ECMO en SDRA: puntos clave en la indicación y en el abordaje asistencial

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Pirsig, Zen and the Art of Motorcycle Maintenance: An Inquiry Into ValuesEl uso de la técnica de oxigenación mediante membrana extracorpórea (ECMO), en su configuración venovenosa (V-V), en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) ha aumentado en los 15 últimos años como consecuencia de una notable optimización de los dispositivos (más biocompatibles, más compactos) y de la aparición de estudios sólidos en relación con los beneficios de su aplicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">1,2</a>. Durante la pandemia de COVID-19 este uso se ha acentuado debido al perfil de la patología tanto por gravedad como por contagiosidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">3</a>; tanto es así que en picos de demanda existió un significativo déficit de dispositivos. En este recorrido, los criterios de indicación de ECMO V-V y el manejo del paciente que recibe este soporte se han ido afinando.En el presente manuscrito se aborda de manera esquemática el papel de esta terapéutica en el SDRA. Se realiza inicialmente un análisis de las novedades en relación con la indicación de la técnica y posteriormente se repasan los puntos clave en el complejo abordaje clínico del paciente crítico con este soporte.Indicación de ECMO V-V en el paciente con SDRAA día de hoy, a pesar de ser una herramienta muy eficaz a la hora de asegurar un intercambio gaseoso adecuado y permitir un descenso significativo de la agresión pulmonar, es el último de los eslabones de la cadena en el algoritmo asistencial de la hipoxemia refractaria. Esto es así por la complejidad en su adecuado manejo, su asociación con gasto de recursos elevado y su relación con el incremento de riesgo de complicaciones graves. En el momento actual la indicación del soporte ha de considerarse solo si la maniobra de decúbito prono no ha sido inefectiva. La definición de esta inefectividad de la maniobra varía según los estudios y protocolos en términos de duración del trial de prono (de 6h a 12h) y en el impacto de la maniobra (desde cualquier incremento hasta un punto de corte de aumento del 20% de PaO2/FIO2).Una de las claves de éxito de un programa ECMO es el indicar la técnica en aquel paciente que se vaya a beneficiar de recibirla, lo que lo sitúa en el punto medio entre dos extremos que son aquel escenario en el que la indicación es fútil y el otro en el cual otras maniobras menos agresivas serían suficientes para alcanzar la estabilidad respiratoria. Las indicaciones y contraindicaciones propuestas por la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) y los criterios de inclusión y exclusión empleados en los ensayos clínicos CESAR y EOLIA están detalladas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. En el análisis de estas variables cabría destacar los siguientes puntos, considerados de especial interés por su gran impacto en la evaluación de casos y por haber aparecido nueva información relacionada derivada de estudios recientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Al no ser la ECMO un tratamiento sino un modo de soporte, es imprescindible identificar que el proceso de base es reversible. Tal y como se apunta en el estudio CESAR, esta interpretación implica en mayor o menor grado un criterio subjetivo del clínico. En cualquier caso, la indicación de la asistencia puede hacerse como puente al diagnóstico o a facilitar una evolución tras la cual se puede ajustar la intensidad de las maniobras de soporte. En paciente con SDRA secundario a COVID-19 y tratamiento prolongado con ECMO se ha planteado la posibilidad del trasplante de pulmón como tratamiento final del proceso de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">4</a>. Se trata de una situación clínica no exenta de controversias relacionadas tanto con el criterio de irreversibilidad del proceso pulmonar como con el encaje de esta indicación de novo en un contexto de déficit de recurso, especialmente acentuado en situación de pandemia. En todo caso, los casos considerados tributarios (pacientes jóvenes, con fallo monoorgánico, con posibilidad de rehabilitación activa en espera del trasplante) deberían ser evaluados por un centro experto en trasplante de pulmón.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•En relación con los límites identificativos de situación de hipoxemia e hipercapnia, más allá de definir un punto de corte estricto en cuanto a PaO2/FIO2 y/o pH o PaCO2, es importante tener en cuenta la evolución de cada variable, especialmente si el paciente se encuentra en evaluaciones a distancia por parte del ECMO center.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Salvo en el caso del infrecuente empleo del Murray Score, la compliance del sistema respiratorio en el momento de la indicación no ha sido incluida de manera extendida como criterio a tener en cuenta. Sin embargo, algunos datos apuntan a que esta variable podría tener un papel con cierta relevancia en el éxito en la decisión. Un papel a día de hoy no bien definido ya que una excesiva elastancia pulmonar podría traducir un insulto pulmonar irreversible o bien precisamente aquellos pacientes con un pulmón poco compliante son aquellos que más se pueden beneficiar de la ventilación ultraprotectora que facilita la ECMO. En el estudio EOLIA el beneficio del soporte con ECMO fue especialmente significativo en los pacientes con indicación por acidosis respiratoria en comparación con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">2</a>. Por otro lado, en el análisis multivariado para mortalidad hospitalaria del estudio ECMOVIBER, que involucró a 24 centros de la Península Ibérica que ofrecieron soporte respiratorio extracorpóreo a 319 pacientes con SDRA asociado a COVID-19, se identificó la driving pressure como una de las variables relacionadas con mayor riesgo de fallecer (a mayor presión, mayor riesgo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">5</a>. A este contexto de incertidumbre, hay que añadir las dificultades de obtención de una medición atinada de este parámetro y la relevancia del componente extrapulmonar en el valor. Por tanto, se necesitan datos más sólidos para identificar el papel real de la compliance del sistema respiratorio en el momento de la indicación de ECMO en el paciente con SDRA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•La duración de la ventilación mecánica (VM) en el momento de la indicación del soporte extracorpóreo es una variable que habitualmente es mal interpretada y esto ha tenido un impacto muy importante en la indicación de la asistencia, especialmente durante la pandemia COVID-19. La ELSO define esta variable como contraindicación relativa y especifica que este criterio implica el uso de una VM agresiva, con concentración de oxígeno y presión meseta elevadas, durante un periodo de 7 días. Y ya en el mismo capítulo esta sociedad destaca que muchos centros no la consideran una contraindicación. En el estudio ECMOVIBER no se identificó ninguna relación de esta variable con la supervivencia hospitalaria y este hallazgo se ha repetido en otras investigaciones <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">5,6</a>. Sí que se recomienda tener en cuenta este intervalo de tiempo en la indicación de inicio de soporte con ECMO, pero no por un efecto directo sino por incluirse indirectamente en esta variable otros factores que sí tendrían un papel más relevante en cuanto al riesgo de fracaso tras el inicio de la asistencia con ECMO como sería una sedorrelajación prolongada o un mayor riesgo de eventos infecciosos respiratorios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Existe una clara relación proporcional entre mortalidad y edad. Establecer un límite concreto es debatible, siendo los 65 años el punto de corte más habitual como contraindicación relativa en pacientes con SDRA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Como práctica habitual, y a pesar de la biocompatibilidad de los sistemas extracorpóreos actuales, un paciente con soporte ECMO requerirá cierto grado de anticoagulación. Sin embargo, la imposibilidad de anticoagular al paciente ha desaparecido como contraindicación (presente en el estudio CESAR) del inicio del soporte (no incluida como criterio de exclusión en el estudio EOLIA).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Es frecuente encontrar la inmunodepresión como contraindicación relativa al inicio del soporte. La ELSO la incluye como criterio con una definición notablemente inespecífica. Esto se debe a resultados negativos en cuanto al uso de esta maniobra en el paciente trasplantado de médula ósea, especialmente en población pediátrica. No obstante, probablemente lo que juegue un papel relevante es el impacto real de esta inmunodepresión en el estado clínico del paciente. Por poner dos ejemplos, sería peor el pronóstico de un paciente con una infección aspergilar florida que el de un paciente con corticoterapia crónica. Por tanto, de nuevo, hay que contemplar esta variable en su complejidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•La obesidad tiene per se un impacto negativo en la evolución de la enfermedad, debido a complejos mecanismos que resultan en una respuesta aberrante al proceso agudo. Sin embargo, no ha de ser considerada una contraindicación absoluta a no ser que exista una imposibilidad para la canulación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•La futilidad, tal y como pasa con la reversibilidad, tiene un componente subjetivo incuestionable que se ha intentado paliar mediante la generación de diferentes escores que pueden ayudar en la decisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">7</a>. Tal y como se apunta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, en los estudios CESAR y EOLIA un número significativo de pacientes fueron descartados por considerar el inicio de soporte como algo fútil. En todo caso, en casos complejos, la decisión ha de ser colegiada, incluyendo a los referentes con la mayor experiencia de cada ECMO Center e incluso buscando opiniones en otros centros expertos, empleando las redes clínicas colaborativas. En este sentido es muy importante un diálogo fluido y bidireccional de cada ECMO Center con todos los centros a los que da cobertura.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Algoritmo asistencial del paciente con SDRA y soporte con ECMO V-VLa complejidad del escenario clínico de un paciente crítico con soporte vital extracorpóreo se deriva de la presencia de múltiples factores que tienen un impacto directo en la supervivencia del paciente. Tener un protocolo de anticoagulación bien definido, ajustar adecuadamente los parámetros de ventilación mecánica, entrenar protocolizadamente al equipo y el trabajo multidisciplinar dirigido a garantizar la seguridad del paciente son algunas de estas importantes variables que modulan el impacto real de la técnica en la evolución clínica. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen los puntos clave en el manejo de un paciente con SDRA y soporte con ECMO V-V. Dentro del algoritmo asistencial, cabe destacar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•La concentración de casos en centros con alta casuística es fundamental para garantizar unos buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">8</a>. La recomendación para aquellos centros que comiencen un programa y, por tanto, su casuística en fases iniciales sea baja, es ligarse a otro ECMO Center consolidado con el que mantener contacto estrecho para monitorización de resultados, consejo tanto en indicación como en manejo e incluso asociación en programas de entrenamiento y reentrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">9</a>. En relación con esto es fundamental el estructurar la asistencia en función del territorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">10</a> y establecer redes colaborativas entre los ECMO Center tanto a nivel clínico como en investigación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">3,5</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•El equipo ECMO (ECMO team) ha de ser multidisciplinar, involucrando a todas las especialidades particularmente relacionadas con la técnica como son cirugía cardíaca, anestesiología y cardiología. Este equipo ha de ser liderado por el especialista del paciente crítico. Esto se ha visto ligado a mejores resultados asociados a una visión más integradora de este especialista en un contexto clínico multidimensional en el cual un modelo descentralizado o fragmentado se acompaña de un riesgo inherente en simplificar en exceso la complejidad asociada a todas las fases del soporte, desde la indicación hasta el weaning, e incluso en fases posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">11</a>. Desde un punto de vista organizativo, se ha de definir un/a director/a y un/a coordinador/a del programa que supervisen todos los aspectos clínicos y de organización de equipo, con responsabilidades detalladas por la ELSO (<a href="https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx">https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•El entrenamiento de este ECMO team está relacionado directamente con la seguridad del paciente y, por tanto, es uno de los pilares de todo programa de ECMO. Ha de ser protocolizado y ha de seguir las recomendaciones de la ELSO (<a href="https://www.elso.org/Resources/Guideli">https://www.elso.org/Resources/Guideli</a> nes.aspx). Tiene un impacto especialmente relevante el entrenamiento práctico de los miembros del equipo mediante el uso de talleres, en los que se entra en contacto directo con todo el material empleado en la terapéutica (bombas, oxigenadores, cánulas, circuitos, sistemas de monitorización…), y mediante la simulación avanzada, que posibilita la creación de escenarios clínicos complejos en los que las competencias multidimensionales pueden ser más fácilmente adquiridas. El mantenimiento de estas competencias es también importante, para lo cual hay que tener en cuenta tanto la casuística asistencial del centro como el número de profesionales con entrenamiento específico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Una de las claves en el éxito de la terapéutica es acertar con una configuración de la canulación adecuada, que se ha de individualizar en función de la situación clínica. Como ejemplo, el paciente con SDRA secundario a COVID-19 habitualmente requiere flujo de sangre elevado, lo que implica la colocación de una cánula de drenaje gruesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">5</a>. Por otro lado, pacientes que requieran un balance hídrico negativo agresivo se beneficiarían de colocar el drenaje en vena yugular por mantener una estabilidad en el flujo extracorpóreo en este contexto. Por último, pacientes con cierta función pulmonar residual y que se beneficien de inicio de rehabilitación precoz (awake ECMO), se podrían beneficiar de la colocación de una cánula de doble luz en vena yugular derecha, aunque también es factible la rehabilitación, incluso la deambulación, en pacientes con canulación femoral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•La ECMO no es un tratamiento per se, pero facilita la aplicación de maniobras diagnóstico-terapéuticas cuya realización sin el soporte hubieran sido de riesgo vital inasumible. La realización de tomografía computarizada permite una evaluación más fina de la situación del parénquima pulmonar y permite la identificación de patologías concomitantes tributarias de tratamiento, como el tromboembolismo pulmonar, frecuente en patología COVID-19. Asimismo, el soporte respiratorio extracorpóreo permite la realización de fibrobroncoscopia que permite tanto el drenaje de secreciones como la toma de muestras para ajustar la antibioticoterapia que frecuentemente reciben estos pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Otras dos actuaciones facilitadas por el soporte extracorpóreo y que tienen un impacto muy relevante en la evolución de estos pacientes son el ajuste de parámetros de VM hacia una ventilación ultraprotectora, incluso posibilitando la desconexión total del paciente del respirador, y el inicio precoz de la rehabilitación antes incluso de la recuperación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">12</a>. Están descritas varias aproximaciones de ajuste de la ventilación, sin existir un gold standard. El algoritmo empleado en el propio estudio EOLIA, descrito en el material suplementario, es muy poco específico, incluyendo dos modos diferentes de configuración (ACV o APRV), rangos de ajuste amplios (0,3-0,5 para FIO2, 10-30rpm para frecuencia respiratoria) y una recomendación, muy general, a los centros participantes de retirar precozmente los sedantes. La ELSO en sus recomendaciones es un poco más concreta (<a href="https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx">https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx</a>). Define dos fases, una inicial de 24-48h de sedación moderada-profunda con modo APRV (25/15cmH2O), y fases posteriores con recomendación de retirada de sedación y mantenimiento de respiración espontánea sobre una CPAP de 20cmH2O. En ninguno de los dos protocolos se propone/propuso el decúbito prono como maniobra a emplear en el paciente con SDRA y soporte ECMO. Su empleo no está exento de potenciales complicaciones y los beneficios de su aplicación no están claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">13</a>. Un ensayo clínico sería muy beneficioso para poder encontrar evidencia más sólida sobre su efecto como maniobra de protección pulmonar añadida y/o reclutamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Es posible realizar el weaning de la VM antes del de la ECMO. Se trata de dos sistemas de soporte respiratorio con sus respectivas particularidades. La decisión de anteponer una retirada a la otra pasa por poner en la balanza los riesgos y beneficios para el paciente de cada uno de los soportes (e.g., pacientes con barotrauma, anteponer la minimización de IPPV; pacientes con problemas hemorrágicos, anteponer la retirada del soporte extracorpóreo), de la idiosincrasia de cada ECMO Center y del contexto asistencial.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Como conclusión, el uso de soporte extracorpóreo en el paciente adulto con SDRA ha de ser efectuado dentro de programas ECMO de centros que concentren los casos, ECMO Center, y que cuenten con un equipo mutidisciplinar, ECMO team, liderado por expertos en el paciente crítico y específicamente entrenado en la técnica. El éxito de estos programas pasa por una identificación atinada de los criterios de indicación, capaz de equilibrar la balanza entre la futilidad y la precipitación, según un análisis sólido de la evidencia científica; y por establecer unos protocolos asistenciales multidimensionales que sean capaces de incluir toda la complejidad irremediablemente relacionada con esta maniobra asistencial.Conflicto de interesesEl autor confirma no tener conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Indicación de ECMO V-V en el paciente con SDRA" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Algoritmo asistencial del paciente con SDRA y soporte con ECMO V-V" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-01-17" "fechaAceptado" => "2022-01-23" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ELSO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Hipoxemiaa) Considerar cuando PaO2/FIO2 <150mmHg con FIO2 0,9 y/o Murray Score de 2-3b) Indicar cuando PaO2/FIO2 <100mmHg con FIO2 0,9 y/o Murray a. Score de 3-4 a pesar de medidas de rescate durante más de 6h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Retención de dióxido de carbono a pesar de VM con alta presión meseta (>30cmH2O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Fuga aérea grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Necesidad de intubación en paciente en lista de trasplante pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Como contraindicación absoluta tan solo encontraríamos la futilidad de la técnica. Sin embargo, existen condiciones asociadas a peores resultados tras la aplicación del soporte y que podrían ser consideradas contraindicaciones relativas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Ventilación mecánica agresiva (FIO2>0,9, Pplat>30cmH2O) durante más de 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Inmunodepresión farmacológica con recuento de neutrófilos inferior a 400/mm3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Hemorragia en sistema nervioso central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Edad: no se establece punto de corte pero el riesgo aumenta proporcionalmente a la edad del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuente: https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] 1 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio CESAR(766 pacientes evaluados, 180 aleatorizados, 90 grupo ECMO)</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios de inclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Proceso reversible considerado así al menos por uno de los tres expertos ECMO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Edad superior a 18 e inferior a 65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Hipoxemiaa) Indicado si Murray score de 3.0 o superiorb) Considerado si Murray score de 2.5 o superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Hipercapnia descompensada con pH <7,2 a pesar de manejo convencional optimizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios de exclusión y número de pacientes excluidos por cada criterio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Futilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Ventilación mecánica agresiva (FIO2>0,8, Ppico>30cmH2O) durante más de 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Signos de sangrado intracraneal o de otra contraindicación para heparinizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3+31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Cama no disponible en ECMO Center Glenfield Hospital, Leicester \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] 2 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio EOLIA(1015 pacientes evaluados, 249 aleatorizados, 124 grupo ECMO)</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios de inclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Edad superior a 18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Hipoxemiaa) PaO2/FIO2 <50mmHg durante>3hb) PaO2/FIO2 <60mmHg durante>6h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Hipercapnia: PaCO2>60mmHg y pH<7,25 durante>6h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condiciones de evaluación de estos criterios:a) FIO2≥0,8, PEEP≥10cmH2Ob) Frecuencia respiratoria 35rpmc) Pplat≤32cmH2O, Vt 6ml/kg de peso ideald) Recomendación de uso de bloqueo neuromuscular y maniobra de decúbito pronoe) Uso de otras maniobras (nítrico, maniobras reclutamiento, VAFO…) a voluntad del intensivista tratante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios de exclusión y número de pacientes excluidos por cada criterio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Ventilación mecánica durante más de 7 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Embarazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. IMC>45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Insuficiencia respiratoria crónica con necesidad de O2 o VMNI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Inestabilidad hemodinámica con criterio para ECMO V-A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Parada cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Neoplasia con expectativa de vida inferior a 5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. SAPS-II>90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Lesión neurológica irreversible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10. Decisión de limitación de terapias de soporte vital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11. Acceso vascular femoral o yugular extremadamente dificultosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12. Dispositivo ECMO no disponible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones y contraindicaciones propuestas por la Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) en relación con el inicio de soporte con ECMO V-V en el paciente adulto. Criterios de indicación y de exclusión en estudios CESAR y EOLIA. Dentro de los criterios de exclusión se especifica el número de pacientes excluidos por cada criterio" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ACT: Activated Coagulation Time; ECMO V-V: oxigenación mediante membrana extracorpórea venovenosa; lpm: litros por minuto; NIRS: Near Infrared Spectroscopy; PCR: proteína C reactiva; SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; TIE: tomografía de impedancia eléctrica; VM: ventilación mecánica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flujo de sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajustar flujo con objetivos: VM ultraprotectora, lactato normal, SpO2>80%Minimizar presión de drenaje. Empleo de cánula de drenaje gruesaUn aumento excesivo del flujo de sangre puede aumentar la recirculación y disminuir la eficacia del soporte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flujo de gas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajuste para PaCO2 35-40mmHgAumentar durante la rehabilitación o ante cualquier aumento de la demanda metabólicaBarrido de gas si condensación de agua en la cámaraMonitorizar NIRS cerebral ante ajustes marcados de flujo o cambio de oxigenador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticoagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No existe un gold standardSe recomienda la definición de un protocolo de anticoagulación específico del centro y entrenar a todo el ECMO team en el seguimiento de este protocoloSiempre se ha de individualizar el protocolo en función de la patología de base del paciente (e.g., COVID-19)La heparina no fraccionada y el ACT son, respectivamente, el anticoagulante y el sistema de monitorización más habitualmente empleadosLa disfunción plaquetar en el paciente en ECMO es frecuente. Se recomienda mantener una cifra normal de plaquetas en sangre, especialmente si existe sangradoEs posible la no anticoagulación de un paciente en ECMO con riesgo alto de sangrado, aunque esta estrategia aumenta el riesgo de trombosis de circuito y/o paciente. En el caso de suspender la anticoagulación, se recomienda ajustar el flujo de sangre extracorpóreo y situarlo por encima de los 4lpm.La hipofibrinogenemia, la trombocitopenia, el aumento de D-dímero pueden indicar presencia de trombos en el circuito, lo que sugeriría la necesidad de sustitución del mismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ajuste de VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Objetivo global: Minimizar agresiónEn general, los primeros días (24-48h) se ha de garantizar un reposo pulmonar total, lo que implica habitualmente analgosedación y relajación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Posteriormente, el soporte con ECMO permite el inicio de una rehabilitación precoz en espera de la recuperación funcional respiratoria. La realización de traqueostomía percutánea precoz podría facilitar este procesoNo existe evidencia suficiente que apoye el uso rutinario de la maniobra de decúbito prono en estos pacientesNo desreclutar durante los primeros días (nivel PEEP>10cmH2O)Se sugiere una monitorización avanzada multimodal con medición de presión transpulmonar y TIE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analgosedación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analgesia, sedación profunda y relajación durante las primeras 24-72h. Posterior retirada de la sedorrelajación para inicio precoz de la rehabilitaciónLa rehabilitación activa del paciente en ECMO es factible y beneficiosa para el paciente. Para garantizar la seguridad durante la rehabilitación, es imprescindible la presencia de un equipo multidisciplinar adecuadamente entrenadoDurante la fase de despertar, un esfuerzo respiratorio demasiado enérgico podría empeorar la evolución respiratoria. Se recomienda una monitorización específica (e.g., mediante sonda de presión esofágica) en esta fase de recuperación del estímulo respiratorioLas dosis de fármacos analgésicos y sedantes han de ser ajustadas teniendo en cuenta los cambios en la farmacocinética y farmacodinámica del paciente con ECMO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Balance hídrico y soporte renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda un balance hídrico diario negativoLos sistemas extracorpóreos de depuración renal se pueden integrar dentro del circuito, aunque la gran mayoría de los circuitos disponibles no están diseñados para estoUn empeoramiento súbito de la función renal, sin una explicación habitual, podría sugerir disfunción de circuito y hemólisis lo que sugeriría la necesidad de sustitución del mismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibioticoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay evidencia clara de los beneficios del uso rutinario de profilaxis antibióticaEl impacto en la supervivencia de las complicaciones infecciosas es alto. La sepsis es una de las principales causas de muerte en estos pacientesLos signos habituales relacionados con procesos infecciosos (fiebre, leucocitosis,elevación de PCR…) con frecuencia no se presentan en los pacientes con soporte ECMO. Sí son frecuentes en este escenario clínico las alteraciones en la coagulación, desde el sangrado hasta una excesiva generación de trombos en el circuitoSe recomienda la toma de muestras del foco infeccioso sospechado y de sangre tanto del paciente como a través del circuito, si se sospecha la existencia de un proceso infeccioso activo. No se recomienda la toma de muestras rutinariaSe recomienda el inicio precoz de tratamiento antibiótico empírico si se sospecha la existencia de un proceso infeccioso activo, con cobertura de amplio espectro tanto bacteriana como fúngicaLas dosis de antibióticos han de ser ajustadas teniendo en cuenta los cambios en la farmacocinética y farmacodinámica del paciente con ECMO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización frecuente con ecocardiografía, con particular atención a la función del ventrículo derecho, especialmente en pacientes con soporte prolongado o con gran colapso pulmonarAjuste de fármacos vasoactivos e inotropos según protocolo regularNo se recomienda el uso rutinario de sistemas de monitorización avanzada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Weaning \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El weaning del Sistema ECMO puede hacerse antes, después o en paralelo al weaning de la VMTras evidencia de mejoría respiratoria (intercambio de gas, mecánica pulmonar, radiológica), se suspende el flujo de gas a través del oxigenador y se evalúa la situación clínica del pacienteNo es necesaria la disminución del flujo de sangreLa monitorización continua de la SvO2 que habitualmente hace el dispositivo ofrece una información extremadamente valiosa en la decisión de retirar el soporte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntos clave en el algoritmo asistencial del paciente con SDRA y soporte con ECMO V-V" ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "202207150657417441" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 39 "Ancho" => 48 "Tamanyo" => 996 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sat0005" "detalle" => "Twitter Ico" "rol" => "short" ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicenter randomized controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. 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Punto de vista

ECMO en SDRA: puntos clave en la indicación y en el abordaje asistencial

ECMO in ARDS: Key points of indication criteria and management

J. Rieraa,b,c,

Autor para correspondencia

jorriera@vhebron.net

Autor para correspondencia.

a Servei de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España

b SODIR, Vall d’Hebron Institut de Recerca, Barcelona, España

c CIBERES, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

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Durante la pandemia de COVID-19 este uso se ha acentuado debido al perfil de la patolog&#237;a tanto por gravedad como por contagiosidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; tanto es as&#237; que en picos de demanda existi&#243; un significativo d&#233;ficit de dispositivos&#46; En este recorrido&#44; los criterios de indicaci&#243;n de ECMO V-V y el manejo del paciente que recibe este soporte se han ido afinando&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente manuscrito se aborda de manera esquem&#225;tica el papel de esta terap&#233;utica en el SDRA&#46; Se realiza inicialmente un an&#225;lisis de las novedades en relaci&#243;n con la indicaci&#243;n de la t&#233;cnica y posteriormente se repasan los puntos clave en el complejo abordaje cl&#237;nico del paciente cr&#237;tico con este soporte&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Indicaci&#243;n de ECMO V-V en el paciente con SDRA</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A d&#237;a de hoy&#44; a pesar de ser una herramienta muy eficaz a la hora de asegurar un intercambio gaseoso adecuado y permitir un descenso significativo de la agresi&#243;n pulmonar&#44; es el &#250;ltimo de los eslabones de la cadena en el algoritmo asistencial de la hipoxemia refractaria&#46; Esto es as&#237; por la complejidad en su adecuado manejo&#44; su asociaci&#243;n con gasto de recursos elevado y su relaci&#243;n con el incremento de riesgo de complicaciones graves&#46; En el momento actual la indicaci&#243;n del soporte ha de considerarse solo si la maniobra de dec&#250;bito prono no ha sido inefectiva&#46; La definici&#243;n de esta inefectividad de la maniobra var&#237;a seg&#250;n los estudios y protocolos en t&#233;rminos de duraci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">trial</span> de prono &#40;de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y en el impacto de la maniobra &#40;desde cualquier incremento hasta un punto de corte de aumento del 20&#37; de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las claves de &#233;xito de un programa ECMO es el indicar la t&#233;cnica en aquel paciente que se vaya a beneficiar de recibirla&#44; lo que lo sit&#250;a en el punto medio entre dos extremos que son aquel escenario en el que la indicaci&#243;n es f&#250;til y el otro en el cual otras maniobras menos agresivas ser&#237;an suficientes para alcanzar la estabilidad respiratoria&#46; Las indicaciones y contraindicaciones propuestas por la Extracorporeal Life Support Organization &#40;ELSO&#41; y los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n empleados en los ensayos cl&#237;nicos CESAR y EOLIA est&#225;n detalladas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En el an&#225;lisis de estas variables cabr&#237;a destacar los siguientes puntos&#44; considerados de especial inter&#233;s por su gran impacto en la evaluaci&#243;n de casos y por haber aparecido nueva informaci&#243;n relacionada derivada de estudios recientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no ser la ECMO un tratamiento sino un modo de soporte&#44; es imprescindible identificar que el proceso de base es <span class="elsevierStyleItalic">reversible</span>&#46; Tal y como se apunta en el estudio CESAR&#44; esta interpretaci&#243;n implica en mayor o menor grado un criterio subjetivo del cl&#237;nico&#46; En cualquier caso&#44; la indicaci&#243;n de la asistencia puede hacerse como puente al diagn&#243;stico o a facilitar una evoluci&#243;n tras la cual se puede ajustar la intensidad de las maniobras de soporte&#46; En paciente con SDRA secundario a COVID-19 y tratamiento prolongado con ECMO se ha planteado la posibilidad del trasplante de pulm&#243;n como tratamiento final del proceso de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se trata de una situaci&#243;n cl&#237;nica no exenta de controversias relacionadas tanto con el criterio de irreversibilidad del proceso pulmonar como con el encaje de esta indicaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> en un contexto de d&#233;ficit de recurso&#44; especialmente acentuado en situaci&#243;n de pandemia&#46; En todo caso&#44; los casos considerados tributarios &#40;pacientes j&#243;venes&#44; con fallo monoorg&#225;nico&#44; con posibilidad de rehabilitaci&#243;n activa en espera del trasplante&#41; deber&#237;an ser evaluados por un centro experto en trasplante de pulm&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los l&#237;mites identificativos de situaci&#243;n de hipoxemia e hipercapnia&#44; m&#225;s all&#225; de definir un punto de corte estricto en cuanto a PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y&#47;o pH o PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; es importante tener en cuenta la <span class="elsevierStyleItalic">evoluci&#243;n</span> de cada variable&#44; especialmente si el paciente se encuentra en evaluaciones a distancia por parte del <span class="elsevierStyleItalic">ECMO center</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salvo en el caso del infrecuente empleo del Murray Score&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> del sistema respiratorio en el momento de la indicaci&#243;n no ha sido incluida de manera extendida como criterio a tener en cuenta&#46; Sin embargo&#44; algunos datos apuntan a que esta variable podr&#237;a tener un papel con cierta relevancia en el &#233;xito en la decisi&#243;n&#46; Un papel a d&#237;a de hoy no bien definido ya que una excesiva elastancia pulmonar podr&#237;a traducir un insulto pulmonar irreversible o bien precisamente aquellos pacientes con un pulm&#243;n poco compliante son aquellos que m&#225;s se pueden beneficiar de la ventilaci&#243;n ultraprotectora que facilita la ECMO&#46; En el estudio EOLIA el beneficio del soporte con ECMO fue especialmente significativo en los pacientes con indicaci&#243;n por acidosis respiratoria en comparaci&#243;n con el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en el an&#225;lisis multivariado para mortalidad hospitalaria del estudio ECMOVIBER&#44; que involucr&#243; a 24 centros de la Pen&#237;nsula Ib&#233;rica que ofrecieron soporte respiratorio extracorp&#243;reo a 319 pacientes con SDRA asociado a COVID-19&#44; se identific&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">driving pressure</span> como una de las variables relacionadas con mayor riesgo de fallecer &#40;a mayor presi&#243;n&#44; mayor riesgo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A este contexto de incertidumbre&#44; hay que a&#241;adir las dificultades de obtenci&#243;n de una medici&#243;n atinada de este par&#225;metro y la relevancia del componente extrapulmonar en el valor&#46; Por tanto&#44; se necesitan datos m&#225;s s&#243;lidos para identificar el papel real de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> del sistema respiratorio en el momento de la indicaci&#243;n de ECMO en el paciente con SDRA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span> &#40;VM&#41; en el momento de la indicaci&#243;n del soporte extracorp&#243;reo es una variable que habitualmente es mal interpretada y esto ha tenido un impacto muy importante en la indicaci&#243;n de la asistencia&#44; especialmente durante la pandemia COVID-19&#46; La ELSO define esta variable como contraindicaci&#243;n relativa y especifica que este criterio implica el uso de una VM agresiva&#44; con concentraci&#243;n de ox&#237;geno y presi&#243;n meseta elevadas&#44; durante un periodo de 7 d&#237;as&#46; Y ya en el mismo cap&#237;tulo esta sociedad destaca que muchos centros no la consideran una contraindicaci&#243;n&#46; En el estudio ECMOVIBER no se identific&#243; ninguna relaci&#243;n de esta variable con la supervivencia hospitalaria y este hallazgo se ha repetido en otras investigaciones <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; S&#237; que se recomienda tener en cuenta este intervalo de tiempo en la indicaci&#243;n de inicio de soporte con ECMO&#44; pero no por un efecto directo sino por incluirse indirectamente en esta variable otros factores que s&#237; tendr&#237;an un papel m&#225;s relevante en cuanto al riesgo de fracaso tras el inicio de la asistencia con ECMO como ser&#237;a una sedorrelajaci&#243;n prolongada o un mayor riesgo de eventos infecciosos respiratorios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una clara relaci&#243;n proporcional entre mortalidad y <span class="elsevierStyleItalic">edad</span>&#46; Establecer un l&#237;mite concreto es debatible&#44; siendo los 65 a&#241;os el punto de corte m&#225;s habitual como contraindicaci&#243;n relativa en pacientes con SDRA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como pr&#225;ctica habitual&#44; y a pesar de la biocompatibilidad de los sistemas extracorp&#243;reos actuales&#44; un paciente con soporte ECMO requerir&#225; cierto grado de <span class="elsevierStyleItalic">anticoagulaci&#243;n</span>&#46; Sin embargo&#44; la imposibilidad de anticoagular al paciente ha desaparecido como contraindicaci&#243;n &#40;presente en el estudio CESAR&#41; del inicio del soporte &#40;no incluida como criterio de exclusi&#243;n en el estudio EOLIA&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente encontrar la <span class="elsevierStyleItalic">inmunodepresi&#243;n</span> como contraindicaci&#243;n relativa al inicio del soporte&#46; La ELSO la incluye como criterio con una definici&#243;n notablemente inespec&#237;fica&#46; Esto se debe a resultados negativos en cuanto al uso de esta maniobra en el paciente trasplantado de m&#233;dula &#243;sea&#44; especialmente en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; No obstante&#44; probablemente lo que juegue un papel relevante es el impacto real de esta inmunodepresi&#243;n en el estado cl&#237;nico del paciente&#46; Por poner dos ejemplos&#44; ser&#237;a peor el pron&#243;stico de un paciente con una infecci&#243;n aspergilar florida que el de un paciente con corticoterapia cr&#243;nica&#46; Por tanto&#44; de nuevo&#44; hay que contemplar esta variable en su complejidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">obesidad</span> tiene <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> un impacto negativo en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; debido a complejos mecanismos que resultan en una respuesta aberrante al proceso agudo&#46; Sin embargo&#44; no ha de ser considerada una contraindicaci&#243;n absoluta a no ser que exista una imposibilidad para la canulaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">futilidad</span>&#44; tal y como pasa con la reversibilidad&#44; tiene un componente subjetivo incuestionable que se ha intentado paliar mediante la generaci&#243;n de diferentes escores que pueden ayudar en la decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tal y como se apunta en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; en los estudios CESAR y EOLIA un n&#250;mero significativo de pacientes fueron descartados por considerar el inicio de soporte como algo f&#250;til&#46; En todo caso&#44; en casos complejos&#44; la decisi&#243;n ha de ser colegiada&#44; incluyendo a los referentes con la mayor experiencia de cada <span class="elsevierStyleItalic">ECMO Center</span> e incluso buscando opiniones en otros centros expertos&#44; empleando las redes cl&#237;nicas colaborativas&#46; En este sentido es muy importante un di&#225;logo fluido y bidireccional de cada <span class="elsevierStyleItalic">ECMO Center</span> con todos los centros a los que da cobertura&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Algoritmo asistencial del paciente con SDRA y soporte con ECMO V-V</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad del escenario cl&#237;nico de un paciente cr&#237;tico con soporte vital extracorp&#243;reo se deriva de la presencia de m&#250;ltiples factores que tienen un impacto directo en la supervivencia del paciente&#46; Tener un protocolo de anticoagulaci&#243;n bien definido&#44; ajustar adecuadamente los par&#225;metros de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; entrenar protocolizadamente al equipo y el trabajo multidisciplinar dirigido a garantizar la seguridad del paciente son algunas de estas importantes variables que modulan el impacto real de la t&#233;cnica en la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen los puntos clave en el manejo de un paciente con SDRA y soporte con ECMO V-V&#46; Dentro del algoritmo asistencial&#44; cabe destacar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">concentraci&#243;n de casos</span> en centros con alta casu&#237;stica es fundamental para garantizar unos buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n para aquellos centros que comiencen un programa y&#44; por tanto&#44; su casu&#237;stica en fases iniciales sea baja&#44; es ligarse a otro <span class="elsevierStyleItalic">ECMO Center</span> consolidado con el que mantener contacto estrecho para monitorizaci&#243;n de resultados&#44; consejo tanto en indicaci&#243;n como en manejo e incluso asociaci&#243;n en programas de entrenamiento y reentrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En relaci&#243;n con esto es fundamental el estructurar la asistencia en funci&#243;n del territorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y establecer redes colaborativas entre los <span class="elsevierStyleItalic">ECMO Center</span> tanto a nivel cl&#237;nico como en investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo ECMO &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ECMO team</span>&#41; ha de ser multidisciplinar&#44; involucrando a todas las especialidades particularmente relacionadas con la t&#233;cnica como son cirug&#237;a card&#237;aca&#44; anestesiolog&#237;a y cardiolog&#237;a&#46; Este equipo ha de ser liderado por el especialista del paciente cr&#237;tico&#46; Esto se ha visto ligado a mejores resultados asociados a una visi&#243;n m&#225;s integradora de este especialista en un contexto cl&#237;nico multidimensional en el cual un modelo <span class="elsevierStyleItalic">descentralizado</span> o <span class="elsevierStyleItalic">fragmentado</span> se acompa&#241;a de un riesgo inherente en simplificar en exceso la complejidad asociada a todas las fases del soporte&#44; desde la indicaci&#243;n hasta el <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span>&#44; e incluso en fases posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Desde un punto de vista organizativo&#44; se ha de definir un&#47;a director&#47;a y un&#47;a coordinador&#47;a del programa que supervisen todos los aspectos cl&#237;nicos y de organizaci&#243;n de equipo&#44; con responsabilidades detalladas por la ELSO &#40;<a href="https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx">https&#58;&#47;&#47;www&#46;elso&#46;org&#47;Resources&#47;Guidelines&#46;aspx</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">entrenamiento</span> de este <span class="elsevierStyleItalic">ECMO team</span> est&#225; relacionado directamente con la seguridad del paciente y&#44; por tanto&#44; es uno de los pilares de todo programa de ECMO&#46; Ha de ser protocolizado y ha de seguir las recomendaciones de la ELSO &#40;<a href="https://www.elso.org/Resources/Guideli">https&#58;&#47;&#47;www&#46;elso&#46;org&#47;Resources&#47;Guideli</a> nes&#46;aspx&#41;&#46; Tiene un impacto especialmente relevante el entrenamiento pr&#225;ctico de los miembros del equipo mediante el uso de talleres&#44; en los que se entra en contacto directo con todo el material empleado en la terap&#233;utica &#40;bombas&#44; oxigenadores&#44; c&#225;nulas&#44; circuitos&#44; sistemas de monitorizaci&#243;n&#8230;&#41;&#44; y mediante la simulaci&#243;n avanzada&#44; que posibilita la creaci&#243;n de escenarios cl&#237;nicos complejos en los que las competencias multidimensionales pueden ser m&#225;s f&#225;cilmente adquiridas&#46; El mantenimiento de estas competencias es tambi&#233;n importante&#44; para lo cual hay que tener en cuenta tanto la casu&#237;stica asistencial del centro como el n&#250;mero de profesionales con entrenamiento espec&#237;fico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las claves en el &#233;xito de la terap&#233;utica es acertar con una <span class="elsevierStyleItalic">configuraci&#243;n de la canulaci&#243;n</span> adecuada&#44; que se ha de individualizar en funci&#243;n de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Como ejemplo&#44; el paciente con SDRA secundario a COVID-19 habitualmente requiere flujo de sangre elevado&#44; lo que implica la colocaci&#243;n de una c&#225;nula de drenaje gruesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por otro lado&#44; pacientes que requieran un balance h&#237;drico negativo agresivo se beneficiar&#237;an de colocar el drenaje en vena yugular por mantener una estabilidad en el flujo extracorp&#243;reo en este contexto&#46; Por &#250;ltimo&#44; pacientes con cierta funci&#243;n pulmonar residual y que se beneficien de inicio de rehabilitaci&#243;n precoz &#40;<span class="elsevierStyleItalic">awake ECMO</span>&#41;&#44; se podr&#237;an beneficiar de la colocaci&#243;n de una c&#225;nula de doble luz en vena yugular derecha&#44; aunque tambi&#233;n es factible la rehabilitaci&#243;n&#44; incluso la deambulaci&#243;n&#44; en pacientes con canulaci&#243;n femoral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECMO no es un tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">per se&#44;</span> pero <span class="elsevierStyleItalic">facilita la aplicaci&#243;n de maniobras diagn&#243;stico-terap&#233;uticas</span> cuya realizaci&#243;n sin el soporte hubieran sido de riesgo vital inasumible&#46; La realizaci&#243;n de tomograf&#237;a computarizada permite una evaluaci&#243;n m&#225;s fina de la situaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar y permite la identificaci&#243;n de patolog&#237;as concomitantes tributarias de tratamiento&#44; como el tromboembolismo pulmonar&#44; frecuente en patolog&#237;a COVID-19&#46; Asimismo&#44; el soporte respiratorio extracorp&#243;reo permite la realizaci&#243;n de fibrobroncoscopia que permite tanto el drenaje de secreciones como la toma de muestras para ajustar la antibioticoterapia que frecuentemente reciben estos pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras dos actuaciones facilitadas por el soporte extracorp&#243;reo y que tienen un impacto muy relevante en la evoluci&#243;n de estos pacientes son el ajuste de par&#225;metros de VM hacia una <span class="elsevierStyleItalic">ventilaci&#243;n ultraprotectora</span>&#44; incluso posibilitando la desconexi&#243;n total del paciente del respirador&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">inicio precoz de la rehabilitaci&#243;n</span> antes incluso de la recuperaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Est&#225;n descritas varias aproximaciones de ajuste de la ventilaci&#243;n&#44; sin existir un <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#46; El algoritmo empleado en el propio estudio EOLIA&#44; descrito en el material suplementario&#44; es muy poco espec&#237;fico&#44; incluyendo dos modos diferentes de configuraci&#243;n &#40;ACV o APRV&#41;&#44; rangos de ajuste amplios &#40;0&#44;3-0&#44;5 para F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 10-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm para frecuencia respiratoria&#41; y una recomendaci&#243;n&#44; muy general&#44; a los centros participantes de retirar precozmente los sedantes&#46; La ELSO en sus recomendaciones es un poco m&#225;s concreta &#40;<a href="https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx">https&#58;&#47;&#47;www&#46;elso&#46;org&#47;Resources&#47;Guidelines&#46;aspx</a>&#41;&#46; Define dos fases&#44; una inicial de 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de sedaci&#243;n moderada-profunda con modo APRV &#40;25&#47;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; y fases posteriores con recomendaci&#243;n de retirada de sedaci&#243;n y mantenimiento de respiraci&#243;n espont&#225;nea sobre una CPAP de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; En ninguno de los dos protocolos se propone&#47;propuso el dec&#250;bito prono como maniobra a emplear en el paciente con SDRA y soporte ECMO&#46; Su empleo no est&#225; exento de potenciales complicaciones y los beneficios de su aplicaci&#243;n no est&#225;n claros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Un ensayo cl&#237;nico ser&#237;a muy beneficioso para poder encontrar evidencia m&#225;s s&#243;lida sobre su efecto como maniobra de protecci&#243;n pulmonar a&#241;adida y&#47;o reclutamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible realizar el <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> de la VM antes del de la ECMO&#46; Se trata de dos sistemas de soporte respiratorio con sus respectivas particularidades&#46; La decisi&#243;n de anteponer una retirada a la otra pasa por poner en la balanza los riesgos y beneficios para el paciente de cada uno de los soportes &#40;e&#46;g&#46;&#44; pacientes con barotrauma&#44; anteponer la minimizaci&#243;n de IPPV&#59; pacientes con problemas hemorr&#225;gicos&#44; anteponer la retirada del soporte extracorp&#243;reo&#41;&#44; de la idiosincrasia de cada <span class="elsevierStyleItalic">ECMO Center</span> y del contexto asistencial&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; el uso de soporte extracorp&#243;reo en el paciente adulto con SDRA ha de ser efectuado dentro de programas ECMO de centros que concentren los casos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ECMO Center</span>&#44; y que cuenten con un equipo mutidisciplinar&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ECMO team</span>&#44; liderado por expertos en el paciente cr&#237;tico y espec&#237;ficamente entrenado en la t&#233;cnica&#46; El &#233;xito de estos programas pasa por una identificaci&#243;n atinada de los criterios de indicaci&#243;n&#44; capaz de equilibrar la balanza entre la futilidad y la precipitaci&#243;n&#44; seg&#250;n un an&#225;lisis s&#243;lido de la evidencia cient&#237;fica&#59; y por establecer unos protocolos asistenciales multidimensionales que sean capaces de incluir toda la complejidad irremediablemente relacionada con esta maniobra asistencial&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor confirma no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ELSO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Indicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Hipoxemiaa&#41; Considerar cuando PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;9 y&#47;o Murray Score de 2-3b&#41; Indicar cuando PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;9 y&#47;o Murray a&#46; Score de 3-4 a pesar de medidas de rescate durante m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Retenci&#243;n de di&#243;xido de carbono a pesar de VM con alta presi&#243;n meseta &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Fuga a&#233;rea grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Necesidad de intubaci&#243;n en paciente en lista de trasplante pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Contraindicaciones</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Como contraindicaci&#243;n absoluta tan solo encontrar&#237;amos la futilidad de la t&#233;cnica&#46; Sin embargo&#44; existen condiciones asociadas a peores resultados tras la aplicaci&#243;n del soporte y que podr&#237;an ser consideradas contraindicaciones relativas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Ventilaci&#243;n mec&#225;nica agresiva &#40;F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&#44; Pplat<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; durante m&#225;s de 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Inmunodepresi&#243;n farmacol&#243;gica con recuento de neutr&#243;filos inferior a 400&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Hemorragia en sistema nervioso central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Edad&#58; no se establece punto de corte pero el riesgo aumenta proporcionalmente a la edad del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fuente&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx">https&#58;&#47;&#47;www&#46;elso&#46;org&#47;Resources&#47;Guidelines&#46;aspx</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio CESAR&#40;766 pacientes evaluados&#44; 180 aleatorizados&#44; 90 grupo ECMO&#41;</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de inclusi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Proceso reversible considerado as&#237; al menos por uno de los tres expertos ECMO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Edad superior a 18 e inferior a 65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Hipoxemiaa&#41; Indicado si Murray score de 3&#46;0 o superiorb&#41; Considerado si Murray score de 2&#46;5 o superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Hipercapnia descompensada con pH &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;2 a pesar de manejo convencional optimizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n y n&#250;mero de pacientes excluidos por cada criterio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Futilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Ventilaci&#243;n mec&#225;nica agresiva &#40;F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#44; Ppico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; durante m&#225;s de 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Signos de sangrado intracraneal o de otra contraindicaci&#243;n para heparinizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Cama no disponible en ECMO Center Glenfield Hospital&#44; Leicester&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio EOLIA&#40;1015 pacientes evaluados&#44; 249 aleatorizados&#44; 124 grupo ECMO&#41;</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de inclusi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Edad superior a 18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Hipoxemiaa&#41; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hb&#41; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Hipercapnia&#58; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;25 durante<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condiciones de evaluaci&#243;n de estos criterios&#58;a&#41; F<span class="elsevierStyleInf">I</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#44; PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>Ob&#41; Frecuencia respiratoria 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpmc&#41; Pplat<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; Vt 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de peso ideald&#41; Recomendaci&#243;n de uso de bloqueo neuromuscular y maniobra de dec&#250;bito pronoe&#41; Uso de otras maniobras &#40;n&#237;trico&#44; maniobras reclutamiento&#44; VAFO&#8230;&#41; a voluntad del intensivista tratante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n y n&#250;mero de pacientes excluidos por cada criterio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante m&#225;s de 7 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Embarazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Insuficiencia respiratoria cr&#243;nica con necesidad de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> o VMNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Inestabilidad hemodin&#225;mica con criterio para ECMO V-A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Parada card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Neoplasia con expectativa de vida inferior a 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; SAPS-II<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; Lesi&#243;n neurol&#243;gica irreversible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; Decisi&#243;n de limitaci&#243;n de terapias de soporte vital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46; Acceso vascular femoral o yugular extremadamente dificultosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46; Dispositivo ECMO no disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Flujo de sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ajustar flujo con objetivos&#58; VM ultraprotectora&#44; lactato normal&#44; SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37;Minimizar presi&#243;n de drenaje&#46; Empleo de c&#225;nula de drenaje gruesaUn aumento excesivo del flujo de sangre puede aumentar la recirculaci&#243;n y disminuir la eficacia del soporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Flujo de gas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ajuste para PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 35-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHgAumentar durante la rehabilitaci&#243;n o ante cualquier aumento de la demanda metab&#243;licaBarrido de gas si condensaci&#243;n de agua en la c&#225;maraMonitorizar NIRS cerebral ante ajustes marcados de flujo o cambio de oxigenador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No existe un <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>Se recomienda la definici&#243;n de un protocolo de anticoagulaci&#243;n espec&#237;fico del centro y entrenar a todo el <span class="elsevierStyleItalic">ECMO team</span> en el seguimiento de este protocoloSiempre se ha de individualizar el protocolo en funci&#243;n de la patolog&#237;a de base del paciente &#40;e&#46;g&#46;&#44; COVID-19&#41;La heparina no fraccionada y el ACT son&#44; respectivamente&#44; el anticoagulante y el sistema de monitorizaci&#243;n m&#225;s habitualmente empleadosLa disfunci&#243;n plaquetar en el paciente en ECMO es frecuente&#46; Se recomienda mantener una cifra normal de plaquetas en sangre&#44; especialmente si existe sangradoEs posible la no anticoagulaci&#243;n de un paciente en ECMO con riesgo alto de sangrado&#44; aunque esta estrategia aumenta el riesgo de trombosis de circuito y&#47;o paciente&#46; En el caso de suspender la anticoagulaci&#243;n&#44; se recomienda ajustar el flujo de sangre extracorp&#243;reo y situarlo por encima de los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#46;La hipofibrinogenemia&#44; la trombocitopenia&#44; el aumento de D-d&#237;mero pueden indicar presencia de trombos en el circuito&#44; lo que sugerir&#237;a la necesidad de sustituci&#243;n del mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ajuste de VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Objetivo global&#58; Minimizar agresi&#243;nEn general&#44; los primeros d&#237;as &#40;24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; se ha de garantizar un reposo pulmonar total&#44; lo que implica habitualmente analgosedaci&#243;n y relajaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Posteriormente&#44; el soporte con ECMO permite el inicio de una rehabilitaci&#243;n precoz en espera de la recuperaci&#243;n funcional respiratoria&#46; La realizaci&#243;n de traqueostom&#237;a percut&#225;nea precoz podr&#237;a facilitar este procesoNo existe evidencia suficiente que apoye el uso rutinario de la maniobra de dec&#250;bito prono en estos pacientesNo desreclutar durante los primeros d&#237;as &#40;nivel PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;Se sugiere una monitorizaci&#243;n avanzada multimodal con medici&#243;n de presi&#243;n transpulmonar y TIE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Analgosedaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Analgesia&#44; sedaci&#243;n profunda y relajaci&#243;n durante las primeras 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Posterior retirada de la sedorrelajaci&#243;n para inicio precoz de la rehabilitaci&#243;nLa rehabilitaci&#243;n activa del paciente en ECMO es factible y beneficiosa para el paciente&#46; Para garantizar la seguridad durante la rehabilitaci&#243;n&#44; es imprescindible la presencia de un equipo multidisciplinar adecuadamente entrenadoDurante la fase de despertar&#44; un esfuerzo respiratorio demasiado en&#233;rgico podr&#237;a empeorar la evoluci&#243;n respiratoria&#46; Se recomienda una monitorizaci&#243;n espec&#237;fica &#40;e&#46;g&#46;&#44; mediante sonda de presi&#243;n esof&#225;gica&#41; en esta fase de recuperaci&#243;n del est&#237;mulo respiratorioLas dosis de f&#225;rmacos analg&#233;sicos y sedantes han de ser ajustadas teniendo en cuenta los cambios en la farmacocin&#233;tica y farmacodin&#225;mica del paciente con ECMO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Balance h&#237;drico y soporte renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Se recomienda un balance h&#237;drico diario negativoLos sistemas extracorp&#243;reos de depuraci&#243;n renal se pueden integrar dentro del circuito&#44; aunque la gran mayor&#237;a de los circuitos disponibles no est&#225;n dise&#241;ados para estoUn empeoramiento s&#250;bito de la funci&#243;n renal&#44; sin una explicaci&#243;n habitual&#44; podr&#237;a sugerir disfunci&#243;n de circuito y hem&#243;lisis lo que sugerir&#237;a la necesidad de sustituci&#243;n del mismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Antibioticoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No hay evidencia clara de los beneficios del uso rutinario de profilaxis antibi&#243;ticaEl impacto en la supervivencia de las complicaciones infecciosas es alto&#46; La sepsis es una de las principales causas de muerte en estos pacientesLos signos habituales relacionados con procesos infecciosos &#40;fiebre&#44; leucocitosis&#44;elevaci&#243;n de PCR&#8230;&#41; con frecuencia no se presentan en los pacientes con soporte ECMO&#46; S&#237; son frecuentes en este escenario cl&#237;nico las alteraciones en la coagulaci&#243;n&#44; desde el sangrado hasta una excesiva generaci&#243;n de trombos en el circuitoSe recomienda la toma de muestras del foco infeccioso sospechado y de sangre tanto del paciente como a trav&#233;s del circuito&#44; si se sospecha la existencia de un proceso infeccioso activo&#46; No se recomienda la toma de muestras rutinariaSe recomienda el inicio precoz de tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico si se sospecha la existencia de un proceso infeccioso activo&#44; con cobertura de amplio espectro tanto bacteriana como f&#250;ngicaLas dosis de antibi&#243;ticos han de ser ajustadas teniendo en cuenta los cambios en la farmacocin&#233;tica y farmacodin&#225;mica del paciente con ECMO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizaci&#243;n frecuente con ecocardiograf&#237;a&#44; con particular atenci&#243;n a la funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#44; especialmente en pacientes con soporte prolongado o con gran colapso pulmonarAjuste de f&#225;rmacos vasoactivos e inotropos seg&#250;n protocolo regularNo se recomienda el uso rutinario de sistemas de monitorizaci&#243;n avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Weaning</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">El <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> del Sistema ECMO puede hacerse antes&#44; despu&#233;s o en paralelo al <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> de la VMTras evidencia de mejor&#237;a respiratoria &#40;intercambio de gas&#44; mec&#225;nica pulmonar&#44; radiol&#243;gica&#41;&#44; se suspende el flujo de gas a trav&#233;s del oxigenador y se eval&#250;a la situaci&#243;n cl&#237;nica del pacienteNo es necesaria la disminuci&#243;n del flujo de sangreLa monitorizaci&#243;n continua de la SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que habitualmente hace el dispositivo ofrece una informaci&#243;n extremadamente valiosa en la decisi&#243;n de retirar el soporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2022.01.013

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2024 Noviembre	19	9	28
2024 Octubre	335	104	439
2024 Septiembre	339	65	404
2024 Agosto	333	107	440
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2024 Junio	314	98	412
2024 Mayo	415	85	500
2024 Abril	360	102	462
2024 Marzo	415	111	526
2024 Febrero	371	124	495
2024 Enero	291	112	403
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2023 Noviembre	260	105	365
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2023 Agosto	255	47	302
2023 Julio	321	75	396
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2023 Enero	133	73	206
2022 Diciembre	163	78	241
2022 Noviembre	152	78	230
2022 Octubre	16	9	25
2022 Septiembre	13	16	29
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2022 Julio	75	16	91
2022 Junio	4	4	8
2022 Abril	11	11	22
2022 Marzo	135	62	197

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