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con antecedentes de cirrosis en estadio A5 &#40;escala de Child-T-Pugh&#41; y Model End-Stage Liver Disease &#40;MELD&#41; de 15&#44; secundaria a virus de la hepatitis C y hepatocarcinoma&#46; Recibe un injerto de donante en muerte encef&#225;lica &#40;ME&#41; con buena evoluci&#243;n postoperatoria inmediata&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h aparece trombosis de la arteria hep&#225;tica con infartos m&#250;ltiples y se incluye en lista de re-trasplante en urgencia 0&#46; Recibe a los 2 d&#237;as un injerto en asistolia con mala evoluci&#243;n intraoperatoria &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hipovol&#233;mico con politransfusi&#243;n&#44; y tiempos de isquemia y clampaje prolongados con necrosis intestinal secundaria&#41;&#46; En el postoperatorio inmediato presenta <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> refractario y fracaso multiorg&#225;nico secundario a fallo primario del injerto&#46; Dada la mala situaci&#243;n cl&#237;nica se decide de nuevo la inclusi&#243;n en lista de retrasplante e inicio de terapia Molecullar Adsorbent Recirculating System &#40;MARS&#41;&#46; Recibe un injerto de donante en ME&#44; con tiempos quir&#250;rgicos prolongados por dificultades t&#233;cnicas en el lecho quir&#250;rgico&#46; La evoluci&#243;n postoperatoria es mala con fracaso multiorg&#225;nico&#44; con necesidad de soporte respiratorio&#44; destete prolongado y traqueostom&#237;a&#44; soporte renal dependiente de terapia de depuraci&#243;n extrarrenal &#40;TDE&#41;&#44; hemodin&#225;mico con dosis altas de aminas&#44; una isquemia y perforaci&#243;n intestinal y rabdomi&#243;lisis asociadas&#46; El paciente persiste con fracaso multiorg&#225;nico cr&#243;nico y sobreinfecci&#243;n por aspergilosis invasora&#46; Fallece tras 2 meses de ingreso en la UCI&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo es un var&#243;n de 37 a&#241;os&#44; con un primer trasplante hep&#225;tico a los 17 a&#241;os de edad por s&#237;ndrome de Budd-Chiari secundario a policitemia vera&#44; en situaci&#243;n de rechazo cr&#243;nico&#44; MELD 24&#46; Recibe su segundo trasplante hep&#225;tico de donante en ME&#46; Durante su evoluci&#243;n presenta complicaciones de la v&#237;a biliar&#44; abscesos intraabdominales con aislamiento de bacterias multirresistentes&#44; fracaso renal precoz que requiere TDE y trombosis de la arteria hep&#225;tica&#44; a pesar de un intento de recanalizaci&#243;n quir&#250;rgica y anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Desarrolla hepatitis isqu&#233;mica y se incluye en lista de espera para retrasplante&#46; Durante la espera presenta <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemorr&#225;gico secundario a hemorragia digestiva y trombosis parcial de la vena porta&#46; Ante la imposibilidad de anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; con fallo secundario del injerto&#44; se decide inclusi&#243;n en lista de espera para retrasplante en prioridad regional&#46; El paciente llega a quir&#243;fano en situaci&#243;n de fracaso multiorg&#225;nico cr&#243;nico&#44; MELD 36&#46; Recibe su tercer trasplante 1&#44;5 meses despu&#233;s con mala evoluci&#243;n posterior&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemorr&#225;gico secundario a hemorragia digestiva alta que requiere 3 reintervenciones y tiempos prolongados de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; ausencia de flujo en arteria hep&#225;tica con &#225;reas de necrosis hep&#225;tica&#44; infecci&#243;n intraabdominal por germen multirresistente con abdomen abierto y congelado&#46; Finalmente presenta un de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemorr&#225;gico por sangrado digestivo no susceptible de tratamiento quir&#250;rgico&#44; y se limita el esfuerzo terap&#233;utico&#44; falleciendo tras 2&#44;5 meses de estancia en el hospital&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el retrasplante puede ser la &#250;nica opci&#243;n para este tipo de pacientes&#44; las series publicadas confirman la disminuci&#243;n de la supervivencia con el trasplante de m&#250;ltiples injertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El retrasplante se asocia a mayores tasas de complicaciones y tiempos prolongados de hospitalizaci&#243;n&#44; con periodos de recuperaci&#243;n prolongados o insuficientes&#46; Para evitar un uso f&#250;til de &#243;rganos se han intentado evaluar los factores determinantes de la p&#233;rdida del injerto y&#47;o del riesgo de muerte&#46; La calidad del injerto puede cuantificarse mediante el c&#225;lculo de Donor Risk Index &#40;DRI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; si bien en ocasiones &#237;ndices bajos no se correlacionan con el mal pron&#243;stico predicho por otras variables descritas&#46; Entre ellas destacan el fracaso renal y&#47;o la necesidad de TDE previa al retrasplante&#44; tiempos prolongados de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o puntuaci&#243;n MELD elevado o creciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; as&#237; como el uso de vasopresores&#44; sepsis preoperatoria o prioridad urgente de retrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; otros grupos se&#241;alan la importancia de contar con variables cualitativas como la calidad de vida o el estado mental previo al retrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos presentados&#44; ambos pacientes recibieron un tercer injerto de buena calidad con DRI bajos&#44; si bien presentaban muchas de las variables cl&#237;nicas desfavorables &#40;necesidad de TDE y soporte vasoactivo&#44; sepsis preoperatoria&#44; fracaso multiorg&#225;nico y tiempos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongados&#41;&#46; El equipo de trasplantes no consider&#243; el no re-trasplante por diversos factores&#44; y no hubo una solicitud formal al comit&#233; de &#233;tica del hospital&#46; Si utilizamos los &#237;ndices de gravedad como el APACHE II o el SOFA probablemente no habr&#237;amos planteado una intervenci&#243;n quir&#250;rgica distinta del trasplante&#44; aunque fuera la &#250;nica alternativa a la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; Nuestro dilema como intensivistas era el de apoyar o no el criterio del equipo quir&#250;rgico y nuestra frustraci&#243;n fue el mal resultado del tercer trasplante&#44; y lo que motiva esta carta al editor&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Hasta d&#243;nde deber&#237;amos llegar con estos pacientes&#63; Probablemente sea una pregunta sin una respuesta evidente&#46; Los datos de la ONT de Madrid&#44; con tasas de supervivencia tras un tercer trasplante del 55&#44; 46 y 37&#37; al a&#241;o&#44; 5 y 10 a&#241;os&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y nuestra experiencia cuestionan que los &#237;ndices pron&#243;sticos sean suficientes para evitar la futilidad&#46; Para ello&#44; deber&#237;an tenerse en cuenta escalas como el APACHE II y el SOFA y&#44; adem&#225;s&#44; estos pacientes deber&#237;an ser considerados por el comit&#233; de &#233;tica del hospital&#44; ya sea a petici&#243;n de cualquiera de los servicios implicados&#44; o mediante la supervisi&#243;n de la coordinaci&#243;n regional&#46; Tenemos dudas razonables que en estos casos los principios de no maleficencia y de justicia distributiva hayan sido adecuadamente preservados&#46; La exposici&#243;n de estos casos pretende plantear esta interrogaci&#243;n para contar con toda la informaci&#243;n disponible en la toma de decisiones y ofrecer el mejor desenlace a nuestros pacientes y familiares&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido ning&#250;n tipo de apoyo financiero para la realizaci&#243;n de esta carta&#46;</p></span></span>"
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Carta científica
Tercer injerto hepático: ¿hasta dónde deberíamos llegar?
Three-times liver transplanted: How far shall we arrive?
J. Gutiérrez Gutiérrez
Autor para correspondencia
gutierrezgju@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Czapka Mital, T. Grau Carmona
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
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con antecedentes de cirrosis en estadio A5 &#40;escala de Child-T-Pugh&#41; y Model End-Stage Liver Disease &#40;MELD&#41; de 15&#44; secundaria a virus de la hepatitis C y hepatocarcinoma&#46; Recibe un injerto de donante en muerte encef&#225;lica &#40;ME&#41; con buena evoluci&#243;n postoperatoria inmediata&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h aparece trombosis de la arteria hep&#225;tica con infartos m&#250;ltiples y se incluye en lista de re-trasplante en urgencia 0&#46; Recibe a los 2 d&#237;as un injerto en asistolia con mala evoluci&#243;n intraoperatoria &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hipovol&#233;mico con politransfusi&#243;n&#44; y tiempos de isquemia y clampaje prolongados con necrosis intestinal secundaria&#41;&#46; En el postoperatorio inmediato presenta <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> refractario y fracaso multiorg&#225;nico secundario a fallo primario del injerto&#46; Dada la mala situaci&#243;n cl&#237;nica se decide de nuevo la inclusi&#243;n en lista de retrasplante e inicio de terapia Molecullar Adsorbent Recirculating System &#40;MARS&#41;&#46; Recibe un injerto de donante en ME&#44; con tiempos quir&#250;rgicos prolongados por dificultades t&#233;cnicas en el lecho quir&#250;rgico&#46; La evoluci&#243;n postoperatoria es mala con fracaso multiorg&#225;nico&#44; con necesidad de soporte respiratorio&#44; destete prolongado y traqueostom&#237;a&#44; soporte renal dependiente de terapia de depuraci&#243;n extrarrenal &#40;TDE&#41;&#44; hemodin&#225;mico con dosis altas de aminas&#44; una isquemia y perforaci&#243;n intestinal y rabdomi&#243;lisis asociadas&#46; El paciente persiste con fracaso multiorg&#225;nico cr&#243;nico y sobreinfecci&#243;n por aspergilosis invasora&#46; Fallece tras 2 meses de ingreso en la UCI&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo es un var&#243;n de 37 a&#241;os&#44; con un primer trasplante hep&#225;tico a los 17 a&#241;os de edad por s&#237;ndrome de Budd-Chiari secundario a policitemia vera&#44; en situaci&#243;n de rechazo cr&#243;nico&#44; MELD 24&#46; Recibe su segundo trasplante hep&#225;tico de donante en ME&#46; Durante su evoluci&#243;n presenta complicaciones de la v&#237;a biliar&#44; abscesos intraabdominales con aislamiento de bacterias multirresistentes&#44; fracaso renal precoz que requiere TDE y trombosis de la arteria hep&#225;tica&#44; a pesar de un intento de recanalizaci&#243;n quir&#250;rgica y anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Desarrolla hepatitis isqu&#233;mica y se incluye en lista de espera para retrasplante&#46; Durante la espera presenta <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemorr&#225;gico secundario a hemorragia digestiva y trombosis parcial de la vena porta&#46; Ante la imposibilidad de anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; con fallo secundario del injerto&#44; se decide inclusi&#243;n en lista de espera para retrasplante en prioridad regional&#46; El paciente llega a quir&#243;fano en situaci&#243;n de fracaso multiorg&#225;nico cr&#243;nico&#44; MELD 36&#46; Recibe su tercer trasplante 1&#44;5 meses despu&#233;s con mala evoluci&#243;n posterior&#44; con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemorr&#225;gico secundario a hemorragia digestiva alta que requiere 3 reintervenciones y tiempos prolongados de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; ausencia de flujo en arteria hep&#225;tica con &#225;reas de necrosis hep&#225;tica&#44; infecci&#243;n intraabdominal por germen multirresistente con abdomen abierto y congelado&#46; Finalmente presenta un de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> hemorr&#225;gico por sangrado digestivo no susceptible de tratamiento quir&#250;rgico&#44; y se limita el esfuerzo terap&#233;utico&#44; falleciendo tras 2&#44;5 meses de estancia en el hospital&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el retrasplante puede ser la &#250;nica opci&#243;n para este tipo de pacientes&#44; las series publicadas confirman la disminuci&#243;n de la supervivencia con el trasplante de m&#250;ltiples injertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El retrasplante se asocia a mayores tasas de complicaciones y tiempos prolongados de hospitalizaci&#243;n&#44; con periodos de recuperaci&#243;n prolongados o insuficientes&#46; Para evitar un uso f&#250;til de &#243;rganos se han intentado evaluar los factores determinantes de la p&#233;rdida del injerto y&#47;o del riesgo de muerte&#46; La calidad del injerto puede cuantificarse mediante el c&#225;lculo de Donor Risk Index &#40;DRI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; si bien en ocasiones &#237;ndices bajos no se correlacionan con el mal pron&#243;stico predicho por otras variables descritas&#46; Entre ellas destacan el fracaso renal y&#47;o la necesidad de TDE previa al retrasplante&#44; tiempos prolongados de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o puntuaci&#243;n MELD elevado o creciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; as&#237; como el uso de vasopresores&#44; sepsis preoperatoria o prioridad urgente de retrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; otros grupos se&#241;alan la importancia de contar con variables cualitativas como la calidad de vida o el estado mental previo al retrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos presentados&#44; ambos pacientes recibieron un tercer injerto de buena calidad con DRI bajos&#44; si bien presentaban muchas de las variables cl&#237;nicas desfavorables &#40;necesidad de TDE y soporte vasoactivo&#44; sepsis preoperatoria&#44; fracaso multiorg&#225;nico y tiempos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongados&#41;&#46; El equipo de trasplantes no consider&#243; el no re-trasplante por diversos factores&#44; y no hubo una solicitud formal al comit&#233; de &#233;tica del hospital&#46; Si utilizamos los &#237;ndices de gravedad como el APACHE II o el SOFA probablemente no habr&#237;amos planteado una intervenci&#243;n quir&#250;rgica distinta del trasplante&#44; aunque fuera la &#250;nica alternativa a la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#46; Nuestro dilema como intensivistas era el de apoyar o no el criterio del equipo quir&#250;rgico y nuestra frustraci&#243;n fue el mal resultado del tercer trasplante&#44; y lo que motiva esta carta al editor&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Hasta d&#243;nde deber&#237;amos llegar con estos pacientes&#63; Probablemente sea una pregunta sin una respuesta evidente&#46; Los datos de la ONT de Madrid&#44; con tasas de supervivencia tras un tercer trasplante del 55&#44; 46 y 37&#37; al a&#241;o&#44; 5 y 10 a&#241;os&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y nuestra experiencia cuestionan que los &#237;ndices pron&#243;sticos sean suficientes para evitar la futilidad&#46; Para ello&#44; deber&#237;an tenerse en cuenta escalas como el APACHE II y el SOFA y&#44; adem&#225;s&#44; estos pacientes deber&#237;an ser considerados por el comit&#233; de &#233;tica del hospital&#44; ya sea a petici&#243;n de cualquiera de los servicios implicados&#44; o mediante la supervisi&#243;n de la coordinaci&#243;n regional&#46; Tenemos dudas razonables que en estos casos los principios de no maleficencia y de justicia distributiva hayan sido adecuadamente preservados&#46; La exposici&#243;n de estos casos pretende plantear esta interrogaci&#243;n para contar con toda la informaci&#243;n disponible en la toma de decisiones y ofrecer el mejor desenlace a nuestros pacientes y familiares&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido ning&#250;n tipo de apoyo financiero para la realizaci&#243;n de esta carta&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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