Transporte interhospitalario con membrana de oxigenación extracorpórea: cuestiones a resolver

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BIAC: balón de contrapulsación; ECMO: extracorporeal membrane oxygenation; FMO: fallo multiorgánico; FR: frecuencia respiratoria; iNO: óxido nítrico; PAD: presión arterial diastólica, PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica; PEEP: presión positiva telespiratoria; TC: tomografía computarizada; TCRR: terapias continuas de remplazo renal." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa regionalización o centralización de determinados procesos ha demostrado disminuir la morbimortalidad en determinadas enfermedades, como son el politraumatismo o los cuidados críticos neonatales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">1-3</a>. Actualmente está en discusión el beneficio de estos programas para otras enfermedades, como son los pacientes cardiorrespiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">4</a> y los pacientes subsidiarios de trasplante o de terapias de soporte vital extracorpóreo (extracorporeal life support [ECLS])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">5-10</a>. La regionalización hace imprescindible el establecimiento de centros de referencia y de un transporte sanitario seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">2,11,12</a>. Podría decirse que siempre y cuando se realice con seguridad, el traslado de pacientes críticos permite disminuir la morbimortalidad, al facilitar la llegada al centro útil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">3</a>. La composición del equipo viene dada por las necesidades del paciente, por tanto, el aumento de la complejidad de los pacientes a trasladar hace necesaria la formación y la especialización de los equipos de traslado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">5</a>. Por el momento, no existen datos suficientes que determinen un aumento de la supervivencia con el uso de equipos especializados de transporte, salvo en transporte pediátrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">3,13</a>.La mejora tecnológica y el aumento de la experiencia en técnicas de soporte vital avanzado y ECLS aumentan las posibilidades de tratamiento en el shock cardiogénico y en el distrés respiratorio agudo (SDRA) grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">14-22</a>. La baja incidencia, la alta complejidad de manejo y la gran cantidad de recursos que precisan hacen necesaria la regionalización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">5-9</a>.A finales de los años noventa se comienzan a realizar traslados de pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria, observándose tasas de hasta un 39,1% de mortalidad asociadas al traslado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">23</a>. En 2006, el estudio CESAR relanzó el interés por el empleo de la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) en pacientes con SDRA al presentar unos resultados alentadores en cuanto a supervivencia de estos pacientes, pero una vez más, presentó relativa mortalidad relacionada con el traslado sin soporte extracorpóreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">14</a>. Estudios realizados durante la pandemia de gripe A (H1N1) pudieron demostrar que el traslado de pacientes con SDRA grave es más seguro con ECMO que sin ella, además de obtener similares resultados que los pacientes tratados desde el principio en el hospital de referencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">10,24,25</a>.De similar manera evoluciona el transporte de pacientes con shock cardiogénico refractario. En 2013 nace en París el «Cardiac-RESCUE program» y, tras él, son numerosos los consensos de expertos que recomiendan la estabilización hemodinámica con ECMO venoarterial (ECMOVA) y posterior traslado al centro de referencia, sirviendo la ECMOVA como puente hacia la recuperación de la función cardiaca o hacia la asistencia ventricular (VAD) y/o trasplante cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">11,18-22</a>.La expansión de la terapia y la universalización de los sistemas de transporte en ECMO son una realidad a falta de estudios que establezcan los criterios estandarizados de soporte mecánico y las condiciones para realizar el transporte en ECMO. La creación de una red de transporte terrestre y aérea en ECMO conlleva el estudio regional de recursos hospitalarios, así como de las infraestructuras hospitalarias disponibles, además de la creación de equipos de profesionales altamente cualificados.Programas de ECMOLa baja incidencia de casos, la necesidad de formación especializada, la cantidad de recursos materiales y humanos necesarios, así como un posible efecto negativo en la morbimortalidad como consecuencia de un insuficiente volumen y experiencia, son razones para la centralización y por las que se plantean los programas de ECLS tanto para pacientes respiratorios como cardiológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">7-9,11</a>.Los hospitales de referencia favorecen la formación continuada y la experiencia recibida por un volumen aceptable de pacientes al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">9</a>. La integración de diferentes servicios es la pieza angular del abordaje multidisciplinar, mientras que la relación con los hospitales no referentes y proveedores de pacientes asienta el programa, tanto por la labor educacional a la hora de la detección precoz de este tipo de pacientes como por el refuerzo positivo generado por la autoevaluación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">7,9</a>. Los equipos ECMO son equipos especializados móviles que valoran la necesidad de un transporte especializado con o sin ECMO a los centros de referencia, permitiendo la universalización del programa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">7,10,25-27</a>.Se llama transporte en ECMO «primario» cuando es el equipo del hospital de referencia quien se traslada, valora e implanta el soporte para el traslado, y se denomina transporte «secundario» cuando la terapia se inicia en el hospital de origen y es trasladado a un centro de referencia, ya sea por uno u otro equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">27</a>. Este tipo de sistema precisa de mayor disponibilidad de recursos, formación y experiencia en ECMO, siendo un programa establecido y más avanzado.El aumento de pacientes trasladados en ECMO a centros de referencia se ha llegado a multiplicar por 5 desde el 2011 en algunas regiones, potenciado por la existencia de estos programas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">28</a>. Son necesarios futuros estudios sobre el coste-eficiencia de estos programas comparados con aquellos sin coordinación establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">12</a>.Equipo de transporte en ECMOLos equipos de transporte deben estar coordinados por el centro de referencia y sus componentes deberían tener la formación y la experiencia continuada en el manejo del paciente en ECMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">7,10,26,27</a>, así como estar entrenados y habituados al transporte de pacientes críticos; y en caso de realizar un transporte aéreo, estar específicamente formados en ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">28</a>. La formación en transporte en ECMO puede ser determinante ya que puede a ayudar a controlar los efectos adversos más graves, dependientes de fallos del material en un ambiente hostil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">29</a>.Existen diferentes configuraciones del equipo en función de la experiencia del centro y en función del tipo de traslado a realizar.Las diferentes responsabilidades del proceso deben quedar bien establecidas, existiendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">27,30</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Médico intensivista:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Coordinador del traslado, se encarga de coordinar con ambos centros el proceso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Toma la responsabilidad del paciente. Evalúa clínicamente al paciente e indica, o no, la terapia con ECMO. Informa a la familia y firma el consentimiento informado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Toma las decisiones en torno al paciente en ECMO hasta la llegada al hospital de referencia (programación de los flujos de sangre y aire de la ECMO, dosis de anticoagulación, fluidoterapia, vasopresores, etc.).</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Médico responsable de la canulación: en algunos centros es el cirujano cardiovascular, y en otros es el intensivista formado en canulación percutánea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3.Especialista en ECMO: perfusionista, médico o enfermero/a.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Material del circuito ECMO.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Material necesario en el hospital de origen para el procedimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Cebado de la máquina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Manejo del circuito ECMO durante el traslado.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">4.Enfermero/a especialista en cuidados intensivos.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Cuidado de enfermería del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Administración de medicaciones, fluidoterapia, sangre, etc.</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">5.Especialista en transporte y respiratorio:</li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•La ventilación mecánica, conexiones y disposición de gases.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Esta función debe ser capaz de asumirla el médico responsable del traslado en caso de no haber espacio suficiente para el personal en el medio de transporte.</li></ul>Por poner algunos ejemplos, el Hospital Karolinska (Estocolmo) tiene un equipo formado por un cirujano, un intensivista con experiencia en ECMO, un perfusionista y en ocasiones un enfermero/a especialista añadido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">30</a>. La Universidad de Columbia (Nueva York) tiene un equipo formado por un cirujano cardiotorácico, un fellow de cirugía, 2 perfusionistas y 2 paramédicos especialistas en paciente crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">31</a>. En la Guayana francesa, el equipo está formado por un cirujano cardiovascular y un médico del SMUR con o sin ayuda de un médico intensivista y/o perfusionista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">32</a>.Criterios de ECMO para traslado en la insuficiencia respiratoria agudaRecientes revisiones sobre el manejo del SDRA grave sitúan a la ECMO como terapia de rescate en pacientes con hipoxemia refractaria a terapia ventilatoria optimizada y otras medidas como el prono. No existen por el momento recomendaciones unificadas por falta de evidencia significativa, a la espera del estudio en activo EOLIA (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://clinicaltrials.gov/NCT01470703">NCT01470703</a>), con el cual se espera poder delimitar mejor los criterios de ECMO en el SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">12,16,33</a>. Las guías de la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) recomiendan considerar la ECMO con PaO2/FiO2<150 y la indican con PaO2/FiO2<100 o acidosis respiratoria con Pplateu>30cmHO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">34</a>. Estos criterios contrastan con recientes revisiones que se mantienen expectantes y recomiendan la ECMO en los casos de SDRA más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">16</a>.En lo que sí parece haber más acuerdo es en la precocidad del tratamiento, ya que sí disminuye la mortalidad al implantarla durante el primer o segundo día de refractariedad al tratamiento ventilatorio optimizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">25,34</a>.El traslado de pacientes con insuficiencia respiratoria moderada-grave a centros de referencia en ventilación mecánica y ECMO supone un alto riesgo, mayor en aquellos con hipoxemia grave y/o acidosis respiratoria. El traslado en ECMO ha demostrado ser un traslado más seguro para estos pacientes que sin soporte extracorpóreo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">10,24,25</a>, hasta el punto de cuestionarse si deben existir o no unos criterios específicos de ECMO en pacientes a trasladar.El procedimiento utilizado en el estudio ECMOnet instauraba la ECMO utilizando criterios de menor gravedad en aquellos pacientes a trasladar: PaO2/FiO2<70 y PEEP>15 cmHO2 si se encontraban en el centro de referencia y con PaO2/FiO2<100 con PEEP>10 cmHO2 si eran pacientes a trasladar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">10,23</a>. A medida que ha aumentado la experiencia, se han ido ajustando los criterios de inclusión. En un estudio posterior, una PaO2/FiO2<85 y/o acidosis respiratoria con pH<7,2 eran criterios de activación del protocolo y valoración por el equipo ECMO. Tras la optimización de la ventilación mecánica y maniobras de rescate respiratorio, el 13% de los pacientes pudieron trasladarse de forma segura sin ECMO cumpliendo los criterios: pO2>90mmHg con FiO21, PCO2<65mmHg y PEEP<20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">25</a>.Un reciente metaanálisis, que incluye un total de 1.481 pacientes transportados en ECMO, extraídos de estudios heterogéneos realizados entre 1994 y 2016, contrasta con lo presentado anteriormente, siendo el grado de hipoxemia media pre-ECMO de PaO2/FiO2 de 59 y presentando una supervivencia de alrededor del 60%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">35</a>. Con todo ello no queda más que esperar a futuros estudios, siendo prudentes a la hora de trasladar un paciente con SDRA grave, valorando la precocidad del traslado y los posibles criterios de menor gravedad para implantar la ECMO debido al alto riesgo que supone un transporte.Criterios de ECMO para traslado en el shock cardiogénicoLas últimas recomendaciones sobre el manejo del shock cardiogénico incluyen las técnicas de soporte circulatorio mecánico en caso de refractariedad al tratamiento habitual con un grado de recomendación IIb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">20</a>.La escala Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) estratifica la gravedad del fallo cardiaco y su mortalidad, permitiendo realizar una correcta elección de los pacientes que se beneficiarán de uno u otro dispositivo de asistencia circulatoria mecánica, así como establecer un pronóstico tras un trasplante cardiaco urgente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">20,36,37</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En caso de shock cardiogénico refractario en estadios 1 y 2 de la escala INTERMACS, se recomienda el uso de dispositivos de soporte circulatorio a corto plazo como puente a la recuperación miocárdica o a la valoración de implantación de dispositivos de larga duración y/o trasplante cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">12-22,37</a>.La experiencia del equipo es clave, eligiendo el momento adecuado para su implantación, pudiendo caer en la futilidad tanto por instaurarlo demasiado temprano como demasiado tarde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">21</a>. Escalas como el SAVE-score pueden ser de ayuda a la hora de valorar la implantación de estos dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">38</a>.Es cierto que está muy entredicho cuál es el dispositivo ideal de soporte en fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">12,18,39</a>, ya que la falta de descarga completa ventricular puede empeorar la situación o mantener una fase de fallo multiorgánico. Entre los dispositivos percutáneos se encuentran: el balón de contrapulsación intraaórtico (BIAC), la ECMOVA periférica y otros nuevos como el Impella® o Tandem Heart®. Estos dos últimos se colocan mediante arteriografía; el Impella® únicamente ofrece soporte ventricular izquierdo y el Tandem Heart®, biventricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">12,18,39</a>. La experiencia por el momento es baja, el coste con respecto a la ECMO es mayor, pueden no aportar el suficiente soporte hemodinámico en los pacientes más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">12</a>, y son difíciles de implementar en los programas de transporte primario. En cuanto al BIAC, ya no se recomienda de forma rutinaria en el shock cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">18</a>, aunque sí hay estudios que apoyan su uso concomitante a la ECMOVA al mejorar la hemodinámica y disminuir el riesgo de EAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">40,41</a>.No existen estudios prospectivos exclusivamente de transporte de pacientes con shock cardiogénico. Destacan los estudios retrospectivos realizados en islas francesas donde se analizan transportes en ECMOVA de largas distancias (136-10.000km) a los centros de trasplante cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">32,42,43</a>. En el estudio más reciente, de los pacientes a evacuar, el 57,6% lo hizo con ECMOVA y el 78,6% con BIAC. Los pacientes trasladados con soporte circulatorio presentaron supervivencias similares a aquellos en los que la ECMO se instauraba en el hospital de referencia (36,8% vs. 37%) y con resultados postrasplante cardiaco similares a aquellos que fueron transportados sin soporte circulatorio (85,7% vs. 83,3%), pese a la mayor gravedad de estos primeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">43</a>.En cuanto a las VAD, permiten un soporte hemodinámico completo a medio plazo como puente al trasplante cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">20</a>. Así mismo, también puede ser utilizado este soporte como puente a la recuperación, sobre todo en pacientes jóvenes con enfermedades potencialmente reversibles, como miocarditis o miocardiopatía posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">20</a>. La implantación de VAD en el centro hospitalario de origen para luego ser trasladado al centro de referencia en trasplante cardiaco está descrita, requiere alta experiencia de ambos centros y una evaluación previa del paciente como candidato a trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570">44,45</a>.Otras posibles aplicaciones del traslado en ECMOReanimación cardiopulmonar con ECMO en medio extrahospitalarioLa reanimación cardiopulmonar con ECMO (ECPR) podría ofrecer mejores resultados neurológicos que la reanimación cardiopulmonar convencional (RCP) y contribuir a la donación de órganos de aquellos que fallecen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">12,46-48</a>. Pero por el momento los resultados de estudios controlados y prospectivos son pobres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">12,49,50</a>. La importancia de recibir RCP de calidad de forma inmediata, sumado a la elección precisa del paciente y a la precocidad de la terapia ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">48</a>, han llevado a realizar estudios sobre el beneficio de su implantación en el ambiente extrahospitalario. Ante posibles resultados futuros favorecedores a la realización de estas técnicas en medio extrahospitalario, cabe preguntarnos qué podría suponer y si estamos preparados para ello.Donación en asistolia controladaLa implantación de la ECMOVA en donación en asistolia controlada ha demostrado mejores resultados que la extracción de órganos ultrarrápida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">51,52</a>. El desplazamiento de un equipo móvil de coordinadores de trasplante, junto con el material y el personal necesarios al hospital de origen, ya está descrito, de tal manera que se podría ofrecer la donación en asistolia controlada en hospitales donde no existe este recurso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">53</a>.Pacientes en lista de trasplante pulmonar reagudizadosEl traslado de pacientes en lista de trasplante pulmonar con insuficiencia respiratoria reagudizada, a centros de referencia en trasplante, se considera traslado de alto riesgo y sería necesario que lo llevara a cabo personal especialista con los medios necesarios. La intubación y conexión a ventilación mecánica está asociada con pobres resultados en el postrasplante de pulmón. La ECMO y los eliminadores extracorpóreos de CO2 (ECCO2R) implantados en el paciente despierto, como puente al trasplante de pulmón, han demostrado mejorar la supervivencia de este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">16,34,54</a>. En cuanto al traslado en ECMO de pacientes despiertos, de momento la evidencia se limita a la descripción de casos con buen resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">55</a>.Traslado en ECMO: elección del medio de transporteEsta cuestión es muy específica de cada uno de los programas ECMO y es conveniente que cada país estudie su propia situación. La elección de uno u otro medio depende de muchas variables: distancias a recorrer, orografía del terreno, nivel de carreteras, estructuras hospitalarias, meteorología dominante en la región y disponibilidad de medios de transporte adecuados con la tecnología adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515">33,56,57</a>.Las recomendaciones sobre el transporte a utilizar son muy variables. En las guías inglesas de transporte crítico recomiendan considerar el traslado con helicóptero para distancias por encima de los 80km y con avión medicalizado por encima de los 240km<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">57</a>, mientras que las guías ELSO recomiendan el transporte terrestre hasta 300km, helicóptero hasta 600km y avión por encima de estas cifras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">27,58</a>.Es importante estudiar la evolución en aquellos países donde se realizan numerosos traslados de pacientes críticos y en ECMO, no evolucionando de forma similar por otros condicionantes como son la meteorología y la noche. Así, por ejemplo, el Hospital Karolinska, pese a tener las estructuras hospitalarias necesarias, basa su transporte en ECMO en un transporte terrestre para distancias menores de 300km y en avión para distancias mayores, el cual es utilizado para el 60% de los traslados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">29</a>. En zonas de Europa con otras condiciones, sí es cierto que ha aumentado el transporte interhospitalario crítico en helicóptero gracias a la adaptación de las infraestructuras y de la introducción de helicópteros con mejores prestaciones; estudios alemanes de transporte en ECMO comentan traslados en helicóptero de entre 60-178km<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">59</a>.Transporte terrestreEl transporte en ambulancia es el medio más utilizado para el traslado sanitario. En un reciente metaanálisis se estimó que un 53% de los traslados en ECMO son en ambulancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">35</a>. Las principales ventajas de este tipo de transporte son su disponibilidad, su coste y su utilización en prácticamente casi todas las situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">27</a>. La disponibilidad de ambulancias para traslados de pacientes complejos que requieren mucha cantidad de material y personal es relativa, siendo cuestionable que las ambulancias convencionales sean el tipo de transporte óptimo para este tipo de traslados. El Hospital Karolinska elige un autobús medicalizado para el transporte en ECMO. La necesidad de transportes terrestres voluminosos aumentan los tiempos de traslado de ida y vuelta, por ello algunos centros utilizan un vehículo rápido con el personal y el material. Otro aspecto a valorar es la importancia del estado de las carreteras a recorrer, ya que carreteras tortuosas aumentarán los tiempos de traslado y serán más incómodas a la hora de trabajar.Transporte en helicópteroEl estudio de Mendes et al. cifra en un 22% los traslados que se realizan en helicóptero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">35</a>. El helicóptero presenta como principales ventajas la velocidad, la estabilidad del medio de transporte y el traslado de cama a cama sin otros transportes intermediarios; todo ello hace pensar que es el medio ideal para el traslado de pacientes críticos.En cuanto al tipo de helicóptero a utilizar, es importante analizar el equilibrio entre el espacio en la cabina y el peso máximo al despegue de acuerdo con las infraestructuras disponibles, siendo además importantes: la velocidad crucero, los datos de estabilidad, los ruidos y las vibraciones. El tiempo de autonomía es importante aunque no se realicen largas distancias, ya que amplía el rango de posibilidades y disminuye tiempos.Los helicópteros utilizados para el traslado en ECMO deben ser espaciosos y que admitan un peso variable aproximado de entre 500kg (los equipos más reducidos) y 1.000-1.200kg (2 pilotos, equipo ECMO completo, paciente y material). Helicópteros como el EC-145, Bell 429, Bell 412, o el reciente AW169, presentan buenas prestaciones con peso máximo al despegue más limitado. Algunos helicópteros utilizados son el AW 139 o el Sykorsky S76, amplios y estables, pero más costosos, pesados y con necesidad de infraestructuras menos accesibles.Como principales inconvenientes al traslado con helicóptero destacan la necesidad de actualizar las infraestructuras hospitalarias y la necesidad de implementar la tecnología aeronáutica que permita la nocturnidad y los vuelos con mala meteorología.En cuanto al coste-eficacia, no existe por el momento ningún estudio específico del transporte en ECMO, y los existentes son difícilmente comparables por los diferentes modelos de financiación. La mayor coste-eficiencia del transporte aéreo medicalizado depende de la suma de varios criterios: distancias moderadas (80-350km), traslado directo sin necesidad de transporte terrestre, personal médico altamente cualificado, sumado a una correcta gestión y elección del tipo de paciente a trasladar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">6,56,57</a>.Transporte en aviónEl avión presenta como ventajas la estabilidad, la amplitud, la presurización constante, su autonomía, y la ausencia de limitaciones de peso, de meteorología y de nocturnidad. Grandes desventajas son el depender de aeropuertos —con la logística que ello conlleva— y la necesidad de un traslado previo y posterior en ambulancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">27,56,57</a>. Un 27% de los traslados se han realizado con este medio, permitiendo traslados en ECMO de largas distancias, siendo un 7% de los traslados totales internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">35</a>.Equipamiento y preparación del trasladoLa planificación del transporte en ECMO incluye una revisión de todo el material necesario, comprobando la compatibilidad con el medio de transporte elegido (conexiones eléctricas, voltajes, fijaciones). Es preciso conocer todo el material con su tiempo de autonomía y la posibilidad o no de cambio de baterías, siendo recomendable disponer de una fuente eléctrica y con capacidad para todo el material. En caso de transporte aéreo, los aparatos deben estar certificados por Aviación Civil para el modelo específico de avión o helicóptero, así como ajustar los aparatos electromagnéticos para evitar interferencias durante el vuelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">1,26-28,56,57</a>.Cada programa ECMO diseña su propio equipo de material en función del tipo de misiones a realizar y de su experiencia. Se recomienda la realización de mochilas y de una lista de chequeo que ayude a disminuir los riesgos de olvidos de material (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>: modelos de checklist adaptables)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">27,29,30,60,61</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Se debería disponer de material para una monitorización avanzada (PAI, pulsioximetría, BIS, capnografía, PCP y oximetría cerebral si fuera preciso), disponer de sangre, plaquetas y plasma, nevera, 2 equipos quirúrgicos, material de canulación y doble membrana de ECMO. Podrían ser de utilidad, principalmente en traslados primarios en ECMO: compresor torácico, ecógrafo portátil, radiometer de transporte, control de coagulación y hemoglobina. Es necesaria una camilla de traslado apta para este tipo de pacientes y con capacidad para fijar todo el material<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">26,27,56</a>. Existen en el mercado camillas especialmente diseñadas para el traslado en ECMO, con la idea de dejar el material fijado y sin necesidad de colocar el aparataje dentro del medio de transporte.El ventilador mecánico y el monitor de transporte deberían ofrecer las prestaciones más avanzadas sin olvidar su portabilidad; existen ya en el mercado ventiladores mecánicos de transporte adaptados a la presión barométrica. Esta prestación, junto con la portabilidad y atenuación de vibraciones, también es ofrecida para BIAC de transporte. Existen varios tipos de dispositivos ECMO utilizados en transporte; es importante conocer el peso y el volumen que ocupan, así como las especificaciones técnicas, ya que no todos ofrecen las mismas prestaciones. Es recomendable que el peso de todo el material necesario para la canulación y la ECMO no exceda los 35kg en caso de realizar un transporte aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">32</a>.Necesidad de aire y oxígenoEs importante conocer la cantidad de oxígeno y aire comprimidos necesarios, contando siempre con posibles contratiempos que aumenten el tiempo de traslado. Los problemas de logística y el quedarse sin aporte de oxígeno son incidentes relativamente frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">29</a>.Un paciente en ECMO o en VAD, con una membrana de oxigenación incorporada, tendrá el gasto del respirador mecánico y el de la membrana, debiendo conocer ambos volúmenes/minuto. El dispositivo ECMO durante el transporte, y durante la mayoría de la terapia venovenosa, estará configurado con FiO21, siendo el sweep air (de 0 a 10lpm) el volumen/minuto de la ECMO, el cual se configurará en función de las necesidades ventilatorias (normalmente una relación 1:1 con el flujo de sangre)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">34</a>.Los ventiladores mecánicos de transporte de tipo turbina permiten realizar las mezclas de oxígeno con el aire ambiente, siendo independientes de una toma de aire comprimido, lo cual nos hace prescindir de este tipo de botellas. Hay que contar con un gasto extra de gases que el respirador utiliza para control interno y que suele ser entre 100-500ml/min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">62,63</a>. Es aconsejable que la FiO2 del respirador sea la menor que asegure una correcta oxigenación y que la ventilación mecánica sea protectora o ultraprotectora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">64</a>.Una vez conozcamos las necesidades de aire y oxígeno, así como el tiempo previsible de traslado, podremos calcular el número de botellas necesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">65</a>(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0115">material suplementario [tablas 1E y 2E]</a>). Durante el traslado es importante vigilar el gasto y los litros disponibles, pudiendo adelantarnos ante cualquier problema de este tipo. Existen en el mercado botellas de oxígeno medicinal con pantalla digital informando del tiempo disponible sin necesidad de realizar cálculos con el manómetro.Planificación del trasladoLos problemas de logística suelen conllevar aumento del tiempo de traslado y riesgos, documentándose un aumento de las infecciones nosocomiales y más efectos adversos durante los traslados de largas distancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">29,43</a>. Por ello, el trabajo de sistematizar el transporte puede ayudar a mejorar los resultados.Es aconsejable contar con posibles retrasos y realizar un plan de actuación secundario, conociendo las características y la localización de hospitales alternativos. Es importante la compenetración de los equipos de traslado y médico, y en caso de transporte aéreo, la realización de un plan de vuelo junto a los pilotos, disponiendo de la información acerca de los helipuertos de referencia, áreas de toma urgente durante nuestro recorrido, aéreas de combustible y el establecimiento conjunto de la altura media y máxima de vuelo en función de la situación clínica del paciente.Peculiaridades del transporte aéreoDurante el vuelo se deberán tomar ciertas medidas contra la hipotermia, el sonido, las vibraciones y las energías de aceleración y deceleración. La mejoría tecnológica sanitaria y aeronáutica minimiza de forma importante estos problemas y, por el momento, no existen descritas complicaciones secundarias a ello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">29,32</a>. Otro factor que puede afectar a pacientes respiratorios y pediátricos es la escasa humedad (aproximada al 10%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">66</a>, pudiéndose tomar medidas de humidificación activa en pacientes de muy alto riesgo.La gran influencia del traslado aéreo que podríamos esperar en nuestro paciente es secundaria a la disminución de la presión alveolar de oxígeno (PAO2) y al aumento del volumen de los gases a medida que disminuye la presión con la altura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">66-69</a>. La documentación de complicaciones relativas a la hipoxemia secundaria a la disminución de la PAO2 es baja (3-4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">32</a>.No existe hasta la fecha ningún estudio específico sobre la fisiología del paciente en ECMO ante los cambios de altura, siendo importante para la seguridad del traslado así como para individualizar el plan de vuelo. A alturas mayores de vuelo, se disminuye el consumo del helicóptero, lo cual aumentaría la autonomía y, con ella, las posibilidades de transporte sin paradas extraordinarias y la mejora del coste-eficiencia.En altura los volúmenes/minuto aumentan tanto en la ECMO como en los respiradores, existiendo el riesgo de hiperventilar a nuestro paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">66-69</a>. Cada vez son más los aparatos adaptados al transporte aéreo, modificándose en función de la presión barométrica, como son algunos ventiladores mecánicos y BIAC, pero por el momento las ECMO no ofrecen esta prestación. Es posible realizar cálculos basados en la ley de Boyle-Mariotte para conocer qué efectos sobre la ventilación generará la altura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0115">material suplementario [tablas 1E y 3E]</a>). Este es uno de los motivos por los que puede ser recomendable un radiometer de transporte.Así mismo, podemos calcular la FiO2 a la que deberemos aumentar el respirador a determinada altura, pudiendo individualizar el plan de vuelo o contraindicar un traslado aéreo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0115">material suplementario [tablas 3E y 4E]</a>).Complicaciones durante el trasladoLa mortalidad durante el traslado en ECMO es prácticamente nula en comparación con los traslados sin soporte extracorpóreo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">23-25,29,35</a>. Merece la pena comentar un estudio recientemente publicado, en el cual específicamente se evalúan los efectos adversos producidos en 514 transportes con ECMO. Hay que puntualizar que la mayoría de estos traslados fueron primarios y un 59% en avión, lo cual puede reflejar la complejidad de los casos analizados. En este estudio, la probabilidad de sufrir un efecto adverso fue de un 40%, siendo mayor en aquellos traslados superiores a 3h. En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 2 y 3</a> se muestra la clasificación realizada de los eventos adversos, así como las frecuencias con las que se registraron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">29</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>A raíz de estos resultados, podemos decir que la mayoría de los eventos adversos que acontecen durante el transporte en ECMO son relativos al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">29</a>, y que generalmente se tratan de incidentes habituales durante las primeras horas de inicio de una ECMO. Un equipo con experiencia en técnicas de soporte extracorpóreo suele estar concienciado y entrenado en estos temas, manteniendo un margen de respuesta mayor. En cambio, la mayor parte de los eventos adversos responsables de riesgos con consecuencias inminentes son derivados de problemas con el equipamiento médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">29</a> y con la acción del transporte en sí, con los que el personal sanitario no está tan familiarizado. Así mismo, llama la atención que el 19% de los riesgos inminentes sean por fallos del personal médico, principalmente debidos a problemas de comunicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">29</a>. Todo ello nos lleva a pensar que es necesaria una formación específica en el traslado de pacientes críticos y en ECMO, abordando tanto cuestiones médicas y técnicas como de trabajo en equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">70</a>.ConclusionesEl soporte extracorpóreo con ECMO está indicado en casos de refractariedad al tratamiento, en casos de shock cardiogénico e insuficiencia respiratoria, así como en aquellos pacientes reagudizados subsidiarios de trasplante cardiaco y pulmonar. La experiencia y volumen necesarios para obtener buenos resultados, junto con la gran cantidad de recursos que se precisa, son causas por las que se cree necesario la realización de programas de soporte extracorpóreo, coordinados por los centros de referencia en ECMO y centros de trasplante cardiopulmonar, integrando una red de transporte especializado en ECMO.Es escasa la evidencia sobre los criterios exactos en los que se debe alertar al equipo de traslado y los criterios de soporte mecánico en condiciones de traslado. Son cuestiones a valorar la seguridad del paciente y el coste-eficiencia del sistema, siendo necesarios futuros estudios sobre la utilidad de estos programas.Un equipo especializado en ECMO es clave para la valoración clínica y para la seguridad del paciente durante el traslado. El conocimiento tecnológico en condiciones de transporte, y la formación específica del equipo en transporte crítico, es importante para afrontar fallos del equipamiento que puedan suponer un alto riesgo inminente.La imposibilidad de aplicar los estudios de coste-efectividad sobre los medios de transporte, por cuestiones inherentes a cada región y sistema, hacen que se requiera un análisis específico individual. El helicóptero, por su velocidad, la posibilidad de recorrer largas distancias sin necesidad de otros medios y por su estabilidad, podría ser el medio de transporte más adecuado en distancias medias, siempre y cuando estén disponibles las infraestructuras hospitalarias, los medios aeronáuticos necesarios y las condiciones climatológicas lo favorezcan. A pesar de que se ha documentado la seguridad de este tipo de traslado, aún es necesario estudiar la fisiología de la ECMO en altura para aumentar la seguridad durante el traslado y adaptar el plan de vuelo al paciente. El medio terrestre sigue siendo el transporte más utilizado, por su disponibilidad y su coste, pero conviene destacar la necesidad de adaptar la ambulancia al traslado de pacientes críticos y ECMO. En cuanto a los traslados de largas distancias y en avión, conllevan más incidencias logísticas y médicas, pero hacen posible la oferta de este recurso a las regiones más remotas con un análisis beneficio-riesgo positivo.El traslado en ECMO supone un reto para el sistema sanitario, no solo por la complejidad técnica o médica que este conlleva, sino porque supone la creación de una estructura que puede sentar las bases de la relación multidisciplinar en el ámbito extrahospitalario y aumentar la relación interhospitalaria en pro del paciente.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La experiencia profesional y la cantidad de recursos necesarios son causas por las que se cree que la regionalización podría beneficiar a este tipo de pacientes a través del establecimiento de centros de referencia en ECMO y de la integración de una red de transporte especializado en ECMO. Debido a su mayor complejidad, este tipo de transporte supone un reto para los sistemas sanitarios y para los propios médicos, y requiere un abordaje multidisciplinar e interterritorial. El transporte en ECMO es más seguro que sin soporte mecánico, sin existir por el momento criterios de iniciación de la terapia en pacientes a trasladar, pudiendo ser necesarios criterios de menor gravedad en ellos. La formación y la especialización del equipo tanto en terapias de soporte extracorpóreo como en transporte interhospitalario, así como la sistematización de los traslados, pueden favorecer los resultados. No existen estudios acerca de las condiciones que deben cumplir los medios de transporte, siendo el espacio y la estabilidad características importantes. El traslado aéreo en ECMO supone una posibilidad cada vez más frecuente, existiendo datos sobre su seguridad, pero no sobre la fisiología del paciente en ECMO en altura, lo cual podría ayudar a la indicación y gestión de este tipo de transporte." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) support is indicated in patients who are refractory to treatment, those with cardiogenic shock or respiratory failure and those with exacerbations eligible for heart and lung transplantation. Physician experience and quantity of necessary resources are reasons why regionalization could benefit patients of this kind, establishing ECMO reference centers and integrating a transportation network specialized in ECMO.This type of transportation is a challenge for healthcare systems and physicians, given its greater complexity, requiring a multidisciplinary and inter-territorial approach. ECMO transportation is safer than without mechanical support, though there are currently no criteria for starting such therapy in patients being transferred. Criteria of lesser severity might be necessary for these patients. The training and specialization of the team in extracorporeal support therapies, interfacility transport and the systemization of transfer can improve the outcomes. There are no studies on the conditions that must be met by the transportation media, although space and stability are important characteristics. Air transfer with ECMO is an increasingly frequent option. Although there are data on its safety, there are none on the physiology of patients undergoing ECMO at high altitudes. Such information could be of help in the indication and management of this type of transportation." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0115" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3572 "Ancho" => 2382 "Tamanyo" => 913957 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Propuesta de checklist a realizar por el hospital de origen: criterios de activación del equipo ECMO, datos clínicos, analíticos y pruebas de imagen relevantes, necesidades instrumentales y de espacio para colocación del soporte extracorpóreo. 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Soporte percutáneo/ECMO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Soporte inotrópico intravenoso con cifras aceptables de presión arterial y deterioro rápido de la función renal, el estado nutricional o los signos de congestión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Soporte circulatorio a corto plazo ECMO/VAD. En días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estabilidad hemodinámica con dosis bajas o intermedias de inotrópicos e imposibilidad para su retirada por hipotensión, empeoramiento sintomático o insuficiencia renal progresiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VAD. Electivo en semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Es posible retirar transitoriamente el tratamiento inotrópico, pero el paciente presenta recaídas sintomáticas frecuentes, habitualmente con sobrecarga hídrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VAD. Electivo en semanas o meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Limitación absoluta de la actividad física, con estabilidad en reposo, aunque habitualmente con retención hídrica moderada y un cierto grado de disfunción renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VAD, semanas o meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Menor limitación de la actividad física y ausencia de congestión en reposo. Fatiga con actividad ligera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VAD a valorar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente en clase funcional NYHA II-III sin balance hídrico inestable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No indicado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1967156.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS)" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Ericsson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">29</a>." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Bajo nivel de sedación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Sangrados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Disfunción cardiaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Hipovolemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Recirculación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Isquemia arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">Relativas al equipamiento médico</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="6" align="left" valign="top">14,6%</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Rotura de materiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Gasto del oxígeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Trombosis del circuito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Fallo eléctrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Gasto de baterías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">Relativas al personal médico</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="4" align="left" valign="top">5,8%</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Fallos de comunicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Olvidos de material \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Falta de personal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">Relativas al medio de transporte</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="5" align="left" valign="top">12,6%</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Fallos de logística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Ambulancia errónea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Tráfico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Fallos del suministro eléctrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Causas ambientales</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">1,9%</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Congelación de las vías venosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1967154.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Eventos adversos registrados durante el transporte en ECMO clasificados por causalidad y frecuencias absolutas por grupos" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Ericsson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">29</a>." 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Revisión

Transporte interhospitalario con membrana de oxigenación extracorpórea: cuestiones a resolver

Issues to resolve with the use of extracorporeal membrane oxygenation during interfacility transportation

P. Burgueñoa,b,

Autor para correspondencia

paula.burgue@gmail.com

Autor para correspondencia.

, C. Gonzálezc, A. Sarralded, F. Gordoe,f

a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España

b Servicio de Helicóptero medicalizado de Protección Civil Cantabria, Maliaño, Cantabria, España

c Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España

d Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España

e Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid, España

f Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Francisco de Vitoria, Pozuelo de Alarcón, Madrid, España

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La regionalizaci&#243;n hace imprescindible el establecimiento de centros de referencia y de un transporte sanitario seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;12</span></a>&#46; Podr&#237;a decirse que siempre y cuando se realice con seguridad&#44; el traslado de pacientes cr&#237;ticos permite disminuir la morbimortalidad&#44; al facilitar la llegada al centro &#250;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La composici&#243;n del equipo viene dada por las necesidades del paciente&#44; por tanto&#44; el aumento de la complejidad de los pacientes a trasladar hace necesaria la formaci&#243;n y la especializaci&#243;n de los equipos de traslado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por el momento&#44; no existen datos suficientes que determinen un aumento de la supervivencia con el uso de equipos especializados de transporte&#44; salvo en transporte pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejora tecnol&#243;gica y el aumento de la experiencia en t&#233;cnicas de soporte vital avanzado y ECLS aumentan las posibilidades de tratamiento en el shock cardiog&#233;nico y en el distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">14-22</span></a>&#46; La baja incidencia&#44; la alta complejidad de manejo y la gran cantidad de recursos que precisan hacen necesaria la regionalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">5-9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finales de los a&#241;os noventa se comienzan a realizar traslados de pacientes pedi&#225;tricos con insuficiencia respiratoria&#44; observ&#225;ndose tasas de hasta un 39&#44;1&#37; de mortalidad asociadas al traslado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En 2006&#44; el estudio CESAR relanz&#243; el inter&#233;s por el empleo de la membrana de oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; en pacientes con SDRA al presentar unos resultados alentadores en cuanto a supervivencia de estos pacientes&#44; pero una vez m&#225;s&#44; present&#243; relativa mortalidad relacionada con el traslado sin soporte extracorp&#243;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estudios realizados durante la pandemia de gripe A &#40;H<span class="elsevierStyleInf">1</span>N<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; pudieron demostrar que el traslado de pacientes con SDRA grave es m&#225;s seguro con ECMO que sin ella&#44; adem&#225;s de obtener similares resultados que los pacientes tratados desde el principio en el hospital de referencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De similar manera evoluciona el transporte de pacientes con shock cardiog&#233;nico refractario&#46; En 2013 nace en Par&#237;s el &#171;Cardiac-RESCUE program&#187; y&#44; tras &#233;l&#44; son numerosos los consensos de expertos que recomiendan la estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica con ECMO venoarterial &#40;ECMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VA&#41; y posterior traslado al centro de referencia&#44; sirviendo la ECMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VA como puente hacia la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n cardiaca o hacia la asistencia ventricular &#40;VAD&#41; y&#47;o trasplante cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18-22</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expansi&#243;n de la terapia y la universalizaci&#243;n de los sistemas de transporte en ECMO son una realidad a falta de estudios que establezcan los criterios estandarizados de soporte mec&#225;nico y las condiciones para realizar el transporte en ECMO&#46; La creaci&#243;n de una red de transporte terrestre y a&#233;rea en ECMO conlleva el estudio regional de recursos hospitalarios&#44; as&#237; como de las infraestructuras hospitalarias disponibles&#44; adem&#225;s de la creaci&#243;n de equipos de profesionales altamente cualificados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Programas de ECMO</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja incidencia de casos&#44; la necesidad de formaci&#243;n especializada&#44; la cantidad de recursos materiales y humanos necesarios&#44; as&#237; como un posible efecto negativo en la morbimortalidad como consecuencia de un insuficiente volumen y experiencia&#44; son razones para la centralizaci&#243;n y por las que se plantean los programas de ECLS tanto para pacientes respiratorios como cardiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">7-9&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hospitales de referencia favorecen la formaci&#243;n continuada y la experiencia recibida por un volumen aceptable de pacientes al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La integraci&#243;n de diferentes servicios es la pieza angular del abordaje multidisciplinar&#44; mientras que la relaci&#243;n con los hospitales no referentes y proveedores de pacientes asienta el programa&#44; tanto por la labor educacional a la hora de la detecci&#243;n precoz de este tipo de pacientes como por el refuerzo positivo generado por la autoevaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9</span></a>&#46; Los equipos ECMO son equipos especializados m&#243;viles que valoran la necesidad de un transporte especializado con o sin ECMO a los centros de referencia&#44; permitiendo la universalizaci&#243;n del programa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;25-27</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llama transporte en ECMO &#171;primario&#187; cuando es el equipo del hospital de referencia quien se traslada&#44; valora e implanta el soporte para el traslado&#44; y se denomina transporte &#171;secundario&#187; cuando la terapia se inicia en el hospital de origen y es trasladado a un centro de referencia&#44; ya sea por uno u otro equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Este tipo de sistema precisa de mayor disponibilidad de recursos&#44; formaci&#243;n y experiencia en ECMO&#44; siendo un programa establecido y m&#225;s avanzado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de pacientes trasladados en ECMO a centros de referencia se ha llegado a multiplicar por 5 desde el 2011 en algunas regiones&#44; potenciado por la existencia de estos programas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Son necesarios futuros estudios sobre el coste-eficiencia de estos programas comparados con aquellos sin coordinaci&#243;n establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Equipo de transporte en ECMO</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos de transporte deben estar coordinados por el centro de referencia y sus componentes deber&#237;an tener la formaci&#243;n y la experiencia continuada en el manejo del paciente en ECMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;26&#44;27</span></a>&#44; as&#237; como estar entrenados y habituados al transporte de pacientes cr&#237;ticos&#59; y en caso de realizar un transporte a&#233;reo&#44; estar espec&#237;ficamente formados en ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La formaci&#243;n en transporte en ECMO puede ser determinante ya que puede a ayudar a controlar los efectos adversos m&#225;s graves&#44; dependientes de fallos del material en un ambiente hostil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes configuraciones del equipo en funci&#243;n de la experiencia del centro y en funci&#243;n del tipo de traslado a realizar&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes responsabilidades del proceso deben quedar bien establecidas&#44; existiendo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;30</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico intensivista&#58;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinador del traslado&#44; se encarga de coordinar con ambos centros el proceso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toma la responsabilidad del paciente&#46; Eval&#250;a cl&#237;nicamente al paciente e indica&#44; o no&#44; la terapia con ECMO&#46; Informa a la familia y firma el consentimiento informado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toma las decisiones en torno al paciente en ECMO hasta la llegada al hospital de referencia &#40;programaci&#243;n de los flujos de sangre y aire de la ECMO&#44; dosis de anticoagulaci&#243;n&#44; fluidoterapia&#44; vasopresores&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico responsable de la canulaci&#243;n&#58; en algunos centros es el cirujano cardiovascular&#44; y en otros es el intensivista formado en canulaci&#243;n percut&#225;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialista en ECMO&#58; perfusionista&#44; m&#233;dico o enfermero&#47;a&#46;</p></li></ul></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Material del circuito ECMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Material necesario en el hospital de origen para el procedimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cebado de la m&#225;quina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo del circuito ECMO durante el traslado&#46;</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermero&#47;a especialista en cuidados intensivos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuidado de enfermer&#237;a del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administraci&#243;n de medicaciones&#44; fluidoterapia&#44; sangre&#44; etc&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialista en transporte y respiratorio&#58;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; conexiones y disposici&#243;n de gases&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta funci&#243;n debe ser capaz de asumirla el m&#233;dico responsable del traslado en caso de no haber espacio suficiente para el personal en el medio de transporte&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por poner algunos ejemplos&#44; el Hospital Karolinska &#40;Estocolmo&#41; tiene un equipo formado por un cirujano&#44; un intensivista con experiencia en ECMO&#44; un perfusionista y en ocasiones un enfermero&#47;a especialista a&#241;adido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La Universidad de Columbia &#40;Nueva York&#41; tiene un equipo formado por un cirujano cardiotor&#225;cico&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">fellow</span> de cirug&#237;a&#44; 2 perfusionistas y 2 param&#233;dicos especialistas en paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En la Guayana francesa&#44; el equipo est&#225; formado por un cirujano cardiovascular y un m&#233;dico del SMUR con o sin ayuda de un m&#233;dico intensivista y&#47;o perfusionista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Criterios de ECMO para traslado en la insuficiencia respiratoria aguda</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientes revisiones sobre el manejo del SDRA grave sit&#250;an a la ECMO como terapia de rescate en pacientes con hipoxemia refractaria a terapia ventilatoria optimizada y otras medidas como el prono&#46; No existen por el momento recomendaciones unificadas por falta de evidencia significativa&#44; a la espera del estudio en activo EOLIA &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://clinicaltrials.gov/NCT01470703">NCT01470703</a>&#41;&#44; con el cual se espera poder delimitar mejor los criterios de ECMO en el SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16&#44;33</span></a>&#46; Las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">Extracorporeal Life Support Organization</span> &#40;ELSO&#41; recomiendan considerar la ECMO con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150 y la indican con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 o acidosis respiratoria con P<span class="elsevierStyleInf">plateu</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Estos criterios contrastan con recientes revisiones que se mantienen expectantes y recomiendan la ECMO en los casos de SDRA m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que s&#237; parece haber m&#225;s acuerdo es en la precocidad del tratamiento&#44; ya que s&#237; disminuye la mortalidad al implantarla durante el primer o segundo d&#237;a de refractariedad al tratamiento ventilatorio optimizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El traslado de pacientes con insuficiencia respiratoria moderada-grave a centros de referencia en ventilaci&#243;n mec&#225;nica y ECMO supone un alto riesgo&#44; mayor en aquellos con hipoxemia grave y&#47;o acidosis respiratoria&#46; El traslado en ECMO ha demostrado ser un traslado m&#225;s seguro para estos pacientes que sin soporte extracorp&#243;reo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;24&#44;25</span></a>&#44; hasta el punto de cuestionarse si deben existir o no unos criterios espec&#237;ficos de ECMO en pacientes a trasladar&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento utilizado en el estudio ECMOnet instauraba la ECMO utilizando criterios de menor gravedad en aquellos pacientes a trasladar&#58; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 y PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 cmHO2 si se encontraban en el centro de referencia y con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 con PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 cmHO2 si eran pacientes a trasladar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;23</span></a>&#46; A medida que ha aumentado la experiencia&#44; se han ido ajustando los criterios de inclusi&#243;n&#46; En un estudio posterior&#44; una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85 y&#47;o acidosis respiratoria con pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2 eran criterios de activaci&#243;n del protocolo y valoraci&#243;n por el equipo ECMO&#46; Tras la optimizaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y maniobras de rescate respiratorio&#44; el 13&#37; de los pacientes pudieron trasladarse de forma segura sin ECMO cumpliendo los criterios&#58; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaan&#225;lisis&#44; que incluye un total de 1&#46;481 pacientes transportados en ECMO&#44; extra&#237;dos de estudios heterog&#233;neos realizados entre 1994 y 2016&#44; contrasta con lo presentado anteriormente&#44; siendo el grado de hipoxemia media pre-ECMO de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 59 y presentando una supervivencia de alrededor del 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Con todo ello no queda m&#225;s que esperar a futuros estudios&#44; siendo prudentes a la hora de trasladar un paciente con SDRA grave&#44; valorando la precocidad del traslado y los posibles criterios de menor gravedad para implantar la ECMO debido al alto riesgo que supone un transporte&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Criterios de ECMO para traslado en el shock cardiog&#233;nico</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas recomendaciones sobre el manejo del shock cardiog&#233;nico incluyen las t&#233;cnicas de soporte circulatorio mec&#225;nico en caso de refractariedad al tratamiento habitual con un grado de recomendaci&#243;n IIb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala <span class="elsevierStyleItalic">Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support</span> &#40;INTERMACS<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span> estratifica la gravedad del fallo cardiaco y su mortalidad&#44; permitiendo realizar una correcta elecci&#243;n de los pacientes que se beneficiar&#225;n de uno u otro dispositivo de asistencia circulatoria mec&#225;nica&#44; as&#237; como establecer un pron&#243;stico tras un trasplante cardiaco urgente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;36&#44;37</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de shock cardiog&#233;nico refractario en estadios 1 y 2 de la escala INTERMACS&#44; se recomienda el uso de dispositivos de soporte circulatorio a corto plazo como puente a la recuperaci&#243;n mioc&#225;rdica o a la valoraci&#243;n de implantaci&#243;n de dispositivos de larga duraci&#243;n y&#47;o trasplante cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">12-22&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia del equipo es clave&#44; eligiendo el momento adecuado para su implantaci&#243;n&#44; pudiendo caer en la futilidad tanto por instaurarlo demasiado temprano como demasiado tarde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Escalas como el SAVE-<span class="elsevierStyleItalic">score</span> pueden ser de ayuda a la hora de valorar la implantaci&#243;n de estos dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es cierto que est&#225; muy entredicho cu&#225;l es el dispositivo ideal de soporte en fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18&#44;39</span></a>&#44; ya que la falta de descarga completa ventricular puede empeorar la situaci&#243;n o mantener una fase de fallo multiorg&#225;nico&#46; Entre los dispositivos percut&#225;neos se encuentran&#58; el bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtico &#40;BIAC&#41;&#44; la ECMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VA perif&#233;rica y otros nuevos como el Impella<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Tandem Heart<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Estos dos &#250;ltimos se colocan mediante arteriograf&#237;a&#59; el Impella<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#250;nicamente ofrece soporte ventricular izquierdo y el Tandem Heart<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; biventricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18&#44;39</span></a>&#46; La experiencia por el momento es baja&#44; el coste con respecto a la ECMO es mayor&#44; pueden no aportar el suficiente soporte hemodin&#225;mico en los pacientes m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y son dif&#237;ciles de implementar en los programas de transporte primario&#46; En cuanto al BIAC&#44; ya no se recomienda de forma rutinaria en el shock cardiog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; aunque s&#237; hay estudios que apoyan su uso concomitante a la ECMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VA al mejorar la hemodin&#225;mica y disminuir el riesgo de EAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios prospectivos exclusivamente de transporte de pacientes con shock cardiog&#233;nico&#46; Destacan los estudios retrospectivos realizados en islas francesas donde se analizan transportes en ECMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VA de largas distancias &#40;136-10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km&#41; a los centros de trasplante cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;42&#44;43</span></a>&#46; En el estudio m&#225;s reciente&#44; de los pacientes a evacuar&#44; el 57&#44;6&#37; lo hizo con ECMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VA y el 78&#44;6&#37; con BIAC&#46; Los pacientes trasladados con soporte circulatorio presentaron supervivencias similares a aquellos en los que la ECMO se instauraba en el hospital de referencia &#40;36&#44;8&#37; vs&#46; 37&#37;&#41; y con resultados postrasplante cardiaco similares a aquellos que fueron transportados sin soporte circulatorio &#40;85&#44;7&#37; vs&#46; 83&#44;3&#37;&#41;&#44; pese a la mayor gravedad de estos primeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las VAD&#44; permiten un soporte hemodin&#225;mico completo a medio plazo como puente al trasplante cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; tambi&#233;n puede ser utilizado este soporte como puente a la recuperaci&#243;n&#44; sobre todo en pacientes j&#243;venes con enfermedades potencialmente reversibles&#44; como miocarditis o miocardiopat&#237;a posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La implantaci&#243;n de VAD en el centro hospitalario de origen para luego ser trasladado al centro de referencia en trasplante cardiaco est&#225; descrita&#44; requiere alta experiencia de ambos centros y una evaluaci&#243;n previa del paciente como candidato a trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otras posibles aplicaciones del traslado en ECMO</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Reanimaci&#243;n cardiopulmonar con ECMO en medio extrahospitalario</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reanimaci&#243;n cardiopulmonar con ECMO &#40;ECPR&#41; podr&#237;a ofrecer mejores resultados neurol&#243;gicos que la reanimaci&#243;n cardiopulmonar convencional &#40;RCP&#41; y contribuir a la donaci&#243;n de &#243;rganos de aquellos que fallecen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;46-48</span></a>&#46; Pero por el momento los resultados de estudios controlados y prospectivos son pobres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;49&#44;50</span></a>&#46; La importancia de recibir RCP de calidad de forma inmediata&#44; sumado a la elecci&#243;n precisa del paciente y a la precocidad de la terapia ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; han llevado a realizar estudios sobre el beneficio de su implantaci&#243;n en el ambiente extrahospitalario&#46; Ante posibles resultados futuros favorecedores a la realizaci&#243;n de estas t&#233;cnicas en medio extrahospitalario&#44; cabe preguntarnos qu&#233; podr&#237;a suponer y si estamos preparados para ello&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Donaci&#243;n en asistolia controlada</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantaci&#243;n de la ECMO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VA en donaci&#243;n en asistolia controlada ha demostrado mejores resultados que la extracci&#243;n de &#243;rganos ultrarr&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; El desplazamiento de un equipo m&#243;vil de coordinadores de trasplante&#44; junto con el material y el personal necesarios al hospital de origen&#44; ya est&#225; descrito&#44; de tal manera que se podr&#237;a ofrecer la donaci&#243;n en asistolia controlada en hospitales donde no existe este recurso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Pacientes en lista de trasplante pulmonar reagudizados</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El traslado de pacientes en lista de trasplante pulmonar con insuficiencia respiratoria reagudizada&#44; a centros de referencia en trasplante&#44; se considera traslado de alto riesgo y ser&#237;a necesario que lo llevara a cabo personal especialista con los medios necesarios&#46; La intubaci&#243;n y conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica est&#225; asociada con pobres resultados en el postrasplante de pulm&#243;n&#46; La ECMO y los eliminadores extracorp&#243;reos de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;ECCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>R&#41; implantados en el paciente despierto&#44; como puente al trasplante de pulm&#243;n&#44; han demostrado mejorar la supervivencia de este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;34&#44;54</span></a>&#46; En cuanto al traslado en ECMO de pacientes despiertos&#44; de momento la evidencia se limita a la descripci&#243;n de casos con buen resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Traslado en ECMO&#58; elecci&#243;n del medio de transporte</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta cuesti&#243;n es muy espec&#237;fica de cada uno de los programas ECMO y es conveniente que cada pa&#237;s estudie su propia situaci&#243;n&#46; La elecci&#243;n de uno u otro medio depende de muchas variables&#58; distancias a recorrer&#44; orograf&#237;a del terreno&#44; nivel de carreteras&#44; estructuras hospitalarias&#44; meteorolog&#237;a dominante en la regi&#243;n y disponibilidad de medios de transporte adecuados con la tecnolog&#237;a adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;56&#44;57</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones sobre el transporte a utilizar son muy variables&#46; En las gu&#237;as inglesas de transporte cr&#237;tico recomiendan considerar el traslado con helic&#243;ptero para distancias por encima de los 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km y con avi&#243;n medicalizado por encima de los 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; mientras que las gu&#237;as ELSO recomiendan el transporte terrestre hasta 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km&#44; helic&#243;ptero hasta 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km y avi&#243;n por encima de estas cifras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante estudiar la evoluci&#243;n en aquellos pa&#237;ses donde se realizan numerosos traslados de pacientes cr&#237;ticos y en ECMO&#44; no evolucionando de forma similar por otros condicionantes como son la meteorolog&#237;a y la noche&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; el Hospital Karolinska&#44; pese a tener las estructuras hospitalarias necesarias&#44; basa su transporte en ECMO en un transporte terrestre para distancias menores de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km y en avi&#243;n para distancias mayores&#44; el cual es utilizado para el 60&#37; de los traslados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En zonas de Europa con otras condiciones&#44; s&#237; es cierto que ha aumentado el transporte interhospitalario cr&#237;tico en helic&#243;ptero gracias a la adaptaci&#243;n de las infraestructuras y de la introducci&#243;n de helic&#243;pteros con mejores prestaciones&#59; estudios alemanes de transporte en ECMO comentan traslados en helic&#243;ptero de entre 60-178<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Transporte terrestre</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El transporte en ambulancia es el medio m&#225;s utilizado para el traslado sanitario&#46; En un reciente metaan&#225;lisis se estim&#243; que un 53&#37; de los traslados en ECMO son en ambulancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Las principales ventajas de este tipo de transporte son su disponibilidad&#44; su coste y su utilizaci&#243;n en pr&#225;cticamente casi todas las situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La disponibilidad de ambulancias para traslados de pacientes complejos que requieren mucha cantidad de material y personal es relativa&#44; siendo cuestionable que las ambulancias convencionales sean el tipo de transporte &#243;ptimo para este tipo de traslados&#46; El Hospital Karolinska elige un autob&#250;s medicalizado para el transporte en ECMO&#46; La necesidad de transportes terrestres voluminosos aumentan los tiempos de traslado de ida y vuelta&#44; por ello algunos centros utilizan un veh&#237;culo r&#225;pido con el personal y el material&#46; Otro aspecto a valorar es la importancia del estado de las carreteras a recorrer&#44; ya que carreteras tortuosas aumentar&#225;n los tiempos de traslado y ser&#225;n m&#225;s inc&#243;modas a la hora de trabajar&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Transporte en helic&#243;ptero</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de Mendes et al&#46; cifra en un 22&#37; los traslados que se realizan en helic&#243;ptero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El helic&#243;ptero presenta como principales ventajas la velocidad&#44; la estabilidad del medio de transporte y el traslado de cama a cama sin otros transportes intermediarios&#59; todo ello hace pensar que es el medio ideal para el traslado de pacientes cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tipo de helic&#243;ptero a utilizar&#44; es importante analizar el equilibrio entre el espacio en la cabina y el peso m&#225;ximo al despegue de acuerdo con las infraestructuras disponibles&#44; siendo adem&#225;s importantes&#58; la velocidad crucero&#44; los datos de estabilidad&#44; los ruidos y las vibraciones&#46; El tiempo de autonom&#237;a es importante aunque no se realicen largas distancias&#44; ya que ampl&#237;a el rango de posibilidades y disminuye tiempos&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los helic&#243;pteros utilizados para el traslado en ECMO deben ser espaciosos y que admitan un peso variable aproximado de entre 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;los equipos m&#225;s reducidos&#41; y 1&#46;000-1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;2 pilotos&#44; equipo ECMO completo&#44; paciente y material&#41;&#46; Helic&#243;pteros como el EC-145&#44; Bell 429&#44; Bell 412&#44; o el reciente AW<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>169&#44; presentan buenas prestaciones con peso m&#225;ximo al despegue m&#225;s limitado&#46; Algunos helic&#243;pteros utilizados son el AW 139 o el Sykorsky S76&#44; amplios y estables&#44; pero m&#225;s costosos&#44; pesados y con necesidad de infraestructuras menos accesibles&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como principales inconvenientes al traslado con helic&#243;ptero destacan la necesidad de actualizar las infraestructuras hospitalarias y la necesidad de implementar la tecnolog&#237;a aeron&#225;utica que permita la nocturnidad y los vuelos con mala meteorolog&#237;a&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al coste-eficacia&#44; no existe por el momento ning&#250;n estudio espec&#237;fico del transporte en ECMO&#44; y los existentes son dif&#237;cilmente comparables por los diferentes modelos de financiaci&#243;n&#46; La mayor coste-eficiencia del transporte a&#233;reo medicalizado depende de la suma de varios criterios&#58; distancias moderadas &#40;80-350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>km&#41;&#44; traslado directo sin necesidad de transporte terrestre&#44; personal m&#233;dico altamente cualificado&#44; sumado a una correcta gesti&#243;n y elecci&#243;n del tipo de paciente a trasladar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;56&#44;57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Transporte en avi&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El avi&#243;n presenta como ventajas la estabilidad&#44; la amplitud&#44; la presurizaci&#243;n constante&#44; su autonom&#237;a&#44; y la ausencia de limitaciones de peso&#44; de meteorolog&#237;a y de nocturnidad&#46; Grandes desventajas son el depender de aeropuertos &#8212;con la log&#237;stica que ello conlleva&#8212; y la necesidad de un traslado previo y posterior en ambulancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;56&#44;57</span></a>&#46; Un 27&#37; de los traslados se han realizado con este medio&#44; permitiendo traslados en ECMO de largas distancias&#44; siendo un 7&#37; de los traslados totales internacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Equipamiento y preparaci&#243;n del traslado</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La planificaci&#243;n del transporte en ECMO incluye una revisi&#243;n de todo el material necesario&#44; comprobando la compatibilidad con el medio de transporte elegido &#40;conexiones el&#233;ctricas&#44; voltajes&#44; fijaciones&#41;&#46; Es preciso conocer todo el material con su tiempo de autonom&#237;a y la posibilidad o no de cambio de bater&#237;as&#44; siendo recomendable disponer de una fuente el&#233;ctrica y con capacidad para todo el material&#46; En caso de transporte a&#233;reo&#44; los aparatos deben estar certificados por Aviaci&#243;n Civil para el modelo espec&#237;fico de avi&#243;n o helic&#243;ptero&#44; as&#237; como ajustar los aparatos electromagn&#233;ticos para evitar interferencias durante el vuelo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;26-28&#44;56&#44;57</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada programa ECMO dise&#241;a su propio equipo de material en funci&#243;n del tipo de misiones a realizar y de su experiencia&#46; Se recomienda la realizaci&#243;n de mochilas y de una lista de chequeo que ayude a disminuir los riesgos de olvidos de material &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#58; modelos de <span class="elsevierStyleItalic">checklist</span> adaptables&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;29&#44;30&#44;60&#44;61</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#237;a disponer de material para una monitorizaci&#243;n avanzada &#40;PAI&#44; pulsioximetr&#237;a&#44; BIS&#44; capnograf&#237;a&#44; PCP y oximetr&#237;a cerebral si fuera preciso&#41;&#44; disponer de sangre&#44; plaquetas y plasma&#44; nevera&#44; 2 equipos quir&#250;rgicos&#44; material de canulaci&#243;n y doble membrana de ECMO&#46; Podr&#237;an ser de utilidad&#44; principalmente en traslados primarios en ECMO&#58; compresor tor&#225;cico&#44; ec&#243;grafo port&#225;til&#44; radiometer de transporte&#44; control de coagulaci&#243;n y hemoglobina&#46; Es necesaria una camilla de traslado apta para este tipo de pacientes y con capacidad para fijar todo el material<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27&#44;56</span></a>&#46; Existen en el mercado camillas especialmente dise&#241;adas para el traslado en ECMO&#44; con la idea de dejar el material fijado y sin necesidad de colocar el aparataje dentro del medio de transporte&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ventilador mec&#225;nico y el monitor de transporte deber&#237;an ofrecer las prestaciones m&#225;s avanzadas sin olvidar su portabilidad&#59; existen ya en el mercado ventiladores mec&#225;nicos de transporte adaptados a la presi&#243;n barom&#233;trica&#46; Esta prestaci&#243;n&#44; junto con la portabilidad y atenuaci&#243;n de vibraciones&#44; tambi&#233;n es ofrecida para BIAC de transporte&#46; Existen varios tipos de dispositivos ECMO utilizados en transporte&#59; es importante conocer el peso y el volumen que ocupan&#44; as&#237; como las especificaciones t&#233;cnicas&#44; ya que no todos ofrecen las mismas prestaciones&#46; Es recomendable que el peso de todo el material necesario para la canulaci&#243;n y la ECMO no exceda los 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en caso de realizar un transporte a&#233;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Necesidad de aire y ox&#237;geno</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer la cantidad de ox&#237;geno y aire comprimidos necesarios&#44; contando siempre con posibles contratiempos que aumenten el tiempo de traslado&#46; Los problemas de log&#237;stica y el quedarse sin aporte de ox&#237;geno son incidentes relativamente frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente en ECMO o en VAD&#44; con una membrana de oxigenaci&#243;n incorporada&#44; tendr&#225; el gasto del respirador mec&#225;nico y el de la membrana&#44; debiendo conocer ambos vol&#250;menes&#47;minuto&#46; El dispositivo ECMO durante el transporte&#44; y durante la mayor&#237;a de la terapia venovenosa&#44; estar&#225; configurado con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; siendo el <span class="elsevierStyleItalic">sweep air</span> &#40;de 0 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#41; el volumen&#47;minuto de la ECMO&#44; el cual se configurar&#225; en funci&#243;n de las necesidades ventilatorias &#40;normalmente una relaci&#243;n 1&#58;1 con el flujo de sangre&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ventiladores mec&#225;nicos de transporte de tipo turbina permiten realizar las mezclas de ox&#237;geno con el aire ambiente&#44; siendo independientes de una toma de aire comprimido&#44; lo cual nos hace prescindir de este tipo de botellas&#46; Hay que contar con un gasto extra de gases que el respirador utiliza para control interno y que suele ser entre 100-500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; Es aconsejable que la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del respirador sea la menor que asegure una correcta oxigenaci&#243;n y que la ventilaci&#243;n mec&#225;nica sea protectora o ultraprotectora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez conozcamos las necesidades de aire y ox&#237;geno&#44; as&#237; como el tiempo previsible de traslado&#44; podremos calcular el n&#250;mero de botellas necesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0115">material suplementario &#91;tablas 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&#93;</a>&#41;&#46; Durante el traslado es importante vigilar el gasto y los litros disponibles&#44; pudiendo adelantarnos ante cualquier problema de este tipo&#46; Existen en el mercado botellas de ox&#237;geno medicinal con pantalla digital informando del tiempo disponible sin necesidad de realizar c&#225;lculos con el man&#243;metro&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Planificaci&#243;n del traslado</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas de log&#237;stica suelen conllevar aumento del tiempo de traslado y riesgos&#44; document&#225;ndose un aumento de las infecciones nosocomiales y m&#225;s efectos adversos durante los traslados de largas distancias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;43</span></a>&#46; Por ello&#44; el trabajo de sistematizar el transporte puede ayudar a mejorar los resultados&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable contar con posibles retrasos y realizar un plan de actuaci&#243;n secundario&#44; conociendo las caracter&#237;sticas y la localizaci&#243;n de hospitales alternativos&#46; Es importante la compenetraci&#243;n de los equipos de traslado y m&#233;dico&#44; y en caso de transporte a&#233;reo&#44; la realizaci&#243;n de un plan de vuelo junto a los pilotos&#44; disponiendo de la informaci&#243;n acerca de los helipuertos de referencia&#44; &#225;reas de toma urgente durante nuestro recorrido&#44; a&#233;reas de combustible y el establecimiento conjunto de la altura media y m&#225;xima de vuelo en funci&#243;n de la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Peculiaridades del transporte a&#233;reo</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el vuelo se deber&#225;n tomar ciertas medidas contra la hipotermia&#44; el sonido&#44; las vibraciones y las energ&#237;as de aceleraci&#243;n y deceleraci&#243;n&#46; La mejor&#237;a tecnol&#243;gica sanitaria y aeron&#225;utica minimiza de forma importante estos problemas y&#44; por el momento&#44; no existen descritas complicaciones secundarias a ello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32</span></a>&#46; Otro factor que puede afectar a pacientes respiratorios y pedi&#225;tricos es la escasa humedad &#40;aproximada al 10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#44; pudi&#233;ndose tomar medidas de humidificaci&#243;n activa en pacientes de muy alto riesgo&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran influencia del traslado a&#233;reo que podr&#237;amos esperar en nuestro paciente es secundaria a la disminuci&#243;n de la presi&#243;n alveolar de ox&#237;geno &#40;PAO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y al aumento del volumen de los gases a medida que disminuye la presi&#243;n con la altura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">66-69</span></a>&#46; La documentaci&#243;n de complicaciones relativas a la hipoxemia secundaria a la disminuci&#243;n de la PAO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es baja &#40;3-4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe hasta la fecha ning&#250;n estudio espec&#237;fico sobre la fisiolog&#237;a del paciente en ECMO ante los cambios de altura&#44; siendo importante para la seguridad del traslado as&#237; como para individualizar el plan de vuelo&#46; A alturas mayores de vuelo&#44; se disminuye el consumo del helic&#243;ptero&#44; lo cual aumentar&#237;a la autonom&#237;a y&#44; con ella&#44; las posibilidades de transporte sin paradas extraordinarias y la mejora del coste-eficiencia&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En altura los vol&#250;menes&#47;minuto aumentan tanto en la ECMO como en los respiradores&#44; existiendo el riesgo de hiperventilar a nuestro paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">66-69</span></a>&#46; Cada vez son m&#225;s los aparatos adaptados al transporte a&#233;reo&#44; modific&#225;ndose en funci&#243;n de la presi&#243;n barom&#233;trica&#44; como son algunos ventiladores mec&#225;nicos y BIAC&#44; pero por el momento las ECMO no ofrecen esta prestaci&#243;n&#46; Es posible realizar c&#225;lculos basados en la ley de Boyle-Mariotte para conocer qu&#233; efectos sobre la ventilaci&#243;n generar&#225; la altura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0115">material suplementario &#91;tablas 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&#93;</a>&#41;&#46; Este es uno de los motivos por los que puede ser recomendable un radiometer de transporte&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo&#44; podemos calcular la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a la que deberemos aumentar el respirador a determinada altura&#44; pudiendo individualizar el plan de vuelo o contraindicar un traslado a&#233;reo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0115">material suplementario &#91;tablas 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&#93;</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Complicaciones durante el traslado</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad durante el traslado en ECMO es pr&#225;cticamente nula en comparaci&#243;n con los traslados sin soporte extracorp&#243;reo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">23-25&#44;29&#44;35</span></a>&#46; Merece la pena comentar un estudio recientemente publicado&#44; en el cual espec&#237;ficamente se eval&#250;an los efectos adversos producidos en 514 transportes con ECMO&#46; Hay que puntualizar que la mayor&#237;a de estos traslados fueron primarios y un 59&#37; en avi&#243;n&#44; lo cual puede reflejar la complejidad de los casos analizados&#46; En este estudio&#44; la probabilidad de sufrir un efecto adverso fue de un 40&#37;&#44; siendo mayor en aquellos traslados superiores a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 2 y 3</a> se muestra la clasificaci&#243;n realizada de los eventos adversos&#44; as&#237; como las frecuencias con las que se registraron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ra&#237;z de estos resultados&#44; podemos decir que la mayor&#237;a de los eventos adversos que acontecen durante el transporte en ECMO son relativos al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; y que generalmente se tratan de incidentes habituales durante las primeras horas de inicio de una ECMO&#46; Un equipo con experiencia en t&#233;cnicas de soporte extracorp&#243;reo suele estar concienciado y entrenado en estos temas&#44; manteniendo un margen de respuesta mayor&#46; En cambio&#44; la mayor parte de los eventos adversos responsables de riesgos con consecuencias inminentes son derivados de problemas con el equipamiento m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y con la acci&#243;n del transporte en s&#237;&#44; con los que el personal sanitario no est&#225; tan familiarizado&#46; As&#237; mismo&#44; llama la atenci&#243;n que el 19&#37; de los riesgos inminentes sean por fallos del personal m&#233;dico&#44; principalmente debidos a problemas de comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Todo ello nos lleva a pensar que es necesaria una formaci&#243;n espec&#237;fica en el traslado de pacientes cr&#237;ticos y en ECMO&#44; abordando tanto cuestiones m&#233;dicas y t&#233;cnicas como de trabajo en equipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El soporte extracorp&#243;reo con ECMO est&#225; indicado en casos de refractariedad al tratamiento&#44; en casos de shock cardiog&#233;nico e insuficiencia respiratoria&#44; as&#237; como en aquellos pacientes reagudizados subsidiarios de trasplante cardiaco y pulmonar&#46; La experiencia y volumen necesarios para obtener buenos resultados&#44; junto con la gran cantidad de recursos que se precisa&#44; son causas por las que se cree necesario la realizaci&#243;n de programas de soporte extracorp&#243;reo&#44; coordinados por los centros de referencia en ECMO y centros de trasplante cardiopulmonar&#44; integrando una red de transporte especializado en ECMO&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es escasa la evidencia sobre los criterios exactos en los que se debe alertar al equipo de traslado y los criterios de soporte mec&#225;nico en condiciones de traslado&#46; Son cuestiones a valorar la seguridad del paciente y el coste-eficiencia del sistema&#44; siendo necesarios futuros estudios sobre la utilidad de estos programas&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un equipo especializado en ECMO es clave para la valoraci&#243;n cl&#237;nica y para la seguridad del paciente durante el traslado&#46; El conocimiento tecnol&#243;gico en condiciones de transporte&#44; y la formaci&#243;n espec&#237;fica del equipo en transporte cr&#237;tico&#44; es importante para afrontar fallos del equipamiento que puedan suponer un alto riesgo inminente&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imposibilidad de aplicar los estudios de coste-efectividad sobre los medios de transporte&#44; por cuestiones inherentes a cada regi&#243;n y sistema&#44; hacen que se requiera un an&#225;lisis espec&#237;fico individual&#46; El helic&#243;ptero&#44; por su velocidad&#44; la posibilidad de recorrer largas distancias sin necesidad de otros medios y por su estabilidad&#44; podr&#237;a ser el medio de transporte m&#225;s adecuado en distancias medias&#44; siempre y cuando est&#233;n disponibles las infraestructuras hospitalarias&#44; los medios aeron&#225;uticos necesarios y las condiciones climatol&#243;gicas lo favorezcan&#46; A pesar de que se ha documentado la seguridad de este tipo de traslado&#44; a&#250;n es necesario estudiar la fisiolog&#237;a de la ECMO en altura para aumentar la seguridad durante el traslado y adaptar el plan de vuelo al paciente&#46; 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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estabilidad hemodin&#225;mica con dosis bajas o intermedias de inotr&#243;picos e imposibilidad para su retirada por hipotensi&#243;n&#44; empeoramiento sintom&#225;tico o insuficiencia renal progresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VAD&#46; Electivo en semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Es posible retirar transitoriamente el tratamiento inotr&#243;pico&#44; pero el paciente presenta reca&#237;das sintom&#225;ticas frecuentes&#44; habitualmente con sobrecarga h&#237;drica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VAD&#46; Electivo en semanas o meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Limitaci&#243;n absoluta de la actividad f&#237;sica&#44; con estabilidad en reposo&#44; aunque habitualmente con retenci&#243;n h&#237;drica moderada y un cierto grado de disfunci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VAD&#44; semanas o meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Menor limitaci&#243;n de la actividad f&#237;sica y ausencia de congesti&#243;n en reposo&#46; Fatiga con actividad ligera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VAD a valorar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente en clase funcional NYHA II-III sin balance h&#237;drico inestable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No indicado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Causas de los efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eventos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="8" align="left" valign="top">Relativas al paciente</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="8" align="left" valign="top">65&#37;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Extubaci&#243;n accidental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Bajo nivel de sedaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Sangrados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Disfunci&#243;n cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Hipovolemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Recirculaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Isquemia arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">Relativas al equipamiento m&#233;dico</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="6" align="left" valign="top">14&#44;6&#37;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Rotura de materiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Gasto del ox&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Trombosis del circuito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Fallo el&#233;ctrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Gasto de bater&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">Relativas al personal m&#233;dico</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">5&#44;8&#37;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Fallos de comunicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Olvidos de material&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Falta de personal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">Relativas al medio de transporte</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">12&#44;6&#37;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Fallos de log&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Ambulancia err&#243;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Tr&#225;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Fallos del suministro el&#233;ctrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Causas ambientales</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">1&#44;9&#37;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Congelaci&#243;n de las v&#237;as venosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Graduaci&#243;n del riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">An&#225;lisis por subgrupos seg&#250;n las causas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categor&#237;a 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Repercusi&#243;n en la mortalidad o alta morbilidad si no es resuelto en cuesti&#243;n de segundos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#37; paciente<br>50&#37; equipamiento m&#233;dico<br>19&#37; personal m&#233;dico<br>12&#37; causa ambiental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categor&#237;a 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Repercusi&#243;n en la mortalidad o alta morbilidad si no es resuelto en minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">58&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#37; paciente<br>2&#44;5&#37; equipamiento m&#233;dico<br>2&#44;5&#37; personal m&#233;dico<br>1&#44;7&#37; causa ambiental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categor&#237;a 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgo intermedio que no produce un riesgo inminente de morbimortalidad&#44; pero precisa de una soluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#37; paciente<br>19&#37; equipamiento m&#233;dico<br>13&#37; personal m&#233;dico<br>34&#37; medio de transporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categor&#237;a 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bajo riesgo&#44; se trata de un evento a lidiar durante el traslado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#37; paciente<br>45&#37; equipamiento m&#233;dico<br>45&#37; medio de transporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2018.01.004

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	29	15	44
2024 Octubre	375	80	455
2024 Septiembre	226	67	293
2024 Agosto	198	94	292
2024 Julio	177	77	254
2024 Junio	229	141	370
2024 Mayo	248	92	340
2024 Abril	281	88	369
2024 Marzo	300	98	398
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2024 Enero	269	93	362
2023 Diciembre	276	91	367
2023 Noviembre	278	122	400
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2023 Agosto	185	50	235
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2023 Mayo	314	78	392
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2023 Marzo	321	74	395
2023 Febrero	377	84	461
2023 Enero	293	92	385
2022 Diciembre	257	110	367
2022 Noviembre	352	108	460
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2021 Mayo	282	121	403
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2021 Febrero	399	97	496
2021 Enero	257	84	341
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2020 Noviembre	241	66	307
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2020 Mayo	214	42	256
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2020 Febrero	319	87	406
2020 Enero	196	71	267
2019 Diciembre	193	39	232
2019 Noviembre	165	53	218
2019 Octubre	411	89	500
2019 Septiembre	155	59	214
2019 Agosto	285	145	430
2019 Julio	544	145	689
2019 Junio	92	40	132
2019 Mayo	15	15	30
2019 Abril	2	17	19
2019 Marzo	32	42	74
2019 Febrero	9	16	25
2019 Enero	2	2	4
2018 Diciembre	3	6	9
2018 Octubre	1	0	1
2018 Septiembre	0	1	1
2018 Agosto	0	1	1
2018 Junio	0	1	1
2018 Mayo	0	2	2
2018 Abril	0	3	3
2018 Marzo	0	8	8

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