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que es la pandemia que cambi&#243; el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Lo mismo que testific&#243; el gran historiador Ibn Jaldun &#40;1332-1402&#41; 6 siglos atr&#225;s acerca de la epidemia de peste que asol&#243; a la humanidad en 1348<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;&#91;&#8230;&#93; La terrible peste se desat&#243; contra la humanidad&#44; tanto en Oriente como en Occidente&#44; asolando los pa&#237;ses y llev&#225;ndose parte de nuestra generaci&#243;n&#46; Su oleada destruy&#243; numerosos logros de la civilizaci&#243;n&#46; Sorprendi&#243; a las dinast&#237;as ya en su ocaso&#44; y las debilit&#243;&#44; abreviando su t&#233;rmino y acerc&#225;ndolas a su final y desaparici&#243;n&#46; Con la p&#233;rdida demogr&#225;fica decreci&#243; el nivel de la civilizaci&#243;n&#46; Pueblos y casas se vaciaron&#44; las ciudades se despoblaron&#44; dinast&#237;as y tribus se debilitaron&#46; <span class="elsevierStyleItalic">La faz del mundo habitado cambi&#243;</span>&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tiene nada de extra&#241;o esta reflexi&#243;n de Ibn Jaldun porque la peste originada por la bacteria <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia pestis</span> fue la cat&#225;strofe demogr&#225;fica m&#225;s espantosa que se haya conocido y uno de los mayores cataclismos de la historia&#46; Se le llamaba tambi&#233;n peste negra o muerte negra debido a las m&#250;ltiples &#250;lceras necr&#243;ticas y hemorragias cut&#225;neas que presentaban los enfermos&#44; dando la impresi&#243;n de que toda su piel estaba cubierta de placas oscuras o negras&#46; Esta temible enfermedad invadi&#243; Europa&#44; Asia y &#193;frica originando estragos en los 3 continentes&#46; En Europa dur&#243; desde 1347 a 1350&#44; provoc&#243; en esos 3 a&#241;os la muerte de unos 25 millones de habitantes&#44; aproximadamente un tercio de su poblaci&#243;n&#44; y alrededor de cuarenta millones en los otros 2 continentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de esta coincidencia en el an&#225;lisis general de la situaci&#243;n global creada por ambas pandemias&#44; hay otras semejanzas en la epidemiologia&#44; y especialmente en la concepci&#243;n fisiopatol&#243;gica de la enfermedad&#46; El objetivo de este art&#237;culo es revelar que Ibn Jatima puede ser considerado como un predecesor de la noci&#243;n de fallo multiorg&#225;nico &#40;FMO&#41;&#44; s&#237;ndrome que ocupa actualmente un lugar central en las enfermedades t&#237;picas de la medicina intensiva&#46; Lo cual tiene el valor a&#241;adido de acrecentar nuestro patrimonio cient&#237;fico e hist&#243;rico de la especialidad y el legado de la medicina andalus&#237;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Covid-19 y peste negra&#58; los puntos comunes de ambas pandemias</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los aspectos epidemiol&#243;gicos&#44; muchas de las medidas que actualmente se consideran esenciales en el control de la propagaci&#243;n del SARS-CoV-2&#44; como las del aislamiento de los enfermos y el confinamiento de los ciudadanos&#44; ya se descubrieron y propugnaron en Espa&#241;a hace muchos siglos&#44; concretamente en el tiempo de Al-Andalus &#40;711-1492&#41;&#44; durante la mencionada peste del siglo XIV&#46; Y lo hicieron 3 m&#233;dicos del reino nazar&#237; de Granada &#40;1238-1492&#41;&#44; &#250;ltimo reducto musulm&#225;n de la Pen&#237;nsula Ib&#233;rica&#58; Ibn al Jatib&#44; Ibn Saquri y principalmente&#44; nuestro personaje&#44; Ibn Jatima&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Ibn Jatima le sorprendi&#243; la enfermedad en Almer&#237;a&#44; su ciudad natal&#46; All&#237; trato a muchos de sus habitantes y escribi&#243; en 1349 un tratado titulado <span class="elsevierStyleItalic">Tahsil garad al-qasid fi-tafsil al-moral al-wafid &#40;&#171;Al-Tahsil&#187;&#41;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Logro del objetivo propuesto en la aclaraci&#243;n de la enfermedad de la peste</span> o m&#225;s brevemente <span class="elsevierStyleItalic">Tratado sobre la peste</span>&#44; bas&#225;ndose en el estudio de los autores antiguos y especialmente en su pr&#225;ctica y observaciones personales sobre el terreno&#46; En esta obra&#44; traducida recientemente al castellano por la profesora Arvide Cambra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; cuyo contenido y estructura se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; se adelanta en muchos temas a los avances y los descubrimientos cient&#237;ficos que tuvieron lugar en los siglos XIX y XX en la teor&#237;a de la epidemiolog&#237;a y microbiolog&#237;a&#44; llamativamente en los aspectos referentes a la transmisi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectivamente&#44; Ibn Jat&#237;ma habla de &#171;vapores o vahos infectados por organismos min&#250;sculos&#187;&#44; que invaden el cuerpo del individuo caus&#225;ndole la dolencia y que se transmite de unos a otros a trav&#233;s del aire que se respira y el contacto con los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0010"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Y&#44; de la misma forma que el da&#241;o proviene de los alientos de los enfermos cuando respiran&#44; as&#237; tambi&#233;n proviene de los vapores que emanan de sus cuerpos&#44; aunque no est&#233;n bajo su influencia ni sean susceptibles de ellos&#44; y del uso de sus ropas y de las camas en las que pasan el periodo de la enfermedad si se utiliza calzones largos o si se persiste en la inhalaci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">La ciencia y la experiencia testimonian todo eso</span>&#46; &#91;&#8230;&#93; El objetivo de la prohibici&#243;n &#40;del contacto&#41; es instruir en el cuidado de los sanos para que no enfermen&#44; por el poder de Dios el Alt&#237;simo&#44; cuando los enfermos son llevados ante ellos&#44; como es costumbre&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta l&#250;cida afirmaci&#243;n la hac&#237;a cuando para el resto de sus colegas musulmanes o de los reinos cristianos de Espa&#241;a&#44; Italia o Francia la peste era considerada un castigo divino&#44; fat&#237;dica conjunci&#243;n astral o envenenamiento deliberado de los alimentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; realiza una investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica tan precisa que averigua el lugar exacto de la ciudad por donde comienza la epidemia&#44; el barrio m&#225;s menesteroso de Almer&#237;a&#44; e identifica a la primera familia afectada &#40;caso cero&#41;&#46; Sit&#250;a el origen de la pandemia&#44; como la actual que padecemos&#44; en China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0015"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Tengo la certeza&#44; por la menci&#243;n de algunos comerciantes llegados a Almer&#237;a&#44; de que <span class="elsevierStyleItalic">su comienzo tuvo lugar en el pa&#237;s de Kitai&#44; que en la lengua de los persas es China</span>&#44; seg&#250;n me he enterado de algunas personas procedentes de Samarqanda&#44; que son una fuente digna de confianza&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro de presentaciones cl&#237;nicas del SARS-CoV-2 var&#237;a desde la infecci&#243;n asintom&#225;tica hasta la insuficiencia respiratoria severa&#46; Entre el 10 al 20&#37; de los pacientes graves&#44; la insuficiencia respiratoria evoluciona a s&#237;ndrome de distres respiratorio del adulto &#40;SDRA&#41; entre 8 a 14 d&#237;as desde el inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y se asocia con una alta letalidad en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A medida que la enfermedad progresa pueden presentarse complicaciones que abocan a un FMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Y es en esta dimensi&#243;n cl&#237;nica del FMO de origen pulmonar donde hay de nuevo una conexi&#243;n entre estas 2 pandemias distanciadas por centurias&#46; Si bien las contribuciones de Ibn Jatima a la epidemiolog&#237;a son reconocidas&#44; no se ha destacado hasta el d&#237;a de hoy la originalidad de su teor&#237;a sobre la fisiopatolog&#237;a de la peste y la similitud conceptual&#44; dentro de la medicina humoral gal&#233;nica&#44; con la descripci&#243;n inicial del FMO&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">La medicina en tiempos de Ibn Jatima</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ibn Jatima naci&#243; en 1324 en Almer&#237;a y muri&#243; en 1369 en la misma ciudad&#46; Se tienen pocos datos de su biograf&#237;a&#46; Goz&#243; de fama como escritor y cient&#237;fico&#44; aunque solo ocup&#243; cargos como secretario y recitador del Cor&#225;n en la mezquita de Almer&#237;a&#44; estimados secundarios en el escalaf&#243;n social de la &#233;poca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Fue uno de los intelectuales andalus&#237;es m&#225;s importantes del siglo XIV por su obra m&#233;dica&#44; hist&#243;rica y po&#233;tica&#44; esta &#250;ltima de tipo experimental donde se adelanta al surrealismo y al dada&#237;smo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Fue muy apreciado por los sabios de su tiempo con los que mantuvo excelentes relaciones&#44; entre otros con el pol&#237;grafo granadino Ibn al Jatib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; de quien fue un amigo entra&#241;able&#46; Se dio a conocer y frecuent&#243; las tertulias literarias de la corte nazar&#237; de Granada donde se gan&#243; el respeto de aquel p&#250;blico erudito y selecto que lo admiraba por su inteligencia&#44; saber y&#44; sobre todo&#44; por su encanto personal y bondad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cotejar la fisiopatolog&#237;a de la peste de Ibn Jatima con la del FMO es necesario primero exponer de forma abreviada el marco te&#243;rico de la medicina &#225;rabe medieval de Al-Andalus&#44; construido sobre el legado griego del <span class="elsevierStyleItalic">Corpus Hippocraticum</span> y de Galeno&#46; La doctrina de la estructura de los cuerpos naturales se basa en la divisi&#243;n cuaternaria del universo y del cuerpo humano&#58; el mundo en el cual vive el hombre&#44; y del que obtiene su sustento&#44; se compone de 4 &#171;elementos&#187; irreductibles que son el aire&#44; el fuego&#44; el agua y la tierra&#44; en proporciones variables&#46; Los elementos&#44; asimismo&#44; poseen cada uno un par de las 4 &#171;cualidades&#187; naturales&#58; calor&#44; fr&#237;o&#44; humedad y sequedad&#44; de tal manera que se organizan conforme a una din&#225;mica combinatoria de oposiciones binarias&#46; As&#237;&#44; la tierra es fr&#237;a y seca&#44; el agua es fr&#237;a y h&#250;meda&#44; el fuego es caliente y seco y el aire es caliente y h&#250;medo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 4 elementos c&#243;smicos precedentes le corresponden los 4 elementos secundarios o &#171;humores&#187;&#46; El humor se entiende como un fluido m&#225;s o menos viscoso que permanece inmutable en todas las transformaciones normales de la fisiolog&#237;a humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los humores b&#225;sicos son 4&#58; la sangre &#40;humor rojo&#41;&#44; la flema o pituita &#40;humor blanco&#41;&#44; la bilis amarilla o c&#243;lera &#40;humor amarillo&#41; y la bilis negra o atrabilis &#40;humor negro&#41;&#44; derivados respectivamente del aire&#44; del agua&#44; del fuego y de la tierra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La variada mezcla de los 4 humores da lugar a los distintos l&#237;quidos org&#225;nicos en cuya composici&#243;n un humor predomina sobre los restantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los humores &#8212;base de la vida&#8212; son movilizados por &#171;fuerzas o facultades&#187; que necesitan activarse por los &#171;esp&#237;ritus o potencias&#187; para que los &#171;&#243;rganos o miembros&#187; funcionen&#46; El coraz&#243;n es el &#243;rgano m&#225;s noble porque vehicula la sangre nutricia y genera y distribuye el &#171;calor innato o natural&#187; a todo el cuerpo&#44; por lo cual es considerado el motor de todos los fen&#243;menos imprescindible para la vida&#44; la esencia de la fuerza animal y de la fuerza espiritual&#46; Este calor&#44; asimismo&#44; es el agente primario de las transformaciones sustanciales &#40;el metabolismo o &#171;digesti&#243;n&#187;&#41; que constituyen el proceso vital de los animales superiores&#44; pero necesita ser refrigerado por el aire inspirado y actuar en los &#243;rganos perif&#233;ricos con moderaci&#243;n&#44; de forma regulada o atemperada&#44; ya que no es lo mismo el calor que se requiere para las funciones nutritivas&#44; por ejemplo&#44; que para las funciones sensitivas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los alimentos&#44; que son el origen de los humores&#44; sufren una transformaci&#243;n&#44; una digesti&#243;n o &#171;cocci&#243;n&#187; que se desarrolla en 3 tiempos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#58; una &#171;fase estomacal&#187; donde los desechos est&#225;n constituidos por los excrementos&#59; una &#171;fase hep&#225;tica&#187; en la cual los desechos est&#225;n representados por la orina y las 2 bilis&#59; una &#171;fase sangu&#237;nea&#187; en la que los desechos son el sudor&#44; el vapor denso diseminado por el cuerpo&#44; la suciedad&#44; los cabellos y &#171;cosas parecidas&#187;&#46; El sistema cardiovascular es abierto&#44; la sangre se origina en el h&#237;gado a partir de los alimentos que han sufrido la primera digesti&#243;n en el est&#243;mago&#59; no circula&#44; solo se mueve por las venas y arterias de forma centr&#237;fuga&#44; terminando en los huesos&#44; m&#250;sculos y v&#237;sceras para darles el nutrimento y el calor innato&#46; Los pulmones aportan aire &#40;el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;pneuma&#187;</span>&#41; al ventr&#237;culo izquierdo&#44; y all&#237; enfr&#237;a la sangre que ha llegado por medio de las venas pulmonares y que llena el ventr&#237;culo derecho&#44; ya que la comunicaci&#243;n interventricular &#40;poros&#41; permite la mezcla de sangre &#40;arterial y venosa&#41; y aire en el ventr&#237;culo izquierdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; antes de ser repartida por todo el organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Las arterias&#44; en consecuencia&#44; contienen aire y sangre&#44; y transportan el calor innato y el esp&#237;ritu vital&#46; Los vapores&#44; generados como un subproducto del calor innato son expulsados en la vena pulmonar durante la s&#237;stole y&#44; finalmente&#44; espirados a trav&#233;s de las v&#237;as respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salud es el resultado de la mezcla de humores armoniosa y proporcionada &#40;&#171;crasis&#187;&#41;&#44; sin exceso ni defecto&#44; propia de cada individuo&#44; es decir&#44; su &#171;idiosincrasia&#187;&#46; Del mismo modo que la enfermedad es consecuencia de la mezcla inadecuada &#40;&#171;discrasia&#187;&#41; de los humores&#46; Esta noci&#243;n es el principio normativo de la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; pues el arte de la medicina consiste en mantener los humores en equilibrio como expresi&#243;n de salud&#44; bien con medidas previas para conservarlo o con terapias para restaurarlo cuando se pierde o perturba&#46; La teor&#237;a humoral fija como objetivo al remedio terap&#233;utico el de neutralizar o evacuar el humor nocivo a fin de restablecer la complexi&#243;n normal o equilibrada&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fisiopatolog&#237;a de la peste&#58; la descripci&#243;n del primer fallo multiorg&#225;nico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para Ibn Jatima &#191;qu&#233; alteraciones se producen en el organismo&#44; y por qu&#233; la peste es tan grave&#44; casi siempre mortal&#63; Es desde luego una &#171;fiebre&#187;&#44; pero repara que no es como las otras&#44; que es una fiebre muy particular&#46; Y lo m&#225;s interesante es que es consciente de que presencia un fen&#243;meno cl&#237;nico nuevo&#44; que est&#225; ante una fiebre &#171;extra&#241;a&#187;&#44; dice&#44; con un origen y comportamiento especial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0020"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Sabe que estas fiebres de la peste no son como las otras fiebres&#44; sino que&#44; de alguna manera&#44; son diferentes&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que en las otras fiebres &#171;la calentura emana primeramente del lugar del estallido de la fiebre&#187;&#44; sea de un humor corrompido&#44; de un tumor&#44; de un &#243;rgano principal&#44; etc&#46;&#44; y luego &#171;invade el coraz&#243;n a trav&#233;s de las arterias&#187; y &#171;despu&#233;s se extiende desde el coraz&#243;n hasta el resto del cuerpo&#187;&#44; la fiebre de la peste negra sigue un camino fisiol&#243;gico inverso y esa asombrosa particularidad es precisamente&#44; seg&#250;n &#233;l&#44; lo que le confiere la extrema gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0025"><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;En cuanto al tipo de fiebre que es&#44; he sabido que se trata de una <span class="elsevierStyleItalic">fiebre rara</span> y nociva para las acciones naturales que <span class="elsevierStyleItalic">llega al coraz&#243;n</span> y que luego <span class="elsevierStyleItalic">desde el coraz&#243;n se extiende invadiendo todo el cuerpo</span>&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la medicina actual los aparatos cardiocirculatorio y respiratorio constituyen&#44; en su interacci&#243;n&#44; el sistema fisiol&#243;gico de aporte de ox&#237;geno a las c&#233;lulas corporales&#44; lo cual equivale en la medicina medieval al sistema fisiol&#243;gico de aporte del calor innato a los &#243;rganos corporales&#46; El enfoque es el mismo&#58; el calor innato se difunde por todo el cuerpo y&#44; al igual que el ox&#237;geno &#40;O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; es el motor de las funciones vitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0030"><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;El coraz&#243;n es el origen y la fuente del calor&#46; El coraz&#243;n es para los animales como <span class="elsevierStyleItalic">el fog&#243;n o foco de energ&#237;a a partir del cual se expande y extiende el calor innato por todos los &#243;rganos</span> a trav&#233;s de las arterias que brotan de su ventr&#237;culo izquierdo&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero este calor necesita del pulm&#243;n &#40;un &#171;respirador&#187; dicho con sus palabras&#41; para atemperarse&#44; enfriarse y eliminar las &#171;emanaciones de humo&#187; que conlleva su distribuci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0035"><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Cuando el pecho se despliega y se inhala aire&#44; el pulm&#243;n se abre y el aire entra en &#233;l desde fuera y&#44; conduci&#233;ndose el aire por la tr&#225;quea y sus v&#237;as&#44; llega a la arteria venosa del coraz&#243;n &#40;la aorta&#41; que nace de su ventr&#237;culo izquierdo&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">el aire que se ha refinado en las finas v&#237;as respiratorias&#44; equilibra el calor del coraz&#243;n enfri&#225;ndolo&#44; mitiga el hervor y la ebullici&#243;n del calor y conserva el temperamento natural del coraz&#243;n</span>&#46; Cuando el pecho se contrae&#44; el pulm&#243;n se cierra y sale de &#233;l el aire que hab&#237;a entrado al desplegarse y&#44; entonces&#44; <span class="elsevierStyleItalic">junto con ese aire salen todas las emanaciones de humo que se hab&#237;an juntado all&#237;</span>&#44; vapores de humo a los que es propio del calor provocarlos y estimularlos&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pues bien&#44; puesto que de este sistema conjunto y armonizado depende las funciones de todas las partes del cuerpo humano&#44; su derrumbamiento origina inexorablemente la muerte&#46; Desde este planteamiento inicial tan fisiol&#243;gico establece Ibn Jatima su concepci&#243;n fisiopatol&#243;gica del FMO de la peste&#46; Autores latinos bajomedievales contempor&#225;neos de Ibn Jatima&#44; especialmente Jacme d&#769;Agramont&#44; profesor de la facultad de medicina de Lleida&#44; hab&#237;an descrito que el aire corrupto inhalado entraba en el coraz&#243;n y pudr&#237;a la sangre que pasaba luego a otros miembros a trav&#233;s de las arterias&#44; mecanismo patog&#233;nico com&#250;n a las epidemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Pero no consideraron a la peste como una entidad aparte y singular&#44; ni elaboraron un modelo fisiopatol&#243;gico distinto sobre la enfermedad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su razonamiento lo estructura con una argumentaci&#243;n de concatenaci&#243;n causal en las Cuestiones IV-VI&#46; En primer lugar&#44; hay una p&#233;rdida de la funci&#243;n moderadora pulmonar sobre el calor innato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0040"><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Sin embargo&#44; esta acci&#243;n del pulm&#243;n y el aparato respiratorio no se termina equilibrando y regulando el calor del coraz&#243;n con cualquier aire&#44; sino con un aire natural que no est&#233; corrompido e imposible de corromper&#44; pues ciertamente la alteraci&#243;n de su naturaleza hacia la putrefacci&#243;n y la corrupci&#243;n&#44; especialmente si la alteraci&#243;n tiene lugar en la sustancia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no satisfar&#237;a la regulaci&#243;n del calor del coraz&#243;n ni su enfriamiento as&#237; como tampoco la salida del coraz&#243;n de las emanaciones de humo</span>&#187;&#46;&#91;&#8230;&#93; Cuando la alteraci&#243;n del aire producida en este suceso &#250;nicamente da&#241;a el temperamento del coraz&#243;n por encenderse su calor&#44; en primer lugar&#44; y por aumentar la cantidad de su sangre&#44; en segundo lugar&#44; sali&#233;ndose con este incremento del r&#233;gimen del calor innato &#91;&#8230;&#93;&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; el primer fallo es el pulmonar por disfunci&#243;n de su capacidad termorreguladora del aire inhalado&#46; Pero&#44; como pulm&#243;n y coraz&#243;n constituyen un <span class="elsevierStyleItalic">sistema</span> interrelacionados&#44; ambos &#243;rganos quedan afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0045"><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Se trata de que si los vapores putrefactos de los enfermos que salen de sus alientos al respirar llegan al coraz&#243;n y el pulm&#243;n del que los inhala con el aire que se respira&#44; ciertamente ellos &#91;los vapores&#93; se adhieren en ambos &#91;el coraz&#243;n y el pulm&#243;n&#93; por la adecuaci&#243;n entre el sitio de su salida y el de su entrada&#44; y dejan huella all&#237; seg&#250;n su naturaleza&#44; actuando mediante la corrupci&#243;n y la putrefacci&#243;n&#44; es decir&#44; corrompi&#233;ndolos y pudri&#233;ndolos&#187;</p></span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s&#44; consecuencia de esa perturbaci&#243;n respiratoria&#44; se produce una corrupci&#243;n del temperamento del coraz&#243;n que origina un calor innato an&#243;malo &#40;&#171;extra&#241;o&#187;&#41; y excesivo&#44; y un incremento tambi&#233;n del humor sangu&#237;neo&#44; perturbaciones que comprometen la nutrici&#243;n de todas las partes del organismo&#44; al llegarle un calor muy alterado y&#44; por consiguiente&#44; de consecuencias fatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0050"><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Por el contrario con su corrupci&#243;n se llegar&#237;a a corromper los soplos vitales relacionados con el coraz&#243;n y a sacar el calor innato del coraz&#243;n de su humor o temperamento natural hasta el l&#237;mite del calor extra&#241;o y&#44; consecuentemente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">el humor del coraz&#243;n se estropear&#237;a y los humores del cuerpo se corromper&#237;an debido a que el calor extra&#241;o no cumplir&#237;a adecuadamente las funciones que realiza el calor innato en el cuerpo</span>&#46; Asimismo&#44; las emanaciones de humo dominar&#237;an y eliminar&#237;an los soplos vitales y sus fuerzas se corromper&#237;an tambi&#233;n se descompondr&#237;a la composici&#243;n natural del hombre&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; como secuela de esa perturbaci&#243;n interna se generan unos desechos y residuos &#171;t&#243;xicos&#187; que son arrastrados hacia los &#243;rganos con menos fuerza defensora y los da&#241;a de manera irreversible&#46; Es&#44; pues&#44; un mecanismo lesional a distancia a trav&#233;s de mediadores humorales generados por la reducci&#243;n generalizada del aporte de energ&#237;a y depleci&#243;n de nutrientes vitales a m&#250;ltiples &#243;rganos&#46; A continuaci&#243;n expone cuales son y como enferman esos &#243;rganos m&#225;s d&#233;biles&#58; los ganglios y las am&#237;gdalas &#40;sistema linf&#225;tico&#41;&#44; el pulm&#243;n y la pleura&#44; los m&#250;sculos&#44; el h&#237;gado&#44; el cerebro y la piel&#44; dejando muy claro que pueden afectarse 2 o m&#225;s de estos &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0055"><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Si la fuerza defensora se topa con un &#243;rgano d&#233;bil y predispuesto a la influencia de &#243;rganos internos&#44; expulsar&#225;n los residuos hacia ese &#243;rgano d&#233;bil &#123;aqu&#237; pasa revista a los &#243;rganos anteriormente citados&#125;&#46; &#91;&#8230;&#93; <span class="elsevierStyleItalic">Es posible que sea empujado &#40;los residuos&#41; hacia dos o m&#225;s &#243;rganos</span> seg&#250;n la cantidad del humor y la idoneidad del lugar en relaci&#243;n con la predisposici&#243;n y la recepci&#243;n&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; aunque Ibn Jatima detalla las 3 formas cl&#237;nicas de presentaci&#243;n de la peste seg&#250;n el &#171;miembro&#187; m&#225;s afectado&#58; &#171;bubones&#187;&#44; &#171;esputo hemoptoico&#187; o &#171;&#250;lcera cut&#225;nea&#187;&#44; no atribuye el &#233;xitus a un &#243;rgano concreto sino a un trastorno inflamatorio general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0060"><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Si ese calor hubiera permanecido con su hervor sin que&#44; al respirar&#44; el enfriamiento del aire lo regulara y lo equilibrara&#44; entonces <span class="elsevierStyleItalic">el calor habr&#237;a inflamado y quemado los humores del cuerpo</span>&#44; habr&#237;a destruido su humedad y el animal habr&#237;a muerto&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta descripci&#243;n es un antecedente lejano del concepto del s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multi&#243;rganico &#40;SDMO&#41; expuesto seg&#250;n los postulados fisiol&#243;gicos m&#233;dicos de su &#233;poca &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1973 Tilney et al&#46;&#44; refieren por primera vez un s&#237;ndrome cl&#237;nico caracterizado por el fallo progresivo y secuencial de m&#250;ltiples &#243;rganos que se produc&#237;a en el per&#237;odo postoperatorio de pacientes intervenidos de un aneurisma abdominal roto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Posteriormente se publicaron casos debidos a enfermedades diversas como sepsis&#44; politraumatismos&#44; grandes quemados&#44; postoperatorio de cirug&#237;a mayor&#44; etc&#46;&#44; es decir&#44; en enfermos muy graves despu&#233;s de una injuria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La secuencia se originaba generalmente con fallo circulatorio seguido precozmente de fallo respiratorio y m&#225;s tard&#237;amente por fallos hep&#225;tico&#44; renal&#44; gastrointestinal y metab&#243;lico&#44; mediado por una pl&#233;yade de factores humorales aflorados por una respuesta inflamatoria sist&#233;mica exagerada y descontrolada&#46; Actualmente se define como &#171;la presencia de alteraciones en la funci&#243;n de 2 o m&#225;s &#243;rganos interdependientes en pacientes cr&#237;ticos donde la homeostasis no puede ser mantenida sin una intervenci&#243;n terap&#233;utica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Dentro de estas actuaciones terap&#233;uticas&#44; dado que el primer &#243;rgano que decae es el coraz&#243;n&#44; al ser el &#171;recipiente&#187; del calor natural y fuente nutricia de todos los &#243;rganos&#44; es substancial su cuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0065"><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Cuando esta idea se arraigue y su asunto est&#233; claro para ti&#44; entonces quiz&#225;s te ser&#225; muy evidente que <span class="elsevierStyleItalic">el cuidado por esta enfermedad conviene que est&#233; relacionado con el asunto del coraz&#243;n&#44; el apoyo a su fuerza</span> y&#44; si es posible&#44; la mejora de lo que de su temperamento da&#241;ado&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se comprende la teor&#237;a fisiopatol&#243;gica de la peste que sustenta Ibn Jatima&#44; es f&#225;cil entender cu&#225;les son los pilares del tratamiento que expone y razona&#46; El hilo conductor es un fallo inicial del coraz&#243;n el cual propaga por todo el cuerpo un calor innato an&#243;malo y un humor sangu&#237;neo aumentado y t&#243;xico generador de residuos nocivos que corrompen el resto de &#243;rganos&#44; llevando al fracaso org&#225;nico final en cascada y la muerte&#46; Por eso hay que intentar eliminar el humor m&#243;rbido&#44; la sangre&#46; Pero este humor no se puede desalojar como la flema&#44; la bilis amarilla o la atrabilis forzando su evacuaci&#243;n por un orificio natural con medicamentos purgativos&#44; em&#233;ticos o estornutatorios&#46; Hay que hacer una sangr&#237;a de urgencia&#44; que no es una pr&#225;ctica emp&#237;rica sino basada en la fisiopatolog&#237;a&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracci&#243;n de sangre debe ser copiosa &#40;de &#171;una libra&#187; al menos&#41;&#44; hasta casi el desvanecimiento seg&#250;n la fuerza y la edad del paciente&#44; porque adem&#225;s hay que &#171;desintoxicar&#187; el humor de los residuos da&#241;inos&#46; Pero la flebotom&#237;a para que sea eficaz precisa 2 requisitos previos&#46; El primero es aumentar la contractilidad mioc&#225;rdica previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0070"><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Todo esto tiene que hacerse <span class="elsevierStyleItalic">despu&#233;s de que el paciente tome algo que ayude a la fuerza del coraz&#243;n</span> y mitigue el &#237;mpetu de la sangre&#44; como&#44; por ejemplo&#44; jarabe de manzana mezclado con jarabe de ojimiel o bien arrope o jarabe de agraz&#59; o tambi&#233;n jarabe de lim&#243;n y acedera de toronja diluida en agua de rosa almizclada&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda condici&#243;n es hacer la flebotom&#237;a en una ventana de tiempo id&#243;nea&#46; Desde las primeras l&#237;neas del tratado explica que si hay alguna posibilidad de cura de la peste es &#250;nicamente en la fase inicial&#44; antes de que se desarrolle plenamente e invada totalmente al organismo &#40;de 4 a 7 d&#237;as&#41;&#46; Lo &#250;nico que mejora el pron&#243;stico es la terap&#233;utica precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0075"><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Es conveniente <span class="elsevierStyleItalic">darse prisa en el tratamiento</span> antes de pasar de su lugar&#59; &#91;&#8230;&#93; No tenemos tratamiento de m&#225;s f&#225;cil alcance y m&#225;s exitoso que el de dar salida a la sangre hendiendo las venas&#44; especialmente al comienzo de estar aquejado por la enfermedad&#44; antes de que el calor se extienda por el cuerpo la fiebre se arraigue y aparezcan los terribles s&#237;ntomas&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s afronta el tratamiento sintom&#225;tico&#44; considerado como meramente paliativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Llama la atenci&#243;n la minuciosidad y exhaustividad que dedica a los remedios para cada una de las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; en particular las m&#225;s molestas o dolorosas&#44; con el fin de aliviar padecimientos al enfermo&#46; As&#237; lo explica&#44; por ejemplo&#44; en el caso de la diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0080"><p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Hemos dado a conocer remedios como estos que poseen doble acci&#243;n porque el objetivo es <span class="elsevierStyleItalic">cortar la diarrea en esta enfermedad ya que esta potencia el mal&#44; la tortura y el sufrimiento sobre el paciente</span> debido a la virulencia y la malignidad de los desechos y los residuos&#59; y&#44; por eso&#44; al principio conviene evit&#225;rselos al intestino en la medida de lo posible con los medicamentos y enfrentarse a la diarrea reprimiendo su fuerza y considerando su virulencia hasta que se produzca el estre&#241;imiento gradualmente&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello sugiere que era un excelente cl&#237;nico&#44; que ten&#237;a un profundo conocimiento de la farmacolog&#237;a en uso y que actuaba con la &#233;tica de cuidar a sus enfermos a&#250;n con riesgo para su vida&#46; Y con los instrumentos intelectuales de la &#233;poca&#58; &#171;seg&#250;n lo que la ciencia ha aportado&#44; la experiencia ha testimoniado y el empe&#241;o y la pr&#225;ctica ha comprobado&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enunciado y los postulados generales conceptuales actuales del SDMO se pueden aplicar a la interpretaci&#243;n fisiopatol&#243;gica de Ibn Jatima&#44; en el &#225;mbito cient&#237;fico de su &#233;poca&#44; porque comparten los siguientes atributos&#58; 1&#41; es un modelo distinto de respuesta corporal a la enfermedad&#59; 2&#41; el enfoque es sist&#233;mico&#59; 3&#41; la homeostasis est&#225; alterada&#59; 4&#41; el sistema de transporte del nutriente vital &#8212;calor innato vs O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#8212; es deficitario e in&#250;til&#59; 5&#41; hay lesiones a distancia &#8212;mediadores humorales&#8212; vehiculado por la sangre&#59; 6&#41; el da&#241;o org&#225;nico irreversible es secundario a un metabolismo an&#243;malo &#40;residuos t&#243;xicos vs citoquinas&#44; radicales libres&#41; consecuencia de lo anterior&#59; 7&#41; la mortalidad es causada por una perturbaci&#243;n general&#44; no focal&#59; 8&#41; el proceso es cr&#237;tico &#8212;elevada letalidad&#8212; porque el riesgo identificado es m&#225;ximo&#59; 9&#41; la terapia tiene objetivos espec&#237;ficos guiados por la fisiopatolog&#237;a&#44; y 10&#41; el tratamiento debe ser precoz &#8212;la hora de oro&#8212; para tener alguna oportunidad de cura&#46; Y&#44; adem&#225;s&#44; no renuncia al tratamiento sintom&#225;tico para paliar el sufrimiento del enfermo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio pone de manifiesto que el concepto fisiopatol&#243;gico de fallo multiorg&#225;nico&#44; tan valioso en la medicina intensiva contempor&#225;nea&#44; ya fue intuido y anticipado por Ibn Jatima en el siglo XIV&#44; lo que supone una clarividencia destacable tan relevante como su teor&#237;a sobre el contagio y pone en valor su pensamiento cient&#237;fico&#46; Este modelo patog&#233;nico sobre la peste negra continua siendo &#250;til actualmente en la pandemia de SARS-CoV-2&#44; a pesar de los casi 7 siglos que los separan&#59; e indica&#44; adem&#225;s&#44; que la medicina andalus&#237;&#44; a&#250;n en un periodo de claro declive geopol&#237;tico de Al-Andalus&#44; mantuvo la capacidad de innovaci&#243;n hasta su &#250;ltimo suspiro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ibn Jatima describe las formas cl&#237;nicas de la peste como consecuencia de una corrupci&#243;n del temperamento card&#237;aco&#44; lo que implica la difusi&#243;n corporal de un excesivo y an&#243;malo calor innato no atemperado por el pulm&#243;n&#44; y de un humor sangu&#237;neo excesivo y tambi&#233;n patol&#243;gico&#46; Como consecuencia de ello se generan desechos y residuos t&#243;xicos que producen una alteraci&#243;n en cadena de otros &#243;rganos&#44; lo que bien pudiera considerarse un FMO con resultado final de muerte&#44; interpretaci&#243;n fisiopatol&#243;gica que se adelanta en siglos a la actual del SDMO&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaro que la confecci&#243;n de este art&#237;culo no ha requerido ninguna fuente de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Con&#64258;icto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Acerca de la naturaleza de la peste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acerca del contagio de la peste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acerca de c&#243;mo guardarse y prevenirse de la peste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuesti&#243;n VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acerca del tratamiento de la peste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cuesti&#243;n VII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acerca de lo que dice la ley can&#243;nica isl&#225;mica sobre la peste y otras epidemias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuesti&#243;n VIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acerca del significado del <span class="elsevierStyleItalic">hadit</span> &#171;La prohibici&#243;n a ir al territorio afectado por la peste o salir de &#233;l&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cuesti&#243;n IX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acerca del significado del dicho del Enviado de Dios &#171;No hay contagio ni mal augurio&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuesti&#243;n X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acerca de c&#243;mo es la uni&#243;n de los 2 hadices&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Artículo especial
A propósito de pandemias: Ibn Jatima de Almería anticipa el concepto fisiopatológico de fallo multiorgánico en el siglo XIV
Regarding pandemics: Ibn Jatima from Almería anticipates the physiopathological concept of multi-organ failure in the 14th century
M. Herrera Carranza
Ex-Jefe del Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
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que es la pandemia que cambi&#243; el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Lo mismo que testific&#243; el gran historiador Ibn Jaldun &#40;1332-1402&#41; 6 siglos atr&#225;s acerca de la epidemia de peste que asol&#243; a la humanidad en 1348<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;&#91;&#8230;&#93; La terrible peste se desat&#243; contra la humanidad&#44; tanto en Oriente como en Occidente&#44; asolando los pa&#237;ses y llev&#225;ndose parte de nuestra generaci&#243;n&#46; Su oleada destruy&#243; numerosos logros de la civilizaci&#243;n&#46; Sorprendi&#243; a las dinast&#237;as ya en su ocaso&#44; y las debilit&#243;&#44; abreviando su t&#233;rmino y acerc&#225;ndolas a su final y desaparici&#243;n&#46; Con la p&#233;rdida demogr&#225;fica decreci&#243; el nivel de la civilizaci&#243;n&#46; Pueblos y casas se vaciaron&#44; las ciudades se despoblaron&#44; dinast&#237;as y tribus se debilitaron&#46; <span class="elsevierStyleItalic">La faz del mundo habitado cambi&#243;</span>&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tiene nada de extra&#241;o esta reflexi&#243;n de Ibn Jaldun porque la peste originada por la bacteria <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia pestis</span> fue la cat&#225;strofe demogr&#225;fica m&#225;s espantosa que se haya conocido y uno de los mayores cataclismos de la historia&#46; Se le llamaba tambi&#233;n peste negra o muerte negra debido a las m&#250;ltiples &#250;lceras necr&#243;ticas y hemorragias cut&#225;neas que presentaban los enfermos&#44; dando la impresi&#243;n de que toda su piel estaba cubierta de placas oscuras o negras&#46; Esta temible enfermedad invadi&#243; Europa&#44; Asia y &#193;frica originando estragos en los 3 continentes&#46; En Europa dur&#243; desde 1347 a 1350&#44; provoc&#243; en esos 3 a&#241;os la muerte de unos 25 millones de habitantes&#44; aproximadamente un tercio de su poblaci&#243;n&#44; y alrededor de cuarenta millones en los otros 2 continentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de esta coincidencia en el an&#225;lisis general de la situaci&#243;n global creada por ambas pandemias&#44; hay otras semejanzas en la epidemiologia&#44; y especialmente en la concepci&#243;n fisiopatol&#243;gica de la enfermedad&#46; El objetivo de este art&#237;culo es revelar que Ibn Jatima puede ser considerado como un predecesor de la noci&#243;n de fallo multiorg&#225;nico &#40;FMO&#41;&#44; s&#237;ndrome que ocupa actualmente un lugar central en las enfermedades t&#237;picas de la medicina intensiva&#46; Lo cual tiene el valor a&#241;adido de acrecentar nuestro patrimonio cient&#237;fico e hist&#243;rico de la especialidad y el legado de la medicina andalus&#237;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Covid-19 y peste negra&#58; los puntos comunes de ambas pandemias</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los aspectos epidemiol&#243;gicos&#44; muchas de las medidas que actualmente se consideran esenciales en el control de la propagaci&#243;n del SARS-CoV-2&#44; como las del aislamiento de los enfermos y el confinamiento de los ciudadanos&#44; ya se descubrieron y propugnaron en Espa&#241;a hace muchos siglos&#44; concretamente en el tiempo de Al-Andalus &#40;711-1492&#41;&#44; durante la mencionada peste del siglo XIV&#46; Y lo hicieron 3 m&#233;dicos del reino nazar&#237; de Granada &#40;1238-1492&#41;&#44; &#250;ltimo reducto musulm&#225;n de la Pen&#237;nsula Ib&#233;rica&#58; Ibn al Jatib&#44; Ibn Saquri y principalmente&#44; nuestro personaje&#44; Ibn Jatima&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Ibn Jatima le sorprendi&#243; la enfermedad en Almer&#237;a&#44; su ciudad natal&#46; All&#237; trato a muchos de sus habitantes y escribi&#243; en 1349 un tratado titulado <span class="elsevierStyleItalic">Tahsil garad al-qasid fi-tafsil al-moral al-wafid &#40;&#171;Al-Tahsil&#187;&#41;</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Logro del objetivo propuesto en la aclaraci&#243;n de la enfermedad de la peste</span> o m&#225;s brevemente <span class="elsevierStyleItalic">Tratado sobre la peste</span>&#44; bas&#225;ndose en el estudio de los autores antiguos y especialmente en su pr&#225;ctica y observaciones personales sobre el terreno&#46; En esta obra&#44; traducida recientemente al castellano por la profesora Arvide Cambra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; cuyo contenido y estructura se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; se adelanta en muchos temas a los avances y los descubrimientos cient&#237;ficos que tuvieron lugar en los siglos XIX y XX en la teor&#237;a de la epidemiolog&#237;a y microbiolog&#237;a&#44; llamativamente en los aspectos referentes a la transmisi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectivamente&#44; Ibn Jat&#237;ma habla de &#171;vapores o vahos infectados por organismos min&#250;sculos&#187;&#44; que invaden el cuerpo del individuo caus&#225;ndole la dolencia y que se transmite de unos a otros a trav&#233;s del aire que se respira y el contacto con los enfermos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0010"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Y&#44; de la misma forma que el da&#241;o proviene de los alientos de los enfermos cuando respiran&#44; as&#237; tambi&#233;n proviene de los vapores que emanan de sus cuerpos&#44; aunque no est&#233;n bajo su influencia ni sean susceptibles de ellos&#44; y del uso de sus ropas y de las camas en las que pasan el periodo de la enfermedad si se utiliza calzones largos o si se persiste en la inhalaci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleItalic">La ciencia y la experiencia testimonian todo eso</span>&#46; &#91;&#8230;&#93; El objetivo de la prohibici&#243;n &#40;del contacto&#41; es instruir en el cuidado de los sanos para que no enfermen&#44; por el poder de Dios el Alt&#237;simo&#44; cuando los enfermos son llevados ante ellos&#44; como es costumbre&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta l&#250;cida afirmaci&#243;n la hac&#237;a cuando para el resto de sus colegas musulmanes o de los reinos cristianos de Espa&#241;a&#44; Italia o Francia la peste era considerada un castigo divino&#44; fat&#237;dica conjunci&#243;n astral o envenenamiento deliberado de los alimentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; realiza una investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica tan precisa que averigua el lugar exacto de la ciudad por donde comienza la epidemia&#44; el barrio m&#225;s menesteroso de Almer&#237;a&#44; e identifica a la primera familia afectada &#40;caso cero&#41;&#46; Sit&#250;a el origen de la pandemia&#44; como la actual que padecemos&#44; en China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0015"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Tengo la certeza&#44; por la menci&#243;n de algunos comerciantes llegados a Almer&#237;a&#44; de que <span class="elsevierStyleItalic">su comienzo tuvo lugar en el pa&#237;s de Kitai&#44; que en la lengua de los persas es China</span>&#44; seg&#250;n me he enterado de algunas personas procedentes de Samarqanda&#44; que son una fuente digna de confianza&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El espectro de presentaciones cl&#237;nicas del SARS-CoV-2 var&#237;a desde la infecci&#243;n asintom&#225;tica hasta la insuficiencia respiratoria severa&#46; Entre el 10 al 20&#37; de los pacientes graves&#44; la insuficiencia respiratoria evoluciona a s&#237;ndrome de distres respiratorio del adulto &#40;SDRA&#41; entre 8 a 14 d&#237;as desde el inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; y se asocia con una alta letalidad en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A medida que la enfermedad progresa pueden presentarse complicaciones que abocan a un FMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Y es en esta dimensi&#243;n cl&#237;nica del FMO de origen pulmonar donde hay de nuevo una conexi&#243;n entre estas 2 pandemias distanciadas por centurias&#46; Si bien las contribuciones de Ibn Jatima a la epidemiolog&#237;a son reconocidas&#44; no se ha destacado hasta el d&#237;a de hoy la originalidad de su teor&#237;a sobre la fisiopatolog&#237;a de la peste y la similitud conceptual&#44; dentro de la medicina humoral gal&#233;nica&#44; con la descripci&#243;n inicial del FMO&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">La medicina en tiempos de Ibn Jatima</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ibn Jatima naci&#243; en 1324 en Almer&#237;a y muri&#243; en 1369 en la misma ciudad&#46; Se tienen pocos datos de su biograf&#237;a&#46; Goz&#243; de fama como escritor y cient&#237;fico&#44; aunque solo ocup&#243; cargos como secretario y recitador del Cor&#225;n en la mezquita de Almer&#237;a&#44; estimados secundarios en el escalaf&#243;n social de la &#233;poca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Fue uno de los intelectuales andalus&#237;es m&#225;s importantes del siglo XIV por su obra m&#233;dica&#44; hist&#243;rica y po&#233;tica&#44; esta &#250;ltima de tipo experimental donde se adelanta al surrealismo y al dada&#237;smo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Fue muy apreciado por los sabios de su tiempo con los que mantuvo excelentes relaciones&#44; entre otros con el pol&#237;grafo granadino Ibn al Jatib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; de quien fue un amigo entra&#241;able&#46; Se dio a conocer y frecuent&#243; las tertulias literarias de la corte nazar&#237; de Granada donde se gan&#243; el respeto de aquel p&#250;blico erudito y selecto que lo admiraba por su inteligencia&#44; saber y&#44; sobre todo&#44; por su encanto personal y bondad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cotejar la fisiopatolog&#237;a de la peste de Ibn Jatima con la del FMO es necesario primero exponer de forma abreviada el marco te&#243;rico de la medicina &#225;rabe medieval de Al-Andalus&#44; construido sobre el legado griego del <span class="elsevierStyleItalic">Corpus Hippocraticum</span> y de Galeno&#46; La doctrina de la estructura de los cuerpos naturales se basa en la divisi&#243;n cuaternaria del universo y del cuerpo humano&#58; el mundo en el cual vive el hombre&#44; y del que obtiene su sustento&#44; se compone de 4 &#171;elementos&#187; irreductibles que son el aire&#44; el fuego&#44; el agua y la tierra&#44; en proporciones variables&#46; Los elementos&#44; asimismo&#44; poseen cada uno un par de las 4 &#171;cualidades&#187; naturales&#58; calor&#44; fr&#237;o&#44; humedad y sequedad&#44; de tal manera que se organizan conforme a una din&#225;mica combinatoria de oposiciones binarias&#46; As&#237;&#44; la tierra es fr&#237;a y seca&#44; el agua es fr&#237;a y h&#250;meda&#44; el fuego es caliente y seco y el aire es caliente y h&#250;medo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 4 elementos c&#243;smicos precedentes le corresponden los 4 elementos secundarios o &#171;humores&#187;&#46; El humor se entiende como un fluido m&#225;s o menos viscoso que permanece inmutable en todas las transformaciones normales de la fisiolog&#237;a humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los humores b&#225;sicos son 4&#58; la sangre &#40;humor rojo&#41;&#44; la flema o pituita &#40;humor blanco&#41;&#44; la bilis amarilla o c&#243;lera &#40;humor amarillo&#41; y la bilis negra o atrabilis &#40;humor negro&#41;&#44; derivados respectivamente del aire&#44; del agua&#44; del fuego y de la tierra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La variada mezcla de los 4 humores da lugar a los distintos l&#237;quidos org&#225;nicos en cuya composici&#243;n un humor predomina sobre los restantes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los humores &#8212;base de la vida&#8212; son movilizados por &#171;fuerzas o facultades&#187; que necesitan activarse por los &#171;esp&#237;ritus o potencias&#187; para que los &#171;&#243;rganos o miembros&#187; funcionen&#46; El coraz&#243;n es el &#243;rgano m&#225;s noble porque vehicula la sangre nutricia y genera y distribuye el &#171;calor innato o natural&#187; a todo el cuerpo&#44; por lo cual es considerado el motor de todos los fen&#243;menos imprescindible para la vida&#44; la esencia de la fuerza animal y de la fuerza espiritual&#46; Este calor&#44; asimismo&#44; es el agente primario de las transformaciones sustanciales &#40;el metabolismo o &#171;digesti&#243;n&#187;&#41; que constituyen el proceso vital de los animales superiores&#44; pero necesita ser refrigerado por el aire inspirado y actuar en los &#243;rganos perif&#233;ricos con moderaci&#243;n&#44; de forma regulada o atemperada&#44; ya que no es lo mismo el calor que se requiere para las funciones nutritivas&#44; por ejemplo&#44; que para las funciones sensitivas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los alimentos&#44; que son el origen de los humores&#44; sufren una transformaci&#243;n&#44; una digesti&#243;n o &#171;cocci&#243;n&#187; que se desarrolla en 3 tiempos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#58; una &#171;fase estomacal&#187; donde los desechos est&#225;n constituidos por los excrementos&#59; una &#171;fase hep&#225;tica&#187; en la cual los desechos est&#225;n representados por la orina y las 2 bilis&#59; una &#171;fase sangu&#237;nea&#187; en la que los desechos son el sudor&#44; el vapor denso diseminado por el cuerpo&#44; la suciedad&#44; los cabellos y &#171;cosas parecidas&#187;&#46; El sistema cardiovascular es abierto&#44; la sangre se origina en el h&#237;gado a partir de los alimentos que han sufrido la primera digesti&#243;n en el est&#243;mago&#59; no circula&#44; solo se mueve por las venas y arterias de forma centr&#237;fuga&#44; terminando en los huesos&#44; m&#250;sculos y v&#237;sceras para darles el nutrimento y el calor innato&#46; Los pulmones aportan aire &#40;el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;pneuma&#187;</span>&#41; al ventr&#237;culo izquierdo&#44; y all&#237; enfr&#237;a la sangre que ha llegado por medio de las venas pulmonares y que llena el ventr&#237;culo derecho&#44; ya que la comunicaci&#243;n interventricular &#40;poros&#41; permite la mezcla de sangre &#40;arterial y venosa&#41; y aire en el ventr&#237;culo izquierdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; antes de ser repartida por todo el organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Las arterias&#44; en consecuencia&#44; contienen aire y sangre&#44; y transportan el calor innato y el esp&#237;ritu vital&#46; Los vapores&#44; generados como un subproducto del calor innato son expulsados en la vena pulmonar durante la s&#237;stole y&#44; finalmente&#44; espirados a trav&#233;s de las v&#237;as respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La salud es el resultado de la mezcla de humores armoniosa y proporcionada &#40;&#171;crasis&#187;&#41;&#44; sin exceso ni defecto&#44; propia de cada individuo&#44; es decir&#44; su &#171;idiosincrasia&#187;&#46; Del mismo modo que la enfermedad es consecuencia de la mezcla inadecuada &#40;&#171;discrasia&#187;&#41; de los humores&#46; Esta noci&#243;n es el principio normativo de la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; pues el arte de la medicina consiste en mantener los humores en equilibrio como expresi&#243;n de salud&#44; bien con medidas previas para conservarlo o con terapias para restaurarlo cuando se pierde o perturba&#46; La teor&#237;a humoral fija como objetivo al remedio terap&#233;utico el de neutralizar o evacuar el humor nocivo a fin de restablecer la complexi&#243;n normal o equilibrada&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Fisiopatolog&#237;a de la peste&#58; la descripci&#243;n del primer fallo multiorg&#225;nico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para Ibn Jatima &#191;qu&#233; alteraciones se producen en el organismo&#44; y por qu&#233; la peste es tan grave&#44; casi siempre mortal&#63; Es desde luego una &#171;fiebre&#187;&#44; pero repara que no es como las otras&#44; que es una fiebre muy particular&#46; Y lo m&#225;s interesante es que es consciente de que presencia un fen&#243;meno cl&#237;nico nuevo&#44; que est&#225; ante una fiebre &#171;extra&#241;a&#187;&#44; dice&#44; con un origen y comportamiento especial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0020"><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Sabe que estas fiebres de la peste no son como las otras fiebres&#44; sino que&#44; de alguna manera&#44; son diferentes&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que en las otras fiebres &#171;la calentura emana primeramente del lugar del estallido de la fiebre&#187;&#44; sea de un humor corrompido&#44; de un tumor&#44; de un &#243;rgano principal&#44; etc&#46;&#44; y luego &#171;invade el coraz&#243;n a trav&#233;s de las arterias&#187; y &#171;despu&#233;s se extiende desde el coraz&#243;n hasta el resto del cuerpo&#187;&#44; la fiebre de la peste negra sigue un camino fisiol&#243;gico inverso y esa asombrosa particularidad es precisamente&#44; seg&#250;n &#233;l&#44; lo que le confiere la extrema gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0025"><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;En cuanto al tipo de fiebre que es&#44; he sabido que se trata de una <span class="elsevierStyleItalic">fiebre rara</span> y nociva para las acciones naturales que <span class="elsevierStyleItalic">llega al coraz&#243;n</span> y que luego <span class="elsevierStyleItalic">desde el coraz&#243;n se extiende invadiendo todo el cuerpo</span>&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la medicina actual los aparatos cardiocirculatorio y respiratorio constituyen&#44; en su interacci&#243;n&#44; el sistema fisiol&#243;gico de aporte de ox&#237;geno a las c&#233;lulas corporales&#44; lo cual equivale en la medicina medieval al sistema fisiol&#243;gico de aporte del calor innato a los &#243;rganos corporales&#46; El enfoque es el mismo&#58; el calor innato se difunde por todo el cuerpo y&#44; al igual que el ox&#237;geno &#40;O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; es el motor de las funciones vitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0030"><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;El coraz&#243;n es el origen y la fuente del calor&#46; El coraz&#243;n es para los animales como <span class="elsevierStyleItalic">el fog&#243;n o foco de energ&#237;a a partir del cual se expande y extiende el calor innato por todos los &#243;rganos</span> a trav&#233;s de las arterias que brotan de su ventr&#237;culo izquierdo&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero este calor necesita del pulm&#243;n &#40;un &#171;respirador&#187; dicho con sus palabras&#41; para atemperarse&#44; enfriarse y eliminar las &#171;emanaciones de humo&#187; que conlleva su distribuci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0035"><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Cuando el pecho se despliega y se inhala aire&#44; el pulm&#243;n se abre y el aire entra en &#233;l desde fuera y&#44; conduci&#233;ndose el aire por la tr&#225;quea y sus v&#237;as&#44; llega a la arteria venosa del coraz&#243;n &#40;la aorta&#41; que nace de su ventr&#237;culo izquierdo&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">el aire que se ha refinado en las finas v&#237;as respiratorias&#44; equilibra el calor del coraz&#243;n enfri&#225;ndolo&#44; mitiga el hervor y la ebullici&#243;n del calor y conserva el temperamento natural del coraz&#243;n</span>&#46; Cuando el pecho se contrae&#44; el pulm&#243;n se cierra y sale de &#233;l el aire que hab&#237;a entrado al desplegarse y&#44; entonces&#44; <span class="elsevierStyleItalic">junto con ese aire salen todas las emanaciones de humo que se hab&#237;an juntado all&#237;</span>&#44; vapores de humo a los que es propio del calor provocarlos y estimularlos&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pues bien&#44; puesto que de este sistema conjunto y armonizado depende las funciones de todas las partes del cuerpo humano&#44; su derrumbamiento origina inexorablemente la muerte&#46; Desde este planteamiento inicial tan fisiol&#243;gico establece Ibn Jatima su concepci&#243;n fisiopatol&#243;gica del FMO de la peste&#46; Autores latinos bajomedievales contempor&#225;neos de Ibn Jatima&#44; especialmente Jacme d&#769;Agramont&#44; profesor de la facultad de medicina de Lleida&#44; hab&#237;an descrito que el aire corrupto inhalado entraba en el coraz&#243;n y pudr&#237;a la sangre que pasaba luego a otros miembros a trav&#233;s de las arterias&#44; mecanismo patog&#233;nico com&#250;n a las epidemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Pero no consideraron a la peste como una entidad aparte y singular&#44; ni elaboraron un modelo fisiopatol&#243;gico distinto sobre la enfermedad&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su razonamiento lo estructura con una argumentaci&#243;n de concatenaci&#243;n causal en las Cuestiones IV-VI&#46; En primer lugar&#44; hay una p&#233;rdida de la funci&#243;n moderadora pulmonar sobre el calor innato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0040"><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Sin embargo&#44; esta acci&#243;n del pulm&#243;n y el aparato respiratorio no se termina equilibrando y regulando el calor del coraz&#243;n con cualquier aire&#44; sino con un aire natural que no est&#233; corrompido e imposible de corromper&#44; pues ciertamente la alteraci&#243;n de su naturaleza hacia la putrefacci&#243;n y la corrupci&#243;n&#44; especialmente si la alteraci&#243;n tiene lugar en la sustancia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">no satisfar&#237;a la regulaci&#243;n del calor del coraz&#243;n ni su enfriamiento as&#237; como tampoco la salida del coraz&#243;n de las emanaciones de humo</span>&#187;&#46;&#91;&#8230;&#93; Cuando la alteraci&#243;n del aire producida en este suceso &#250;nicamente da&#241;a el temperamento del coraz&#243;n por encenderse su calor&#44; en primer lugar&#44; y por aumentar la cantidad de su sangre&#44; en segundo lugar&#44; sali&#233;ndose con este incremento del r&#233;gimen del calor innato &#91;&#8230;&#93;&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; el primer fallo es el pulmonar por disfunci&#243;n de su capacidad termorreguladora del aire inhalado&#46; Pero&#44; como pulm&#243;n y coraz&#243;n constituyen un <span class="elsevierStyleItalic">sistema</span> interrelacionados&#44; ambos &#243;rganos quedan afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0045"><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Se trata de que si los vapores putrefactos de los enfermos que salen de sus alientos al respirar llegan al coraz&#243;n y el pulm&#243;n del que los inhala con el aire que se respira&#44; ciertamente ellos &#91;los vapores&#93; se adhieren en ambos &#91;el coraz&#243;n y el pulm&#243;n&#93; por la adecuaci&#243;n entre el sitio de su salida y el de su entrada&#44; y dejan huella all&#237; seg&#250;n su naturaleza&#44; actuando mediante la corrupci&#243;n y la putrefacci&#243;n&#44; es decir&#44; corrompi&#233;ndolos y pudri&#233;ndolos&#187;</p></span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s&#44; consecuencia de esa perturbaci&#243;n respiratoria&#44; se produce una corrupci&#243;n del temperamento del coraz&#243;n que origina un calor innato an&#243;malo &#40;&#171;extra&#241;o&#187;&#41; y excesivo&#44; y un incremento tambi&#233;n del humor sangu&#237;neo&#44; perturbaciones que comprometen la nutrici&#243;n de todas las partes del organismo&#44; al llegarle un calor muy alterado y&#44; por consiguiente&#44; de consecuencias fatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0050"><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Por el contrario con su corrupci&#243;n se llegar&#237;a a corromper los soplos vitales relacionados con el coraz&#243;n y a sacar el calor innato del coraz&#243;n de su humor o temperamento natural hasta el l&#237;mite del calor extra&#241;o y&#44; consecuentemente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">el humor del coraz&#243;n se estropear&#237;a y los humores del cuerpo se corromper&#237;an debido a que el calor extra&#241;o no cumplir&#237;a adecuadamente las funciones que realiza el calor innato en el cuerpo</span>&#46; Asimismo&#44; las emanaciones de humo dominar&#237;an y eliminar&#237;an los soplos vitales y sus fuerzas se corromper&#237;an tambi&#233;n se descompondr&#237;a la composici&#243;n natural del hombre&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; como secuela de esa perturbaci&#243;n interna se generan unos desechos y residuos &#171;t&#243;xicos&#187; que son arrastrados hacia los &#243;rganos con menos fuerza defensora y los da&#241;a de manera irreversible&#46; Es&#44; pues&#44; un mecanismo lesional a distancia a trav&#233;s de mediadores humorales generados por la reducci&#243;n generalizada del aporte de energ&#237;a y depleci&#243;n de nutrientes vitales a m&#250;ltiples &#243;rganos&#46; A continuaci&#243;n expone cuales son y como enferman esos &#243;rganos m&#225;s d&#233;biles&#58; los ganglios y las am&#237;gdalas &#40;sistema linf&#225;tico&#41;&#44; el pulm&#243;n y la pleura&#44; los m&#250;sculos&#44; el h&#237;gado&#44; el cerebro y la piel&#44; dejando muy claro que pueden afectarse 2 o m&#225;s de estos &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0055"><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Si la fuerza defensora se topa con un &#243;rgano d&#233;bil y predispuesto a la influencia de &#243;rganos internos&#44; expulsar&#225;n los residuos hacia ese &#243;rgano d&#233;bil &#123;aqu&#237; pasa revista a los &#243;rganos anteriormente citados&#125;&#46; &#91;&#8230;&#93; <span class="elsevierStyleItalic">Es posible que sea empujado &#40;los residuos&#41; hacia dos o m&#225;s &#243;rganos</span> seg&#250;n la cantidad del humor y la idoneidad del lugar en relaci&#243;n con la predisposici&#243;n y la recepci&#243;n&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; aunque Ibn Jatima detalla las 3 formas cl&#237;nicas de presentaci&#243;n de la peste seg&#250;n el &#171;miembro&#187; m&#225;s afectado&#58; &#171;bubones&#187;&#44; &#171;esputo hemoptoico&#187; o &#171;&#250;lcera cut&#225;nea&#187;&#44; no atribuye el &#233;xitus a un &#243;rgano concreto sino a un trastorno inflamatorio general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0060"><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Si ese calor hubiera permanecido con su hervor sin que&#44; al respirar&#44; el enfriamiento del aire lo regulara y lo equilibrara&#44; entonces <span class="elsevierStyleItalic">el calor habr&#237;a inflamado y quemado los humores del cuerpo</span>&#44; habr&#237;a destruido su humedad y el animal habr&#237;a muerto&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta descripci&#243;n es un antecedente lejano del concepto del s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multi&#243;rganico &#40;SDMO&#41; expuesto seg&#250;n los postulados fisiol&#243;gicos m&#233;dicos de su &#233;poca &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1973 Tilney et al&#46;&#44; refieren por primera vez un s&#237;ndrome cl&#237;nico caracterizado por el fallo progresivo y secuencial de m&#250;ltiples &#243;rganos que se produc&#237;a en el per&#237;odo postoperatorio de pacientes intervenidos de un aneurisma abdominal roto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Posteriormente se publicaron casos debidos a enfermedades diversas como sepsis&#44; politraumatismos&#44; grandes quemados&#44; postoperatorio de cirug&#237;a mayor&#44; etc&#46;&#44; es decir&#44; en enfermos muy graves despu&#233;s de una injuria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La secuencia se originaba generalmente con fallo circulatorio seguido precozmente de fallo respiratorio y m&#225;s tard&#237;amente por fallos hep&#225;tico&#44; renal&#44; gastrointestinal y metab&#243;lico&#44; mediado por una pl&#233;yade de factores humorales aflorados por una respuesta inflamatoria sist&#233;mica exagerada y descontrolada&#46; Actualmente se define como &#171;la presencia de alteraciones en la funci&#243;n de 2 o m&#225;s &#243;rganos interdependientes en pacientes cr&#237;ticos donde la homeostasis no puede ser mantenida sin una intervenci&#243;n terap&#233;utica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Dentro de estas actuaciones terap&#233;uticas&#44; dado que el primer &#243;rgano que decae es el coraz&#243;n&#44; al ser el &#171;recipiente&#187; del calor natural y fuente nutricia de todos los &#243;rganos&#44; es substancial su cuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0065"><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Cuando esta idea se arraigue y su asunto est&#233; claro para ti&#44; entonces quiz&#225;s te ser&#225; muy evidente que <span class="elsevierStyleItalic">el cuidado por esta enfermedad conviene que est&#233; relacionado con el asunto del coraz&#243;n&#44; el apoyo a su fuerza</span> y&#44; si es posible&#44; la mejora de lo que de su temperamento da&#241;ado&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se comprende la teor&#237;a fisiopatol&#243;gica de la peste que sustenta Ibn Jatima&#44; es f&#225;cil entender cu&#225;les son los pilares del tratamiento que expone y razona&#46; El hilo conductor es un fallo inicial del coraz&#243;n el cual propaga por todo el cuerpo un calor innato an&#243;malo y un humor sangu&#237;neo aumentado y t&#243;xico generador de residuos nocivos que corrompen el resto de &#243;rganos&#44; llevando al fracaso org&#225;nico final en cascada y la muerte&#46; Por eso hay que intentar eliminar el humor m&#243;rbido&#44; la sangre&#46; Pero este humor no se puede desalojar como la flema&#44; la bilis amarilla o la atrabilis forzando su evacuaci&#243;n por un orificio natural con medicamentos purgativos&#44; em&#233;ticos o estornutatorios&#46; Hay que hacer una sangr&#237;a de urgencia&#44; que no es una pr&#225;ctica emp&#237;rica sino basada en la fisiopatolog&#237;a&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracci&#243;n de sangre debe ser copiosa &#40;de &#171;una libra&#187; al menos&#41;&#44; hasta casi el desvanecimiento seg&#250;n la fuerza y la edad del paciente&#44; porque adem&#225;s hay que &#171;desintoxicar&#187; el humor de los residuos da&#241;inos&#46; Pero la flebotom&#237;a para que sea eficaz precisa 2 requisitos previos&#46; El primero es aumentar la contractilidad mioc&#225;rdica previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0070"><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Todo esto tiene que hacerse <span class="elsevierStyleItalic">despu&#233;s de que el paciente tome algo que ayude a la fuerza del coraz&#243;n</span> y mitigue el &#237;mpetu de la sangre&#44; como&#44; por ejemplo&#44; jarabe de manzana mezclado con jarabe de ojimiel o bien arrope o jarabe de agraz&#59; o tambi&#233;n jarabe de lim&#243;n y acedera de toronja diluida en agua de rosa almizclada&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda condici&#243;n es hacer la flebotom&#237;a en una ventana de tiempo id&#243;nea&#46; Desde las primeras l&#237;neas del tratado explica que si hay alguna posibilidad de cura de la peste es &#250;nicamente en la fase inicial&#44; antes de que se desarrolle plenamente e invada totalmente al organismo &#40;de 4 a 7 d&#237;as&#41;&#46; Lo &#250;nico que mejora el pron&#243;stico es la terap&#233;utica precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0075"><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Es conveniente <span class="elsevierStyleItalic">darse prisa en el tratamiento</span> antes de pasar de su lugar&#59; &#91;&#8230;&#93; No tenemos tratamiento de m&#225;s f&#225;cil alcance y m&#225;s exitoso que el de dar salida a la sangre hendiendo las venas&#44; especialmente al comienzo de estar aquejado por la enfermedad&#44; antes de que el calor se extienda por el cuerpo la fiebre se arraigue y aparezcan los terribles s&#237;ntomas&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s afronta el tratamiento sintom&#225;tico&#44; considerado como meramente paliativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Llama la atenci&#243;n la minuciosidad y exhaustividad que dedica a los remedios para cada una de las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; en particular las m&#225;s molestas o dolorosas&#44; con el fin de aliviar padecimientos al enfermo&#46; As&#237; lo explica&#44; por ejemplo&#44; en el caso de la diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0080"><p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Hemos dado a conocer remedios como estos que poseen doble acci&#243;n porque el objetivo es <span class="elsevierStyleItalic">cortar la diarrea en esta enfermedad ya que esta potencia el mal&#44; la tortura y el sufrimiento sobre el paciente</span> debido a la virulencia y la malignidad de los desechos y los residuos&#59; y&#44; por eso&#44; al principio conviene evit&#225;rselos al intestino en la medida de lo posible con los medicamentos y enfrentarse a la diarrea reprimiendo su fuerza y considerando su virulencia hasta que se produzca el estre&#241;imiento gradualmente&#187;&#46;</p></span></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ello sugiere que era un excelente cl&#237;nico&#44; que ten&#237;a un profundo conocimiento de la farmacolog&#237;a en uso y que actuaba con la &#233;tica de cuidar a sus enfermos a&#250;n con riesgo para su vida&#46; Y con los instrumentos intelectuales de la &#233;poca&#58; &#171;seg&#250;n lo que la ciencia ha aportado&#44; la experiencia ha testimoniado y el empe&#241;o y la pr&#225;ctica ha comprobado&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enunciado y los postulados generales conceptuales actuales del SDMO se pueden aplicar a la interpretaci&#243;n fisiopatol&#243;gica de Ibn Jatima&#44; en el &#225;mbito cient&#237;fico de su &#233;poca&#44; porque comparten los siguientes atributos&#58; 1&#41; es un modelo distinto de respuesta corporal a la enfermedad&#59; 2&#41; el enfoque es sist&#233;mico&#59; 3&#41; la homeostasis est&#225; alterada&#59; 4&#41; el sistema de transporte del nutriente vital &#8212;calor innato vs O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#8212; es deficitario e in&#250;til&#59; 5&#41; hay lesiones a distancia &#8212;mediadores humorales&#8212; vehiculado por la sangre&#59; 6&#41; el da&#241;o org&#225;nico irreversible es secundario a un metabolismo an&#243;malo &#40;residuos t&#243;xicos vs citoquinas&#44; radicales libres&#41; consecuencia de lo anterior&#59; 7&#41; la mortalidad es causada por una perturbaci&#243;n general&#44; no focal&#59; 8&#41; el proceso es cr&#237;tico &#8212;elevada letalidad&#8212; porque el riesgo identificado es m&#225;ximo&#59; 9&#41; la terapia tiene objetivos espec&#237;ficos guiados por la fisiopatolog&#237;a&#44; y 10&#41; el tratamiento debe ser precoz &#8212;la hora de oro&#8212; para tener alguna oportunidad de cura&#46; Y&#44; adem&#225;s&#44; no renuncia al tratamiento sintom&#225;tico para paliar el sufrimiento del enfermo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio pone de manifiesto que el concepto fisiopatol&#243;gico de fallo multiorg&#225;nico&#44; tan valioso en la medicina intensiva contempor&#225;nea&#44; ya fue intuido y anticipado por Ibn Jatima en el siglo XIV&#44; lo que supone una clarividencia destacable tan relevante como su teor&#237;a sobre el contagio y pone en valor su pensamiento cient&#237;fico&#46; Este modelo patog&#233;nico sobre la peste negra continua siendo &#250;til actualmente en la pandemia de SARS-CoV-2&#44; a pesar de los casi 7 siglos que los separan&#59; e indica&#44; adem&#225;s&#44; que la medicina andalus&#237;&#44; a&#250;n en un periodo de claro declive geopol&#237;tico de Al-Andalus&#44; mantuvo la capacidad de innovaci&#243;n hasta su &#250;ltimo suspiro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ibn Jatima describe las formas cl&#237;nicas de la peste como consecuencia de una corrupci&#243;n del temperamento card&#237;aco&#44; lo que implica la difusi&#243;n corporal de un excesivo y an&#243;malo calor innato no atemperado por el pulm&#243;n&#44; y de un humor sangu&#237;neo excesivo y tambi&#233;n patol&#243;gico&#46; Como consecuencia de ello se generan desechos y residuos t&#243;xicos que producen una alteraci&#243;n en cadena de otros &#243;rganos&#44; lo que bien pudiera considerarse un FMO con resultado final de muerte&#44; interpretaci&#243;n fisiopatol&#243;gica que se adelanta en siglos a la actual del SDMO&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Financiaci&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaro que la confecci&#243;n de este art&#237;culo no ha requerido ninguna fuente de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Con&#64258;icto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Acerca del contagio de la peste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cuesti&#243;n V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acerca de c&#243;mo guardarse y prevenirse de la peste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuesti&#243;n VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acerca del tratamiento de la peste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acerca de lo que dice la ley can&#243;nica isl&#225;mica sobre la peste y otras epidemias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cuesti&#243;n VIII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acerca del significado del <span class="elsevierStyleItalic">hadit</span> &#171;La prohibici&#243;n a ir al territorio afectado por la peste o salir de &#233;l&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cuesti&#243;n IX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acerca del significado del dicho del Enviado de Dios &#171;No hay contagio ni mal augurio&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cuesti&#243;n X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acerca de c&#243;mo es la uni&#243;n de los 2 hadices&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 5 13
2024 Octubre 123 73 196
2024 Septiembre 128 59 187
2024 Agosto 136 73 209
2024 Julio 110 50 160
2024 Junio 101 61 162
2024 Mayo 104 58 162
2024 Abril 136 48 184
2024 Marzo 157 34 191
2024 Febrero 161 64 225
2024 Enero 122 51 173
2023 Diciembre 144 64 208
2023 Noviembre 152 85 237
2023 Octubre 156 55 211
2023 Septiembre 128 64 192
2023 Agosto 112 38 150
2023 Julio 175 51 226
2023 Junio 131 64 195
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2023 Marzo 207 64 271
2023 Febrero 176 59 235
2023 Enero 122 50 172
2022 Diciembre 181 67 248
2022 Noviembre 167 50 217
2022 Octubre 149 44 193
2022 Septiembre 140 80 220
2022 Agosto 125 73 198
2022 Julio 105 50 155
2022 Junio 86 35 121
2022 Mayo 120 34 154
2022 Abril 186 55 241
2022 Marzo 135 48 183
2022 Febrero 103 49 152
2022 Enero 126 45 171
2021 Diciembre 161 67 228
2021 Noviembre 130 55 185
2021 Octubre 5 4 9
2021 Septiembre 9 4 13
2021 Agosto 16 4 20
2021 Julio 8 2 10
2021 Mayo 1 0 1
2021 Abril 1 0 1
2021 Marzo 0 2 2
2021 Febrero 1 0 1
2020 Diciembre 2 4 6
2020 Septiembre 2 0 2
2020 Agosto 4 4 8
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