Controversias en la retirada de la ventilación mecánica y extubación en el paciente neurocrítico

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This algorithm is based on the Surviving Sepsis Campaign (SSC) hour-1 bundle of care, as well as adapted to the institutional protocol and available resources. At time zero, clinician on charge should suggest verbally and share with other staff members the diagnosis (say sepsis), look for the source (and consider imaging studies), attach the monitor to the patient and obtain at least 2 blood and other cultures according to clinical suspicion (preferably before administration of broad-spectrum antibiotics) (box 1). Afterwards, administration of appropriate IV antibiotic(s) and the best strategy for control of sepsis source should be ensured (if a drainable focus of infection is present) (box 2). Sepsis without hypotension(box 3)or Sepsis and hypotension(box 4) pathway should be followed according to patient status. If hypotension is present, start resuscitation with IV fluids (30ml/kg) and re-measure lactate if initial value was >2mmol/L or if clinical deterioration exists although the initial lactate was ≤2mmol/L (box 5). If hypotension persists and lactate is >2mmol/L start vasopressors only in those patients who have received an initial resuscitation with IV fluids and are not considered to be hypovolemic (box 6 and box 7). In septic shock patients assess for fluid responsiveness and ask for an intensivist consultation (box 7). Continuous assessment of clinical and laboratory variables and control of focus of infection reassessment may be carried out to enhance initial resuscitation interventions (box 8). Complementary assessments may be requested, and institutional protocol activated. During all interventions continuous reassessment and ruling out of other sources of shock should be conducted (box 9). ID denotes Infectious Diseases, MAP mean arterial pressure, SAP systolic arterial pressure, DAP diastolic arterial pressure, ScVO2 central venous oxygen saturation, PCO2 Partial pressure of carbon dioxide, ICU intensive care unit. a Do not significantly delay antimicrobial therapy while awaiting for cultures or blood samples. Out-of-hospital approach should attempt to store baseline blood samples for rapid analysis at hospital admission. b Broad-spectrum antibiotics considering the likely etiology of infection, specific drug properties and increased extra-renal drug elimination during sepsis/septic shock, history of multidrug-resistant microorganisms, presence of acute kidney injury (±renal replacement therapies) or liver failure and presence of obesity." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E.P. Plata-Menchaca, R. Ferrer" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E.P." "apellidos" => "Plata-Menchaca" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "R." 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Las estrategias empleadas han sido extrapoladas de investigaciones y protocolos obtenidos de poblaciones sin patología neurocrítica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">1,2</a>, situaciones no comparables por diferentes razones. En primer lugar, la mayoría de los individuos que padecen injuria cerebral no son ventilados por falla respiratoria primaria, sino por compromiso del estado de consciencia con incapacidad para mantener permeables sus vías aéreas, de manera tal que el objetivo primordial de la ventilación artificial es evitar factores de daño secundario letales como hipoxemia, hipercapnia e hipocapnia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">3,4</a>. En segundo lugar, es habitual que el enfermo neurocrítico sea sometido a periodos prolongados de VM y vía aérea artificial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">2,4</a>. Por último, no es infrecuente que al emprender el retiro del soporte ventilatorio y de la vía aérea artificial estén presentes grados variados de compromiso de consciencia con incapacidad para seguir comandos y efectuar maniobras para obtener parámetros clásicos de retiro de la VM y/o extubación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">5-8</a>. En virtud de estas controversias intentamos, mediante interrogantes, establecer nuestro punto de vista.Interrogante 1. ¿Cuál es la evidencia clínica acerca del retiro de la ventilación mecánica en el paciente neurocrítico?Los datos disponibles son escasos teniendo en cuenta la elevada susceptibilidad de esta población a presentar complicaciones respiratorias y a que la patología neurocrítica se ubica en segundo lugar en cuanto a la necesidad de VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">1-3</a>. Por otro lado, un criterio universalmente aceptado para iniciar el retiro de la VM es la resolución de la patología que la motivó, situación que en el enfermo neurocrítico rara vez se cumple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">3,9</a>. Un estudio multicéntrico, prospectivo de observación reveló que los pacientes neurocríticos son ventilados por periodos de tiempo más prolongado y poseen tasas más elevadas de neumonías asociadas al ventilador y mortalidad cuando se las compara con la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>. En lo que se refiere al retiro de la VM, esta fue dificultosa en casi la mitad de los casos y prolongada en el 10%. Los métodos y la duración del retiro, así como las tasas de reintubación, fueron similares a la población sin patología neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>. En el análisis prospectivo, aleatorizado y controlado de Navalesi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">10</a> se determinó que abordar el proceso de retiro y extubación de manera protocolizada, multidisciplinaria y controlada reduce las tasas de fracaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">11</a>.Interrogante 2. ¿Aplican los criterios convencionales de retiro de la ventilación mecánica y extubación?Punto de partida con resultados diversos, ya que muchos de los criterios empleados no pueden obtenerse con técnica adecuada o son imposibles de efectuar debido al compromiso del estado de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">3-9</a>. Estudios recientes han demostrado la falla sistemática de los criterios usuales de retiro/extubación en pacientes neurocríticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">5-7,9,12,13</a>.Al analizar los predictores del fracaso del proceso de retiro/extubación, algunos se asocian al enfermo crítico general, como la edad, la insuficiencia cardíaca, niveles elevados de péptido natriuréticoB, balance hídrico positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">8</a>; mientras que otros pueden considerarse específicos del paciente neurocrítico, como baja puntuación en la escala de Glasgow (EG), funcionamiento inadecuado del reflejo tusígeno, tos débil y/o presencia de secreciones traqueales abundantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">5-7,9,12,13</a>. La evidencia que avalan estos predictores es de bajo nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">8</a>. Recientemente, un estudio multicéntrico y prospectivo determinó, mediante análisis multivariados, predictores de extubación exitosa en individuos con daño cerebral severo, a partir del cual desarrollaron el score VISAGE compuesto por edad (menor de 40años), capacidad para deglutir y dirigir la mirada y EG (mayor a 10). A cada componente se le otorgó un punto. El 90% de los extubados con éxito tenían 3 o más puntos en dicho score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">14</a>.Interrogante 3. La capacidad de responder órdenes simples y seguir comandos ¿es indispensable previo al inicio del proceso de retiro de ventilación mecánica y extubación?La extubación es un tema controversial en individuos con alteración del estado mental o «que no obedecen comandos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">15</a>. No está claramente definida la «incapacidad de seguir comandos», y la evaluación mediante la EG en el paciente intubado está sujeta a errores. Además, el punto de corte para establecer la capacidad para ser extubado es contradictorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">5-9,15</a>.Namen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">12</a> evidenciaron en una población neurocrítica heterogénea que en aquellos con 8 o más puntos en la EG la extubación fallida aconteció en un 25%, mientras que ascendía al 63% en aquellos con menos de 8 puntos. Diez o más puntos en la EG se asoció con extubación exitosa en otro analisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">14</a>.Las recomendaciones vigentes sugieren que para iniciar el proceso de retiro de VM el paciente debería estar despierto o ser capaz de obedecer órdenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">8</a>. Sin embargo, en el caso de injuria cerebral este parámetro puede no ser estrictamente necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">3-7,9</a>. Coplin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">13</a> reportaron tasas de extubación exitosa en el 80% de los pacientes con EG menor o igual a 8 y del 91% con EG menor o igual a 4. Ko et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">5</a> utilizaron la escala de 4 (Four Score) para evaluar el estado neurológico, no hallando diferencia significativa en la media del score entre aquellos con extubación fallida vs. exitosa. Resultados similares fueron reportados por Anderson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a> empleando la EG. McCredie et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a> evidenciaron que la EG no se asociaba a extubación exitosa.Interrogante 4. ¿Qué factores se asocian con extubación exitosa?El control de la vía aérea y las complicaciones postextubación tienen un rol clave en el éxito o el fracaso del proceso.El score de vía aérea evalúa la capacidad de proteger y mantener expeditas las vías aéreas a través de pesquisar los reflejos nauseoso, tusígeno, tipo y cantidad de secreciones y la necesidad de aspiraciones previo a extubar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">13</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Un puntaje menor o igual de 6 predijo extubación exitosa; sin embargo, y a pesar de su practicidad, ni el score original ni sus modificaciones han sido validados externamente ni a gran escala<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">11,13</a>. Anderson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a> reportaron que la capacidad de toser efectivamente y la presencia de reflejo nauseoso se asocian con extubación exitosa. Tos espontánea o provocada es un factor predictor independiente de extubación exitosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En relación con las complicaciones postextubación, la incidencia de estridor varía, oscilando entre el 1,5 y el 26,3%, mientras que las tasas de edema laríngeo se encuentran entre el 5 y el 54,4%, explicable por la falta de criterios diagnósticos claros para esta situación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">16,17</a>.Las tasas de reintubación en pacientes críticos en general son del 18 al 69% por estridor y del 15% por edema laríngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">10</a>. Dichas complicaciones pueden predecirse con bastante certeza mediante el empleo del test de fuga (Cuff Leak Test). Revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica lo avalan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">17-22</a>. Recomendaciones actuales sugieren el empleo de esteroides cuando el test de la fuga es positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">21</a>.Interrogante 5. ¿Cuál es la frecuencia de falla de extubación?Uno de cada 5 pacientes fracasa al extubarse. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se evidencian los datos de falla de extubación en pacientes neurocríticos disponibles en la literatura.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Interrogante 6. Traqueotomía: ¿es necesaria?, ¿cuándo?, ¿cómo?Punto controvertido con beneficio incierto. Dos estudios de base de datos, retrospectivos en trauma craneal severo, uno de ellos con trauma de tórax asociado, favorecen la realización precoz de traqueotomía basados en la disminución de la incidencia de neumonías, días en VM y estancia en cuidados intensivos (CI). Sin embargo, la mortalidad fue similar al grupo con traqueotomía tardía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">23,24</a>. Además de las limitaciones inherentes al diseño metodológico de los estudios, no se especificó la razón por la cual se indicaba la traqueostomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">23,24</a>. En otro análisis aleatorizado, controlado y abierto con escaso número de víctimas de ictus isquémico y hemorrágico, la traqueotomía precoz no redujo la estancia en CI pero sí la mortalidad, aunque la misma era una medida de resultado secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">25</a>. Una revisión sistemática y metaanálisis reciente englobando 10 estudios con 503 injuriados cerebrales agudos evidenció que la traqueotomía temprana disminuyó la mortalidad a largo plazo, la duración de VM y la estancia en CI; sin embargo, en el análisis de sensibilidad, al excluir un estudio con sesgo, la significación estadística se atenúa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">26</a>. El consenso Panamericano Ibérico, si bien no aborda el tema específico del paciente neurocrítico, no recomienda traqueotomía precoz, ya que, si bien acorta la estancia en VM, no disminuye la incidencia de neumonía, los días de estancia en CI ni la mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">27</a>. La traqueotomía percutánea es preferible a la quirúrgica por su menor tasa de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">27</a>. Ciertas situaciones favorecen la realización de traqueotomía precoz: a)lesión medular cervical grave; b)lesiones severas infratentoriales; c)extubaciones fallidas reiteradas; d)VM prolongada, y e)pobre estatus neurológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">3,27</a>. El rol de la traqueotomía primaria es discutible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">23-28</a>. En nuestra opinión, la gran mayoría de individuos reúnen las condiciones necesarias para extubación antes de efectuar traqueotomía primaria. Así, creemos que intentarla siguiendo un protocolo ordenado y trabajando en equipo es una opción válida.Interrogante 7. Movilización precoz: ¿ayuda?Tradicionalmente, el paciente crítico permanecía en reposo durante la fase aguda de su enfermedad. Un análisis binacional multicéntrico corrobora esta afirmación, ya que en dicho estudio el 84% de los individuos no se movilizaban en el periodo de tiempo esgrimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">29</a>. Ciertos cambios de paradigma y culturales se avecinan en lo que se refiere a la movilización temprana de los pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">30-32</a>. A la luz de la evidencia disponible, esta táctica terapéutica innovadora es segura y posible si se efectúa bajo programas controlados y multidisciplinarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">30-32</a>. Un metaanálisis reciente en individuos que requieren CI prolongados evidenció que la implementación de protocolos de movilización precoz disminuye la estancia en VM, los días de hospitalización y la mortalidad al año, con mejoría del estatus funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">30</a>. Programas específicos en pacientes inmovilizados por periodos prolongados muestran su efecto positivo en los resultados finales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">31</a>. Estos resultados alentadores requieren validación a gran escala en diferentes poblaciones.No existe hasta hoy, al menos en nuestro conocimiento, un estudio que haya establecido la relación entre movilización precoz y retiro de la VM/extubación, y menos aún en población neurocrítica. En pacientes con injuria cerebral, una cohorte italiana, prospectiva, aleatorizada, no controlada de observación, reportó mejores resultados clínicos y funcionales con la implementación de programas de movilización precoz, abriendo una puerta promisoria hacia el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">33</a>.ConclusiónEs necesario llevar a cabo estudios a gran escala que permitan recomendaciones con mayor grado de certeza. Sin embargo, destacamos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Es necesario disponer de un algoritmo adaptado a las necesidades del paciente neurocrítico para un retiro de la VM y extubación ordenado, protocolizado y multidisciplinario, a tal fin proponemos un algoritmo de actuación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Los criterios habituales para iniciar retiro de la VM y extubación no son extrapolables al paciente neurocrítico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•La no respuesta a comandos verbales o la baja puntuación en la EG no implica que deba retardarse o contraindicarse el retiro de VM y/o la extubación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•El score de manejo de la vía aérea es una herramienta útil para predecir la capacidad de mantener vía aérea permeable y segura.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•El test de la fuga predice la probabilidad de edema y estridor postextubación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•La traqueotomía primaria es aconsejable en grupos de riesgo.</li></ul>FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Interrogante 1. ¿Cuál es la evidencia clínica acerca del retiro de la ventilación mecánica en el paciente neurocrítico?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Interrogante 2. ¿Aplican los criterios convencionales de retiro de la ventilación mecánica y extubación?" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Interrogante 3. La capacidad de responder órdenes simples y seguir comandos ¿es indispensable previo al inicio del proceso de retiro de ventilación mecánica y extubación?" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Interrogante 4. ¿Qué factores se asocian con extubación exitosa?" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Interrogante 5. ¿Cuál es la frecuencia de falla de extubación?" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Interrogante 6. Traqueotomía: ¿es necesaria?, ¿cuándo?, ¿cómo?" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Interrogante 7. Movilización precoz: ¿ayuda?" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-04-14" "fechaAceptado" => "2018-04-24" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2573 "Ancho" => 2218 "Tamanyo" => 340838 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo para retiro de la ventilación mecánica (VM) y extubación del paciente neurocrítico." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: adaptada de Coplin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">13</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tos a la maniobra de aspiración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cantidad de secreciones (necesidad de pases) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Carácter de secreciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Viscosidad de secreciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de aspiración de secreciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reflejo nauseoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vigorosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Claras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Acuosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mayor a 3 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vigoroso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Café claro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espumosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada 2-3 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amarillas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Espesa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cada 1-2 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Verdes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adherente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 1 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1900814.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala de cuidados de la vía aérea" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor (año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes incluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% falla extubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ko (2009)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">5</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Karanjia (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">22</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.265 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anderson (2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">285 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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Punto de vista

Controversias en la retirada de la ventilación mecánica y extubación en el paciente neurocrítico

Controversies in weaning from mechanical ventilation and extubation in the neurocritical patient

M. Jibajaa,b,

Autor para correspondencia

mjibaja79@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J.L. Sufanc, D.A. Godoyd,e

a Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Eugenio Espejo, Quito, Ecuador

b Escuela de Medicina, Universidad Internacional del Ecuador, Quito, Ecuador

c Unidad de Paciente Crítico, Clínica Indisa, Santiago de Chile, Chile

d Unidad de Cuidados Neurocríticos, Sanatorio Pasteur, Catamarca, Argentina

e Unidad de Terapia Intensiva, Hospital San Juan Bautista, Catamarca, Argentina

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de manera tal que el objetivo primordial de la ventilaci&#243;n artificial es evitar factores de da&#241;o secundario letales como hipoxemia&#44; hipercapnia e hipocapnia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; es habitual que el enfermo neurocr&#237;tico sea sometido a periodos prolongados de VM y v&#237;a a&#233;rea artificial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; no es infrecuente que al emprender el retiro del soporte ventilatorio y de la v&#237;a a&#233;rea artificial est&#233;n presentes grados variados de compromiso de consciencia con incapacidad para seguir comandos y efectuar maniobras para obtener par&#225;metros cl&#225;sicos de retiro de la VM y&#47;o extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5-8</span></a>&#46; En virtud de estas controversias intentamos&#44; mediante interrogantes&#44; establecer nuestro punto de vista&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Interrogante 1&#46; &#191;Cu&#225;l es la evidencia cl&#237;nica acerca del retiro de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el paciente neurocr&#237;tico&#63;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles son escasos teniendo en cuenta la elevada susceptibilidad de esta poblaci&#243;n a presentar complicaciones respiratorias y a que la patolog&#237;a neurocr&#237;tica se ubica en segundo lugar en cuanto a la necesidad de VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; Por otro lado&#44; un criterio universalmente aceptado para iniciar el retiro de la VM es la resoluci&#243;n de la patolog&#237;a que la motiv&#243;&#44; situaci&#243;n que en el enfermo neurocr&#237;tico rara vez se cumple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span></a>&#46; Un estudio multic&#233;ntrico&#44; prospectivo de observaci&#243;n revel&#243; que los pacientes neurocr&#237;ticos son ventilados por periodos de tiempo m&#225;s prolongado y poseen tasas m&#225;s elevadas de neumon&#237;as asociadas al ventilador y mortalidad cuando se las compara con la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En lo que se refiere al retiro de la VM&#44; esta fue dificultosa en casi la mitad de los casos y prolongada en el 10&#37;&#46; Los m&#233;todos y la duraci&#243;n del retiro&#44; as&#237; como las tasas de reintubaci&#243;n&#44; fueron similares a la poblaci&#243;n sin patolog&#237;a neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el an&#225;lisis prospectivo&#44; aleatorizado y controlado de Navalesi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> se determin&#243; que abordar el proceso de retiro y extubaci&#243;n de manera protocolizada&#44; multidisciplinaria y controlada reduce las tasas de fracaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Interrogante 2&#46; &#191;Aplican los criterios convencionales de retiro de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y extubaci&#243;n&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Punto de partida con resultados diversos&#44; ya que muchos de los criterios empleados no pueden obtenerse con t&#233;cnica adecuada o son imposibles de efectuar debido al compromiso del estado de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3-9</span></a>&#46; Estudios recientes han demostrado la falla sistem&#225;tica de los criterios usuales de retiro&#47;extubaci&#243;n en pacientes neurocr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5-7&#44;9&#44;12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los predictores del fracaso del proceso de retiro&#47;extubaci&#243;n&#44; algunos se asocian al enfermo cr&#237;tico general&#44; como la edad&#44; la insuficiencia card&#237;aca&#44; niveles elevados de p&#233;ptido natriur&#233;tico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; balance h&#237;drico positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#59; mientras que otros pueden considerarse espec&#237;ficos del paciente neurocr&#237;tico&#44; como baja puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow &#40;EG&#41;&#44; funcionamiento inadecuado del reflejo tus&#237;geno&#44; tos d&#233;bil y&#47;o presencia de secreciones traqueales abundantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5-7&#44;9&#44;12&#44;13</span></a>&#46; La evidencia que avalan estos predictores es de bajo nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Recientemente&#44; un estudio multic&#233;ntrico y prospectivo determin&#243;&#44; mediante an&#225;lisis multivariados&#44; predictores de extubaci&#243;n exitosa en individuos con da&#241;o cerebral severo&#44; a partir del cual desarrollaron el score VISAGE compuesto por edad &#40;menor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; capacidad para deglutir y dirigir la mirada y EG &#40;mayor a 10&#41;&#46; A cada componente se le otorg&#243; un punto&#46; El 90&#37; de los extubados con &#233;xito ten&#237;an 3 o m&#225;s puntos en dicho score<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Interrogante 3&#46; La capacidad de responder &#243;rdenes simples y seguir comandos &#191;es indispensable previo al inicio del proceso de retiro de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y extubaci&#243;n&#63;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extubaci&#243;n es un tema controversial en individuos con alteraci&#243;n del estado mental o &#171;que no obedecen comandos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; No est&#225; claramente definida la &#171;incapacidad de seguir comandos&#187;&#44; y la evaluaci&#243;n mediante la EG en el paciente intubado est&#225; sujeta a errores&#46; Adem&#225;s&#44; el punto de corte para establecer la capacidad para ser extubado es contradictorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5-9&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Namen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> evidenciaron en una poblaci&#243;n neurocr&#237;tica heterog&#233;nea que en aquellos con 8 o m&#225;s puntos en la EG la extubaci&#243;n fallida aconteci&#243; en un 25&#37;&#44; mientras que ascend&#237;a al 63&#37; en aquellos con menos de 8 puntos&#46; Diez o m&#225;s puntos en la EG se asoci&#243; con extubaci&#243;n exitosa en otro analisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones vigentes sugieren que para iniciar el proceso de retiro de VM el paciente deber&#237;a estar despierto o ser capaz de obedecer &#243;rdenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el caso de injuria cerebral este par&#225;metro puede no ser estrictamente necesario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3-7&#44;9</span></a>&#46; Coplin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> reportaron tasas de extubaci&#243;n exitosa en el 80&#37; de los pacientes con EG menor o igual a 8 y del 91&#37; con EG menor o igual a 4&#46; Ko et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> utilizaron la escala de 4 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Four Score&#41;</span> para evaluar el estado neurol&#243;gico&#44; no hallando diferencia significativa en la media del score entre aquellos con extubaci&#243;n fallida vs&#46; exitosa&#46; Resultados similares fueron reportados por Anderson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> empleando la EG&#46; McCredie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> evidenciaron que la EG no se asociaba a extubaci&#243;n exitosa&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Interrogante 4&#46; &#191;Qu&#233; factores se asocian con extubaci&#243;n exitosa&#63;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la v&#237;a a&#233;rea y las complicaciones postextubaci&#243;n tienen un rol clave en el &#233;xito o el fracaso del proceso&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El score de v&#237;a a&#233;rea eval&#250;a la capacidad de proteger y mantener expeditas las v&#237;as a&#233;reas a trav&#233;s de pesquisar los reflejos nauseoso&#44; tus&#237;geno&#44; tipo y cantidad de secreciones y la necesidad de aspiraciones previo a extubar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Un puntaje menor o igual de 6 predijo extubaci&#243;n exitosa&#59; sin embargo&#44; y a pesar de su practicidad&#44; ni el score original ni sus modificaciones han sido validados externamente ni a gran escala<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span></a>&#46; Anderson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> reportaron que la capacidad de toser efectivamente y la presencia de reflejo nauseoso se asocian con extubaci&#243;n exitosa&#46; Tos espont&#225;nea o provocada es un factor predictor independiente de extubaci&#243;n exitosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las complicaciones postextubaci&#243;n&#44; la incidencia de estridor var&#237;a&#44; oscilando entre el 1&#44;5 y el 26&#44;3&#37;&#44; mientras que las tasas de edema lar&#237;ngeo se encuentran entre el 5 y el 54&#44;4&#37;&#44; explicable por la falta de criterios diagn&#243;sticos claros para esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de reintubaci&#243;n en pacientes cr&#237;ticos en general son del 18 al 69&#37; por estridor y del 15&#37; por edema lar&#237;ngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Dichas complicaciones pueden predecirse con bastante certeza mediante el empleo del test de fuga <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Cuff Leak Test&#41;</span>&#46; Revisiones sistem&#225;ticas y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica lo avalan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17-22</span></a>&#46; Recomendaciones actuales sugieren el empleo de esteroides cuando el test de la fuga es positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Interrogante 5&#46; &#191;Cu&#225;l es la frecuencia de falla de extubaci&#243;n&#63;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de cada 5 pacientes fracasa al extubarse&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se evidencian los datos de falla de extubaci&#243;n en pacientes neurocr&#237;ticos disponibles en la literatura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Interrogante 6&#46; Traqueotom&#237;a&#58; &#191;es necesaria&#63;&#44; &#191;cu&#225;ndo&#63;&#44; &#191;c&#243;mo&#63;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Punto controvertido con beneficio incierto&#46; Dos estudios de base de datos&#44; retrospectivos en trauma craneal severo&#44; uno de ellos con trauma de t&#243;rax asociado&#44; favorecen la realizaci&#243;n precoz de traqueotom&#237;a basados en la disminuci&#243;n de la incidencia de neumon&#237;as&#44; d&#237;as en VM y estancia en cuidados intensivos &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>I&#41;&#46; Sin embargo&#44; la mortalidad fue similar al grupo con traqueotom&#237;a tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Adem&#225;s de las limitaciones inherentes al dise&#241;o metodol&#243;gico de los estudios&#44; no se especific&#243; la raz&#243;n por la cual se indicaba la traqueostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En otro an&#225;lisis aleatorizado&#44; controlado y abierto con escaso n&#250;mero de v&#237;ctimas de ictus isqu&#233;mico y hemorr&#225;gico&#44; la traqueotom&#237;a precoz no redujo la estancia en CI pero s&#237; la mortalidad&#44; aunque la misma era una medida de resultado secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis reciente englobando 10 estudios con 503 injuriados cerebrales agudos evidenci&#243; que la traqueotom&#237;a temprana disminuy&#243; la mortalidad a largo plazo&#44; la duraci&#243;n de VM y la estancia en CI&#59; sin embargo&#44; en el an&#225;lisis de sensibilidad&#44; al excluir un estudio con sesgo&#44; la significaci&#243;n estad&#237;stica se aten&#250;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El consenso Panamericano Ib&#233;rico&#44; si bien no aborda el tema espec&#237;fico del paciente neurocr&#237;tico&#44; no recomienda traqueotom&#237;a precoz&#44; ya que&#44; si bien acorta la estancia en VM&#44; no disminuye la incidencia de neumon&#237;a&#44; los d&#237;as de estancia en CI ni la mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La traqueotom&#237;a percut&#225;nea es preferible a la quir&#250;rgica por su menor tasa de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Ciertas situaciones favorecen la realizaci&#243;n de traqueotom&#237;a precoz&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lesi&#243;n medular cervical grave&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lesiones severas infratentoriales&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>extubaciones fallidas reiteradas&#59; d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VM prolongada&#44; y e&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pobre estatus neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;27</span></a>&#46; El rol de la traqueotom&#237;a primaria es discutible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23-28</span></a>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; la gran mayor&#237;a de individuos re&#250;nen las condiciones necesarias para extubaci&#243;n antes de efectuar traqueotom&#237;a primaria&#46; As&#237;&#44; creemos que intentarla siguiendo un protocolo ordenado y trabajando en equipo es una opci&#243;n v&#225;lida&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Interrogante 7&#46; Movilizaci&#243;n precoz&#58; &#191;ayuda&#63;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; el paciente cr&#237;tico permanec&#237;a en reposo durante la fase aguda de su enfermedad&#46; Un an&#225;lisis binacional multic&#233;ntrico corrobora esta afirmaci&#243;n&#44; ya que en dicho estudio el 84&#37; de los individuos no se movilizaban en el periodo de tiempo esgrimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Ciertos cambios de paradigma y culturales se avecinan en lo que se refiere a la movilizaci&#243;n temprana de los pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30-32</span></a>&#46; A la luz de la evidencia disponible&#44; esta t&#225;ctica terap&#233;utica innovadora es segura y posible si se efect&#250;a bajo programas controlados y multidisciplinarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30-32</span></a>&#46; Un metaan&#225;lisis reciente en individuos que requieren CI prolongados evidenci&#243; que la implementaci&#243;n de protocolos de movilizaci&#243;n precoz disminuye la estancia en VM&#44; los d&#237;as de hospitalizaci&#243;n y la mortalidad al a&#241;o&#44; con mejor&#237;a del estatus funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Programas espec&#237;ficos en pacientes inmovilizados por periodos prolongados muestran su efecto positivo en los resultados finales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Estos resultados alentadores requieren validaci&#243;n a gran escala en diferentes poblaciones&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe hasta hoy&#44; al menos en nuestro conocimiento&#44; un estudio que haya establecido la relaci&#243;n entre movilizaci&#243;n precoz y retiro de la VM&#47;extubaci&#243;n&#44; y menos a&#250;n en poblaci&#243;n neurocr&#237;tica&#46; En pacientes con injuria cerebral&#44; una cohorte italiana&#44; prospectiva&#44; aleatorizada&#44; no controlada de observaci&#243;n&#44; report&#243; mejores resultados cl&#237;nicos y funcionales con la implementaci&#243;n de programas de movilizaci&#243;n precoz&#44; abriendo una puerta promisoria hacia el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario llevar a cabo estudios a gran escala que permitan recomendaciones con mayor grado de certeza&#46; Sin embargo&#44; destacamos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario disponer de un algoritmo adaptado a las necesidades del paciente neurocr&#237;tico para un retiro de la VM y extubaci&#243;n ordenado&#44; protocolizado y multidisciplinario&#44; a tal fin proponemos un algoritmo de actuaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios habituales para iniciar retiro de la VM y extubaci&#243;n no son extrapolables al paciente neurocr&#237;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La no respuesta a comandos verbales o la baja puntuaci&#243;n en la EG no implica que deba retardarse o contraindicarse el retiro de VM y&#47;o la extubaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El score de manejo de la v&#237;a a&#233;rea es una herramienta &#250;til para predecir la capacidad de mantener v&#237;a a&#233;rea permeable y segura&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test de la fuga predice la probabilidad de edema y estridor postextubaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La traqueotom&#237;a primaria es aconsejable en grupos de riesgo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tos a la maniobra de aspiraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cantidad de secreciones &#40;necesidad de pases&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Car&#225;cter de secreciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Viscosidad de secreciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de aspiraci&#243;n de secreciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reflejo nauseoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vigorosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Claras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Acuosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mayor a 3 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vigoroso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caf&#233; claro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espumosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada 2-3 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amarillas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Espesa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cada 1-2 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Verdes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adherente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 1 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes incluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; falla extubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Coplin &#40;2000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">146&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Namen &#40;2001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Manno &#40;2008&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ko &#40;2009&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Karanjia &#40;2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;265&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anderson &#40;2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">285&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">McCredie &#40;2017&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">152&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Asehnoune &#40;2017&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">437&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2018.04.006

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2024 Agosto	600	108	708
2024 Julio	692	124	816
2024 Junio	621	160	781
2024 Mayo	552	123	675
2024 Abril	572	120	692
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2023 Octubre	577	146	723
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2020 Febrero	256	90	346
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2019 Noviembre	356	100	456
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2019 Mayo	188	109	297
2019 Abril	112	134	246
2019 Marzo	59	60	119
2019 Febrero	7	12	19
2019 Enero	26	39	65
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