Reducir las tasas actuales de neumonía asociada a ventilación mecánica tras la implantación del programa Neumonía Zero: este es el reto

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El proyecto Neumonía Zero (NZ), implantado en 2011, revisó 35 medidas para prevenir la NVM y propuso un paquete de medidas consistente en 7 medidas de obligado cumplimiento y 3 medidas altamente recomendables no obligatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">1</a>. Las medidas de obligado cumplimiento fueron: 1) formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea; 2) higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes de manipular la vía aérea; 3) higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12-0,2%) cada 8horas; 4) control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de 20cmH2O antes de proceder al lavado de la cavidad bucal con clorhexidina cada 8horas; 5) evitar la posición de decúbito supino a 0°C siempre que sea posible; 6) favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración; y 7) evitar los cambios programados de la tubuladura, humidificadores y tubos traqueales. Las medidas altamente recomendables no obligatorias fueron: 1) descontaminación digestiva selectiva (DDS) o descontaminación orofaríngea selectiva (DOS); 2) aspiración continua de secreciones subglóticas; y 3) antibióticos sistémicos periintubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia. El proyecto NZ redujo la densidad de incidencia de NVM de 9,83 a 4,34 por 1.000 días de ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">2</a>, y estas tasas se han mantenido en el tiempo por debajo de 7/1.000 días de ventilación mecánica según los informes anuales del Estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial (Disponible en: <a href="http://hws.vhebron.net/envin-helics">http://hws.vhebron.net/envin-helics</a>).Durante estos casi 10 años de la implantación de NZ ha aparecido nueva evidencia sobre varias medidas y podrían plantearse algunas modificaciones en el proyecto NZ para intentar seguir reduciendo las tasas actuales de NVM. Además, se han publicado las guías de práctica clínica de sociedades científicas estadounidenses en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">3</a>, europeo-latinoamericanas en 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">4</a>, francesas en 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">5</a>, argentinas en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">6</a> y chinas en 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">7</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Medidas de obligado cumplimiento de Neumonía ZeroCon respecto a la mayoría de las medidas de obligado cumplimiento de NZ no han aparecido nuevos estudios que hagan pensar en su retirada, y además no son de difícil implementación. Sin embargo, respecto a la higiene bucal con clorhexidina han aparecido algunos metaanálisis en los que se ha objetivado, además de una reducción de NVM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">8</a>, un aumento no significativo de la mortalidad, sobre todo en pacientes que no ingresan por cirugía cardíaca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Este posible efecto deletéreo podría estar en relación con la existencia de microaspiraciones de clorhexidina que podría ocasionar daño pulmonar. El consejo asesor de los «Proyectos de seguridad en pacientes críticos» del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, en la reunión del mes de junio de 2018, tras analizar estos meta-análisis, acordó pasarla de recomendación obligatoria a no obligatoria (<a href="https://semicyuc.org/2018/07/recomendacion-de-lavado-oral-con-clorhexidina-en-pacientes-ventilados">https://semicyuc.org/2018/07/recomendacion-de-lavado-oral-con-clorhexidina-en-pacientes-ventilados</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Sobre esas fechas se publicó un estudio retrospectivo que incluía 82.274 pacientes y en el que se objetivó que en el grupo de 11.133 pacientes que recibió higiene bucal con clorhexidina hubo mayor riesgo de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">9</a>. La higiene bucal con clorhexidina se asoció con mayor mortalidad entre los 69.208 pacientes que no ingresaron en UCI, y con menor mortalidad entre los 2.847 pacientes que tuvieron ventilación mecánica≤96 horas, pero no hubo diferencias en la mortalidad en el grupo de 9.316 ingresados en UCI sin ventilación mecánica y en el grupo de 903 pacientes que tuvieron ventilación mecánica>96horas (pero hubo una tendencia a mayor mortalidad con el uso de clorhexidina).Medidas altamente recomendables no obligatorias de Neumonía ZeroEn relación con la DDS o la DOS se ha publicado un metaanálisis en 2018 de 6 ensayos clínicos aleatorizados (RCT) y 17.884 pacientes, objetivando una menor mortalidad hospitalaria con su utilización, y menor con DDS que con DOS. Respecto a la aspiración de secreciones subglóticas (ASS), se publicó un metaanálisis en 2016 de 20RCT y 3.544 pacientes objetivando menor riesgo de NVM.En relación con los antibióticos sistémicos periintubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia, en una revisión publicada en 2017, se encontraron 4 estudios (2 RCT y 2 observacionales) con 1.507 pacientes en total (1.240 pacientes de un observacional) y en todos los estudios se encontró una disminución significativa de la NVM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">10</a>. En cada estudio se administraron antibióticos en diferentes pacientes (desde Glasgow Coma Scale≤12 hasta parada cardiorrespiratoria), se utilizaron diferentes antibióticos (amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam, cefuroxima, ceftriaxona) y diferentes duraciones (desde una dosis a 3 días). En un RCT publicado en 2019 de 194 pacientes con parada cardíaca extrahospitalaria tratados con hipotermia (32-34°C durante 24-36horas) se aleatorizó la admisitración intravenosa de amoxicilina-clavulánico (dosis de 1g y 200mg, respectivamente, cada 8horas durante 2 días) o placebo, y el grupo tratamiento presentó menor incidencia de NVM de aparición precoz, pero no hubo diferencias en la mortalidad a 28 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">11</a>. Actualmente hay en marcha un ensayo clínico aleatorizado (RCT) con la administración de una dosis única de 2g de ceftriaxona en pacientes con Glasgow Coma Scale≤12 (NCT02265406). Hasta el día de hoy no existe evidencia para establecer qué antibióticos, dosis y duración, y en qué pacientes, pero parece razonable la utlización de amoxicilina-clavulánico, cefuroxima o ceftriaxona durante 2-3 días en pacientes intubados con Glasgow Coma Scale≤8.Medidas no seleccionadas en Neumonía Zero que se proponen como opcionales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) En relación con la administración de probióticos, en 2016 se publicó un metaanálisis de 8RCT y 1.083 pacientes, y concluyó que se asociaban con menor NVM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">12</a>. Actualmente hay en marcha un RCT (NCT02462590).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Respecto al uso de antibióticos por vía respiratoria se publicó en 2018 un metaanálisis de 6 RCT y 1.158 pacientes objetivando una reducción de NVM, pero no hubo diferencias en la mortalidad intra-UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">13</a>. En el subanálisis de la adimistración de antibióticos nebulizados con 3 RCT y 313 pacientes se encontró una reducción significativa de NVM, pero en el subanálisis de la adimistración de antibióticos instilados con 3 RCT y 845 pacientes se encontró solo una reducción no significativa de NVM.En un metaanálisis de 3 RCT y 543 pacientes, publicado en 2015, se concluyó que el control de la presión del balón de neumotaponamiento de forma continua se asocia con menor NVM, pero no hubo diferencias en la duración de la ventilación mecánica, de la estancia en UCI, ni de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">14</a>. Respecto al uso de tubos impregnados en plata, en un RCT publicado en 2008 con 1.509 pacientes se encontró una menor incidencia de NVM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">15</a>.En una revisión publicada en 2016 sobre el tubo endotraqueal con balón de neumotaponamiento de poliuretano ultrafino y NVM se encontraron 3 estudios y 708 pacientes (hubo disminución significativa en 2 RCT y no significativa en un RCT), pero en ninguno hubo diferencias en la duración de la ventilación mecánica, estancia en la UCI, ni en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">16</a>.Posiblemente el aplicar conjuntamente ciertas medidas pueda tener más efecto que de forma independiente. En un estudio se objetivó una reducción de NVM aplicando control de la presión del balón de neumotaponamiento de forma continua o ASS, y la reducción en NVM fue mayor al aplicar las 2 medidas conjuntamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">17</a>.Planteamiento para reducir las tasas actuales de neumonía asociada a ventilación mecánicaSe propone dejar DDS, DOS y ASS como medidas altamente recomendables no obligatorias porque cuentan con metaanálisis que incluyen un gran número de pacientes de RCT. Además, se propone como medidas opcionales las que cuentan con estudios observacionales o metaanálisis de pocos pacientes. En este grupo de medidas opcionales incluiría antibióticos sistémicos periintubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia (que actualmente es considerada como altamente recomendable no obligatoria por NZ) y la higiene bucal con clorhexidina (que desde junio de 2018 el Consejo Asesor de los «Proyectos de seguridad en pacientes críticos» acordó pasarla de recomendación obligatoria a no obligatoria) y otras medidas no contempladas en NZ (probióticos, antibióticos por vía respiratoria, control de la presión del balón de neumotaponamiento de forma continua, tubos impregnados en plata, tubo endotraqueal con balón de neumotaponamiento de poliuretano ultrafino).En unidades con una incidencia de NVM superior a 7 episodios por 1.000 días de ventilación mecánica, que es el estándar de calidad propuesto por la SEMICYUC en 2017 (<a href="https://www.bing.com/searchPC=WCUG%26FORM=WCUGDF%26q=indicadoresdecalidad2017_semicyuc_spa-1.pdf">https://www.bing.com/searchPC=WCUG&FORM=WCUGDF&q=indicadoresdecalidad2017_semicyuc_spa-1.pdf</a>), se debería realizar alguna auditoría interna para determinar si alguna de las medidas no se hacen correctamente y se debe hacer un plan de mejora. Si no hay ninguna mejora que realizar, o ya se han conseguido las correcciones, se deberían aplicar más medidas de las que tengan establecidas. En aras de la eficiencia se podría empezar por alguna de ellas y no por todas al mismo tiempo. Podrían incorporar alguna de las 2 medidas altamente recomendables no obligatorias (DDS/DOS o ASS). Si no consiguen su objetivo podrían incorporar la otra medida altamente recomendable no obligatoria, y posteriormente las medidas opcionales de forma progresiva.Conflicto de interesesNinguno." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación manipulación vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Higiene manos manipular vía aérea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control presión del neumotaponamiento por encima de 20cmH2O \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III especifica control continuo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Higiene bucal clorhexidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No pueden hacer recomendación por el posible riesgo de mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II pero controvertido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar posición decúbito supino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuir intubación y/o su duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NVMIMínima sedoanalgesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evitar cambios de tubuladuras humidificadores y tubos traqueales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I No porque cambio no disminuye NVM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hacer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIA-cambio tubuladuras por semana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DDS o DOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DOS mejor que DDS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DDS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No propuesto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspiración continua secreciones subglóticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II pero no especifica continua. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cada 6-8 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IA pero no específica continua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos en comatosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No propuesto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2729768.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de diferentes guías de práctica clínica (GPC) posteriores al proyecto Neumonía Zero (NZ) sobre las medidas para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica propuestas por NZ" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CC: cirugía cardíaca; IC: intervalo de confianza; NVM: para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica; OR: odds ratio; RCT: ensayo clínico aleatorizado; RR: riesgo relativo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NVM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Li et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">18</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 RCT y 1.269 pacientesRR=0,71 (IC 95%=0,54-0,94)No desglosa cirugía cardíaca y otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 RCT y 11.869 pacientesRR=1,15 (IC 95%=0,98-1,35)No desglosa cirugía cardíaca y otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zhang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">19</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 RCT y 3.812 pacientesRR=0,59 (IC 95%=0,50-0,69)No desglosa cirugía cardíaca y otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Price et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">20</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 RCT y 2.618 pacientesOR=1,25 (IC 95%=1,05-1,50)No desglosa cirugía cardíaca y otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Klompas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">21</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CC: 3 RCT y 1.868 pacientesOR=0,56 (IC 95%=0,41-0,77)No CC: 13 RCT y 1.762 pacientesOR=0,78 (IC 95%=0,60-1,02)Total: 16 RCT y 3.630 pacientesOR=0,73 (IC 95%=0,58-0,92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CC: 3 RCT y 1.868 pacientesOR=0,88 (IC 95%=0,25-3,14)No CC: 9 RCT y 1.366 pacientesOR=1,13 (IC 95%=0,99-1,29)Total: 12 RCT y 3.234 pacientesOR=1,13 (IC 95%=0,99-1,28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Villar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">22</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 RCT y 7349 pacientesOR=0,70 (IC 95%=0,48-1,00)No desglosa cirugía cardíaca y otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hua et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">23</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 RCT y 2451 pacientesRR=0,74 (IC 95%=0,61-0,89)No desglosa cirugía cardíaca y otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 RCT y 2.163 pacientesRR=1,09 (IC 95%=0,96-1,23)No desglosa cirugía cardíaca y otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2729769.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metaanálisis posteriores al proyecto Neumonía Zero (NZ) sobre la higiene bucal con clorhexidina vs. placebo" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Guías americanas 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">7</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Guías europeas 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Guías francesas 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">8</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Guías argentinas 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">9</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Guías chinas 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">10</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Probióticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hacer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No propuesto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos vía respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hacer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control continuo presión del neumotaponamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No propuesto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomienda verificar, pero no especifica continuo o intermitente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tubo de plata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hacer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No propuesto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tubo con balón de poliuretano ultrafino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hacer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No propuesto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No revisado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2729770.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones de diferentes guías de práctica clínica posteriores al proyecto Neumonía Zero (NZ) sobre las medidas para la prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica no propuestas por NZ" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia and their implementation. 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Punto de vista

Reducir las tasas actuales de neumonía asociada a ventilación mecánica tras la implantación del programa Neumonía Zero: este es el reto

To reduce the current rates of ventilator-associated pneumonia after implementation of the Pneumonia Zero program: This is the challenge

L. Lorente

Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España

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Las medidas de obligado cumplimiento fueron&#58; 1&#41; formaci&#243;n y entrenamiento apropiado en la manipulaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#59; 2&#41; higiene estricta de las manos con soluciones alcoh&#243;licas antes de manipular la v&#237;a a&#233;rea&#59; 3&#41; higiene bucal utilizando clorhexidina &#40;0&#44;12-0&#44;2&#37;&#41; cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#59; 4&#41; control y mantenimiento de la presi&#243;n del neumotaponamiento por encima de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O antes de proceder al lavado de la cavidad bucal con clorhexidina cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#59; 5&#41; evitar la posici&#243;n de dec&#250;bito supino a 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C siempre que sea posible&#59; 6&#41; favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubaci&#243;n y&#47;o su duraci&#243;n&#59; y 7&#41; evitar los cambios programados de la tubuladura&#44; humidificadores y tubos traqueales&#46; Las medidas altamente recomendables no obligatorias fueron&#58; 1&#41; descontaminaci&#243;n digestiva selectiva &#40;DDS&#41; o descontaminaci&#243;n orofar&#237;ngea selectiva &#40;DOS&#41;&#59; 2&#41; aspiraci&#243;n continua de secreciones subgl&#243;ticas&#59; y 3&#41; antibi&#243;ticos sist&#233;micos periintubaci&#243;n en pacientes con disminuci&#243;n del nivel de consciencia&#46; El proyecto NZ redujo la densidad de incidencia de NVM de 9&#44;83 a 4&#44;34 por 1&#46;000 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y estas tasas se han mantenido en el tiempo por debajo de 7&#47;1&#46;000 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica seg&#250;n los informes anuales del Estudio Nacional de Vigilancia de Infecci&#243;n Nosocomial &#40;Disponible en&#58; <a href="http://hws.vhebron.net/envin-helics">http&#58;&#47;&#47;hws&#46;vhebron&#46;net&#47;envin-helics</a>&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante estos casi 10 a&#241;os de la implantaci&#243;n de NZ ha aparecido nueva evidencia sobre varias medidas y podr&#237;an plantearse algunas modificaciones en el proyecto NZ para intentar seguir reduciendo las tasas actuales de NVM&#46; Adem&#225;s&#44; se han publicado las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de sociedades cient&#237;ficas estadounidenses en 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; europeo-latinoamericanas en 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; francesas en 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; argentinas en 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y chinas en 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Medidas de obligado cumplimiento de Neumon&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Zero</span></span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la mayor&#237;a de las medidas de obligado cumplimiento de NZ no han aparecido nuevos estudios que hagan pensar en su retirada&#44; y adem&#225;s no son de dif&#237;cil implementaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; respecto a la higiene bucal con clorhexidina han aparecido algunos metaan&#225;lisis en los que se ha objetivado&#44; adem&#225;s de una reducci&#243;n de NVM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; un aumento no significativo de la mortalidad&#44; sobre todo en pacientes que no ingresan por cirug&#237;a card&#237;aca &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Este posible efecto delet&#233;reo podr&#237;a estar en relaci&#243;n con la existencia de microaspiraciones de clorhexidina que podr&#237;a ocasionar da&#241;o pulmonar&#46; El consejo asesor de los &#171;Proyectos de seguridad en pacientes cr&#237;ticos&#187; del Ministerio de Sanidad&#44; Consumo y Bienestar Social&#44; en la reuni&#243;n del mes de junio de 2018&#44; tras analizar estos meta-an&#225;lisis&#44; acord&#243; pasarla de recomendaci&#243;n obligatoria a no obligatoria &#40;<a href="https://semicyuc.org/2018/07/recomendacion-de-lavado-oral-con-clorhexidina-en-pacientes-ventilados">https&#58;&#47;&#47;semicyuc&#46;org&#47;2018&#47;07&#47;recomendacion-de-lavado-oral-con-clorhexidina-en-pacientes-ventilados</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre esas fechas se public&#243; un estudio retrospectivo que inclu&#237;a 82&#46;274 pacientes y en el que se objetiv&#243; que en el grupo de 11&#46;133 pacientes que recibi&#243; higiene bucal con clorhexidina hubo mayor riesgo de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La higiene bucal con clorhexidina se asoci&#243; con mayor mortalidad entre los 69&#46;208 pacientes que no ingresaron en UCI&#44; y con menor mortalidad entre los 2&#46;847 pacientes que tuvieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96 horas&#44; pero no hubo diferencias en la mortalidad en el grupo de 9&#46;316 ingresados en UCI sin ventilaci&#243;n mec&#225;nica y en el grupo de 903 pacientes que tuvieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas &#40;pero hubo una tendencia a mayor mortalidad con el uso de clorhexidina&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Medidas altamente recomendables no obligatorias de Neumon&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Zero</span></span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la DDS o la DOS se ha publicado un metaan&#225;lisis en 2018 de 6 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;RCT&#41; y 17&#46;884 pacientes&#44; objetivando una menor mortalidad hospitalaria con su utilizaci&#243;n&#44; y menor con DDS que con DOS&#46; Respecto a la aspiraci&#243;n de secreciones subgl&#243;ticas &#40;ASS&#41;&#44; se public&#243; un metaan&#225;lisis en 2016 de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RCT y 3&#46;544 pacientes objetivando menor riesgo de NVM&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los antibi&#243;ticos sist&#233;micos periintubaci&#243;n en pacientes con disminuci&#243;n del nivel de consciencia&#44; en una revisi&#243;n publicada en 2017&#44; se encontraron 4 estudios &#40;2 RCT y 2 observacionales&#41; con 1&#46;507 pacientes en total &#40;1&#46;240 pacientes de un observacional&#41; y en todos los estudios se encontr&#243; una disminuci&#243;n significativa de la NVM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En cada estudio se administraron antibi&#243;ticos en diferentes pacientes &#40;desde Glasgow Coma Scale<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 hasta parada cardiorrespiratoria&#41;&#44; se utilizaron diferentes antibi&#243;ticos &#40;amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; ampicilina-sulbactam&#44; cefuroxima&#44; ceftriaxona&#41; y diferentes duraciones &#40;desde una dosis a 3 d&#237;as&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En un RCT publicado en 2019 de 194 pacientes con parada card&#237;aca extrahospitalaria tratados con hipotermia &#40;32-34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 24-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#41; se aleatoriz&#243; la admisitraci&#243;n intravenosa de amoxicilina-clavul&#225;nico &#40;dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; respectivamente&#44; cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas durante 2 d&#237;as&#41; o placebo&#44; y el grupo tratamiento present&#243; menor incidencia de NVM de aparici&#243;n precoz&#44; pero no hubo diferencias en la mortalidad a 28 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Actualmente hay en marcha un ensayo cl&#237;nico aleatorizado &#40;RCT&#41; con la administraci&#243;n de una dosis &#250;nica de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de ceftriaxona en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Coma Scale</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 &#40;NCT02265406&#41;&#46; Hasta el d&#237;a de hoy no existe evidencia para establecer qu&#233; antibi&#243;ticos&#44; dosis y duraci&#243;n&#44; y en qu&#233; pacientes&#44; pero parece razonable la utlizaci&#243;n de amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; cefuroxima o ceftriaxona durante 2-3 d&#237;as en pacientes intubados con <span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Coma Scale</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Medidas no seleccionadas en Neumon&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Zero</span> que se proponen como opcionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"> En relaci&#243;n con la administraci&#243;n de probi&#243;ticos&#44; en 2016 se public&#243; un metaan&#225;lisis de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RCT y 1&#46;083 pacientes&#44; y concluy&#243; que se asociaban con menor NVM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Actualmente hay en marcha un RCT &#40;NCT02462590&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de antibi&#243;ticos por v&#237;a respiratoria se public&#243; en 2018 un metaan&#225;lisis de 6 RCT y 1&#46;158 pacientes objetivando una reducci&#243;n de NVM&#44; pero no hubo diferencias en la mortalidad intra-UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En el suban&#225;lisis de la adimistraci&#243;n de antibi&#243;ticos nebulizados con 3 RCT y 313 pacientes se encontr&#243; una reducci&#243;n significativa de NVM&#44; pero en el suban&#225;lisis de la adimistraci&#243;n de antibi&#243;ticos instilados con 3 RCT y 845 pacientes se encontr&#243; solo una reducci&#243;n no significativa de NVM&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaan&#225;lisis de 3 RCT y 543 pacientes&#44; publicado en 2015&#44; se concluy&#243; que el control de la presi&#243;n del bal&#243;n de neumotaponamiento de forma continua se asocia con menor NVM&#44; pero no hubo diferencias en la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; de la estancia en UCI&#44; ni de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Respecto al uso de tubos impregnados en plata&#44; en un RCT publicado en 2008 con 1&#46;509 pacientes se encontr&#243; una menor incidencia de NVM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n publicada en 2016 sobre el tubo endotraqueal con bal&#243;n de neumotaponamiento de poliuretano ultrafino y NVM se encontraron 3 estudios y 708 pacientes &#40;hubo disminuci&#243;n significativa en 2 RCT y no significativa en un RCT&#41;&#44; pero en ninguno hubo diferencias en la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; estancia en la UCI&#44; ni en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente el aplicar conjuntamente ciertas medidas pueda tener m&#225;s efecto que de forma independiente&#46; En un estudio se objetiv&#243; una reducci&#243;n de NVM aplicando control de la presi&#243;n del bal&#243;n de neumotaponamiento de forma continua o ASS&#44; y la reducci&#243;n en NVM fue mayor al aplicar las 2 medidas conjuntamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Planteamiento para reducir las tasas actuales de neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone dejar DDS&#44; DOS y ASS como medidas altamente recomendables no obligatorias porque cuentan con metaan&#225;lisis que incluyen un gran n&#250;mero de pacientes de RCT&#46; Adem&#225;s&#44; se propone como medidas opcionales las que cuentan con estudios observacionales o metaan&#225;lisis de pocos pacientes&#46; En este grupo de medidas opcionales incluir&#237;a antibi&#243;ticos sist&#233;micos periintubaci&#243;n en pacientes con disminuci&#243;n del nivel de consciencia &#40;que actualmente es considerada como altamente recomendable no obligatoria por NZ&#41; y la higiene bucal con clorhexidina &#40;que desde junio de 2018 el Consejo Asesor de los &#171;Proyectos de seguridad en pacientes cr&#237;ticos&#187; acord&#243; pasarla de recomendaci&#243;n obligatoria a no obligatoria&#41; y otras medidas no contempladas en NZ &#40;probi&#243;ticos&#44; antibi&#243;ticos por v&#237;a respiratoria&#44; control de la presi&#243;n del bal&#243;n de neumotaponamiento de forma continua&#44; tubos impregnados en plata&#44; tubo endotraqueal con bal&#243;n de neumotaponamiento de poliuretano ultrafino&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En unidades con una incidencia de NVM superior a 7 episodios por 1&#46;000 d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; que es el est&#225;ndar de calidad propuesto por la SEMICYUC en 2017 &#40;<a href="https://www.bing.com/searchPC=WCUG%26FORM=WCUGDF%26q=indicadoresdecalidad2017_semicyuc_spa-1.pdf">https&#58;&#47;&#47;www&#46;bing&#46;com&#47;searchPC&#61;WCUG&#38;FORM&#61;WCUGDF&#38;q&#61;indicadoresdecalidad2017&#95;semicyuc&#95;spa-1&#46;pdf</a>&#41;&#44; se deber&#237;a realizar alguna auditor&#237;a interna para determinar si alguna de las medidas no se hacen correctamente y se debe hacer un plan de mejora&#46; Si no hay ninguna mejora que realizar&#44; o ya se han conseguido las correcciones&#44; se deber&#237;an aplicar m&#225;s medidas de las que tengan establecidas&#46; En aras de la eficiencia se podr&#237;a empezar por alguna de ellas y no por todas al mismo tiempo&#46; Podr&#237;an incorporar alguna de las 2 medidas altamente recomendables no obligatorias &#40;DDS&#47;DOS o ASS&#41;&#46; Si no consiguen su objetivo podr&#237;an incorporar la otra medida altamente recomendable no obligatoria&#44; y posteriormente las medidas opcionales de forma progresiva&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gu&#237;as argentinas 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gu&#237;as chinas 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formaci&#243;n manipulaci&#243;n v&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Higiene manos manipular v&#237;a a&#233;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control presi&#243;n del neumotaponamiento por encima de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III especifica control continuo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Higiene bucal clorhexidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No pueden hacer recomendaci&#243;n por el posible riesgo de mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II pero controvertido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar posici&#243;n dec&#250;bito supino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuir intubaci&#243;n y&#47;o su duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NVMIM&#237;nima sedoanalgesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar cambios de tubuladuras humidificadores y tubos traqueales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I No porque cambio no disminuye NVM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hacer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIA-cambio tubuladuras por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DDS o DOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DOS mejor que DDS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DDS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No propuesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspiraci&#243;n continua secreciones subgl&#243;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II pero no especifica continua&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cada 6-8 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IA pero no espec&#237;fica continua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos en comatosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No propuesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NVM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Li et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 RCT y 1&#46;269 pacientesRR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;71 &#40;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;54-0&#44;94&#41;No desglosa cirug&#237;a card&#237;aca y otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7 RCT y 11&#46;869 pacientesRR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;15 &#40;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;98-1&#44;35&#41;No desglosa cirug&#237;a card&#237;aca y otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zhang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 RCT y 3&#46;812 pacientesRR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;59 &#40;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;50-0&#44;69&#41;No desglosa cirug&#237;a card&#237;aca y otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Price et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11 RCT y 2&#46;618 pacientesOR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;25 &#40;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;05-1&#44;50&#41;No desglosa cirug&#237;a card&#237;aca y otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Klompas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CC&#58; 3 RCT y 1&#46;868 pacientesOR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;56 &#40;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;41-0&#44;77&#41;No CC&#58; 13 RCT y 1&#46;762 pacientesOR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;78 &#40;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;60-1&#44;02&#41;Total&#58; 16 RCT y 3&#46;630 pacientesOR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;73 &#40;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;58-0&#44;92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CC&#58; 3 RCT y 1&#46;868 pacientesOR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;88 &#40;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25-3&#44;14&#41;No CC&#58; 9 RCT y 1&#46;366 pacientesOR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;13 &#40;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;99-1&#44;29&#41;Total&#58; 12 RCT y 3&#46;234 pacientesOR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;13 &#40;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;99-1&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Villar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10 RCT y 7349 pacientesOR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;70 &#40;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48-1&#44;00&#41;No desglosa cirug&#237;a card&#237;aca y otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hua et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 RCT y 2451 pacientesRR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;74 &#40;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;61-0&#44;89&#41;No desglosa cirug&#237;a card&#237;aca y otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 RCT y 2&#46;163 pacientesRR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;09 &#40;IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;96-1&#44;23&#41;No desglosa cirug&#237;a card&#237;aca y otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gu&#237;as americanas 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gu&#237;as europeas 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gu&#237;as francesas 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gu&#237;as argentinas 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gu&#237;as chinas 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Probi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hacer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No propuesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos v&#237;a respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No hacer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control continuo presi&#243;n del neumotaponamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No propuesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recomienda verificar&#44; pero no especifica continuo o intermitente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tubo de plata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No hacer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No propuesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tubo con bal&#243;n de poliuretano ultrafino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No revisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No hacer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2019.11.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	9	1	10
2024 Octubre	219	69	288
2024 Septiembre	224	42	266
2024 Agosto	292	53	345
2024 Julio	286	41	327
2024 Junio	277	62	339
2024 Mayo	225	50	275
2024 Abril	191	57	248
2024 Marzo	133	63	196
2024 Febrero	161	49	210
2024 Enero	168	48	216
2023 Diciembre	199	58	257
2023 Noviembre	185	67	252
2023 Octubre	194	38	232
2023 Septiembre	160	59	219
2023 Agosto	120	26	146
2023 Julio	133	41	174
2023 Junio	182	43	225
2023 Mayo	171	71	242
2023 Abril	140	46	186
2023 Marzo	200	65	265
2023 Febrero	140	88	228
2023 Enero	129	41	170
2022 Diciembre	161	58	219
2022 Noviembre	181	74	255
2022 Octubre	155	58	213
2022 Septiembre	134	67	201
2022 Agosto	108	60	168
2022 Julio	91	73	164
2022 Junio	93	61	154
2022 Mayo	148	77	225
2022 Abril	183	65	248
2022 Marzo	153	91	244
2022 Febrero	205	58	263
2022 Enero	9	6	15
2021 Diciembre	4	4	8
2021 Noviembre	21	4	25
2021 Octubre	11	10	21
2021 Septiembre	1	3	4
2021 Agosto	1	0	1
2021 Julio	2	2	4
2021 Marzo	4	4	8
2021 Febrero	1	0	1
2021 Enero	1	0	1
2020 Octubre	3	2	5
2020 Septiembre	2	2	4
2020 Julio	37	15	52
2020 Junio	80	38	118
2020 Mayo	133	44	177
2020 Abril	125	35	160
2020 Marzo	3	1	4
2020 Febrero	9	5	14

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