M.E. Yuste-Ossorio, L. Peñas-Maldonado, Grupo de Trabajo de Unidad de Ventilación Mecánica Domiciliaria de Granada

Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada, España

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efectos secundarios de f&#225;rmacos&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#250;ltiples enfermedades pueden afectar severamente este reflejo y ocasionar su ineficacia&#46; Predominan las enfermedades que ocasionan disminuci&#243;n de la fuerza muscular&#44; alteraci&#243;n de las caracter&#237;sticas de las secreciones bronquiales y su aclaramiento&#44; as&#237; como enfermedades que ocasionan una disminuci&#243;n&#47;abolici&#243;n de su est&#237;mulo&#46; Los trastornos que generan tos ineficaz se traducen en una tendencia a retener secreciones bronquiales y a la alteraci&#243;n de la normal relaci&#243;n ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#47;Q&#41;&#44; as&#237; como a facilitar la aparici&#243;n de problemas infecciosos respiratorios&#46; Por otro lado&#44; cuando existe una cantidad significativa de secreciones en las v&#237;as respiratorias altas y no son expulsadas correctamente&#44; los pacientes experimentan un sobreesfuerzo muscular&#44; con riesgo de fatiga muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1-4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando un paciente no es capaz de producir tos eficaz es cuando est&#225; indicada la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas que o bien potencien la tos del paciente o bien la sustituyan&#44; para mejorar su capacidad inspiratoria o movilizar las secreciones hasta donde puedan ser aclaradas por el paciente o por medios f&#237;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ineficacia de la tos est&#225; ampliamente estudiada en pacientes con entidades que condicionan debilidad muscular tales como las enfermedades neuromusculares&#46; En el &#225;mbito de los pacientes cr&#237;ticos&#44; el mal manejo de las secreciones es un determinante de insuficiencia respiratoria&#44; fracaso de retirada de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva as&#237; como fracaso de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8-10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque de momento no existe una evidencia cient&#237;fica de peso que respalde el uso sistem&#225;tico de estos sistemas mec&#225;nicos de aclaraci&#243;n mucociliar en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; &#40;son pocos y heterog&#233;neos los estudios con pacientes cr&#237;ticos&#41; y la recomendaciones se basan casi exclusivamente en criterios de expertos&#44; en la actualidad su uso es creciente en las UCI&#44; con frecuencia en pacientes diagnosticados de lesi&#243;n medular y enfermedades neuromusculares&#44; pero tambi&#233;n en situaciones de debilidad muscular o retirada de ventilaci&#243;n mec&#225;nica dif&#237;cil&#46; Destaca el reciente ensayo de Gon&#231;alves et al&#46; que demuestra el beneficio del uso de estas t&#233;cnicas cuando se incluyen en los protocolos de retirada de ventilaci&#243;n mec&#225;nica de los pacientes cr&#237;ticos&#44; al conseguir una menor tasa de reintubaciones y de estancia en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">10-13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n hacemos un breve repaso de la fisiopatolog&#237;a de la tos&#44; as&#237; como de las recomendaciones de pr&#225;ctica cl&#237;nica actuales respecto de las t&#233;cnicas mec&#225;nicas de aclaramiento mucociliar y su aplicaci&#243;n&#44; incluyendo&#58; ventilaci&#243;n percutora intrapulmonar &#40;VPI&#41; y terapia de insuflaci&#243;n-exuflaci&#243;n &#40;I-EM&#41; o tos asistida mec&#225;nica &#40;TM&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Valoraci&#243;n de la eficacia de la tos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Valoraci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre incluir&#225; los antecedentes y la historia cl&#237;nica actualizada del paciente&#46; Con especial inter&#233;s se rese&#241;ar&#225; el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y si el paciente porta v&#237;a a&#233;rea artificial o no&#44; la presencia de alg&#250;n tipo de enfermedad neuromuscular&#44; lesi&#243;n medular alta&#44; disfunci&#243;n diafragm&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; broncopat&#237;a cr&#243;nica o enfermedad que altere las caracter&#237;sticas de las secreciones bronquiales&#44; como la fibrosis qu&#237;stica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploraci&#243;n f&#237;sica habitual se asocia la cuantificaci&#243;n y caracter&#237;sticas de las secreciones bronquiales y la capacidad del paciente para su movilizaci&#243;n y expectoraci&#243;n&#44; as&#237; como la necesidad de cuidados espec&#237;ficos como incentivaci&#243;n de tos&#44; aspiraciones traqueales &#40;por v&#237;a a&#233;rea artificial o natural&#41;&#44; auscultaci&#243;n e inspecci&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6-8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han de tener en cuenta las alteraciones en la fonaci&#243;n o degluci&#243;n&#44; as&#237; como la capacidad de realizar una maniobra de Valsalva eficaz&#44; de gran importancia para la tos espont&#225;nea y para las maniobras no mec&#225;nicas de ayuda a la tos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploraci&#243;n f&#237;sica se a&#241;adir&#225;n exploraciones complementarias&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Valoraci&#243;n funcional</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han empleado m&#250;ltiples determinaciones para la valoraci&#243;n funcional de la tos&#46; Estas mediciones se pueden realizar tanto en pacientes con v&#237;a a&#233;rea natural como en pacientes intubados o traqueostomizados no dependientes de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Presi&#243;n espiratoria maxima &#40;PE</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleUnderline">max</span></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#41;&#58;</span> esta t&#233;cnica mide la presi&#243;n m&#225;xima generada por los m&#250;sculos espiratorios&#46; La medici&#243;n se realiza tras una inspiraci&#243;n m&#225;xima&#44; que se acerque lo m&#225;s posible a la capacidad pulmonar total&#46; No obstante&#44; no hay acuerdo un&#225;nime en el punto de corte de dicha medici&#243;n para definir la efectividad o no de la tos efectiva&#59; por otro lado&#44; es una t&#233;cnica que presenta limitaciones derivadas del propio procedimiento de medida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Presi&#243;n g&#225;strica durante la maniobra de tos &#40;Pga-tos&#41;&#58;</span> esta t&#233;cnica estima la fuerza generada por los m&#250;sculos espiratorios en la fase expulsiva&#59; sus valores de normalidad para adultos ser&#237;an superiores a 175 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O para hombres y a 100 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en mujeres&#46; Es una t&#233;cnica invasiva que&#44; adem&#225;s&#44; plantea problemas t&#233;cnicos para su puesta en pr&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">2-14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Medida de la capacidad m&#225;xima de insuflaci&#243;n &#40;MIC&#41;&#58;</span> es el m&#225;ximo volumen intrator&#225;cico que puede conseguir el paciente&#46; En adultos&#44; se ha estimado que la cifra m&#237;nima para obtener unos flujos que eviten la retenci&#243;n de secreciones mediante tos espont&#225;nea es de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#59; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml para pacientes con tos asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Pico de flujo durante la tos &#40;PFT&#41;&#58;</span> es el par&#225;metro que mejor determina la capacidad para eliminar secreciones respiratorias durante la tos&#46; Las determinaciones de PFT se correlacionan bien con las pruebas de funci&#243;n pulmonar y muscular convencionales&#44; tanto en individuos sanos como en pacientes con enfermedades neuromusculares&#46; Puede determinarse f&#225;cilmente con aparatos port&#225;tiles que&#44; adem&#225;s&#44; permiten medir el pico de flujo espiratorio&#46; El PFT m&#237;nimo eficaz para movilizar secreciones en v&#237;as a&#233;reas ha de ser &#8805; 2&#44;7 L&#47;s&#59; niveles inferiores de PFT se han correlacionado con un aumento de la mortalidad en pacientes con enfermedades neuromusculares&#44; as&#237; como con fracaso en los intentos de cierre definitivo de traqueostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14&#44;16&#44;17</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de pacientes con enfermedades neuromusculares recomiendan en los pacientes con PFT &#8804; 2&#44;7 L&#47;s &#40;160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;min&#41; el uso de forma cr&#243;nica de t&#233;cnicas mec&#225;nicas de aclaramiento mucociliar&#46; En pacientes con PFT &#8804; 4&#44;5 L&#47;s &#40;270<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;min&#41; se recomiendan dichas t&#233;cnicas durante reagudizaciones o procesos que aumenten la producci&#243;n de secreciones bronquiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;18-20</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; si se mide el pico de flujo espiratorio&#44; la informaci&#243;n que aporta la relaci&#243;n entre este y el PFT es &#250;til para valorar el grado de afectaci&#243;n bulbar en las enfermedades neuromusculares&#44; ya que el hecho de que el PFT se iguale al pico de flujo espiratorio indica la dificultad o imposibilidad de un cierre gl&#243;tico eficaz&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Otras exploraciones relacionadas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Espirometr&#237;a b&#225;sica</span>&#58; de forma general se considera insuficiente una capacidad vital menor de 50&#37; de la predicha en adultos&#59; la capacidad vital forzada y no forzada pueden medirse con un simple espir&#243;metro electr&#243;nico o de Wright&#44; o bien mediante una espirometr&#237;a convencional&#46; Adem&#225;s&#44; completar&#225; el estudio respecto de la enfermedad respiratoria de base del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con sospecha de disfunci&#243;n diafragm&#225;tica de cualquier etiolog&#237;a&#44; la realizaci&#243;n de mediciones de la capacidad vital forzada en posici&#243;n sentada y en dec&#250;bito supino con una reducci&#243;n &#62;25&#37; &#40;dec&#250;bito supino&#41; ser&#225; diagn&#243;stica de afectaci&#243;n diafragm&#225;tica grave&#46; El <span class="elsevierStyleUnderline">estudio ecogr&#225;fico de la cin&#233;tica</span><span class="elsevierStyleUnderline">diafragm&#225;tica</span> permitir&#225; discriminar la existencia de afectaci&#243;n unilateral o bilateral&#59; se considerar&#225; que existe una disfunci&#243;n severa del hemidiafragma estudiado cuando el desplazamiento caudal ecogr&#225;fico durante una respiraci&#243;n no forzada sea &#8804; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en hombres y &#8804; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">21-23</span></a>&#46; La disfunci&#243;n diafragm&#225;tica secundaria a ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada es una enfermedad prevalente en las UCI&#44; la ecograf&#237;a es un m&#233;todo accesible y &#250;til en su diagn&#243;stico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Ecograf&#237;a pleuropulmonar &#40;EPP&#41;&#58;</span> es una herramienta de importancia creciente en el tratamiento del paciente cr&#237;tico por su inocuidad&#44; validez y aplicabilidad a la cabecera del enfermo&#58; facilita la detecci&#243;n de derrame pleural&#44; neumot&#243;rax&#44; diagn&#243;stico y seguimiento evolutivo de la condensaci&#243;n neum&#243;nica y atelectasia&#46; Adem&#225;s&#44; complementa la informaci&#243;n hemodin&#225;mica de la ecocardiograf&#237;a con la valoraci&#243;n del agua extravascular pulmonar&#44; e informa de la aireaci&#243;n pulmonar en m&#250;ltiples enfermedades&#46; En pacientes con tos ineficaz la ecograf&#237;a pleuropulmonar reglada &#40;8 &#225;reas tor&#225;cicas seg&#250;n las recomendaciones internacionales&#41; permite monitorizar la presencia de atelectasias y su respuesta a la tos mec&#225;nica&#44; as&#237; como detectar de forma precoz complicaciones graves como son las neumon&#237;as nosocomiales y evitar una exposici&#243;n a radiaci&#243;n innecesaria&#46; Este estudio complementario&#44; a su vez&#44; permite predecir el &#233;xito de la extubaci&#243;n de pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">T&#233;cnicas de aclaramiento mucociliar</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando un paciente no es capaz de producir tos eficaz es cuando est&#225; indicada la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas que o bien potencien la tos o bien la sustituyan&#44; mejorando su capacidad inspiratoria o movilizando las secreciones hasta donde puedan ser aclaradas por el paciente o por medios f&#237;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8-10</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial convencional en esta situaci&#243;n va dirigido a reducir la viscosidad de las secreciones para facilitar su eliminaci&#243;n con la tos natural&#46; Adem&#225;s del tratamiento m&#233;dico oportuno &#40;antibi&#243;ticos&#44; mucol&#237;ticos&#44; broncodilatadores&#44; etc&#46;&#41;&#44; est&#225; indicado el tratamiento de drenaje postural&#44; la fisioterapia respiratoria y la incentivaci&#243;n de la tos &#40;est&#225; contraindicado en situaciones de inestabilidad o intolerancia postural&#41;&#46; Estas t&#233;cnicas&#44; junto con la movilizaci&#243;n precoz&#44; ser&#225;n suficientes en la mayor&#237;a de nuestros pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En caso de presentar secreciones de gran densidad&#44; los sistemas de humidificaci&#243;n activa pueden ser de utilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando estas medidas no son suficientes&#44; se debe valorar el uso de t&#233;cnicas para el manejo asistido no invasivo de las secreciones&#44; incluyendo la tos asistida manual&#44; la tos asistida mec&#225;nica &#40;insuflaci&#243;n-exuflaci&#243;n mec&#225;nica &#91;I-EM&#93; o TM&#41; y la VPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5-7&#44;29-32</span></a>&#46; En los estudios realizados hasta el momento &#40;en su mayor&#237;a pacientes neuromusculares&#41; las t&#233;cnicas mec&#225;nicas de aclaramiento mucociliar reducen el n&#250;mero de infecciones pulmonares y tienden a mejorar la funci&#243;n pulmonar&#46; Los pacientes con ingresos en UCI y ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada desarrollan cuadros comparables a las enfermedades neuromusculares en cuanto a debilidad-atrofia-fatigabilidad muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; y se ha demostrado el beneficio del uso de estas t&#233;cnicas cuando se incluyen en los protocolos de retirada de ventilaci&#243;n mec&#225;nica de pacientes cr&#237;ticos&#44; incluso en pacientes con graves problemas restrictivos en los que otras pautas de destete hab&#237;an fracasado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">10-13&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas terapias son eficaces y seguras&#46; En nuestra unidad se utilizan con frecuencia&#58; las aplican indistintamente personal m&#233;dico y personal de enfermer&#237;a experimentado &#40;siguiendo una pauta prescrita por el m&#233;dico responsable que se recoge en una hoja espec&#237;fica del tratamiento&#41;&#46; En otros centros estas t&#233;cnicas son indicadas y programadas por rehabilitadores y fisioterapeutas &#40;fundamentalmente en unidades de lesionados medulares&#41;&#46; No obstante&#44; dadas las particularidades fisiopatol&#243;gicas de los pacientes cr&#237;ticos&#44; dichas intervenciones en UCI deber&#237;an ser conocidas y supervisadas por intensivistas&#44; a diferencia de los tratamientos cr&#243;nicos o de los pacientes estables&#44; que no son objeto de esta revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tos mec&#225;nica asistida</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TM asistida o I-EM consiste b&#225;sicamente en la generaci&#243;n mec&#225;nica de un gradiente de presi&#243;n transtor&#225;cico suficiente como para generar un flujo espiratorio capaz de movilizar las secreciones bronquiales&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mercado hay varios dispositivos comercializados para la aplicaci&#243;n de TM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34&#44;35</span></a>&#46; Los sistemas I-EM son equipos el&#233;ctricos port&#225;tiles&#44; dise&#241;ados para un uso discontinuo&#44; que simulan la tos mediante una presi&#243;n positiva y&#44; a continuaci&#243;n&#44; una presi&#243;n negativa proximal&#59; ambas presiones son previamente seleccionadas &#40;equipotentes o no&#41; con objeto de conseguir un flujo espiratorio eficaz&#46; Estos equipos pueden generar unas presiones positivas y negativas m&#225;ximas de hasta &#177;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;diferencial de presi&#243;n total de hasta 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; aunque en general no est&#225; recomendado superar presiones de &#177;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O por riesgo de barotrauma&#46; Esta terapia se regula&#44; adem&#225;s&#44; en funci&#243;n de tiempos de inhalaci&#243;n&#47;pausa&#47;exhalaci&#243;n y se puede aplicar a los pacientes mediante una mascarilla&#44; boquilla o a trav&#233;s del tubo endotraqueal&#47;c&#225;nula de traqueotom&#237;a&#46; Si el paciente lo requiere&#44; se puede administrar O<span class="elsevierStyleInf">2</span> suplementario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34&#44;35</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Indicaciones de la tos mec&#225;nica asistida</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos resumir las indicaciones de la TM desde 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos de vista&#44; el fisiol&#243;gico y el cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">36-43</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaciones fisiol&#243;gicas de la tos mec&#225;nica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incapacidad de generar picos de flujo de tos superiores a 4&#44;2 L&#47;s &#40;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;min&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos relativos&#44; capacidad vital inferior al 50&#37; de la predicha&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos absolutos&#44; capacidad vital inferior a 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;en adultos&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaciones cl&#237;nicas de la tos mec&#225;nica<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades neuromusculares&#47;polineuromiopat&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades de la caja tor&#225;cica &#40;combinaci&#243;n de enfermedad restrictiva con incapacidad para efectuar movimientos diafragm&#225;ticos correctos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunci&#243;n diafragm&#225;tica con y sin apoyo inspiratorio &#40;ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Traumatismo o postoperatorio toracoabdominal&#47;abdominal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma espec&#237;fica&#44; es necesario valorar la eficacia de la tos en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades neuromusculares&#44; en las que se ha mostrado c&#243;mo la TM mejora la movilizaci&#243;n de las secreciones y la necesidad de indicaci&#243;n de ayuda muscular inspiratoria &#40;ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#41;&#59; adem&#225;s&#44; disminuye las infecciones respiratorias y la necesidad de hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las enfermedades de la caja tor&#225;cica con enfermedad pulmonar restrictiva secundaria&#46; En los pacientes en los que se evidencia mejora del manejo de secreciones&#44; aunque no se observan mejor&#237;a de los par&#225;metros de mec&#225;nica pulmonar que s&#237; se observan en otro tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con disfunci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; en especial pacientes con lesiones medulares altas en los que no solo existe una debilidad inspiratoria sino que tambi&#233;n hay compromiso espiratorio asociado a una alteraci&#243;n de la mec&#225;nica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">compilance</span>&#41; tor&#225;cica y abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con disminuci&#243;n de la fuerza muscular respiratoria y producci&#243;n aumentada de secreciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42&#44;44</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva prolongada&#44; cuya indicaci&#243;n suele ser en la mayor&#237;a de los casos una mezcla de debilidad-fatiga-atrofia muscular respiratoria&#44; de origen multifactorial&#44; que ocasiona incapacidad para toser eficazmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes politraumatizados o en el periodo perioperatorio de cirug&#237;a toracoabdominal&#44; en los que la disecci&#243;n muscular de la cirug&#237;a o la inadecuada analgesia no les permite toser adecuadamente&#44; se propone tambi&#233;n la utilidad de la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Indicaciones aprobadas por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con reducci&#243;n PFT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;s como consecuencia de lesiones en la m&#233;dula espinal superior&#44; deficiencias neuromusculares o fatiga grave asociada a una enfermedad pulmonar intr&#237;nseca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus contraindicaciones son&#58; historia de enfisema bulloso&#44; susceptibilidad conocida al neumot&#243;rax o neumomediastino&#44; as&#237; como barotrauma reciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">T&#233;cnica de aplicaci&#243;n de la tos mec&#225;nica</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TM mediante dispositivos I-EM se puede aplicar tanto por v&#237;a a&#233;rea artificial&#44; con neumotaponamiento estanco &#40;tubo o c&#225;nula traqueal&#41;&#44; como por v&#237;a a&#233;rea natural mediante mascarilla facial o pipeta bucal &#40;pinza nasal&#41;&#44; en cuyo caso el paciente debe ser instruido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; En pacientes con v&#237;a a&#233;rea artificial podr&#225; ser aplicada con o sin la colaboraci&#243;n del paciente&#44; por tanto&#44; podremos usar TM en pacientes con diferentes grados de analgosedaci&#243;n&#46; En pacientes dependientes de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; los vol&#250;menes generados por la propia I-EM &#40;con o sin ox&#237;geno suplementario&#41; sustituir&#225;n la ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante los segundos &#40;normalmente 60-90 s&#41; que dure la terapia&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como material fungible ser&#225;n necesarios&#58; un filtro antibacteriano&#44; una tubuladura simple &#40;no m&#225;s de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#41;&#44; un adaptador para toma de ox&#237;geno&#44; si se precisa&#44; y una interfase &#40;mascarilla nasobucal&#44; pipeta junto a obturador nasal o conector adaptable a v&#237;a a&#233;rea artificial de 22&#47;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos de I-EM habituales pueden emplearse de forma manual &#8212;en cuyo caso los par&#225;metros que pueden ajustarse no est&#225;n operativos&#8212; o bien en modo autom&#225;tico &#8212;para lo cual se requiere la programaci&#243;n previa de varios par&#225;metros&#8212;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo inhalatorio &#40;Ti&#41;</span>&#44; en segundos&#58; tiempo necesario hasta alcanzar la presi&#243;n de inhalaci&#243;n establecida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo de pausa &#40;Tp&#41;</span>&#44; en segundos&#58; tiempo de transici&#243;n desde que se alcanza la presi&#243;n positiva de inhalaci&#243;n hasta el inicio de la aplicaci&#243;n de la presi&#243;n negativa proximal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo exhalatorio &#40;Te<span class="elsevierStyleBold">&#41;</span></span>&#44; en segundos&#58; tiempo necesario hasta alcanzar la m&#225;xima presi&#243;n negativa preestablecida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n m&#225;xima inhalatoria &#40;Pi&#41; y exhalatoria &#40;Pe</span>&#41;&#44; expresadas en cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Presi&#243;n I-E&#58; l&#237;mite m&#225;ximo de presi&#243;n de insuflaci&#243;n&#44; la presi&#243;n de exhalaci&#243;n es equipotente pero en valor negativo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Regulador del balance de presi&#243;n positiva y negativa</span>&#46; Permite disminuir parcialmente la presi&#243;n negativa con respecto a la positiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Flujo inhalatorio</span>&#58; regula el flujo de la insuflaci&#243;n entre 600&#160;y 200&#160;L&#47;min &#40;alto&#47;bajo&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si empleamos dispositivos recientemente comercializados&#44; podremos seleccionar&#44; mediante mandos digitales&#44; con mayor precisi&#243;n que los anal&#243;gicos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Presi&#243;n de inspiraci&#243;n&#58;</span> de 0 a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; en incrementos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Flujo de inspiraci&#243;n&#58; alto&#47;medio&#47;bajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ti&#58;</span> de 0 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; en incrementos de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pe&#58;</span> de 0 a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; en incrementos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Te&#58;</span> de 0 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; en incrementos de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tp&#58;</span> de 0 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; en incrementos de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; solo ajustable en modo autom&#225;tico con <span class="elsevierStyleItalic">cough-trak</span> desactivado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cough-trak</span>&#58; se trata de un sistema de <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> que inicia la inhalaci&#243;n &#40;presi&#243;n positiva&#41; cuando detecta la inspiraci&#243;n del paciente&#44; lo que facilita la adaptaci&#243;n a la TM y mejora la eficacia en la entrega de presiones cuando se est&#225; aplicando a pacientes con v&#237;a a&#233;rea natural&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Oscilaci&#243;n</span>&#58; la oscilaci&#243;n del flujo mejora la movilizaci&#243;n de las secreciones al disminuir su viscosidad y movilizarlas desde la v&#237;a a&#233;rea peque&#241;a&#46; Se puede regular su <span class="elsevierStyleItalic">frecuencia</span> entre 1 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y su <span class="elsevierStyleItalic">amplitud</span> entre 1 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; puede activarse durante el Ti o el Te<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos equipos adem&#225;s permiten&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predeterminar 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>programaciones de TM con distintos par&#225;metros&#44; para distintas indicaciones en el mismo paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer de la posibilidad de bloquear el ajuste de los par&#225;metros&#44; para que no se puedan cambiar por personas no entrenadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar&#44; ciclo a ciclo&#44; la eficacia de la aplicaci&#243;n de la TM&#44; monitorizando tanto el volumen del aire exhalado por el paciente como el pico de flujo de dicha espiraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluir la monitorizaci&#243;n de la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el mismo equipo de TM mediante un dispositivo apropiado&#46;</p></li></ul></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denomina ciclo de tos a la suma de los tiempos <span class="elsevierStyleItalic">Ti<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tp<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Te</span>&#46; Una tanda o secuencia de tos es la aplicaci&#243;n continuada de varios ciclos de tos&#44; en general entre 8 y 12 ciclos&#46; Entre tanda y tanda es aconsejable un intervalo de unos 2 o 3&#160;min&#46; La TM se debe aplicar al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces al d&#237;a de forma programada y cada vez que el paciente lo requiera&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que no exista desadaptaci&#243;n por frecuencia&#44; en pacientes con respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; los tiempos se ajustan a la frecuencia respiratoria basal del paciente&#44; haciendo que el equipo realice una frecuencia &#40;de ciclos de tos&#41; igual o algo superior a dicha frecuencia&#46; La distribuci&#243;n de los tiempos se realizar&#225; de acuerdo con la enfermedad de base predominante&#58; as&#237;&#44; para pacientes con predomino restrictivo el Te se acortar&#225;&#44; mientras que para los pacientes con predominio obstructivo el Te se alargar&#225;&#59; Ti y Tp se acomodar&#225;n para conseguir la frecuencia de ciclos de tos deseada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Las Pi y Pe m&#225;ximas</span> que se administran tienen como objetivo alcanzar un volumen intrapulmonar cercano al 70&#37; de la capacidad vital del paciente&#59; estas presiones no se deben alcanzar en los primeros intentos&#44; durante la fase de adaptaci&#243;n del paciente&#46; Iniciaremos la adaptaci&#243;n con presiones de &#177;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con incrementos de &#177;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciclos&#44; seg&#250;n el bienestar del paciente&#46; Las presiones que se requieren usualmente para producir una tos eficaz oscilan entre &#177;30 y &#177;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; pueden alcanzar en ocasiones hasta los &#177;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; con presiones diferenciales efectivas de 60&#44; 80 y hasta 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; respectivamente&#46; La Pe&#44; en general&#44; se mantiene equipotente &#40;igual a la Pi en valor absoluto&#41;&#44; pero negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">47-50</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser de utilidad disminuir la Pi y conservar la Pe tolerada cambiando el <span class="elsevierStyleItalic">balance de presiones</span>&#44; cuando las secreciones se queden retenidas en la regi&#243;n gl&#243;tico-subgl&#243;tica&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elegiremos <span class="elsevierStyleItalic">flujo inhalatorio</span> alto cuando el equipo se aplique mediante una v&#237;a a&#233;rea artificial y bajo para su aplicaci&#243;n sobre v&#237;a a&#233;rea natural&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente debe estar tranquilo en posici&#243;n de Fowler &#40;semidec&#250;bito recumbente&#41;&#59; si el paciente est&#225; consciente y colaborador&#44; hay que explicarle la t&#233;cnica y su objetivo&#44; as&#237; como prevenirlo de las sensaciones que puede ocasionarle&#46; La eficacia de la TM mejora si el paciente contrae su musculatura abdominal durante la fase espiratoria&#44; o bien se realiza una compresi&#243;n manual abdominal durante esta fase &#40;algunas series describen buenos resultados electroestimulando la musculatura abdominal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que separar los horarios de aplicaci&#243;n de la t&#233;cnica al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de las comidas y unos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes&#46; Si el paciente precisara aerosolterapia&#44; esta se dispensar&#225; unos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes que la TM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Aplicaci&#243;n a pacientes con v&#237;a a&#233;rea natural</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que el procedimiento sea eficaz en pacientes con v&#237;a a&#233;rea natural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#44; el paciente ha de mantener la glotis abierta durante la aplicaci&#243;n de cada ciclo de tos&#46; Si el paciente no es capaz de mantener la glotis abierta&#44; recurriremos a provocar su apertura de forma refleja&#44; mediante la colocaci&#243;n de un trozo de tubo corrugado &#40;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; que ha de sujetar rode&#225;ndolo con los labios&#44; o bien entrenando al paciente &#40;pronunciar vocal &#171;O&#187;&#44; respirar empa&#241;ando un espejo&#8230;&#41;&#46; Este paso se facilita de forma muy significativa gracias al sistema <span class="elsevierStyleItalic">cough-trak</span>&#46; No obstante&#44; el paciente puede cerrar voluntariamente la glotis al percibir el flujo a&#233;reo del ciclo inspiratorio de la TM&#44; por lo que a veces sigue siendo necesario entrenar al paciente a mantener la glotis abierta&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mascarilla nasobucal&#44; de uso m&#225;s frecuente&#44; se aplicar&#225; siguiendo las mismas precauciones y t&#233;cnica de la ventilaci&#243;n manual con bolsa neum&#225;tica&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como previamente se ha comentado&#44; para los par&#225;metros de inicio se comenzar&#225; con presiones bajas hasta alcanzar las de eficacia y bienestar del paciente&#44; ajustando los tiempos de cada ciclo a la frecuencia respiratoria de base y a la enfermedad respiratoria predominante&#46; Siempre se aplicar&#225; con flujo inhalatorio bajo para minimizar la aerofagia&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Aplicaci&#243;n a pacientes con v&#237;a a&#233;rea artificial</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se simplifica en los pacientes con v&#237;a a&#233;rea artificial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#44; pues no se va a encontrar impedimento con la apertura o no de la glotis&#46; Se conecta directamente sobre el tubo translar&#237;ngeo o la c&#225;nula de traqueotom&#237;a mediante un adaptador ISO 22&#47;15&#46; Si se requiere&#44; se aporta O<span class="elsevierStyleInf">2</span> en adaptador al sistema&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seguir&#225; el mismo ajuste de par&#225;metros que previamente se ha expuesto para la v&#237;a a&#233;rea natural&#44; salvo que en este caso se pueden emplear flujos inspiratorios altos o medios&#44; dependiendo del bienestar del paciente&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Complicaciones de la tos asistida mec&#225;nica</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a son complicaciones muy infrecuentes &#40;diferentes estudios con m&#225;s de 500 tandas de TM refieren no haber presentado ninguna complicaci&#243;n significativa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">50-54</span></a>&#46; En una encuesta reciente canadiense &#40;nacional&#41;&#44; espec&#237;fica de pacientes cr&#237;ticos&#44; se refieren como complicaciones m&#225;s frecuentes el dolor tor&#225;cico &#40;TM asistida manualmente&#41; y la hipotensi&#243;n&#44; referidas por el 17&#37; de los encuestados en los pacientes tratados con TM con intenci&#243;n de realizar un reclutamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las complicaciones potenciales son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumot&#243;rax o neumomediastino &#40;enfermedad predisponente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor de pared tor&#225;cica con o sin lesi&#243;n de los m&#250;sculos respiratorios&#44; fundamentalmente en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica cr&#243;nica o enfermedades neuromusculares de larga evoluci&#243;n&#44; con capacidad vital muy disminuida&#46; Esta complicaci&#243;n puede evitarse con incrementos lentos y progresivos de la presi&#243;n de insuflaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esputos hemoptoicos por lesi&#243;n de la mucosa al arrastrar secreciones muy adheridas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#225;useas&#44; secundarias a borborismo&#44; y distensi&#243;n abdominal por aerofagia&#46; Mejora disminuyendo las presiones de insuflaci&#243;n y con entrenamiento &#40;glotis abierta o cuello extendido&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bradicardia-hipotensi&#243;n&#44; especialmente en lesionados medulares agudos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colapso precoz de la v&#237;a a&#233;rea peque&#241;a&#46; Esto ocurre en pacientes con importante limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; que hace inefectiva la TM&#46; Puede minimizarse este efecto aplicando la t&#233;cnica de forma pasiva&#44; sin acompa&#241;arla de esfuerzo espiratorio del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con ELA bulbar avanzada&#44; la TM produce un colapso de la hipofaringe que impide la salida de aire de la laringe&#44; lo que la contraindica&#46; Este efecto adverso se puede minimizar con la aplicaci&#243;n de TM con los nuevos dispositivos&#44; que permiten programar la Pe independientemente de la inspiratoria&#44; por lo que se puede disminuir aquella hasta evitar el colapso de la hipofaringe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos fisiol&#243;gicos de la TM en cuanto a elevaci&#243;n de presi&#243;n venosa central&#44; presi&#243;n intracraneal&#44; alteraciones en el ritmo card&#237;aco o incremento en la presi&#243;n intrag&#225;strica son similares a los causados por la tos natural&#44; aunque en menor proporci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Ventilaci&#243;n percutora intrapulmonar</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VPI es una t&#233;cnica de aclaramiento de secreciones de la v&#237;a a&#233;rea&#44; derivada de la ventilaci&#243;n de alta frecuencia&#59; consiste en la administraci&#243;n constante de un flujo de gas puls&#225;til con vol&#250;menes corrientes &#40;VC&#41; bajos sucesivos en las v&#237;as a&#233;reas del paciente&#44; con una frecuencia elevada&#44; a trav&#233;s de un circuito respiratorio abierto&#44; lo que consigue sucesivos vol&#250;menes corrientes con baja presi&#243;n y flujo elevado que crean un gradiente transpulmonar de presi&#243;n positiva&#46; Los vol&#250;menes de gas que se insuflan son peque&#241;os &#40;entre 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#44; y se suministran de manera continua&#44; superponi&#233;ndose a la ventilaci&#243;n espont&#225;nea del paciente o no &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La espiraci&#243;n se consigue de forma pasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de las percusiones en la mayor&#237;a de los dispositivos comercializados var&#237;a entre 80 y 650 ciclos&#47;min&#46; El circuito que emplean est&#225; continuamente abierto tanto si se utiliza sobre mascarilla&#44; como sobre pipa bucal o sobre c&#225;nula de traqueostom&#237;a&#59; este circuito lleva incorporado un nebulizador neum&#225;tico de alto flujo&#44; tipo c&#225;mara de Hudson&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La movilizaci&#243;n de secreciones de las v&#237;as respiratorias bajas hacia las altas puede provocar una obstrucci&#243;n traqueal y de los bronquios principales&#44; por lo que esta t&#233;cnica se debe completar con la evacuaci&#243;n inmediata de las secreciones mediante t&#233;cnicas instrumentales o aplicando secuencialmente la TM asistida en pacientes con tos ineficaz&#46; Los fabricantes recomiendan un tiempo de tratamiento total de hasta 20&#160;min&#46; No obstante&#44; existe riesgo de provocar hiperventilaci&#243;n&#44; por lo que el tiempo deber&#225; ser individualizado seg&#250;n par&#225;metros cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#46; De otro lado&#44; se le puede a&#241;adir espacio muerto al circuito&#44; con tubuladuras&#44; para controlar la hiperventilaci&#243;n inducida por el tratamiento con VPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;53&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VPI se aplica mediante una serie de dispositivos&#44; que incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuente de gas &#40;la mayor&#237;a de los dispositivos incluyen un compresor interno&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Phasitron<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#58; pieza que modifica la entrega del gas-aire comprimido al paciente&#44; cuya funci&#243;n es convertir VC de alta presi&#243;n y bajo flujo en VC de baja presi&#243;n y elevado flujo&#44; de forma din&#225;mica&#44; en funci&#243;n de la mec&#225;nica pulmonar del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nebulizador&#58; conectado en paralelo al Phasitron<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interfase&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Indicaciones de la ventilaci&#243;n percutora intrapulmonar</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La movilizaci&#243;n de secreciones bronquiales en el tratamiento de las obstrucciones perif&#233;ricas y de los trastornos de ventilaci&#243;n en enfermedades obstructivas o restrictivas con estados de hipersecreci&#243;n&#44; independientemente del grado de colaboraci&#243;n del paciente&#44; ya que act&#250;a superponi&#233;ndose a la respiraci&#243;n propia del paciente&#46; Puede ser aplicada en ni&#241;os y adultos&#44; en tratamientos tanto en fase aguda como en tratamientos a largo plazo&#46; Esta terapia se puede aplicar por v&#237;a a&#233;rea artificial y por v&#237;a a&#233;rea natural mediante mascarilla facial o pipeta bucal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;53-55</span></a>&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades en las que existe m&#225;s experiencia son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fibrosis qu&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedades neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">57-59</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;60</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neonatos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; tambi&#233;n existen experiencias en pacientes con debilidad muscular adquirida en UCI&#44; obesos&#44; asma&#44; quemados&#44; etc&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os en los que las t&#233;cnicas de oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea cada vez son m&#225;s frecuentes como tratamientos de soporte vital&#44; el tratamiento combinado con VPI ha demostrado reducir el tiempo de oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; en pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63-67</span></a>&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la VPI se optimizan combin&#225;ndola con fisioterapia&#44; drenajes posturales&#44; tos asistida&#44; TM y cualquier otra t&#233;cnica de fisioterapia respiratoria&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contraindicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;55</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Absoluta</span>&#58; neumot&#243;rax sin drenar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Relativas</span>&#58; s&#237;ndrome de Lyell&#44; hemoptisis severa&#44; coagulopat&#237;a-anticoagulaci&#243;n&#44; epilepsia&#44; pico de flujo inferior a 3L&#47;s &#40;180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L&#47;min&#41;&#44; siempre y cuando no se disponga de un sistema de aspiraci&#243;n por v&#237;a a&#233;rea artificial o un equipo de TM en pacientes sin v&#237;a a&#233;rea artificial&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tecnicas de aplicaci&#243;n de la ventilaci&#243;n percutora intrapulmonar</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por regla general esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;55</span></a> la usaremos en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Puede usarse en serie con el ventilador mec&#225;nico en los diferentes modos ventilatorios&#44; tanto controlados como espont&#225;neos&#46; Los par&#225;metros principales cuando se aplica VPI son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n de trabajo &#40;PT&#41;&#46; Es la presi&#243;n generada por el compresor&#59; su ajuste determina el valor del flujo que alimenta el circuito respiratorio &#40;Phasitron<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; Est&#225; comprendida entre 0&#44;8 y 3&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mbar&#46; PT bajas &#40;menores a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mbar&#41; favorecen el efecto vibratorio&#59; PT m&#225;s altas implican un mayor efecto ventilatorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia de las percusiones&#46; Es el n&#250;mero de percusiones o ciclos que se administran al paciente por minuto&#46; Oscila entre 75 &#40;&#177;10&#41; y 400 &#40;&#177;20&#41; ciclos por minuto u 11&#44;2-6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#46; Frecuencias altas &#62;300 ciclos&#47;min mejoran el efecto percusivo o vibratorio&#59; frecuencias bajas &#60;200 ciclos&#47;min suponen un mayor efecto de reclutamiento y ventilatorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relaci&#243;n I&#58;E&#46; Es la relaci&#243;n entre el tiempo de incremento y de descenso de las presiones de percusi&#243;n administradas&#46; Oscila entre 1&#58;2&#44;5 y 1&#44;5&#58;1&#46; La modificaremos en funci&#243;n del patr&#243;n respiratorio de nuestro paciente y de la enfermedad de base&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n proximal &#40;PP&#41;&#46; Es la presi&#243;n medida en las v&#237;as a&#233;reas proximales y est&#225; determinada por la frecuencia&#44; PT&#44; el flujo transmitido al paciente&#44; las resistencias pulmonares&#44; <span class="elsevierStyleItalic">compilance</span> toracopulmonar y los flujos inspiratorios y espiratorios generados por el paciente&#59; y se visualiza en la pantalla de datos&#46; Cuando se alcanza el l&#237;mite de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de presi&#243;n&#44; el sistema interrumpe la VPI&#46;</p></li></ul></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros que determinan la VPI son interdependientes&#44; de manera que el cambio en un reglaje implica la modificaci&#243;n de los otros y&#44; por tanto&#44; su efecto en el paciente&#46; La selecci&#243;n de los par&#225;metros se realizar&#225; teniendo en cuenta la edad&#44; la enfermedad y el estado cl&#237;nico del paciente para lo que habr&#225; que tener en cuenta que unas PT entre 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mbar y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mbar van a favorecer el efecto vibratorio&#44; lo que ocasiona mayor movilizaci&#243;n de secreciones&#44; mientras que PT superiores favorecer&#225;n el efecto ventilatorio y de reclutamiento de la t&#233;cnica&#46; Las frecuencias elevadas &#40;250 a 400 ciclos&#47;min&#41; generan un efecto vibratorio considerable que posibilita el arrastre de las secreciones&#59; con una frecuencia reducida &#40;75-250 ciclos&#47;min&#41;&#44; se potencia el efecto ventilatorio de la VPI&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable que el primer tratamiento de un paciente se efect&#250;e con una PT reducida y una frecuencia elevada para que pueda acomodarse mejor al tratamiento&#46; En la pr&#225;ctica&#44; una vez establecida la PT y la frecuencia de base&#44; es recomendable variar la frecuencia de las percusiones&#44; alternando su efecto de predominio vibratorio con el efecto de predominio ventilatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;55&#44;68&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque para la aplicaci&#243;n de este tratamiento es aconsejable que el paciente se encuentre en semidec&#250;bito recumbente&#44; en ocasiones se podr&#225; aplicar la VPI adoptando t&#233;cnicas pasivas de drenaje pulmonar que exigen distintas posiciones del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Complicaciones y efectos secundarios de la ventilaci&#243;n percutora intrapulmonar</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;55</span></a> es una t&#233;cnica segura&#58; en las m&#250;ltiples series de la literatura m&#233;dica no se describen complicaciones graves&#59; en su mayor&#237;a la describen como una t&#233;cnica bien tolerada&#46; Algunas de las complicaciones descritas con relaci&#243;n a esta t&#233;cnica son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor intercostal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Activaci&#243;n de reflejos far&#237;ngeos &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la temperatura corporal &#40;movilizaci&#243;n de secreciones bronquiales&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sequedad de boca&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disnea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cefalea &#40;hiperventilaci&#243;n&#44; sinupat&#237;a&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conjuntivitis &#40;mala adaptaci&#243;n de la mascarilla&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Molestias de estoma traqueal &#40;movilizaci&#243;n de c&#225;nula&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aerofagia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mareo &#40;hiperventilaci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calambres musculares o parestesias en extremidades &#40;hiperventilaci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoventilaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desaturaci&#243;n &#40;ajuste inapropiado&#44; cierre de glotis&#44; insuficiente aporte de ox&#237;geno&#44; movilizaci&#243;n de excesiva cantidad de secreciones bronquiales&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusi&#243;n</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la TM asistida como la VPI son t&#233;cnicas seguras y eficaces que requieren de equipos espec&#237;ficos de f&#225;cil manejo para el personal entrenado&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas t&#233;cnicas podr&#237;an mejorar los protocolos de extubaci&#243;n y evitar reintubaciones en pacientes cr&#237;ticos con tos ineficaz&#46;</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#237;a de utilidad realizar m&#225;s estudios controlados con las diferentes modalidades mec&#225;nicas de aclaramiento mucociliar en el &#225;mbito de los cuidados cr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declaran tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Guill&#233;n-Barr&#233;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722; Tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722; Cirug&#237;a card&#237;aca &#171;lesi&#243;n fr&#237;a&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722; Traum&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722; Radioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722; Cirug&#237;a tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Crisis miast&#233;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de Eaton-Lambert</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Malnutrici&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Otras</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Polineuromiopat&#237;a del paciente cr&#237;tico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica cr&#243;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Disfunci&#243;n diafragm&#225;tica secundaria a ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome anti-Hu</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Farmacol&#243;gico-aminogluc&#243;sidos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">EPOC-hiperinsuflaci&#243;n pulmonar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2017.05.003

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