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Esas teor&#237;as&#44; compartidas tanto por fisi&#243;logos como por alpinistas de altitud&#44; se basaban en la hip&#243;tesis de que una presi&#243;n parcial de ox&#237;geno inspirado m&#225;xima de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg hac&#237;a imposible la tolerancia humana a la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una expedici&#243;n liderada por West&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Medical Research Expedition to Everest</span> &#40;AMREE&#41;&#44; que alcanz&#243; la cima del Everest en 1981 sin ox&#237;geno&#44; marc&#243; un antes y un despu&#233;s en este desaf&#237;o fisiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En esta expedici&#243;n se encontraban importantes fisi&#243;logos respiratorios y grandes alpinistas con Hackett y Milledge<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En un art&#237;culo reciente&#44; West volv&#237;a a recordar esta investigaci&#243;n sobre la compresi&#243;n de la tolerancia humana a la hipoxia extrema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En el a&#241;o 2007&#44; una expedici&#243;n brit&#225;nica conocida como la <span class="elsevierStyleItalic">Caudwell Xtreme Everest Expedition</span> &#40;CXEE&#41; volver&#237;a a aportar nuevos conocimientos sobre este desaf&#237;o fisiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos estudios&#44; que han servido para mejorar la comprensi&#243;n de la fisiolog&#237;a y la enfermedad de la altitud&#44; tambi&#233;n abrieron caminos para ayudar y comprender como afecta la hipoxia a los pacientes cr&#237;ticos y a todos aquellos en los que la hipoxemia y la hipoxia celular est&#225;n presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No es aventurado decir que los mecanismos de adaptaci&#243;n a la hipoxia inducida por la gran altitud juegan un papel similar a la respuesta a la hipoxia que presentan los pacientes cr&#237;ticamente enfermos y&#44; por lo tanto&#44; que ser&#237;a posible transferir conocimientos adquiridos en la medicina de monta&#241;a a la medicina cr&#237;tica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos de la adaptaci&#243;n a la hipoxia son todav&#237;a poco conocidos y su investigaci&#243;n en el enfermo cr&#237;tico es dif&#237;cil&#46; Los alpinistas expuestos a la hipoxia extrema ofrecen la ventaja de ser una poblaci&#243;n de estudio relativamente homog&#233;nea y sana&#44; en contraste con la poblaci&#243;n heterog&#233;nea y generalmente menos saludable observada en las Unidades de Cuidados Cr&#237;ticos&#46; La reflexi&#243;n principal de esta revisi&#243;n ser&#237;a&#58; &#191;qu&#233; nos puede ense&#241;ar el modelo de monta&#241;ero sano en situaci&#243;n de hipoxia sobre la comprensi&#243;n y manejo del enfermo cr&#237;tico&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hipoxia hipob&#225;rica e hipoxia tisular</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conoce como hipoxia hipob&#225;rica &#40;HH&#41; a la hipoxia consecutiva a la altitud&#44; es decir&#44; a la disminuci&#243;n de la presi&#243;n atmosf&#233;rica o barom&#233;trica &#40;PB&#41;&#46; La presi&#243;n parcial del ox&#237;geno en el aire atmosf&#233;rico &#40;PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; se mantiene constante m&#225;s all&#225; de los 11&#46;000&#160;m y siempre est&#225; en una proporci&#243;n del 21&#37;&#46; A nivel del mar&#44; la PB es de 760<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es de 159&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Pero&#44; a medida que ascendemos&#44; la PB disminuye y&#44; consecutivamente&#44; aunque el ox&#237;geno contin&#250;e a la misma proporci&#243;n&#44; la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> tambi&#233;n disminuye&#46; Es decir&#44; a mayor altitud&#44; menor PB&#44; menor PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y&#44; consecuentemente&#44; menor presi&#243;n inspirada de ox&#237;geno&#46; Si en la cima del Mont Blanc &#40;4&#46;810&#160;m&#41; hay aproximadamente una PB de 405<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; De forma paralela&#44; en la cima del Everest&#44; la PB te&#243;rica es de 236&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 49&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consecuencia de la HH no es otra que la hipoxia tisular&#46; Y la hipoxia celular de la altitud es la misma que se genera en los enfermos cr&#237;ticos cuando la entrega de ox&#237;geno a los tejidos est&#225; comprometida como causa o resultado de una serie de enfermedades sobradamente conocidas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los tejidos corporales la fuente primaria de energ&#237;a celular&#44; en forma de trifosfato de adenosina &#40;ATP&#41;&#44; es la fosforilaci&#243;n oxidativa&#44; que tiene lugar en la membrana interna mitocondrial&#46; La hipoxia plantea el reto&#44; a la homeostasis energ&#233;tica y a la adaptaci&#243;n metab&#243;lica&#44; de mantener la energ&#237;a y funciones celulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos m&#233;dicos se sorprender&#237;an de saber que un alpinista en la cima del Mont Blanc tiene una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de unos 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y en la cima del Everest de unos 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y con estas PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> realizan un ejercicio f&#237;sico muy extenuante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos expediciones han logrado estimar el gas alveolar en la cima del Everest y sus valores en la sangre arterial &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La primera corresponde a la AMREE de West<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En esta expedici&#243;n&#44; para estimar los datos&#44; se tomaron muestras de sangre venosa y de gas alveolar espirado hasta una altitud de 8&#46;050&#160;m y en la cima solamente tomaron muestras de gas alveolar&#46; La siguiente expedici&#243;n fue la CXEE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a>&#46; Esta expedici&#243;n&#44; a diferencia de la anterior&#44; utiliz&#243; ox&#237;geno a partir de los 7&#46;100&#160;m y la extracci&#243;n de sangre fue mediante un cat&#233;ter insertado en la arteria femoral&#46; Los datos de la cima tambi&#233;n son extrapolados&#44; ya que las muestras se extrajeron a 8&#46;400 m&#44; una vez iniciado el descenso y tras 20&#160;min sin ox&#237;geno suplementario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aclimataci&#243;n a la hipoxia hipob&#225;rica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los primeros investigadores sobre la tolerancia humana a la hipoxia fue Paul Bert&#44; que en 1874 realiz&#243; la &#171;Operaci&#243;n Everest&#187; y consigui&#243; que&#44; durante una hora y 29&#160;min&#44; unos voluntarios permanecieran a una PB de 248<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Estas y otras investigaciones las public&#243; en 1878 en su libro <span class="elsevierStyleItalic">La presi&#243;n barom&#233;trique&#46; Recherches de physiologie experimentales</span>&#46; Animado por sus investigaciones&#44; fue uno de los financiadores del globo aerost&#225;tico Z&#233;nit&#44; que alcanz&#243; una altitud de 8&#46;000&#160;m&#44; y pag&#243; el precio de la muerte de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de sus aeronautas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n aguda a una altitud por encima de los 6&#46;000&#160;m lleva en unos 10&#160;min a la p&#233;rdida de consciencia y posteriormente a la muerte porque&#44; sin aclimataci&#243;n previa&#44; a esa altitud es imposible el intercambio gaseoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exposici&#243;n progresiva a la HH&#44; el ser humano puede llegar a adaptarse mediante un proceso conocido como aclimataci&#243;n&#58; llega a ser capaz de realizar una serie de ajustes con resultado&#44; a nivel celular&#44; de un mejor suministro y una mejor utilizaci&#243;n del ox&#237;geno&#46; Estos ajustes se producen a varios niveles&#58; respiratorio&#44; cardiaco&#44; endocrinol&#243;gico&#44; hematol&#243;gico&#44; muscular y microcirculatorio&#46; El componente m&#225;s r&#225;pido e importante de la aclimataci&#243;n es el aumento de la frecuencia respiratoria y de su profundidad&#44; es decir&#44; la capacidad de hiperventilaci&#243;n&#46; El resto de los cambios se producen a lo largo de los d&#237;as&#44; incluyendo el aumento del hematocrito y la concentraci&#243;n de la hemoglobina&#46; En AMREE&#44; los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alpinistas que alcanzaron la cima eran los que mejor respuesta ventilatoria ten&#237;an y llegaron a la cima siguiendo el orden de mayor a menor respuesta respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; donde se muestra la estimaci&#243;n de los gases arteriales en la cima del Everest&#44; adem&#225;s de observar la hiperventilaci&#243;n de los alpinistas&#44; llama la atenci&#243;n la diferencia en la saturaci&#243;n de ox&#237;geno obtenida entre las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>expediciones&#46; La explicaci&#243;n est&#225; en la posible inhibici&#243;n de la respuesta ventilatoria en la CXEE&#44; que utiliz&#243; ox&#237;geno y extrajo las muestras de sangre tras solamente 20&#160;min sin &#233;l&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n permanente a la HH puede llevar a una adaptaci&#243;n generacional&#46; Las poblaciones ind&#237;genas tibetanas&#44; que llevan m&#225;s de 25&#46;000 a&#241;os viviendo en una altitud promedia de 4&#46;000&#160;m&#44; tienen un metabolismo aer&#243;bico normal&#44; reducido nivel de hemoglobina&#44; incremento de la ventilaci&#243;n en reposo y ejercicio&#44; incremento en la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico &#40;NO&#41; y ausencia de respuesta hipertensiva pulmonar&#46; Sin embargo&#44; los ind&#237;genas andinos&#44; que solo llevan viviendo en la altitud algo m&#225;s de 12&#46;000 a&#241;os&#44; todav&#237;a mantienen niveles altos de hemoglobina y en ellos persiste la hipertensi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hipoxia&#44; mal agudo de monta&#241;a e inflamaci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de aclimataci&#243;n a la altitud produce el llamado &#171;mal agudo de monta&#241;a&#187;&#44; que en su expresi&#243;n m&#225;s grave y aguda es el edema pulmonar o el edema cerebral de la altitud&#46; La hipoxia cumple los criterios de agente causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Su incidencia y severidad est&#225;n relacionadas con la velocidad de ascenso y la altitud m&#225;xima alcanzada&#44; lo que indica una dosis-respuesta relacionada con la susceptibilidad individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otra parte&#44; varios estudios se&#241;alan que la inflamaci&#243;n tambi&#233;n puede contribuir a la patog&#233;nesis de esta enfermedad porque las personas con historial de enfermedades inflamatorias&#44; como diarrea infecciosa o infecci&#243;n del tracto respiratorio superior&#44; presentan un incremento de predisposici&#243;n al mal agudo de monta&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los lavados broncoalveolares realizados a personas con edema pulmonar de la altitud &#40;EPA&#41; muestran un marcado aumento en el n&#250;mero total de c&#233;lulas&#44; con un predominio de macr&#243;fagos junto a niveles elevados de citocinas&#44; incluyendo las interleucinas 6 y 8&#44; y el factor de necrosis tumoral &#945;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se puede afirmar que el proceso inflamatorio tiene una magnitud y un patr&#243;n similar al que presentan los enfermos con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto &#40;SDRA&#41; ingresados en las Unidades de Medicina Intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios realizados con voluntarios sanos que ascend&#237;an a gran altitud han arrojado nuevas luces para la comprensi&#243;n de varias enfermedades relacionadas con la hipoxia&#44; al demostrar la importancia del transporte de sodio en la eliminaci&#243;n del l&#237;quido alveolar en la patog&#233;nesis del EPA&#46; En los individuos propensos a desarrollar EPA&#44; el transporte de sodio respiratorio transepitelial es defectuoso y esta disfunci&#243;n se agrava durante la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El est&#237;mulo farmacol&#243;gico consecutivo a la inhalaci&#243;n de salmeterol&#44; agonista &#946;-adren&#233;rgico utilizado como preventivo del EPA&#44; disminuy&#243; hasta un 50&#37; la incidencia de EPA en individuos susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Con base en estos estudios&#44; el salbutamol por v&#237;a intravenosa se utiliz&#243; para acelerar la resoluci&#243;n del edema alveolar en pacientes hip&#243;xicos con lesi&#243;n pulmonar aguda y SDRA&#44; ya que en la mayor&#237;a la capacidad de depuraci&#243;n del l&#237;quido alveolar est&#225; alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y se comprob&#243; que reduc&#237;a la cantidad de agua pulmonar extravascular y mejoraba la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; No obstante&#44; un estudio multic&#233;ntrico posterior con pacientes con SDRA se detuvo&#44; despu&#233;s de un an&#225;lisis intermedio&#44; debido a que el tratamiento con salbutamol intravenoso fue poco tolerado y aument&#243; la mortalidad a los 28 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de este retroceso&#44; contin&#250;a el inter&#233;s en las medidas que estimulan el transporte transepitelial de sodio y queda por dilucidar si tal estimulaci&#243;n mediante intervenciones alternativas &#40;por ejemplo&#44; agentes farmacol&#243;gicos distintos del salbutamol&#41; puede mejorar la resoluci&#243;n del edema pulmonar&#44; del SDRA y de otras enfermedades en las que el edema pulmonar es una caracter&#237;stica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maggiorini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; insertando un cat&#233;ter en la arteria pulmonar&#44; estudiaron en una altitud de 4&#46;559&#160;m a monta&#241;eros susceptibles de EPA&#46; La conclusi&#243;n fue que un aumento agudo de la presi&#243;n capilar pulmonar &#8805;&#160;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; por una excesiva respuesta vasoconstrictora pulmonar a la hipoxia&#44; era el factor hemodin&#225;mico central en la fisiopatolog&#237;a de la formaci&#243;n de edema pulmonar&#46; Un estudio reciente demuestra que el aumento solitario de la presi&#243;n de la arteria pulmonar inducida por la altitud no justifica la formaci&#243;n de edema en una poblaci&#243;n susceptible de EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Cuando la inflamaci&#243;n est&#225; presente&#44; como en el SDRA&#44; el aumento de la permeabilidad de la barrera alv&#233;olo-capilar disminuye el umbral para la formaci&#243;n de edema y la extravasaci&#243;n del fluido pulmonar se produce frente a valores de presi&#243;n capilar fisiol&#243;gicamente normales&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes resaltan la importancia de una disfunci&#243;n endotelial inducida por la hipoxia tanto en la circulaci&#243;n sist&#233;mica como pulmonar&#44; con un desequilibrio entre vasoconstrictores &#40;por ejemplo&#44; endotelina&#160;1&#41; y vasodilatadores &#40;por ejemplo&#44; NO&#41; y una mayor producci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno &#40;ROS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46; Estas sustancias&#44; que tambi&#233;n est&#225;n implicadas en otras formas de hipertensi&#243;n arterial pulmonar&#44; indican que el estudio de las v&#237;as moleculares subyacentes a las enfermedades que presentan los individuos sanos en un ambiente hip&#243;xico puede tener futuro&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consumo de ox&#237;geno e hipoxia hipob&#225;rica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Botella y Compte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> demostraron que los habitantes de las zonas de monta&#241;a ten&#237;an unas saturaciones de ox&#237;geno &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; medidas mediante pulsioximetr&#237;a&#44; superiores a las de los monta&#241;eros no aclimatados y estudiados en misma altitud&#44; que la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aumentaba precozmente durante el periodo de aclimataci&#243;n y que los sujetos ya aclimatados ten&#237;an unas SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> similares a las de los sujetos que viven permanentemente a la misma altitud&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> calcul&#243;&#44; a partir de los datos de la AMREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> disminuir&#237;a progresivamente con la altitud hasta llegar a un valor del 65&#37; a 7&#46;500&#160;m&#44; pero por encima de esta cota ir&#237;a aumentando por acci&#243;n de la hiperventilaci&#243;n&#44; lo que facilitar&#237;a el aumento de la presi&#243;n parcial de ox&#237;geno alveolar&#46; Estos mismo autores lo pudieron comprobar personalmente en una expedici&#243;n Gasherbrum <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;8&#46;035&#160;m&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; el consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno no se recupera con la aclimataci&#243;n&#44; ni en sujetos aclimatados que respiren ox&#237;geno puro&#44; cuyo resultado deber&#237;a ser superior al obtenido a nivel del mar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos sorprendentes hallazgos demuestran que el transporte de ox&#237;geno no es un factor limitante para el consumo de ox&#237;geno en la altitud &#40;la hemoglobina se eleva con la aclimataci&#243;n&#41;&#44; que la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se recupera respirando ox&#237;geno y que el gasto cardiaco aumenta por un incremento de la frecuencia cardiaca y del volumen sist&#243;lico&#46; Por ello&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha desplazado el inter&#233;s de los procesos adaptativos del sistema cardiorrespiratorio y hematol&#243;gico hacia los estudios sobre la microcirculaci&#243;n perif&#233;rica y el proceso de producci&#243;n de ATP en el interior de la mitocondria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">El factor inducible por la hipoxia 1</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ca&#237;da de la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> desde el aire inspirado hasta el interior de la mitocondria se conoce como cascada de ox&#237;geno&#44; por la similitud a una corriente fluvial que fluye a favor de la pendiente&#46; La cascada de ox&#237;geno se cumple con independencia del nivel de altitud&#46; En la mitocondria&#44; la presi&#243;n del ox&#237;geno puede ser cercana a cero&#44; pero no puede interrumpirse en ning&#250;n momento&#59; es imperceptible pero imprescindible&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor inducible por la hipoxia 1 &#40;HIF-1&#41; juega un papel fundamental en la homeostasis del ox&#237;geno al facilitar este suministro a los tejidos en situaciones hip&#243;xicas&#44; como en la aclimataci&#243;n a la HH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> o en la respuesta molecular hipoxemia&#47;inflamaci&#243;n que prevalecen en la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HIF-1 se encuentra en casi todos los tejidos corporales&#46; Con la normoxia se degrada por hidroxilaci&#243;n&#44; pero con la hipoxia no se degrada&#44; sino que crece exponencialmente&#46; Su presencia activa numerosos genes que ejercen una acci&#243;n citoprotectora&#44; facilitando un mayor aporte de ox&#237;geno a los tejidos y una mejor utilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperoxia es bien conocida por ser un factor de estr&#233;s oxidativo para la c&#233;lula&#46; La hipoxia&#44; parad&#243;jicamente&#44; tambi&#233;n es factor estresante para la c&#233;lula&#44; tanto desde el punto de vista oxidativo como metab&#243;lico&#44; y puede inducir alteraciones en la estructura y funcionamiento de las mitocondrias&#44; deficiencias en el metabolismo oxidativo y aumento del ROS&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tejido m&#225;s especializado para monitorizar los niveles de ox&#237;geno en la sangre perif&#233;rica es el cuerpo carot&#237;deo&#44; ubicado bilateralmente en la bifurcaci&#243;n de la arteria car&#243;tida com&#250;n&#46; Su frecuencia de descarga sensorial es baja en la normoxia &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; pero se incrementa con la ca&#237;da del O<span class="elsevierStyleInf">2</span> arterial &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; liberando r&#225;pidamente&#44; al establecerse la hipoxia&#44; una serie de neurotransmisores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La respuesta aguda y cr&#243;nica a la hipoxia depende de la capacidad de sensar el nivel de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Para mantener el aporte de ox&#237;geno a los tejidos&#44; la actividad del cuerpo carot&#237;deo modula la respuesta respiratoria&#44; vascular y cardiaca&#44; e incrementa la ventilaci&#243;n y la presi&#243;n arterial&#46; Recientemente han sido publicados 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>interesantes art&#237;culos que demuestran&#44; una vez m&#225;s&#44; la relaci&#243;n entre hipoxia de la altitud e hipertensi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; La actividad sensorial del cuerpo carot&#237;deo es clave en la aclimataci&#243;n ventilatoria y cardiovascular&#44; y su disfunci&#243;n est&#225; asociada a enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HIF-1 mantiene un antagonismo funcional entre la HIF-1&#945; y la HIF-2&#945;&#46; La expresi&#243;n de enzimas dependientes del HIF-1&#945; contribuye a un estado celular prooxidante y la expresi&#243;n de los dependientes del HIF-2&#945; a un estado antioxidante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En la hipoxia&#44; una alteraci&#243;n en el balance HIF-1&#945;&#47;HIF-2&#945; aumenta el estr&#233;s oxidativo y desencadena alteraciones respiratorias como la apnea o cardiovasculares como la hipertensi&#243;n arterial y arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Mart&#237;nez Ferrer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; monitorizando el ECG con holter en la extrema altitud&#44; encontr&#243; que&#44; durante el sue&#241;o&#44; se produc&#237;an bloqueos A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> completos con pausas &#62;3&#160;s y pausas sinusales que llegaron hasta 8&#44;3&#160;s de duraci&#243;n&#46; Duran et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; estudiando la polisomnograf&#237;a del sue&#241;o en el Everest&#44; encontraron que la exposici&#243;n a la altitud extrema desencadena alteraciones en la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; de la frecuencia cardiaca y en la ventilaci&#243;n&#44; concordantes con el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o&#46; En un futuro&#44; es posible que la manipulaci&#243;n en los cambios del estado reducci&#243;n-oxidaci&#243;n &#40;redox&#41; intracelular&#44; por modulaci&#243;n selectiva de la expresi&#243;n HIF-1&#945; o HIF-2&#945;&#44; pueda representar una herramienta importante para el tratamiento del s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">El HIF-1 y su expresi&#243;n gen&#233;tica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adaptaci&#243;n a la hipoxia induce un gran n&#250;mero de mecanismos reactivos y el HIF-1 es el maestro regulador de la expresi&#243;n de genes implicados en estos mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;39&#44;42</span></a>&#46; Como se puede comprobar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; est&#225; implicado en numerosas regulaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>importantes vasodilatadores relacionados con la hipoxia y el HIF-1&#58; el NO&#44; la adrenomedulina y la adenosina&#46; Sus principales acciones se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NO es un ROS que tiene un efecto citot&#243;xico cuando se combina r&#225;pidamente con el ox&#237;geno&#44; produce radicales libres y es un potente vasodilatador&#46; Por su efecto vasodilatador&#44; especialmente en el pulm&#243;n&#44; se utiliza en el tratamiento del SDRA&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NO no est&#225; incrementado exclusivamente en aquellos que viven en altitudes elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; tambi&#233;n se incrementa en los habitantes de tierras bajas cuando tratan de adaptarse a la extrema altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Para los autores de esta investigaci&#243;n&#44; estos hallazgos no solo son relevantes para los sujetos sanos expuestos a la HH&#44; en los que la disponibilidad del ox&#237;geno es baja&#44; sino tambi&#233;n para los enfermos cr&#237;ticos con enfermedades en los que la disponibilidad del ox&#237;geno est&#225; limitada&#46; En un futuro&#44; podr&#237;a anunciarse un cambio en el tratamiento de estos enfermos&#44; en los que se aumentar&#237;a la tolerancia a la hipoxia mediante tratamientos que aumenten la producci&#243;n de NO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Quiz&#225;&#44; por ello&#44; un ensayo con un inhibidor de la s&#237;ntesis del NO en pacientes con sepsis con menos de 24&#160;h de evoluci&#243;n fue suspendido por registrar un aumento de la mortalidad a los 28 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; la regi&#243;n medial de la proadrenomedulina &#40;precursor de la adrenomedulina&#41; se ha propuesto como nuevo biomarcador para predecir la mortalidad en la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevos estudios sobre el papel de la adenosina en la adaptaci&#243;n a la HH est&#225;n abriendo campos importantes para nuevas aplicaciones terap&#233;uticas que contrarresten el da&#241;o tisular inducido por la hipoxia&#46; Estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a> se basan en el papel de la adenosina eritroc&#237;tica para contrarrestar los efectos de la mala adaptaci&#243;n a la HH y como responsable de lo que definen como &#171;memoria hip&#243;xica&#187;&#46; Siempre se ha dicho que los seres humanos se aclimatan con mayor facilidad cuantas m&#225;s veces est&#225;n en ella &#40;memoria de la altitud&#41;&#46; Esta memoria no ten&#237;a ninguna base cient&#237;fica hasta que las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>publicaciones referidas han podido demostrar que la exposici&#243;n repetida a altitudes elevadas promueve una adaptaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida a la HH y que las bases moleculares de esta &#171;memoria hip&#243;xica&#187; est&#225; en los eritrocitos&#44; que adem&#225;s aumentan en la aclimataci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">El m&#250;sculo esquel&#233;tico en la aclimataci&#243;n a la extrema altitud</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace muchos a&#241;os se conoce que la densidad capilar aumenta con la aclimataci&#243;n y su aumento es todav&#237;a mayor en los seres humanos que viven en altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Recientemente&#44; este hallazgo de biopsias musculares se ha vuelto a demostrar mediante videomicroscopio en los capilares labiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios realizados con alpinistas al regreso de expediciones a gran altitud han demostrado&#44; adem&#225;s del aumento de la densidad capilar&#44; una disminuci&#243;n del peso corporal&#44; de la masa corporal y muscular&#44; de las fibras musculares y de la densidad mitocondrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento de las mitocondrias en la gran altitud es inverso a la densidad capilar&#46; Al regreso de las expediciones&#44; se observa una disminuci&#243;n de la densidad mitocondrial&#44; disminuci&#243;n que es todav&#237;a mayor en los nativos que viven en la altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; y un aumento de dep&#243;sitos de lipofuscina en los subsarcolemas mitocondrales de las fibras musculares &#40;expresi&#243;n de p&#233;rdida mitocontrial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparando a monta&#241;eros que permanecieron 6 d&#237;as &#40;hipoxia inicial&#41; en el campo base del Everest &#40;5&#46;300 m&#41; con los que permanecieron 66 d&#237;as &#40;hipoxia sostenida&#41; entre 5&#46;300 y 8&#46;848&#160;m&#44; a los primeros no se les objetiv&#243; p&#233;rdida mitocondrial&#44; pero en los segundos hubo una reducci&#243;n del 21&#37; en la densidad mitocondrial y una p&#233;rdida del 73&#37; de los subsarcolemas mitocondriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; A estos mismos grupos se les estudi&#243; la aclimataci&#243;n de las mitocondrias del m&#250;sculo esquel&#233;tico mediante la comparaci&#243;n de una serie de genes y prote&#237;nas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41; y se comprob&#243; que&#44; en el primer grupo&#44; la mitocondria podr&#237;a estar protegida contra el estr&#233;s oxidativo &#40;aumento de UCP3&#41;&#44; pero en el segundo grupo esta protecci&#243;n no solo desaparec&#237;a sino que exist&#237;a una supresi&#243;n de biog&#233;nesis mitocondrial &#40;disminuci&#243;n del PGC1&#945; y de la citrato sintasa&#41; y del metabolismo oxidativo &#40;disminuci&#243;n de la hexocinasa&#44; del citocromo oxidasa y aumento del peroxisoma PPAR&#945; y de la relaci&#243;n fosfofructocinasa&#47;citrato sintasa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;56&#44;58</span></a>&#46; Es como si la mitocondria en situaci&#243;n de hipoxia provocara su propia destrucci&#243;n &#40;autofagia&#41;&#44; con la finalidad de asegurar el aporte de ox&#237;geno a las mitocondrias restantes para generar ATP&#44; modificar el metabolismo oxidativo y minimizar la producci&#243;n de ROS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El responsable fundamental de los cambios descritos es el HIF-1&#44; que se eleva progresivamente con la altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Estos mismos cambios tambi&#233;n se producen en los nativos que viven en hipoxia cr&#243;nica como tibetanos&#44; sherpas e incas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; y en enfermos de EPOC pero&#44; a diferencia de los anteriores&#44; en la EPOC no hay aumento de la densidad capilar&#44; lo que podr&#237;a explicar la intolerancia de estos enfermos al ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">La circulaci&#243;n cerebral y microcirculaci&#243;n en la adaptaci&#243;n a la gran altitud</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la circulaci&#243;n cerebral en la gran altitud&#44; mediante doppler transcraneal en la arteria cerebral media&#44; muestra un aumento progresivo del di&#225;metro medio a partir de los 5&#46;300&#160;m &#40;5&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a nivel del mar&#59; 5&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a 5&#46;300&#160;m&#59; 6&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a 6&#46;400&#160;m y 9&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a 7&#46;950&#160;m&#41;&#44; comportamiento similar a otros par&#225;metros cerebrales como la velocidad sangu&#237;nea&#44; el flujo sangu&#237;neo y la entrega de ox&#237;geno&#46; Sin embargo&#44; estos cambios revirtieron r&#225;pidamente cuando se administr&#243; ox&#237;geno a 7&#46;950&#160;m&#46; Estos mismos autores realizaron un estudio con resonancia magn&#233;tica a nivel del mar respirando en ambiente hip&#243;xico durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;fracci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 12&#37;&#41; y obtuvieron resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Posiblemente la vasodilataci&#243;n sea el mecanismo regulador para contrarrestar el aumento de la viscosidad sangu&#237;nea que produce la aclimataci&#243;n y favorece la entrega de ox&#237;geno&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la microcirculaci&#243;n sublingual ha puesto de manifiesto que el aumento de la densidad capilar se produce a expensas de los vasos hasta 50&#160;&#956; de di&#225;metro&#46; Los vasos con un tama&#241;o inferior a las 25&#160;&#956; aumentaron a partir de los 5&#46;300&#160;m y los de tama&#241;o entre 25 y 50&#160;&#956; aumentaron progresivamente a partir de los 3&#46;500&#160;m&#46; Estos cambios se acompa&#241;aron de una ca&#237;da del &#237;ndice del flujo microcirculatorio sublingual &#40;IFM&#41;&#44; que da lugar a una microcirculaci&#243;n anormal muy evidente a partir de los 4&#46;900&#160;m y que parece interrumpirse con im&#225;genes desenfocadas de los gl&#243;bulos rojos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; En la altitud&#44; la curva de disociaci&#243;n de la hemoglobina est&#225; desviada hacia la izquierda &#40;satura m&#225;s pero cede menos ox&#237;geno&#41;&#46; Esta lentificaci&#243;n del flujo&#44; unida a la viscosidad sangu&#237;nea y al aumento de la densidad&#44; podr&#237;a ser una adaptaci&#243;n beneficiosa a la hipoxia al facilitar la cesi&#243;n del ox&#237;geno a las mitocondrias&#46; Al igual que sucede en la circulaci&#243;n cerebral&#44; la administraci&#243;n de ox&#237;geno a 7&#46;950&#160;m normaliz&#243; la saturaci&#243;n&#44; pero produjo una ca&#237;da importante del IFM con desviaci&#243;n de la circulaci&#243;n desde los vasos inferiores a 25&#160;&#956; hacia los que tienen entre 25 y 50&#160;&#956;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Es posible que la producci&#243;n del NO&#44; potente vasodilatador dependiente del HIF-1&#44; quede interrumpida bruscamente con la administraci&#243;n de ox&#237;geno&#46; Esta reversi&#243;n de la hipoxemia predice que la hipoxia produce vasodilataci&#243;n y la hiperoxia vasoconstricci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y reducci&#243;n de la perfusi&#243;n microvascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Estos hallazgos pueden tener implicaciones en la administraci&#243;n de altas concentraciones de ox&#237;geno de forma cr&#243;nica a los enfermos cr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Genes&#44; hipoxia y rendimiento</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy sabemos que hay factores gen&#233;ticos que influyen sobre el rendimiento y la tolerancia a la altitud&#46; Uno de los posibles factores implicados en estas diferencias es el polimorfismo del gen de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina&#46; Montgomery et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; comparando un grupo control de poblaci&#243;n con monta&#241;eros con historia de ascensiones por encima de los 7&#46;000&#160;m sin uso de ox&#237;geno&#44; vieron que estos &#250;ltimos ten&#237;an un predominio del alelo homocig&#243;tico de inserci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41; de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina sobre el grupo control&#46; Tambi&#233;n se encontr&#243; al comparar a monta&#241;eros con ascensiones exitosas sin ox&#237;geno por encima de los 8&#46;000&#160;m con los que no lo consiguieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este predominio no est&#225; solo asociado con el rendimiento a gran altitud&#44; tambi&#233;n est&#225; relacionado con la supervivencia de los enfermos cr&#237;ticos con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; sepsis meningoc&#243;cica infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; trauma grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> o incidencia de EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Modelo monta&#241;ero sano y enfermo cr&#237;tico</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de la revisi&#243;n ya hemos comentados algunos de los aspectos coincidentes entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>modelos&#46; El HIF-1 juega un papel fundamental en la homeostasis del ox&#237;geno&#44; tanto en la aclimataci&#243;n a la hipoxia de la altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> como en la respuesta molecular hipoxemia&#47;inflamaci&#243;n que prevalecen en la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La expresi&#243;n gen&#233;tica del HIF-1 &#40;NO&#44; adrenomedulina y adenosina&#41; facilita el aporte de ox&#237;geno a los tejidos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresi&#243;n mRNA de HIF-1&#945; est&#225; inversamente asociada con la gravedad de la sepsis&#46; Esta alteraci&#243;n es mayor en los pacientes con shock s&#233;ptico que en los s&#233;pticos sin shock&#44; lo que puede significar una mala adaptaci&#243;n a la hipoxia o una depresi&#243;n de la respuesta inmune&#46; <span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span>&#44; la administraci&#243;n aguda de lipopolisac&#225;rido eleva los niveles de la expresi&#243;n HIF-1&#945;&#44; mientras que la estimulaci&#243;n prolongada la suprime e incluso la reduce por debajo de los niveles basales&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n de dimetiloxalilglicina &#40;mol&#233;cula inhibidora del catabolismo de ciertos factores inducidos por hipoxia&#41; en enfermos s&#233;pticos con varias horas de evoluci&#243;n no aumenta los niveles de HIF-1 y&#44; en estos pacientes&#44; el nivel de HIF-1 est&#225; muy disminuido cuando ingresan en una Unidad de Cuidados Intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esto significa que cuando un enfermo en shock s&#233;ptico ingresa en la Unidad de Medicina Intensiva ya lleva muchas horas con el proceso inflamatorio en marcha y su respuesta ante una estimulaci&#243;n continua de la endotoxina ya est&#225; agotada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay aspectos coincidentes entre la microcirculaci&#243;n sublingual anormal que se observa a partir de los 4&#46;900&#160;m<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a> y la observada en enfermos cr&#237;ticos&#46; Boerma et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; al estudiar la reducci&#243;n del IFM en enfermos cr&#237;ticos con sepsis abdominal entre el primer d&#237;a del diagn&#243;stico y el tercer d&#237;a de tratamiento activo&#44; demuestran la asociaci&#243;n entre la gravedad de la sepsis y un IFM sublingual alterado&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios comparables en la biog&#233;nesis mitocondrial entre monta&#241;eros aclimatados y enfermos cr&#237;ticos pueden reflejar respuestas adaptativas similares&#46; La respuesta inicial en ambos grupos es un estado hiperdin&#225;mico con aumento del gasto cardiaco que facilita la llegada de ox&#237;geno a los tejidos junto a una protecci&#243;n mitocondrial al estr&#233;s oxidativo para asegurar una mejor utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Posteriormente&#44; hay una reducci&#243;n de la biog&#233;nesis mitocondrial&#44; pero acompa&#241;ada de un mejor aprovechamiento del ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;58&#44;59</span></a>&#46; En la sepsis&#44; esta reducci&#243;n de la actividad mitocondrial y de la fosforilaci&#243;n oxidativa viene marcada por un defecto adquirido en la respiraci&#243;n celular que se conoce como &#171;hibernaci&#243;n celular&#187; o &#171;hipoxia citop&#225;tica&#187;&#44; que inicialmente puede estar vinculada a la supervivencia celular&#44; pero despu&#233;s puede desencadenar un fracaso multiorg&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la disfunci&#243;n bioenerg&#233;tica est&#225; adquiriendo protagonismo para explicar la paradoja entre la insuficiencia org&#225;nica cl&#237;nica y bioqu&#237;mica de la sepsis y una supervivencia marcada por una m&#237;nima muerte celular &#40;las c&#233;lulas pueden entrar en un estado de &#171;hibernaci&#243;n&#187; ante una inflamaci&#243;n abrumadora&#41;&#44; el mantenimiento de la oxigenaci&#243;n celular&#44; de la funci&#243;n mitocondrial y la elevaci&#243;n de los marcadores de biog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Si bien no se puede establecer con claridad la causa y el efecto&#44; estas observaciones se&#241;alan una nueva v&#237;a de intervenci&#243;n terap&#233;utica centrada en la protecci&#243;n mitocondrial o en la aceleraci&#243;n del proceso de recuperaci&#243;n a trav&#233;s de la estimulaci&#243;n de la biog&#233;nesis mitocondrial&#44; particularmente pertinente a la luz de los m&#250;ltiples fracasos experimentales relacionados con las terapias inmunomoduladoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina es un importante activador de la AMP cinasa&#44; considerada como detector de la energ&#237;a celular&#44; que promueve la actividad y biog&#233;nesis mitocondrial y que&#44; adem&#225;s de elevar el lactato&#44; posee efectos antiendotox&#233;micos y antiinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Un reciente estudio de Park et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> sobre el impacto de la metformina en pacientes con sepsis grave o shock s&#233;ptico que la tomaban previamente demuestra que&#44; a pesar del alto nivel del lactato&#44; la supervivencia aumenta en casi un 30&#37;&#44; aunque este &#250;ltimo dato hay que tomarlo con precauci&#243;n&#44; dado el n&#250;mero limitado de casos&#46; Por otra parte&#44; debemos pensar que hay intervenciones habituales en la medicina intensiva que afectan a la biog&#233;nesis mitocondrial o a su capacidad funcional&#44; como son los bacteriost&#225;ticos&#44; catecolaminas&#44; corticoides&#44; terapia tiroidea&#44; tipo de nutrici&#243;n o situaciones evolutivas como hiperglucemia&#44; inmovilidad o ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">La hipoxia permisiva</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ser humano tiene una potencial tolerancia a la hipoxia al haberse expuesto a una hipoxia severa y sostenida en su vida fetal&#46; Es importante resaltar que los mecanismos fisiol&#243;gicos fetales que sirven para mantener el metabolismo oxidativo celular funcionan a trav&#233;s de la modificaci&#243;n del consumo de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Los mecanismos que diferencian a los monta&#241;eros que se aclimatan a la HH de los que no lo consiguen&#44; a los nativos adaptados a la hipoxia cr&#243;nica y a los supervivientes de los no sobrevivientes a una enfermedad cr&#237;tica pueden estar&#44; al menos en parte&#44; en el control celular del consumo de ox&#237;geno a trav&#233;s de las v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n anteriormente expuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No consiste en aumentar el suministro de ox&#237;geno&#44; sino en mejorar su utilizaci&#243;n&#46; En este enfoque terap&#233;utico puede estar la base de la hipoxia permisiva&#46; Hemos aceptado el concepto de hipercapnia permisiva y debemos aceptar el concepto de hipoxia permisiva&#46; Estudios recientes as&#237; parecen aconsejarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">78&#8211;80</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presi&#243;n atmosf&#233;rica o barom&#233;trica</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presi&#243;n parcial O<span class="elsevierStyleInf">2</span> atmosf&#233;rico &#40;PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presi&#243;n parcial O<span class="elsevierStyleInf">2</span> inspirada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presi&#243;n parcial O<span class="elsevierStyleInf">2</span> arterial &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">milibares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;013&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">760&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">159&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">954&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">716&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">898&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">123&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">795&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">596&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">124&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">115&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">746&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">560&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">701&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">526&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">657&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">493&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">616&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">462&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">577&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">433&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">540&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">405&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">505&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">379&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">472&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">354&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">411&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">308&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">383&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">287&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">356&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">267&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">331&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">308&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">231&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">285&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;14&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">265&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">198&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PB real &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">pH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">AMREE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">253&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">CXEE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">272&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;538&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Angiog&#233;nesis&#58; factor de crecimiento vascular &#40;VEGF&#41;&#44; factor de crecimiento transformante &#946;3&#44; inhibidor del activador del plasmin&#243;geno 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Regulador del tono vascular&#58; endotelina-1&#44; &#243;xido n&#237;trico sintasa&#44; hemooxigenasa 1&#44; adrenomedulina&#44; receptor adren&#233;rgico &#945;1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hierro&#47;eritropoyesis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eritropoyetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ceruloplasmina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Transferrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Receptor de la transferrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Metabolismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anhidrasa carb&#243;nica-9 &#40;regulador del pH&#41;&#44; adenilato cinasa 3 &#40;metabolismo de los nucle&#243;tidos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metabolismo de la glucosa&#58; transportador de la glucosa 1&#44; transportador de la glucosa 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enzimas glucol&#237;ticos&#58; fosfofructocinasa&#44; enolasa 1&#44; fosfoglicerato cinasa 1&#44; piruvato cinasa&#44; gliceraldeh&#237;do-3-P-deshidrogenasa&#44; lactato deshidrogenasa A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Proliferaci&#243;n&#47;supervivencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adrenomedulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eritropoyetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemooxigenasa 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#211;xido n&#237;trico sintasa 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;na de uni&#243;n a IGF 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;na de uni&#243;n a IGF 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;na de uni&#243;n a IGF 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Potente vasodilatador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiinflamatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antimicrobiano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiagregante plaquetario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Favorece la biog&#233;nesis mitocondrial &#40;mejora la producci&#243;n de ATP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Promueve la angiog&#233;nesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Adrenomedulina</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">47&#8211;49</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polip&#233;ptido vasodilatador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiinflamatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antimicrobiano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estabilizador del endotelio vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Protector contra la neumon&#237;a durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Promueve la angiog&#233;nesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Influencia positiva en enfermedades que cursan con hipoxia &#40;tolerancia celular al estr&#233;s oxidativo y a la lesi&#243;n hip&#243;xica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Adenosina</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nucle&#243;sido end&#243;geno con acci&#243;n vasodilatadora y antiinflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Es conocido como el <span class="elsevierStyleItalic">&#225;ngel de la guarda</span> contra el da&#241;o celular&#44; al aumentar sus niveles en situaciones de isquemia&#47;hipoxia aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226;PGC1&#945;&#58; gen que regula la biog&#233;nesis mitocondrial &#40;a m&#225;s alto&#44; m&#225;s biog&#233;nesis&#41;&#46; Disminuye en la hipoxia sostenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226;Citrato sintasa &#40;CS&#41;&#58; se utiliza habitualmente como marcador enzim&#225;tico cuantitativo para la presencia de mitocondrias intactas &#40;actividad y densidad mitocondrial&#41;&#46; Disminuye en la hipoxia sostenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226;PPAR&#945;&#58; su activaci&#243;n favorece el aumento del catabolismo lip&#237;dico en el h&#237;gado&#46; Aumenta en la hipoxia sostenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226;Hexocinasa&#58; se relaciona con el metabolismo oxidativo mitocondrial &#40;fosforilaci&#243;n oxidativa&#41;&#46; Disminuye en la hipoxia sostenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226;Citocromo oxidasa &#40;COX&#41;&#58; enzima representativa de la cadena respiratoria de la mitocondria&#46; Disminuye con la hipoxia sostenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226;Relaci&#243;n fosfofructocinasa&#47;citrato sintasa &#40;PFK&#47;CS&#41;&#58; relacionada con la gluc&#243;lisis anaer&#243;bica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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REVISIÓN
Un viaje entre la hipoxia de la gran altitud y la hipoxia del enfermo crítico: ¿qué puede enseñarnos en la compresión y manejo de las enfermedades críticas?
A journey between high altitude hypoxia and critical patient hypoxia: What can it teach us about compression and the management of critical disease?
M.L. Avellanas Chavala
Unidad de Medicina Intensiva, Hospital General San Jorge, Huesca, España
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Esas teor&#237;as&#44; compartidas tanto por fisi&#243;logos como por alpinistas de altitud&#44; se basaban en la hip&#243;tesis de que una presi&#243;n parcial de ox&#237;geno inspirado m&#225;xima de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg hac&#237;a imposible la tolerancia humana a la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una expedici&#243;n liderada por West&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Medical Research Expedition to Everest</span> &#40;AMREE&#41;&#44; que alcanz&#243; la cima del Everest en 1981 sin ox&#237;geno&#44; marc&#243; un antes y un despu&#233;s en este desaf&#237;o fisiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En esta expedici&#243;n se encontraban importantes fisi&#243;logos respiratorios y grandes alpinistas con Hackett y Milledge<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En un art&#237;culo reciente&#44; West volv&#237;a a recordar esta investigaci&#243;n sobre la compresi&#243;n de la tolerancia humana a la hipoxia extrema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En el a&#241;o 2007&#44; una expedici&#243;n brit&#225;nica conocida como la <span class="elsevierStyleItalic">Caudwell Xtreme Everest Expedition</span> &#40;CXEE&#41; volver&#237;a a aportar nuevos conocimientos sobre este desaf&#237;o fisiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos estudios&#44; que han servido para mejorar la comprensi&#243;n de la fisiolog&#237;a y la enfermedad de la altitud&#44; tambi&#233;n abrieron caminos para ayudar y comprender como afecta la hipoxia a los pacientes cr&#237;ticos y a todos aquellos en los que la hipoxemia y la hipoxia celular est&#225;n presentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No es aventurado decir que los mecanismos de adaptaci&#243;n a la hipoxia inducida por la gran altitud juegan un papel similar a la respuesta a la hipoxia que presentan los pacientes cr&#237;ticamente enfermos y&#44; por lo tanto&#44; que ser&#237;a posible transferir conocimientos adquiridos en la medicina de monta&#241;a a la medicina cr&#237;tica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos de la adaptaci&#243;n a la hipoxia son todav&#237;a poco conocidos y su investigaci&#243;n en el enfermo cr&#237;tico es dif&#237;cil&#46; Los alpinistas expuestos a la hipoxia extrema ofrecen la ventaja de ser una poblaci&#243;n de estudio relativamente homog&#233;nea y sana&#44; en contraste con la poblaci&#243;n heterog&#233;nea y generalmente menos saludable observada en las Unidades de Cuidados Cr&#237;ticos&#46; La reflexi&#243;n principal de esta revisi&#243;n ser&#237;a&#58; &#191;qu&#233; nos puede ense&#241;ar el modelo de monta&#241;ero sano en situaci&#243;n de hipoxia sobre la comprensi&#243;n y manejo del enfermo cr&#237;tico&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Hipoxia hipob&#225;rica e hipoxia tisular</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conoce como hipoxia hipob&#225;rica &#40;HH&#41; a la hipoxia consecutiva a la altitud&#44; es decir&#44; a la disminuci&#243;n de la presi&#243;n atmosf&#233;rica o barom&#233;trica &#40;PB&#41;&#46; La presi&#243;n parcial del ox&#237;geno en el aire atmosf&#233;rico &#40;PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; se mantiene constante m&#225;s all&#225; de los 11&#46;000&#160;m y siempre est&#225; en una proporci&#243;n del 21&#37;&#46; A nivel del mar&#44; la PB es de 760<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es de 159&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Pero&#44; a medida que ascendemos&#44; la PB disminuye y&#44; consecutivamente&#44; aunque el ox&#237;geno contin&#250;e a la misma proporci&#243;n&#44; la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> tambi&#233;n disminuye&#46; Es decir&#44; a mayor altitud&#44; menor PB&#44; menor PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y&#44; consecuentemente&#44; menor presi&#243;n inspirada de ox&#237;geno&#46; Si en la cima del Mont Blanc &#40;4&#46;810&#160;m&#41; hay aproximadamente una PB de 405<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; De forma paralela&#44; en la cima del Everest&#44; la PB te&#243;rica es de 236&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 49&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consecuencia de la HH no es otra que la hipoxia tisular&#46; Y la hipoxia celular de la altitud es la misma que se genera en los enfermos cr&#237;ticos cuando la entrega de ox&#237;geno a los tejidos est&#225; comprometida como causa o resultado de una serie de enfermedades sobradamente conocidas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los tejidos corporales la fuente primaria de energ&#237;a celular&#44; en forma de trifosfato de adenosina &#40;ATP&#41;&#44; es la fosforilaci&#243;n oxidativa&#44; que tiene lugar en la membrana interna mitocondrial&#46; La hipoxia plantea el reto&#44; a la homeostasis energ&#233;tica y a la adaptaci&#243;n metab&#243;lica&#44; de mantener la energ&#237;a y funciones celulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos m&#233;dicos se sorprender&#237;an de saber que un alpinista en la cima del Mont Blanc tiene una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de unos 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y en la cima del Everest de unos 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y con estas PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> realizan un ejercicio f&#237;sico muy extenuante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos expediciones han logrado estimar el gas alveolar en la cima del Everest y sus valores en la sangre arterial &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La primera corresponde a la AMREE de West<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En esta expedici&#243;n&#44; para estimar los datos&#44; se tomaron muestras de sangre venosa y de gas alveolar espirado hasta una altitud de 8&#46;050&#160;m y en la cima solamente tomaron muestras de gas alveolar&#46; La siguiente expedici&#243;n fue la CXEE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8</span></a>&#46; Esta expedici&#243;n&#44; a diferencia de la anterior&#44; utiliz&#243; ox&#237;geno a partir de los 7&#46;100&#160;m y la extracci&#243;n de sangre fue mediante un cat&#233;ter insertado en la arteria femoral&#46; Los datos de la cima tambi&#233;n son extrapolados&#44; ya que las muestras se extrajeron a 8&#46;400 m&#44; una vez iniciado el descenso y tras 20&#160;min sin ox&#237;geno suplementario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aclimataci&#243;n a la hipoxia hipob&#225;rica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los primeros investigadores sobre la tolerancia humana a la hipoxia fue Paul Bert&#44; que en 1874 realiz&#243; la &#171;Operaci&#243;n Everest&#187; y consigui&#243; que&#44; durante una hora y 29&#160;min&#44; unos voluntarios permanecieran a una PB de 248<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Estas y otras investigaciones las public&#243; en 1878 en su libro <span class="elsevierStyleItalic">La presi&#243;n barom&#233;trique&#46; Recherches de physiologie experimentales</span>&#46; Animado por sus investigaciones&#44; fue uno de los financiadores del globo aerost&#225;tico Z&#233;nit&#44; que alcanz&#243; una altitud de 8&#46;000&#160;m&#44; y pag&#243; el precio de la muerte de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de sus aeronautas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n aguda a una altitud por encima de los 6&#46;000&#160;m lleva en unos 10&#160;min a la p&#233;rdida de consciencia y posteriormente a la muerte porque&#44; sin aclimataci&#243;n previa&#44; a esa altitud es imposible el intercambio gaseoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exposici&#243;n progresiva a la HH&#44; el ser humano puede llegar a adaptarse mediante un proceso conocido como aclimataci&#243;n&#58; llega a ser capaz de realizar una serie de ajustes con resultado&#44; a nivel celular&#44; de un mejor suministro y una mejor utilizaci&#243;n del ox&#237;geno&#46; Estos ajustes se producen a varios niveles&#58; respiratorio&#44; cardiaco&#44; endocrinol&#243;gico&#44; hematol&#243;gico&#44; muscular y microcirculatorio&#46; El componente m&#225;s r&#225;pido e importante de la aclimataci&#243;n es el aumento de la frecuencia respiratoria y de su profundidad&#44; es decir&#44; la capacidad de hiperventilaci&#243;n&#46; El resto de los cambios se producen a lo largo de los d&#237;as&#44; incluyendo el aumento del hematocrito y la concentraci&#243;n de la hemoglobina&#46; En AMREE&#44; los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alpinistas que alcanzaron la cima eran los que mejor respuesta ventilatoria ten&#237;an y llegaron a la cima siguiendo el orden de mayor a menor respuesta respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; donde se muestra la estimaci&#243;n de los gases arteriales en la cima del Everest&#44; adem&#225;s de observar la hiperventilaci&#243;n de los alpinistas&#44; llama la atenci&#243;n la diferencia en la saturaci&#243;n de ox&#237;geno obtenida entre las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>expediciones&#46; La explicaci&#243;n est&#225; en la posible inhibici&#243;n de la respuesta ventilatoria en la CXEE&#44; que utiliz&#243; ox&#237;geno y extrajo las muestras de sangre tras solamente 20&#160;min sin &#233;l&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n permanente a la HH puede llevar a una adaptaci&#243;n generacional&#46; Las poblaciones ind&#237;genas tibetanas&#44; que llevan m&#225;s de 25&#46;000 a&#241;os viviendo en una altitud promedia de 4&#46;000&#160;m&#44; tienen un metabolismo aer&#243;bico normal&#44; reducido nivel de hemoglobina&#44; incremento de la ventilaci&#243;n en reposo y ejercicio&#44; incremento en la s&#237;ntesis de &#243;xido n&#237;trico &#40;NO&#41; y ausencia de respuesta hipertensiva pulmonar&#46; Sin embargo&#44; los ind&#237;genas andinos&#44; que solo llevan viviendo en la altitud algo m&#225;s de 12&#46;000 a&#241;os&#44; todav&#237;a mantienen niveles altos de hemoglobina y en ellos persiste la hipertensi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Hipoxia&#44; mal agudo de monta&#241;a e inflamaci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de aclimataci&#243;n a la altitud produce el llamado &#171;mal agudo de monta&#241;a&#187;&#44; que en su expresi&#243;n m&#225;s grave y aguda es el edema pulmonar o el edema cerebral de la altitud&#46; La hipoxia cumple los criterios de agente causal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Su incidencia y severidad est&#225;n relacionadas con la velocidad de ascenso y la altitud m&#225;xima alcanzada&#44; lo que indica una dosis-respuesta relacionada con la susceptibilidad individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otra parte&#44; varios estudios se&#241;alan que la inflamaci&#243;n tambi&#233;n puede contribuir a la patog&#233;nesis de esta enfermedad porque las personas con historial de enfermedades inflamatorias&#44; como diarrea infecciosa o infecci&#243;n del tracto respiratorio superior&#44; presentan un incremento de predisposici&#243;n al mal agudo de monta&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los lavados broncoalveolares realizados a personas con edema pulmonar de la altitud &#40;EPA&#41; muestran un marcado aumento en el n&#250;mero total de c&#233;lulas&#44; con un predominio de macr&#243;fagos junto a niveles elevados de citocinas&#44; incluyendo las interleucinas 6 y 8&#44; y el factor de necrosis tumoral &#945;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se puede afirmar que el proceso inflamatorio tiene una magnitud y un patr&#243;n similar al que presentan los enfermos con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto &#40;SDRA&#41; ingresados en las Unidades de Medicina Intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios realizados con voluntarios sanos que ascend&#237;an a gran altitud han arrojado nuevas luces para la comprensi&#243;n de varias enfermedades relacionadas con la hipoxia&#44; al demostrar la importancia del transporte de sodio en la eliminaci&#243;n del l&#237;quido alveolar en la patog&#233;nesis del EPA&#46; En los individuos propensos a desarrollar EPA&#44; el transporte de sodio respiratorio transepitelial es defectuoso y esta disfunci&#243;n se agrava durante la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El est&#237;mulo farmacol&#243;gico consecutivo a la inhalaci&#243;n de salmeterol&#44; agonista &#946;-adren&#233;rgico utilizado como preventivo del EPA&#44; disminuy&#243; hasta un 50&#37; la incidencia de EPA en individuos susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Con base en estos estudios&#44; el salbutamol por v&#237;a intravenosa se utiliz&#243; para acelerar la resoluci&#243;n del edema alveolar en pacientes hip&#243;xicos con lesi&#243;n pulmonar aguda y SDRA&#44; ya que en la mayor&#237;a la capacidad de depuraci&#243;n del l&#237;quido alveolar est&#225; alterada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y se comprob&#243; que reduc&#237;a la cantidad de agua pulmonar extravascular y mejoraba la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; No obstante&#44; un estudio multic&#233;ntrico posterior con pacientes con SDRA se detuvo&#44; despu&#233;s de un an&#225;lisis intermedio&#44; debido a que el tratamiento con salbutamol intravenoso fue poco tolerado y aument&#243; la mortalidad a los 28 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de este retroceso&#44; contin&#250;a el inter&#233;s en las medidas que estimulan el transporte transepitelial de sodio y queda por dilucidar si tal estimulaci&#243;n mediante intervenciones alternativas &#40;por ejemplo&#44; agentes farmacol&#243;gicos distintos del salbutamol&#41; puede mejorar la resoluci&#243;n del edema pulmonar&#44; del SDRA y de otras enfermedades en las que el edema pulmonar es una caracter&#237;stica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maggiorini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; insertando un cat&#233;ter en la arteria pulmonar&#44; estudiaron en una altitud de 4&#46;559&#160;m a monta&#241;eros susceptibles de EPA&#46; La conclusi&#243;n fue que un aumento agudo de la presi&#243;n capilar pulmonar &#8805;&#160;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; por una excesiva respuesta vasoconstrictora pulmonar a la hipoxia&#44; era el factor hemodin&#225;mico central en la fisiopatolog&#237;a de la formaci&#243;n de edema pulmonar&#46; Un estudio reciente demuestra que el aumento solitario de la presi&#243;n de la arteria pulmonar inducida por la altitud no justifica la formaci&#243;n de edema en una poblaci&#243;n susceptible de EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Cuando la inflamaci&#243;n est&#225; presente&#44; como en el SDRA&#44; el aumento de la permeabilidad de la barrera alv&#233;olo-capilar disminuye el umbral para la formaci&#243;n de edema y la extravasaci&#243;n del fluido pulmonar se produce frente a valores de presi&#243;n capilar fisiol&#243;gicamente normales&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes resaltan la importancia de una disfunci&#243;n endotelial inducida por la hipoxia tanto en la circulaci&#243;n sist&#233;mica como pulmonar&#44; con un desequilibrio entre vasoconstrictores &#40;por ejemplo&#44; endotelina&#160;1&#41; y vasodilatadores &#40;por ejemplo&#44; NO&#41; y una mayor producci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno &#40;ROS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46; Estas sustancias&#44; que tambi&#233;n est&#225;n implicadas en otras formas de hipertensi&#243;n arterial pulmonar&#44; indican que el estudio de las v&#237;as moleculares subyacentes a las enfermedades que presentan los individuos sanos en un ambiente hip&#243;xico puede tener futuro&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consumo de ox&#237;geno e hipoxia hipob&#225;rica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Botella y Compte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> demostraron que los habitantes de las zonas de monta&#241;a ten&#237;an unas saturaciones de ox&#237;geno &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; medidas mediante pulsioximetr&#237;a&#44; superiores a las de los monta&#241;eros no aclimatados y estudiados en misma altitud&#44; que la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> aumentaba precozmente durante el periodo de aclimataci&#243;n y que los sujetos ya aclimatados ten&#237;an unas SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> similares a las de los sujetos que viven permanentemente a la misma altitud&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> calcul&#243;&#44; a partir de los datos de la AMREE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> disminuir&#237;a progresivamente con la altitud hasta llegar a un valor del 65&#37; a 7&#46;500&#160;m&#44; pero por encima de esta cota ir&#237;a aumentando por acci&#243;n de la hiperventilaci&#243;n&#44; lo que facilitar&#237;a el aumento de la presi&#243;n parcial de ox&#237;geno alveolar&#46; Estos mismo autores lo pudieron comprobar personalmente en una expedici&#243;n Gasherbrum <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;8&#46;035&#160;m&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; el consumo m&#225;ximo de ox&#237;geno no se recupera con la aclimataci&#243;n&#44; ni en sujetos aclimatados que respiren ox&#237;geno puro&#44; cuyo resultado deber&#237;a ser superior al obtenido a nivel del mar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos sorprendentes hallazgos demuestran que el transporte de ox&#237;geno no es un factor limitante para el consumo de ox&#237;geno en la altitud &#40;la hemoglobina se eleva con la aclimataci&#243;n&#41;&#44; que la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se recupera respirando ox&#237;geno y que el gasto cardiaco aumenta por un incremento de la frecuencia cardiaca y del volumen sist&#243;lico&#46; Por ello&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha desplazado el inter&#233;s de los procesos adaptativos del sistema cardiorrespiratorio y hematol&#243;gico hacia los estudios sobre la microcirculaci&#243;n perif&#233;rica y el proceso de producci&#243;n de ATP en el interior de la mitocondria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">El factor inducible por la hipoxia 1</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ca&#237;da de la PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> desde el aire inspirado hasta el interior de la mitocondria se conoce como cascada de ox&#237;geno&#44; por la similitud a una corriente fluvial que fluye a favor de la pendiente&#46; La cascada de ox&#237;geno se cumple con independencia del nivel de altitud&#46; En la mitocondria&#44; la presi&#243;n del ox&#237;geno puede ser cercana a cero&#44; pero no puede interrumpirse en ning&#250;n momento&#59; es imperceptible pero imprescindible&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor inducible por la hipoxia 1 &#40;HIF-1&#41; juega un papel fundamental en la homeostasis del ox&#237;geno al facilitar este suministro a los tejidos en situaciones hip&#243;xicas&#44; como en la aclimataci&#243;n a la HH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> o en la respuesta molecular hipoxemia&#47;inflamaci&#243;n que prevalecen en la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HIF-1 se encuentra en casi todos los tejidos corporales&#46; Con la normoxia se degrada por hidroxilaci&#243;n&#44; pero con la hipoxia no se degrada&#44; sino que crece exponencialmente&#46; Su presencia activa numerosos genes que ejercen una acci&#243;n citoprotectora&#44; facilitando un mayor aporte de ox&#237;geno a los tejidos y una mejor utilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperoxia es bien conocida por ser un factor de estr&#233;s oxidativo para la c&#233;lula&#46; La hipoxia&#44; parad&#243;jicamente&#44; tambi&#233;n es factor estresante para la c&#233;lula&#44; tanto desde el punto de vista oxidativo como metab&#243;lico&#44; y puede inducir alteraciones en la estructura y funcionamiento de las mitocondrias&#44; deficiencias en el metabolismo oxidativo y aumento del ROS&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tejido m&#225;s especializado para monitorizar los niveles de ox&#237;geno en la sangre perif&#233;rica es el cuerpo carot&#237;deo&#44; ubicado bilateralmente en la bifurcaci&#243;n de la arteria car&#243;tida com&#250;n&#46; Su frecuencia de descarga sensorial es baja en la normoxia &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; pero se incrementa con la ca&#237;da del O<span class="elsevierStyleInf">2</span> arterial &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; liberando r&#225;pidamente&#44; al establecerse la hipoxia&#44; una serie de neurotransmisores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La respuesta aguda y cr&#243;nica a la hipoxia depende de la capacidad de sensar el nivel de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Para mantener el aporte de ox&#237;geno a los tejidos&#44; la actividad del cuerpo carot&#237;deo modula la respuesta respiratoria&#44; vascular y cardiaca&#44; e incrementa la ventilaci&#243;n y la presi&#243;n arterial&#46; Recientemente han sido publicados 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>interesantes art&#237;culos que demuestran&#44; una vez m&#225;s&#44; la relaci&#243;n entre hipoxia de la altitud e hipertensi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; La actividad sensorial del cuerpo carot&#237;deo es clave en la aclimataci&#243;n ventilatoria y cardiovascular&#44; y su disfunci&#243;n est&#225; asociada a enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El HIF-1 mantiene un antagonismo funcional entre la HIF-1&#945; y la HIF-2&#945;&#46; La expresi&#243;n de enzimas dependientes del HIF-1&#945; contribuye a un estado celular prooxidante y la expresi&#243;n de los dependientes del HIF-2&#945; a un estado antioxidante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En la hipoxia&#44; una alteraci&#243;n en el balance HIF-1&#945;&#47;HIF-2&#945; aumenta el estr&#233;s oxidativo y desencadena alteraciones respiratorias como la apnea o cardiovasculares como la hipertensi&#243;n arterial y arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Mart&#237;nez Ferrer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; monitorizando el ECG con holter en la extrema altitud&#44; encontr&#243; que&#44; durante el sue&#241;o&#44; se produc&#237;an bloqueos A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> completos con pausas &#62;3&#160;s y pausas sinusales que llegaron hasta 8&#44;3&#160;s de duraci&#243;n&#46; Duran et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; estudiando la polisomnograf&#237;a del sue&#241;o en el Everest&#44; encontraron que la exposici&#243;n a la altitud extrema desencadena alteraciones en la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; de la frecuencia cardiaca y en la ventilaci&#243;n&#44; concordantes con el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o&#46; En un futuro&#44; es posible que la manipulaci&#243;n en los cambios del estado reducci&#243;n-oxidaci&#243;n &#40;redox&#41; intracelular&#44; por modulaci&#243;n selectiva de la expresi&#243;n HIF-1&#945; o HIF-2&#945;&#44; pueda representar una herramienta importante para el tratamiento del s&#237;ndrome de apnea del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">El HIF-1 y su expresi&#243;n gen&#233;tica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adaptaci&#243;n a la hipoxia induce un gran n&#250;mero de mecanismos reactivos y el HIF-1 es el maestro regulador de la expresi&#243;n de genes implicados en estos mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;39&#44;42</span></a>&#46; Como se puede comprobar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#44; est&#225; implicado en numerosas regulaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>importantes vasodilatadores relacionados con la hipoxia y el HIF-1&#58; el NO&#44; la adrenomedulina y la adenosina&#46; Sus principales acciones se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NO es un ROS que tiene un efecto citot&#243;xico cuando se combina r&#225;pidamente con el ox&#237;geno&#44; produce radicales libres y es un potente vasodilatador&#46; Por su efecto vasodilatador&#44; especialmente en el pulm&#243;n&#44; se utiliza en el tratamiento del SDRA&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NO no est&#225; incrementado exclusivamente en aquellos que viven en altitudes elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; tambi&#233;n se incrementa en los habitantes de tierras bajas cuando tratan de adaptarse a la extrema altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Para los autores de esta investigaci&#243;n&#44; estos hallazgos no solo son relevantes para los sujetos sanos expuestos a la HH&#44; en los que la disponibilidad del ox&#237;geno es baja&#44; sino tambi&#233;n para los enfermos cr&#237;ticos con enfermedades en los que la disponibilidad del ox&#237;geno est&#225; limitada&#46; En un futuro&#44; podr&#237;a anunciarse un cambio en el tratamiento de estos enfermos&#44; en los que se aumentar&#237;a la tolerancia a la hipoxia mediante tratamientos que aumenten la producci&#243;n de NO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Quiz&#225;&#44; por ello&#44; un ensayo con un inhibidor de la s&#237;ntesis del NO en pacientes con sepsis con menos de 24&#160;h de evoluci&#243;n fue suspendido por registrar un aumento de la mortalidad a los 28 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; la regi&#243;n medial de la proadrenomedulina &#40;precursor de la adrenomedulina&#41; se ha propuesto como nuevo biomarcador para predecir la mortalidad en la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevos estudios sobre el papel de la adenosina en la adaptaci&#243;n a la HH est&#225;n abriendo campos importantes para nuevas aplicaciones terap&#233;uticas que contrarresten el da&#241;o tisular inducido por la hipoxia&#46; Estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a> se basan en el papel de la adenosina eritroc&#237;tica para contrarrestar los efectos de la mala adaptaci&#243;n a la HH y como responsable de lo que definen como &#171;memoria hip&#243;xica&#187;&#46; Siempre se ha dicho que los seres humanos se aclimatan con mayor facilidad cuantas m&#225;s veces est&#225;n en ella &#40;memoria de la altitud&#41;&#46; Esta memoria no ten&#237;a ninguna base cient&#237;fica hasta que las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>publicaciones referidas han podido demostrar que la exposici&#243;n repetida a altitudes elevadas promueve una adaptaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida a la HH y que las bases moleculares de esta &#171;memoria hip&#243;xica&#187; est&#225; en los eritrocitos&#44; que adem&#225;s aumentan en la aclimataci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">El m&#250;sculo esquel&#233;tico en la aclimataci&#243;n a la extrema altitud</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace muchos a&#241;os se conoce que la densidad capilar aumenta con la aclimataci&#243;n y su aumento es todav&#237;a mayor en los seres humanos que viven en altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Recientemente&#44; este hallazgo de biopsias musculares se ha vuelto a demostrar mediante videomicroscopio en los capilares labiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios realizados con alpinistas al regreso de expediciones a gran altitud han demostrado&#44; adem&#225;s del aumento de la densidad capilar&#44; una disminuci&#243;n del peso corporal&#44; de la masa corporal y muscular&#44; de las fibras musculares y de la densidad mitocondrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento de las mitocondrias en la gran altitud es inverso a la densidad capilar&#46; Al regreso de las expediciones&#44; se observa una disminuci&#243;n de la densidad mitocondrial&#44; disminuci&#243;n que es todav&#237;a mayor en los nativos que viven en la altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; y un aumento de dep&#243;sitos de lipofuscina en los subsarcolemas mitocondrales de las fibras musculares &#40;expresi&#243;n de p&#233;rdida mitocontrial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparando a monta&#241;eros que permanecieron 6 d&#237;as &#40;hipoxia inicial&#41; en el campo base del Everest &#40;5&#46;300 m&#41; con los que permanecieron 66 d&#237;as &#40;hipoxia sostenida&#41; entre 5&#46;300 y 8&#46;848&#160;m&#44; a los primeros no se les objetiv&#243; p&#233;rdida mitocondrial&#44; pero en los segundos hubo una reducci&#243;n del 21&#37; en la densidad mitocondrial y una p&#233;rdida del 73&#37; de los subsarcolemas mitocondriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; A estos mismos grupos se les estudi&#243; la aclimataci&#243;n de las mitocondrias del m&#250;sculo esquel&#233;tico mediante la comparaci&#243;n de una serie de genes y prote&#237;nas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41; y se comprob&#243; que&#44; en el primer grupo&#44; la mitocondria podr&#237;a estar protegida contra el estr&#233;s oxidativo &#40;aumento de UCP3&#41;&#44; pero en el segundo grupo esta protecci&#243;n no solo desaparec&#237;a sino que exist&#237;a una supresi&#243;n de biog&#233;nesis mitocondrial &#40;disminuci&#243;n del PGC1&#945; y de la citrato sintasa&#41; y del metabolismo oxidativo &#40;disminuci&#243;n de la hexocinasa&#44; del citocromo oxidasa y aumento del peroxisoma PPAR&#945; y de la relaci&#243;n fosfofructocinasa&#47;citrato sintasa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;56&#44;58</span></a>&#46; Es como si la mitocondria en situaci&#243;n de hipoxia provocara su propia destrucci&#243;n &#40;autofagia&#41;&#44; con la finalidad de asegurar el aporte de ox&#237;geno a las mitocondrias restantes para generar ATP&#44; modificar el metabolismo oxidativo y minimizar la producci&#243;n de ROS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El responsable fundamental de los cambios descritos es el HIF-1&#44; que se eleva progresivamente con la altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Estos mismos cambios tambi&#233;n se producen en los nativos que viven en hipoxia cr&#243;nica como tibetanos&#44; sherpas e incas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; y en enfermos de EPOC pero&#44; a diferencia de los anteriores&#44; en la EPOC no hay aumento de la densidad capilar&#44; lo que podr&#237;a explicar la intolerancia de estos enfermos al ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">La circulaci&#243;n cerebral y microcirculaci&#243;n en la adaptaci&#243;n a la gran altitud</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la circulaci&#243;n cerebral en la gran altitud&#44; mediante doppler transcraneal en la arteria cerebral media&#44; muestra un aumento progresivo del di&#225;metro medio a partir de los 5&#46;300&#160;m &#40;5&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a nivel del mar&#59; 5&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a 5&#46;300&#160;m&#59; 6&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a 6&#46;400&#160;m y 9&#44;34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a 7&#46;950&#160;m&#41;&#44; comportamiento similar a otros par&#225;metros cerebrales como la velocidad sangu&#237;nea&#44; el flujo sangu&#237;neo y la entrega de ox&#237;geno&#46; Sin embargo&#44; estos cambios revirtieron r&#225;pidamente cuando se administr&#243; ox&#237;geno a 7&#46;950&#160;m&#46; Estos mismos autores realizaron un estudio con resonancia magn&#233;tica a nivel del mar respirando en ambiente hip&#243;xico durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;fracci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 12&#37;&#41; y obtuvieron resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Posiblemente la vasodilataci&#243;n sea el mecanismo regulador para contrarrestar el aumento de la viscosidad sangu&#237;nea que produce la aclimataci&#243;n y favorece la entrega de ox&#237;geno&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de la microcirculaci&#243;n sublingual ha puesto de manifiesto que el aumento de la densidad capilar se produce a expensas de los vasos hasta 50&#160;&#956; de di&#225;metro&#46; Los vasos con un tama&#241;o inferior a las 25&#160;&#956; aumentaron a partir de los 5&#46;300&#160;m y los de tama&#241;o entre 25 y 50&#160;&#956; aumentaron progresivamente a partir de los 3&#46;500&#160;m&#46; Estos cambios se acompa&#241;aron de una ca&#237;da del &#237;ndice del flujo microcirculatorio sublingual &#40;IFM&#41;&#44; que da lugar a una microcirculaci&#243;n anormal muy evidente a partir de los 4&#46;900&#160;m y que parece interrumpirse con im&#225;genes desenfocadas de los gl&#243;bulos rojos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; En la altitud&#44; la curva de disociaci&#243;n de la hemoglobina est&#225; desviada hacia la izquierda &#40;satura m&#225;s pero cede menos ox&#237;geno&#41;&#46; Esta lentificaci&#243;n del flujo&#44; unida a la viscosidad sangu&#237;nea y al aumento de la densidad&#44; podr&#237;a ser una adaptaci&#243;n beneficiosa a la hipoxia al facilitar la cesi&#243;n del ox&#237;geno a las mitocondrias&#46; Al igual que sucede en la circulaci&#243;n cerebral&#44; la administraci&#243;n de ox&#237;geno a 7&#46;950&#160;m normaliz&#243; la saturaci&#243;n&#44; pero produjo una ca&#237;da importante del IFM con desviaci&#243;n de la circulaci&#243;n desde los vasos inferiores a 25&#160;&#956; hacia los que tienen entre 25 y 50&#160;&#956;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Es posible que la producci&#243;n del NO&#44; potente vasodilatador dependiente del HIF-1&#44; quede interrumpida bruscamente con la administraci&#243;n de ox&#237;geno&#46; Esta reversi&#243;n de la hipoxemia predice que la hipoxia produce vasodilataci&#243;n y la hiperoxia vasoconstricci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y reducci&#243;n de la perfusi&#243;n microvascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Estos hallazgos pueden tener implicaciones en la administraci&#243;n de altas concentraciones de ox&#237;geno de forma cr&#243;nica a los enfermos cr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Genes&#44; hipoxia y rendimiento</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy sabemos que hay factores gen&#233;ticos que influyen sobre el rendimiento y la tolerancia a la altitud&#46; Uno de los posibles factores implicados en estas diferencias es el polimorfismo del gen de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina&#46; Montgomery et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; comparando un grupo control de poblaci&#243;n con monta&#241;eros con historia de ascensiones por encima de los 7&#46;000&#160;m sin uso de ox&#237;geno&#44; vieron que estos &#250;ltimos ten&#237;an un predominio del alelo homocig&#243;tico de inserci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41; de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina sobre el grupo control&#46; Tambi&#233;n se encontr&#243; al comparar a monta&#241;eros con ascensiones exitosas sin ox&#237;geno por encima de los 8&#46;000&#160;m con los que no lo consiguieron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este predominio no est&#225; solo asociado con el rendimiento a gran altitud&#44; tambi&#233;n est&#225; relacionado con la supervivencia de los enfermos cr&#237;ticos con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; sepsis meningoc&#243;cica infantil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; trauma grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> o incidencia de EPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Modelo monta&#241;ero sano y enfermo cr&#237;tico</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de la revisi&#243;n ya hemos comentados algunos de los aspectos coincidentes entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>modelos&#46; El HIF-1 juega un papel fundamental en la homeostasis del ox&#237;geno&#44; tanto en la aclimataci&#243;n a la hipoxia de la altitud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> como en la respuesta molecular hipoxemia&#47;inflamaci&#243;n que prevalecen en la sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La expresi&#243;n gen&#233;tica del HIF-1 &#40;NO&#44; adrenomedulina y adenosina&#41; facilita el aporte de ox&#237;geno a los tejidos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresi&#243;n mRNA de HIF-1&#945; est&#225; inversamente asociada con la gravedad de la sepsis&#46; Esta alteraci&#243;n es mayor en los pacientes con shock s&#233;ptico que en los s&#233;pticos sin shock&#44; lo que puede significar una mala adaptaci&#243;n a la hipoxia o una depresi&#243;n de la respuesta inmune&#46; <span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span>&#44; la administraci&#243;n aguda de lipopolisac&#225;rido eleva los niveles de la expresi&#243;n HIF-1&#945;&#44; mientras que la estimulaci&#243;n prolongada la suprime e incluso la reduce por debajo de los niveles basales&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n de dimetiloxalilglicina &#40;mol&#233;cula inhibidora del catabolismo de ciertos factores inducidos por hipoxia&#41; en enfermos s&#233;pticos con varias horas de evoluci&#243;n no aumenta los niveles de HIF-1 y&#44; en estos pacientes&#44; el nivel de HIF-1 est&#225; muy disminuido cuando ingresan en una Unidad de Cuidados Intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esto significa que cuando un enfermo en shock s&#233;ptico ingresa en la Unidad de Medicina Intensiva ya lleva muchas horas con el proceso inflamatorio en marcha y su respuesta ante una estimulaci&#243;n continua de la endotoxina ya est&#225; agotada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay aspectos coincidentes entre la microcirculaci&#243;n sublingual anormal que se observa a partir de los 4&#46;900&#160;m<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a> y la observada en enfermos cr&#237;ticos&#46; Boerma et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; al estudiar la reducci&#243;n del IFM en enfermos cr&#237;ticos con sepsis abdominal entre el primer d&#237;a del diagn&#243;stico y el tercer d&#237;a de tratamiento activo&#44; demuestran la asociaci&#243;n entre la gravedad de la sepsis y un IFM sublingual alterado&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios comparables en la biog&#233;nesis mitocondrial entre monta&#241;eros aclimatados y enfermos cr&#237;ticos pueden reflejar respuestas adaptativas similares&#46; La respuesta inicial en ambos grupos es un estado hiperdin&#225;mico con aumento del gasto cardiaco que facilita la llegada de ox&#237;geno a los tejidos junto a una protecci&#243;n mitocondrial al estr&#233;s oxidativo para asegurar una mejor utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Posteriormente&#44; hay una reducci&#243;n de la biog&#233;nesis mitocondrial&#44; pero acompa&#241;ada de un mejor aprovechamiento del ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;58&#44;59</span></a>&#46; En la sepsis&#44; esta reducci&#243;n de la actividad mitocondrial y de la fosforilaci&#243;n oxidativa viene marcada por un defecto adquirido en la respiraci&#243;n celular que se conoce como &#171;hibernaci&#243;n celular&#187; o &#171;hipoxia citop&#225;tica&#187;&#44; que inicialmente puede estar vinculada a la supervivencia celular&#44; pero despu&#233;s puede desencadenar un fracaso multiorg&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la disfunci&#243;n bioenerg&#233;tica est&#225; adquiriendo protagonismo para explicar la paradoja entre la insuficiencia org&#225;nica cl&#237;nica y bioqu&#237;mica de la sepsis y una supervivencia marcada por una m&#237;nima muerte celular &#40;las c&#233;lulas pueden entrar en un estado de &#171;hibernaci&#243;n&#187; ante una inflamaci&#243;n abrumadora&#41;&#44; el mantenimiento de la oxigenaci&#243;n celular&#44; de la funci&#243;n mitocondrial y la elevaci&#243;n de los marcadores de biog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Si bien no se puede establecer con claridad la causa y el efecto&#44; estas observaciones se&#241;alan una nueva v&#237;a de intervenci&#243;n terap&#233;utica centrada en la protecci&#243;n mitocondrial o en la aceleraci&#243;n del proceso de recuperaci&#243;n a trav&#233;s de la estimulaci&#243;n de la biog&#233;nesis mitocondrial&#44; particularmente pertinente a la luz de los m&#250;ltiples fracasos experimentales relacionados con las terapias inmunomoduladoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina es un importante activador de la AMP cinasa&#44; considerada como detector de la energ&#237;a celular&#44; que promueve la actividad y biog&#233;nesis mitocondrial y que&#44; adem&#225;s de elevar el lactato&#44; posee efectos antiendotox&#233;micos y antiinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Un reciente estudio de Park et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> sobre el impacto de la metformina en pacientes con sepsis grave o shock s&#233;ptico que la tomaban previamente demuestra que&#44; a pesar del alto nivel del lactato&#44; la supervivencia aumenta en casi un 30&#37;&#44; aunque este &#250;ltimo dato hay que tomarlo con precauci&#243;n&#44; dado el n&#250;mero limitado de casos&#46; Por otra parte&#44; debemos pensar que hay intervenciones habituales en la medicina intensiva que afectan a la biog&#233;nesis mitocondrial o a su capacidad funcional&#44; como son los bacteriost&#225;ticos&#44; catecolaminas&#44; corticoides&#44; terapia tiroidea&#44; tipo de nutrici&#243;n o situaciones evolutivas como hiperglucemia&#44; inmovilidad o ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">La hipoxia permisiva</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ser humano tiene una potencial tolerancia a la hipoxia al haberse expuesto a una hipoxia severa y sostenida en su vida fetal&#46; Es importante resaltar que los mecanismos fisiol&#243;gicos fetales que sirven para mantener el metabolismo oxidativo celular funcionan a trav&#233;s de la modificaci&#243;n del consumo de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Los mecanismos que diferencian a los monta&#241;eros que se aclimatan a la HH de los que no lo consiguen&#44; a los nativos adaptados a la hipoxia cr&#243;nica y a los supervivientes de los no sobrevivientes a una enfermedad cr&#237;tica pueden estar&#44; al menos en parte&#44; en el control celular del consumo de ox&#237;geno a trav&#233;s de las v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n anteriormente expuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No consiste en aumentar el suministro de ox&#237;geno&#44; sino en mejorar su utilizaci&#243;n&#46; En este enfoque terap&#233;utico puede estar la base de la hipoxia permisiva&#46; Hemos aceptado el concepto de hipercapnia permisiva y debemos aceptar el concepto de hipoxia permisiva&#46; Estudios recientes as&#237; parecen aconsejarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">78&#8211;80</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Altitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presi&#243;n atmosf&#233;rica o barom&#233;trica</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presi&#243;n parcial O<span class="elsevierStyleInf">2</span> atmosf&#233;rico &#40;PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presi&#243;n parcial O<span class="elsevierStyleInf">2</span> inspirada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presi&#243;n parcial O<span class="elsevierStyleInf">2</span> arterial &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">milibares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;013&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">760&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">159&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">149&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">99&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">954&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">716&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">140&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">898&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">674&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">141&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">131&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">845&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">634&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">132&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">123&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">795&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">596&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">124&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">115&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">746&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">560&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">117&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">107&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">701&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">526&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">110&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">657&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">493&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">616&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">462&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">577&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">433&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">80&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">540&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">405&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">505&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">379&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">472&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">354&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">440&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">330&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">411&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">308&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">383&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">287&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">356&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">267&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">331&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">248&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;7&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">308&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">231&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;11&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">285&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">214&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;14&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">265&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">198&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;18&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Expedicion&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PB real &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">pH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">AMREE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">253&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">CXEE</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">272&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;538&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Biolog&#237;a vascular</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Angiog&#233;nesis&#58; factor de crecimiento vascular &#40;VEGF&#41;&#44; factor de crecimiento transformante &#946;3&#44; inhibidor del activador del plasmin&#243;geno 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Regulador del tono vascular&#58; endotelina-1&#44; &#243;xido n&#237;trico sintasa&#44; hemooxigenasa 1&#44; adrenomedulina&#44; receptor adren&#233;rgico &#945;1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hierro&#47;eritropoyesis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eritropoyetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ceruloplasmina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Transferrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Receptor de la transferrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Metabolismo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anhidrasa carb&#243;nica-9 &#40;regulador del pH&#41;&#44; adenilato cinasa 3 &#40;metabolismo de los nucle&#243;tidos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metabolismo de la glucosa&#58; transportador de la glucosa 1&#44; transportador de la glucosa 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enzimas glucol&#237;ticos&#58; fosfofructocinasa&#44; enolasa 1&#44; fosfoglicerato cinasa 1&#44; piruvato cinasa&#44; gliceraldeh&#237;do-3-P-deshidrogenasa&#44; lactato deshidrogenasa A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Proliferaci&#243;n&#47;supervivencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adrenomedulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eritropoyetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemooxigenasa 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#211;xido n&#237;trico sintasa 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;na de uni&#243;n a IGF 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;na de uni&#243;n a IGF 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;na de uni&#243;n a IGF 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Potente vasodilatador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiinflamatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antimicrobiano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiagregante plaquetario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Favorece la biog&#233;nesis mitocondrial &#40;mejora la producci&#243;n de ATP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Promueve la angiog&#233;nesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Adrenomedulina</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">47&#8211;49</span></span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Polip&#233;ptido vasodilatador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiinflamatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antimicrobiano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estabilizador del endotelio vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Protector contra la neumon&#237;a durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Promueve la angiog&#233;nesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Influencia positiva en enfermedades que cursan con hipoxia &#40;tolerancia celular al estr&#233;s oxidativo y a la lesi&#243;n hip&#243;xica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Adenosina</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nucle&#243;sido end&#243;geno con acci&#243;n vasodilatadora y antiinflamatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Es conocido como el <span class="elsevierStyleItalic">&#225;ngel de la guarda</span> contra el da&#241;o celular&#44; al aumentar sus niveles en situaciones de isquemia&#47;hipoxia aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226;PGC1&#945;&#58; gen que regula la biog&#233;nesis mitocondrial &#40;a m&#225;s alto&#44; m&#225;s biog&#233;nesis&#41;&#46; Disminuye en la hipoxia sostenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226;Citrato sintasa &#40;CS&#41;&#58; se utiliza habitualmente como marcador enzim&#225;tico cuantitativo para la presencia de mitocondrias intactas &#40;actividad y densidad mitocondrial&#41;&#46; Disminuye en la hipoxia sostenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226;PPAR&#945;&#58; su activaci&#243;n favorece el aumento del catabolismo lip&#237;dico en el h&#237;gado&#46; Aumenta en la hipoxia sostenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226;Hexocinasa&#58; se relaciona con el metabolismo oxidativo mitocondrial &#40;fosforilaci&#243;n oxidativa&#41;&#46; Disminuye en la hipoxia sostenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226;Citocromo oxidasa &#40;COX&#41;&#58; enzima representativa de la cadena respiratoria de la mitocondria&#46; Disminuye con la hipoxia sostenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226;Relaci&#243;n fosfofructocinasa&#47;citrato sintasa &#40;PFK&#47;CS&#41;&#58; relacionada con la gluc&#243;lisis anaer&#243;bica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
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2024 Octubre 1661 297 1958
2024 Septiembre 1556 261 1817
2024 Agosto 1382 282 1664
2024 Julio 1159 213 1372
2024 Junio 1224 281 1505
2024 Mayo 1177 228 1405
2024 Abril 1066 232 1298
2024 Marzo 999 233 1232
2024 Febrero 959 222 1181
2024 Enero 1167 187 1354
2023 Diciembre 1077 228 1305
2023 Noviembre 1445 315 1760
2023 Octubre 1564 230 1794
2023 Septiembre 1234 192 1426
2023 Agosto 1111 178 1289
2023 Julio 1086 177 1263
2023 Junio 1238 147 1385
2023 Mayo 1433 198 1631
2023 Abril 991 168 1159
2023 Marzo 1206 178 1384
2023 Febrero 950 173 1123
2023 Enero 762 174 936
2022 Diciembre 785 195 980
2022 Noviembre 1463 238 1701
2022 Octubre 1437 250 1687
2022 Septiembre 1321 540 1861
2022 Agosto 1033 203 1236
2022 Julio 888 189 1077
2022 Junio 1238 502 1740
2022 Mayo 1323 209 1532
2022 Abril 1166 173 1339
2022 Marzo 1200 251 1451
2022 Febrero 1002 175 1177
2022 Enero 1088 173 1261
2021 Diciembre 1000 198 1198
2021 Noviembre 1441 361 1802
2021 Octubre 1481 352 1833
2021 Septiembre 1165 231 1396
2021 Agosto 1065 203 1268
2021 Julio 1079 252 1331
2021 Junio 1421 483 1904
2021 Mayo 1729 662 2391
2021 Abril 4515 1366 5881
2021 Marzo 3032 663 3695
2021 Febrero 1826 503 2329
2021 Enero 1933 638 2571
2020 Diciembre 2391 964 3355
2020 Noviembre 1749 570 2319
2020 Octubre 1226 307 1533
2020 Septiembre 1733 276 2009
2020 Agosto 1691 291 1982
2020 Julio 1330 276 1606
2020 Junio 1191 279 1470
2020 Mayo 2009 318 2327
2020 Abril 2432 296 2728
2020 Marzo 894 147 1041
2020 Febrero 1419 187 1606
2020 Enero 999 119 1118
2019 Diciembre 1070 106 1176
2019 Noviembre 1573 178 1751
2019 Octubre 1580 173 1753
2019 Septiembre 1012 129 1141
2019 Agosto 684 97 781
2019 Julio 578 104 682
2019 Junio 639 119 758
2019 Mayo 728 140 868
2019 Abril 457 202 659
2019 Marzo 265 194 459
2019 Febrero 255 105 360
2019 Enero 474 149 623
2018 Diciembre 1270 491 1761
2018 Noviembre 101 65 166
2018 Octubre 3 4 7
2018 Septiembre 10 6 16
2018 Agosto 6 7 13
2018 Julio 8 8 16
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