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t&#233;cnicas endosc&#243;picas&#44; procedimientos quir&#250;rgicos&#41;&#46; Por otra parte&#44; la existencia de complicaciones inherentes a la administraci&#243;n de NE y nutrici&#243;n parenteral &#40;NP&#41; hace necesario establecer protocolos de monitorizaci&#243;n y seguridad que ayuden a conseguir la administraci&#243;n de los requerimientos calculados con el menor n&#250;mero de complicaciones posibles&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Preguntas</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">1&#46; &#191;Qu&#233; par&#225;metros debemos monitorizar durante la administraci&#243;n del tratamiento nutricional especializado en el paciente cr&#237;tico&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n del tratamiento nutricional en el paciente cr&#237;tico debe ayudar a alcanzar el objetivo de aporte cal&#243;rico y proteico&#44; identificando la presencia de factores que pueden actuar como impedimentos para dicho objetivo&#44; as&#237; como ayudar tambi&#233;n a identificar precozmente las posibles complicaciones que puedan surgir&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En NP&#44; es relativamente f&#225;cil alcanzar los requerimientos programados&#44; lo que no sucede con NE&#46; En ambas&#44; el inicio debe ser progresivo &#40;50-60&#37; de lo medido o calculado&#41; para alcanzar el objetivo de requerimientos al tercer o cuarto d&#237;a&#46; En NE&#44; debe controlarse la cantidad real de dieta administrada en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;volumen eficaz&#41;&#44; evitando en lo posible las interrupciones innecesarias&#46; En los pacientes que precisen interrupci&#243;n de la misma para realizar procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos&#44; esta debe reducirse al m&#237;nimo para prevenir un inadecuado aporte nutricional&#46; El uso de protocolos de administraci&#243;n y monitorizaci&#243;n de la NE mejora el cumplimiento de los objetivos nutricionales&#44; por lo que deben implementarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; incluyendo balances h&#237;drico&#44; cal&#243;rico y proteico&#44; posibles signos de deshidrataci&#243;n o hiperhidrataci&#243;n y la posici&#243;n de la sonda de NE tras su colocaci&#243;n y antes del inicio de la nutrici&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones gastrointestinales de la NE&#44; como aumento del residuo g&#225;strico&#44; estre&#241;imiento&#44; diarrea asociada a NE&#44; v&#243;mitos&#44; regurgitaci&#243;n&#44; dolor o distensi&#243;n abdominal y broncoaspiraci&#243;n&#44; son causa de hiponutrici&#243;n&#44; por lo que se deben identificar y tener protocolos de manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disglucemia &#40;hiperglucemia&#44; hipoglucemia y variabilidad gluc&#233;mica&#41; es una complicaci&#243;n metab&#243;lica frecuente en el paciente cr&#237;tico&#44; sea o no diab&#233;tico&#44; que puede exacerbarse con el soporte nutricional tanto parenteral como enteral&#44; por lo que deben establecerse protocolos para su control&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los controles bioqu&#237;micos tanto al ingreso como diarios y semanales deben formar parte del protocolo de monitorizaci&#243;n&#44; principalmente para detectar posibles alteraciones i&#243;nicas y prevenir el s&#237;ndrome de realimentaci&#243;n&#44; sobre todo en pacientes con alteraciones cr&#243;nicas de la funci&#243;n renal&#44; hep&#225;tica o cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; No se ha demostrado que estos controles sean &#250;tiles para valorar la eficacia del soporte nutricional&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">2&#46; &#191;Disponemos de criterios para definir la intolerancia a la nutrici&#243;n enteral&#63; &#191;C&#243;mo podemos optimizar el objetivo cal&#243;rico&#47;proteico en pacientes con intolerancia a la nutrici&#243;n enteral&#63;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica diaria&#44; con frecuencia es dif&#237;cil conseguir los requerimientos calculados en NE debido a cierto grado de intolerancia&#44; lo que puede tener consecuencias en la evoluci&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos&#46; Son varios los criterios establecidos para valorar dicha intolerancia&#44; siendo los m&#225;s importantes el aumento del residuo g&#225;strico &#40;ARG&#41;&#44; la distensi&#243;n abdominal y la diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ARG es una complicaci&#243;n frecuente de la NE en los pacientes cr&#237;ticos&#44; aunque los vol&#250;menes aceptados como ARG var&#237;an de forma considerable con resultados contradictorios en la incidencia de neumon&#237;a aspirativa en pacientes con ARG&#46; El estudio REGANE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> no encontr&#243; diferencias en la incidencia de neumon&#237;a comparando un residuo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;control&#41; frente a otro de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;estudio&#41;&#44; observando que los pacientes del grupo estudio recib&#237;an mayor aporte de NE y destacando que su medici&#243;n permite detectar un vaciamiento g&#225;strico enlentecido e implementar medidas para reducir las consecuencias&#46; En otros estudios no se observan beneficios en monitorizar el residuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e incluso se plantean inconvenientes con su monitorizaci&#243;n&#46; La aparici&#243;n de v&#243;mitos y regurgitaci&#243;n de la dieta se relaciona con el ARG&#44; favorecido por factores como la incorrecta posici&#243;n de la sonda de nutrici&#243;n o del paciente&#44; lo que supone un riesgo elevado de broncoaspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distensi&#243;n abdominal constituye una se&#241;al de alarma que indica una incapacidad del tubo digestivo para procesar los sustratos infundidos&#46; El aumento de la presi&#243;n intraabdominal &#40;PIA&#41; puede conducir a un s&#237;ndrome compartimental&#44; ya que se reduce el flujo sangu&#237;neo en la mucosa intestinal&#44; disminuye el pH intramucoso g&#225;strico y se puede producir isquemia&#44; que es la responsable del inicio y el mantenimiento de la respuesta inflamatoria y el s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de la PIA se ha relacionado con la intolerancia a la NE&#44; tanto en el momento de su inicio como durante el curso evolutivo&#46; Hill et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> observaron que valores elevados de PIA predec&#237;an una intolerancia a la NE y se asociaban a una mayor estancia hospitalaria y una mayor mortalidad&#46; Un estudio del Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrici&#243;n de la SEMICYUC valor&#243; la asociaci&#243;n entre los niveles de PIA y la intolerancia a la NE en pacientes cr&#237;ticos con VM y si su valor absoluto pod&#237;a predecir la intolerancia a la NE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se estableci&#243; un valor de PIA de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg como punto de corte para predecir dicha intolerancia&#44; aunque con baja sensibilidad y especificidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diarrea es frecuente en el paciente cr&#237;tico&#44; pero solo en un 10-18&#37; de los casos es secundaria a la NE&#44; diarrea asociada a NE&#44; siendo mayoritariamente multifactorial&#46; Considerar la dieta enteral como responsable de la diarrea deber&#237;a ser un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n&#46; Un manejo protocolizado ante la aparici&#243;n de diarrea asociada a NE&#44; como el cambio de f&#243;rmula&#44; la adici&#243;n de fibra o la disminuci&#243;n del ritmo de infusi&#243;n&#44; permite con frecuencia mantener la NE y evitar su suspensi&#243;n&#44; por lo que se deber&#225; descartar la causa exacta&#46; Revisar la medicaci&#243;n administrada e investigar posibles causas infecciosas permiten descubrir el factor causal en muchas ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectada la posibilidad de intolerancia&#44; debemos aplicar medidas para intentar optimizar los aportes&#46; Entre otras&#44; la posici&#243;n del paciente&#44; los procin&#233;ticos&#44; la NP complementaria o la colocaci&#243;n de una sonda de alimentaci&#243;n pospil&#243;rica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la posici&#243;n elevada del torso del paciente 30-45&#176; es un est&#225;ndar aceptado en el cuidado del paciente que recibe NE&#44; no es adecuadamente utilizada en el entorno cl&#237;nico&#46; Se ha constatado que la posici&#243;n del paciente semiincorporado reduce la incidencia de neumon&#237;a asociada a VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adici&#243;n de procin&#233;ticos como la eritromicina o la metoclopramida mejora el vaciamiento g&#225;strico&#44; el reflujo gastroesof&#225;gico&#44; la aspiraci&#243;n pulmonar y la tolerancia a la NE&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis de 13 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados ha demostrado que los agentes procin&#233;ticos&#44; comparados con el placebo o la no intervenci&#243;n&#44; disminuyen la intolerancia a la NE&#44; sin un claro impacto sobre la neumon&#237;a&#44; la mortalidad y la estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha constatado que con la utilizaci&#243;n de la v&#237;a yeyunal&#44; comparada con la v&#237;a g&#225;strica&#44; se produce un menor n&#250;mero de complicaciones gastrointestinales&#44; a expensas de una reducci&#243;n en los episodios de ARG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay diferencias en cuanto a la incidencia de neumon&#237;a nosocomial&#44; la duraci&#243;n de la nutrici&#243;n&#44; la estancia en la UCI y la mortalidad&#44; por lo que solo se recomienda su uso en los casos de alta probabilidad de intolerancia g&#225;strica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">3&#46; &#191;C&#243;mo hacer la transici&#243;n de la nutrici&#243;n enteral a la nutrici&#243;n oral de forma segura&#63; &#191;C&#243;mo abordar la disfagia en el paciente cr&#237;tico&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nutrici&#243;n oral &#40;NO&#41; debe aportar la energ&#237;a&#44; los nutrientes y los fluidos que el paciente precisa y estar adaptada a su situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Antes de su inicio&#44; debe evaluarse la estabilidad cl&#237;nica y nutricional&#44; el patr&#243;n respiratorio y de la degluci&#243;n y el adecuado estado cognitivo&#46; La transici&#243;n debe ser cuidadosa&#44; adecuadamente controlada y vigilando en cada momento la eficacia y la seguridad de la degluci&#243;n&#44; incrementando la NO de forma progresiva&#44; hasta alcanzar el 75&#37; de los requerimientos calculados&#44; con una pauta de NE descendente hasta conseguir su retirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de incompetencia far&#237;ngea y lar&#237;ngea en pacientes que requieren el uso de una v&#237;a a&#233;rea artificial no est&#225; bien establecida&#44; estim&#225;ndose una proporci&#243;n superior al 40&#37; en pacientes recientemente extubados y entre el 50-84&#37; en pacientes que requieren traqueostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La disfagia se acompa&#241;a de un estado de deshidrataci&#243;n&#44; malnutrici&#243;n y aumento del riesgo de aspiraci&#243;n de secreciones o nutrici&#243;n&#44; causando complicaciones respiratorias graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a a&#233;rea artificial aumenta el riesgo de lesi&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas superiores y de afecci&#243;n lar&#237;ngea&#44; que&#44; a su vez&#44; afectan a la mec&#225;nica de las v&#237;as respiratorias&#44; a la aerodin&#225;mica y a los reflejos protectores&#44; aunque hasta el momento no se ha establecido una relaci&#243;n entre el tiempo de intubaci&#243;n y la presencia de disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes extubados no se dispone de estudios que demuestren el mejor momento para la reintroducci&#243;n de la nutrici&#243;n oral&#46; En pacientes con VM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; dada la mayor probabilidad de padecer alg&#250;n grado de disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; la NO se iniciar&#225; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la extubaci&#243;n&#46; En el resto de los pacientes se mantendr&#225; un margen de 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en dieta absoluta para evitar posibles complicaciones asociadas a la broncoaspiraci&#243;n en caso de reintubaci&#243;n por fracaso de la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test m&#225;s utilizado para la valoraci&#243;n de la disfagia en los pacientes cr&#237;ticos es el <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Bedside Assessment&#44;</span> que incluye una entrevista con el paciente&#44; un examen f&#237;sico y la b&#250;squeda de signos potenciales de aspiraci&#243;n durante la degluci&#243;n &#40;tos&#44; voz h&#250;meda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El m&#233;todo de exploraci&#243;n cl&#237;nica volumen-viscosidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> puede detectar la existencia de un trastorno de la degluci&#243;n y permite establecer cu&#225;l es la viscosidad y el volumen m&#225;s adecuado&#46; La limitaci&#243;n de esta exploraci&#243;n es la detecci&#243;n de las aspiraciones silentes&#44; lo cual hace necesaria una exploraci&#243;n instrumental para el diagn&#243;stico definitivo de la disfagia&#44; mediante videofluoroscopia o fibroendoscopia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes traqueostomizados&#44; se puede comprobar la existencia de disfagia mediante una correcta exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; observando la eficacia de la masticaci&#243;n y&#44; si quedan dudas&#44; se considera el inicio de la NO tras una prueba de azul de metileno negativa &#40;test de Evans&#41;&#44; mientras que si la prueba es positiva se mantendr&#225; al paciente en dieta absoluta por boca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con disfagia&#44; realizar cambios en el volumen y la textura de los alimentos facilita el tr&#225;nsito orofar&#237;ngeo y minimiza las posibilidades de aspiraci&#243;n traqueobronquial&#46; Cuando no se cubren las necesidades nutritivas y de hidrataci&#243;n con la alimentaci&#243;n adaptada&#44; se debe complementar con suplementos orales o con nutrici&#243;n enteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">4&#46; &#191;Qu&#233; niveles de glucemia debemos mantener en el paciente cr&#237;tico&#63; &#191;Es distinto el objetivo gluc&#233;mico en pacientes diab&#233;ticos respecto a los no diab&#233;ticos&#63;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia de estr&#233;s est&#225; asociada de forma independiente con la mortalidad en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el estudio NICE-SUGAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> con 6&#46;104 pacientes&#44; el mayor estudio multic&#233;ntrico que ha comparado el control estricto de la glucemia &#40;80-108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; con el convencional &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; puso en evidencia que el control estricto se asociaba a una mayor mortalidad a los 90 d&#237;as &#40;27&#44;5 frente a 24&#44;9&#37;&#44; IC 95&#37; 1&#44;02-1&#44;28&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; y a una mayor incidencia de hipoglucemia grave &#40;6&#44;8 frente a 0&#44;5&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metaan&#225;lisis posteriores han confirmado que el tratamiento intensivo con insulina aumenta el riesgo de hipoglucemia grave y no se asocia a un beneficio en la mortalidad del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; excepto en el paciente de cirug&#237;a reglada&#44; incluida la cirug&#237;a cardiaca&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes influye en el control gluc&#233;mico del paciente cr&#237;tico&#44; aunque cabe destacar&#44; tal y como se ha observado en un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; que la diabetes mellitus por s&#237; misma no se relaciona con un aumento de la mortalidad en la UCI&#44; con excepci&#243;n de los pacientes de cirug&#237;a cardiaca&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Krinsley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> llevaron a cabo un estudio internacional multic&#233;ntrico&#44; con 44&#46;964 pacientes&#44; en el que se analiz&#243; el papel de la diabetes y la relaci&#243;n de hiperglucemia&#44; hipoglucemia y variabilidad gluc&#233;mica con la mortalidad en un grupo heterog&#233;neo de pacientes cr&#237;ticos&#46; En el an&#225;lisis multivariante se observ&#243; que los rangos de glucemia que se relacionan&#44; de forma independiente&#44; con un descenso de la mortalidad en los pacientes diab&#233;ticos son 110-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl al compararlo con el rango de glucemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; En los pacientes no diab&#233;ticos la mortalidad es menor en rango 110-140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl que con glucemias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo y observacional&#44; con 10&#46;320 pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; se observ&#243; que el control estricto de la glucemia condiciona una mayor mortalidad en los pacientes diab&#233;ticos con mal control gluc&#233;mico &#40;hemoglobina glucosilada elevada&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#44; al igual que el NICE-SUGAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y los metaan&#225;lisis posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; determinan que la hipoglucemia se asocia&#44; de forma independiente&#44; con un aumento de la mortalidad tanto en pacientes diab&#233;ticos como no diab&#233;ticos&#44; y no solo la hipoglucemia grave &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; sino tambi&#233;n la hipoglucemia moderada &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Krinsley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> tambi&#233;n se pudo observar que&#44; para toda la cohorte de 44&#46;964 pacientes&#44; la diabetes estaba independientemente asociada con un descenso en el riesgo de mortalidad&#44; aunque sin poder determinar las causas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">5&#46; &#191;Debemos monitorizar la variabilidad gluc&#233;mica en el paciente cr&#237;tico&#63; &#191;Pueden las dietas enterales espec&#237;ficas para hiperglucemia disminuir la variabilidad gluc&#233;mica y mejorar el control gluc&#233;mico&#63;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia&#44; la hipoglucemia y la variabilidad gluc&#233;mica son los par&#225;metros que permiten abordar el control gluc&#233;mico en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los &#237;ndices m&#225;s utilizados para monitorizar la variabilidad gluc&#233;mica son&#58; 1&#41; la desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; de la glucosa en sangre&#44; que se define como la ra&#237;z cuadrada promedio de la desviaci&#243;n de los valores respecto de la media&#59; 2&#41; el porcentaje del coeficiente de variaci&#243;n &#40;CV&#41;&#44; que es la relaci&#243;n entre la DE de una muestra y su media&#44; y 3&#41; el <span class="elsevierStyleItalic">glycemic lability index&#44;</span> que se basa en los cambios de la glucosa en el tiempo para obtener una medida de su labilidad&#44; no habi&#233;ndose establecido&#44; por el momento&#44; cu&#225;l es el m&#225;s adecuado en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad gluc&#233;mica se asocia&#44; de forma independiente&#44; con un aumento de la mortalidad del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Se ha observado que la presencia o no de diabetes determina cambios en dicha relaci&#243;n&#44; de forma que el aumento de la variabilidad gluc&#233;mica &#40;CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41; se asocia con una mayor mortalidad en los pacientes no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Por todo ello&#44; la variabilidad gluc&#233;mica deber&#237;a tenerse en cuenta para el mejor control gluc&#233;mico&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dietas enterales espec&#237;ficas para hiperglucemia se caracterizan&#44; en l&#237;neas generales&#44; por presentar una menor cantidad y diferente naturaleza de hidratos de carbono &#40;menor &#237;ndice gluc&#233;mico&#41;&#44; una mayor riqueza en grasas monoinsaturadas y la utilizaci&#243;n de fibra &#40;principalmente soluble&#41; junto con prote&#237;nas de soja y antioxidantes&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los estudios para evaluar las dietas espec&#237;ficas en el paciente cr&#237;tico son muy escasos&#44; se ha constatado un mejor control gluc&#233;mico&#44; con una disminuci&#243;n significativa de los niveles plasm&#225;ticos y capilares de glucemia&#44; as&#237; como de las necesidades de insulina&#44; al compararlas con dietas est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Mesejo et al&#46; han publicado un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; prospectivo y multic&#233;ntrico con 157 pacientes con VM donde comparaban 2 dietas espec&#237;ficas para diabetes &#40;una de ellas de nueva generaci&#243;n&#41; con una dieta est&#225;ndar&#44; todas hiperproteicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las dietas espec&#237;ficas para diabetes consiguieron mejorar el control gluc&#233;mico&#44; con una disminuci&#243;n de la glucemia capilar y plasm&#225;tica y de los requerimientos de insulina&#44; adem&#225;s de reducir el riesgo de infecci&#243;n nosocomial&#46; Se constat&#243;&#44; as&#237; mismo&#44; una fuerte asociaci&#243;n&#44; en la primera semana de estancia&#44; entre los &#237;ndices de variabilidad gluc&#233;mica y la aparici&#243;n de traqueobronquitis&#47;1&#46;000 d&#237;as de VM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">glycemic lability index</span> r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;962&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#59; DE r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;969&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;06&#59; CV r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;961&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a la relaci&#243;n entre las dietas espec&#237;ficas y la variabilidad gluc&#233;mica&#44; la bibliograf&#237;a es a&#250;n menor y solo un estudio se ocupa de este problema en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En &#233;l se observ&#243; que los pacientes cr&#237;ticos que recib&#237;an dietas espec&#237;ficas para diabetes tambi&#233;n presentaban una disminuci&#243;n de la variabilidad gluc&#233;mica medida mediante la DE&#44; el CV y el <span class="elsevierStyleItalic">glycemic lability index</span> modificado&#44; durante la primera semana de estancia en la UCI&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">6&#46; &#191;Influye el tipo de nutrici&#243;n parenteral&#44; con bolsa tricameral o preparada en Farmacia&#44; en el desarrollo de infecci&#243;n asociada a cat&#233;ter&#63;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas atribuidas al uso de las NP premezcladas respecto a las preparadas en Farmacia estar&#237;an relacionadas con una mayor seguridad y unos menores costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Entre estas ventajas destacan una disminuci&#243;n del riesgo de contaminaci&#243;n por una menor manipulaci&#243;n&#44; mejores condiciones de conservaci&#243;n&#44; reducci&#243;n potencial de errores en su elaboraci&#243;n&#44; disponibilidad inmediata y disminuci&#243;n de los costes globales&#46; Sin embargo&#44; se han descrito varias limitaciones&#58; a&#41; escasa variabilidad en el contenido de macronutrientes y electr&#243;litos&#59; b&#41; elevado contenido en glucosa&#44; con mayor riesgo de hiperglucemia&#59; c&#41; posibilidad de contaminaci&#243;n durante la manipulaci&#243;n para a&#241;adir vitaminas y oligoelementos&#44; y d&#41; posiblemente&#44; una similar seguridad con reducci&#243;n de costes de personal cuando se emplean procesos automatizados de preparaci&#243;n en Farmacia&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos existentes respecto al empleo de las NP premezcladas en pacientes cr&#237;ticos son limitados&#44; habiendo sido la mayor&#237;a extra&#237;dos de estudios retrospectivos y observacionales&#44; por lo que algunas recomendaciones de expertos se&#241;alan que el uso de NP premezcladas no presenta ventajas en t&#233;rminos de resultados cl&#237;nicos respecto a las NP preparadas en Farmacia&#44; bajo campana de flujo laminar&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los beneficios cl&#237;nicos potenciales de las f&#243;rmulas premezcladas ser&#237;a la reducci&#243;n de bacteriemias y de infecciones asociadas a cat&#233;ter&#44; por la menor probabilidad de contaminaci&#243;n de la mezcla durante la elaboraci&#243;n&#44; aunque la evidencia existente es baja&#46; Varios estudios retrospectivos observacionales han revelado una menor incidencia significativa de bacteriemias en pacientes que recibieron una NP premezclada frente a los que se administraba NP preparada en Farmacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#44; sin que la presencia de l&#237;pidos en la formulaci&#243;n premezclada se haya asociado de forma significativa con un aumento en la incidencia de infecciones&#46; En un estudio multic&#233;ntrico&#44; internacional&#44; abierto&#44; prospectivo y aleatorizado &#40;EPICOS Study&#41;&#44; que incluy&#243; 406 pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; el grupo que recibi&#243; NP preparada en Farmacia tuvo un aumento significativo en la incidencia de bacteriemia en comparaci&#243;n con el grupo que recibi&#243; NP premezclada &#40;46 eventos &#91;22&#44;5&#37;&#93; frente a 34 eventos &#91;16&#44;8&#37;&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; La incidencia de infecci&#243;n asociada a cat&#233;ter &#40;bacteriemias&#47;1&#46;000 cat&#233;teres-d&#237;a&#41; fue mayor en el grupo con NP elaborada en Farmacia frente al grupo con NP premezclada &#40;13&#44;2&#47;1&#46;000 frente a 10&#44;3&#47;1&#46;000&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; No se observaron diferencias significativas en la incidencia de sepsis grave&#44; disfunci&#243;n de &#243;rganos&#44; hiper&#47;hipoglucemias&#44; mortalidad a los 28 d&#237;as y estancia en la UCI o en el hospital entre ambos grupos&#46; La falta de datos sobre los procesos de elaboraci&#243;n y esterilidad de las NP preparadas en Farmacia de los distintos centros hospitalarios participantes limita la validez del estudio&#46; Un estudio multic&#233;ntrico&#44; prospectivo y aleatorizado que comparaba una f&#243;rmula comercial tricameral con una NP preparada en Farmacia&#44; con inclusi&#243;n de 240 pacientes posquir&#250;rgicos&#44; no observ&#243; diferencias significativas en relaci&#243;n con complicaciones&#44; mortalidad o tiempo de estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">7&#46; &#191;C&#243;mo podemos administrar de forma segura los f&#225;rmacos por sonda enteral en pacientes que reciben nutrici&#243;n enteral&#63;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante considerar la compatibilidad de los f&#225;rmacos con la nutrici&#243;n cuando se administran por el mismo acceso enteral&#44; ya que se pueden alterar sus caracter&#237;sticas f&#237;sico-qu&#237;micas o farmacocin&#233;ticas y disminuir su eficacia o aumentar su toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus propiedades de absorci&#243;n y actividad pueden cambiar en funci&#243;n del lugar de administraci&#243;n del tubo digestivo y de la forma farmac&#233;utica utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En general&#44; se deben elegir formas l&#237;quidas frente a s&#243;lidas&#44; ya que se consigue una mezcla m&#225;s homog&#233;nea y una mejor disoluci&#243;n del principio activo&#46; Las formas s&#243;lidas deber&#225;n triturarse hasta obtener un polvo fino y se reconstituir&#225; la preparaci&#243;n con 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua&#44; para favorecer la absorci&#243;n y evitar la obstrucci&#243;n de la sonda&#46; No deben administrarse por sonda las formulaciones de liberaci&#243;n retardada&#44; las grageas&#44; las c&#225;psulas de gelatina blanda o los comprimidos sublinguales&#46; Tampoco formulaciones l&#237;quidas con un pH inferior a 3&#44;5&#44; ya que el pH del yeyuno es neutro o alcalino y pueden existir incompatibilidades por diferencia de pH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formulaciones l&#237;quidas muy viscosas se recomienda diluir el medicamento para evitar la obstrucci&#243;n de la sonda hasta alcanzar una osmolaridad de en torno a los 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; sobre todo si la sonda es pospil&#243;rica&#46; Se puede calcular el volumen adecuado de diluci&#243;n mediante la siguiente f&#243;rmula&#58; volumen final &#40;ml&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen de soluci&#243;n &#40;ml&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;osmolaridad del preparado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>osmolaridad deseada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; para evitar incompatibilidades y prevenir la obstrucci&#243;n de la sonda&#44; esta debe lavarse antes y despu&#233;s de la administraci&#243;n de cada f&#225;rmaco con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben administrarse los f&#225;rmacos por separado&#46; En las formas l&#237;quidas se recomienda administrar primero los preparados de menor viscosidad y luego los de mayor viscosidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no deben administrarse de forma simult&#225;nea con la NE ni deben incorporarse a la f&#243;rmula&#44; ya que no hay datos suficientes acerca de la estabilidad&#46; Cuando el paciente recibe NE intermitente pueden aprovecharse los intervalos sin nutrici&#243;n para administrar el f&#225;rmaco lavando la sonda antes y despu&#233;s de la administraci&#243;n&#46; Si la NE se administra en infusi&#243;n continua&#44; debe lavarse la sonda despu&#233;s de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">8&#46; &#191;Deben desarrollarse protocolos locales de prescripci&#243;n y administraci&#243;n del tratamiento nutricional especializado para aumentar la seguridad y la eficiencia en su aporte&#63;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de protocolos en la pr&#225;ctica diaria en la UCI permite reducir la variabilidad asistencial&#44; mejorando la calidad y la seguridad del paciente&#46; Una nutrici&#243;n inadecuada se asocia a un peor pron&#243;stico en pacientes cr&#237;ticos&#44; con un aumento de la estancia hospitalaria&#44; una mayor tasa de infecciones&#44; un retraso en la curaci&#243;n de heridas&#44; un incremento de los costes y un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de tratamiento nutricional especializado deber&#237;an conseguir una mejora del aporte nutricional y prevenir e identificar la aparici&#243;n de complicaciones relacionadas con el mismo&#46; Estos protocolos deben adaptarse a las particularidades de cada UCI&#44; debiendo existir un proceso de formaci&#243;n de los profesionales implicados antes de ser aplicados&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha constatado que&#44; con frecuencia&#44; no se alcanzan los requerimientos programados en la NE&#46; Esto se debe&#44; entre otros factores&#44; a la infraprescripci&#243;n&#44; el inicio con ritmo bajo y progresi&#243;n lenta de la velocidad de infusi&#243;n&#44; el mantenimiento de un ritmo constante sin compensar las interrupciones temporales que se producen o a la presencia y manejo de las complicaciones gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Algunos de estos factores se podr&#237;an corregir o evitar con el empleo de protocolos de NE&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de protocolos de NE en pacientes cr&#237;ticos se asocia a un aumento del aporte nutricional&#44; un inicio m&#225;s precoz y una mayor probabilidad de alcanzar los requerimientos&#44; pero no ha demostrado ninguna reducci&#243;n de la mortalidad ni resultados cl&#237;nicos significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Un ensayo cl&#237;nico aleatorizado prospectivo y multic&#233;ntrico en 1&#46;118 pacientes cr&#237;ticos mostraba de forma significativa que los pacientes en los que se utilizaba un protocolo de NE seg&#250;n gu&#237;as nutricionales basadas en la evidencia alcanzaban los objetivos cal&#243;ricos con mayor frecuencia y se iniciaba la NE m&#225;s precozmente respecto a aquellos en los que no se aplicaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; resultados cl&#237;nicos como mortalidad&#44; disfunci&#243;n de &#243;rganos y tiempo de estancia en la UCI y hospitalaria fueron similares en ambos grupos&#46; Otro ensayo cl&#237;nico aleatorizado prospectivo y multic&#233;ntrico con inclusi&#243;n de 1&#46;059 pacientes cr&#237;ticos evaluaba un protocolo de NE novedoso respecto a los tradicionales&#44; basando su objetivo en el volumen diario administrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Se evidenci&#243; una mayor eficacia en el aporte cal&#243;rico y proteico administrado&#44; de forma significativa&#44; sin diferencias en los resultados cl&#237;nicos entre ambos grupos&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica confirma los datos observados en estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tratamiento nutricional especializado parenteral&#44; se ha comprobado que el empleo de protocolos y la existencia de equipos de soporte nutricional mejoran la eficacia y la seguridad&#44; reduciendo la tasa de complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Recomendaciones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda monitorizar la aparici&#243;n de complicaciones gastrointestinales en el paciente cr&#237;tico con NE&#44; en particular&#44; ARG&#44; distensi&#243;n abdominal y diarrea&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; moderado&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; alto&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la administraci&#243;n de NE se recomienda mantener el torso del paciente elevado 30-45&#176;&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; alto&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; alto&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con intolerancia g&#225;strica o riesgo de aspiraci&#243;n se recomienda administrar procin&#233;ticos durante 3-5 d&#237;as consecutivos y&#47;o colocar sonda pospil&#243;rica&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; moderado&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; moderado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la NO no es posible&#44; se aconseja mantener la nutrici&#243;n por sonda hasta que el paciente sea capaz de ingerir al menos el 75&#37; de sus requerimientos por v&#237;a oral&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; bajo&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; moderado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con VM prolongada y&#47;o traqueostomizados se recomienda una exploraci&#243;n cl&#237;nica para valorar la existencia de disfagia antes del inicio de NO y administrar productos de alimentaci&#243;n adaptada&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; bajo&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; moderado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda mantener el valor de glucemia por debajo de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y&#44; si es posible&#44; pr&#243;ximo a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; iniciando tratamiento con insulina cuando la glucemia supere los 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; alto&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; alto&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar el control estricto de la glucemia &#40;80-110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; especialmente en pacientes diab&#233;ticos &#40;Nivel de evidencia&#58; moderado&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; moderado&#41;&#44; y evitar la hipoglucemia en todos los pacientes cr&#237;ticos&#44; tanto diab&#233;ticos como no diab&#233;ticos&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; alto&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; alto&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la medici&#243;n y el control de la variabilidad gluc&#233;mica por su importante repercusi&#243;n en la morbimortalidad del paciente cr&#237;tico&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; moderado&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; moderado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la utilizaci&#243;n de dietas enterales espec&#237;ficas para diabetes en el control de la hiperglucemia de estr&#233;s&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; moderado&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; moderado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de f&#225;rmacos por sonda en pacientes con NE debe tener en cuenta el lugar de administraci&#243;n&#44; la preferencia de formas l&#237;quidas frente a s&#243;lidas&#44; la separaci&#243;n de los f&#225;rmacos entre s&#237; y si pueden administrarse concomitantemente con la nutrici&#243;n enteral&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; bajo&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; moderado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el empleo de protocolos de administraci&#243;n y mantenimiento de tratamiento NP y NE que incluyan&#58; volumen administrado&#44; balances nutricionales&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de las complicaciones gastrointestinales&#44; de la disglucemia y controles anal&#237;ticos&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; moderado&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; alto&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra&#46; Mar Juan-D&#237;az declara haber recibido honorarios por parte de Nestl&#233; Healthcare Nutrition&#44; Abbott Nutrition&#44; Fresenius Kabi y Vegenat Nutrici&#243;n para la participaci&#243;n en estudios educacionales y para la asistencia a eventos cient&#237;ficos&#46; La Dra&#46; Mateu-Campos declara haber recibido financiaci&#243;n por parte de Fresenius Kabi&#44; Gambro y Pfizer para la asistencia a congresos cient&#237;ficos&#46; El Dr&#46; S&#225;nchez-Miralles y la Dra&#46; Mart&#237;nez-Quintana declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46; El Dr&#46; Mesejo-Arizmendi declara haber recibido honorarios por su participaci&#243;n en actividades financiadas por Vegenat Nutrici&#243;n&#44; Nestl&#233; Healthcare Nutrition&#44; Abbott Nutrition y Baxter Nutritional Care&#44; consistentes en estudios cl&#237;nicos&#44; asistencia a congresos cient&#237;ficos&#44; cursos y simposios y a reuniones de grupos de trabajo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Nota al suplemento</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Recomendaciones para el tratamiento nutrometab&#243;lico especializado del paciente cr&#237;tico&#46; Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrici&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#187;&#44; que cuenta con el patrocinio de Abbott Nutrition&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodicidad de monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Volumen eficaz administrado &#40;prote&#237;nas y calor&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Complicaciones mec&#225;nicas &#40;en relaci&#243;n con la inserci&#243;n o la permanencia de sondas y cat&#233;teres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Complicaciones metab&#243;licas &#40;disglucemia&#44; balance h&#237;drico&#44; desequilibrio hidroelectrol&#237;tico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al menos cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Alb&#250;mina y&#47;o prote&#237;nas de vida media corta&#44; colesterol&#44; triglic&#233;ridos y linfocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas a considerar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de residuo g&#225;strico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de un volumen residual superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml obtenido en cada valoraci&#243;n del contenido g&#225;strico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Torso del paciente elevado 30-45&#176;Uso de f&#225;rmacos procin&#233;ticosV&#237;a de acceso transpil&#243;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Regurgitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presencia de dieta en las cavidades oral o nasal del paciente&#44; con o sin exteriorizaci&#243;n de la misma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Torso del paciente elevado 30-45&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Distensi&#243;n abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambio en la exploraci&#243;n abdominal con respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la nutrici&#243;n enteral&#44; con timpanismo y&#47;o ausencia de ruidos perist&#225;lticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medici&#243;n de la presi&#243;n intraabdominalSuspender la infusi&#243;n de dieta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diarrea asociada a la nutrici&#243;n enteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de un n&#250;mero de deposiciones al d&#237;a igual o superior a 5 o al menos 2 deposiciones diarias de un volumen estimado de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No suspender la nutrici&#243;n enteral como primera medidaRevisi&#243;n de la medicaci&#243;n administradaDescartar causa infecciosa <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Costridium difficile&#41;</span>Cambio de la dieta y disminuci&#243;n del ritmo de infusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta de deposiciones durante un periodo de 7 d&#237;as desde el ingreso del paciente o ausencia de deposiciones cada 3 d&#237;as tras el inicio de la nutrici&#243;n enteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cambio del tipo de dieta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO NUTROMETABÓLICO ESPECIALIZADO DEL PACIENTE CRÍTICO
Recomendaciones para el tratamiento nutrometabólico especializado del paciente crítico: monitorización y seguridad. Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
Recommendations for specialized nutritional-metabolic management of the critical patient: Monitoring and safety. Metabolism and Nutrition Working Group of the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC)
M. Juan-Díaza,
Autor para correspondencia
mar604@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M.L. Mateu-Camposb, A. Sánchez-Mirallesc, M.E. Martínez Quintanad, A. Mesejo-Arizmendia
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t&#233;cnicas endosc&#243;picas&#44; procedimientos quir&#250;rgicos&#41;&#46; Por otra parte&#44; la existencia de complicaciones inherentes a la administraci&#243;n de NE y nutrici&#243;n parenteral &#40;NP&#41; hace necesario establecer protocolos de monitorizaci&#243;n y seguridad que ayuden a conseguir la administraci&#243;n de los requerimientos calculados con el menor n&#250;mero de complicaciones posibles&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Preguntas</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">1&#46; &#191;Qu&#233; par&#225;metros debemos monitorizar durante la administraci&#243;n del tratamiento nutricional especializado en el paciente cr&#237;tico&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n del tratamiento nutricional en el paciente cr&#237;tico debe ayudar a alcanzar el objetivo de aporte cal&#243;rico y proteico&#44; identificando la presencia de factores que pueden actuar como impedimentos para dicho objetivo&#44; as&#237; como ayudar tambi&#233;n a identificar precozmente las posibles complicaciones que puedan surgir&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En NP&#44; es relativamente f&#225;cil alcanzar los requerimientos programados&#44; lo que no sucede con NE&#46; En ambas&#44; el inicio debe ser progresivo &#40;50-60&#37; de lo medido o calculado&#41; para alcanzar el objetivo de requerimientos al tercer o cuarto d&#237;a&#46; En NE&#44; debe controlarse la cantidad real de dieta administrada en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;volumen eficaz&#41;&#44; evitando en lo posible las interrupciones innecesarias&#46; En los pacientes que precisen interrupci&#243;n de la misma para realizar procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos&#44; esta debe reducirse al m&#237;nimo para prevenir un inadecuado aporte nutricional&#46; El uso de protocolos de administraci&#243;n y monitorizaci&#243;n de la NE mejora el cumplimiento de los objetivos nutricionales&#44; por lo que deben implementarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; incluyendo balances h&#237;drico&#44; cal&#243;rico y proteico&#44; posibles signos de deshidrataci&#243;n o hiperhidrataci&#243;n y la posici&#243;n de la sonda de NE tras su colocaci&#243;n y antes del inicio de la nutrici&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones gastrointestinales de la NE&#44; como aumento del residuo g&#225;strico&#44; estre&#241;imiento&#44; diarrea asociada a NE&#44; v&#243;mitos&#44; regurgitaci&#243;n&#44; dolor o distensi&#243;n abdominal y broncoaspiraci&#243;n&#44; son causa de hiponutrici&#243;n&#44; por lo que se deben identificar y tener protocolos de manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disglucemia &#40;hiperglucemia&#44; hipoglucemia y variabilidad gluc&#233;mica&#41; es una complicaci&#243;n metab&#243;lica frecuente en el paciente cr&#237;tico&#44; sea o no diab&#233;tico&#44; que puede exacerbarse con el soporte nutricional tanto parenteral como enteral&#44; por lo que deben establecerse protocolos para su control&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los controles bioqu&#237;micos tanto al ingreso como diarios y semanales deben formar parte del protocolo de monitorizaci&#243;n&#44; principalmente para detectar posibles alteraciones i&#243;nicas y prevenir el s&#237;ndrome de realimentaci&#243;n&#44; sobre todo en pacientes con alteraciones cr&#243;nicas de la funci&#243;n renal&#44; hep&#225;tica o cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; No se ha demostrado que estos controles sean &#250;tiles para valorar la eficacia del soporte nutricional&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">2&#46; &#191;Disponemos de criterios para definir la intolerancia a la nutrici&#243;n enteral&#63; &#191;C&#243;mo podemos optimizar el objetivo cal&#243;rico&#47;proteico en pacientes con intolerancia a la nutrici&#243;n enteral&#63;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica diaria&#44; con frecuencia es dif&#237;cil conseguir los requerimientos calculados en NE debido a cierto grado de intolerancia&#44; lo que puede tener consecuencias en la evoluci&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos&#46; Son varios los criterios establecidos para valorar dicha intolerancia&#44; siendo los m&#225;s importantes el aumento del residuo g&#225;strico &#40;ARG&#41;&#44; la distensi&#243;n abdominal y la diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ARG es una complicaci&#243;n frecuente de la NE en los pacientes cr&#237;ticos&#44; aunque los vol&#250;menes aceptados como ARG var&#237;an de forma considerable con resultados contradictorios en la incidencia de neumon&#237;a aspirativa en pacientes con ARG&#46; El estudio REGANE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> no encontr&#243; diferencias en la incidencia de neumon&#237;a comparando un residuo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;control&#41; frente a otro de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;estudio&#41;&#44; observando que los pacientes del grupo estudio recib&#237;an mayor aporte de NE y destacando que su medici&#243;n permite detectar un vaciamiento g&#225;strico enlentecido e implementar medidas para reducir las consecuencias&#46; En otros estudios no se observan beneficios en monitorizar el residuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e incluso se plantean inconvenientes con su monitorizaci&#243;n&#46; La aparici&#243;n de v&#243;mitos y regurgitaci&#243;n de la dieta se relaciona con el ARG&#44; favorecido por factores como la incorrecta posici&#243;n de la sonda de nutrici&#243;n o del paciente&#44; lo que supone un riesgo elevado de broncoaspiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distensi&#243;n abdominal constituye una se&#241;al de alarma que indica una incapacidad del tubo digestivo para procesar los sustratos infundidos&#46; El aumento de la presi&#243;n intraabdominal &#40;PIA&#41; puede conducir a un s&#237;ndrome compartimental&#44; ya que se reduce el flujo sangu&#237;neo en la mucosa intestinal&#44; disminuye el pH intramucoso g&#225;strico y se puede producir isquemia&#44; que es la responsable del inicio y el mantenimiento de la respuesta inflamatoria y el s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de la PIA se ha relacionado con la intolerancia a la NE&#44; tanto en el momento de su inicio como durante el curso evolutivo&#46; Hill et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> observaron que valores elevados de PIA predec&#237;an una intolerancia a la NE y se asociaban a una mayor estancia hospitalaria y una mayor mortalidad&#46; Un estudio del Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrici&#243;n de la SEMICYUC valor&#243; la asociaci&#243;n entre los niveles de PIA y la intolerancia a la NE en pacientes cr&#237;ticos con VM y si su valor absoluto pod&#237;a predecir la intolerancia a la NE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se estableci&#243; un valor de PIA de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg como punto de corte para predecir dicha intolerancia&#44; aunque con baja sensibilidad y especificidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diarrea es frecuente en el paciente cr&#237;tico&#44; pero solo en un 10-18&#37; de los casos es secundaria a la NE&#44; diarrea asociada a NE&#44; siendo mayoritariamente multifactorial&#46; Considerar la dieta enteral como responsable de la diarrea deber&#237;a ser un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n&#46; Un manejo protocolizado ante la aparici&#243;n de diarrea asociada a NE&#44; como el cambio de f&#243;rmula&#44; la adici&#243;n de fibra o la disminuci&#243;n del ritmo de infusi&#243;n&#44; permite con frecuencia mantener la NE y evitar su suspensi&#243;n&#44; por lo que se deber&#225; descartar la causa exacta&#46; Revisar la medicaci&#243;n administrada e investigar posibles causas infecciosas permiten descubrir el factor causal en muchas ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detectada la posibilidad de intolerancia&#44; debemos aplicar medidas para intentar optimizar los aportes&#46; Entre otras&#44; la posici&#243;n del paciente&#44; los procin&#233;ticos&#44; la NP complementaria o la colocaci&#243;n de una sonda de alimentaci&#243;n pospil&#243;rica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la posici&#243;n elevada del torso del paciente 30-45&#176; es un est&#225;ndar aceptado en el cuidado del paciente que recibe NE&#44; no es adecuadamente utilizada en el entorno cl&#237;nico&#46; Se ha constatado que la posici&#243;n del paciente semiincorporado reduce la incidencia de neumon&#237;a asociada a VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adici&#243;n de procin&#233;ticos como la eritromicina o la metoclopramida mejora el vaciamiento g&#225;strico&#44; el reflujo gastroesof&#225;gico&#44; la aspiraci&#243;n pulmonar y la tolerancia a la NE&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis de 13 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados ha demostrado que los agentes procin&#233;ticos&#44; comparados con el placebo o la no intervenci&#243;n&#44; disminuyen la intolerancia a la NE&#44; sin un claro impacto sobre la neumon&#237;a&#44; la mortalidad y la estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha constatado que con la utilizaci&#243;n de la v&#237;a yeyunal&#44; comparada con la v&#237;a g&#225;strica&#44; se produce un menor n&#250;mero de complicaciones gastrointestinales&#44; a expensas de una reducci&#243;n en los episodios de ARG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay diferencias en cuanto a la incidencia de neumon&#237;a nosocomial&#44; la duraci&#243;n de la nutrici&#243;n&#44; la estancia en la UCI y la mortalidad&#44; por lo que solo se recomienda su uso en los casos de alta probabilidad de intolerancia g&#225;strica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">3&#46; &#191;C&#243;mo hacer la transici&#243;n de la nutrici&#243;n enteral a la nutrici&#243;n oral de forma segura&#63; &#191;C&#243;mo abordar la disfagia en el paciente cr&#237;tico&#63;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nutrici&#243;n oral &#40;NO&#41; debe aportar la energ&#237;a&#44; los nutrientes y los fluidos que el paciente precisa y estar adaptada a su situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Antes de su inicio&#44; debe evaluarse la estabilidad cl&#237;nica y nutricional&#44; el patr&#243;n respiratorio y de la degluci&#243;n y el adecuado estado cognitivo&#46; La transici&#243;n debe ser cuidadosa&#44; adecuadamente controlada y vigilando en cada momento la eficacia y la seguridad de la degluci&#243;n&#44; incrementando la NO de forma progresiva&#44; hasta alcanzar el 75&#37; de los requerimientos calculados&#44; con una pauta de NE descendente hasta conseguir su retirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de incompetencia far&#237;ngea y lar&#237;ngea en pacientes que requieren el uso de una v&#237;a a&#233;rea artificial no est&#225; bien establecida&#44; estim&#225;ndose una proporci&#243;n superior al 40&#37; en pacientes recientemente extubados y entre el 50-84&#37; en pacientes que requieren traqueostom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La disfagia se acompa&#241;a de un estado de deshidrataci&#243;n&#44; malnutrici&#243;n y aumento del riesgo de aspiraci&#243;n de secreciones o nutrici&#243;n&#44; causando complicaciones respiratorias graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a a&#233;rea artificial aumenta el riesgo de lesi&#243;n de las v&#237;as a&#233;reas superiores y de afecci&#243;n lar&#237;ngea&#44; que&#44; a su vez&#44; afectan a la mec&#225;nica de las v&#237;as respiratorias&#44; a la aerodin&#225;mica y a los reflejos protectores&#44; aunque hasta el momento no se ha establecido una relaci&#243;n entre el tiempo de intubaci&#243;n y la presencia de disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes extubados no se dispone de estudios que demuestren el mejor momento para la reintroducci&#243;n de la nutrici&#243;n oral&#46; En pacientes con VM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; dada la mayor probabilidad de padecer alg&#250;n grado de disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; la NO se iniciar&#225; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la extubaci&#243;n&#46; En el resto de los pacientes se mantendr&#225; un margen de 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en dieta absoluta para evitar posibles complicaciones asociadas a la broncoaspiraci&#243;n en caso de reintubaci&#243;n por fracaso de la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test m&#225;s utilizado para la valoraci&#243;n de la disfagia en los pacientes cr&#237;ticos es el <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Bedside Assessment&#44;</span> que incluye una entrevista con el paciente&#44; un examen f&#237;sico y la b&#250;squeda de signos potenciales de aspiraci&#243;n durante la degluci&#243;n &#40;tos&#44; voz h&#250;meda&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El m&#233;todo de exploraci&#243;n cl&#237;nica volumen-viscosidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> puede detectar la existencia de un trastorno de la degluci&#243;n y permite establecer cu&#225;l es la viscosidad y el volumen m&#225;s adecuado&#46; La limitaci&#243;n de esta exploraci&#243;n es la detecci&#243;n de las aspiraciones silentes&#44; lo cual hace necesaria una exploraci&#243;n instrumental para el diagn&#243;stico definitivo de la disfagia&#44; mediante videofluoroscopia o fibroendoscopia&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes traqueostomizados&#44; se puede comprobar la existencia de disfagia mediante una correcta exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; observando la eficacia de la masticaci&#243;n y&#44; si quedan dudas&#44; se considera el inicio de la NO tras una prueba de azul de metileno negativa &#40;test de Evans&#41;&#44; mientras que si la prueba es positiva se mantendr&#225; al paciente en dieta absoluta por boca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con disfagia&#44; realizar cambios en el volumen y la textura de los alimentos facilita el tr&#225;nsito orofar&#237;ngeo y minimiza las posibilidades de aspiraci&#243;n traqueobronquial&#46; Cuando no se cubren las necesidades nutritivas y de hidrataci&#243;n con la alimentaci&#243;n adaptada&#44; se debe complementar con suplementos orales o con nutrici&#243;n enteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">4&#46; &#191;Qu&#233; niveles de glucemia debemos mantener en el paciente cr&#237;tico&#63; &#191;Es distinto el objetivo gluc&#233;mico en pacientes diab&#233;ticos respecto a los no diab&#233;ticos&#63;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia de estr&#233;s est&#225; asociada de forma independiente con la mortalidad en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el estudio NICE-SUGAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> con 6&#46;104 pacientes&#44; el mayor estudio multic&#233;ntrico que ha comparado el control estricto de la glucemia &#40;80-108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; con el convencional &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; puso en evidencia que el control estricto se asociaba a una mayor mortalidad a los 90 d&#237;as &#40;27&#44;5 frente a 24&#44;9&#37;&#44; IC 95&#37; 1&#44;02-1&#44;28&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; y a una mayor incidencia de hipoglucemia grave &#40;6&#44;8 frente a 0&#44;5&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metaan&#225;lisis posteriores han confirmado que el tratamiento intensivo con insulina aumenta el riesgo de hipoglucemia grave y no se asocia a un beneficio en la mortalidad del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; excepto en el paciente de cirug&#237;a reglada&#44; incluida la cirug&#237;a cardiaca&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes influye en el control gluc&#233;mico del paciente cr&#237;tico&#44; aunque cabe destacar&#44; tal y como se ha observado en un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; que la diabetes mellitus por s&#237; misma no se relaciona con un aumento de la mortalidad en la UCI&#44; con excepci&#243;n de los pacientes de cirug&#237;a cardiaca&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Krinsley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> llevaron a cabo un estudio internacional multic&#233;ntrico&#44; con 44&#46;964 pacientes&#44; en el que se analiz&#243; el papel de la diabetes y la relaci&#243;n de hiperglucemia&#44; hipoglucemia y variabilidad gluc&#233;mica con la mortalidad en un grupo heterog&#233;neo de pacientes cr&#237;ticos&#46; En el an&#225;lisis multivariante se observ&#243; que los rangos de glucemia que se relacionan&#44; de forma independiente&#44; con un descenso de la mortalidad en los pacientes diab&#233;ticos son 110-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl al compararlo con el rango de glucemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; En los pacientes no diab&#233;ticos la mortalidad es menor en rango 110-140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl que con glucemias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo y observacional&#44; con 10&#46;320 pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; se observ&#243; que el control estricto de la glucemia condiciona una mayor mortalidad en los pacientes diab&#233;ticos con mal control gluc&#233;mico &#40;hemoglobina glucosilada elevada&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros estudios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#44; al igual que el NICE-SUGAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y los metaan&#225;lisis posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; determinan que la hipoglucemia se asocia&#44; de forma independiente&#44; con un aumento de la mortalidad tanto en pacientes diab&#233;ticos como no diab&#233;ticos&#44; y no solo la hipoglucemia grave &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; sino tambi&#233;n la hipoglucemia moderada &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Krinsley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> tambi&#233;n se pudo observar que&#44; para toda la cohorte de 44&#46;964 pacientes&#44; la diabetes estaba independientemente asociada con un descenso en el riesgo de mortalidad&#44; aunque sin poder determinar las causas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">5&#46; &#191;Debemos monitorizar la variabilidad gluc&#233;mica en el paciente cr&#237;tico&#63; &#191;Pueden las dietas enterales espec&#237;ficas para hiperglucemia disminuir la variabilidad gluc&#233;mica y mejorar el control gluc&#233;mico&#63;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperglucemia&#44; la hipoglucemia y la variabilidad gluc&#233;mica son los par&#225;metros que permiten abordar el control gluc&#233;mico en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los &#237;ndices m&#225;s utilizados para monitorizar la variabilidad gluc&#233;mica son&#58; 1&#41; la desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; de la glucosa en sangre&#44; que se define como la ra&#237;z cuadrada promedio de la desviaci&#243;n de los valores respecto de la media&#59; 2&#41; el porcentaje del coeficiente de variaci&#243;n &#40;CV&#41;&#44; que es la relaci&#243;n entre la DE de una muestra y su media&#44; y 3&#41; el <span class="elsevierStyleItalic">glycemic lability index&#44;</span> que se basa en los cambios de la glucosa en el tiempo para obtener una medida de su labilidad&#44; no habi&#233;ndose establecido&#44; por el momento&#44; cu&#225;l es el m&#225;s adecuado en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad gluc&#233;mica se asocia&#44; de forma independiente&#44; con un aumento de la mortalidad del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Se ha observado que la presencia o no de diabetes determina cambios en dicha relaci&#243;n&#44; de forma que el aumento de la variabilidad gluc&#233;mica &#40;CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#41; se asocia con una mayor mortalidad en los pacientes no diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Por todo ello&#44; la variabilidad gluc&#233;mica deber&#237;a tenerse en cuenta para el mejor control gluc&#233;mico&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dietas enterales espec&#237;ficas para hiperglucemia se caracterizan&#44; en l&#237;neas generales&#44; por presentar una menor cantidad y diferente naturaleza de hidratos de carbono &#40;menor &#237;ndice gluc&#233;mico&#41;&#44; una mayor riqueza en grasas monoinsaturadas y la utilizaci&#243;n de fibra &#40;principalmente soluble&#41; junto con prote&#237;nas de soja y antioxidantes&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los estudios para evaluar las dietas espec&#237;ficas en el paciente cr&#237;tico son muy escasos&#44; se ha constatado un mejor control gluc&#233;mico&#44; con una disminuci&#243;n significativa de los niveles plasm&#225;ticos y capilares de glucemia&#44; as&#237; como de las necesidades de insulina&#44; al compararlas con dietas est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Mesejo et al&#46; han publicado un ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#44; prospectivo y multic&#233;ntrico con 157 pacientes con VM donde comparaban 2 dietas espec&#237;ficas para diabetes &#40;una de ellas de nueva generaci&#243;n&#41; con una dieta est&#225;ndar&#44; todas hiperproteicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Las dietas espec&#237;ficas para diabetes consiguieron mejorar el control gluc&#233;mico&#44; con una disminuci&#243;n de la glucemia capilar y plasm&#225;tica y de los requerimientos de insulina&#44; adem&#225;s de reducir el riesgo de infecci&#243;n nosocomial&#46; Se constat&#243;&#44; as&#237; mismo&#44; una fuerte asociaci&#243;n&#44; en la primera semana de estancia&#44; entre los &#237;ndices de variabilidad gluc&#233;mica y la aparici&#243;n de traqueobronquitis&#47;1&#46;000 d&#237;as de VM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">glycemic lability index</span> r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;962&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#59; DE r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;969&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;06&#59; CV r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;961&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a la relaci&#243;n entre las dietas espec&#237;ficas y la variabilidad gluc&#233;mica&#44; la bibliograf&#237;a es a&#250;n menor y solo un estudio se ocupa de este problema en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En &#233;l se observ&#243; que los pacientes cr&#237;ticos que recib&#237;an dietas espec&#237;ficas para diabetes tambi&#233;n presentaban una disminuci&#243;n de la variabilidad gluc&#233;mica medida mediante la DE&#44; el CV y el <span class="elsevierStyleItalic">glycemic lability index</span> modificado&#44; durante la primera semana de estancia en la UCI&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">6&#46; &#191;Influye el tipo de nutrici&#243;n parenteral&#44; con bolsa tricameral o preparada en Farmacia&#44; en el desarrollo de infecci&#243;n asociada a cat&#233;ter&#63;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas atribuidas al uso de las NP premezcladas respecto a las preparadas en Farmacia estar&#237;an relacionadas con una mayor seguridad y unos menores costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Entre estas ventajas destacan una disminuci&#243;n del riesgo de contaminaci&#243;n por una menor manipulaci&#243;n&#44; mejores condiciones de conservaci&#243;n&#44; reducci&#243;n potencial de errores en su elaboraci&#243;n&#44; disponibilidad inmediata y disminuci&#243;n de los costes globales&#46; Sin embargo&#44; se han descrito varias limitaciones&#58; a&#41; escasa variabilidad en el contenido de macronutrientes y electr&#243;litos&#59; b&#41; elevado contenido en glucosa&#44; con mayor riesgo de hiperglucemia&#59; c&#41; posibilidad de contaminaci&#243;n durante la manipulaci&#243;n para a&#241;adir vitaminas y oligoelementos&#44; y d&#41; posiblemente&#44; una similar seguridad con reducci&#243;n de costes de personal cuando se emplean procesos automatizados de preparaci&#243;n en Farmacia&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos existentes respecto al empleo de las NP premezcladas en pacientes cr&#237;ticos son limitados&#44; habiendo sido la mayor&#237;a extra&#237;dos de estudios retrospectivos y observacionales&#44; por lo que algunas recomendaciones de expertos se&#241;alan que el uso de NP premezcladas no presenta ventajas en t&#233;rminos de resultados cl&#237;nicos respecto a las NP preparadas en Farmacia&#44; bajo campana de flujo laminar&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los beneficios cl&#237;nicos potenciales de las f&#243;rmulas premezcladas ser&#237;a la reducci&#243;n de bacteriemias y de infecciones asociadas a cat&#233;ter&#44; por la menor probabilidad de contaminaci&#243;n de la mezcla durante la elaboraci&#243;n&#44; aunque la evidencia existente es baja&#46; Varios estudios retrospectivos observacionales han revelado una menor incidencia significativa de bacteriemias en pacientes que recibieron una NP premezclada frente a los que se administraba NP preparada en Farmacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#44; sin que la presencia de l&#237;pidos en la formulaci&#243;n premezclada se haya asociado de forma significativa con un aumento en la incidencia de infecciones&#46; En un estudio multic&#233;ntrico&#44; internacional&#44; abierto&#44; prospectivo y aleatorizado &#40;EPICOS Study&#41;&#44; que incluy&#243; 406 pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; el grupo que recibi&#243; NP preparada en Farmacia tuvo un aumento significativo en la incidencia de bacteriemia en comparaci&#243;n con el grupo que recibi&#243; NP premezclada &#40;46 eventos &#91;22&#44;5&#37;&#93; frente a 34 eventos &#91;16&#44;8&#37;&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; La incidencia de infecci&#243;n asociada a cat&#233;ter &#40;bacteriemias&#47;1&#46;000 cat&#233;teres-d&#237;a&#41; fue mayor en el grupo con NP elaborada en Farmacia frente al grupo con NP premezclada &#40;13&#44;2&#47;1&#46;000 frente a 10&#44;3&#47;1&#46;000&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; No se observaron diferencias significativas en la incidencia de sepsis grave&#44; disfunci&#243;n de &#243;rganos&#44; hiper&#47;hipoglucemias&#44; mortalidad a los 28 d&#237;as y estancia en la UCI o en el hospital entre ambos grupos&#46; La falta de datos sobre los procesos de elaboraci&#243;n y esterilidad de las NP preparadas en Farmacia de los distintos centros hospitalarios participantes limita la validez del estudio&#46; Un estudio multic&#233;ntrico&#44; prospectivo y aleatorizado que comparaba una f&#243;rmula comercial tricameral con una NP preparada en Farmacia&#44; con inclusi&#243;n de 240 pacientes posquir&#250;rgicos&#44; no observ&#243; diferencias significativas en relaci&#243;n con complicaciones&#44; mortalidad o tiempo de estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">7&#46; &#191;C&#243;mo podemos administrar de forma segura los f&#225;rmacos por sonda enteral en pacientes que reciben nutrici&#243;n enteral&#63;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante considerar la compatibilidad de los f&#225;rmacos con la nutrici&#243;n cuando se administran por el mismo acceso enteral&#44; ya que se pueden alterar sus caracter&#237;sticas f&#237;sico-qu&#237;micas o farmacocin&#233;ticas y disminuir su eficacia o aumentar su toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus propiedades de absorci&#243;n y actividad pueden cambiar en funci&#243;n del lugar de administraci&#243;n del tubo digestivo y de la forma farmac&#233;utica utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En general&#44; se deben elegir formas l&#237;quidas frente a s&#243;lidas&#44; ya que se consigue una mezcla m&#225;s homog&#233;nea y una mejor disoluci&#243;n del principio activo&#46; Las formas s&#243;lidas deber&#225;n triturarse hasta obtener un polvo fino y se reconstituir&#225; la preparaci&#243;n con 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua&#44; para favorecer la absorci&#243;n y evitar la obstrucci&#243;n de la sonda&#46; No deben administrarse por sonda las formulaciones de liberaci&#243;n retardada&#44; las grageas&#44; las c&#225;psulas de gelatina blanda o los comprimidos sublinguales&#46; Tampoco formulaciones l&#237;quidas con un pH inferior a 3&#44;5&#44; ya que el pH del yeyuno es neutro o alcalino y pueden existir incompatibilidades por diferencia de pH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formulaciones l&#237;quidas muy viscosas se recomienda diluir el medicamento para evitar la obstrucci&#243;n de la sonda hasta alcanzar una osmolaridad de en torno a los 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm&#47;kg&#44; sobre todo si la sonda es pospil&#243;rica&#46; Se puede calcular el volumen adecuado de diluci&#243;n mediante la siguiente f&#243;rmula&#58; volumen final &#40;ml&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen de soluci&#243;n &#40;ml&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;osmolaridad del preparado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>osmolaridad deseada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; para evitar incompatibilidades y prevenir la obstrucci&#243;n de la sonda&#44; esta debe lavarse antes y despu&#233;s de la administraci&#243;n de cada f&#225;rmaco con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben administrarse los f&#225;rmacos por separado&#46; En las formas l&#237;quidas se recomienda administrar primero los preparados de menor viscosidad y luego los de mayor viscosidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no deben administrarse de forma simult&#225;nea con la NE ni deben incorporarse a la f&#243;rmula&#44; ya que no hay datos suficientes acerca de la estabilidad&#46; Cuando el paciente recibe NE intermitente pueden aprovecharse los intervalos sin nutrici&#243;n para administrar el f&#225;rmaco lavando la sonda antes y despu&#233;s de la administraci&#243;n&#46; Si la NE se administra en infusi&#243;n continua&#44; debe lavarse la sonda despu&#233;s de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">8&#46; &#191;Deben desarrollarse protocolos locales de prescripci&#243;n y administraci&#243;n del tratamiento nutricional especializado para aumentar la seguridad y la eficiencia en su aporte&#63;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de protocolos en la pr&#225;ctica diaria en la UCI permite reducir la variabilidad asistencial&#44; mejorando la calidad y la seguridad del paciente&#46; Una nutrici&#243;n inadecuada se asocia a un peor pron&#243;stico en pacientes cr&#237;ticos&#44; con un aumento de la estancia hospitalaria&#44; una mayor tasa de infecciones&#44; un retraso en la curaci&#243;n de heridas&#44; un incremento de los costes y un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos de tratamiento nutricional especializado deber&#237;an conseguir una mejora del aporte nutricional y prevenir e identificar la aparici&#243;n de complicaciones relacionadas con el mismo&#46; Estos protocolos deben adaptarse a las particularidades de cada UCI&#44; debiendo existir un proceso de formaci&#243;n de los profesionales implicados antes de ser aplicados&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha constatado que&#44; con frecuencia&#44; no se alcanzan los requerimientos programados en la NE&#46; Esto se debe&#44; entre otros factores&#44; a la infraprescripci&#243;n&#44; el inicio con ritmo bajo y progresi&#243;n lenta de la velocidad de infusi&#243;n&#44; el mantenimiento de un ritmo constante sin compensar las interrupciones temporales que se producen o a la presencia y manejo de las complicaciones gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Algunos de estos factores se podr&#237;an corregir o evitar con el empleo de protocolos de NE&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de protocolos de NE en pacientes cr&#237;ticos se asocia a un aumento del aporte nutricional&#44; un inicio m&#225;s precoz y una mayor probabilidad de alcanzar los requerimientos&#44; pero no ha demostrado ninguna reducci&#243;n de la mortalidad ni resultados cl&#237;nicos significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Un ensayo cl&#237;nico aleatorizado prospectivo y multic&#233;ntrico en 1&#46;118 pacientes cr&#237;ticos mostraba de forma significativa que los pacientes en los que se utilizaba un protocolo de NE seg&#250;n gu&#237;as nutricionales basadas en la evidencia alcanzaban los objetivos cal&#243;ricos con mayor frecuencia y se iniciaba la NE m&#225;s precozmente respecto a aquellos en los que no se aplicaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; resultados cl&#237;nicos como mortalidad&#44; disfunci&#243;n de &#243;rganos y tiempo de estancia en la UCI y hospitalaria fueron similares en ambos grupos&#46; Otro ensayo cl&#237;nico aleatorizado prospectivo y multic&#233;ntrico con inclusi&#243;n de 1&#46;059 pacientes cr&#237;ticos evaluaba un protocolo de NE novedoso respecto a los tradicionales&#44; basando su objetivo en el volumen diario administrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Se evidenci&#243; una mayor eficacia en el aporte cal&#243;rico y proteico administrado&#44; de forma significativa&#44; sin diferencias en los resultados cl&#237;nicos entre ambos grupos&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica confirma los datos observados en estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tratamiento nutricional especializado parenteral&#44; se ha comprobado que el empleo de protocolos y la existencia de equipos de soporte nutricional mejoran la eficacia y la seguridad&#44; reduciendo la tasa de complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Recomendaciones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda monitorizar la aparici&#243;n de complicaciones gastrointestinales en el paciente cr&#237;tico con NE&#44; en particular&#44; ARG&#44; distensi&#243;n abdominal y diarrea&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; moderado&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; alto&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la administraci&#243;n de NE se recomienda mantener el torso del paciente elevado 30-45&#176;&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; alto&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; alto&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con intolerancia g&#225;strica o riesgo de aspiraci&#243;n se recomienda administrar procin&#233;ticos durante 3-5 d&#237;as consecutivos y&#47;o colocar sonda pospil&#243;rica&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; moderado&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; moderado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la NO no es posible&#44; se aconseja mantener la nutrici&#243;n por sonda hasta que el paciente sea capaz de ingerir al menos el 75&#37; de sus requerimientos por v&#237;a oral&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; bajo&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; moderado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con VM prolongada y&#47;o traqueostomizados se recomienda una exploraci&#243;n cl&#237;nica para valorar la existencia de disfagia antes del inicio de NO y administrar productos de alimentaci&#243;n adaptada&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; bajo&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; moderado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda mantener el valor de glucemia por debajo de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y&#44; si es posible&#44; pr&#243;ximo a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; iniciando tratamiento con insulina cuando la glucemia supere los 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; alto&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; alto&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar el control estricto de la glucemia &#40;80-110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; especialmente en pacientes diab&#233;ticos &#40;Nivel de evidencia&#58; moderado&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; moderado&#41;&#44; y evitar la hipoglucemia en todos los pacientes cr&#237;ticos&#44; tanto diab&#233;ticos como no diab&#233;ticos&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; alto&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; alto&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la medici&#243;n y el control de la variabilidad gluc&#233;mica por su importante repercusi&#243;n en la morbimortalidad del paciente cr&#237;tico&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; moderado&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; moderado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la utilizaci&#243;n de dietas enterales espec&#237;ficas para diabetes en el control de la hiperglucemia de estr&#233;s&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; moderado&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; moderado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de f&#225;rmacos por sonda en pacientes con NE debe tener en cuenta el lugar de administraci&#243;n&#44; la preferencia de formas l&#237;quidas frente a s&#243;lidas&#44; la separaci&#243;n de los f&#225;rmacos entre s&#237; y si pueden administrarse concomitantemente con la nutrici&#243;n enteral&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; bajo&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; moderado&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda el empleo de protocolos de administraci&#243;n y mantenimiento de tratamiento NP y NE que incluyan&#58; volumen administrado&#44; balances nutricionales&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de las complicaciones gastrointestinales&#44; de la disglucemia y controles anal&#237;ticos&#46; &#40;Nivel de evidencia&#58; moderado&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; alto&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra&#46; Mar Juan-D&#237;az declara haber recibido honorarios por parte de Nestl&#233; Healthcare Nutrition&#44; Abbott Nutrition&#44; Fresenius Kabi y Vegenat Nutrici&#243;n para la participaci&#243;n en estudios educacionales y para la asistencia a eventos cient&#237;ficos&#46; La Dra&#46; Mateu-Campos declara haber recibido financiaci&#243;n por parte de Fresenius Kabi&#44; Gambro y Pfizer para la asistencia a congresos cient&#237;ficos&#46; El Dr&#46; S&#225;nchez-Miralles y la Dra&#46; Mart&#237;nez-Quintana declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46; El Dr&#46; Mesejo-Arizmendi declara haber recibido honorarios por su participaci&#243;n en actividades financiadas por Vegenat Nutrici&#243;n&#44; Nestl&#233; Healthcare Nutrition&#44; Abbott Nutrition y Baxter Nutritional Care&#44; consistentes en estudios cl&#237;nicos&#44; asistencia a congresos cient&#237;ficos&#44; cursos y simposios y a reuniones de grupos de trabajo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Nota al suplemento</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Recomendaciones para el tratamiento nutrometab&#243;lico especializado del paciente cr&#237;tico&#46; Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrici&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#187;&#44; que cuenta con el patrocinio de Abbott Nutrition&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodicidad de monitorizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Volumen eficaz administrado &#40;prote&#237;nas y calor&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Complicaciones mec&#225;nicas &#40;en relaci&#243;n con la inserci&#243;n o la permanencia de sondas y cat&#233;teres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Complicaciones metab&#243;licas &#40;disglucemia&#44; balance h&#237;drico&#44; desequilibrio hidroelectrol&#237;tico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n seg&#250;n protocolos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Iones&#58; sodio&#44; potasio&#44; cloro&#44; f&#243;sforo y magnesio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al menos cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alb&#250;mina y&#47;o prote&#237;nas de vida media corta&#44; colesterol&#44; triglic&#233;ridos y linfocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una vez por semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas a considerar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de residuo g&#225;strico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de un volumen residual superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml obtenido en cada valoraci&#243;n del contenido g&#225;strico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Torso del paciente elevado 30-45&#176;Uso de f&#225;rmacos procin&#233;ticosV&#237;a de acceso transpil&#243;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Regurgitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presencia de dieta en las cavidades oral o nasal del paciente&#44; con o sin exteriorizaci&#243;n de la misma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Torso del paciente elevado 30-45&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Distensi&#243;n abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambio en la exploraci&#243;n abdominal con respecto a la que el paciente presentaba antes del inicio de la nutrici&#243;n enteral&#44; con timpanismo y&#47;o ausencia de ruidos perist&#225;lticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medici&#243;n de la presi&#243;n intraabdominalSuspender la infusi&#243;n de dieta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diarrea asociada a la nutrici&#243;n enteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de un n&#250;mero de deposiciones al d&#237;a igual o superior a 5 o al menos 2 deposiciones diarias de un volumen estimado de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No suspender la nutrici&#243;n enteral como primera medidaRevisi&#243;n de la medicaci&#243;n administradaDescartar causa infecciosa <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Costridium difficile&#41;</span>Cambio de la dieta y disminuci&#243;n del ritmo de infusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Falta de deposiciones durante un periodo de 7 d&#237;as desde el ingreso del paciente o ausencia de deposiciones cada 3 d&#237;as tras el inicio de la nutrici&#243;n enteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambio del tipo de dieta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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