Manejo postoperatorio en UCI de cirugía de cabeza y cuello

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Una buena herramienta sería aquella que predijera el riesgo quirúrgico y los factores predisponentes a padecer complicaciones en el período postoperatorio, así lo exponen Vosler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">2</a> en su ensayo; un calculador del riesgo quirúrgico que estima la predisposición a padecer complicaciones tras una cirugía oncológica de cabeza y cuello.Kovatch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">3</a> describen que un 75,2% ingresa en UCI en el postoperatorio inmediato en cirugía microvascular con injerto de tejido con un promedio de estancia de 2 días y medio. En este caso, a pesar de la monitorización habitual de complicaciones en el período postoperatorio estándar, prima la vigilancia y el chequeo estrecho del estado del injerto. De ahí que en las primeras 48h un alto porcentaje de estos pacientes requieran ingreso en UCI. En otros estudios se muestra un porcentaje mayor de ingreso; todo ello depende de otros múltiples factores como la política del centro, la necesidad de monitorización más o menos frecuente, el número de este tipo de intervenciones realizadas al año y el incremento del coste que el ingreso en estas unidades supone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">4</a>.Podemos consensuar una serie de indicaciones generales de solicitud de cama, o ingreso en UCI, en el postoperatorio inmediato de otorrinolaringología (ORL) y cirugía de cabeza y cuello (CCC), como aquellas que requieran soporte respiratorio avanzado o soporte por fracaso de otros órganos en paciente con comorbilidad subyacente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). 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En cirugías programadas, como lo referido previamente en el estudio de Kovatch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">3</a> la estancia oscila entre 24-72h; en pacientes que requieran reintervención urgente en el postoperatorio inmediato o aquellos que lo requieran sin haber recibido intervención previa, la estancia variará en función de la patología de base, el tipo de intervención, el daño de órganos en este contexto y soporte por parte de UCI requerido, infecciones intercurrentes y, por supuesto, la comorbilidad previa.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Técnicas robóticasEn la última década las técnicas robóticas han supuesto una revolución en la cirugía mínimamente invasiva, mostrando ventajas sobre las técnicas quirúrgicas estándar. Se basa en la mejora de la tecnología informática de un dispositivo para aplicarlo a un procedimiento quirúrgico que interviene en la interacción cirujano-paciente y asume algún grado de control que hasta ahora solo se había reservado para el cirujano. En el campo de la cirugía ORL y CCC estas técnicas cada vez son más utilizadas tanto en patologías malignas como benignas. La cirugía transoral robótica («transoral robotic surgery [TORS]») se ha convertido en un pilar muy importante de esta especialidad quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">6</a>.Entre las ventajas destacan una visualización tridimensional, con capacidad para magnificar la imagen y obtener una mayor precisión de la definición, profundidad y dimensión de las estructuras; elimina el componente de temblor y cansancio físico del cirujano, permite realizar movimientos más precisos con una postura cómoda del cirujano durante la intervención; dispone de instrumentos multiarticulados y la utilización de todas estas cualidades podrían ser realizadas a distancia, con videocirugía. Pero no está exento de limitaciones, pues el material e instrumentación son caros; tanto la instalación como el mantenimiento, el equipamiento es de gran tamaño y peso, implica reajustar el lugar que ocupa el personal que está presente en quirófano y se necesita un espacio adecuado para su uso. Su utilización requiere una curva de aprendizaje y se elimina el componente humano; en este caso no es el cirujano el que palpa directamente el tejido sobre el que está operando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">7</a>.Aspectos a considerar en el postoperatorio de la cirugía ORL y CCCLa complejidad de estas intervenciones requiere un manejo multidisciplinar y coordinado para la preparación preoperatoria, manejo intraoperatorio y el cuidado postoperatorio de estos pacientes. Existen muchos centros en los que se realiza un manejo excelente de este tipo de pacientes, pero aún no hay un consenso en cuanto a una guía de actuación, y la variación de los cuidados perioperatorios es todavía notable. Varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">8</a> han comprobado la efectividad de protocolos de recuperación precoz («Enhanced Recovery After Surgery» [ERAS]) tras su implantación, cuyos beneficios fueron reducción de la mortalidad y los días de estancia hospitalaria. Inicialmente fueron desarrollados para la cirugía colorrectal; esto ha contribuido a que se hayan extrapolado esta serie de directrices a otras especialidades quirúrgicas. Según Dort et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a> en su revisión, la implementación de protocolos de recuperación precoz (ERAS guidelines) ha reducido la incidencia de complicaciones quirúrgicas, los días de estancia hospitalaria y los costes en distintas disciplinas quirúrgicas. Consta de varias directrices, comenzando en el período preoperatorio con la educación prequirúrgica, basada en una preparación y educación completa del paciente y familiares, pauta alimentaria previa a la intervención, profilaxis antitrombótica y antibiótica, manejo intraoperatorio por anestesia, hasta la monitorización estrecha del injerto y cuidados de traqueotomía en el postoperatorio.Vía aéreaLa permeabilidad de la vía aérea es el objetivo clínico más importante en el postoperatorio inmediato en UCI de estas intervenciones. En la cirugía ORL el compromiso de la vía aérea se puede deber a hemorragia y formación de hematoma asfíctico, más frecuente en el caso de las paratiroidectomías radicales, laringuectomías totales con disección cervical, cirugías de resección tumoral y cirugías reconstructivas con colgajos. La realización de traqueotomía es crucial en alguna de ellas, como en la cirugía de laringuectomía total con vaciamiento cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">10</a>.Según Godden et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a>, dado que en estos pacientes la intubación orotraqueal sería de muy alta dificultad (distorsión de la anatomía con imposibilidad de laringoscopia, o uso de estiletes o mascarilla laríngea), la obstrucción de la traqueostomía supondría el sellado de la vía aérea, dando lugar a una situación de extrema urgencia. Esta posibilidad indicaría manejo en UCI en las primeras 24-48h.Otros procesos, como la cirugía mínimamente invasiva, la glosectomía, laringuectomía supraglótica y orofaringuectomía conllevan cirugía menos agresiva. En la mayoría de los casos no requieren traqueotomía, por ello es importante vigilar la vía aérea así como posibilidad de complicación hemorrágica en las horas subsiguientes a la intervención. El cierre de la vía aérea superior suele estar en relación con un edema de partes blandas, un hematoma cervical posquirúrgico o un sangrado intraoral. No hay que olvidar que cualquier agente irritante que afecte la vía aérea es capaz de producir un espasmo laringotraqueal.Como resumen, los pasos a seguir en el mantenimiento de la vía aérea serían:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Si se prevé intubación prolongada se realiza en quirófano traqueotomía, con vigilancia y cuidados posteriores en UCI. La decanulación accidental de un paciente no presenta problemas, dado que la traqueostomía quirúrgica, al contrario de la técnica percutánea, permite una recanulación precoz sin perder trayecto. En caso de sangrado por vía aérea se asegurará su permeabilidad mediante succión continua en primera instancia, valoración de la cuantía y transfusión de hemoderivados si la situación lo requiere, y paralelamente aviso a cirugía para evaluar posible intervención urgente o únicamente vigilancia estrecha con manejo conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">12</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Otros pacientes son extubados en quirófano y habrá que vigilar estrechamente su evolución con monitorización continua en UCI y aporte de oxigenoterapia individualizado en cada caso. Como en aquellos pacientes en los que se realice bloqueo intermaxilar metálico, esta técnica podría suponer mayor dificultad en el momento de extubar que en los que portan bloqueo elástico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">13</a>. Importante en este punto es conocer detalladamente la técnica quirúrgica realizada, pues según la información que recibamos por parte de su cirujano trazaremos un plan de actuación en cuanto a la posible presentación de un manejo de vía aérea difícil, que en la mayor parte de estos casos, lo supone<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">14,15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Si se prevé un soporte de la vía respiratoria durante un corto espacio de tiempo, la vía submentoniana puede ser una alternativa útil a la traqueostomía (en el caso de que se traten fracturas nasales e intraorales en la misma intervención), pero siempre a juicio del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">16</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Un tema clave es el momento idóneo para extubar a un paciente. Hay escasas referencias bibliográficas sobre el momento idóneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">17</a>. Se puede afirmar con bastante seguridad que una extubación precoz en el postoperatorio maxilofacial puede ser arriesgada, ya que no existe un marcador específico que cuantifique el grado de inflamación postoperatoria, ni que prediga posibles complicaciones de la vía aérea superior. Por ello, mantener al paciente sedoanalgesiado y conectado a ventilación mecánica en las primeras 24h del postoperatorio inmediato podría reducir la incidencia de complicaciones respiratorias. Contrariamente existe otra propuesta, como la realizada por la escuela del fast track o técnica de extubación precoz, con una aproximación y planificación multimodal del período postoperatorio cuyo fin es no prolongar la intubación traqueal ni la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">18</a>. Sería recomendable únicamente para grupos especializados en esta técnica y con una alta competencia en el manejo de complicaciones.</li></ul>En todos los casos, la monitorización estrecha en las primeras horas es primordial por la serie de posibles complicaciones referidas previamente. El manejo en UCI de estas situaciones es adecuado debido a que dispone del personal cualificado y entrenado en solventar estas situaciones. Los pacientes portadores de traqueotomía debido a la intervención, bien profiláctica, bien por necesidad, preferentemente son aquellos sometidos a cirugías oncológicas que conllevan una reconstrucción inmediata de las estructuras intraorales u orofaringeas. Sin embargo, en determinados traumatismos, cirugías cervicales, resecciones de lesiones vasculares, algún proceso infeccioso, o en aquellos pacientes donde se prevea una intubación prolongada, también puede ser necesaria. En general, el soporte ventilatorio mecánico debe retirarse lo antes posible y la decanulación suele realizarse en la mayoría de los casos en la planta de hospitalización. El cuidado de la traqueotomía en planta recae principalmente sobre enfermería. Ya se han descrito previamente las complicaciones que pueden padecer estos pacientes, tales como obstrucción, decanulación, infección, etc., y es necesario que la enfermería esté formada en sus cuidados, conocer los distintos tipos de cánulas y su manejo. Por otro lado, estos pacientes requieren mayor dedicación, lo que puede implicar sobrecarga de trabajo en las plantas de hospitalización, y entre sus funciones es primordial al educación del propio paciente en su autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">19</a>.Manejo de la hemorragia y trombosis postoperatoriaLa hemorragia postoperatoria debe manejarse correcta y rápidamente desde su aparición. La gran vascularización cervicofacial y la presencia de grandes vasos cervicales favorece que la cirugía pueda dañarlos, o que la hemostasia sea insuficiente. Es importante señalar que los cuellos previamente intervenidos o irradiados suponen un mayor riesgo de hemorragia debido a la fibrosis existente, la ausencia de planos de disección o la alteración de la pared vascular.También hay que tener en cuenta que un sangrado infraclavicular o en la base del cráneo puede ser de muy difícil control. Es preciso conocer los parámetros analíticos de hemograma y coagulación, así como el estado hemodinámico del paciente. La anticoagulación y antiagregación pueden contribuir de manera significativa a que se produzca esta complicación, por lo que hay que asegurarse de que ha sido retirada en tiempo y forma antes de la intervención.El tratamiento consistirá en la administración de hemoderivados. La tendencia actual es una actitud restrictiva y conservadora en cuanto a la transfusión; según Abt et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">20</a> aunque la transfusión de hemoderivados no se asocia con aumento de la morbilidad en este tipo de pacientes, no existen diferencias significativas en cuanto a complicaciones o reacciones adversas posteriores en aquellos en los que el dintel transfusional es más bajo; describen no diferencias en los días de estancia hospitalaria, la supervivencia del injerto, no complicaciones médicas o relacionadas con el injerto al transfundir por debajo de cifras de hematocrito del 21% o del 27%. Concomitantemente hay que tener en cuenta la coagulación, valorándose la infusión de protrombóticos en función del grado de hemorragia, ritmo de la misma y presencia de fármacos previa. Es obligada la consulta al cirujano para planificar la toma de decisiones.Por otro lado, la incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar es muy baja en procedimientos quirúrgicos ORL y CCC. Williams et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">21</a> en su revisión del 2011 estiman que el riesgo de enfermedad tromboembólica tras cirugía maxilofacial se encuentra en el rango del 0,15-1,6%; debido a ello solo un porcentaje, en torno al 70%, de profesionales admitía utilizar profilaxis antitrombótica. En un estudio más actual realizado por Al-Qurayshi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">22</a> la prevalencia de enfermedad tromboembólica en este tipo de cirugía es del 0,37%. Evalúan los factores de riesgo asociados, como el tipo de cirugía, datos demográficos, comorbilidad previa, antecedentes de enfermedad tromboembólica previa, etc.; y los resultados en cuanto aumento de estancia hospitalaria y costes de pacientes que presentan enfermedad tromboembólica como complicación en el postoperatorio de esta especialidad quirúrgica. Concluyen que presentar esta complicación en el postoperatorio aumenta la mortalidad en un 4,87%, siendo más frecuente en varones, intervenidos del tiroides, paratiroides, cirugía ósea mandibular y maxilofacial, boca y senos paranasales. Está claramente descrito que la tromboprofilaxis desempeña un papel importante en la reducción de los costes y de la frecuencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo, lo que aún está por determinar es la profilaxis al alta hospitalaria. La profilaxis antitrombótica se usa de forma rutinaria en otras especialidades quirúrgicas; urología, traumatología, etc.; en cirugía ORL y CCC este uso es menos pronunciado dado el bajo riesgo y los potenciales efectos secundarios, principalmente hemorrágicos.La administración de heparina es individualizable, vendrá indicada por el proceso de inmovilización y consensuada con cirugía. En nuestro centro se realiza pasadas 12h para no promover o interferir en complicaciones hemorrágicas que pueden presentarse en ese período.Soporte circulatorioEl objetivo es un balance neutro de fluidos, principalmente cristaloides, manteniendo un estado de normovolemia y normotensión consiguiendo un ritmo diurético de 0,5-1ml/kg/h. La hipervolemia se asocia con peores resultados y debe evitarse para prevenir edema del injerto. En caso de no ser suficiente, el inicio de soporte vasoactivo con vasopresores sería necesario para asegurar presión de perfusión adecuada, sobre todo en intervenciones de reconstrucción con colgajos. El éxito de esta transferencia de tejido libre depende completamente de un flujo arterial y venoso continuo hasta que la neovascularización aparece<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">23</a>. Disponemos de sistemas de monitorización hemodinámica más o menos invasivos con los que obtener el gasto cardiaco adecuado, más indicados estarán estos cuanto más comprometida pueda estar la función cardiovascular previa. Por supuesto, forma parte de la optimización hemodinámica tanto general como del injerto la transfusión de hemoderivados y corrección de las alteraciones en la coagulación en caso de hemorragia. Si la situación inestabiliza al paciente, será primordial valorar prueba de imagen y/o reintervención urgente según valoración conjunta con el especialista.Analgesia y sedaciónA pesar de los avances en la última década de la cirugía robótica en este campo, cada vez más utilizada y personalizada para el paciente, el dolor sigue siendo una entidad básica a tratar ya desde quirófano y, por supuesto, en el período postoperatorio. El control del dolor es vital para evitar complicaciones y mejorar la recuperación.En pacientes con cirugía ORL y CCC podemos usar desde analgesia convencional, en bolo o perfusión, junto con hipnóticos y sedantes según el nivel de control respiratorio que sea preciso. La administración de corticoides para el edema y también para el dolor es una práctica habitual en estas intervenciones, aun así debe ser individualizada y pactada con el especialista en cada caso. No hay una guía de actuación en cuanto al uso de corticoides y el tiempo de administración. Clayburgh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">24</a> en su estudio concluyen que el uso prolongado de corticoides, 3-4 días, en el postoperatorio de cirugía robótica transoral es seguro, permite una recuperación precoz y reduce la estancia hospitalaria.Los pacientes ingresados en UCI experimentan dolor, tanto por su patología de base como por los procedimientos invasivos o incluso los procedimientos habituales del día a día, como pueden ser las movilizaciones, la aspiración de secreciones en los pacientes traqueostomizados, curas de heridas, etc. Se deberá monitorizar el nivel de analgesia con escalas apropiadas para las circunstancias de cada uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">25</a>. Entre las escalas para la evaluación del dolor tenemos la escala visual analógica (EVA), para aquellos que se pueden comunicar; en el lado opuesto, donde la comunicación con el paciente es la mayor barrera para poder obtener su valoración subjetiva, que es considerado el gold standard en la valoración del dolor, disponemos de otras escalas, ya que no existe una herramienta universal en este tipo de situaciones. Estas se apoyan en la observación y la valoración de indicadores conductuales o de comportamiento, como la expresión facial, el tono muscular, los movimientos o la adaptación a la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">26</a>. La escala ESCID, validada para pacientes no comunicativos, está creada en España y consta de 5 ítems: expresión facial, tranquilidad (movimientos), tono muscular, adaptación a la ventilación mecánica y confortabilidad. El rango de puntuación es de 0 a 10, y cada ítem recibe una puntuación máxima de 2. En el caso en el que el paciente se mantenga sedado la escala utilizada mayoritariamente es la Richmond Agitation Sedation Scale (RASS).Cuidados neurológicosEn las cirugías de base del cráneo hay que prestar atención principalmente a la posibilidad de fístula de LCR y neuropatías craneales. La fístula se produce, bien por la propia patología, bien por daño iatrogénico durante la intervención. El tratamiento consistirá en drenaje lumbar y profilaxis antibiótica dirigida. Es primordial vigilar focalidad o déficits neurológicos centrales o periféricos en función de las lesiones previas y/o y técnicas utilizadas. En caso de resección de neurinoma hay que vigilar la zona inervada por el nervio facial, para detectar lesiones motoras o síndrome vestibular agudo, por daño del viii par, que puede causarse con la intervención. En los casos en los que presenten datos de hipertensión intracraneal, se tomarán medidas para ello, así como la prevención de crisis comiciales (cirugías reconstructivas y traumatismos) con levetiracetam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">27</a>.Cuidado de los injertosEn el caso de la cirugía reconstructiva con colgajos el objetivo fundamental es asegurar la anastomosis microvascular. Si la perfusión del colgajo se compromete puede estar indicada intervención inmediata de cara a maximizar la probabilidad de viabilidad del colgajo. Aproximadamente el 50% de los colgajos sufre compromiso vascular en las primeras 4h postoperatorias, y en el 95% en las primeras 72h. Por tanto, se deben considerar estos tiempos como guía para establecer el tiempo recomendado de cuidados en UCI. Las recomendaciones básicas con la técnica de reconstrucción con colgajo serían<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">3,12,23</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Mantener una posición neutra de la cabeza en el plano frontal, evitando lateralizaciones o flexiones que compriman el injerto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Control hemodinámico estricto para asegurar la perfusión vascular (siempre>65mm de Hg), mediante uso de fluidoterapia y vasopresores con el objetivo de mantener un estado de normovolemia y normotensión, ya referido previamente en el apartado de soporte circulatorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Valoración seriada de la permeabilidad de los injertos, principalmente en las primeras 24-48h. Las técnicas clínicas de monitorización consisten en la evaluación a pie de cama del color, temperatura, relleno capilar, turgencia adecuada y datos de sangrado del colgajo, todo ello se complementa con valoración doppler color. Existen métodos más invasivos de monitorización, como la microdiálisis, la fluorimetría, que son técnicas muy precias, con alta sensibilidad, pero altamente costosas y dependientes de personal experto en la interpretación de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">23</a>.</li></ul>Otros cuidadosSe debe mantener el cabecero elevado que favorezca el drenaje venoso cervical, comprometido por la cirugía de vaciamiento. Siempre, como hemos dicho anteriormente, en posición neutra, con cuidados adecuados de sonda nasogástrica. En caso de traumatismo craneofacial, se realizará TAC craneal para descartar fracturas de la base del cráneo que favorezcan la colocación de la sonda nasogástrica dentro de la cavidad craneal. Es importante que se compruebe, incluso tras venir de quirófano, la correcta posición intragástrica de este dispositivo.Durante la estancia en UCI los pacientes principalmente permanecen en dieta absoluta. La tendencia actual es un inicio precoz en el soporte nutricional (en los primeros 5 días tras la intervención)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">28</a>; se ha visto en varios estudios que es una práctica segura, sin mayor porcentaje de complicaciones con respecto a cuando se comienza tardíamente (>7 días) y disminuye la estancia hospitalaria. Si se inicia algún tipo de tolerancia, normalmente será a través de la sonda nasogástrica, y siempre mediante consenso con el especialista quirúrgico.Importante la profilaxis de náuseas y vómitos, especialmente tras las cirugías con reconstrucción de colgajos, ya que pueden causar dehiscencia del injerto, riesgo de infección de la herida, fístulas, etc. La prevención de náuseas y vómitos se debe considerar en todo postoperatorio de ORL y CCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">29</a>.En cuanto al tratamiento antibiótico, en cirugía programada limpia, o limpia-contaminada, los pacientes recibirán la profilaxis correspondiente fijada por el protocolo vigente en cada centro. En caso de infección (como en el absceso periamigdalino, angina de Ludwing, etc.) el tratamiento antibiótico será de amplio espectro, y se guiará en función de los resultados de los cultivos.Los cuidados de la herida, curas y drenajes se realizan predominantemente según el proceder e indicaciones de cada equipo quirúrgico. Siempre de acuerdo a la técnica y peculiaridades de los casos. Es importante conocer la situación de los drenajes, así como sus posibles ritmos y cualidades de débito consideradas normales. Para ello, se debe recabar toda la información precisa del cirujano al ingreso del paciente.Como se refleja al inicio, el tipo de intervención mayoritario de esta especialidad quirúrgica es la patología tumoral; bien por la propia intervención, bien por haber recibido tratamiento neo/adyuvante con radioterapia o quimioterapia, padecerán importantes secuelas, y entre las principales destacan imposibilidad o alteración el habla, en la deglución y alteración de mecánica respiratoria; sin olvidar la parte psicológica, pues muchos de ellos padecerán depresión y/o ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">30</a>. Esto supone un importante impacto en la calidad de vida. La rehabilitación es una parte más del tratamiento de estos pacientes, de hecho una de las partes principales una vez superada la fase aguda. Los ejercicios recomendados por los fisioterapeutas y rehabilitadores mejoran la capacidad funcional, y con ello, la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">31</a>.ConclusionesEn el cuidado postoperatorio de pacientes tras intervención de ORL y CC hay procesos que, por sus potenciales, aunque poco frecuentes, complicaciones anatómicas y funcionales (vía aérea, sangrado, injertos, etc.), exigen una vigilancia estrecha en una unidad especializada. El tipo de unidad dependerá de las circunstancias logísticas de cada centro. El manejo multidisciplinar es indispensable para una buena recuperación postoperatoria y cada vez más parece necesario la estandarización de protocolos, ya no solo en el período tras la intervención, sino previamente y durante el acto quirúrgico. El avance tecnológico con la incorporación de las técnicas robóticas está suponiendo una revolución en este campo quirúrgico con resultados prometedores; aún así, el manejo postoperatorio en UCI en las primeras horas de estos pacientes es una práctica habitual. Debido a la capacitación de sus profesionales en el manejo de complicaciones médicas y quirúrgicas graves, pueden asumir perfectamente estos postoperatorios con eficacia y eficiencia en su cartera de servicios.Conflicto de interesesNo hay conflicto de intereses." 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La patología que acapara este tipo de intervenciones es la tumoral; aunque también se utiliza para resolución de patologías benignas.Recientes avances en el equipamiento y en las técnicas quirúrgicas han mejorado el postoperatorio en este campo, permitiendo una recuperación precoz, un menor grado de dolor y tasa de infección, una menor estancia hospitalaria e incluso unos mejores resultados estéticos. Esto se debe al uso de técnicas mínimamente invasivas, que están cobrando protagonismo en los últimos años. Estas permiten realizar procedimientos complejos en la región de cabeza y cuello, a través de orificios naturales o pequeñas incisiones, con mínimo daño y mínimas secuelas para los pacientes.A pesar de estos avances, dada la complejidad de la intervención, el manejo de estos pacientes requerirá un enfoque multidisciplinar, fundamentalmente en las unidades de cuidados intensivos para vigilar la posible aparición de complicaciones. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glosectomía parcial más disección cervical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía robótica transoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía reconstructiva con colgajos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2209085.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Patología quirúrgica ORL con criterios de ingreso en UCI" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "SAHS: síndrome de apnea-hipopnea del sueño." 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Estadísticas

Puesta al día en Medicina Intensiva perioperatoria

Manejo postoperatorio en UCI de cirugía de cabeza y cuello

Postoperative management in the Intensive Care Unit of head and neck surgery patients

L. Alcázar Sánchez-Elviraa,

Autor para correspondencia

lury12_1@hotmail.com
laualcse@gmail.com

Autora para correspondencia.

, S. Bacian Martínezb, L. del Toro Gilc, V. Gómez Telloa,d,e

a Departamento de Medicina Intensiva, Hospital HLA Universitario Moncloa, Madrid, España

b Departamento de Cirugía Máxilofacial,Hospital HLA Universitario Moncloa, Madrid, España

c Departamento de Otorrinolaringología,Hospital HLA Universitario Moncloa, Madrid, España

d Servicio de Urgencias, Hospital HLA Universitario Moncloa, Madrid, España

e Universidad Europea de Madrid, Villaviciosa de Odón, Madrid, España

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Una buena herramienta ser&#237;a aquella que predijera el riesgo quir&#250;rgico y los factores predisponentes a padecer complicaciones en el per&#237;odo postoperatorio&#44; as&#237; lo exponen Vosler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en su ensayo&#59; un calculador del riesgo quir&#250;rgico que estima la predisposici&#243;n a padecer complicaciones tras una cirug&#237;a oncol&#243;gica de cabeza y cuello&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kovatch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> describen que un 75&#44;2&#37; ingresa en UCI en el postoperatorio inmediato en cirug&#237;a microvascular con injerto de tejido con un promedio de estancia de 2 d&#237;as y medio&#46; En este caso&#44; a pesar de la monitorizaci&#243;n habitual de complicaciones en el per&#237;odo postoperatorio est&#225;ndar&#44; prima la vigilancia y el chequeo estrecho del estado del injerto&#46; De ah&#237; que en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h un alto porcentaje de estos pacientes requieran ingreso en UCI&#46; En otros estudios se muestra un porcentaje mayor de ingreso&#59; todo ello depende de otros m&#250;ltiples factores como la pol&#237;tica del centro&#44; la necesidad de monitorizaci&#243;n m&#225;s o menos frecuente&#44; el n&#250;mero de este tipo de intervenciones realizadas al a&#241;o y el incremento del coste que el ingreso en estas unidades supone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos consensuar una serie de indicaciones generales de solicitud de cama&#44; o ingreso en UCI&#44; en el postoperatorio inmediato de otorrinolaringolog&#237;a &#40;ORL&#41; y cirug&#237;a de cabeza y cuello &#40;CCC&#41;&#44; como aquellas que requieran soporte respiratorio avanzado o soporte por fracaso de otros &#243;rganos en paciente con comorbilidad subyacente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los pacientes con fracaso de un &#243;rgano&#44; que no incluya el respiratorio&#44; o cuya situaci&#243;n general no les permite a&#250;n ser dados de alta a planta&#44; se beneficiar&#237;an de una vigilancia m&#225;s estrecha en unidades de cuidados intermedios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; como es el caso de nuestro centro&#44; la no existencia de otras unidades especializadas obliga a que estos postoperatorios se manejen prioritariamente en UCI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espec&#237;ficamente las fracturas faciales del paciente politraumatizado&#44; las grandes cirug&#237;as oncol&#243;gicas y reconstructivas en cabeza y cuello&#44; la cirug&#237;a de la base de cr&#225;neo y cualquier situaci&#243;n cl&#237;nica con potencial riesgo de compromiso de la v&#237;a a&#233;rea y sangrado posquir&#250;rgico cervicofacial son claros ejemplos donde la atenci&#243;n multidisciplinar en UCI y una buena comunicaci&#243;n entre especialidades son vitales para el buen manejo global del paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos quir&#250;rgicos de ORL y CCC subsidiarios de manejo en UCI se detallan en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#46; La estancia en UCI depender&#225; de la evoluci&#243;n del paciente&#46; En cirug&#237;as programadas&#44; como lo referido previamente en el estudio de Kovatch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> la estancia oscila entre 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; en pacientes que requieran reintervenci&#243;n urgente en el postoperatorio inmediato o aquellos que lo requieran sin haber recibido intervenci&#243;n previa&#44; la estancia variar&#225; en funci&#243;n de la patolog&#237;a de base&#44; el tipo de intervenci&#243;n&#44; el da&#241;o de &#243;rganos en este contexto y soporte por parte de UCI requerido&#44; infecciones intercurrentes y&#44; por supuesto&#44; la comorbilidad previa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">T&#233;cnicas rob&#243;ticas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada las t&#233;cnicas rob&#243;ticas han supuesto una revoluci&#243;n en la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; mostrando ventajas sobre las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas est&#225;ndar&#46; Se basa en la mejora de la tecnolog&#237;a inform&#225;tica de un dispositivo para aplicarlo a un procedimiento quir&#250;rgico que interviene en la interacci&#243;n cirujano-paciente y asume alg&#250;n grado de control que hasta ahora solo se hab&#237;a reservado para el cirujano&#46; En el campo de la cirug&#237;a ORL y CCC estas t&#233;cnicas cada vez son m&#225;s utilizadas tanto en patolog&#237;as malignas como benignas&#46; La cirug&#237;a transoral rob&#243;tica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;transoral robotic surgery &#91;TORS&#93;&#187;&#41;</span> se ha convertido en un pilar muy importante de esta especialidad quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las ventajas destacan una visualizaci&#243;n tridimensional&#44; con capacidad para magnificar la imagen y obtener una mayor precisi&#243;n de la definici&#243;n&#44; profundidad y dimensi&#243;n de las estructuras&#59; elimina el componente de temblor y cansancio f&#237;sico del cirujano&#44; permite realizar movimientos m&#225;s precisos con una postura c&#243;moda del cirujano durante la intervenci&#243;n&#59; dispone de instrumentos multiarticulados y la utilizaci&#243;n de todas estas cualidades podr&#237;an ser realizadas a distancia&#44; con videocirug&#237;a&#46; Pero no est&#225; exento de limitaciones&#44; pues el material e instrumentaci&#243;n son caros&#59; tanto la instalaci&#243;n como el mantenimiento&#44; el equipamiento es de gran tama&#241;o y peso&#44; implica reajustar el lugar que ocupa el personal que est&#225; presente en quir&#243;fano y se necesita un espacio adecuado para su uso&#46; Su utilizaci&#243;n requiere una curva de aprendizaje y se elimina el componente humano&#59; en este caso no es el cirujano el que palpa directamente el tejido sobre el que est&#225; operando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos a considerar en el postoperatorio de la cirug&#237;a ORL y CCC</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de estas intervenciones requiere un manejo multidisciplinar y coordinado para la preparaci&#243;n preoperatoria&#44; manejo intraoperatorio y el cuidado postoperatorio de estos pacientes&#46; Existen muchos centros en los que se realiza un manejo excelente de este tipo de pacientes&#44; pero a&#250;n no hay un consenso en cuanto a una gu&#237;a de actuaci&#243;n&#44; y la variaci&#243;n de los cuidados perioperatorios es todav&#237;a notable&#46; Varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> han comprobado la efectividad de protocolos de recuperaci&#243;n precoz <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;Enhanced Recovery After Surgery&#187; &#91;ERAS&#93;&#41;</span> tras su implantaci&#243;n&#44; cuyos beneficios fueron reducci&#243;n de la mortalidad y los d&#237;as de estancia hospitalaria&#46; Inicialmente fueron desarrollados para la cirug&#237;a colorrectal&#59; esto ha contribuido a que se hayan extrapolado esta serie de directrices a otras especialidades quir&#250;rgicas&#46; Seg&#250;n Dort et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en su revisi&#243;n&#44; la implementaci&#243;n de protocolos de recuperaci&#243;n precoz <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ERAS guidelines&#41;</span> ha reducido la incidencia de complicaciones quir&#250;rgicas&#44; los d&#237;as de estancia hospitalaria y los costes en distintas disciplinas quir&#250;rgicas&#46; Consta de varias directrices&#44; comenzando en el per&#237;odo preoperatorio con la educaci&#243;n prequir&#250;rgica&#44; basada en una preparaci&#243;n y educaci&#243;n completa del paciente y familiares&#44; pauta alimentaria previa a la intervenci&#243;n&#44; profilaxis antitromb&#243;tica y antibi&#243;tica&#44; manejo intraoperatorio por anestesia&#44; hasta la monitorizaci&#243;n estrecha del injerto y cuidados de traqueotom&#237;a en el postoperatorio&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">V&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea es el objetivo cl&#237;nico m&#225;s importante en el postoperatorio inmediato en UCI de estas intervenciones&#46; En la cirug&#237;a ORL el compromiso de la v&#237;a a&#233;rea se puede deber a hemorragia y formaci&#243;n de hematoma asf&#237;ctico&#44; m&#225;s frecuente en el caso de las paratiroidectom&#237;as radicales&#44; laringuectom&#237;as totales con disecci&#243;n cervical&#44; cirug&#237;as de resecci&#243;n tumoral y cirug&#237;as reconstructivas con colgajos&#46; La realizaci&#243;n de traqueotom&#237;a es crucial en alguna de ellas&#44; como en la cirug&#237;a de laringuectom&#237;a total con vaciamiento cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Godden et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; dado que en estos pacientes la intubaci&#243;n orotraqueal ser&#237;a de muy alta dificultad &#40;distorsi&#243;n de la anatom&#237;a con imposibilidad de laringoscopia&#44; o uso de estiletes o mascarilla lar&#237;ngea&#41;&#44; la obstrucci&#243;n de la traqueostom&#237;a supondr&#237;a el sellado de la v&#237;a a&#233;rea&#44; dando lugar a una situaci&#243;n de extrema urgencia&#46; Esta posibilidad indicar&#237;a manejo en UCI en las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros procesos&#44; como la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; la glosectom&#237;a&#44; laringuectom&#237;a supragl&#243;tica y orofaringuectom&#237;a conllevan cirug&#237;a menos agresiva&#46; En la mayor&#237;a de los casos no requieren traqueotom&#237;a&#44; por ello es importante vigilar la v&#237;a a&#233;rea as&#237; como posibilidad de complicaci&#243;n hemorr&#225;gica en las horas subsiguientes a la intervenci&#243;n&#46; El cierre de la v&#237;a a&#233;rea superior suele estar en relaci&#243;n con un edema de partes blandas&#44; un hematoma cervical posquir&#250;rgico o un sangrado intraoral&#46; No hay que olvidar que cualquier agente irritante que afecte la v&#237;a a&#233;rea es capaz de producir un espasmo laringotraqueal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resumen&#44; los pasos a seguir en el mantenimiento de la v&#237;a a&#233;rea ser&#237;an&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se prev&#233; intubaci&#243;n prolongada se realiza en quir&#243;fano traqueotom&#237;a&#44; con vigilancia y cuidados posteriores en UCI&#46; La decanulaci&#243;n accidental de un paciente no presenta problemas&#44; dado que la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica&#44; al contrario de la t&#233;cnica percut&#225;nea&#44; permite una recanulaci&#243;n precoz sin perder trayecto&#46; En caso de sangrado por v&#237;a a&#233;rea se asegurar&#225; su permeabilidad mediante succi&#243;n continua en primera instancia&#44; valoraci&#243;n de la cuant&#237;a y transfusi&#243;n de hemoderivados si la situaci&#243;n lo requiere&#44; y paralelamente aviso a cirug&#237;a para evaluar posible intervenci&#243;n urgente o &#250;nicamente vigilancia estrecha con manejo conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros pacientes son extubados en quir&#243;fano y habr&#225; que vigilar estrechamente su evoluci&#243;n con monitorizaci&#243;n continua en UCI y aporte de oxigenoterapia individualizado en cada caso&#46; Como en aquellos pacientes en los que se realice bloqueo intermaxilar met&#225;lico&#44; esta t&#233;cnica podr&#237;a suponer mayor dificultad en el momento de extubar que en los que portan bloqueo el&#225;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Importante en este punto es conocer detalladamente la t&#233;cnica quir&#250;rgica realizada&#44; pues seg&#250;n la informaci&#243;n que recibamos por parte de su cirujano trazaremos un plan de actuaci&#243;n en cuanto a la posible presentaci&#243;n de un manejo de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; que en la mayor parte de estos casos&#44; lo supone<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se prev&#233; un soporte de la v&#237;a respiratoria durante un corto espacio de tiempo&#44; la v&#237;a submentoniana puede ser una alternativa &#250;til a la traqueostom&#237;a &#40;en el caso de que se traten fracturas nasales e intraorales en la misma intervenci&#243;n&#41;&#44; pero siempre a juicio del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tema clave es el momento id&#243;neo para extubar a un paciente&#46; Hay escasas referencias bibliogr&#225;ficas sobre el momento id&#243;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se puede afirmar con bastante seguridad que una extubaci&#243;n precoz en el postoperatorio maxilofacial puede ser arriesgada&#44; ya que no existe un marcador espec&#237;fico que cuantifique el grado de inflamaci&#243;n postoperatoria&#44; ni que prediga posibles complicaciones de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46; Por ello&#44; mantener al paciente sedoanalgesiado y conectado a ventilaci&#243;n mec&#225;nica en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio inmediato podr&#237;a reducir la incidencia de complicaciones respiratorias&#46; Contrariamente existe otra propuesta&#44; como la realizada por la escuela del <span class="elsevierStyleItalic">fast track</span> o t&#233;cnica de extubaci&#243;n precoz&#44; con una aproximaci&#243;n y planificaci&#243;n multimodal del per&#237;odo postoperatorio cuyo fin es no prolongar la intubaci&#243;n traqueal ni la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Ser&#237;a recomendable &#250;nicamente para grupos especializados en esta t&#233;cnica y con una alta competencia en el manejo de complicaciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; la monitorizaci&#243;n estrecha en las primeras horas es primordial por la serie de posibles complicaciones referidas previamente&#46; El manejo en UCI de estas situaciones es adecuado debido a que dispone del personal cualificado y entrenado en solventar estas situaciones&#46; Los pacientes portadores de traqueotom&#237;a debido a la intervenci&#243;n&#44; bien profil&#225;ctica&#44; bien por necesidad&#44; preferentemente son aquellos sometidos a cirug&#237;as oncol&#243;gicas que conllevan una reconstrucci&#243;n inmediata de las estructuras intraorales u orofaringeas&#46; Sin embargo&#44; en determinados traumatismos&#44; cirug&#237;as cervicales&#44; resecciones de lesiones vasculares&#44; alg&#250;n proceso infeccioso&#44; o en aquellos pacientes donde se prevea una intubaci&#243;n prolongada&#44; tambi&#233;n puede ser necesaria&#46; En general&#44; el soporte ventilatorio mec&#225;nico debe retirarse lo antes posible y la decanulaci&#243;n suele realizarse en la mayor&#237;a de los casos en la planta de hospitalizaci&#243;n&#46; El cuidado de la traqueotom&#237;a en planta recae principalmente sobre enfermer&#237;a&#46; Ya se han descrito previamente las complicaciones que pueden padecer estos pacientes&#44; tales como obstrucci&#243;n&#44; decanulaci&#243;n&#44; infecci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; y es necesario que la enfermer&#237;a est&#233; formada en sus cuidados&#44; conocer los distintos tipos de c&#225;nulas y su manejo&#46; Por otro lado&#44; estos pacientes requieren mayor dedicaci&#243;n&#44; lo que puede implicar sobrecarga de trabajo en las plantas de hospitalizaci&#243;n&#44; y entre sus funciones es primordial al educaci&#243;n del propio paciente en su autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manejo de la hemorragia y trombosis postoperatoria</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia postoperatoria debe manejarse correcta y r&#225;pidamente desde su aparici&#243;n&#46; La gran vascularizaci&#243;n cervicofacial y la presencia de grandes vasos cervicales favorece que la cirug&#237;a pueda da&#241;arlos&#44; o que la hemostasia sea insuficiente&#46; Es importante se&#241;alar que los cuellos previamente intervenidos o irradiados suponen un mayor riesgo de hemorragia debido a la fibrosis existente&#44; la ausencia de planos de disecci&#243;n o la alteraci&#243;n de la pared vascular&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay que tener en cuenta que un sangrado infraclavicular o en la base del cr&#225;neo puede ser de muy dif&#237;cil control&#46; Es preciso conocer los par&#225;metros anal&#237;ticos de hemograma y coagulaci&#243;n&#44; as&#237; como el estado hemodin&#225;mico del paciente&#46; La anticoagulaci&#243;n y antiagregaci&#243;n pueden contribuir de manera significativa a que se produzca esta complicaci&#243;n&#44; por lo que hay que asegurarse de que ha sido retirada en tiempo y forma antes de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consistir&#225; en la administraci&#243;n de hemoderivados&#46; La tendencia actual es una actitud restrictiva y conservadora en cuanto a la transfusi&#243;n&#59; seg&#250;n Abt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> aunque la transfusi&#243;n de hemoderivados no se asocia con aumento de la morbilidad en este tipo de pacientes&#44; no existen diferencias significativas en cuanto a complicaciones o reacciones adversas posteriores en aquellos en los que el dintel transfusional es m&#225;s bajo&#59; describen no diferencias en los d&#237;as de estancia hospitalaria&#44; la supervivencia del injerto&#44; no complicaciones m&#233;dicas o relacionadas con el injerto al transfundir por debajo de cifras de hematocrito del 21&#37; o del 27&#37;&#46; Concomitantemente hay que tener en cuenta la coagulaci&#243;n&#44; valor&#225;ndose la infusi&#243;n de protromb&#243;ticos en funci&#243;n del grado de hemorragia&#44; ritmo de la misma y presencia de f&#225;rmacos previa&#46; Es obligada la consulta al cirujano para planificar la toma de decisiones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar es muy baja en procedimientos quir&#250;rgicos ORL y CCC&#46; Williams et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> en su revisi&#243;n del 2011 estiman que el riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica tras cirug&#237;a maxilofacial se encuentra en el rango del 0&#44;15-1&#44;6&#37;&#59; debido a ello solo un porcentaje&#44; en torno al 70&#37;&#44; de profesionales admit&#237;a utilizar profilaxis antitromb&#243;tica&#46; En un estudio m&#225;s actual realizado por Al-Qurayshi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> la prevalencia de enfermedad tromboemb&#243;lica en este tipo de cirug&#237;a es del 0&#44;37&#37;&#46; Eval&#250;an los factores de riesgo asociados&#44; como el tipo de cirug&#237;a&#44; datos demogr&#225;ficos&#44; comorbilidad previa&#44; antecedentes de enfermedad tromboemb&#243;lica previa&#44; etc&#46;&#59; y los resultados en cuanto aumento de estancia hospitalaria y costes de pacientes que presentan enfermedad tromboemb&#243;lica como complicaci&#243;n en el postoperatorio de esta especialidad quir&#250;rgica&#46; Concluyen que presentar esta complicaci&#243;n en el postoperatorio aumenta la mortalidad en un 4&#44;87&#37;&#44; siendo m&#225;s frecuente en varones&#44; intervenidos del tiroides&#44; paratiroides&#44; cirug&#237;a &#243;sea mandibular y maxilofacial&#44; boca y senos paranasales&#46; Est&#225; claramente descrito que la tromboprofilaxis desempe&#241;a un papel importante en la reducci&#243;n de los costes y de la frecuencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo&#44; lo que a&#250;n est&#225; por determinar es la profilaxis al alta hospitalaria&#46; La profilaxis antitromb&#243;tica se usa de forma rutinaria en otras especialidades quir&#250;rgicas&#59; urolog&#237;a&#44; traumatolog&#237;a&#44; etc&#46;&#59; en cirug&#237;a ORL y CCC este uso es menos pronunciado dado el bajo riesgo y los potenciales efectos secundarios&#44; principalmente hemorr&#225;gicos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de heparina es individualizable&#44; vendr&#225; indicada por el proceso de inmovilizaci&#243;n y consensuada con cirug&#237;a&#46; En nuestro centro se realiza pasadas 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para no promover o interferir en complicaciones hemorr&#225;gicas que pueden presentarse en ese per&#237;odo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Soporte circulatorio</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es un balance neutro de fluidos&#44; principalmente cristaloides&#44; manteniendo un estado de normovolemia y normotensi&#243;n consiguiendo un ritmo diur&#233;tico de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#46; La hipervolemia se asocia con peores resultados y debe evitarse para prevenir edema del injerto&#46; En caso de no ser suficiente&#44; el inicio de soporte vasoactivo con vasopresores ser&#237;a necesario para asegurar presi&#243;n de perfusi&#243;n adecuada&#44; sobre todo en intervenciones de reconstrucci&#243;n con colgajos&#46; El &#233;xito de esta transferencia de tejido libre depende completamente de un flujo arterial y venoso continuo hasta que la neovascularizaci&#243;n aparece<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Disponemos de sistemas de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica m&#225;s o menos invasivos con los que obtener el gasto cardiaco adecuado&#44; m&#225;s indicados estar&#225;n estos cuanto m&#225;s comprometida pueda estar la funci&#243;n cardiovascular previa&#46; Por supuesto&#44; forma parte de la optimizaci&#243;n hemodin&#225;mica tanto general como del injerto la transfusi&#243;n de hemoderivados y correcci&#243;n de las alteraciones en la coagulaci&#243;n en caso de hemorragia&#46; Si la situaci&#243;n inestabiliza al paciente&#44; ser&#225; primordial valorar prueba de imagen y&#47;o reintervenci&#243;n urgente seg&#250;n valoraci&#243;n conjunta con el especialista&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Analgesia y sedaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en la &#250;ltima d&#233;cada de la cirug&#237;a rob&#243;tica en este campo&#44; cada vez m&#225;s utilizada y personalizada para el paciente&#44; el dolor sigue siendo una entidad b&#225;sica a tratar ya desde quir&#243;fano y&#44; por supuesto&#44; en el per&#237;odo postoperatorio&#46; El control del dolor es vital para evitar complicaciones y mejorar la recuperaci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con cirug&#237;a ORL y CCC podemos usar desde analgesia convencional&#44; en bolo o perfusi&#243;n&#44; junto con hipn&#243;ticos y sedantes seg&#250;n el nivel de control respiratorio que sea preciso&#46; La administraci&#243;n de corticoides para el edema y tambi&#233;n para el dolor es una pr&#225;ctica habitual en estas intervenciones&#44; aun as&#237; debe ser individualizada y pactada con el especialista en cada caso&#46; No hay una gu&#237;a de actuaci&#243;n en cuanto al uso de corticoides y el tiempo de administraci&#243;n&#46; Clayburgh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> en su estudio concluyen que el uso prolongado de corticoides&#44; 3-4 d&#237;as&#44; en el postoperatorio de cirug&#237;a rob&#243;tica transoral es seguro&#44; permite una recuperaci&#243;n precoz y reduce la estancia hospitalaria&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ingresados en UCI experimentan dolor&#44; tanto por su patolog&#237;a de base como por los procedimientos invasivos o incluso los procedimientos habituales del d&#237;a a d&#237;a&#44; como pueden ser las movilizaciones&#44; la aspiraci&#243;n de secreciones en los pacientes traqueostomizados&#44; curas de heridas&#44; etc&#46; Se deber&#225; monitorizar el nivel de analgesia con escalas apropiadas para las circunstancias de cada uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Entre las escalas para la evaluaci&#243;n del dolor tenemos la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#44; para aquellos que se pueden comunicar&#59; en el lado opuesto&#44; donde la comunicaci&#243;n con el paciente es la mayor barrera para poder obtener su valoraci&#243;n subjetiva&#44; que es considerado el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en la valoraci&#243;n del dolor&#44; disponemos de otras escalas&#44; ya que no existe una herramienta universal en este tipo de situaciones&#46; Estas se apoyan en la observaci&#243;n y la valoraci&#243;n de indicadores conductuales o de comportamiento&#44; como la expresi&#243;n facial&#44; el tono muscular&#44; los movimientos o la adaptaci&#243;n a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La escala ESCID&#44; validada para pacientes no comunicativos&#44; est&#225; creada en Espa&#241;a y consta de 5 &#237;tems&#58; expresi&#243;n facial&#44; tranquilidad &#40;movimientos&#41;&#44; tono muscular&#44; adaptaci&#243;n a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y confortabilidad&#46; El rango de puntuaci&#243;n es de 0 a 10&#44; y cada &#237;tem recibe una puntuaci&#243;n m&#225;xima de 2&#46; En el caso en el que el paciente se mantenga sedado la escala utilizada mayoritariamente es la <span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation Sedation Scale</span> &#40;RASS&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cuidados neurol&#243;gicos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las cirug&#237;as de base del cr&#225;neo hay que prestar atenci&#243;n principalmente a la posibilidad de f&#237;stula de LCR y neuropat&#237;as craneales&#46; La f&#237;stula se produce&#44; bien por la propia patolog&#237;a&#44; bien por da&#241;o iatrog&#233;nico durante la intervenci&#243;n&#46; El tratamiento consistir&#225; en drenaje lumbar y profilaxis antibi&#243;tica dirigida&#46; Es primordial vigilar focalidad o d&#233;ficits neurol&#243;gicos centrales o perif&#233;ricos en funci&#243;n de las lesiones previas y&#47;o y t&#233;cnicas utilizadas&#46; En caso de resecci&#243;n de neurinoma hay que vigilar la zona inervada por el nervio facial&#44; para detectar lesiones motoras o s&#237;ndrome vestibular agudo&#44; por da&#241;o del <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> par&#44; que puede causarse con la intervenci&#243;n&#46; En los casos en los que presenten datos de hipertensi&#243;n intracraneal&#44; se tomar&#225;n medidas para ello&#44; as&#237; como la prevenci&#243;n de crisis comiciales &#40;cirug&#237;as reconstructivas y traumatismos&#41; con levetiracetam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cuidado de los injertos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la cirug&#237;a reconstructiva con colgajos el objetivo fundamental es asegurar la anastomosis microvascular&#46; Si la perfusi&#243;n del colgajo se compromete puede estar indicada intervenci&#243;n inmediata de cara a maximizar la probabilidad de viabilidad del colgajo&#46; Aproximadamente el 50&#37; de los colgajos sufre compromiso vascular en las primeras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias&#44; y en el 95&#37; en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Por tanto&#44; se deben considerar estos tiempos como gu&#237;a para establecer el tiempo recomendado de cuidados en UCI&#46; Las recomendaciones b&#225;sicas con la t&#233;cnica de reconstrucci&#243;n con colgajo ser&#237;an<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12&#44;23</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener una posici&#243;n neutra de la cabeza en el plano frontal&#44; evitando lateralizaciones o flexiones que compriman el injerto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control hemodin&#225;mico estricto para asegurar la perfusi&#243;n vascular &#40;siempre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Hg&#41;&#44; mediante uso de fluidoterapia y vasopresores con el objetivo de mantener un estado de normovolemia y normotensi&#243;n&#44; ya referido previamente en el apartado de soporte circulatorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n seriada de la permeabilidad de los injertos&#44; principalmente en las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Las t&#233;cnicas cl&#237;nicas de monitorizaci&#243;n consisten en la evaluaci&#243;n a pie de cama del color&#44; temperatura&#44; relleno capilar&#44; turgencia adecuada y datos de sangrado del colgajo&#44; todo ello se complementa con valoraci&#243;n doppler color&#46; Existen m&#233;todos m&#225;s invasivos de monitorizaci&#243;n&#44; como la microdi&#225;lisis&#44; la fluorimetr&#237;a&#44; que son t&#233;cnicas muy precias&#44; con alta sensibilidad&#44; pero altamente costosas y dependientes de personal experto en la interpretaci&#243;n de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Otros cuidados</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe mantener el cabecero elevado que favorezca el drenaje venoso cervical&#44; comprometido por la cirug&#237;a de vaciamiento&#46; Siempre&#44; como hemos dicho anteriormente&#44; en posici&#243;n neutra&#44; con cuidados adecuados de sonda nasog&#225;strica&#46; En caso de traumatismo craneofacial&#44; se realizar&#225; TAC craneal para descartar fracturas de la base del cr&#225;neo que favorezcan la colocaci&#243;n de la sonda nasog&#225;strica dentro de la cavidad craneal&#46; Es importante que se compruebe&#44; incluso tras venir de quir&#243;fano&#44; la correcta posici&#243;n intrag&#225;strica de este dispositivo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la estancia en UCI los pacientes principalmente permanecen en dieta absoluta&#46; La tendencia actual es un inicio precoz en el soporte nutricional &#40;en los primeros 5 d&#237;as tras la intervenci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; se ha visto en varios estudios que es una pr&#225;ctica segura&#44; sin mayor porcentaje de complicaciones con respecto a cuando se comienza tard&#237;amente &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 d&#237;as&#41; y disminuye la estancia hospitalaria&#46; Si se inicia alg&#250;n tipo de tolerancia&#44; normalmente ser&#225; a trav&#233;s de la sonda nasog&#225;strica&#44; y siempre mediante consenso con el especialista quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importante la profilaxis de n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; especialmente tras las cirug&#237;as con reconstrucci&#243;n de colgajos&#44; ya que pueden causar dehiscencia del injerto&#44; riesgo de infecci&#243;n de la herida&#44; f&#237;stulas&#44; etc&#46; La prevenci&#243;n de n&#225;useas y v&#243;mitos se debe considerar en todo postoperatorio de ORL y CCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento antibi&#243;tico&#44; en cirug&#237;a programada limpia&#44; o limpia-contaminada&#44; los pacientes recibir&#225;n la profilaxis correspondiente fijada por el protocolo vigente en cada centro&#46; En caso de infecci&#243;n &#40;como en el absceso periamigdalino&#44; angina de Ludwing&#44; etc&#46;&#41; el tratamiento antibi&#243;tico ser&#225; de amplio espectro&#44; y se guiar&#225; en funci&#243;n de los resultados de los cultivos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados de la herida&#44; curas y drenajes se realizan predominantemente seg&#250;n el proceder e indicaciones de cada equipo quir&#250;rgico&#46; Siempre de acuerdo a la t&#233;cnica y peculiaridades de los casos&#46; Es importante conocer la situaci&#243;n de los drenajes&#44; as&#237; como sus posibles ritmos y cualidades de d&#233;bito consideradas normales&#46; Para ello&#44; se debe recabar toda la informaci&#243;n precisa del cirujano al ingreso del paciente&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se refleja al inicio&#44; el tipo de intervenci&#243;n mayoritario de esta especialidad quir&#250;rgica es la patolog&#237;a tumoral&#59; bien por la propia intervenci&#243;n&#44; bien por haber recibido tratamiento neo&#47;adyuvante con radioterapia o quimioterapia&#44; padecer&#225;n importantes secuelas&#44; y entre las principales destacan imposibilidad o alteraci&#243;n el habla&#44; en la degluci&#243;n y alteraci&#243;n de mec&#225;nica respiratoria&#59; sin olvidar la parte psicol&#243;gica&#44; pues muchos de ellos padecer&#225;n depresi&#243;n y&#47;o ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esto supone un importante impacto en la calidad de vida&#46; La rehabilitaci&#243;n es una parte m&#225;s del tratamiento de estos pacientes&#44; de hecho una de las partes principales una vez superada la fase aguda&#46; Los ejercicios recomendados por los fisioterapeutas y rehabilitadores mejoran la capacidad funcional&#44; y con ello&#44; la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cuidado postoperatorio de pacientes tras intervenci&#243;n de ORL y CC hay procesos que&#44; por sus potenciales&#44; aunque poco frecuentes&#44; complicaciones anat&#243;micas y funcionales &#40;v&#237;a a&#233;rea&#44; sangrado&#44; injertos&#44; etc&#46;&#41;&#44; exigen una vigilancia estrecha en una unidad especializada&#46; El tipo de unidad depender&#225; de las circunstancias log&#237;sticas de cada centro&#46; El manejo multidisciplinar es indispensable para una buena recuperaci&#243;n postoperatoria y cada vez m&#225;s parece necesario la estandarizaci&#243;n de protocolos&#44; ya no solo en el per&#237;odo tras la intervenci&#243;n&#44; sino previamente y durante el acto quir&#250;rgico&#46; El avance tecnol&#243;gico con la incorporaci&#243;n de las t&#233;cnicas rob&#243;ticas est&#225; suponiendo una revoluci&#243;n en este campo quir&#250;rgico con resultados prometedores&#59; a&#250;n as&#237;&#44; el manejo postoperatorio en UCI en las primeras horas de estos pacientes es una pr&#225;ctica habitual&#46; Debido a la capacitaci&#243;n de sus profesionales en el manejo de complicaciones m&#233;dicas y quir&#250;rgicas graves&#44; pueden asumir perfectamente estos postoperatorios con eficacia y eficiencia en su cartera de servicios&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fracaso de uno o m&#225;s &#243;rganos que requiere soporte por parte de UCI &#40;TDER&#44; SVA&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fracaso monorg&#225;nico&#44; excepto el respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Requerimiento de monitorizaci&#243;n m&#225;s estrecha que en planta de hospitalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiroidectom&#237;a total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Laringuectom&#237;a parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a reconstructiva con colgajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2019.05.004

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	233	47	280
2024 Septiembre	517	145	662
2024 Agosto	498	123	621
2024 Julio	464	90	554
2024 Junio	520	173	693
2024 Mayo	460	118	578
2024 Abril	654	122	776
2024 Marzo	516	93	609
2024 Febrero	545	71	616
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2023 Noviembre	645	122	767
2023 Octubre	739	119	858
2023 Septiembre	641	102	743
2023 Agosto	495	44	539
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2021 Febrero	467	70	537
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2019 Noviembre	3	6	9
2019 Octubre	5	0	5
2019 Septiembre	2	4	6
2019 Julio	3	4	7
2019 Junio	9	11	20

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