SERIES EN MEDICINA INTENSIVA: MEDICINA INTENSIVA PERIOPERATORIA
Medicina intensiva perioperatoria
Perioperative intensive care medicine
a Servicio Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Torrejón, Torrejón de Ardóz, Madrid, España
b Grado en Medicina, Universidad Francisco de Vitoria (UFV), Madrid, España
c Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid, España
d Grupo de Investigación en Patología Crítica, Universidad Francisco de Vitoria, Madrid, España
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Ambas muestras fueron extraídas al mismo tiempo (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 1, leucocitosis 688.000 células/μl). Se realizó análisis gasométrico inmediatamente después de la extracción y posteriormente a los 15 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: fracción inspirada de oxígeno; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: presión parcial de oxígeno en sangre arterial; T. ambiente: temperatura ambiente.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Angulo, D. Machado, L. Larrosa, A. Biestro" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Angulo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Machado" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Larrosa" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." 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La calidad de la asistencia y de la toma de decisiones estratégicas depende del procesamiento de la información presente en el repositorio activo de datos (información que se va generando en cada momento y que está disponible para tomar decisiones) y de la reutilización de conocimiento previo almacenado en bases de datos locales o compartidas. El procesamiento automático de la información mediante Machine Learning (ML) y la posibilidad de acceso rápido a grandes cantidades de datos de estructura heterogénea mediante Big Data Analysis (BDA) permite mejorar los procesos asistenciales y extraer conocimiento de los datos.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Celi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, con permiso de los autores.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Núñez Reiz, M.A. Armengol de la Hoz, M. 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Aspectos relevantes de la calidad del proceso.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía representa uno de los principales pilares terapéuticos en todo el mundo, ofreciendo una mayor supervivencia y esperanza de vida para muchos pacientes. En el año 2012 se llevaron a cabo 359,5 millones de intervenciones quirúrgicas, incrementándose en más del 38% respecto al año 2004 en todos los países, independientemente del entorno económico. Se ha correlacionado una mayor esperanza de vida en tasas por encima de 1.533 operaciones por 100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios demográficos como el envejecimiento de la población tienen impacto negativo significativo sobre los resultados quirúrgicos. Se estima que la población de edad avanzada requiere una intervención quirúrgica con una frecuencia 4 veces mayor que el resto de la población. Se prevé que el número de pacientes que se va a someter a una intervención quirúrgica aumentará un 25% hacia el año 2020. Durante ese mismo periodo, la población de edad avanzada aumentará un 50%. Así, los datos demográficos de los pacientes quirúrgicos muestran una tendencia hacia un mayor número de pacientes ancianos y mayor presencia de comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, se estima una mortalidad postoperatoria baja, alrededor del 1-4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Un 13% de los procedimientos quirúrgicos tienen un riesgo alto de complicaciones, representando un 80% de las muertes postoperatorias, lo que supone más de 3 millones de muertes anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">International Surgical Outcomes Study</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> reporta una tasa de eventos adversos del 16,8% en pacientes quirúrgicos. Además, muchos de los pacientes que sobreviven al alta hospitalaria, tras sufrir eventos adversos, presentan secuelas funcionales y una menor supervivencia a largo plazo, incrementando por 2 el riesgo de muerte a los 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de eventos adversos perioperatorios depende de la enfermedad del paciente antes de la cirugía, la prevalencia de comorbilidades y la urgencia, la magnitud, el tipo y la duración del procedimiento quirúrgico.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se han producido avances significativos en todo el proceso quirúrgico relacionados con aspectos organizativos, nuevas técnicas anestésicas y quirúrgicas, escalas pronósticas, manejo perioperatorio y una mayor participación e implicación del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define la medicina perioperatoria como «un sistema de cuidados médicos que tiene un enfoque multidisciplinar, integral y centrado en el paciente; y que busca entregar la mejor atención posible a los pacientes quirúrgicos desde el momento en que se indica una cirugía hasta su completa recuperación, con el objetivo explícito de mejorar los resultados y disminuir las complicaciones». Incluye la planificación de la intervención colaborativa con el paciente, la evaluación preoperatoria, la optimización de la comorbilidad, la estandarización del cuidado, la individualización y la planificación al alta. Todo ello conlleva que los profesionales implicados trabajen en equipo, comunicándose de forma efectiva y con responsabilidad compartida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Este nuevo dominio de la medicina requiere competencias específicas que deben ser entrenadas por los profesionales para asegurar los mejores resultados en pacientes complejos en diferentes tipos de cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas décadas se pueden señalar de forma indiscutible dos avances significativos que afectan a los resultados quirúrgicos: la cirugía mínimamente invasiva y los programas de rehabilitación multimodal, también conocidos como protocolos <span class="elsevierStyleItalic">fast track</span> o <span class="elsevierStyleItalic">enhanced recovery after anesthesia</span> (ERAS). Ambos enfoques van dirigidos a disminuir la agresión quirúrgica y facilitar la recuperación postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehabilitación multimodal en cirugía consiste en una combinación de estrategias perioperatorias sostenidas por la medicina basada en la evidencia y dirigidas a mejorar la recuperación después de las intervenciones quirúrgicas. Los beneficios de estos protocolos impactan sobre el paciente (menor morbilidad, mejor calidad de vida, mejor experiencia del paciente) y sobre el sistema sanitario (reducción de la estancia hospitalaria)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estos paquetes de medidas establecen recomendaciones relacionadas, entre otras, con la normotermia, el manejo de fluidos, la monitorización hemodinámica, la nutrición y la movilización precoz, minimizar las náuseas y vómitos, optimizar la hidratación, asegurar una analgesia adecuada y reducir el delirium especialmente en pacientes ancianos. Pero es la aplicación sistemática y en forma conjunta de todas estas intervenciones lo que finalmente logra los buenos resultados. La aplicación de estos protocolos ha mostrado ser beneficiosa, principalmente, en pacientes sometidos a gran cirugía de colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, pero actualmente existen protocolos ERAS disponibles para otros tipos de cirugía y se han extendido en muchos países, especialmente del mundo desarrollado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Criterios de ingreso en unidades de cuidados intensivos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer el riesgo perioperatorio de los pacientes quirúrgicos es esencial para la toma de decisiones relacionadas con el procedimiento, la optimización preoperatoria y el manejo intra- y postoperatorio de estos pacientes, lo que impactará en los resultados finales. La estratificación de riesgo es compleja y depende de factores multidimensionales, quirúrgicos, anestésicos y del propio paciente, lo que hace necesario un abordaje por parte de diferentes especialistas. En la actualidad existen diversas herramientas que pueden ayudar a predecir el riesgo. Las escalas clásicas preoperatorias han sido cuestionadas y se han incorporado otras que engloban el periodo intraoperatorio y el postoperatorio, además de considerar el estado funcional, el concepto de fragilidad y el uso de biomarcadores. Posiblemente, en un futuro próximo los sistemas de datos perioperatorios inteligentes permitirán disponer de algoritmos de riesgo dinámicos a tiempo real y personalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ingreso postoperatorio en unidades de cuidados intensivos (UCI) se ha considerado un estándar del cuidado en ciertos tipos de cirugía de alto riesgo, representando en algunos países como el Reino Unido el 40% de los ingresos en estas unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En España, un porcentaje importante de los ingresos en las UCI son pacientes quirúrgicos. En el estudio ENVIN, el 32,8% de los 138.999 pacientes ingresados en UCI fueron quirúrgicos, siendo el 61,4% de ellos cirugías programadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario planificar y organizar los cuidados postoperatorios teniendo en cuenta los recursos limitados en base al mayor beneficio clínico, seguridad y eficiencia e implicando al paciente en la toma de decisiones.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes guías internacionales establecen las recomendaciones para el ingreso postoperatorio de pacientes de alto riesgo en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>. Estas guías recomiendan disponer de políticas locales que establezcan los criterios de ingreso adaptados a las características organizacionales y recursos disponibles en cada institución.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios no aleatorizados han demostrado que el ingreso en UCI puede mejorar el pronóstico de los pacientes quirúrgicos e incluso reducir los costes al disminuir las complicaciones postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Los pacientes admitidos en el postoperatorio inmediato después de la cirugía tienen mejor pronóstico que los admitidos con retraso de forma urgente después del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Recientemente, el ingreso programado en UCI de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo ha sido cuestionado en algunos estudios, probablemente en relación con los modelos organizativos diferentes (UCI abierta y cerrada) y la disponibilidad de recursos en UCI y en hospitalización según los países<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. Otros estudios no han mostrado que el ingreso rutinario de los pacientes posquirúrgicos programados con comorbilidades graves en la UCI impacte en los resultados finales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">European Surgical Outcomes Study</span> (EuSOS), estudio internacional realizado en 28 países europeos con la participación de 498 hospitales y la inclusión de 46.539 pacientes, que evalúa los resultados después de la cirugía no cardiaca en Europa, demostró una mortalidad mayor de la esperada (4%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En este estudio solo el 5% de los pacientes ingresaron en UCI de forma programada. El ingreso urgente en estas unidades se asoció con mayor mortalidad que en las admisiones planificadas. La mayoría de los pacientes fallecidos (73%) nunca ingresaron en UCI después de la cirugía, y de los ingresados, el 43% falleció después de ser dados de alta a planta. Estos hallazgos sugieren deficiencias en el proceso de asignación de recursos de atención crítica, así como un fallo en el rescate de pacientes quirúrgicos que se deterioran en planta. Algunos autores han considerado el «fallo de rescate» como indicador de calidad del paciente posquirúrgico en plantas de hospitalización y sugieren que muy pocos pacientes deberían fallecer tras cirugía electiva sin haberse considerado su ingreso en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En España, donde más del 70% de las camas de pacientes críticos están asignadas a servicios de medicina intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, los pacientes quirúrgicos de alto riesgo ingresan en UCI con mayor frecuencia que en otros países (12,5% vs. 8%).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la dificultad de realizar ensayos clínicos aleatorizados que demuestren el impacto del ingreso postoperatorio de pacientes quirúrgicos en la UCI, es necesario disponer de mayor evidencia para establecer criterios que definan qué subgrupos de pacientes quirúrgicos se benefician realmente de este recurso. Todo ello debe ir asociado a políticas organizacionales que aseguren un adecuado flujo de pacientes a nivel hospitalario, optimizando los recursos disponibles, a través de la gestión adecuada de altas que permitan ubicar al paciente quirúrgico en el lugar que le corresponda, evitando cancelación de cirugías programadas por falta de camas en UCI.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manejo del paciente quirúrgico en unidades de cuidados intensivos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se ha avanzado de forma significativa en el conocimiento de los cuidados perioperatorios de los pacientes quirúrgicos identificándose áreas relevantes que constituyen una prioridad en el futuro de la investigación y su aplicación en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. En ocasiones el conocimiento surgido en el ámbito de la medicina intensiva ha permitido exportar las prácticas que han demostrado ser efectivas al manejo intraoperatorio. El ingreso del paciente quirúrgico en UCI debe adaptarse a la evidencia científica surgida en los últimos años y alinearse con los protocolos ERAS, dando continuidad a todo el proceso quirúrgico.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han sugerido que los procedimientos rutinarios que se llevan a cabo habitualmente en las UCI, con mayor uso de dispositivos invasivos y procedimentos diagnósticos y terapéuticos, pueden afectar de forma adversa al pronóstico de los pacientes ingresados en estas unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Al igual que en otras áreas de la medicina, en los últimos años la medicina intensiva ha adoptado políticas más restrictivas en cuanto a intervenciones innecesarias y que pueden poner en riesgo la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>, y por otro lado ha establecido recomendaciones basadas en la evidencia científica dirigidas, entre otras, a reducir los días de ventilación mecánica o a prevenir el delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Finalmente, los proyectos Zero promovidos por la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) han demostrado reducir de forma significativa las infecciones relacionadas con el uso de dispositivos en los pacientes ingresados en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La humanización en la UCI ha promovido iniciativas que favorecen la medicina centrada en la persona, considerando el manejo integral del paciente y la familia, cubriendo sus necesidades no solo físicas, sino también psicológicas y emocionales. Los pacientes quirúrgicos pueden beneficiarse de estas políticas que favorecen aspectos como la flexibilización de los horarios de visita, la presencia y participación de las familias, la comunicación efectiva, el bienestar integral del paciente, la prevención y el manejo del síndrome post-UCI y los cuidados al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. A pesar de que la mayoría de pacientes son dados de alta a planta, un porcentaje fallecerá en la UCI, por lo que la medicina paliativa debe contemplarse como parte integral de la medicina intensiva perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Todo ello sin olvidar al profesional, ofreciéndole estrategias para prevenir y reducir el desgaste profesional.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen las principales consideraciones sobre el manejo del paciente quirúrgico en UCI. Algunas de ellas están pendientes de estudios de investigación en marcha que aporten mayor evidencia científica.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Detección precoz de pacientes quirúrgicos en riesgo de deterioro</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se ha puesto de manifiesto la necesidad de disponer de herramientas que permitan detectar de forma precoz pacientes en riesgo de deterioro en plantas de hospitalización convencional. Esta premisa ha llevado a la implementación de equipos de respuesta rápida (con diferentes composiciones y distintos sistemas de activación) y modelos de UCI sin paredes (trabajo en equipo multidisciplinar y detección automatizada de la gravedad integrando variables clínicas y de laboratorio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes quirúrgicos el riesgo de fallecer en los primeros 30 días después de una intervención es 1.000 veces mayor que durante la cirugía misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>, lo que pone en evidencia la utilidad de detectar de forma precoz pacientes en riesgo en esta población.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque diferentes estudios han demostrado el impacto de estos sistemas en la prevención de la parada cardiaca, el ingreso no programado y la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>, otros estudios muestran resultados negativos o no concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38-40</span></a>, por lo que el impacto final en los resultados es desconocido.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito y validado diferentes escalas multiparamétricas en pacientes quirúrgicos. La mayoría incluyen parámetros como la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria, la temperatura y la saturación de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>, y algunas otras variables como la diuresis, la alteración del estado mental o la preocupación del profesional por el estado del paciente. Un estudio reciente compara la validez de 3 escalas en 32.527 pacientes quirúrgicos, el <span class="elsevierStyleItalic">Modified Early Warning Score</span> (MEWS), el <span class="elsevierStyleItalic">National Early Warning Score</span> (NEWS) y el <span class="elsevierStyleItalic">Electronic Cardiac Arrest Risk Triage</span> (eCART). Este estudio muestra un mayor poder predictivo de eventos adversos con este último, que además de parámetros clínicos incluye valores de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen algunas limitaciones de estos sistemas de detección. En general, para medir el poder de discriminación, se utiliza el término AUROC, que aunque da información global en la población estudiada no es válido para la toma de decisiones individuales en la práctica clínica. La sensibilidad de la herramienta mide la probabilidad de que ocurra un evento adverso, pero la especificidad va a venir dada por la incidencia de eventos adversos en la muestra de pacientes. En los pacientes quirúrgicos la incidencia de eventos adversos es menor que en otros subgrupos de pacientes. Por ello, para evaluar la utilidad de estas escalas, algunos autores proponen utilizar conceptos tales como la «tasa de eventos perdidos» (aquellos que ocurren y que no son detectados por la herramienta) y la tasa de «no eventos» (número de activaciones que no van seguidas de un evento adverso), sugiriendo que ambas deben ser próximas al 0%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Esto se pone en evidencia en el estudio de Kellet y Kim<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>, en el cual el AUROC para la mortalidad a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue 0,86 pero la tasa de mortalidad fue solo del 0,04%. Una puntuación de 7 en la escala se relacionó con una tasa de eventos perdidos del 69% y con una tasa de no eventos del 99%. Por lo que a pesar de un buen AUROC, casi ninguna de las alarmas fueron seguidas de eventos adversos dentro de las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, mientras que la mayoría de eventos reales no se detectaron. Otros estudios han demostrado que a pesar de que estos sistemas aumentan el número de activaciones, no influyen en la reducción de la mortalidad, como en el estudio de Hillman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, en el que solo el 9% de las llamadas se relacionaron con eventos adversos. Además, se sugiere que estos sistemas pueden desviar la atención de los profesionales sobre otros pacientes en riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. El uso de sistemas inalámbricos de monitorización puede ser de utilidad, pero todavía generan un número importante de falsas alarmas. En un estudio reciente estos sistemas produjeron 3,3 alarmas/hora, la mayoría de las cuales eran errores técnicos o de medida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Finalmente, otros estudios han demostrado que la implementación de los sistemas no siempre es adecuada. Así, en un estudio en el que se analiza el cumplimiento del protocolo, solo un 27% de los pacientes con eventos adversos fueron monitorizados de forma adecuada las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas, y solo entre el 29 y 58% de las llamadas fueron seguidas de una adecuada respuesta clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el futuro otras herramientas como el <span class="elsevierStyleItalic">big data</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">machine learning</span> pueden ser útiles con un mayor poder de discriminación para pacientes en riesgo de eventos adversos, aunque todavía no están disponibles para la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, a pesar de la necesidad de disponer de sistemas de detección y respuesta de pacientes quirúrgicos en riesgo de deterioro en plantas de hospitalización convencional, es necesario seguir explorando la validez y utilidad de estos sistemas en la práctica clínica. Finalmente, para lograr los mejores resultados es necesario no solo el disponer de herramientas, sino el trabajo multidisciplinar de todos los profesionales implicados, así como la concienciación y formación de los mismos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Medicina perioperatoria como un proceso. Consideraciones finales</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la atención perioperatoria, contemplada como todo un proceso, es imprescindible para mejorar los resultados de los pacientes quirúrgicos. Ello incluye la evaluación preoperatoria, optimizar la enfermedad médica coexistente, las vías de práctica clínica del procedimiento quirúrgico, las listas de verificación quirúrgica, la monitorización hemodinámica avanzada durante la cirugía, el manejo del dolor agudo, el ingreso precoz en UCI en los casos de riesgo elevado, la monitorización efectiva de signos vitales tras el alta a hospitalización convencional, los equipos de respuesta rápida ante situaciones de deterioro clínico, la rehabilitación adecuada y la planificación del alta hospitalaria junto con atención primaria. El registro de datos y la auditoría de los resultados constituye un punto clave en la mejora de la calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los servicios de medicina intensiva se puede aportar valor al proceso quirúrgico, de forma coordinada con otros servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Se requieren políticas institucionales que aseguren la detección de pacientes en riesgo en plantas de hospitalización, el ingreso precoz en UCI de aquellos pacientes en los que está indicado, adecuando el tratamiento en la UCI y optimizando los criterios al alta. La detección y prevención del síndrome post-UCI en pacientes y familiares, y el seguimiento al alta de UCI y de hospitalización de forma multidisciplinar, pueden reducir las secuelas del enfermo crítico quirúrgico, mejorando los resultados y la calidad de vida y restituyendo al paciente a la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En futuras publicaciones de esta serie dirigida al paciente quirúrgico se presentarán actualizaciones del manejo perioperatorio de algunas de las cirugías de mayor complejidad.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los servicios de medicina intensiva y sus profesionales constituyen un eslabón esencial en la medicina perioperatoria, pudiendo aportar valor en las diferentes etapas del proceso quirúrgico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su «Plan estratégico 2018-2022» la SEMICYUC apuesta por la calidad del proceso quirúrgico estableciendo acciones específicas dirigidas a ofrecer los mejores cuidados al paciente quirúrgico y sus familias, a trabajar de forma colaborativa con otras especialidades y disciplinas para asegurar un proceso efectivo, seguro, accesible, eficiente y respetuoso con los valores del paciente.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario apoyar la formación y la investigación en esta área emergente, que en los últimos años se ha visto implicada en avances fisiopatológicos y tecnológicos muy importantes, modificando el concepto de paciente quirúrgico clásico. La evidencia científica deberá responder muchas de las preguntas que estos cambios han puesto de manifiesto, considerando que el concepto de que «prevenir es mejor que curar» es aplicable a la medicina perioperatoria que busca optimizar los resultados, evitando el daño asociado a la atención sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. Todo ello sin olvidar que, en la medicina centrada en el paciente, la tecnología nunca remplazará a profesionales bien entrenados, que piensan y cuidan a sus pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiación</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1252602" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1161037" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1252601" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1161038" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Criterios de ingreso en unidades de cuidados intensivos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Manejo del paciente quirúrgico en unidades de cuidados intensivos" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Detección precoz de pacientes quirúrgicos en riesgo de deterioro" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Medicina perioperatoria como un proceso. 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En general, se estima una mortalidad postoperatoria baja, alrededor del 1-4%. Un 13% de los procedimientos quirúrgicos tienen un riesgo alto de complicaciones, representando un 80% de las muertes postoperatorias. Recientemente, se han producido avances significativos relacionados con aspectos organizativos, nuevas técnicas anestésicas y quirúrgicas, escalas pronósticas, manejo perioperatorio y una mayor participación e implicación del paciente. En esta nueva serie de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina</span>I<span class="elsevierStyleSmallCaps">ntensiva</span> se abordarán aspectos fundamentales de cómo los servicios de medicina intensiva pueden aportar valor al proceso quirúrgico, de forma coordinada con otros servicios. Se requieren políticas institucionales que aseguren la detección de pacientes en riesgo en plantas de hospitalización, el ingreso precoz en UCI de aquellos pacientes en los que está indicado, adecuando el tratamiento en la UCI y optimizando los criterios al alta. La detección y prevención del síndrome post-UCI en pacientes y familiares, y el seguimiento al alta de UCI y de hospitalización de forma multidisciplinar, pueden reducir las secuelas del enfermo crítico quirúrgico, mejorando los resultados y la calidad de vida y restituyendo al paciente a la sociedad. 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This new series of <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Intensiva</span> will address fundamental aspects of how Departments of Intensive Care Medicine can add value to the surgical process, in a coordinated manner with other services. Institutional policies are required to ensure the detection of patients at risk in hospitalization wards, with early admission to the ICU of those patients in whom admission is indicated, adapting the treatment in the ICU and optimizing the criteria for discharge. The detection and prevention of post-ICU syndrome in patients and relatives, and the follow-up of ICU discharge and hospitalization in a multidisciplinary manner can reduce the sequelae among critical surgical patients, improving the outcomes and quality of life, and restoring the patient to society. 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Evitar el uso excesivo de opioides, analgesia regional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorizar sedación y protocolos dinámicos. Suspensión diaria de la sedación según protocolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Daño renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar hipotensión, hipovolemia, hiperhidratación y nefrotóxicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones respiratorias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar analgesia regional, incentivo respiratorio, evitar hiperoxia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangre y coagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Política transfusional restrictiva (excepto pacientes de riesgo). Algoritmos transfusionales y manejo de coagulación según tromboelastograma y tromboelastometría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adecuar presión positiva final expiración, volumen tidal y <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span>. Pruebas de desconexión diaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso de antibióticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protocolo profilaxis posquirúrgica. En sepsis/shock séptico tratamiento precoz según protocolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección asociada a la atención sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protocolos Zero (bacteriemia, neumonía, sondaje uretral, multirresistencia) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio de movilización y rehabilitación precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nutrición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar nutrición precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Profilaxis enfermedad tromboembólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajustada a protocolo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trabajo en equipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Traspaso de información, rondas multidisciplinares, objetivos diarios, listados de verificación, análisis aleatorios en tiempo real… \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Humanización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flexibilización de horarios de visita. Presencia y participación de la familia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adecuación de los cuidados al final de la vida</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Limitación del tratamiento de soporte vital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incorporación medicina paliativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Voluntades anticipadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Donación de órganos y tejidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gestión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación y auditoría de resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2142614.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para el manejo postoperatorio en la unidad de cuidados intensivos (UCI)</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ERAS: <span class="elsevierStyleItalic">enhanced recovery after anesthesia</span>; UCI: unidad de cuidados intensivos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Estratificación del riesgo. Valoración de preoperatoria en colaboración con otras especialidades de pacientes de alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Oferta de camas de UCI a pacientes de alto riesgo, evitando la cancelación de cirugías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Participación y continuidad de los protocolos ERAS durante el ingreso en UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Reducción del riesgo asociado a la atención sanitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Medicina centrada en la persona. Humanización de los cuidados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Prevención y soporte del síndrome post-UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Equipos y sistemas de detección de pacientes en riesgo en plantas de hospitalización convencional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Seguimiento al alta de hospitalización. Consultas post-UCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Investigación: aportando evidencia científica al proceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Registro y auditoría de resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2142615.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Participación de los servicios de medicina intensiva en la medicina perioperatoria</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:52 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Estimate of the global volume of surgery in 2012: An assessment supporting improved health outcomes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T.G. Weiser" 1 => "A.B. Haynes" 2 => "G. Molina" 3 => "S.R. Lipsitz" 4 => "M.M. Esquivel" 5 => "T. 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| 2024 Septiembre | 679 | 64 | 743 |
| 2024 Agosto | 653 | 83 | 736 |
| 2024 Julio | 544 | 72 | 616 |
| 2024 Junio | 428 | 139 | 567 |
| 2024 Mayo | 593 | 82 | 675 |
| 2024 Abril | 520 | 85 | 605 |
| 2024 Marzo | 534 | 74 | 608 |
| 2024 Febrero | 386 | 90 | 476 |
| 2024 Enero | 818 | 108 | 926 |
| 2023 Diciembre | 577 | 73 | 650 |
| 2023 Noviembre | 888 | 125 | 1013 |
| 2023 Octubre | 991 | 120 | 1111 |
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| 2023 Junio | 401 | 82 | 483 |
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| 2023 Abril | 373 | 76 | 449 |
| 2023 Marzo | 515 | 117 | 632 |
| 2023 Febrero | 423 | 67 | 490 |
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| 2022 Noviembre | 396 | 131 | 527 |
| 2022 Octubre | 425 | 102 | 527 |
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| 2021 Octubre | 230 | 125 | 355 |
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| 2021 Junio | 160 | 76 | 236 |
| 2021 Mayo | 267 | 94 | 361 |
| 2021 Abril | 335 | 164 | 499 |
| 2021 Marzo | 189 | 67 | 256 |
| 2021 Febrero | 152 | 71 | 223 |
| 2021 Enero | 119 | 59 | 178 |
| 2020 Diciembre | 171 | 66 | 237 |
| 2020 Noviembre | 168 | 65 | 233 |
| 2020 Octubre | 134 | 58 | 192 |
| 2020 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Agosto | 4 | 4 | 8 |
| 2020 Julio | 81 | 47 | 128 |
| 2020 Junio | 160 | 70 | 230 |
| 2020 Mayo | 181 | 77 | 258 |
| 2020 Abril | 207 | 88 | 295 |
| 2020 Marzo | 97 | 52 | 149 |
| 2020 Febrero | 317 | 105 | 422 |
| 2020 Enero | 69 | 38 | 107 |
| 2019 Diciembre | 15 | 14 | 29 |
| 2019 Noviembre | 30 | 16 | 46 |
| 2019 Octubre | 78 | 26 | 104 |
| 2019 Septiembre | 7 | 10 | 17 |
| 2019 Agosto | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Junio | 5 | 8 | 13 |
| 2019 Mayo | 12 | 24 | 36 |
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