Carta científica
Hipoxemia real y espuria en un paciente con hiperleucocitosis extrema
Real and spurious hypoxemia in a patient with extreme hyperleukocytosis
M. Angulo
, D. Machado, L. Larrosa, A. Biestro
Autor para correspondencia
Cátedra de Medicina Intensiva, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay
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Ambas muestras fueron extraídas al mismo tiempo (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1, leucocitosis 688.000 células/μl). Se realizó análisis gasométrico inmediatamente después de la extracción y posteriormente a los 15 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: fracción inspirada de oxígeno; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: presión parcial de oxígeno en sangre arterial; T. ambiente: temperatura ambiente.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperleucocitosis puede provocar insuficiencia respiratoria por leucostasis pulmonar. Adicionalmente, el análisis gasométrico puede evidenciar una seudohipoxemia y someter al paciente a tratamientos innecesarios en caso de no ser reconocida.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 25 años, portador de leucemia mieloide crónica (LMC) diagnosticada hace 10 años con mala adherencia al tratamiento. El paciente ingresa en el servicio de urgencia por astenia y adinamia de 2 semanas de evolución, agregando disnea en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas. Al examen físico se constata paciente lúcido, apirético, polipnea de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm, estertores crepitantes difusos, oximetría de pulso (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) del 90% con oxigenoterapia mediante máscara de bajo flujo. Hemodinámicamente estable. Abdomen distendido, hepatomegalia y esplenomegalia grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>. En la analítica se destacaba hemoglobina 3,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitosis 688.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>células/μl, plaquetas 321.000 células/μl. Frotis en sangre periférica compatible con LMC en fase crónica. La radiografía de tórax evidenció una discreta opacidad parahiliar derecha. El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos con intenso trabajo respiratorio, iniciándose asistencia ventilatoria mecánica (AVM) no invasiva. A los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, el paciente se encontraba confuso, polipneico (30-35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm) y con asincronía tóraco-abdominal. Si bien la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> era del 95% la gasometría arterial (Radiometer ABL800 FLEX, Dinamarca) evidenció una insuficiencia respiratoria grave: PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, saturación arterial de oxígeno (SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) del 86% (fracción inspirada de oxígeno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6, presión soporte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, presión positiva al final de la espiración<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O). Se procedió a intubación orotraqueal y AVM invasiva. Con la sospecha de insuficiencia respiratoria causada por leucostasis se inició tratamiento citorreductor mediante administración de hidroxiurea y leucaféresis asociado a tratamiento molecular de la LMC con dasatinib. Se transfundieron concentrados de glóbulos rojos para corrección de la anemia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso en la unidad se evidenció una marcada disociación entre la oximetría de pulso (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%) y la gasometría arterial (SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%, PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Los niveles de metahemoglobina (0%) y carboxihemoglobina (1,4%), así como la p50 (25,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) fueron normales. Debido a la marcada hiperleucocitosis se planteó una seudohipoxemia o hipoxemia espuria generada por excesivo consumo de oxígeno luego de la extracción de la muestra. Para evaluar esta hipótesis se realizaron en forma simultánea gasometrías arteriales de muestras conservadas a temperatura ambiente o en hielo (para enlentecer el consumo metabólico) durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (leucocitosis 688.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>células/μl al momento de la extracción). Mientras la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se mantenían relativamente constantes en la sangre conservada en hielo, estas disminuían dramáticamente a temperatura ambiente, apoyando la hipótesis de la seudohipoxemia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La conservación en frío de la muestra y el rápido procesamiento de la misma permitió minimizar este error preanalítico en las determinaciones posteriores.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente recibió 6 sesiones de leucaféresis asociadas a tratamiento con hidroxiurea, presentando una evolución favorable con disminución progresiva de la leucocitosis y mejoría gradual del intercambio gaseoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). No presentó complicaciones infecciosas ni otras disfunciones orgánicas, así como tampoco elementos sugestivos de síndrome de lisis tumoral (SLT) o coagulación intravascular diseminada (CID). El paciente se desvinculó de la AVM a los 6 días del ingreso, lúcido y sin alteraciones neurológicas. Luego de permanecer internado en sala de medicina interna fue dado de alta a domicilio asintomático y con franca mejoría del trastorno hematológico (hemoglobina 7,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitosis 60.700 células/μl y plaquetas 213.000 células/μl).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperleucocitosis se define como un recuento de glóbulos blancos (RGB) mayor a 100.000 células/μl y se asocia a un incremento de la morbimortalidad en pacientes con distintos tipos de leucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sus principales manifestaciones clínicas son debidas a leucostasis (infiltración orgánica por células leucémicas), SLT y/o CID<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A nivel pulmonar, la leucostasis puede provocar insuficiencia respiratoria por obstrucción microvascular, alterando la relación ventilación/perfusión y la difusión de gases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Independientemente de esto, el análisis gasométrico en pacientes con hiperleucocitosis puede evidenciar una seudohipoxemia o hipoxemia espuria, es decir, en pacientes que no tienen verdaderamente una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> disminuida. La principal explicación de este fenómeno, descrito en 1979, se basa en el elevado consumo metabólico por parte de las células sanguíneas luego de la extracción de la muestra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. De hecho, la magnitud del mismo se correlaciona con el RGB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En caso de no ser reconocido puede conducir a errores de interpretación, diagnosticando insuficiencia respiratoria en pacientes que no la tienen o sobredimensionando la gravedad de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esto puede tener un impacto negativo sobre los pacientes si se considera la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como criterio para definir la necesidad de procedimientos diagnósticos o terapéuticos como la AVM. El médico debe tener presente este fenómeno para poder reconocerlo, siendo la discordancia entre SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> una observación clave.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos autores han reportado que la conservación en hielo de la muestra y su procesamiento inmediato puede disminuir este error<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4,5,8</span></a>. No obstante, este hallazgo no fue consistente en otros trabajos en los que se observó cierta disminución en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pese al enfriamiento de la sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por otra parte, la incorporación de fluoruro de sodio o cianuro de potasio a la muestra podría inhibir el consumo metabólico y prevenir el desarrollo de hipoxemia expuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5,9</span></a>. En este tipo de pacientes el seguimiento mediante oximetría de pulso cobra especial relevancia, siempre que se descarte la presencia de metahemoglobinemia y carboxihemoglobinemia que pueden afectar la medida de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la hiperleucocitosis puede provocar hipoxemia verdadera y/o espuria. Es fundamental mantener un elevado índice de sospecha y despistar la existencia de esta última. En caso de no ser reconocida puede condicionar la aplicación de tratamientos innecesarios y potencialmente perjudiciales para los pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 860 "Ancho" => 1406 "Tamanyo" => 48183 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medida de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en muestras de sangre arterial conservadas a temperatura ambiente o en hielo. Ambas muestras fueron extraídas al mismo tiempo (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1, leucocitosis 688.000 células/μl). Se realizó análisis gasométrico inmediatamente después de la extracción y posteriormente a los 15 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: fracción inspirada de oxígeno; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: presión parcial de oxígeno en sangre arterial; T. ambiente: temperatura ambiente.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 738 "Ancho" => 1585 "Tamanyo" => 70689 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de la leucocitosis y PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en la UCI.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: relación entre presión parcial de oxígeno en sangre arterial y fracción inspirada de oxígeno; RGB: recuento de glóbulos blancos; UCI: unidad de cuidados intensivos.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Therapeutic apheresis in hyperleukocytosis and hyperviscosity syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "W. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 64 | 10 | 74 |
| 2024 Octubre | 462 | 68 | 530 |
| 2024 Septiembre | 484 | 53 | 537 |
| 2024 Agosto | 459 | 65 | 524 |
| 2024 Julio | 411 | 35 | 446 |
| 2024 Junio | 357 | 101 | 458 |
| 2024 Mayo | 444 | 74 | 518 |
| 2024 Abril | 441 | 74 | 515 |
| 2024 Marzo | 360 | 56 | 416 |
| 2024 Febrero | 407 | 41 | 448 |
| 2024 Enero | 499 | 57 | 556 |
| 2023 Diciembre | 438 | 49 | 487 |
| 2023 Noviembre | 494 | 60 | 554 |
| 2023 Octubre | 444 | 54 | 498 |
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| 2023 Junio | 309 | 33 | 342 |
| 2023 Mayo | 367 | 47 | 414 |
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| 2023 Marzo | 482 | 64 | 546 |
| 2023 Febrero | 418 | 60 | 478 |
| 2023 Enero | 353 | 58 | 411 |
| 2022 Diciembre | 213 | 63 | 276 |
| 2022 Noviembre | 273 | 78 | 351 |
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| 2022 Septiembre | 315 | 53 | 368 |
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| 2022 Julio | 191 | 51 | 242 |
| 2022 Junio | 219 | 50 | 269 |
| 2022 Mayo | 204 | 61 | 265 |
| 2022 Abril | 260 | 51 | 311 |
| 2022 Marzo | 175 | 66 | 241 |
| 2022 Febrero | 182 | 43 | 225 |
| 2022 Enero | 179 | 57 | 236 |
| 2021 Diciembre | 137 | 61 | 198 |
| 2021 Noviembre | 136 | 43 | 179 |
| 2021 Octubre | 111 | 100 | 211 |
| 2021 Septiembre | 78 | 60 | 138 |
| 2021 Agosto | 80 | 68 | 148 |
| 2021 Julio | 74 | 37 | 111 |
| 2021 Junio | 60 | 38 | 98 |
| 2021 Mayo | 111 | 74 | 185 |
| 2021 Abril | 166 | 91 | 257 |
| 2021 Marzo | 102 | 48 | 150 |
| 2021 Febrero | 85 | 45 | 130 |
| 2021 Enero | 78 | 36 | 114 |
| 2020 Diciembre | 92 | 44 | 136 |
| 2020 Noviembre | 62 | 37 | 99 |
| 2020 Octubre | 47 | 32 | 79 |
| 2020 Julio | 24 | 14 | 38 |
| 2020 Junio | 56 | 25 | 81 |
| 2020 Mayo | 46 | 22 | 68 |
| 2020 Abril | 64 | 14 | 78 |
| 2020 Marzo | 43 | 14 | 57 |
| 2020 Febrero | 76 | 36 | 112 |
| 2020 Enero | 10 | 7 | 17 |
| 2019 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Octubre | 9 | 3 | 12 |
| 2019 Septiembre | 0 | 0 | 0 |
| 2019 Junio | 0 | 0 | 0 |
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| 2019 Abril | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Marzo | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Febrero | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Enero | 1 | 3 | 4 |
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