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Una buena herramienta ser&#237;a aquella que predijera el riesgo quir&#250;rgico y los factores predisponentes a padecer complicaciones en el per&#237;odo postoperatorio&#44; as&#237; lo exponen Vosler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en su ensayo&#59; un calculador del riesgo quir&#250;rgico que estima la predisposici&#243;n a padecer complicaciones tras una cirug&#237;a oncol&#243;gica de cabeza y cuello&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kovatch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> describen que un 75&#44;2&#37; ingresa en UCI en el postoperatorio inmediato en cirug&#237;a microvascular con injerto de tejido con un promedio de estancia de 2 d&#237;as y medio&#46; En este caso&#44; a pesar de la monitorizaci&#243;n habitual de complicaciones en el per&#237;odo postoperatorio est&#225;ndar&#44; prima la vigilancia y el chequeo estrecho del estado del injerto&#46; De ah&#237; que en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h un alto porcentaje de estos pacientes requieran ingreso en UCI&#46; En otros estudios se muestra un porcentaje mayor de ingreso&#59; todo ello depende de otros m&#250;ltiples factores como la pol&#237;tica del centro&#44; la necesidad de monitorizaci&#243;n m&#225;s o menos frecuente&#44; el n&#250;mero de este tipo de intervenciones realizadas al a&#241;o y el incremento del coste que el ingreso en estas unidades supone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos consensuar una serie de indicaciones generales de solicitud de cama&#44; o ingreso en UCI&#44; en el postoperatorio inmediato de otorrinolaringolog&#237;a &#40;ORL&#41; y cirug&#237;a de cabeza y cuello &#40;CCC&#41;&#44; como aquellas que requieran soporte respiratorio avanzado o soporte por fracaso de otros &#243;rganos en paciente con comorbilidad subyacente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los pacientes con fracaso de un &#243;rgano&#44; que no incluya el respiratorio&#44; o cuya situaci&#243;n general no les permite a&#250;n ser dados de alta a planta&#44; se beneficiar&#237;an de una vigilancia m&#225;s estrecha en unidades de cuidados intermedios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; como es el caso de nuestro centro&#44; la no existencia de otras unidades especializadas obliga a que estos postoperatorios se manejen prioritariamente en UCI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espec&#237;ficamente las fracturas faciales del paciente politraumatizado&#44; las grandes cirug&#237;as oncol&#243;gicas y reconstructivas en cabeza y cuello&#44; la cirug&#237;a de la base de cr&#225;neo y cualquier situaci&#243;n cl&#237;nica con potencial riesgo de compromiso de la v&#237;a a&#233;rea y sangrado posquir&#250;rgico cervicofacial son claros ejemplos donde la atenci&#243;n multidisciplinar en UCI y una buena comunicaci&#243;n entre especialidades son vitales para el buen manejo global del paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos quir&#250;rgicos de ORL y CCC subsidiarios de manejo en UCI se detallan en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#46; La estancia en UCI depender&#225; de la evoluci&#243;n del paciente&#46; En cirug&#237;as programadas&#44; como lo referido previamente en el estudio de Kovatch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> la estancia oscila entre 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; en pacientes que requieran reintervenci&#243;n urgente en el postoperatorio inmediato o aquellos que lo requieran sin haber recibido intervenci&#243;n previa&#44; la estancia variar&#225; en funci&#243;n de la patolog&#237;a de base&#44; el tipo de intervenci&#243;n&#44; el da&#241;o de &#243;rganos en este contexto y soporte por parte de UCI requerido&#44; infecciones intercurrentes y&#44; por supuesto&#44; la comorbilidad previa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">T&#233;cnicas rob&#243;ticas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada las t&#233;cnicas rob&#243;ticas han supuesto una revoluci&#243;n en la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; mostrando ventajas sobre las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas est&#225;ndar&#46; Se basa en la mejora de la tecnolog&#237;a inform&#225;tica de un dispositivo para aplicarlo a un procedimiento quir&#250;rgico que interviene en la interacci&#243;n cirujano-paciente y asume alg&#250;n grado de control que hasta ahora solo se hab&#237;a reservado para el cirujano&#46; En el campo de la cirug&#237;a ORL y CCC estas t&#233;cnicas cada vez son m&#225;s utilizadas tanto en patolog&#237;as malignas como benignas&#46; La cirug&#237;a transoral rob&#243;tica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;transoral robotic surgery &#91;TORS&#93;&#187;&#41;</span> se ha convertido en un pilar muy importante de esta especialidad quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las ventajas destacan una visualizaci&#243;n tridimensional&#44; con capacidad para magnificar la imagen y obtener una mayor precisi&#243;n de la definici&#243;n&#44; profundidad y dimensi&#243;n de las estructuras&#59; elimina el componente de temblor y cansancio f&#237;sico del cirujano&#44; permite realizar movimientos m&#225;s precisos con una postura c&#243;moda del cirujano durante la intervenci&#243;n&#59; dispone de instrumentos multiarticulados y la utilizaci&#243;n de todas estas cualidades podr&#237;an ser realizadas a distancia&#44; con videocirug&#237;a&#46; Pero no est&#225; exento de limitaciones&#44; pues el material e instrumentaci&#243;n son caros&#59; tanto la instalaci&#243;n como el mantenimiento&#44; el equipamiento es de gran tama&#241;o y peso&#44; implica reajustar el lugar que ocupa el personal que est&#225; presente en quir&#243;fano y se necesita un espacio adecuado para su uso&#46; Su utilizaci&#243;n requiere una curva de aprendizaje y se elimina el componente humano&#59; en este caso no es el cirujano el que palpa directamente el tejido sobre el que est&#225; operando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos a considerar en el postoperatorio de la cirug&#237;a ORL y CCC</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de estas intervenciones requiere un manejo multidisciplinar y coordinado para la preparaci&#243;n preoperatoria&#44; manejo intraoperatorio y el cuidado postoperatorio de estos pacientes&#46; Existen muchos centros en los que se realiza un manejo excelente de este tipo de pacientes&#44; pero a&#250;n no hay un consenso en cuanto a una gu&#237;a de actuaci&#243;n&#44; y la variaci&#243;n de los cuidados perioperatorios es todav&#237;a notable&#46; Varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> han comprobado la efectividad de protocolos de recuperaci&#243;n precoz <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;Enhanced Recovery After Surgery&#187; &#91;ERAS&#93;&#41;</span> tras su implantaci&#243;n&#44; cuyos beneficios fueron reducci&#243;n de la mortalidad y los d&#237;as de estancia hospitalaria&#46; Inicialmente fueron desarrollados para la cirug&#237;a colorrectal&#59; esto ha contribuido a que se hayan extrapolado esta serie de directrices a otras especialidades quir&#250;rgicas&#46; Seg&#250;n Dort et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en su revisi&#243;n&#44; la implementaci&#243;n de protocolos de recuperaci&#243;n precoz <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ERAS guidelines&#41;</span> ha reducido la incidencia de complicaciones quir&#250;rgicas&#44; los d&#237;as de estancia hospitalaria y los costes en distintas disciplinas quir&#250;rgicas&#46; Consta de varias directrices&#44; comenzando en el per&#237;odo preoperatorio con la educaci&#243;n prequir&#250;rgica&#44; basada en una preparaci&#243;n y educaci&#243;n completa del paciente y familiares&#44; pauta alimentaria previa a la intervenci&#243;n&#44; profilaxis antitromb&#243;tica y antibi&#243;tica&#44; manejo intraoperatorio por anestesia&#44; hasta la monitorizaci&#243;n estrecha del injerto y cuidados de traqueotom&#237;a en el postoperatorio&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">V&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea es el objetivo cl&#237;nico m&#225;s importante en el postoperatorio inmediato en UCI de estas intervenciones&#46; En la cirug&#237;a ORL el compromiso de la v&#237;a a&#233;rea se puede deber a hemorragia y formaci&#243;n de hematoma asf&#237;ctico&#44; m&#225;s frecuente en el caso de las paratiroidectom&#237;as radicales&#44; laringuectom&#237;as totales con disecci&#243;n cervical&#44; cirug&#237;as de resecci&#243;n tumoral y cirug&#237;as reconstructivas con colgajos&#46; La realizaci&#243;n de traqueotom&#237;a es crucial en alguna de ellas&#44; como en la cirug&#237;a de laringuectom&#237;a total con vaciamiento cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Godden et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; dado que en estos pacientes la intubaci&#243;n orotraqueal ser&#237;a de muy alta dificultad &#40;distorsi&#243;n de la anatom&#237;a con imposibilidad de laringoscopia&#44; o uso de estiletes o mascarilla lar&#237;ngea&#41;&#44; la obstrucci&#243;n de la traqueostom&#237;a supondr&#237;a el sellado de la v&#237;a a&#233;rea&#44; dando lugar a una situaci&#243;n de extrema urgencia&#46; Esta posibilidad indicar&#237;a manejo en UCI en las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros procesos&#44; como la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; la glosectom&#237;a&#44; laringuectom&#237;a supragl&#243;tica y orofaringuectom&#237;a conllevan cirug&#237;a menos agresiva&#46; En la mayor&#237;a de los casos no requieren traqueotom&#237;a&#44; por ello es importante vigilar la v&#237;a a&#233;rea as&#237; como posibilidad de complicaci&#243;n hemorr&#225;gica en las horas subsiguientes a la intervenci&#243;n&#46; El cierre de la v&#237;a a&#233;rea superior suele estar en relaci&#243;n con un edema de partes blandas&#44; un hematoma cervical posquir&#250;rgico o un sangrado intraoral&#46; No hay que olvidar que cualquier agente irritante que afecte la v&#237;a a&#233;rea es capaz de producir un espasmo laringotraqueal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resumen&#44; los pasos a seguir en el mantenimiento de la v&#237;a a&#233;rea ser&#237;an&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se prev&#233; intubaci&#243;n prolongada se realiza en quir&#243;fano traqueotom&#237;a&#44; con vigilancia y cuidados posteriores en UCI&#46; La decanulaci&#243;n accidental de un paciente no presenta problemas&#44; dado que la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica&#44; al contrario de la t&#233;cnica percut&#225;nea&#44; permite una recanulaci&#243;n precoz sin perder trayecto&#46; En caso de sangrado por v&#237;a a&#233;rea se asegurar&#225; su permeabilidad mediante succi&#243;n continua en primera instancia&#44; valoraci&#243;n de la cuant&#237;a y transfusi&#243;n de hemoderivados si la situaci&#243;n lo requiere&#44; y paralelamente aviso a cirug&#237;a para evaluar posible intervenci&#243;n urgente o &#250;nicamente vigilancia estrecha con manejo conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros pacientes son extubados en quir&#243;fano y habr&#225; que vigilar estrechamente su evoluci&#243;n con monitorizaci&#243;n continua en UCI y aporte de oxigenoterapia individualizado en cada caso&#46; Como en aquellos pacientes en los que se realice bloqueo intermaxilar met&#225;lico&#44; esta t&#233;cnica podr&#237;a suponer mayor dificultad en el momento de extubar que en los que portan bloqueo el&#225;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Importante en este punto es conocer detalladamente la t&#233;cnica quir&#250;rgica realizada&#44; pues seg&#250;n la informaci&#243;n que recibamos por parte de su cirujano trazaremos un plan de actuaci&#243;n en cuanto a la posible presentaci&#243;n de un manejo de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; que en la mayor parte de estos casos&#44; lo supone<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se prev&#233; un soporte de la v&#237;a respiratoria durante un corto espacio de tiempo&#44; la v&#237;a submentoniana puede ser una alternativa &#250;til a la traqueostom&#237;a &#40;en el caso de que se traten fracturas nasales e intraorales en la misma intervenci&#243;n&#41;&#44; pero siempre a juicio del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tema clave es el momento id&#243;neo para extubar a un paciente&#46; Hay escasas referencias bibliogr&#225;ficas sobre el momento id&#243;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se puede afirmar con bastante seguridad que una extubaci&#243;n precoz en el postoperatorio maxilofacial puede ser arriesgada&#44; ya que no existe un marcador espec&#237;fico que cuantifique el grado de inflamaci&#243;n postoperatoria&#44; ni que prediga posibles complicaciones de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46; Por ello&#44; mantener al paciente sedoanalgesiado y conectado a ventilaci&#243;n mec&#225;nica en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio inmediato podr&#237;a reducir la incidencia de complicaciones respiratorias&#46; Contrariamente existe otra propuesta&#44; como la realizada por la escuela del <span class="elsevierStyleItalic">fast track</span> o t&#233;cnica de extubaci&#243;n precoz&#44; con una aproximaci&#243;n y planificaci&#243;n multimodal del per&#237;odo postoperatorio cuyo fin es no prolongar la intubaci&#243;n traqueal ni la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Ser&#237;a recomendable &#250;nicamente para grupos especializados en esta t&#233;cnica y con una alta competencia en el manejo de complicaciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; la monitorizaci&#243;n estrecha en las primeras horas es primordial por la serie de posibles complicaciones referidas previamente&#46; El manejo en UCI de estas situaciones es adecuado debido a que dispone del personal cualificado y entrenado en solventar estas situaciones&#46; Los pacientes portadores de traqueotom&#237;a debido a la intervenci&#243;n&#44; bien profil&#225;ctica&#44; bien por necesidad&#44; preferentemente son aquellos sometidos a cirug&#237;as oncol&#243;gicas que conllevan una reconstrucci&#243;n inmediata de las estructuras intraorales u orofaringeas&#46; Sin embargo&#44; en determinados traumatismos&#44; cirug&#237;as cervicales&#44; resecciones de lesiones vasculares&#44; alg&#250;n proceso infeccioso&#44; o en aquellos pacientes donde se prevea una intubaci&#243;n prolongada&#44; tambi&#233;n puede ser necesaria&#46; En general&#44; el soporte ventilatorio mec&#225;nico debe retirarse lo antes posible y la decanulaci&#243;n suele realizarse en la mayor&#237;a de los casos en la planta de hospitalizaci&#243;n&#46; El cuidado de la traqueotom&#237;a en planta recae principalmente sobre enfermer&#237;a&#46; Ya se han descrito previamente las complicaciones que pueden padecer estos pacientes&#44; tales como obstrucci&#243;n&#44; decanulaci&#243;n&#44; infecci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; y es necesario que la enfermer&#237;a est&#233; formada en sus cuidados&#44; conocer los distintos tipos de c&#225;nulas y su manejo&#46; Por otro lado&#44; estos pacientes requieren mayor dedicaci&#243;n&#44; lo que puede implicar sobrecarga de trabajo en las plantas de hospitalizaci&#243;n&#44; y entre sus funciones es primordial al educaci&#243;n del propio paciente en su autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manejo de la hemorragia y trombosis postoperatoria</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia postoperatoria debe manejarse correcta y r&#225;pidamente desde su aparici&#243;n&#46; La gran vascularizaci&#243;n cervicofacial y la presencia de grandes vasos cervicales favorece que la cirug&#237;a pueda da&#241;arlos&#44; o que la hemostasia sea insuficiente&#46; Es importante se&#241;alar que los cuellos previamente intervenidos o irradiados suponen un mayor riesgo de hemorragia debido a la fibrosis existente&#44; la ausencia de planos de disecci&#243;n o la alteraci&#243;n de la pared vascular&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay que tener en cuenta que un sangrado infraclavicular o en la base del cr&#225;neo puede ser de muy dif&#237;cil control&#46; Es preciso conocer los par&#225;metros anal&#237;ticos de hemograma y coagulaci&#243;n&#44; as&#237; como el estado hemodin&#225;mico del paciente&#46; La anticoagulaci&#243;n y antiagregaci&#243;n pueden contribuir de manera significativa a que se produzca esta complicaci&#243;n&#44; por lo que hay que asegurarse de que ha sido retirada en tiempo y forma antes de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consistir&#225; en la administraci&#243;n de hemoderivados&#46; La tendencia actual es una actitud restrictiva y conservadora en cuanto a la transfusi&#243;n&#59; seg&#250;n Abt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> aunque la transfusi&#243;n de hemoderivados no se asocia con aumento de la morbilidad en este tipo de pacientes&#44; no existen diferencias significativas en cuanto a complicaciones o reacciones adversas posteriores en aquellos en los que el dintel transfusional es m&#225;s bajo&#59; describen no diferencias en los d&#237;as de estancia hospitalaria&#44; la supervivencia del injerto&#44; no complicaciones m&#233;dicas o relacionadas con el injerto al transfundir por debajo de cifras de hematocrito del 21&#37; o del 27&#37;&#46; Concomitantemente hay que tener en cuenta la coagulaci&#243;n&#44; valor&#225;ndose la infusi&#243;n de protromb&#243;ticos en funci&#243;n del grado de hemorragia&#44; ritmo de la misma y presencia de f&#225;rmacos previa&#46; Es obligada la consulta al cirujano para planificar la toma de decisiones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar es muy baja en procedimientos quir&#250;rgicos ORL y CCC&#46; Williams et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> en su revisi&#243;n del 2011 estiman que el riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica tras cirug&#237;a maxilofacial se encuentra en el rango del 0&#44;15-1&#44;6&#37;&#59; debido a ello solo un porcentaje&#44; en torno al 70&#37;&#44; de profesionales admit&#237;a utilizar profilaxis antitromb&#243;tica&#46; En un estudio m&#225;s actual realizado por Al-Qurayshi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> la prevalencia de enfermedad tromboemb&#243;lica en este tipo de cirug&#237;a es del 0&#44;37&#37;&#46; Eval&#250;an los factores de riesgo asociados&#44; como el tipo de cirug&#237;a&#44; datos demogr&#225;ficos&#44; comorbilidad previa&#44; antecedentes de enfermedad tromboemb&#243;lica previa&#44; etc&#46;&#59; y los resultados en cuanto aumento de estancia hospitalaria y costes de pacientes que presentan enfermedad tromboemb&#243;lica como complicaci&#243;n en el postoperatorio de esta especialidad quir&#250;rgica&#46; Concluyen que presentar esta complicaci&#243;n en el postoperatorio aumenta la mortalidad en un 4&#44;87&#37;&#44; siendo m&#225;s frecuente en varones&#44; intervenidos del tiroides&#44; paratiroides&#44; cirug&#237;a &#243;sea mandibular y maxilofacial&#44; boca y senos paranasales&#46; Est&#225; claramente descrito que la tromboprofilaxis desempe&#241;a un papel importante en la reducci&#243;n de los costes y de la frecuencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo&#44; lo que a&#250;n est&#225; por determinar es la profilaxis al alta hospitalaria&#46; La profilaxis antitromb&#243;tica se usa de forma rutinaria en otras especialidades quir&#250;rgicas&#59; urolog&#237;a&#44; traumatolog&#237;a&#44; etc&#46;&#59; en cirug&#237;a ORL y CCC este uso es menos pronunciado dado el bajo riesgo y los potenciales efectos secundarios&#44; principalmente hemorr&#225;gicos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de heparina es individualizable&#44; vendr&#225; indicada por el proceso de inmovilizaci&#243;n y consensuada con cirug&#237;a&#46; En nuestro centro se realiza pasadas 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para no promover o interferir en complicaciones hemorr&#225;gicas que pueden presentarse en ese per&#237;odo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Soporte circulatorio</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es un balance neutro de fluidos&#44; principalmente cristaloides&#44; manteniendo un estado de normovolemia y normotensi&#243;n consiguiendo un ritmo diur&#233;tico de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#46; La hipervolemia se asocia con peores resultados y debe evitarse para prevenir edema del injerto&#46; En caso de no ser suficiente&#44; el inicio de soporte vasoactivo con vasopresores ser&#237;a necesario para asegurar presi&#243;n de perfusi&#243;n adecuada&#44; sobre todo en intervenciones de reconstrucci&#243;n con colgajos&#46; El &#233;xito de esta transferencia de tejido libre depende completamente de un flujo arterial y venoso continuo hasta que la neovascularizaci&#243;n aparece<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Disponemos de sistemas de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica m&#225;s o menos invasivos con los que obtener el gasto cardiaco adecuado&#44; m&#225;s indicados estar&#225;n estos cuanto m&#225;s comprometida pueda estar la funci&#243;n cardiovascular previa&#46; Por supuesto&#44; forma parte de la optimizaci&#243;n hemodin&#225;mica tanto general como del injerto la transfusi&#243;n de hemoderivados y correcci&#243;n de las alteraciones en la coagulaci&#243;n en caso de hemorragia&#46; Si la situaci&#243;n inestabiliza al paciente&#44; ser&#225; primordial valorar prueba de imagen y&#47;o reintervenci&#243;n urgente seg&#250;n valoraci&#243;n conjunta con el especialista&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Analgesia y sedaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en la &#250;ltima d&#233;cada de la cirug&#237;a rob&#243;tica en este campo&#44; cada vez m&#225;s utilizada y personalizada para el paciente&#44; el dolor sigue siendo una entidad b&#225;sica a tratar ya desde quir&#243;fano y&#44; por supuesto&#44; en el per&#237;odo postoperatorio&#46; El control del dolor es vital para evitar complicaciones y mejorar la recuperaci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con cirug&#237;a ORL y CCC podemos usar desde analgesia convencional&#44; en bolo o perfusi&#243;n&#44; junto con hipn&#243;ticos y sedantes seg&#250;n el nivel de control respiratorio que sea preciso&#46; La administraci&#243;n de corticoides para el edema y tambi&#233;n para el dolor es una pr&#225;ctica habitual en estas intervenciones&#44; aun as&#237; debe ser individualizada y pactada con el especialista en cada caso&#46; No hay una gu&#237;a de actuaci&#243;n en cuanto al uso de corticoides y el tiempo de administraci&#243;n&#46; Clayburgh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> en su estudio concluyen que el uso prolongado de corticoides&#44; 3-4 d&#237;as&#44; en el postoperatorio de cirug&#237;a rob&#243;tica transoral es seguro&#44; permite una recuperaci&#243;n precoz y reduce la estancia hospitalaria&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ingresados en UCI experimentan dolor&#44; tanto por su patolog&#237;a de base como por los procedimientos invasivos o incluso los procedimientos habituales del d&#237;a a d&#237;a&#44; como pueden ser las movilizaciones&#44; la aspiraci&#243;n de secreciones en los pacientes traqueostomizados&#44; curas de heridas&#44; etc&#46; Se deber&#225; monitorizar el nivel de analgesia con escalas apropiadas para las circunstancias de cada uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Entre las escalas para la evaluaci&#243;n del dolor tenemos la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#44; para aquellos que se pueden comunicar&#59; en el lado opuesto&#44; donde la comunicaci&#243;n con el paciente es la mayor barrera para poder obtener su valoraci&#243;n subjetiva&#44; que es considerado el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en la valoraci&#243;n del dolor&#44; disponemos de otras escalas&#44; ya que no existe una herramienta universal en este tipo de situaciones&#46; Estas se apoyan en la observaci&#243;n y la valoraci&#243;n de indicadores conductuales o de comportamiento&#44; como la expresi&#243;n facial&#44; el tono muscular&#44; los movimientos o la adaptaci&#243;n a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La escala ESCID&#44; validada para pacientes no comunicativos&#44; est&#225; creada en Espa&#241;a y consta de 5 &#237;tems&#58; expresi&#243;n facial&#44; tranquilidad &#40;movimientos&#41;&#44; tono muscular&#44; adaptaci&#243;n a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y confortabilidad&#46; El rango de puntuaci&#243;n es de 0 a 10&#44; y cada &#237;tem recibe una puntuaci&#243;n m&#225;xima de 2&#46; En el caso en el que el paciente se mantenga sedado la escala utilizada mayoritariamente es la <span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation Sedation Scale</span> &#40;RASS&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cuidados neurol&#243;gicos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las cirug&#237;as de base del cr&#225;neo hay que prestar atenci&#243;n principalmente a la posibilidad de f&#237;stula de LCR y neuropat&#237;as craneales&#46; La f&#237;stula se produce&#44; bien por la propia patolog&#237;a&#44; bien por da&#241;o iatrog&#233;nico durante la intervenci&#243;n&#46; El tratamiento consistir&#225; en drenaje lumbar y profilaxis antibi&#243;tica dirigida&#46; Es primordial vigilar focalidad o d&#233;ficits neurol&#243;gicos centrales o perif&#233;ricos en funci&#243;n de las lesiones previas y&#47;o y t&#233;cnicas utilizadas&#46; En caso de resecci&#243;n de neurinoma hay que vigilar la zona inervada por el nervio facial&#44; para detectar lesiones motoras o s&#237;ndrome vestibular agudo&#44; por da&#241;o del <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> par&#44; que puede causarse con la intervenci&#243;n&#46; En los casos en los que presenten datos de hipertensi&#243;n intracraneal&#44; se tomar&#225;n medidas para ello&#44; as&#237; como la prevenci&#243;n de crisis comiciales &#40;cirug&#237;as reconstructivas y traumatismos&#41; con levetiracetam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cuidado de los injertos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la cirug&#237;a reconstructiva con colgajos el objetivo fundamental es asegurar la anastomosis microvascular&#46; Si la perfusi&#243;n del colgajo se compromete puede estar indicada intervenci&#243;n inmediata de cara a maximizar la probabilidad de viabilidad del colgajo&#46; Aproximadamente el 50&#37; de los colgajos sufre compromiso vascular en las primeras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias&#44; y en el 95&#37; en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Por tanto&#44; se deben considerar estos tiempos como gu&#237;a para establecer el tiempo recomendado de cuidados en UCI&#46; Las recomendaciones b&#225;sicas con la t&#233;cnica de reconstrucci&#243;n con colgajo ser&#237;an<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12&#44;23</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener una posici&#243;n neutra de la cabeza en el plano frontal&#44; evitando lateralizaciones o flexiones que compriman el injerto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control hemodin&#225;mico estricto para asegurar la perfusi&#243;n vascular &#40;siempre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Hg&#41;&#44; mediante uso de fluidoterapia y vasopresores con el objetivo de mantener un estado de normovolemia y normotensi&#243;n&#44; ya referido previamente en el apartado de soporte circulatorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n seriada de la permeabilidad de los injertos&#44; principalmente en las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Las t&#233;cnicas cl&#237;nicas de monitorizaci&#243;n consisten en la evaluaci&#243;n a pie de cama del color&#44; temperatura&#44; relleno capilar&#44; turgencia adecuada y datos de sangrado del colgajo&#44; todo ello se complementa con valoraci&#243;n doppler color&#46; Existen m&#233;todos m&#225;s invasivos de monitorizaci&#243;n&#44; como la microdi&#225;lisis&#44; la fluorimetr&#237;a&#44; que son t&#233;cnicas muy precias&#44; con alta sensibilidad&#44; pero altamente costosas y dependientes de personal experto en la interpretaci&#243;n de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Otros cuidados</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe mantener el cabecero elevado que favorezca el drenaje venoso cervical&#44; comprometido por la cirug&#237;a de vaciamiento&#46; Siempre&#44; como hemos dicho anteriormente&#44; en posici&#243;n neutra&#44; con cuidados adecuados de sonda nasog&#225;strica&#46; En caso de traumatismo craneofacial&#44; se realizar&#225; TAC craneal para descartar fracturas de la base del cr&#225;neo que favorezcan la colocaci&#243;n de la sonda nasog&#225;strica dentro de la cavidad craneal&#46; Es importante que se compruebe&#44; incluso tras venir de quir&#243;fano&#44; la correcta posici&#243;n intrag&#225;strica de este dispositivo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la estancia en UCI los pacientes principalmente permanecen en dieta absoluta&#46; La tendencia actual es un inicio precoz en el soporte nutricional &#40;en los primeros 5 d&#237;as tras la intervenci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; se ha visto en varios estudios que es una pr&#225;ctica segura&#44; sin mayor porcentaje de complicaciones con respecto a cuando se comienza tard&#237;amente &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 d&#237;as&#41; y disminuye la estancia hospitalaria&#46; Si se inicia alg&#250;n tipo de tolerancia&#44; normalmente ser&#225; a trav&#233;s de la sonda nasog&#225;strica&#44; y siempre mediante consenso con el especialista quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importante la profilaxis de n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; especialmente tras las cirug&#237;as con reconstrucci&#243;n de colgajos&#44; ya que pueden causar dehiscencia del injerto&#44; riesgo de infecci&#243;n de la herida&#44; f&#237;stulas&#44; etc&#46; La prevenci&#243;n de n&#225;useas y v&#243;mitos se debe considerar en todo postoperatorio de ORL y CCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento antibi&#243;tico&#44; en cirug&#237;a programada limpia&#44; o limpia-contaminada&#44; los pacientes recibir&#225;n la profilaxis correspondiente fijada por el protocolo vigente en cada centro&#46; En caso de infecci&#243;n &#40;como en el absceso periamigdalino&#44; angina de Ludwing&#44; etc&#46;&#41; el tratamiento antibi&#243;tico ser&#225; de amplio espectro&#44; y se guiar&#225; en funci&#243;n de los resultados de los cultivos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados de la herida&#44; curas y drenajes se realizan predominantemente seg&#250;n el proceder e indicaciones de cada equipo quir&#250;rgico&#46; Siempre de acuerdo a la t&#233;cnica y peculiaridades de los casos&#46; Es importante conocer la situaci&#243;n de los drenajes&#44; as&#237; como sus posibles ritmos y cualidades de d&#233;bito consideradas normales&#46; Para ello&#44; se debe recabar toda la informaci&#243;n precisa del cirujano al ingreso del paciente&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se refleja al inicio&#44; el tipo de intervenci&#243;n mayoritario de esta especialidad quir&#250;rgica es la patolog&#237;a tumoral&#59; bien por la propia intervenci&#243;n&#44; bien por haber recibido tratamiento neo&#47;adyuvante con radioterapia o quimioterapia&#44; padecer&#225;n importantes secuelas&#44; y entre las principales destacan imposibilidad o alteraci&#243;n el habla&#44; en la degluci&#243;n y alteraci&#243;n de mec&#225;nica respiratoria&#59; sin olvidar la parte psicol&#243;gica&#44; pues muchos de ellos padecer&#225;n depresi&#243;n y&#47;o ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esto supone un importante impacto en la calidad de vida&#46; La rehabilitaci&#243;n es una parte m&#225;s del tratamiento de estos pacientes&#44; de hecho una de las partes principales una vez superada la fase aguda&#46; Los ejercicios recomendados por los fisioterapeutas y rehabilitadores mejoran la capacidad funcional&#44; y con ello&#44; la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cuidado postoperatorio de pacientes tras intervenci&#243;n de ORL y CC hay procesos que&#44; por sus potenciales&#44; aunque poco frecuentes&#44; complicaciones anat&#243;micas y funcionales &#40;v&#237;a a&#233;rea&#44; sangrado&#44; injertos&#44; etc&#46;&#41;&#44; exigen una vigilancia estrecha en una unidad especializada&#46; El tipo de unidad depender&#225; de las circunstancias log&#237;sticas de cada centro&#46; El manejo multidisciplinar es indispensable para una buena recuperaci&#243;n postoperatoria y cada vez m&#225;s parece necesario la estandarizaci&#243;n de protocolos&#44; ya no solo en el per&#237;odo tras la intervenci&#243;n&#44; sino previamente y durante el acto quir&#250;rgico&#46; El avance tecnol&#243;gico con la incorporaci&#243;n de las t&#233;cnicas rob&#243;ticas est&#225; suponiendo una revoluci&#243;n en este campo quir&#250;rgico con resultados prometedores&#59; a&#250;n as&#237;&#44; el manejo postoperatorio en UCI en las primeras horas de estos pacientes es una pr&#225;ctica habitual&#46; Debido a la capacitaci&#243;n de sus profesionales en el manejo de complicaciones m&#233;dicas y quir&#250;rgicas graves&#44; pueden asumir perfectamente estos postoperatorios con eficacia y eficiencia en su cartera de servicios&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Fracaso monorg&#225;nico&#44; excepto el respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Requerimiento de monitorizaci&#243;n m&#225;s estrecha que en planta de hospitalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estado general del paciente no &#243;ptimo para estar en planta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Laringuectom&#237;a parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a rob&#243;tica transoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a reconstructiva con colgajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a oncol&#243;gica de cabeza y cuello&#44; reconstructiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Reconstrucciones craneofaciales complejas&#44; tumores base de cr&#225;neo con reconstrucci&#243;n inmediata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Puesta al día en Medicina Intensiva perioperatoria
Manejo postoperatorio en UCI de cirugía de cabeza y cuello
Postoperative management in the Intensive Care Unit of head and neck surgery patients
L. Alcázar Sánchez-Elviraa,
Autor para correspondencia
lury12_1@hotmail.com
laualcse@gmail.com

Autora para correspondencia.
, S. Bacian Martínezb, L. del Toro Gilc, V. Gómez Telloa,d,e
a Departamento de Medicina Intensiva, Hospital HLA Universitario Moncloa, Madrid, España
b Departamento de Cirugía Máxilofacial,Hospital HLA Universitario Moncloa, Madrid, España
c Departamento de Otorrinolaringología,Hospital HLA Universitario Moncloa, Madrid, España
d Servicio de Urgencias, Hospital HLA Universitario Moncloa, Madrid, España
e Universidad Europea de Madrid, Villaviciosa de Odón, Madrid, España
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Una buena herramienta ser&#237;a aquella que predijera el riesgo quir&#250;rgico y los factores predisponentes a padecer complicaciones en el per&#237;odo postoperatorio&#44; as&#237; lo exponen Vosler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en su ensayo&#59; un calculador del riesgo quir&#250;rgico que estima la predisposici&#243;n a padecer complicaciones tras una cirug&#237;a oncol&#243;gica de cabeza y cuello&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kovatch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> describen que un 75&#44;2&#37; ingresa en UCI en el postoperatorio inmediato en cirug&#237;a microvascular con injerto de tejido con un promedio de estancia de 2 d&#237;as y medio&#46; En este caso&#44; a pesar de la monitorizaci&#243;n habitual de complicaciones en el per&#237;odo postoperatorio est&#225;ndar&#44; prima la vigilancia y el chequeo estrecho del estado del injerto&#46; De ah&#237; que en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h un alto porcentaje de estos pacientes requieran ingreso en UCI&#46; En otros estudios se muestra un porcentaje mayor de ingreso&#59; todo ello depende de otros m&#250;ltiples factores como la pol&#237;tica del centro&#44; la necesidad de monitorizaci&#243;n m&#225;s o menos frecuente&#44; el n&#250;mero de este tipo de intervenciones realizadas al a&#241;o y el incremento del coste que el ingreso en estas unidades supone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos consensuar una serie de indicaciones generales de solicitud de cama&#44; o ingreso en UCI&#44; en el postoperatorio inmediato de otorrinolaringolog&#237;a &#40;ORL&#41; y cirug&#237;a de cabeza y cuello &#40;CCC&#41;&#44; como aquellas que requieran soporte respiratorio avanzado o soporte por fracaso de otros &#243;rganos en paciente con comorbilidad subyacente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los pacientes con fracaso de un &#243;rgano&#44; que no incluya el respiratorio&#44; o cuya situaci&#243;n general no les permite a&#250;n ser dados de alta a planta&#44; se beneficiar&#237;an de una vigilancia m&#225;s estrecha en unidades de cuidados intermedios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; como es el caso de nuestro centro&#44; la no existencia de otras unidades especializadas obliga a que estos postoperatorios se manejen prioritariamente en UCI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Espec&#237;ficamente las fracturas faciales del paciente politraumatizado&#44; las grandes cirug&#237;as oncol&#243;gicas y reconstructivas en cabeza y cuello&#44; la cirug&#237;a de la base de cr&#225;neo y cualquier situaci&#243;n cl&#237;nica con potencial riesgo de compromiso de la v&#237;a a&#233;rea y sangrado posquir&#250;rgico cervicofacial son claros ejemplos donde la atenci&#243;n multidisciplinar en UCI y una buena comunicaci&#243;n entre especialidades son vitales para el buen manejo global del paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos quir&#250;rgicos de ORL y CCC subsidiarios de manejo en UCI se detallan en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#46; La estancia en UCI depender&#225; de la evoluci&#243;n del paciente&#46; En cirug&#237;as programadas&#44; como lo referido previamente en el estudio de Kovatch et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> la estancia oscila entre 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; en pacientes que requieran reintervenci&#243;n urgente en el postoperatorio inmediato o aquellos que lo requieran sin haber recibido intervenci&#243;n previa&#44; la estancia variar&#225; en funci&#243;n de la patolog&#237;a de base&#44; el tipo de intervenci&#243;n&#44; el da&#241;o de &#243;rganos en este contexto y soporte por parte de UCI requerido&#44; infecciones intercurrentes y&#44; por supuesto&#44; la comorbilidad previa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">T&#233;cnicas rob&#243;ticas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada las t&#233;cnicas rob&#243;ticas han supuesto una revoluci&#243;n en la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; mostrando ventajas sobre las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas est&#225;ndar&#46; Se basa en la mejora de la tecnolog&#237;a inform&#225;tica de un dispositivo para aplicarlo a un procedimiento quir&#250;rgico que interviene en la interacci&#243;n cirujano-paciente y asume alg&#250;n grado de control que hasta ahora solo se hab&#237;a reservado para el cirujano&#46; En el campo de la cirug&#237;a ORL y CCC estas t&#233;cnicas cada vez son m&#225;s utilizadas tanto en patolog&#237;as malignas como benignas&#46; La cirug&#237;a transoral rob&#243;tica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;transoral robotic surgery &#91;TORS&#93;&#187;&#41;</span> se ha convertido en un pilar muy importante de esta especialidad quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las ventajas destacan una visualizaci&#243;n tridimensional&#44; con capacidad para magnificar la imagen y obtener una mayor precisi&#243;n de la definici&#243;n&#44; profundidad y dimensi&#243;n de las estructuras&#59; elimina el componente de temblor y cansancio f&#237;sico del cirujano&#44; permite realizar movimientos m&#225;s precisos con una postura c&#243;moda del cirujano durante la intervenci&#243;n&#59; dispone de instrumentos multiarticulados y la utilizaci&#243;n de todas estas cualidades podr&#237;an ser realizadas a distancia&#44; con videocirug&#237;a&#46; Pero no est&#225; exento de limitaciones&#44; pues el material e instrumentaci&#243;n son caros&#59; tanto la instalaci&#243;n como el mantenimiento&#44; el equipamiento es de gran tama&#241;o y peso&#44; implica reajustar el lugar que ocupa el personal que est&#225; presente en quir&#243;fano y se necesita un espacio adecuado para su uso&#46; Su utilizaci&#243;n requiere una curva de aprendizaje y se elimina el componente humano&#59; en este caso no es el cirujano el que palpa directamente el tejido sobre el que est&#225; operando<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos a considerar en el postoperatorio de la cirug&#237;a ORL y CCC</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de estas intervenciones requiere un manejo multidisciplinar y coordinado para la preparaci&#243;n preoperatoria&#44; manejo intraoperatorio y el cuidado postoperatorio de estos pacientes&#46; Existen muchos centros en los que se realiza un manejo excelente de este tipo de pacientes&#44; pero a&#250;n no hay un consenso en cuanto a una gu&#237;a de actuaci&#243;n&#44; y la variaci&#243;n de los cuidados perioperatorios es todav&#237;a notable&#46; Varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> han comprobado la efectividad de protocolos de recuperaci&#243;n precoz <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;Enhanced Recovery After Surgery&#187; &#91;ERAS&#93;&#41;</span> tras su implantaci&#243;n&#44; cuyos beneficios fueron reducci&#243;n de la mortalidad y los d&#237;as de estancia hospitalaria&#46; Inicialmente fueron desarrollados para la cirug&#237;a colorrectal&#59; esto ha contribuido a que se hayan extrapolado esta serie de directrices a otras especialidades quir&#250;rgicas&#46; Seg&#250;n Dort et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> en su revisi&#243;n&#44; la implementaci&#243;n de protocolos de recuperaci&#243;n precoz <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ERAS guidelines&#41;</span> ha reducido la incidencia de complicaciones quir&#250;rgicas&#44; los d&#237;as de estancia hospitalaria y los costes en distintas disciplinas quir&#250;rgicas&#46; Consta de varias directrices&#44; comenzando en el per&#237;odo preoperatorio con la educaci&#243;n prequir&#250;rgica&#44; basada en una preparaci&#243;n y educaci&#243;n completa del paciente y familiares&#44; pauta alimentaria previa a la intervenci&#243;n&#44; profilaxis antitromb&#243;tica y antibi&#243;tica&#44; manejo intraoperatorio por anestesia&#44; hasta la monitorizaci&#243;n estrecha del injerto y cuidados de traqueotom&#237;a en el postoperatorio&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">V&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea es el objetivo cl&#237;nico m&#225;s importante en el postoperatorio inmediato en UCI de estas intervenciones&#46; En la cirug&#237;a ORL el compromiso de la v&#237;a a&#233;rea se puede deber a hemorragia y formaci&#243;n de hematoma asf&#237;ctico&#44; m&#225;s frecuente en el caso de las paratiroidectom&#237;as radicales&#44; laringuectom&#237;as totales con disecci&#243;n cervical&#44; cirug&#237;as de resecci&#243;n tumoral y cirug&#237;as reconstructivas con colgajos&#46; La realizaci&#243;n de traqueotom&#237;a es crucial en alguna de ellas&#44; como en la cirug&#237;a de laringuectom&#237;a total con vaciamiento cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Godden et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; dado que en estos pacientes la intubaci&#243;n orotraqueal ser&#237;a de muy alta dificultad &#40;distorsi&#243;n de la anatom&#237;a con imposibilidad de laringoscopia&#44; o uso de estiletes o mascarilla lar&#237;ngea&#41;&#44; la obstrucci&#243;n de la traqueostom&#237;a supondr&#237;a el sellado de la v&#237;a a&#233;rea&#44; dando lugar a una situaci&#243;n de extrema urgencia&#46; Esta posibilidad indicar&#237;a manejo en UCI en las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros procesos&#44; como la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; la glosectom&#237;a&#44; laringuectom&#237;a supragl&#243;tica y orofaringuectom&#237;a conllevan cirug&#237;a menos agresiva&#46; En la mayor&#237;a de los casos no requieren traqueotom&#237;a&#44; por ello es importante vigilar la v&#237;a a&#233;rea as&#237; como posibilidad de complicaci&#243;n hemorr&#225;gica en las horas subsiguientes a la intervenci&#243;n&#46; El cierre de la v&#237;a a&#233;rea superior suele estar en relaci&#243;n con un edema de partes blandas&#44; un hematoma cervical posquir&#250;rgico o un sangrado intraoral&#46; No hay que olvidar que cualquier agente irritante que afecte la v&#237;a a&#233;rea es capaz de producir un espasmo laringotraqueal&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como resumen&#44; los pasos a seguir en el mantenimiento de la v&#237;a a&#233;rea ser&#237;an&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se prev&#233; intubaci&#243;n prolongada se realiza en quir&#243;fano traqueotom&#237;a&#44; con vigilancia y cuidados posteriores en UCI&#46; La decanulaci&#243;n accidental de un paciente no presenta problemas&#44; dado que la traqueostom&#237;a quir&#250;rgica&#44; al contrario de la t&#233;cnica percut&#225;nea&#44; permite una recanulaci&#243;n precoz sin perder trayecto&#46; En caso de sangrado por v&#237;a a&#233;rea se asegurar&#225; su permeabilidad mediante succi&#243;n continua en primera instancia&#44; valoraci&#243;n de la cuant&#237;a y transfusi&#243;n de hemoderivados si la situaci&#243;n lo requiere&#44; y paralelamente aviso a cirug&#237;a para evaluar posible intervenci&#243;n urgente o &#250;nicamente vigilancia estrecha con manejo conservador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros pacientes son extubados en quir&#243;fano y habr&#225; que vigilar estrechamente su evoluci&#243;n con monitorizaci&#243;n continua en UCI y aporte de oxigenoterapia individualizado en cada caso&#46; Como en aquellos pacientes en los que se realice bloqueo intermaxilar met&#225;lico&#44; esta t&#233;cnica podr&#237;a suponer mayor dificultad en el momento de extubar que en los que portan bloqueo el&#225;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Importante en este punto es conocer detalladamente la t&#233;cnica quir&#250;rgica realizada&#44; pues seg&#250;n la informaci&#243;n que recibamos por parte de su cirujano trazaremos un plan de actuaci&#243;n en cuanto a la posible presentaci&#243;n de un manejo de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; que en la mayor parte de estos casos&#44; lo supone<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se prev&#233; un soporte de la v&#237;a respiratoria durante un corto espacio de tiempo&#44; la v&#237;a submentoniana puede ser una alternativa &#250;til a la traqueostom&#237;a &#40;en el caso de que se traten fracturas nasales e intraorales en la misma intervenci&#243;n&#41;&#44; pero siempre a juicio del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tema clave es el momento id&#243;neo para extubar a un paciente&#46; Hay escasas referencias bibliogr&#225;ficas sobre el momento id&#243;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se puede afirmar con bastante seguridad que una extubaci&#243;n precoz en el postoperatorio maxilofacial puede ser arriesgada&#44; ya que no existe un marcador espec&#237;fico que cuantifique el grado de inflamaci&#243;n postoperatoria&#44; ni que prediga posibles complicaciones de la v&#237;a a&#233;rea superior&#46; Por ello&#44; mantener al paciente sedoanalgesiado y conectado a ventilaci&#243;n mec&#225;nica en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio inmediato podr&#237;a reducir la incidencia de complicaciones respiratorias&#46; Contrariamente existe otra propuesta&#44; como la realizada por la escuela del <span class="elsevierStyleItalic">fast track</span> o t&#233;cnica de extubaci&#243;n precoz&#44; con una aproximaci&#243;n y planificaci&#243;n multimodal del per&#237;odo postoperatorio cuyo fin es no prolongar la intubaci&#243;n traqueal ni la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Ser&#237;a recomendable &#250;nicamente para grupos especializados en esta t&#233;cnica y con una alta competencia en el manejo de complicaciones&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; la monitorizaci&#243;n estrecha en las primeras horas es primordial por la serie de posibles complicaciones referidas previamente&#46; El manejo en UCI de estas situaciones es adecuado debido a que dispone del personal cualificado y entrenado en solventar estas situaciones&#46; Los pacientes portadores de traqueotom&#237;a debido a la intervenci&#243;n&#44; bien profil&#225;ctica&#44; bien por necesidad&#44; preferentemente son aquellos sometidos a cirug&#237;as oncol&#243;gicas que conllevan una reconstrucci&#243;n inmediata de las estructuras intraorales u orofaringeas&#46; Sin embargo&#44; en determinados traumatismos&#44; cirug&#237;as cervicales&#44; resecciones de lesiones vasculares&#44; alg&#250;n proceso infeccioso&#44; o en aquellos pacientes donde se prevea una intubaci&#243;n prolongada&#44; tambi&#233;n puede ser necesaria&#46; En general&#44; el soporte ventilatorio mec&#225;nico debe retirarse lo antes posible y la decanulaci&#243;n suele realizarse en la mayor&#237;a de los casos en la planta de hospitalizaci&#243;n&#46; El cuidado de la traqueotom&#237;a en planta recae principalmente sobre enfermer&#237;a&#46; Ya se han descrito previamente las complicaciones que pueden padecer estos pacientes&#44; tales como obstrucci&#243;n&#44; decanulaci&#243;n&#44; infecci&#243;n&#44; etc&#46;&#44; y es necesario que la enfermer&#237;a est&#233; formada en sus cuidados&#44; conocer los distintos tipos de c&#225;nulas y su manejo&#46; Por otro lado&#44; estos pacientes requieren mayor dedicaci&#243;n&#44; lo que puede implicar sobrecarga de trabajo en las plantas de hospitalizaci&#243;n&#44; y entre sus funciones es primordial al educaci&#243;n del propio paciente en su autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manejo de la hemorragia y trombosis postoperatoria</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia postoperatoria debe manejarse correcta y r&#225;pidamente desde su aparici&#243;n&#46; La gran vascularizaci&#243;n cervicofacial y la presencia de grandes vasos cervicales favorece que la cirug&#237;a pueda da&#241;arlos&#44; o que la hemostasia sea insuficiente&#46; Es importante se&#241;alar que los cuellos previamente intervenidos o irradiados suponen un mayor riesgo de hemorragia debido a la fibrosis existente&#44; la ausencia de planos de disecci&#243;n o la alteraci&#243;n de la pared vascular&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay que tener en cuenta que un sangrado infraclavicular o en la base del cr&#225;neo puede ser de muy dif&#237;cil control&#46; Es preciso conocer los par&#225;metros anal&#237;ticos de hemograma y coagulaci&#243;n&#44; as&#237; como el estado hemodin&#225;mico del paciente&#46; La anticoagulaci&#243;n y antiagregaci&#243;n pueden contribuir de manera significativa a que se produzca esta complicaci&#243;n&#44; por lo que hay que asegurarse de que ha sido retirada en tiempo y forma antes de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consistir&#225; en la administraci&#243;n de hemoderivados&#46; La tendencia actual es una actitud restrictiva y conservadora en cuanto a la transfusi&#243;n&#59; seg&#250;n Abt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> aunque la transfusi&#243;n de hemoderivados no se asocia con aumento de la morbilidad en este tipo de pacientes&#44; no existen diferencias significativas en cuanto a complicaciones o reacciones adversas posteriores en aquellos en los que el dintel transfusional es m&#225;s bajo&#59; describen no diferencias en los d&#237;as de estancia hospitalaria&#44; la supervivencia del injerto&#44; no complicaciones m&#233;dicas o relacionadas con el injerto al transfundir por debajo de cifras de hematocrito del 21&#37; o del 27&#37;&#46; Concomitantemente hay que tener en cuenta la coagulaci&#243;n&#44; valor&#225;ndose la infusi&#243;n de protromb&#243;ticos en funci&#243;n del grado de hemorragia&#44; ritmo de la misma y presencia de f&#225;rmacos previa&#46; Es obligada la consulta al cirujano para planificar la toma de decisiones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar es muy baja en procedimientos quir&#250;rgicos ORL y CCC&#46; Williams et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> en su revisi&#243;n del 2011 estiman que el riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica tras cirug&#237;a maxilofacial se encuentra en el rango del 0&#44;15-1&#44;6&#37;&#59; debido a ello solo un porcentaje&#44; en torno al 70&#37;&#44; de profesionales admit&#237;a utilizar profilaxis antitromb&#243;tica&#46; En un estudio m&#225;s actual realizado por Al-Qurayshi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> la prevalencia de enfermedad tromboemb&#243;lica en este tipo de cirug&#237;a es del 0&#44;37&#37;&#46; Eval&#250;an los factores de riesgo asociados&#44; como el tipo de cirug&#237;a&#44; datos demogr&#225;ficos&#44; comorbilidad previa&#44; antecedentes de enfermedad tromboemb&#243;lica previa&#44; etc&#46;&#59; y los resultados en cuanto aumento de estancia hospitalaria y costes de pacientes que presentan enfermedad tromboemb&#243;lica como complicaci&#243;n en el postoperatorio de esta especialidad quir&#250;rgica&#46; Concluyen que presentar esta complicaci&#243;n en el postoperatorio aumenta la mortalidad en un 4&#44;87&#37;&#44; siendo m&#225;s frecuente en varones&#44; intervenidos del tiroides&#44; paratiroides&#44; cirug&#237;a &#243;sea mandibular y maxilofacial&#44; boca y senos paranasales&#46; Est&#225; claramente descrito que la tromboprofilaxis desempe&#241;a un papel importante en la reducci&#243;n de los costes y de la frecuencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo&#44; lo que a&#250;n est&#225; por determinar es la profilaxis al alta hospitalaria&#46; La profilaxis antitromb&#243;tica se usa de forma rutinaria en otras especialidades quir&#250;rgicas&#59; urolog&#237;a&#44; traumatolog&#237;a&#44; etc&#46;&#59; en cirug&#237;a ORL y CCC este uso es menos pronunciado dado el bajo riesgo y los potenciales efectos secundarios&#44; principalmente hemorr&#225;gicos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de heparina es individualizable&#44; vendr&#225; indicada por el proceso de inmovilizaci&#243;n y consensuada con cirug&#237;a&#46; En nuestro centro se realiza pasadas 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para no promover o interferir en complicaciones hemorr&#225;gicas que pueden presentarse en ese per&#237;odo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Soporte circulatorio</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es un balance neutro de fluidos&#44; principalmente cristaloides&#44; manteniendo un estado de normovolemia y normotensi&#243;n consiguiendo un ritmo diur&#233;tico de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#46; La hipervolemia se asocia con peores resultados y debe evitarse para prevenir edema del injerto&#46; En caso de no ser suficiente&#44; el inicio de soporte vasoactivo con vasopresores ser&#237;a necesario para asegurar presi&#243;n de perfusi&#243;n adecuada&#44; sobre todo en intervenciones de reconstrucci&#243;n con colgajos&#46; El &#233;xito de esta transferencia de tejido libre depende completamente de un flujo arterial y venoso continuo hasta que la neovascularizaci&#243;n aparece<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Disponemos de sistemas de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica m&#225;s o menos invasivos con los que obtener el gasto cardiaco adecuado&#44; m&#225;s indicados estar&#225;n estos cuanto m&#225;s comprometida pueda estar la funci&#243;n cardiovascular previa&#46; Por supuesto&#44; forma parte de la optimizaci&#243;n hemodin&#225;mica tanto general como del injerto la transfusi&#243;n de hemoderivados y correcci&#243;n de las alteraciones en la coagulaci&#243;n en caso de hemorragia&#46; Si la situaci&#243;n inestabiliza al paciente&#44; ser&#225; primordial valorar prueba de imagen y&#47;o reintervenci&#243;n urgente seg&#250;n valoraci&#243;n conjunta con el especialista&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Analgesia y sedaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en la &#250;ltima d&#233;cada de la cirug&#237;a rob&#243;tica en este campo&#44; cada vez m&#225;s utilizada y personalizada para el paciente&#44; el dolor sigue siendo una entidad b&#225;sica a tratar ya desde quir&#243;fano y&#44; por supuesto&#44; en el per&#237;odo postoperatorio&#46; El control del dolor es vital para evitar complicaciones y mejorar la recuperaci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con cirug&#237;a ORL y CCC podemos usar desde analgesia convencional&#44; en bolo o perfusi&#243;n&#44; junto con hipn&#243;ticos y sedantes seg&#250;n el nivel de control respiratorio que sea preciso&#46; La administraci&#243;n de corticoides para el edema y tambi&#233;n para el dolor es una pr&#225;ctica habitual en estas intervenciones&#44; aun as&#237; debe ser individualizada y pactada con el especialista en cada caso&#46; No hay una gu&#237;a de actuaci&#243;n en cuanto al uso de corticoides y el tiempo de administraci&#243;n&#46; Clayburgh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> en su estudio concluyen que el uso prolongado de corticoides&#44; 3-4 d&#237;as&#44; en el postoperatorio de cirug&#237;a rob&#243;tica transoral es seguro&#44; permite una recuperaci&#243;n precoz y reduce la estancia hospitalaria&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ingresados en UCI experimentan dolor&#44; tanto por su patolog&#237;a de base como por los procedimientos invasivos o incluso los procedimientos habituales del d&#237;a a d&#237;a&#44; como pueden ser las movilizaciones&#44; la aspiraci&#243;n de secreciones en los pacientes traqueostomizados&#44; curas de heridas&#44; etc&#46; Se deber&#225; monitorizar el nivel de analgesia con escalas apropiadas para las circunstancias de cada uno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Entre las escalas para la evaluaci&#243;n del dolor tenemos la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#44; para aquellos que se pueden comunicar&#59; en el lado opuesto&#44; donde la comunicaci&#243;n con el paciente es la mayor barrera para poder obtener su valoraci&#243;n subjetiva&#44; que es considerado el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> en la valoraci&#243;n del dolor&#44; disponemos de otras escalas&#44; ya que no existe una herramienta universal en este tipo de situaciones&#46; Estas se apoyan en la observaci&#243;n y la valoraci&#243;n de indicadores conductuales o de comportamiento&#44; como la expresi&#243;n facial&#44; el tono muscular&#44; los movimientos o la adaptaci&#243;n a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La escala ESCID&#44; validada para pacientes no comunicativos&#44; est&#225; creada en Espa&#241;a y consta de 5 &#237;tems&#58; expresi&#243;n facial&#44; tranquilidad &#40;movimientos&#41;&#44; tono muscular&#44; adaptaci&#243;n a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y confortabilidad&#46; El rango de puntuaci&#243;n es de 0 a 10&#44; y cada &#237;tem recibe una puntuaci&#243;n m&#225;xima de 2&#46; En el caso en el que el paciente se mantenga sedado la escala utilizada mayoritariamente es la <span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation Sedation Scale</span> &#40;RASS&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Cuidados neurol&#243;gicos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las cirug&#237;as de base del cr&#225;neo hay que prestar atenci&#243;n principalmente a la posibilidad de f&#237;stula de LCR y neuropat&#237;as craneales&#46; La f&#237;stula se produce&#44; bien por la propia patolog&#237;a&#44; bien por da&#241;o iatrog&#233;nico durante la intervenci&#243;n&#46; El tratamiento consistir&#225; en drenaje lumbar y profilaxis antibi&#243;tica dirigida&#46; Es primordial vigilar focalidad o d&#233;ficits neurol&#243;gicos centrales o perif&#233;ricos en funci&#243;n de las lesiones previas y&#47;o y t&#233;cnicas utilizadas&#46; En caso de resecci&#243;n de neurinoma hay que vigilar la zona inervada por el nervio facial&#44; para detectar lesiones motoras o s&#237;ndrome vestibular agudo&#44; por da&#241;o del <span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> par&#44; que puede causarse con la intervenci&#243;n&#46; En los casos en los que presenten datos de hipertensi&#243;n intracraneal&#44; se tomar&#225;n medidas para ello&#44; as&#237; como la prevenci&#243;n de crisis comiciales &#40;cirug&#237;as reconstructivas y traumatismos&#41; con levetiracetam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Cuidado de los injertos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la cirug&#237;a reconstructiva con colgajos el objetivo fundamental es asegurar la anastomosis microvascular&#46; Si la perfusi&#243;n del colgajo se compromete puede estar indicada intervenci&#243;n inmediata de cara a maximizar la probabilidad de viabilidad del colgajo&#46; Aproximadamente el 50&#37; de los colgajos sufre compromiso vascular en las primeras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias&#44; y en el 95&#37; en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Por tanto&#44; se deben considerar estos tiempos como gu&#237;a para establecer el tiempo recomendado de cuidados en UCI&#46; Las recomendaciones b&#225;sicas con la t&#233;cnica de reconstrucci&#243;n con colgajo ser&#237;an<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12&#44;23</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener una posici&#243;n neutra de la cabeza en el plano frontal&#44; evitando lateralizaciones o flexiones que compriman el injerto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control hemodin&#225;mico estricto para asegurar la perfusi&#243;n vascular &#40;siempre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Hg&#41;&#44; mediante uso de fluidoterapia y vasopresores con el objetivo de mantener un estado de normovolemia y normotensi&#243;n&#44; ya referido previamente en el apartado de soporte circulatorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n seriada de la permeabilidad de los injertos&#44; principalmente en las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Las t&#233;cnicas cl&#237;nicas de monitorizaci&#243;n consisten en la evaluaci&#243;n a pie de cama del color&#44; temperatura&#44; relleno capilar&#44; turgencia adecuada y datos de sangrado del colgajo&#44; todo ello se complementa con valoraci&#243;n doppler color&#46; Existen m&#233;todos m&#225;s invasivos de monitorizaci&#243;n&#44; como la microdi&#225;lisis&#44; la fluorimetr&#237;a&#44; que son t&#233;cnicas muy precias&#44; con alta sensibilidad&#44; pero altamente costosas y dependientes de personal experto en la interpretaci&#243;n de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Otros cuidados</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe mantener el cabecero elevado que favorezca el drenaje venoso cervical&#44; comprometido por la cirug&#237;a de vaciamiento&#46; Siempre&#44; como hemos dicho anteriormente&#44; en posici&#243;n neutra&#44; con cuidados adecuados de sonda nasog&#225;strica&#46; En caso de traumatismo craneofacial&#44; se realizar&#225; TAC craneal para descartar fracturas de la base del cr&#225;neo que favorezcan la colocaci&#243;n de la sonda nasog&#225;strica dentro de la cavidad craneal&#46; Es importante que se compruebe&#44; incluso tras venir de quir&#243;fano&#44; la correcta posici&#243;n intrag&#225;strica de este dispositivo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la estancia en UCI los pacientes principalmente permanecen en dieta absoluta&#46; La tendencia actual es un inicio precoz en el soporte nutricional &#40;en los primeros 5 d&#237;as tras la intervenci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#59; se ha visto en varios estudios que es una pr&#225;ctica segura&#44; sin mayor porcentaje de complicaciones con respecto a cuando se comienza tard&#237;amente &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 d&#237;as&#41; y disminuye la estancia hospitalaria&#46; Si se inicia alg&#250;n tipo de tolerancia&#44; normalmente ser&#225; a trav&#233;s de la sonda nasog&#225;strica&#44; y siempre mediante consenso con el especialista quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importante la profilaxis de n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; especialmente tras las cirug&#237;as con reconstrucci&#243;n de colgajos&#44; ya que pueden causar dehiscencia del injerto&#44; riesgo de infecci&#243;n de la herida&#44; f&#237;stulas&#44; etc&#46; La prevenci&#243;n de n&#225;useas y v&#243;mitos se debe considerar en todo postoperatorio de ORL y CCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento antibi&#243;tico&#44; en cirug&#237;a programada limpia&#44; o limpia-contaminada&#44; los pacientes recibir&#225;n la profilaxis correspondiente fijada por el protocolo vigente en cada centro&#46; En caso de infecci&#243;n &#40;como en el absceso periamigdalino&#44; angina de Ludwing&#44; etc&#46;&#41; el tratamiento antibi&#243;tico ser&#225; de amplio espectro&#44; y se guiar&#225; en funci&#243;n de los resultados de los cultivos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados de la herida&#44; curas y drenajes se realizan predominantemente seg&#250;n el proceder e indicaciones de cada equipo quir&#250;rgico&#46; Siempre de acuerdo a la t&#233;cnica y peculiaridades de los casos&#46; Es importante conocer la situaci&#243;n de los drenajes&#44; as&#237; como sus posibles ritmos y cualidades de d&#233;bito consideradas normales&#46; Para ello&#44; se debe recabar toda la informaci&#243;n precisa del cirujano al ingreso del paciente&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se refleja al inicio&#44; el tipo de intervenci&#243;n mayoritario de esta especialidad quir&#250;rgica es la patolog&#237;a tumoral&#59; bien por la propia intervenci&#243;n&#44; bien por haber recibido tratamiento neo&#47;adyuvante con radioterapia o quimioterapia&#44; padecer&#225;n importantes secuelas&#44; y entre las principales destacan imposibilidad o alteraci&#243;n el habla&#44; en la degluci&#243;n y alteraci&#243;n de mec&#225;nica respiratoria&#59; sin olvidar la parte psicol&#243;gica&#44; pues muchos de ellos padecer&#225;n depresi&#243;n y&#47;o ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esto supone un importante impacto en la calidad de vida&#46; La rehabilitaci&#243;n es una parte m&#225;s del tratamiento de estos pacientes&#44; de hecho una de las partes principales una vez superada la fase aguda&#46; Los ejercicios recomendados por los fisioterapeutas y rehabilitadores mejoran la capacidad funcional&#44; y con ello&#44; la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cuidado postoperatorio de pacientes tras intervenci&#243;n de ORL y CC hay procesos que&#44; por sus potenciales&#44; aunque poco frecuentes&#44; complicaciones anat&#243;micas y funcionales &#40;v&#237;a a&#233;rea&#44; sangrado&#44; injertos&#44; etc&#46;&#41;&#44; exigen una vigilancia estrecha en una unidad especializada&#46; El tipo de unidad depender&#225; de las circunstancias log&#237;sticas de cada centro&#46; El manejo multidisciplinar es indispensable para una buena recuperaci&#243;n postoperatoria y cada vez m&#225;s parece necesario la estandarizaci&#243;n de protocolos&#44; ya no solo en el per&#237;odo tras la intervenci&#243;n&#44; sino previamente y durante el acto quir&#250;rgico&#46; El avance tecnol&#243;gico con la incorporaci&#243;n de las t&#233;cnicas rob&#243;ticas est&#225; suponiendo una revoluci&#243;n en este campo quir&#250;rgico con resultados prometedores&#59; a&#250;n as&#237;&#44; el manejo postoperatorio en UCI en las primeras horas de estos pacientes es una pr&#225;ctica habitual&#46; Debido a la capacitaci&#243;n de sus profesionales en el manejo de complicaciones m&#233;dicas y quir&#250;rgicas graves&#44; pueden asumir perfectamente estos postoperatorios con eficacia y eficiencia en su cartera de servicios&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fracaso de uno o m&#225;s &#243;rganos que requiere soporte por parte de UCI &#40;TDER&#44; SVA&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fracaso monorg&#225;nico&#44; excepto el respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Requerimiento de monitorizaci&#243;n m&#225;s estrecha que en planta de hospitalizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiroidectom&#237;a total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Laringuectom&#237;a parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a reconstructiva con colgajos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 233 47 280
2024 Septiembre 517 145 662
2024 Agosto 498 123 621
2024 Julio 464 90 554
2024 Junio 520 173 693
2024 Mayo 460 118 578
2024 Abril 654 122 776
2024 Marzo 516 93 609
2024 Febrero 545 71 616
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2019 Julio 3 4 7
2019 Junio 9 11 20
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