se ha leído el artículo
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La elastancia específica del pulmón es igual a 13,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,1 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Fuente: modificado y reproducido con permiso de Chiumello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que en 1998 se definiera la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica (<span class="elsevierStyleItalic">ventilator induced lung injury</span> o VILI), esta se ha atribuido a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mecanismos básicos: volutrauma, barotrauma, atelectotrauma y biotrauma. Sin embargo, a pesar de que todos estos mecanismos han sido testados en modelos experimentales, todavía no existe consenso en los parámetros ideales para evitar por completo el efecto de la ventilación mecánica sobre el parénquima pulmonar.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reología es la rama de la física que estudia la deformación y el fluir de la materia. Es una parte de la mecánica de medios continuos que estudia los resultados experimentales que aparecen al aplicar una fuerza (carga) sobre un determinado material. Su objetivo primordial es encontrar las «ecuaciones constitutivas» de cada material: modelos matemáticos (en general ecuaciones diferenciales de carácter tensorial) que describen la relación entre el esfuerzo o tensión (<span class="elsevierStyleItalic">stress</span>) soportado por el material y la deformación (<span class="elsevierStyleItalic">strain</span>) inducida en él por la fuerza aplicada. Para generar conocimiento sobre el comportamiento de cada material, la reología aplica el método científico. Somete sus conjeturas hipotéticas al juicio severo de los experimentos, utilizando la máxima clásica: «si no concuerda con el experimento, ¡es falso!»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Solo las teorías que resistan la refutación experimental se aceptarán momentáneamente (es decir, hasta que un nuevo experimento las demuestre falsas) como verdades científicas.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conceptos básicos de la reología, con base en la evidencia experimental en animales de laboratorio, y la reciente investigación en humanos parecen explicar de forma más verosímil la VILI. Esta teoría ya ha sido aplicada en medicina en el campo del estudio ecocardiográfico de la función miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este artículo es revisar el conocimiento generado científicamente por la reología y la ingeniería de materiales para establecer un modelo del desarrollo de la VILI e intentar prevenirla.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conceptos fundamentales: <span class="elsevierStyleItalic">stress, strain y strain rate</span></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010"><span class="elsevierStyleItalic">Stress</span>: tensión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sea un punto <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">p</span></span> situado en el interior de un cuerpo, y un plano que corta trasversalmente el cuerpo por el punto <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">p</span></span>. Sea <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A</span></span> el área que corresponde a la superficie de sección del cuerpo por el punto <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">p</span></span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Si sobre ese cuerpo se aplica una fuerza <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">f</span></span>, se define <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">stress</span></span> soportado por el material en el punto <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">p</span></span> (tensión) a una presión:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 1)</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideremos ahora el pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Un plano ideal que lo atraviese deja en su interior una superficie de parénquima limitada por la pleura, cuya área de sección es <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">A</span></span>. La <span class="elsevierStyleBold">presión transpulmonar (</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">P</span></span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span></span><span class="elsevierStyleBold">)</span> es la diferencia entre la presión alveolar (P<span class="elsevierStyleInf">alv</span>) y la presión en el interior del espacio pleural (P<span class="elsevierStyleInf">pl</span>). Se asume que en clínica la presión del espacio pleural (presión mediastínica) puede estimarse midiendo la presión esofágica (P<span class="elsevierStyleInf">es</span>). Por tanto (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>):<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P<span class="elsevierStyleInf">TP</span>: presión transpulmonar; P<span class="elsevierStyleInf">alv</span>: presión alveolar; P<span class="elsevierStyleInf">es</span>: presión esofágica.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 2)</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleBold">P</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span> es un vector de la misma intensidad (módulo), pero de dirección opuesta a la fuerza que el pulmón hace para retraerse y, por tanto, mide la magnitud de esa fuerza. Por eso también se llama <span class="elsevierStyleBold">presión de retracción</span> del pulmón.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un hecho bien contrastado de la fisiología respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> que la fuerza que produce que los pulmones se llenen o vacíen de aire y cambien de volumen es el cambio en la <span class="elsevierStyleBold">P</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span> (<span class="elsevierStyleBold">ΔP</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span>). Por tanto, si aplicamos el concepto reológico de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> a la tensión a la que se somete al tejido pulmonar cuando lo hacemos cambiar de volumen, será:<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P<span class="elsevierStyleInf">TP</span>: presión transpulmonar; P<span class="elsevierStyleInf">alv</span>: presión alveolar; P<span class="elsevierStyleInf">es</span>: presión esofágica.</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 3)</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un detalle muy importante que tener en cuenta es que, por definición, la <span class="elsevierStyleBold">P</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span> es una medida estática: ha de ser medida en ausencia de flujo mediante las maniobras de pausa inspiratoria y pausa espiratoria de nuestros respiradores.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista práctico, el pulmón parte de una posición de reposo (<span class="elsevierStyleBold">P</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span> del volumen de reposo telespiratorio) y al final de la inspiración alcanza otra posición de reposo (<span class="elsevierStyleBold">P</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span> del volumen teleinspiratorio). Por tanto, durante la inspiración el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> aumenta de magnitud y alcanzará su máximo (= f/A) en la meseta inspiratoria (P<span class="elsevierStyleInf">plat</span>). Cuando vuelve el reposo es cuando se igualan <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> y Δ<span class="elsevierStyleBold">P</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span>. En esos puntos de reposo la fuerza total es igual a 0, ya que en caso contrario el cuerpo se seguiría acelerando (en el caso del pulmón seguiría aumentando de volumen). El proceso contrario se produce en la espiración cuando el pulmón vuelve al estado basal de reposo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el interior del parénquima (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A) las fuerzas son transmitidas a través del plano de corte por los elementos del tejido y la tensión superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los cuadrados A y B denotan el área que se expande en el seno de la superficie de este corte del tejido. Sobre esa área es sobre la que se mide el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>. El valor del límite máximo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B) de la fuerza por unidad de área es el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015"><span class="elsevierStyleItalic">Strain</span>: deformación o desplazamiento relativo</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supongamos que, en el interior de un cuerpo sólido, existen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">p</span></span> y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">q</span></span> separados originalmente una distancia <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dX</span></span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">0</span></span></span>, que puede ser infinitesimal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Al aplicar una fuerza <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">f</span></span> se producirá una deformación en dicho cuerpo sólido, por lo que ambos puntos (<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">p</span></span> y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">q</span></span>) quedarán desplazados de su posición original y separados por nueva distancia <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dX</span></span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En reología, la <span class="elsevierStyleBold">deformación</span> multidimensional que ha sufrido el cuerpo por la acción de la fuerza se caracteriza con el concepto de <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">strain</span></span> o <span class="elsevierStyleBold">desplazamiento relativo</span>, que es el cambio que ha sufrido la distancia que separaba los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">p</span></span> y <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">q</span></span> (<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dX</span></span> − <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dX</span></span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">0</span></span></span>), pero relativo a (dividido por) la distancia original <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dX</span></span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">0</span></span></span>:<elsevierMultimedia ident="eq0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 4)</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista matemático, esta <span class="elsevierStyleBold">deformación</span> puede ser representada mediante el concepto de <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">derivada</span></span>. Pero para entender mejor el concepto, se puede recurrir a ejemplos del mundo real con los que estamos familiarizados en la era de los móviles y las computadoras con pantallas táctiles: el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> intenta medir la potencia del «zoom» de una cámara, el cambio en la escala de un mapa o de un objeto visualizados en pantallas táctiles sobre el que apoyamos y desplazamos nuestros dedos índice y pulgar.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deformación es un fenómeno físico local que aparece en la vecindad de cada uno de los puntos del interior de un sólido. La fuerza que lo deforma hace que este cambie «la escala» de su dimensión: produce el desplazamiento (diferencia en sus distancias de separación) que sufren puntos vecinos en su interior. Por tanto, la deformación de un sólido se producirá solo si ese desplazamiento se define como una función de la distancia original que separaba cada uno de esos puntos vecinos. En términos de análisis matemático, la deformación es la derivada del desplazamiento respecto de la distancia original. El concepto puede generalizarse fácilmente a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(áreas, <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dA</span></span>), 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(volúmenes, <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dV</span></span>) o incluso a más dimensiones espaciales.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> es adimensional: no tiene unidades. Se representa con un número o, en ingeniería de materiales, como un porcentaje. Su valor es positivo cuando la forma del objeto sólido se engrandece (expansión) y negativo cuando el sólido se contrae. Y su magnitud depende tanto del desplazamiento o gradiente de distancias (numerador) como de la forma original (denominador).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fisiología respiratoria clásica, no existe el concepto de <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">strain</span></span>. Se llama <span class="elsevierStyleBold">volumen corriente</span> (Vc) a la diferencia entre el volumen de final de inspiración y de la espiración, y en ventilación mecánica corresponde al volumen de aire que ha introducido en los pulmones el respirador. Y se llama <span class="elsevierStyleBold">capacidad residual funcional</span> (CRF) al volumen de aire que queda rellenando el sistema respiratorio al final de la espiración del Vc. Sin embargo, desde el punto de vista de la reología, en el parénquima pulmonar ocurre como en el resto de los cuerpos sólidos: el tejido se deforma si, por acción de una fuerza, aparece un desplazamiento diferente punto a punto. Por ello, en el sistema respiratorio el <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">strain</span></span> será igual a:<elsevierMultimedia ident="eq0030"></elsevierMultimedia></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vc: volumen corriente; CRF: capacidad residual funcional.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 5)</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020"><span class="elsevierStyleItalic">Strain rate</span>: velocidad de deformación</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supongamos ahora una fina película de un cuerpo líquido. Está contenida entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placas metálicas paralelas, separadas una distancia <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">d</span></span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En su interior existe un punto <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">p</span></span> separado del origen de coordenadas una distancia <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dX</span></span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">0</span></span></span>, que puede ser infinitesimal. Sobre este punto <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">p</span></span> se aplica, durante un tiempo <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dt</span></span>, una fuerza <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">f</span></span>. Esta fuerza produce el desplazamiento de la «porción superior» del líquido respecto del resto, con una velocidad constante <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">v</span></span> que hace recorrer al punto <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">p</span></span> en el tiempo <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dt</span></span> una distancia (<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dX</span></span> − <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dX</span></span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">0</span></span></span>) hasta llegar a la nueva posición. Esta nueva posición queda, al final, a una nueva distancia <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dX</span></span> del eje de coordenadas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De nuevo, la manera más apropiada de describir el cambio de configuración (<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dX − dX</span></span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">0</span></span></span>) que ha sufrido el líquido por acción de la fuerza durante el tiempo <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dt</span></span> queda representada por el concepto matemático de derivada. En este caso, la <span class="elsevierStyleBold">velocidad de deformación o</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">strain rate</span></span>, que es la velocidad que ha adquirido la «porción superior» del líquido relativa a la posición original (la distancia <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dX</span></span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">0</span></span></span>) que ocupaba en el seno del líquido (que es la de la «porción inferior» que ha permanecido inmóvil). Nótese la equivalencia y las unidades.<elsevierMultimedia ident="eq0035"></elsevierMultimedia></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">t: tiempo.</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 6)</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como demuestra esta igualdad algebraica, la velocidad de deformación (<span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span>) expresa también las diferentes velocidades de desplazamiento a las que serían sometidos ambos extremos de un objeto líquido cuya longitud inicial fuera <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">d</span></span>. Es el gradiente espacial en velocidades de desplazamiento. El concepto también puede generalizarse fácilmente de una (longitud, <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dX</span></span>) a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(áreas, <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dA</span></span>), 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(volúmenes, <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">dV</span></span>) o más dimensiones espaciales.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span> tiene unidades de 1/segundos (s<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) y solo tiene valor durante el movimiento: su valor será 0 cuando la velocidad de deformación es 0, es decir, en reposo. Al ser un cociente, su magnitud depende tanto de la velocidad de la deformación (numerador) como de la forma original (denominador).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fisiología respiratoria clásica, tampoco existe el concepto correspondiente a <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span>. Se llama <span class="elsevierStyleBold">flujo aéreo</span> (flujo o caudal) al cociente entre el <span class="elsevierStyleBold">Vc</span> y el <span class="elsevierStyleBold">tiempo</span> (t) de inspiración/espiración. Y, por tanto, en términos de la fisiología clásica, se define la <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span> del sistema respiratorio como:<elsevierMultimedia ident="eq0040"></elsevierMultimedia></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vc: volumen corriente; CRF: capacidad residual funcional; t: tiempo.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 7)</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Ecuaciones constitutivas: sólidos, líquidos y cuerpos viscoelásticos</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Sólidos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para generar conocimiento sobre el comportamiento físico de cada cuerpo, la reología realiza lo que se llaman experimentos tensionales. Somete a los diferentes materiales sólidos a una tensión axial creciente hasta que se produce su fractura o rotura. El comportamiento de cada material se describe mediante lo que se llama la <span class="elsevierStyleBold">curva tensión-deformación</span><span class="elsevierStyleItalic">(stress-strain)</span>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los materiales sólidos difieren entre sí por la forma específica que adquiere su curva <span class="elsevierStyleItalic">stress-strain</span>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de la curva <span class="elsevierStyleItalic">stress-strain</span> de cada uno de los materiales depende a su vez de varios factores: composición química, calentamiento, temperatura, deformidad plástica inicial y velocidad de deformación <span class="elsevierStyleItalic">(strain rate)</span>.</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas las curvas <span class="elsevierStyleItalic">stress-strain</span> puede identificarse una zona inicial que es lineal y que define su comportamiento elástico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A la ecuación de esa parte lineal se le denomina <span class="elsevierStyleBold">ecuación constitutiva de un sólido elástico (Ley de Hooke)</span>:<elsevierMultimedia ident="eq0045"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">Y</span></span>: módulo de elasticidad de Young</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 8)</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La constante de proporcionalidad (la pendiente de esta recta) <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">E</span></span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Y</span></span></span> (cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) se denomina <span class="elsevierStyleBold">módulo de elasticidad de Young</span> del sólido. La existencia de un módulo de Young es lo que define al material que estamos estudiando como un sólido: cada sólido tiene un valor diferente de <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">E</span></span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Y</span></span></span>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un sólido ideal perfecto (al que los físicos llaman cuerpo sólido de Hooke) es completamente elástico: su curva <span class="elsevierStyleItalic">stress-strain</span> es completa y exclusivamente lineal. Se deforma elásticamente y la energía requerida para la deformación se almacena en su interior y se recupera del todo cuando se retira el esfuerzo aplicado. En un sólido que no sea perfecto, si nos mantenemos en esta zona de elasticidad (área verde de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), la energía también se recupera por completo sin pérdidas entrópicas significativas.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los metales y cerámicas, ante deformaciones pequeñas, se comportan como cuerpos de Hooke. Pero ningún solido de la naturaleza es un sólido ideal. En la curva <span class="elsevierStyleItalic">stress-strain</span> de todos ellos, más allá de la zona de proporcionalidad (límite elástico), empieza una zona de comportamiento plástico (área roja, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), en la que la deformación induce deformidad. Parte de la energía no se recupera totalmente cuando cesa la tensión y se disipa en el interior del sólido produciendo cambios estructurales permanentes en la forma original. Por tanto, comienzan a aparecer «lesiones» o microfracturas (fatiga del material) que deforman plásticamente la estructura.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más allá de esta zona plástica, si la tensión sigue aumentando, se produce la rotura/fractura del material.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a>A se representa el comportamiento de un sólido ideal. Si durante un tiempo (<span class="elsevierStyleBold">t2 − t1</span>) se aplica una fuerza que produce un <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> (arriba), el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> soportado por ese cuerpo (abajo) es directamente proporcional al <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> producido. Si el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> no desaparece, el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> no disminuye. En un sólido ideal, <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> y <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> son 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>caras de la misma moneda.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Líquidos</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los cuerpos líquidos, la reología estudia cómo fluyen estos cuerpos en respuesta a las fuerzas que se les aplican. Para ello describe su rendimiento mecánico en función de las relaciones matemáticas entre el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> soportado por el líquido cuando se le aplica una fuerza y el <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span>, la velocidad con la que se produce la deformación (la derivada del <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> con respecto al tiempo).</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un líquido ideal perfecto (al que los físicos llaman fluido de Newton) se comporta de acuerdo con la <span class="elsevierStyleBold">ecuación constitutiva de un líquido</span>:<elsevierMultimedia ident="eq0050"></elsevierMultimedia></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">η: módulo de viscosidad.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 9)</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se llama <span class="elsevierStyleBold">módulo de viscosidad</span> del líquido a la constante <span class="elsevierStyleBold">η</span> (cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">×</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos). La existencia de un módulo de viscosidad es lo que define al material que estamos estudiando como un líquido: cada líquido tiene un valor diferente de <span class="elsevierStyleBold">η</span>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fluidos se comportan de manera completamente diferente a los sólidos. Cuando se aplica una fuerza a un líquido ideal, el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> soportado por el líquido hace que este se deforme de manera irreversible, que «fluya». La energía requerida para la deformación se disipa completamente por el interior del fluido en forma de calor y de entropía y no se puede recuperar cuando cede la fuerza y se retira el esfuerzo.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a>B se representa el comportamiento de un líquido ideal. Si durante un tiempo (<span class="elsevierStyleBold">t2 − t1</span>) se aplica una fuerza que produce una deformación (arriba), el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> soportado por ese cuerpo (abajo) se comporta de manera diferente a lo que ocurría en un sólido. Ahora no es directamente proporcional al <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> producido, sino que es directamente proporcional al <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span>; es decir, a la velocidad con la que se ha producido esa deformación. En el líquido, la forma de la función con la que se ha ganado el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> es una recta, la velocidad de ese <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> es la derivada de esa recta: una constante durante todo el tiempo que dura el movimiento. Por tanto:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo durante el tiempo que ha habido movimiento el líquido ha sufrido <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>, en este caso un <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> constante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el movimiento cesa, el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> se hace 0.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La energía requerida para la deformación se ha gastado en calentar y hacer fluir el líquido.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cuerpos viscoelásticos</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los materiales de la naturaleza muestran un comportamiento reológico intermedio entre los líquidos y los sólidos. Son a la vez elásticos y viscosos y, por ello, desde el punto de vista físico se les denomina <span class="elsevierStyleBold">cuerpos viscoelásticos</span>.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En reología, el comportamiento de los cuerpos viscoelásticos se modeliza de diferentes maneras: cuerpo de Maxwell, cuerpo de Kelvin, etc. El modelo que parece explicar con mayor exactitud el comportamiento biofísico del sistema respiratorio es el de 8 parámetros de Bates<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, cuya descripción detallada excede el ámbito de este artículo. Sin embargo, el modelo simple (monocompartimental) que lo explica con la suficiente exactitud como para poder ser utilizado en clínica es el <span class="elsevierStyleBold">cuerpo sólido de Voigt</span>. Está formado por un muelle (módulo de elasticidad, <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">E</span></span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Y</span></span></span>) y un amortiguador (módulo de viscosidad, <span class="elsevierStyleBold">η</span>) conectados en paralelo. Este modelo se caracteriza porque:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> global soportado por el sólido de Voigt completo es la suma de los <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> soportados por cada uno de sus componentes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> inducido en cada uno de los elementos es el mismo e igual al <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> inducido en todo el sólido de Voigt.</p></li></ul></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecuación constitutiva de los cuerpos viscoeláticos aplicable al sólido de Voigt se denomina <span class="elsevierStyleBold">ecuación de Voigt</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>):<elsevierMultimedia ident="eq0055"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">Y</span></span>: módulo de elasticidad de Young; η: módulo de viscosidad.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 10)</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta ecuación se puede deducir otra que rige temporalmente la deformación en un cuerpo de Voigt cuando es sometido a un <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> constante durante un tiempo (<span class="elsevierStyleBold">t2 − t1</span>):<elsevierMultimedia ident="eq0060"></elsevierMultimedia></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">t: tiempo; τ: constante de tiempo.</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 11)</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta ecuación es una función de la constante <span class="elsevierStyleBold">τ</span> (segundos), la llamada constante de tiempo del cuerpo de Voigt, cuyo valor es:<elsevierMultimedia ident="eq0065"></elsevierMultimedia></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">τ: constante de tiempo; η: módulo de viscosidad; E<span class="elsevierStyleInf">Y</span>: módulo de Young.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 12)</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a>C se representa el comportamiento de un cuerpo viscoelástico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Es un comportamiento intermedio entre el sólido y el líquido ideales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si durante un tiempo (<span class="elsevierStyleBold">t2 − t1</span>) se aplica una fuerza que produce una deformación (arriba), durante el tiempo que hay movimiento el cuerpo soporta un <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> (línea azul) intermedio entre el que soportaría si fuera un sólido (proporcional al <span class="elsevierStyleItalic">strain</span>) y si fuese un líquido (proporcional al <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el movimiento cesa, el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> producido por el <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span> desaparece. Esa energía ha sido utilizada en calentar el cuerpo y se ha disipado por su interior.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero queda el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> producido por el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> y, por ello, el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> total cuando cesa el movimiento queda a un nivel intermedio entre el que soportaría si fuera un sólido y el que tendría si fuera un líquido (que sería 0).</p></li></ul></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este fenómeno está modelizado también en el cuerpo de Voigt. Una vez superado el tiempo (<span class="elsevierStyleBold">t2 − t1</span>) en el que se le aplica la fuerza, cuando el cuerpo de Voigt se deja libre (<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">stress relaxation</span></span>) este sistema viscoelástico revierte la deformación con una pérdida del <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> que sigue la ecuación:<elsevierMultimedia ident="eq0070"></elsevierMultimedia></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">t: tiempo; τ: constante de tiempo.</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 13)</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fácil reconocer, en el perfil de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a>C, el trazado de la fase inspiratoria de la curva presión-tiempo en modo controlado por volumen con flujo cuadrado. Así que, desde el punto de vista físico, es razonable suponer que el sistema respiratorio se comporta como un cuerpo viscoelástico. De hecho, en ventilación mecánica se han descrito al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fenómenos que se asocian al comportamiento viscoelástico del sistema respiratorio:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histéresis dinámica (en el bucle dinámico P-V)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">stress relaxation</span> (diferencia P1 − P2 tras una pausa inspiratoria de 5 s)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El índice de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">¿Es el pulmón un cuerpo viscoelástico desde el punto de vista de la física?</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fisiología clásica del sistema respiratorio aplicada a la ventilación mecánica</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiología clásicamente propuesta para explicar el funcionamiento del sistema respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, que hasta ahora estamos utilizando para entender la ventilación mecánica, asume que durante una respiración normal la energía se utiliza para vencer 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fuerzas: la presión resistiva y la presión elástica. Con ello se asume que el comportamento del sistema respiratorio se rige por la <span class="elsevierStyleBold">ecuación de movimiento</span>:<elsevierMultimedia ident="eq0075"></elsevierMultimedia></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P: presión; t: tiempo; E: elastancia; R: resistencia.</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 14)</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">donde, para cada instante particular t, P(t) es la presión aplicada por el respirador, V(t) es el volumen corriente entregado, F(t) es el flujo al que se entrega ese volumen, que corresponde a la derivada del volumen con respecto al tiempo [F(t)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dV(t)/dt], y presión positiva al final de la espiración (PEEP) es la presión que existe en la vía aérea al final de la espiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta ecuación está en función de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>constantes: R, la resistencia de la vía aérea al flujo del aire y E, la elastancia del parénquima pulmonar (o su inversa, la complianza, C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/E).</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El producto de la complianza y la resistencia es otra constante, la constante de tiempo (<span class="elsevierStyleBold">τ</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">×</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R/E), que resume el comportamiento global del sistema respiratorio desde el punto de vista físico. La presión resistiva es la presión utilizada para vencer la resistencia y se hace 0 cuando el flujo desaparece.</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiología clásica ha asumido que el sistema respiratorio, cuya ecuación constitutiva es esta ecuación de movimiento, podría teóricamente modelizarse como un modelo simple monocompartimental: «cuerpo elástico-resistivo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Se trata de un cuerpo teórico semejante al cuerpo de Voigt, pero en el que el coeficiente de elasticidad de Young E<span class="elsevierStyleInf">Y</span> del muelle queda representado por la elastancia (E) del parénquima pulmonar y el coeficiente de viscosidad (η) del amortiguador queda representado por la resistencia (R) de la vía aérea. Cuando el modelo gana volumen a flujo constante tiene un comportamiento que recuerda al de un cuerpo viscoelástico de la reología. Parte de la energía aplicada se disipa en el interior del elemento resistivo (R) y la otra parte se acumula en el elemento elástico (E), constituyendo la presión de conducción de la espiración.</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, si se analiza con detenimiento la ecuación de movimiento del sistema respiratorio, se puede apreciar que no es idéntica a la ecuación de Voigt. Además de añadirse la PEEP:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sustituye E<span class="elsevierStyleInf">Y</span> por E.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sustituye η por R.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sustituye el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> por el volumen corriente entregado V(t).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sustituye el <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span> por el flujo F(t).</p></li></ul></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y, como hemos visto, para la reología no es lo mismo <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> que volumen corriente, ni flujo que <span class="elsevierStyleItalic">strain rate</span>. Estas diferencias son capitales, tanto desde el punto de vista teórico como práctico. Así que ¿es razonable esta aproximación clásica o existen datos experimentales de que el sistema respiratorio humano es físicamente un cuerpo viscoelástico como el que estudia la ciencia de materiales? Si este fuera el caso, ¿deberíamos empezar a aplicar los conceptos reales de la reología, o nos conformamos con su sucedáneo elástico-resistivo? ¿Es posible que la reología «genuina» explique mejor el fenómeno de la producción del VILI?</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">El sistema respiratorio es un sólido viscoelástico</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011 Gattinoni realizó un experimento con diseño caso-control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en cerdos sanos ventilados artificialmente. La variable de resultado era la presencia necrópsica de VILI tras 60 h de ventilación, y describió la existencia de un módulo de Young (E<span class="elsevierStyleInf">Y</span>) en el sistema respiratorio: una relación de proporcionalidad lineal entre el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>. Es decir, demostró que el sistema respiratorio es reológicamente un sólido elástico, porque se cumple la ecuación constitutiva de un sólido (ley de Hooke).</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizando las definiciones reológicas de <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> y <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> y el concepto clásico de elastancia pulmonar:<elsevierMultimedia ident="eq0080"></elsevierMultimedia></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E: elastancia; C: complianza: P<span class="elsevierStyleInf">TP</span>: presión transpulmonar; Vc: volumen corriente.</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 15)</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede calcularse que:<elsevierMultimedia ident="eq0085"></elsevierMultimedia></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E<span class="elsevierStyleInf">Y</span>: módulo de Young; P<span class="elsevierStyleInf">TP</span>: presión transpulmonar; Vc: volumen corriente; CRF: capacidad residual funcional.</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 16)</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto:<elsevierMultimedia ident="eq0090"></elsevierMultimedia></p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E<span class="elsevierStyleInf">Y</span>: módulo de Young; E: elastancia; C: complianza; CRF: capacidad residual funcional.</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 17)</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De estas ecuaciones podemos concluir que no existe equivalencia directa entre <span class="elsevierStyleBold">E</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">Y</span></span> y <span class="elsevierStyleBold">E</span> y, por tanto, entre el modelo reológico y el clásico elástico-resistivo. Esta inconmensurabilidad entre ambos paradigmas comporta, <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>, un grave problema para la aplicación directa del modelo reológico en la clínica diaria, ya que el valor de la CRF (necesario para medir el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span>) y el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> pulmonar son difíciles de medir a la cabecera de un enfermo crítico. La razón fundamental es que no hay correlación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> entre CRF y PEEP ni entre ΔP<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span> y Vc, los parámetros de la ventilación mecánica teóricamente candidatos a ser sus mejores representantes.</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ese módulo de Young (<span class="elsevierStyleBold">E</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">Y</span></span>) del sistema respiratorio, se le denomina <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">elastancia pulmonar específica</span></span> (<span class="elsevierStyleBold">E</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">SL</span></span>)<span class="elsevierStyleItalic">.</span><elsevierMultimedia ident="eq0095"></elsevierMultimedia></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E<span class="elsevierStyleInf">Y</span>: módulo de Young; P<span class="elsevierStyleInf">TP</span>: presión transpulmonar; E<span class="elsevierStyleInf">SL</span>: elastancia específica del pulmón; Vc: volumen corriente; CRF: capacidad residual funcional.</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 18)</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como puede deducirse de esta ecuación, su valor coincide con el gradiente de <span class="elsevierStyleBold">P</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span>, que produce que la cantidad de aire que rellena el interior de los pulmones sea el doble del valor de la CRF (es decir, produzca la entrada de un Vc que iguale en magnitud a la CRF, con lo que el <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> sería igual a 1). En el cerdo sano, la elastancia pulmonar específica vale 5,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,2 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. A su inversa, se le denomina <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">complianza pulmonar específica</span></span> (<span class="elsevierStyleBold">C</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">SL</span></span>), y tampoco equivale directamente a la C del modelo clásico:<elsevierMultimedia ident="eq0100"></elsevierMultimedia></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E<span class="elsevierStyleInf">SL</span>: elastancia específica del pulmón; CRF: capacidad residual funcional; C: complianza; C<span class="elsevierStyleInf">SL</span>: complianza específica del pulmón.</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Ecuación 19)</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo de Gattinoni descubrió además que la proporcionalidad directa entre <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> y <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> se conserva intacta para valores de <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> inferiores a 1, pero la relación comienza a perder su linealidad para valores de <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> entre 1,5 y 2. La reología predice, pues, que a partir de ese límite elástico comienza el VILI: la deformación pulmonar ya no es totalmente reversible y empiezan a producirse microfracturas y roturas (deformidades establecidas). Y esa predicción ha sido validada en este mismo experimento y, como veremos luego, en otros posteriores. En este, la probabilidad de presentar VILI crecía logísticamente con el valor del <span class="elsevierStyleItalic">strain</span>: el valor del <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> era de 1,29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,57 cuando no existía VILI, y de 2,16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,58 (p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) cuando lo había. Y más importante aún, todos los cerdos sin VILI sobrevivían al experimento, pero la mortalidad de los cerdos con VILI tras solo 60 h de ventilación era del 86%.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Equivalencia con el sistema respiratorio humano</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2008, aunque esta vez sin confirmación anatomopatológica, el mismo equipo liderado por Gattinoni y Marini<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> describieron la existencia de un módulo de Young en los pulmones de una serie de pacientes ventilados por síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). Por tanto, el pulmón humano es también reológicamente un sólido elástico. El valor de la elastancia específica en el pulmón del adulto humano con SDRA es <span class="elsevierStyleBold">E</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">SL</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">13,5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">4,1 cmH</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">2</span></span><span class="elsevierStyleBold">O (intervalo de confianza [IC] al 95%: 11,8 a 15,2)</span>. Este valor es constante independientemente de la causa del SDRA y del Vc o la PEEP usados en la ventilación.</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niños con SDRA, el mismo equipo de investigadores ha encontrado que el valor de la elastancia específica en el pulmón pediátrico es <span class="elsevierStyleBold">E</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">SL</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">13,5 (IC 95%</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">10 a 15,3) cmH</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">2</span></span><span class="elsevierStyleBold">O.</span> Dicho valor no se modifica con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012, confirmando lo que predice la reología y reproduciendo en pacientes adultos con SDRA tipo ALI lo que había descrito Gattinoni en su modelo experimental, los investigadores españoles liderados por Albaiceta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. encontraron una correlación directa entre la magnitud del <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> inducido por la VM y los valores de IL-6 e IL-8 en el lavado broncoalveolar. Para medir la CRF, en este trabajo se utilizó un método de lavado <span class="elsevierStyleItalic">(washin/washout)</span> de oxígeno, y en todos los pacientes se utilizaron Vc en torno a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/kg. Sin embargo, en los pacientes con mayor inflamación pulmonar se utilizaron PEEP menores (se objetivó menos aire en su CRF al final de la espiración) y presiones de conducción de 22,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">¿Cómo se puede estimar el <span class="elsevierStyleItalic">stress/strain</span> con el respirador artificial?</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya hemos visto antes que el modelo reológico y el elástico-resistivo clásico parecen 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paradigmas inconmensurables. La principal dificultad para encontrar la equivalencia entre ambos, y poder utilizar el modelo reológico en la clínica diaria, es la dificultad para estimar el valor de la CRF a pie de cama, con un respirador artificial convencional.</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, se han dado varios pasos importantes. Marini et al. han estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> la relación entre el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> del modelo reológico (<span class="elsevierStyleBold">ΔP</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span>, cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O]) y la <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> o <span class="elsevierStyleBold">presión de conducción</span> (<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">DP,</span></span> cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), que es la diferencia entre la presión meseta P<span class="elsevierStyleInf">plat</span> (pausa inspiratoria) y la PEEP total (pausa espiratoria), parámetros ambos fáciles de estimar. Y en relación con el valor del cociente <span class="elsevierStyleBold">ΔP</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span><span class="elsevierStyleBold">/DP</span>, se ha establecido que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oscila entre 0,46 y 0,79 en diferentes situaciones clínicas, incluidos los pulmones sanos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor en los pulmones con SDRA es 0,75.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta relación disminuye cuando aumenta el valor de la presión intraabdominal, excepto en situaciones de SDRA.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de la PEEP no afecta a la relación <span class="elsevierStyleBold">ΔP</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span><span class="elsevierStyleBold">/DP.</span></p></li></ul></p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chiumello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> han replicado de manera independiente estos hallazgos y han encontrado también una correlación muy estrecha (R<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7; p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) entre el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> y la <span class="elsevierStyleBold">DP</span>. En pulmones con SDRA el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> corresponde al 73-85% de la DP: <span class="elsevierStyleBold">ΔP</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span><span class="elsevierStyleBold">/DP</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">=</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">0,73</span> a <span class="elsevierStyleBold">0,85</span>.</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, considerando que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El módulo de Young (elastancia específica) del pulmón humano con SDRA es aproximadamente de 13 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una VM que produzca en el pulmón un <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> mayor o igual a 1 será la que empiece a producir una VILI clínicamente relevante.</p></li></ul></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede deducirse que deberíamos considerar clínicamente que debe realizarse la VM sometiendo al pulmón a un <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> (<span class="elsevierStyleBold">ΔP</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span>) inferior a 13 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. En su trabajo, Chiumello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> demostraron que la DP puede ser utilizada para determinar si el pulmón está siendo sometido a un grado de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> lesivo. Así, un <span class="elsevierStyleBold">valor umbral de DP de 15 cmH</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">2</span></span><span class="elsevierStyleBold">O</span> tiene una exactitud diagnóstica muy buena (área de bajo la curva [AUC]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,864 [IC 95%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8 a 0,93]; sensibilidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9; especificidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,78; peso de evidencia a favor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 decibanes; peso de evidencia en contra<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−8 decibanes) para detectar que se está sometiendo al pulmón a un <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> ≥ 12 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y, por tanto, se está generando VILI.</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, parece que la DP es el parámetro básico que conecta la teoría fisiopatológica clásica con el modelo reológico y consigue la equivalencia de ambos paradigmas. Un valor umbral de DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, que en humanos corresponde con un <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> en torno a 1, parece marcar el nivel de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> tolerable en el límite elástico a partir del cual se induce VILI.</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este mismo sentido, usando la teoría reológica, Rahaman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> ofrece una explicación convincente a un fenómeno establecido con claridad en la clínica: la ventilación mecánica de los pulmones sanos con los parámetros habitualmente utilizados no produce VILI relevante desde el punto de vista clínico. En un pulmón humano sano la CRF son 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/kg y la CPT son 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Si se utiliza una estrategia ventilatoria en la que el volumen teleinspiratorio fuera la CPT y el volumen telespiratorio fuera la CRF, el <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> sería:<elsevierMultimedia ident="eq0105"></elsevierMultimedia></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta cifra de stress (ΔP<span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">TP</span></span>) coincide con una presión de conducción (DP) de:<elsevierMultimedia ident="eq0110"></elsevierMultimedia></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este valor es claramente superior al valor umbral de DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, por lo que con tal estrategia (que induce un <span class="elsevierStyleItalic">strain</span> de 1,5) se está generando VILI en un pulmón sano.</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fácil deducir que, en este mismo pulmón sano, usar un Vc de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/kg (<span class="elsevierStyleItalic">strain</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,17; <span class="elsevierStyleItalic">stress</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,31 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O; DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,89 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) o incluso un Vc de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL/kg (<span class="elsevierStyleItalic">strain</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,29; <span class="elsevierStyleItalic">stress</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,86 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O; DP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,82 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) es seguro y no produce VILI. Hay que recordar que esta ha sido la forma tradicional de ventilar los pulmones sanos en la clínica diaria.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">¿Qué pruebas tenemos de la importancia del modelo reológico en clínica humana?</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal evidencia científica ha sido proporcionada por Amato et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Se trata de un metaanálisis de ensayos clínicos publicado en 2015 en NEJM, realizado con los datos individuales de 3.562 pacientes ventilados por SDRA y en el que se utilizan técnicas estadísticas complejas (análisis de mediación multinivel) para minimizar el sesgo de confusión inducido por factores pronósticos conocidos previos a la ventilación mecánica (p. ej. el cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno [P/F] al entrar al ensayo). De todos los parámetros del ventilador, la DP del primer día de VM fue el más sólidamente asociado con la superviviencia. Por cada incremento en 7 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en la DP, el riesgo relativo de muerte aumentaba 1,41 (IC 95%: 1,31-1,51; p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Este efecto se evidenciaba incluso en los pacientes en los que se estaba aplicando ventilación de «protección pulmonar», aunque de forma menos marcada (riesgo relativo [RR]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,36; IC 95%: 1,17-1,58; p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Los cambios en el Vc, la P<span class="elsevierStyleInf">plat</span> o la PEEP no afectaban a la supervivencia a no ser que con ellos se produjera un cambio en la DP.</p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y, además, es importante recordar que en los datos de la enorme cohorte multicéntrica LUNG SAFE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, el parámetro más consistentemente asociado con la mortalidad es la utilización de una DP ≥ 14 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Su efecto se muestra en todos los estratos de gravedad del SDRA.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, con base en diferentes experimentos desarrollados en animales y humanos, los conceptos básicos de la reología parecen explicar de forma más plausible la VILI que otras teorías clásicas (barotrauma, volutrauma, atelectrauma, biotrauma).</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conceptos fundamentales: stress, strain y strain rate" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Stress: tensión" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Strain: deformación o desplazamiento relativo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Strain rate: velocidad de deformación" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Ecuaciones constitutivas: sólidos, líquidos y cuerpos viscoelásticos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Sólidos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Líquidos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Cuerpos viscoelásticos" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "¿Es el pulmón un cuerpo viscoelástico desde el punto de vista de la física?" 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Fuente: reproducida con permiso de Modesto-Alapont V, et al.<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1628 "Ancho" => 2066 "Tamanyo" => 138270 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presión transpulmonar (P<span class="elsevierStyleInf">TP</span>)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>presión de retracción. A: superficie A; <span class="elsevierStyleItalic">f</span>: fuerza; P: punto P; P<span class="elsevierStyleInf">alv</span>: presión alveolar; P<span class="elsevierStyleInf">es</span>: presión esofágica; P<span class="elsevierStyleInf">pl</span>: presión pleural. Fuente: reproducida con permiso de Modesto-Alapont V et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2493 "Ancho" => 1584 "Tamanyo" => 302627 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Stress</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>incremento de presión de retracción (incremento de presión transpulmonar<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">Δ</span>P<span class="elsevierStyleInf">TP</span>). 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Fuente: reproducida con permiso de Modesto-Alapont V, et al.<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1356 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 73014 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Strain rate</span>. 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Fuente: reproducida con permiso de Modesto-Alapont V, et al.<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1051 "Ancho" => 1596 "Tamanyo" => 56275 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Módulo de Young en el pulmón de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) (círculos sólidos) y pacientes control (círculos blancos). La elastancia específica del pulmón es igual a 13,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,1 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Fuente: modificado y reproducido con permiso de Chiumello et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p>" ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:1 [ "Quimica" => "<span class="elsevierStyleItalic">Stress</span> = f/A (N/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) = Presión (cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O)" ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "eq0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:1 [ "Quimica" => "P<span class="elsevierStyleInf">TP</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P<span class="elsevierStyleInf">alv</span> − P<span class="elsevierStyleInf">pl</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P<span 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---|---|---|---|
2024 Noviembre | 55 | 9 | 64 |
2024 Octubre | 1370 | 236 | 1606 |
2024 Septiembre | 1314 | 266 | 1580 |
2024 Agosto | 1051 | 222 | 1273 |
2024 Julio | 873 | 187 | 1060 |
2024 Junio | 776 | 214 | 990 |
2024 Mayo | 1109 | 256 | 1365 |
2024 Abril | 995 | 244 | 1239 |
2024 Marzo | 955 | 212 | 1167 |
2024 Febrero | 914 | 174 | 1088 |
2024 Enero | 1242 | 173 | 1415 |
2023 Diciembre | 871 | 196 | 1067 |
2023 Noviembre | 1215 | 314 | 1529 |
2023 Octubre | 1365 | 333 | 1698 |
2023 Septiembre | 1121 | 237 | 1358 |
2023 Agosto | 828 | 148 | 976 |
2023 Julio | 804 | 191 | 995 |
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2023 Abril | 833 | 206 | 1039 |
2023 Marzo | 1262 | 259 | 1521 |
2023 Febrero | 806 | 203 | 1009 |
2023 Enero | 627 | 165 | 792 |
2022 Diciembre | 562 | 152 | 714 |
2022 Noviembre | 977 | 243 | 1220 |
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2022 Septiembre | 936 | 235 | 1171 |
2022 Agosto | 730 | 229 | 959 |
2022 Julio | 640 | 234 | 874 |
2022 Junio | 700 | 291 | 991 |
2022 Mayo | 875 | 265 | 1140 |
2022 Abril | 771 | 243 | 1014 |
2022 Marzo | 905 | 346 | 1251 |
2022 Febrero | 856 | 285 | 1141 |
2022 Enero | 740 | 245 | 985 |
2021 Diciembre | 693 | 190 | 883 |
2021 Noviembre | 734 | 247 | 981 |
2021 Octubre | 1001 | 312 | 1313 |
2021 Septiembre | 862 | 266 | 1128 |
2021 Agosto | 815 | 263 | 1078 |
2021 Julio | 657 | 226 | 883 |
2021 Junio | 902 | 294 | 1196 |
2021 Mayo | 815 | 348 | 1163 |
2021 Abril | 1638 | 600 | 2238 |
2021 Marzo | 1232 | 288 | 1520 |
2021 Febrero | 778 | 279 | 1057 |
2021 Enero | 591 | 205 | 796 |
2020 Diciembre | 634 | 229 | 863 |
2020 Noviembre | 765 | 268 | 1033 |
2020 Octubre | 690 | 234 | 924 |
2020 Septiembre | 1033 | 290 | 1323 |
2020 Agosto | 695 | 218 | 913 |
2020 Julio | 630 | 264 | 894 |
2020 Junio | 809 | 299 | 1108 |
2020 Mayo | 1014 | 389 | 1403 |
2020 Abril | 971 | 387 | 1358 |
2020 Marzo | 378 | 123 | 501 |
2020 Febrero | 1156 | 245 | 1401 |
2020 Enero | 465 | 186 | 651 |
2019 Diciembre | 692 | 197 | 889 |
2019 Noviembre | 1690 | 681 | 2371 |
2019 Octubre | 604 | 188 | 792 |
2019 Septiembre | 452 | 245 | 697 |
2019 Agosto | 429 | 404 | 833 |
2019 Julio | 249 | 129 | 378 |
2019 Junio | 205 | 79 | 284 |
2019 Mayo | 204 | 30 | 234 |
2019 Abril | 55 | 44 | 99 |
2019 Marzo | 14 | 29 | 43 |
2019 Febrero | 0 | 1 | 1 |
2019 Enero | 0 | 2 | 2 |
2018 Diciembre | 3 | 2 | 5 |
2018 Noviembre | 46 | 23 | 69 |