MONOGRÁFICO: ANTISEPSIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
Antisepsia en la manipulación de las conexiones de los accesos vasculares
Antisepsis in the handling of vascular access connections
I. Fernández Moreno
, M. Píriz Marabaján
Autor para correspondencia
Enfermería, Control Infecciones, Consorci Corporació Sanitària Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España
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La incorporación, hace ya décadas, de los conectores sin aguja fue la propuesta de innovación que daba respuesta a la importante preocupación por la salud de los trabajadores sanitarios, especialmente enfermeras y médicos. La introducción de estos conectores supuso la eliminación del riesgo de pinchazo accidental, aumentando la seguridad durante los procedimientos donde se manipulaban los accesos vasculares, tanto en la administración de medicación puntual, en perfusión continua o discontinua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cambio conllevó un cambio conceptual importante del procedimiento de inyección utilizado hasta el momento, donde siempre una aguja traspasaba una barrera de protección, en ocasiones la piel, y en otras lo que se atravesaba era la membrana de un dispositivo antirreflujo, hecho que favorecía la descontaminación casi intuitiva de la piel con algún tipo de antiséptico. Ese aspecto intuitivo se diluyó al utilizar dispositivos o conectores donde las conexiones se realizaban mediante conexión directa sin aguja o mediante sistema luer.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera de los dispositivos utilizados, sean válvulas antirreflujo con tapón de protección, llaves multipasos, regletas multipasos, válvulas desinfectables, etc., se contaminan en los períodos de desuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, tanto en su superficie externa como en el interior de la luz, hecho que favorece que puedan entrar bacterias al interior de la luz del catéter y favorecer la formación de biofilm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, aumentando la probabilidad de infección tardía tanto en catéteres centrales como periféricos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos y cada uno de los formatos de estos dispositivos o conexiones presentan una superficie abierta al ambiente que se convierte en una puerta de entrada de contaminantes endoluminales y, por tanto, será imprescindible la descontaminación previa a cualquier abordaje sobre el acceso vascular.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manipulación no aséptica de estos dispositivos puede ser un factor contribuyente para que, a pesar de los programas exitosos de prevención basados en estrategias multimodales —como el proyecto Bacteriemia Zero— llevados a cabo en las UCI españolas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, todavía se sigan produciendo episodios de bacteriemias asociadas a catéter con importantes consecuencias para el paciente y para el sistema sanitario.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones asociadas a una incorrecta o baja adherencia al procedimiento de desinfección de los accesos vasculares se describen en multitud de experiencias publicadas, en las que la introducción de conectores sin aguja y baja adherencia provocaron un aumento de complicaciones infecciosas, especialmente de bacteriemias asociadas a catéter, generando un problema de seguridad grave, especialmente en poblaciones de riesgo como pacientes frágiles o críticos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si consideramos la bacteriemia de catéter como un evento adverso evitable, es necesario conocer los factores predisponentes al desarrollo del evento para, así, poder actuar en su prevención.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo principales para la infección asociada a catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> incluyen la falta de capación del personal sanitario en su uso, una mala adherencia a la técnica aséptica y variaciones en el diseño del conector que dificultan su descontaminación eficiente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Orientar los programas de prevención con medidas dirigidas a minimizar estos factores de riesgo puede ser la clave para conseguir aproximarnos a la Bacteriemia Zero real en las unidades de pacientes críticos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Recomendaciones relacionadas con la capacitación del personal</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la desinfección de los dispositivos de acceso vascular como un punto clave para disminuir los episodios de bacteriemia asociada al catéter, es necesario que los programas de formación del personal sanitario incluyan aspectos de uso y medidas preventivas, con especial énfasis en la importancia de la descontaminación de las conexiones. Diversos estudios proporcionan datos importantes sobre las prácticas correctas de desinfección según capacitación de los profesionales, necesidad de disponer de protocolos claros y adecuados, cargas de trabajo excesivas, existencia de material facilitador, etc.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que, en la medida que sea posible, se monitorice el cumplimiento de la desinfección para poder así validar la práctica real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e incorporar medidas correctoras cuando sea necesario con el fin de fomentar prácticas seguras e integrar la cultura de seguridad entre todos los agentes de salud. El personal sanitario tiene que conocer los resultados de la monitorización realizada para así poder formar parte activa de los programas preventivos y de las acciones de mejora.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas multimodales de prevención de bacteriemia asociada a catéter verifican aspectos relacionados con el procedimiento de inserción del catéter pero no recogen ningún aspecto de verificación de la calidad de su cuidado. Este tema debería valorarse en futuros programas, donde en los paquetes de recomendaciones se incorporen aspectos de cuidado del conector como podría ser la descontaminación previa/posterior a cualquier manipulación/inyección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Recomendaciones relacionadas con el diseño del dispositivo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diferentes sistemas de conexión han evolucionado de forma importante en los últimos años hasta situar actualmente en el mercado conectores que, además de disponer de válvula sin aguja, también disponen de válvula desinfectable con presión neutra que minimiza el posible reflujo de sangre hacia el interior del catéter. También se han comercializado accesorios (tapones) con antiséptico incorporado que protegen la superficie inyectable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Estos dispositivos y/o accesorios, aunque son de uso muy mayoritario, no están todavía disponibles en todos los centros, ya que suponen un coste adicional inicial frente a los sistemas tradicionales. Es importante tener presente el impacto económico que puede suponer evitar episodios de flebitis, bacteriemias asociadas a catéter y demás complicaciones para priorizar su introducción en unidades donde no se consigue una buena adherencia a las recomendaciones o con tasas elevadas de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales aspectos de un dispositivo que hay que tener en cuenta para minimizar el riesgo de contaminación serían<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Membrana de acceso de superficie lisa que evite los huecos alrededor del cierre de la válvula en superficie.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin espacio muerto en el trayecto del fluido.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con carcasa externa transparente para visualizar cualquier posible existencia de fluido y/o sangre.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo Split Septum, que permite el paso recto de fluidos a través de su interior (categoría II).</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Recomendaciones relacionadas con el procedimiento de desinfección</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios donde queda demostrado que en los períodos sin uso los conectores tienen en su superficie microorganismos en cantidad suficiente como para causar contaminación, formación de biofilm y potencialmente con capacidad de provocar bacteriemia asociada al catéter. Este riesgo aumenta con el tiempo de permanencia del dispositivo. La desinfección de la membrana del conector o de las superficies externas de los diferentes dispositivos de acceso vascular, especialmente las zonas que contactan con el material estéril de inyección, es un punto crítico recogido en las principales guías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>; es, por tanto, un procedimiento clave para garantizar la seguridad en la manipulación del acceso vascular y debe realizarse mediante fricción mecánica con alcohol de 70°, clorhexidina alcohólica o povidona yodada antes y después de cada acceso (categoría IA).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desinfección se define como un proceso para eliminar microorganismos mediante el uso de productos químicos. Este proceso funciona mejor si se cumple el tiempo de contacto recomendado y la composición adecuada del agente de desinfección.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de desinfección puede ser activo, mediante fricción de la superficie que hay que descontaminar con una gasa/toallita impregnada de desinfectante, o pasivo, mediante el uso de accesorios o tapones que ocluyen y protegen los puertos de administración, ya que su superficie interna dispone de una esponja impregnada con desinfectante, normalmente alcohol de 70°<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Recomendaciones relacionadas con el desinfectante</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la recomendación de las principales guías incluye como desinfectante el uso de alcohol de 70°, clorhexidina alcohólica o povidona yodada, estudios recientes sugieren que la desinfección más eficaz se consigue con clorhexidina en combinación con alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, ya que el efecto rápido biocida del alcohol interactúa con la acción sostenida de la clorhexidina.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Recomendaciones relacionadas con el tiempo de aplicación</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de contacto del antiséptico y la superficie del conector varía en las diferentes experiencias publicadas, aunque, según estudios recientes, el más recomendado por su eficacia es clorhexidina alcohólica durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serán necesarios más estudios para saber si el residuo que las sucesivas aplicaciones de antiséptico pueden dejar sobre la membrana de la válvula o conector pueden tener consecuencias en la degradación del material de la membrana o dispositivo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Recomendaciones relacionadas con la presentación del desinfectante</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación del desinfectante en las conexiones se realiza mediante fricción de gasa impregnada en desinfectante. Existen diferentes sistemas comercializados para facilitar el procedimiento, como gasas pequeñas precortadas, con dispensador, etc., pero son los formatos monodosis de toallitas impregnadas en desinfectante los que más facilitan el cumplimiento del procedimiento de desinfección con un envase unitario, que garantiza la estabilidad del desinfectante, la esterilidad y la dosificación a la vez que facilita el uso, especialmente en las unidades donde el material no está próximo al paciente.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusión</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteriemia asociada a catéter es una grave y prevenible complicación infecciosa. Los listados de verificación introducidos en las estrategias multimodales de los programas de prevención de bacteriemia asociada a catéter nos dan la evidencia del cumplimiento de prácticas seguras durante el proceso de inserción. Esto supone el 1% del tiempo de gestión del catéter, donde el 99% del tiempo restante es manejo y cuidado de catéter y conexiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración segura de medicaciones y soluciones intravenosas a través de dispositivos o conexiones se consigue con un procedimiento extremadamente sencillo de descontaminación, pero de baja adherencia por parte de los profesionales sanitarios incluso cuando se están implementando programas de prevención de bacteriemia asociada a catéter.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante capacitar al personal sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> utilizando formatos formativos novedosos y de alto impacto, hacerlo partícipe en las tomas de decisiones para la elección de las medidas correctoras, dotarlo de dispositivos innovadores fácilmente descontaminables, de los accesorios o formatos comercializados que proporcionen buenas prácticas de descontaminación y más eficientes, evitando el factor humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, sin olvidar la importancia que tiene la monitorización de la adherencia y la difusión de los resultados obtenidos a los profesionales implicados y por qué no al propio paciente, para promover la compresión de los riesgos y beneficios que comporta el procedimiento de descontaminación de las conexiones.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span><span id="sec0046" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0066">Nota al suplemento</span><p id="par0146" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo forma parte del suplemento «Antisepsia en el paciente crítico», que cuenta con el patrocinio de Becton Dickinson.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1161348" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1087583" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1161347" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1087584" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Justificación y antecedentes" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Recomendaciones relacionadas con la capacitación del personal" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Recomendaciones relacionadas con el diseño del dispositivo" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recomendaciones relacionadas con el procedimiento de desinfección" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Recomendaciones relacionadas con el desinfectante" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Recomendaciones relacionadas con el tiempo de aplicación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Recomendaciones relacionadas con la presentación del desinfectante" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0046" "titulo" => "Nota al suplemento" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-06-25" "fechaAceptado" => "2018-07-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1087583" "palabras" => array:4 [ 0 => "Conectores sin aguja" 1 => "Bacteriemia relacionada al catéter" 2 => "Desinfección" 3 => "Prácticas seguras" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1087584" "palabras" => array:4 [ 0 => "Connectors without needle" 1 => "Catheter-related bacteremia" 2 => "Disinfection" 3 => "Safe practices" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los conectores sin aguja proporcionan puntos de acceso fácil al sistema vascular para la administración de fluidos, evitando riesgos de punción accidental y aumentando la seguridad en la manipulación del acceso vascular. Una manipulación no aséptica puede favorecer su contaminación, convirtiéndolos en puerta de entrada de contaminantes endoluminales con capacidad de desencadenar complicaciones infecciosas de graves consecuencias para el paciente. ave y evitable, es necesario incluir en los programas de prevención aquellas medidas que eviten factores predisponentes como serían el aumento de la capacitación del personal, el diseño seguro de los dispositivos, la mejora del procedimiento de desinfección y el uso óptimo del antiséptico. Monitorizar la aplicación de prácticas seguras y difundir los resultados es importante para promover la comprensión de riesgos y beneficios que comporta la descontaminación de las conexiones y mejorar así la seguridad de los pacientes. pacientes. 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Considering catheter-related bacteremia as a serious and avoidable adverse effect, prevention programs should incorporate measures to combat predisposing factors, such as improved staff training, the safe design of devices, improved disinfection procedures, and optimized antiseptic use. Monitoring adherence to safe practices and reporting results are important to promote understanding of the risks and benefits of decontaminating connections and thus to improve patient safety. safety. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 54 | 12 | 66 |
| 2024 Octubre | 554 | 52 | 606 |
| 2024 Septiembre | 583 | 59 | 642 |
| 2024 Agosto | 437 | 54 | 491 |
| 2024 Julio | 453 | 32 | 485 |
| 2024 Junio | 488 | 79 | 567 |
| 2024 Mayo | 505 | 47 | 552 |
| 2024 Abril | 581 | 58 | 639 |
| 2024 Marzo | 375 | 54 | 429 |
| 2024 Febrero | 471 | 65 | 536 |
| 2024 Enero | 517 | 267 | 784 |
| 2023 Diciembre | 420 | 40 | 460 |
| 2023 Noviembre | 478 | 49 | 527 |
| 2023 Octubre | 403 | 50 | 453 |
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| 2023 Marzo | 339 | 52 | 391 |
| 2023 Febrero | 285 | 35 | 320 |
| 2023 Enero | 211 | 28 | 239 |
| 2022 Diciembre | 233 | 59 | 292 |
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| 2022 Febrero | 206 | 88 | 294 |
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| 2021 Diciembre | 123 | 54 | 177 |
| 2021 Noviembre | 183 | 69 | 252 |
| 2021 Octubre | 173 | 88 | 261 |
| 2021 Septiembre | 131 | 47 | 178 |
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| 2021 Julio | 106 | 34 | 140 |
| 2021 Junio | 124 | 52 | 176 |
| 2021 Mayo | 181 | 76 | 257 |
| 2021 Abril | 276 | 145 | 421 |
| 2021 Marzo | 153 | 50 | 203 |
| 2021 Febrero | 125 | 39 | 164 |
| 2021 Enero | 103 | 45 | 148 |
| 2020 Diciembre | 116 | 27 | 143 |
| 2020 Noviembre | 131 | 47 | 178 |
| 2020 Octubre | 97 | 46 | 143 |
| 2020 Septiembre | 133 | 35 | 168 |
| 2020 Agosto | 67 | 29 | 96 |
| 2020 Julio | 65 | 38 | 103 |
| 2020 Junio | 79 | 38 | 117 |
| 2020 Mayo | 91 | 30 | 121 |
| 2020 Abril | 115 | 24 | 139 |
| 2020 Marzo | 51 | 29 | 80 |
| 2020 Febrero | 204 | 46 | 250 |
| 2020 Enero | 68 | 39 | 107 |
| 2019 Diciembre | 69 | 33 | 102 |
| 2019 Noviembre | 130 | 36 | 166 |
| 2019 Octubre | 158 | 47 | 205 |
| 2019 Septiembre | 68 | 34 | 102 |
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| 2019 Junio | 34 | 17 | 51 |
| 2019 Mayo | 39 | 47 | 86 |
| 2019 Abril | 10 | 14 | 24 |
| 2019 Marzo | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Noviembre | 2 | 5 | 7 |
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