Asociación entre obesidad y mortalidad en pacientes adultos que reciben ventilación mecánica invasiva: una revisión sistemática y metaanálisis

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La línea punteada representa los resultados combinados de todos los estudios.SE (log OR); SE (error estándar); odds ratio (OR) de acuerdo con el modelo aleatorizado." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa obesidad es una enfermedad crónica de etiología multifactorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">1</a>, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la acumulación anormal o excesiva de grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a>. La misma representa una problemática para la salud pública a nivel mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">3</a>.Debido al incremento en la prevalencia y a su frecuente asociación con otras enfermedades, los pacientes obesos son a menudo hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde la Ventilación Mecánica Invasiva (VMI) es una de las terapéuticas más utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">4,5</a>. Independientemente del motivo de ingreso, este subgrupo de pacientes críticos constituyen per se un desafío asistencial debido a su morbimortalidad aumentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">6</a>. Con relación a los diversos estudios que buscaron analizar la asociación entre obesidad y mortalidad en la UCI, se hallaron resultados controversiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">4,7-13</a>.Bercault et al. informaron que la obesidad y la VMI son factores de riesgo independientes de mortalidad en la UCI (odds ratio [OR] 2,1; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,2-3,6, p=0,007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>, mientras que el Solh et al. hallaron esta asociación en el subgrupo de pacientes con obesidad mórbida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>. A su vez, Goulenok et al. encontraron que un elevado índice de masa corporal (IMC) es factor pronóstico de mortalidad en pacientes críticamente enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">8</a>.En los estudios realizados por ÓBrien et al., Tremblay y Frat et al. no hallaron relación entre obesidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">9,10,12</a>. A su vez, Anzueto et al. analizaron las variables temporales, tales como días de VMI, estancia en la UCI y hospitalaria, sin encontrar diferencias significativas entre las distintas categorías del IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">11</a>. En contraposición, ÓBrien et al. reportaron una disminución de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">13</a>.Hasta la actualidad, se hallaron 7 revisiones sistemáticas (RS) que analizaron la relación entre obesidad y mortalidad en la UCI, observándose también resultados diversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">14-20</a>. Hogue et al. y Oliveros et al. no establecieron asociación entre dichas variables en pacientes críticamente enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">14,15</a>, mientras que Falagas et al. reportaron un incremento de la mortalidad en sujetos con infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">16</a> y otros autores describieron una disminución de la misma en pacientes sépticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">18</a>, con neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">17</a> y críticamente enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">20</a>.Los metaanálisis que abordan el tema reportaron heterogeneidad estadística, sin contemplar las características clínicas y metodológicas de cada uno de los estudios incluidos. Es decir, algunas de las RS presentaron heterogeneidad metodológica, debido a que en su metaanálisis consideraron estudios retrospectivos y prospectivos en conjunto, sin realizar diferenciación entre diseños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">14,15,17,18,20</a>. Con respecto a la heterogeneidad clínica, ciertos estudios utilizaron diferentes formas de estratificar el IMC, incluyendo por ejemplo pacientes con bajo peso en el análisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">20</a>. A su vez, otros solo estudiaron subgrupos específicos de pacientes, tales como neumonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">17</a>, sepsis y choque séptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">18</a>. Por último, existen trabajos que no discriminaron a aquellos sujetos que recibieron VMI de los que no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">14,15</a>.Hemos observado que ninguno de los estudios mencionados previamente ha hecho hincapié en el impacto del IMC sobre la variable mortalidad en la UCI en pacientes obesos con requerimiento de VMI, por lo que consideramos de suma importancia abordar el análisis de este subgrupo de pacientes.La hipótesis de este trabajo fue que los pacientes adultos obesos con requerimiento de VMI presentan mayor mortalidad en la UCI en comparación con los sujetos no obesos.El objetivo de la presente RS fue evaluar si existe asociación entre la obesidad (IMC ≥ 30kg/m2) y mortalidad en la UCI en pacientes adultos que reciben VMI.Pacientes y métodoEstrategia de búsqueda: se realizó una RS de la literatura de acuerdo con la lista de cotejo: Meta-Analyses of Observational Studies Epidemiology (MOOSE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">21</a>. Se llevó a cabo el registro en el International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) el 27 de marzo del 2017 con el código: crd42017059983<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">22</a>.La búsqueda fue realizada por un bibliotecario con experiencia que revisó las bases de datos: MEDLINE, Cochrane Library, CINAHL y OVID (Global Health) sin restricción de lenguaje, hasta febrero del 2017. Se estableció una estrategia específica para cada base de datos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">anexo 1 en material adicional</a>).A su vez, se revisaron los datos publicados en la literatura gris en Google®, GreyNet International, Open Grey y New York Academy of Medicine Grey Literature Report.Se realizó una búsqueda manual de las referencias de los artículos identificados como relevantes. Se procedió a la comunicación por correo electrónico con el primer autor de los estudios revisados que se presuman importantes. Cuando no se obtuvo respuesta o la misma no coincidía con las variables de resultado primarias y secundarias, el estudio fue eliminado debido a que no se podía realizar el análisis de los datos.Selección de estudios y extracción de datosLa identificación de los estudios se realizó a través de 4revisores, agrupados de a pares, que examinaron independientemente los títulos y resúmenes identificados mediante las búsquedas electrónicas. Se recuperaron las versiones completas de los estudios potencialmente relevantes. Cuando no se logró arribar a un acuerdo entre los autores que constituían el par, se incluyó a un tercer revisor miembro del grupo de investigadores, quien resolvió las discrepancias.Criterios de inclusiónSe incluyeron aquellos estudios primarios que cumplieron con los siguientes criterios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Comparar pacientes obesos (IMC ≥ 30kg/m2) versus no obesos (IMC <30kg/m2).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Informar como variable de resultado mortalidad en la UCI.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Presentar una población que requiera VMI durante la estancia en la UCI.</li></ul>Criterios de exclusión<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Estudios que analizaron la misma base de datos de pacientes. De estos estudios, se excluyó el que presentaba menor tamaño muestral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Estudios duplicados en diferentes bases de datos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Estudios realizados en una UCI neonatal o pediátrica.</li></ul>Variables de interés primarias<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–Mortalidad en la UCI.</li></ul>Variables secundarias<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–Duración de la VMI: días transcurridos desde el inicio del soporte ventilatorio hasta la extubación y la ausencia del soporte ventilatorio durante 48 h posteriores a la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">23</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–Estancia en la UCI: días desde el ingreso hasta el alta o fallecimiento en la misma.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">–Estancia hospitalaria: días desde el ingreso hasta el alta o fallecimiento en el hospital.</li></ul>Cuatro revisores agrupados de a pares puntuaron la calidad metodológica de cada uno de los estudios incluidos a través de la escala Newcastle-Ottawa. La misma es un instrumento para valorar la calidad de los estudios observacionales de las RS y metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">24</a>. Los desacuerdos fueron resueltos por consenso.Por otro lado, 2revisores de manera independiente valoraron la calidad de la evidencia de las variables principales mediante la escala Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">25</a> utilizando el software GRADEpro Guideline Development Tool (GDT) y se estratificaron desde muy baja hasta alta calidad. En caso de disenso, los revisores resolvieron las diferencias mediante un acuerdo.Síntesis de datos y análisis estadísticoSe recogieron los siguientes datos de cada estudio: información del autor, año de publicación, tipo de estudio, resultados y otras características destacadas. Para el cálculo de la mortalidad en la UCI, se registró el número de eventos sobre el total de pacientes. De aquellos estudios que informaron la duración de VMI, estancia en la UCI y hospitalaria, se registró la media con su correspondiente desviación estándar (DE) o mediana con rango intercuartílico (RIQ) para cada categoría del IMC, utilizando los criterios de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a>. Esta clasificación, ampliamente reconocida y utilizada a nivel mundial, considera obeso a todo sujeto con un IMC ≥ 30kg/m2.La asociación entre obesidad y mortalidad en la UCI se expresó mediante OR con IC del 95%.Se estableció como requisito para la realización del metaanálisis la presencia de 3o más estudios que cumplan con los criterios de inclusión.Se evaluó la heterogeneidad estadística mediante el test de chi cuadrado y los valores de I2. Según este último, la heterogeneidad se clasificó en baja (< 30%), moderada (30-70%) y alta (> 70%).Se realizaron 2análisis de sensibilidad, en una primera instancia fue según el tipo de diseño de estudio valorando de manera aislada los estudios prospectivos y retrospectivos. De estos últimos, no se realizó un análisis más exhaustivo debido a las limitaciones que presentan en el registro de las variables y los sesgos a los que están sujetos. Por otro lado, se analizaron los estudios prospectivos que categorizaron al IMC, de los cuales se podía excluir al subgrupo de bajo peso (IMC <18,5kg/m2), debido a que presenta mayor mortalidad.La variable mortalidad en la UCI se analizó con el modelo de efecto fijo y cuando presentaron heterogeneidad clínica y metodológica se aplicó el modelo de efectos aleatorios. Estos valores se expresaron mediante el forest plot para las variables analizadas. Se evaluó el sesgo de publicación a través de la prueba de Begg, el test de Egger y se confeccionó el funnel plot correspondiente.Se estableció una p estadísticamente significativa ≤ 0,05.Para el análisis de los datos se utilizó el software RevMan (Review Manager) versión 5.3.5 desarrollado por el Grupo Cochrane, Review Manager (RevMan) [Computer program]. Versión 5.3.5. Copenhaguen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014 y el software STATA versión 13 (StataCorp. 2013. Stata Statistical Software: Release 13. College Station, TX: StataCorp LP.).ResultadosLa búsqueda inicial identificó 2.163 estudios, de los cuales 1.543 fueron revisados por título y resumen, considerando que 36 de estos surgieron de la búsqueda manual. Se evaluaron a texto completo 302 artículos, de los cuales 14 cumplieron con los criterios de inclusión para el análisis de datos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Motivos de exclusión de los artículos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">–Aquellos estudios que no reportaron las variables de interés, ya sea primarias o secundarias, debido a que no se iban a poder analizar los datos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">–Estudios que no fueron hallados en la literatura, luego de revisar diferentes fuentes de acceso a la información científica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">–Estudios cuyos autores principales fueron contactados a través de correo electrónico, pero que no respondieron o no habían analizado las variables de estudio..</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">–Las RS son consideradas estudios secundarios, pero sí se analizaron las referencias bibliográficas para recabar mayor información.</li></ul>Características de los estudiosEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">tabla 1 del anexo</a> (material suplementario) se registraron los datos considerados relevantes de todos los trabajos incluidos.Con respecto al diseño de los estudios analizados, 6fueron prospectivos y 8retrospectivos. Siete de ellos se llevaron a cabo en Europa, 6en Norteamérica y uno en Asia. En total se incluyó a 89.031 pacientes con requerimiento de VMI, de los cuales 6.702 (7,5%) presentaron un IMC ≥ 30kg/m2. En cuanto al diagnóstico al ingreso a la UCI, se incluyó a sujetos con injuria pulmonar aguda, síndrome de dificultad respiratoria aguda, hipertensión abdominal, traumatismo cerrado, fallo respiratorio y choque séptico. Sin embargo, ninguno de los estudios incluidos registró el motivo de inicio de VMI.El modo de categorizar la obesidad difirió en los distintos estudios. Tres trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">26-28</a> utilizaron los criterios según la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a>, 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">13,29</a> de acuerdo con la National Institutes of Health (NIH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">1</a>, uno según la NIH modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">30</a>, mientras que otros 6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">31-36</a> la registraron como variable dicotómica, utilizando como punto de corte para obesidad un IMC ≥ 30kg/m2. En cambio, Frat et al. consideraron para el análisis solo la obesidad severa (IMC ≥ 35kg/m2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">12</a>.Con respecto a las variables demográficas, en aquellos trabajos donde la totalidad de la población tuvo requerimientos de VMI, se observó una predominancia del género masculino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">27,33,35,37</a>. Con relación a la edad, 3estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">27,35,36</a> utilizaron el mismo estimador estadístico (media±DE). Sasabuchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">27</a> informaron que los pacientes obesos fueron más jóvenes, similar a lo reportado por Gong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">36</a> en obesos mórbidos (IMC ≥ 40kg/m2). En contraposición, Lam et al. no hallaron diferencias estadísticamente significativas intergrupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">35</a>.Con relación a la severidad al ingreso en la UCI, el puntaje más utilizado fue el Simplified Acute Physiologic II (SAPS II)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">12,26,28,29,33,35</a>, seguido por el Sepsis-Related Organ Failure Assessment (SOFA), el Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II (APACHE II<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">26,33,35</a> y el APACHE III<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">34,36</a>.Teniendo en consideración aquellos estudios que utilizaron el SAPS II, ÓBrien et al. fueron los únicos que encontraron diferencias estadísticamente significativas en la probabilidad de supervivencia en el subgrupo de obesos severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">13</a>. Entre los trabajos que utilizaron el APACHE II, solo Sakr al. observaron que el grupo de obesos severos presentaron menor severidad al ingreso en relación con aquellos con normopeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">29</a>. Sin embargo, registró este puntaje sobre la totalidad de los pacientes tengan o no requerimiento de VMI. Por otro lado, ninguno de los trabajos que informaron la severidad mediante el SOFA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">12,26,33,35</a> y el APACHE III<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">34,36</a> hallaron diferencias significativas intergrupos.Mortalidad en la Unidad de Cuidados IntensivosLa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> presentó la distribución de la totalidad de los estudios incluidos con respecto a la variable mortalidad en la UCI. En la misma, no se encontraron diferencias estadísticamente significativa entre los pacientes obesos y no obesos, con un OR 0,94 (IC del 95%: 0,81-1,10; p=0,45) expresado a través de un modelo de efectos aleatorios. Se halló moderada heterogeneidad estadística (I2=47).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En el forest plot de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se visualizó un análisis de sensibilidad dependiendo del diseño de estudio, en el cual se incluyeron los trabajos prospectivos. Se observó que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad en la UCI entre los sujetos obesos y no obesos. Se informó un OR 1,03 (IC del 95%: 0,85-1,25; p=0,74) expresado a través de un modelo de efecto aleatorio. No se halló heterogeneidad estadística (I2=0).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En el forest plot de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se realizó un segundo análisis de sensibilidad incluyendo todos los estudios retrospectivos. Se informó un OR 0,91 (IC del 95%: 073-1,13; p=0,38) en el modelo de efecto aleatorio, sin hallarse diferencias estadísticamente significativas entre grupos. Se halló heterogeneidad estadística (I2=66%).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Por último, se realizó un tercer análisis de sensibilidad de los estudios prospectivos, eliminando aquellos que incluyeron a pacientes con bajo peso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Se informó un OR 1,02 (IC del 95%: 0,83-1,27; p=0,82) en el modelo de efecto aleatorio, sin hallarse diferencias estadísticamente significativas entre grupos. No se halló heterogeneidad estadística (I2=0).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Variables temporalesDuración de la Ventilación Mecánica InvasivaLa misma fue reportada por 5estudios. Duane et al. la informaron en media de días sin hallar diferencias estadísticamente significativas (p=0,72)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">32</a>.Del mismo modo, Frat et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">12</a>, Tafelski et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">31</a> y Gong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">36</a>, quienes la informaron en mediana de días, tampoco hallaron diferencias estadísticamente significativas: p = 0,28, p=0,374 y p=0,6, respectivamente. Cabe destacar que los 2primeros autores informaron esta variable como días de VMI, mientras que Gong et al. la registraron como días libres de VMI.Estancia en la Unidad de Cuidados IntensivosOcho estudios expresaron esta variable. Duane et al., ÓBrien et al., y Lam et al. la informaron en media ± DE, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos de obesos y no obesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">13,32,35</a>.Frat et al., Sakr et al., Tafelski et al. y Sasabuchi et al. describieron la variable en mediana (RIQ) de días, tampoco hallando diferencias estadísticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">12,27,29,31</a>. Sin embargo, este último autor también realizó una comparación entre pacientes con y sin requerimiento de VMI, obteniendo un valor de 4 (2-8) vs. 1 (1-3) días, respectivamente, arrojando una diferencia estadísticamente significativa (p=0,01)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">27</a>.Por último, Gong et al. también la informaron en mediana de días, encontrando en el subgrupo normopeso 13 (7-23) días, sobrepeso 10 (6-19) días, obesos 15,5 (7-26,5) días y obesos severos 13 (9-26) días, hallando diferencias estadísticamente significativas (p=0,02) en la categoría de sujetos obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">36</a>.Estancia hospitalariaCinco estudios reportaron dicha variable. ÓBrien et al. y Duane et al. la informaron en media de días sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">13,32</a>.Otros autores informaron esta variable en mediana de días. Lam et al. no encontraron diferencias significativas entre grupos (p=0,75)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">35</a>, mientras que Gong et al. hallaron 18 (6-34) días en el subgrupo de bajo peso, 20 (10-55) días en normopeso, 16 (9-39) días en sobrepeso, 27 (12-27) días en obesos y 28 (12-60) días en obesos severos, obteniendo significación estadística para los grupos obesos y obesos severos (p=0,007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">36</a>. Por último, Sasabuchi et al. no hallaron diferencias intergrupos, pero sí mayor estancia hospitalaria cuando lo compararon con el subgrupo de pacientes sin requerimientos de VMI (p=0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">27</a>.Evaluación de la calidad metodológicaSe utilizó la escala Newcastle-Ottawa para valorar la calidad metodológica en 3dominios: la selección de los grupos de estudio, la comparabilidad de los grupos y la calidad de la determinación de las exposiciones (para los estudios de casos y controles) o de los resultados (para los estudios de cohorte)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">24</a>.Como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">tabla 2 del anexo</a> (material suplementario), el estudio prospectivo con mejor valoración fue el de Gong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">36</a>, mientras que entre los trabajos de diseño retrospectivo se destacaron el de ÓBrien et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">13</a>, Lam et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">35</a>, Sasabuchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">27</a> y Wurzinger et al. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">anexo, tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">28</a>. Las principales falencias halladas en los estudios prospectivos fueron la presencia del resultado de interés al inicio del mismo y la ausencia del adecuado seguimiento de las cohortes, mientras que en los retrospectivos predominó la falta de tasa de no respuesta.Evaluación de la calidad de evidenciaSe utilizó la escala de GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">25</a> para valorar los 14 estudios incluidos en la presente RS. La misma informó una muy baja calidad de evidencia para la variable mortalidad en la UCI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">anexo, tabla 4</a>).Sesgo de publicaciónLa inspección visual del funnel plot valoró la mortalidad en la UCI sin denotar asimetría (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), correspondiéndose con los resultados de la prueba de Begg=0,956 con una p=0,35 y test de Egger=0,876 con una p=0,45, sin hallar diferencias estadísticamente significativa.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl objetivo del presente estudio fue describir la relación de la variable mortalidad en la UCI en los pacientes obesos que requieren VMI. A diferencia de la literatura revisada, esta RS focalizó su análisis exclusivamente en dicha población crítica, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre la mortalidad de este subgrupo y los sujetos no obesos.La ausencia de asociación estadísticamente significativa hallada entre la variable obesidad y mortalidad en la UCI coincide con lo publicado por Hogue et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">14</a> y Oliveros et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">15</a>, aunque cabe mencionar que estos autores no incluyeron exclusivamente en su población sujetos con requerimientos de VMI.En contraposición con lo hallado en la presente RS, Cai et al. y Pepper et al. informaron menor mortalidad en los pacientes obesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">17,18</a>. Al analizar los resultados de estos trabajos, se puede observar heterogeneidad estadística, sumado a que no todos los pacientes incluidos recibieron VMI. Con similares aportes, Akinnusi et al. concluyeron que los sujetos con obesidad grado i y ii también presentaron menor mortalidad debido a un probable efecto protectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">20</a>. Sin embargo, esta conclusión se corresponde con los resultados hallados en mortalidad hospitalaria y no con la mortalidad en la UCI, ya que la misma no arrojó diferencias significativas entre grupos.Por otro lado, en la RS de Falagas et al. se reportó mayor mortalidad en el subgrupo de pacientes obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">16</a>. Los autores apoyan esta conclusión basándose en los resultados de 2de los 5trabajos incluidos. Sin embargo, no respaldan esta afirmación con la realización de un metaanálisis.En nuestra RS, el metaanálisis de las variables temporales no pudo llevarse a cabo debido a diferentes motivos: falta de registro en ciertos estudios, diferentes diseños metodológicos, distintos estimadores estadísticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">12,31,32,36,37</a> e incorrecta utilización de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">32</a> y falta de respuesta de los autores contactados, entre otros.En cuanto al IMC, no todos los estudios lo categorizaron del mismo modo: algunos llevaron a cabo la recolección en bases de datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">26,28</a>, mientras que en otros no se especificó la forma de medición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">35</a> o la misma se llevó a cabo luego de instaurada la VMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">30</a>. Cabe mencionar que solo ÓBrien et al. tuvieron en consideración el peso seco del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">30</a>. Este sesgo en la medición del IMC posiblemente haya tenido algún impacto en nuestro análisis, pero no tuvimos una herramienta que pueda limitar los efectos del mismo.Al realizar el metaanálisis para la variable mortalidad en UCI de todos los trabajos incluidos, se observó heterogeneidad clínica, estadística y metodológica. Debido a esto, se decidió llevar a cabo un análisis de sensibilidad excluyendo los estudios retrospectivos, de manera de restringir las limitaciones que exhibieron en la forma de registro del peso, la talla y la categorización del IMC. Como resultado, ambos grupos presentaron el mismo riesgo de mortalidad en la UCI.Para disminuir la heterogeneidad clínica, se realizó un segundo análisis de sensibilidad, por lo que se excluyeron aquellos estudios prospectivos que analizaron al subgrupo de bajo peso (IMC <18,5kg/m2) ya que la evidencia demuestra que estos presentan mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">29</a>. El resultado puso de manifiesto, al igual que en el análisis anteriormente descrito, que no hubo diferencias con respecto a la mortalidad entre los pacientes obesos y no obesos que reciben VMI en la UCI.La escala de Newcastle-Ottawa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">24</a> fue la herramienta seleccionada para valorar la calidad de los estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">14</a>, al igual que en otras revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">14,17</a>. Sin embargo, la falta de rigurosos manuales instructivos dificulta la interpretación de la herramienta por parte del usuario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">38</a>.Por otro lado, se valoró la calidad de evidencia según la escala de GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">25</a> ya que resulta mandatoria para las nuevas revisiones y se aplica en estudios no aleatorizados, como los incluidos en la presente revisión. Se analizaron los 14 estudios incluidos para la principal variable de resultado, hallando una calidad de evidencia muy baja.Respecto a las variables temporales, no se realizó la valoración de la calidad de evidencia a través de esta escala, ya que no fueron metaanalizadas.LimitacionesNo fue posible la comparación del subgrupo de sujetos con normopeso (IMC 18,5-24,99kg/m2) versus obesos (IMC ≥ 30kg/m2) debido a que no todos los estudios primarios lo estratificaron de esta manera y tampoco obtuvimos una respuesta al contactarnos con el autor principal vía e-mail.No fue posible realizar un análisis de metarregresión para evaluar el comportamiento de la mortalidad en ambos grupos y la influencia de aquellas variables que podrían resultar confundidoras, tales como la edad, la enfermedad de base, el motivo de VMI o la gravedad de los pacientes al ingreso a la UCI. La dificultad radicó en que no todos los estudios describieron estos datos y en aquellos que sí lo hicieron lo informaron de diferente manera.Con respecto a la herramienta de evaluación de calidad metodológica, no existe una recomendación que avale la confiabilidad o la validez de la misma. A su vez, no estratifica a los estudios según la calidad metodológica.ConclusiónEn la presente RS no se halló relación entre el subgrupo de pacientes adultos obesos que reciben VMI y la mortalidad en la UCI.Los estudios incluidos no permitieron realizar un análisis sobre las variables demográficas y temporales, debido a las diversas formas en que estos autores expresan dichas variables y a la baja calidad de evidencia disponible.Creemos de vital importancia para futuras investigaciones, lograr un consenso que permita un registro más operativo de dichas variables y de este modo obtener conclusiones más sólidas.Conflicto de interesesSe declara que ninguno de los autores mencionados previamente presenta conflictos de interés en este estudio." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1289828" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Diseño" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Ámbito" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Fuente de datos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Selección de estudios" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Variables principal" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1191686" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1289827" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Design" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0055" "titulo" => "Scope" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0060" "titulo" => "Data source" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0065" "titulo" => "Selection of studies" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "abst0070" "titulo" => "Main variables" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "abst0075" "titulo" => "Results" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "abst0080" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1191685" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y método" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Selección de estudios y extracción de datos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Criterios de inclusión" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Criterios de exclusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Variables de interés primarias" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Variables secundarias" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Síntesis de datos y análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Características de los estudios" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Variables temporales" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Duración de la Ventilación Mecánica Invasiva" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Estancia hospitalaria" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Evaluación de la calidad metodológica" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Evaluación de la calidad de evidencia" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Sesgo de publicación" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Limitaciones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "xack443461" "titulo" => "Agradecimientos" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-02-23" "fechaAceptado" => "2018-07-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1191686" "palabras" => array:5 [ 0 => "Obesidad" 1 => "Mortalidad" 2 => "Respiración artificial" 3 => "Unidad de cuidados intensivos" 4 => "Metaanálisis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1191685" "palabras" => array:5 [ 0 => "Obesity" 1 => "Mortality" 2 => "Artificial respiration" 3 => "Intensive care units" 4 => "Meta-analysis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoEvaluar si existe asociación entre obesidad y mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en pacientes adultos que reciben ventilación mecánica invasiva. DiseñoRevisión sistemática con metaanálisis. ÁmbitoUCI. Fuente de datosSe realizó una búsqueda en las bases de datos MEDLINE, Cochrane Library, CINAHL y Global Health sin restricción de lenguaje, hasta el 21 de febrero del año 2017. Selección de estudiosSe incluyeron estudios que informaron mortalidad en UCI en pacientes obesos versus no obesos que recibieron VMI. Variables principalMortalidad en UCI. ResultadosSe hallaron 2.163 artículos, de los cuales se incluyeron 14 estudios. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes obesos y no obesos respecto a la variable mortalidad en UCI (odds ratio: 0,94; intervalo de confianza del 95%: 0,81-1,10; p=0,45). ConclusiónNo se halló relación entre el subgrupo de pacientes adultos obesos que reciben VMI y la variable mortalidad en UCI." 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Data sourceA search was made in MEDLINE, Cochrane Library, CINAHL and Global Health databases without language restriction, until February 21, 2017. Selection of studiesStudies that reported mortality in the ICU in obese versus non-obese patients who received IMV were included. Main variablesMortality in the ICU. Results2163 articles were found, of which 14 studies were included. No statistically significant differences were found between obese and non-obese patients with respect to the variable mortality in the ICU (OR: 0.94, 95% CI: 0.81-1.10, P=.45). ConclusionNo relationship was found between the subgroup of obese adult patients receiving IMV and the mortality variable in the ICU." 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ORIGINAL

Asociación entre obesidad y mortalidad en pacientes adultos que reciben ventilación mecánica invasiva: una revisión sistemática y metaanálisis

Association between obesity and mortality in adult patients receiving invasive mechanical ventilation: A systematic review and meta-analysis

P. Tocalini

Autor para correspondencia

pablotocalini@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, A. Vicente, R.L. Amoza, C. García Reid, A.J. Cura, W.A. Tozzi, M. Villarruel, F. Esperón, M.A. Alí, M.N. Novo, S.A. Virgilio

Hospital General de Agudos Parmenio T. Piñero, Departamento de Diagnóstico y Tratamiento, Servicio de Kinesiología, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

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donde la Ventilaci&#243;n Mec&#225;nica Invasiva &#40;VMI&#41; es una de las terap&#233;uticas m&#225;s utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Independientemente del motivo de ingreso&#44; este subgrupo de pacientes cr&#237;ticos constituyen <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> un desaf&#237;o asistencial debido a su morbimortalidad aumentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Con relaci&#243;n a los diversos estudios que buscaron analizar la asociaci&#243;n entre obesidad y mortalidad en la UCI&#44; se hallaron resultados controversiales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7-13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bercault et al&#46; informaron que la obesidad y la VMI son factores de riesgo independientes de mortalidad en la UCI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;odds ratio</span> &#91;OR&#93; 2&#44;1&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 1&#44;2-3&#44;6&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; mientras que el Solh et al&#46; hallaron esta asociaci&#243;n en el subgrupo de pacientes con obesidad m&#243;rbida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A su vez&#44; Goulenok et al&#46; encontraron que un elevado &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; es factor pron&#243;stico de mortalidad en pacientes cr&#237;ticamente enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios realizados por O&#769;Brien et al&#46;&#44; Tremblay y Frat et al&#46; no hallaron relaci&#243;n entre obesidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10&#44;12</span></a>&#46; A su vez&#44; Anzueto et al&#46; analizaron las variables temporales&#44; tales como d&#237;as de VMI&#44; estancia en la UCI y hospitalaria&#44; sin encontrar diferencias significativas entre las distintas categor&#237;as del IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En contraposici&#243;n&#44; O&#769;Brien et al&#46; reportaron una disminuci&#243;n de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la actualidad&#44; se hallaron 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> revisiones sistem&#225;ticas &#40;RS&#41; que analizaron la relaci&#243;n entre obesidad y mortalidad en la UCI&#44; observ&#225;ndose tambi&#233;n resultados diversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14-20</span></a>&#46; Hogue et al&#46; y Oliveros et al&#46; no establecieron asociaci&#243;n entre dichas variables en pacientes cr&#237;ticamente enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#44; mientras que Falagas et al&#46; reportaron un incremento de la mortalidad en sujetos con infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y otros autores describieron una disminuci&#243;n de la misma en pacientes s&#233;pticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; con neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y cr&#237;ticamente enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los metaan&#225;lisis que abordan el tema reportaron heterogeneidad estad&#237;stica&#44; sin contemplar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y metodol&#243;gicas de cada uno de los estudios incluidos&#46; Es decir&#44; algunas de las RS presentaron heterogeneidad metodol&#243;gica&#44; debido a que en su metaan&#225;lisis consideraron estudios retrospectivos y prospectivos en conjunto&#44; sin realizar diferenciaci&#243;n entre dise&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;17&#44;18&#44;20</span></a>&#46; Con respecto a la heterogeneidad cl&#237;nica&#44; ciertos estudios utilizaron diferentes formas de estratificar el IMC&#44; incluyendo por ejemplo pacientes con bajo peso en el an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; A su vez&#44; otros solo estudiaron subgrupos espec&#237;ficos de pacientes&#44; tales como neumon&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; sepsis y choque s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; existen trabajos que no discriminaron a aquellos sujetos que recibieron VMI de los que no<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos observado que ninguno de los estudios mencionados previamente ha hecho hincapi&#233; en el impacto del IMC sobre la variable mortalidad en la UCI en pacientes obesos con requerimiento de VMI&#44; por lo que consideramos de suma importancia abordar el an&#225;lisis de este subgrupo de pacientes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hip&#243;tesis de este trabajo fue que los pacientes adultos obesos con requerimiento de VMI presentan mayor mortalidad en la UCI en comparaci&#243;n con los sujetos no obesos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la presente RS fue evaluar si existe asociaci&#243;n entre la obesidad &#40;IMC &#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y mortalidad en la UCI en pacientes adultos que reciben VMI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategia de b&#250;squeda&#58; se realiz&#243; una RS de la literatura de acuerdo con la lista de cotejo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Meta-Analyses of Observational Studies Epidemiology</span> &#40;MOOSE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se llev&#243; a cabo el registro en el International Prospective Register of Systematic Reviews &#40;PROSPERO&#41; el 27 de marzo del 2017 con el c&#243;digo&#58; crd42017059983<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda fue realizada por un bibliotecario con experiencia que revis&#243; las bases de datos&#58; MEDLINE&#44; Cochrane Library&#44; CINAHL y OVID &#40;Global Health&#41; sin restricci&#243;n de lenguaje&#44; hasta febrero del 2017&#46; Se estableci&#243; una estrategia espec&#237;fica para cada base de datos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">anexo 1 en material adicional</a>&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su vez&#44; se revisaron los datos publicados en la literatura gris en Google&#174;&#44; GreyNet International&#44; Open Grey y New York Academy of Medicine Grey Literature Report&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda manual de las referencias de los art&#237;culos identificados como relevantes&#46; Se procedi&#243; a la comunicaci&#243;n por correo electr&#243;nico con el primer autor de los estudios revisados que se presuman importantes&#46; Cuando no se obtuvo respuesta o la misma no coincid&#237;a con las variables de resultado primarias y secundarias&#44; el estudio fue eliminado debido a que no se pod&#237;a realizar el an&#225;lisis de los datos&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Selecci&#243;n de estudios y extracci&#243;n de datos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de los estudios se realiz&#243; a trav&#233;s de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>revisores&#44; agrupados de a pares&#44; que examinaron independientemente los t&#237;tulos y res&#250;menes identificados mediante las b&#250;squedas electr&#243;nicas&#46; Se recuperaron las versiones completas de los estudios potencialmente relevantes&#46; Cuando no se logr&#243; arribar a un acuerdo entre los autores que constitu&#237;an el par&#44; se incluy&#243; a un tercer revisor miembro del grupo de investigadores&#44; quien resolvi&#243; las discrepancias&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Criterios de inclusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron aquellos estudios primarios que cumplieron con los siguientes criterios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparar pacientes obesos &#40;IMC &#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; versus no obesos &#40;IMC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informar como variable de resultado mortalidad en la UCI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentar una poblaci&#243;n que requiera VMI durante la estancia en la UCI&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Criterios de exclusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios que analizaron la misma base de datos de pacientes&#46; De estos estudios&#44; se excluy&#243; el que presentaba menor tama&#241;o muestral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios duplicados en diferentes bases de datos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios realizados en una UCI neonatal o pedi&#225;trica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Variables de inter&#233;s primarias</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mortalidad en la UCI&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Variables secundarias</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de la VMI&#58;</span> d&#237;as transcurridos desde el inicio del soporte ventilatorio hasta la extubaci&#243;n y la ausencia del soporte ventilatorio durante 48 h posteriores a la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia en la UCI&#58;</span> d&#237;as desde el ingreso hasta el alta o fallecimiento en la misma&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estancia hospitalaria&#58;</span> d&#237;as desde el ingreso hasta el alta o fallecimiento en el hospital&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro revisores agrupados de a pares puntuaron la calidad metodol&#243;gica de cada uno de los estudios incluidos a trav&#233;s de la escala Newcastle-Ottawa&#46; La misma es un instrumento para valorar la calidad de los estudios observacionales de las RS y metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Los desacuerdos fueron resueltos por consenso&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>revisores de manera independiente valoraron la calidad de la evidencia de las variables principales mediante la escala Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation &#40;GRADE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> utilizando el software GRADEpro Guideline Development Tool &#40;GDT&#41; y se estratificaron desde muy baja hasta alta calidad&#46; En caso de disenso&#44; los revisores resolvieron las diferencias mediante un acuerdo&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">S&#237;ntesis de datos y an&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron los siguientes datos de cada estudio&#58; informaci&#243;n del autor&#44; a&#241;o de publicaci&#243;n&#44; tipo de estudio&#44; resultados y otras caracter&#237;sticas destacadas&#46; Para el c&#225;lculo de la mortalidad en la UCI&#44; se registr&#243; el n&#250;mero de eventos sobre el total de pacientes&#46; De aquellos estudios que informaron la duraci&#243;n de VMI&#44; estancia en la UCI y hospitalaria&#44; se registr&#243; la media con su correspondiente desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; o mediana con rango intercuart&#237;lico &#40;RIQ&#41; para cada categor&#237;a del IMC&#44; utilizando los criterios de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n&#44; ampliamente reconocida y utilizada a nivel mundial&#44; considera obeso a todo sujeto con un IMC &#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n entre obesidad y mortalidad en la UCI se expres&#243; mediante OR con IC del 95&#37;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; como requisito para la realizaci&#243;n del metaan&#225;lisis la presencia de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o m&#225;s estudios que cumplan con los criterios de inclusi&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalu&#243; la heterogeneidad estad&#237;stica mediante el test de chi cuadrado y los valores de I<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Seg&#250;n este &#250;ltimo&#44; la heterogeneidad se clasific&#243; en baja &#40;&#60; 30&#37;&#41;&#44; moderada &#40;30-70&#37;&#41; y alta &#40;&#62; 70&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>an&#225;lisis de sensibilidad&#44; en una primera instancia fue seg&#250;n el tipo de dise&#241;o de estudio valorando de manera aislada los estudios prospectivos y retrospectivos&#46; De estos &#250;ltimos&#44; no se realiz&#243; un an&#225;lisis m&#225;s exhaustivo debido a las limitaciones que presentan en el registro de las variables y los sesgos a los que est&#225;n sujetos&#46; Por otro lado&#44; se analizaron los estudios prospectivos que categorizaron al IMC&#44; de los cuales se pod&#237;a excluir al subgrupo de bajo peso &#40;IMC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; debido a que presenta mayor mortalidad&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable mortalidad en la UCI se analiz&#243; con el modelo de efecto fijo y cuando presentaron heterogeneidad cl&#237;nica y metodol&#243;gica se aplic&#243; el modelo de efectos aleatorios&#46; Estos valores se expresaron mediante el <span class="elsevierStyleItalic">forest plot</span> para las variables analizadas&#46; Se evalu&#243; el sesgo de publicaci&#243;n a trav&#233;s de la prueba de Begg&#44; el test de Egger y se confeccion&#243; el <span class="elsevierStyleItalic">funnel plot</span> correspondiente&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; una p estad&#237;sticamente significativa &#8804; 0&#44;05&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de los datos se utiliz&#243; el software RevMan &#40;Review Manager&#41; versi&#243;n 5&#46;3&#46;5 desarrollado por el Grupo Cochrane&#44; Review Manager &#40;RevMan&#41; &#91;Computer program&#93;&#46; Versi&#243;n 5&#46;3&#46;5&#46; Copenhaguen&#58; The Nordic Cochrane Centre&#44; The Cochrane Collaboration&#44; 2014 y el software STATA versi&#243;n 13 &#40;StataCorp&#46; 2013&#46; Stata Statistical Software&#58; Release 13&#46; College Station&#44; TX&#58; StataCorp LP&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Resultados</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La b&#250;squeda inicial identific&#243; 2&#46;163 estudios&#44; de los cuales 1&#46;543 fueron revisados por t&#237;tulo y resumen&#44; considerando que 36 de estos surgieron de la b&#250;squeda manual&#46; Se evaluaron a texto completo 302 art&#237;culos&#44; de los cuales 14 cumplieron con los criterios de inclusi&#243;n para el an&#225;lisis de datos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Motivos de exclusi&#243;n de los art&#237;culos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos estudios que no reportaron las variables de inter&#233;s&#44; ya sea primarias o secundarias&#44; debido a que no se iban a poder analizar los datos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios que no fueron hallados en la literatura&#44; luego de revisar diferentes fuentes de acceso a la informaci&#243;n cient&#237;fica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios cuyos autores principales fueron contactados a trav&#233;s de correo electr&#243;nico&#44; pero que no respondieron o no hab&#237;an analizado las variables de estudio&#46;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las RS son consideradas estudios secundarios&#44; pero s&#237; se analizaron las referencias bibliogr&#225;ficas para recabar mayor informaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Caracter&#237;sticas de los estudios</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">tabla 1 del anexo</a> &#40;material suplementario&#41; se registraron los datos considerados relevantes de todos los trabajos incluidos&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al dise&#241;o de los estudios analizados&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fueron prospectivos y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>retrospectivos&#46; Siete de ellos se llevaron a cabo en Europa&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en Norteam&#233;rica y uno en Asia&#46; En total se incluy&#243; a 89&#46;031 pacientes con requerimiento de VMI&#44; de los cuales 6&#46;702 &#40;7&#44;5&#37;&#41; presentaron un IMC &#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En cuanto al diagn&#243;stico al ingreso a la UCI&#44; se incluy&#243; a sujetos con injuria pulmonar aguda&#44; s&#237;ndrome de dificultad respiratoria aguda&#44; hipertensi&#243;n abdominal&#44; traumatismo cerrado&#44; fallo respiratorio y choque s&#233;ptico&#46; Sin embargo&#44; ninguno de los estudios incluidos registr&#243; el motivo de inicio de VMI&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modo de categorizar la obesidad difiri&#243; en los distintos estudios&#46; Tres trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a> utilizaron los criterios seg&#250;n la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;29</span></a> de acuerdo con la National Institutes of Health &#40;NIH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; uno seg&#250;n la NIH modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; mientras que otros 6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31-36</span></a> la registraron como variable dicot&#243;mica&#44; utilizando como punto de corte para obesidad un IMC &#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En cambio&#44; Frat et al&#46; consideraron para el an&#225;lisis solo la obesidad severa &#40;IMC &#8805; 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las variables demogr&#225;ficas&#44; en aquellos trabajos donde la totalidad de la poblaci&#243;n tuvo requerimientos de VMI&#44; se observ&#243; una predominancia del g&#233;nero masculino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;33&#44;35&#44;37</span></a>&#46; Con relaci&#243;n a la edad&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;35&#44;36</span></a> utilizaron el mismo estimador estad&#237;stico &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41;&#46; Sasabuchi et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> informaron que los pacientes obesos fueron m&#225;s j&#243;venes&#44; similar a lo reportado por Gong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en obesos m&#243;rbidos &#40;IMC &#8805; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; En contraposici&#243;n&#44; Lam et al&#46; no hallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas intergrupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a la severidad al ingreso en la UCI&#44; el puntaje m&#225;s utilizado fue el Simplified Acute Physiologic II &#40;SAPS II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;26&#44;28&#44;29&#44;33&#44;35</span></a>&#44; seguido por el Sepsis-Related Organ Failure Assessment &#40;SOFA&#41;&#44; el Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II &#40;APACHE II<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;33&#44;35</span></a> y el APACHE III<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en consideraci&#243;n aquellos estudios que utilizaron el SAPS II&#44; O&#769;Brien et al&#46; fueron los &#250;nicos que encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la probabilidad de supervivencia en el subgrupo de obesos severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Entre los trabajos que utilizaron el APACHE II&#44; solo Sakr al&#46; observaron que el grupo de obesos severos presentaron menor severidad al ingreso en relaci&#243;n con aquellos con normopeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; registr&#243; este puntaje sobre la totalidad de los pacientes tengan o no requerimiento de VMI&#46; Por otro lado&#44; ninguno de los trabajos que informaron la severidad mediante el SOFA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;26&#44;33&#44;35</span></a> y el APACHE III<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;36</span></a> hallaron diferencias significativas intergrupos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> present&#243; la distribuci&#243;n de la totalidad de los estudios incluidos con respecto a la variable mortalidad en la UCI&#46; En la misma&#44; no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativa entre los pacientes obesos y no obesos&#44; con un OR 0&#44;94 &#40;IC del 95&#37;&#58; 0&#44;81-1&#44;10&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#41; expresado a trav&#233;s de un modelo de efectos aleatorios&#46; Se hall&#243; moderada heterogeneidad estad&#237;stica &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">forest plot</span> de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se visualiz&#243; un an&#225;lisis de sensibilidad dependiendo del dise&#241;o de estudio&#44; en el cual se incluyeron los trabajos prospectivos&#46; Se observ&#243; que no hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en la mortalidad en la UCI entre los sujetos obesos y no obesos&#46; Se inform&#243; un OR 1&#44;03 &#40;IC del 95&#37;&#58; 0&#44;85-1&#44;25&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;74&#41; expresado a trav&#233;s de un modelo de efecto aleatorio&#46; No se hall&#243; heterogeneidad estad&#237;stica &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleItalic">forest plot</span> de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se realiz&#243; un segundo an&#225;lisis de sensibilidad incluyendo todos los estudios retrospectivos&#46; Se inform&#243; un OR 0&#44;91 &#40;IC del 95&#37;&#58; 073-1&#44;13&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;38&#41; en el modelo de efecto aleatorio&#44; sin hallarse diferencias estad&#237;sticamente significativas entre grupos&#46; Se hall&#243; heterogeneidad estad&#237;stica &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>66&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se realiz&#243; un tercer an&#225;lisis de sensibilidad de los estudios prospectivos&#44; eliminando aquellos que incluyeron a pacientes con bajo peso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Se inform&#243; un OR 1&#44;02 &#40;IC del 95&#37;&#58; 0&#44;83-1&#44;27&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;82&#41; en el modelo de efecto aleatorio&#44; sin hallarse diferencias estad&#237;sticamente significativas entre grupos&#46; No se hall&#243; heterogeneidad estad&#237;stica &#40;I<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Variables temporales</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Duraci&#243;n de la Ventilaci&#243;n Mec&#225;nica Invasiva</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La misma fue reportada por 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios&#46; Duane et al&#46; la informaron en media de d&#237;as sin hallar diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;72&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; Frat et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; Tafelski et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y Gong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; quienes la informaron en mediana de d&#237;as&#44; tampoco hallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas&#58; p &#61; 0&#44;28&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;374 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&#44; respectivamente&#46; Cabe destacar que los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeros autores informaron esta variable como d&#237;as de VMI&#44; mientras que Gong et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> la registraron como d&#237;as libres de VMI&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho estudios expresaron esta variable&#46; Duane et al&#46;&#44; O&#769;Brien et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span>&#44; y Lam et al&#46; la informaron en media &#177; DE&#44; sin encontrar diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los subgrupos de obesos y no obesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;32&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frat et al&#46;&#44; Sakr et al&#46;&#44; Tafelski et al&#46; y Sasabuchi et al&#46; describieron la variable en mediana &#40;RIQ&#41; de d&#237;as&#44; tampoco hallando diferencias estad&#237;sticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;27&#44;29&#44;31</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este &#250;ltimo autor tambi&#233;n realiz&#243; una comparaci&#243;n entre pacientes con y sin requerimiento de VMI&#44; obteniendo un valor de 4 &#40;2-8&#41; vs&#46; 1 &#40;1-3&#41; d&#237;as&#44; respectivamente&#44; arrojando una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; Gong et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> tambi&#233;n la informaron en mediana de d&#237;as&#44; encontrando en el subgrupo normopeso 13 &#40;7-23&#41; d&#237;as&#44; sobrepeso 10 &#40;6-19&#41; d&#237;as&#44; obesos 15&#44;5 &#40;7-26&#44;5&#41; d&#237;as y obesos severos 13 &#40;9-26&#41; d&#237;as&#44; hallando diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; en la categor&#237;a de sujetos obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Estancia hospitalaria</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco estudios reportaron dicha variable&#46; O&#769;Brien et al<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> y Duane et al&#46; la informaron en media de d&#237;as sin encontrar diferencias estad&#237;sticamente significativas entre grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores informaron esta variable en mediana de d&#237;as&#46; Lam et al&#46; no encontraron diferencias significativas entre grupos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; mientras que Gong et al&#46; hallaron 18 &#40;6-34&#41; d&#237;as en el subgrupo de bajo peso&#44; 20 &#40;10-55&#41; d&#237;as en normopeso&#44; 16 &#40;9-39&#41; d&#237;as en sobrepeso&#44; 27 &#40;12-27&#41; d&#237;as en obesos y 28 &#40;12-60&#41; d&#237;as en obesos severos&#44; obteniendo significaci&#243;n estad&#237;stica para los grupos obesos y obesos severos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; Sasabuchi et al&#46; no hallaron diferencias intergrupos&#44; pero s&#237; mayor estancia hospitalaria cuando lo compararon con el subgrupo de pacientes sin requerimientos de VMI &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Evaluaci&#243;n de la calidad metodol&#243;gica</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; la escala Newcastle-Ottawa para valorar la calidad metodol&#243;gica en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dominios&#58; la selecci&#243;n de los grupos de estudio&#44; la comparabilidad de los grupos y la calidad de la determinaci&#243;n de las exposiciones &#40;para los estudios de casos y controles&#41; o de los resultados &#40;para los estudios de cohorte&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">tabla 2 del anexo</a> &#40;material suplementario&#41;&#44; el estudio prospectivo con mejor valoraci&#243;n fue el de Gong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; mientras que entre los trabajos de dise&#241;o retrospectivo se destacaron el de O&#769;Brien et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; Lam et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; Sasabuchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y Wurzinger et al&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">anexo&#44; tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Las principales falencias halladas en los estudios prospectivos fueron la presencia del resultado de inter&#233;s al inicio del mismo y la ausencia del adecuado seguimiento de las cohortes&#44; mientras que en los retrospectivos predomin&#243; la falta de tasa de no respuesta&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Evaluaci&#243;n de la calidad de evidencia</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; la escala de GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> para valorar los 14 estudios incluidos en la presente RS&#46; La misma inform&#243; una muy baja calidad de evidencia para la variable mortalidad en la UCI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0120">anexo&#44; tabla 4</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Sesgo de publicaci&#243;n</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inspecci&#243;n visual del <span class="elsevierStyleItalic">funnel plot</span> valor&#243; la mortalidad en la UCI sin denotar asimetr&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; correspondi&#233;ndose con los resultados de la prueba de Begg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;956 con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;35 y test de Egger<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;876 con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;45&#44; sin hallar diferencias estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Discusi&#243;n</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio fue describir la relaci&#243;n de la variable mortalidad en la UCI en los pacientes obesos que requieren VMI&#46; A diferencia de la literatura revisada&#44; esta RS focaliz&#243; su an&#225;lisis exclusivamente en dicha poblaci&#243;n cr&#237;tica&#44; sin encontrar diferencias estad&#237;sticamente significativas entre la mortalidad de este subgrupo y los sujetos no obesos&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa hallada entre la variable obesidad y mortalidad en la UCI coincide con lo publicado por Hogue et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y Oliveros et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; aunque cabe mencionar que estos autores no incluyeron exclusivamente en su poblaci&#243;n sujetos con requerimientos de VMI&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraposici&#243;n con lo hallado en la presente RS&#44; Cai et al&#46; y Pepper et al&#46; informaron menor mortalidad en los pacientes obesos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Al analizar los resultados de estos trabajos&#44; se puede observar heterogeneidad estad&#237;stica&#44; sumado a que no todos los pacientes incluidos recibieron VMI&#46; Con similares aportes&#44; Akinnusi et al&#46; concluyeron que los sujetos con obesidad grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> tambi&#233;n presentaron menor mortalidad debido a un probable efecto protectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta conclusi&#243;n se corresponde con los resultados hallados en mortalidad hospitalaria y no con la mortalidad en la UCI&#44; ya que la misma no arroj&#243; diferencias significativas entre grupos&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en la RS de Falagas et al&#46; se report&#243; mayor mortalidad en el subgrupo de pacientes obesos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los autores apoyan esta conclusi&#243;n bas&#225;ndose en los resultados de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>trabajos incluidos&#46; Sin embargo&#44; no respaldan esta afirmaci&#243;n con la realizaci&#243;n de un metaan&#225;lisis&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra RS&#44; el metaan&#225;lisis de las variables temporales no pudo llevarse a cabo debido a diferentes motivos&#58; falta de registro en ciertos estudios&#44; diferentes dise&#241;os metodol&#243;gicos&#44; distintos estimadores estad&#237;sticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;31&#44;32&#44;36&#44;37</span></a> e incorrecta utilizaci&#243;n de estos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y falta de respuesta de los autores contactados&#44; entre otros&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al IMC&#44; no todos los estudios lo categorizaron del mismo modo&#58; algunos llevaron a cabo la recolecci&#243;n en bases de datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span></a>&#44; mientras que en otros no se especific&#243; la forma de medici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> o la misma se llev&#243; a cabo luego de instaurada la VMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Cabe mencionar que solo O&#769;Brien et al&#46; tuvieron en consideraci&#243;n el peso seco del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Este sesgo en la medici&#243;n del IMC posiblemente haya tenido alg&#250;n impacto en nuestro an&#225;lisis&#44; pero no tuvimos una herramienta que pueda limitar los efectos del mismo&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar el metaan&#225;lisis para la variable mortalidad en UCI de todos los trabajos incluidos&#44; se observ&#243; heterogeneidad cl&#237;nica&#44; estad&#237;stica y metodol&#243;gica&#46; Debido a esto&#44; se decidi&#243; llevar a cabo un an&#225;lisis de sensibilidad excluyendo los estudios retrospectivos&#44; de manera de restringir las limitaciones que exhibieron en la forma de registro del peso&#44; la talla y la categorizaci&#243;n del IMC&#46; Como resultado&#44; ambos grupos presentaron el mismo riesgo de mortalidad en la UCI&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para disminuir la heterogeneidad cl&#237;nica&#44; se realiz&#243; un segundo an&#225;lisis de sensibilidad&#44; por lo que se excluyeron aquellos estudios prospectivos que analizaron al subgrupo de bajo peso &#40;IMC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; ya que la evidencia demuestra que estos presentan mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; El resultado puso de manifiesto&#44; al igual que en el an&#225;lisis anteriormente descrito&#44; que no hubo diferencias con respecto a la mortalidad entre los pacientes obesos y no obesos que reciben VMI en la UCI&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de Newcastle-Ottawa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> fue la herramienta seleccionada para valorar la calidad de los estudios observacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; al igual que en otras revisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la falta de rigurosos manuales instructivos dificulta la interpretaci&#243;n de la herramienta por parte del usuario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se valor&#243; la calidad de evidencia seg&#250;n la escala de GRADE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> ya que resulta mandatoria para las nuevas revisiones y se aplica en estudios no aleatorizados&#44; como los incluidos en la presente revisi&#243;n&#46; Se analizaron los 14 estudios incluidos para la principal variable de resultado&#44; hallando una calidad de evidencia muy baja&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las variables temporales&#44; no se realiz&#243; la valoraci&#243;n de la calidad de evidencia a trav&#233;s de esta escala&#44; ya que no fueron metaanalizadas&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Limitaciones</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No fue posible la comparaci&#243;n del subgrupo de sujetos con normopeso &#40;IMC 18&#44;5-24&#44;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; versus obesos &#40;IMC &#8805; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; debido a que no todos los estudios primarios lo estratificaron de esta manera y tampoco obtuvimos una respuesta al contactarnos con el autor principal v&#237;a e-mail&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No fue posible realizar un an&#225;lisis de metarregresi&#243;n para evaluar el comportamiento de la mortalidad en ambos grupos y la influencia de aquellas variables que podr&#237;an resultar confundidoras&#44; tales como la edad&#44; la enfermedad de base&#44; el motivo de VMI o la gravedad de los pacientes al ingreso a la UCI&#46; La dificultad radic&#243; en que no todos los estudios describieron estos datos y en aquellos que s&#237; lo hicieron lo informaron de diferente manera&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la herramienta de evaluaci&#243;n de calidad metodol&#243;gica&#44; no existe una recomendaci&#243;n que avale la confiabilidad o la validez de la misma&#46; A su vez&#44; no estratifica a los estudios seg&#250;n la calidad metodol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Conclusi&#243;n</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la presente RS no se hall&#243; relaci&#243;n entre el subgrupo de pacientes adultos obesos que reciben VMI y la mortalidad en la UCI&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios incluidos no permitieron realizar un an&#225;lisis sobre las variables demogr&#225;ficas y temporales&#44; debido a las diversas formas en que estos autores expresan dichas variables y a la baja calidad de evidencia disponible&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos de vital importancia para futuras investigaciones&#44; lograr un consenso que permita un registro m&#225;s operativo de dichas variables y de este modo obtener conclusiones m&#225;s s&#243;lidas&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Conflicto de intereses</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se declara que ninguno de los autores mencionados previamente presenta conflictos de inter&#233;s en este estudio&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2018.07.006

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	3	3	6
2024 Octubre	105	83	188
2024 Septiembre	161	60	221
2024 Agosto	139	83	222
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2023 Noviembre	92	98	190
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2023 Junio	124	64	188
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2022 Junio	121	63	184
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2021 Junio	139	65	204
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2020 Marzo	10	4	14
2020 Febrero	35	5	40
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2019 Noviembre	0	0	0
2019 Septiembre	0	0	0
2019 Julio	1	1	2
2019 Junio	1	2	3
2019 Mayo	0	3	3
2019 Abril	0	4	4
2019 Marzo	0	2	2
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