Monitorización hemodinámica en la sepsis y el shock séptico

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En la predicción de la respuesta a volumen, se recomienda utilizar los parámetros dinámicos, y se desaconseja la toma de decisiones basada en parámetros estáticos. Tanto la variación de la presión de pulso (VPP) como los cambios respiratorios en la vena cava no requieren sistemas de estimación continua del gasto cardiaco. Para el uso de los demás parámetros dinámicos, se requiere un sistema de monitorización continua del gasto cardiaco. Cuando la predicción no es posible, el patrón de referencia es una carga de volumen, o fluid challenge, para lo que también será necesario un sistema de monitorización del gasto cardiaco, continua o no. GC: gasto cardiaco; VPP: variación de la presión de pulso; VT: volumen tidal; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; VVS: variación del volumen sistólico; PLR: test de elevación pasiva de la piernas; EEOT: test de oclusión telespiratoria." ] ] ] "textoCompleto" => "1IntroducciónLa sepsis es una entidad clínica definida por el fallo orgánico que amenaza la vida, causado por una respuesta alterada del huésped a una infección. En los casos de sepsis en que se producen profundas alteraciones cardiovasculares que comprometen el metabolismo celular, se habla de shock séptico, que se relaciona con una mayor mortalidad, hasta del 50% en países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.El shock es una situación aguda en la que el sistema cardiovascular es incapaz de mantener un aporte suficiente de oxígeno a los tejidos para cubrir la demanda metabólica. Este desequilibrio entre aporte y consumo de oxígeno provoca una disfunción celular que, de perpetuarse, produce disfunción orgánica, fallo multiorgánico y, finalmente, la muerte del individuo. La definición de shock séptico ha evolucionado en el tiempo y, si antes se asociaba al requerimiento de vasopresores, en la actualidad se ha enfatizado la importancia de las alteraciones metabólicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. Así pues, independientemente del tratamiento específico del shock séptico con antibioticoterapia y control del foco infeccioso, en el tratamiento clínico de estos pacientes es fundamental la restauración precoz del equilibrio entre transporte (DO2) y consumo de oxígeno (VO2), principalmente con intervenciones destinadas a incrementar el transporte general de oxígeno hacia los tejidos mediante la manipulación de la presión arterial y el gasto cardiaco (GC).En el tratamiento hemodinámico del shock, hay que tener claros dos aspectos básicos: a) la definición de los objetivos concretos que se persiguen durante la reanimación, y b) el conocimiento en profundidad de los medios que se va a utilizar para conseguir dichos objetivos, con especial atención a los referentes a la manipulación del GC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig. 1</a>). Así, la monitorización hemodinámica en la sepsis se refiere a la determinación, medición y/o estimación de diferentes parámetros, tanto objetivos de la reanimación como herramientas para la manipulación del GC, e incluso de diferentes variables informativas del estado de afección del sistema cardiocirculatorio.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>2Objetivos de la resucitación hemodinámicaEl objetivo final del proceso de resucitación es restablecer la disponibilidad de oxígeno en las células y satisfacer así la demanda metabólica. Las diferentes estrategias de la reani mación guiada por objetivos fisiológicos se basan en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Restauración de una adecuada presión de perfusión de los tejidos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Normalización de los marcadores metabólicos que informan del equilibrio VO2/DO2.</li></ul>3Presión arterialEn condiciones fisiológicas, la perfusión microcirculatoria está regulada por cambios en el flujo sanguíneo, y no por cambios en la presión arterial. Dichos cambios vendrán dados por la modificación de las resistencias periféricas y el gasto cardíaco principalmente. Sin embargo, en situaciones en las que el flujo sanguíneo no puede compensar la vasodilatación periférica, la presión arterial cae y compromete aún más la perfusión de los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Este mecanismo fisiopatológico es especialmente relevante en la sepsis, pues las alteraciones del tono vascular propias de la enfermedad y la pérdida de la capacidad de regular el flujo sanguíneo en la periferia hacen que el tejido sea más sensible a los cambios en la presión de perfusión. Aunque, por definición, la presión de perfusión se da por la diferencia entre las presiones de entrada y salida de un territorio, la presión arterial media (PAM) se considera el parámetro clínico más representativo de la presión de perfusión de los tejidos y es el parámetro utilizado como objetivo en las estrategias de resucitación hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Sin embargo, y como principios generales en la aproximación al tratamiento de la presión arterial, se debe tener en cuenta que la PAM no es un buen reflejo de la perfusión global de los tejidos, a excepción de los territorios cerebral y coronario, y que el objetivo inicial ha de ser la restauración de un gradiente mínimo de presión de perfusión, para la posterior manipulación del GC. Aunque conceptualmente la normalización de la presión arterial y la manipulación del GC son dos actuaciones de carácter secuencial, en la práctica clínica ambas actuaciones suelen superponerse. Así, la resucitación hemodinámica inicial habitualmente consiste en la administración de fluidos, que puede obtener un aumento tanto de la presión de perfusión como del GC. Sin embargo, si el tono vascular está alterado, la elevada distensibilidad del sistema vascular puede resultar en que el volumen administrado sea insuficiente para incrementar la presión intravascular, y así, la presión arterial (PA) puede no aumentar aunque sí lo haga el GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. De esta manera, el uso precoz de vasopresores puede ser necesario si la PA no aumenta pese a la administración inicial de fluidos. En este aspecto, trabajos recientes indican que la administración precoz de noradrenalina en el shock séptico se asocia con un mejor control hemodinámico precoz, sin repercusiones en cuanto a aparición de fallo orgánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Sin embargo, uno de los peligros principales es el énfasis desmesurado que se puede dar al valor de PA, hecho que podría contribuir a excesos de prescripción o dosis de vasoconstrictores, lo cual agravaría la hipoperfusión tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Según las recomendaciones de las guías clínicas actuales, basadas fundamentalmente en estudios observacionales, el valor “objetivo” de PAM es 65 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,9</a>. Algunos trabajos han evaluado la consecución de cifras de PAM mayores, sin detectar un efecto beneficioso en cuanto a supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Se ha señalado que, en los pacientes con hipertensión crónica, mantener unos valores de PA más altos podría reducir el riesgo de insuficiencia renal y la necesidad de terapias de reemplazo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Por otra parte, un aumento en la carga catecolaminérgica se ha asociado repetidamente con algunos efectos adversos como arritmias cardiacas e incluso el aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. En general, hay un amplio consenso en la necesidad de individualizar un objetivo tensional en función de las características de cada paciente. Más allá de la aproximación a la PA óptima desde el punto de vista microcirculatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, en los últimos años se han propuesto instrumentos derivados del mejor conocimiento de la mecánica del árbol arterial para la ayuda en la dosificación de fármacos vasopresores. Es el ejemplo de la elastancia arterial dinámica (Eadyn), un índice que representa la interacción entre la PA y el volumen sistólico y puede ser de utilidad en la predicción de la respuesta al aporte de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Sin embargo, la incorporación de parámetros informativos de la carga arterial en las estrategias de resucitación todavía no se ha testado en trabajos prospectivos.Por lo tanto, la monitorización de la PA debe formar parte de la monitorización hemodinámica básica. La necesidad de una monitorización invasiva (catéter arterial) o no invasiva está determinada por las características de cada individuo y, fundamentalmente, de la continuidad y la precisión requeridas. En general, las mediciones no invasivas pierden precisión con cifras de PA extremas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, y se recomienda utilizar catéteres arteriales en situaciones de hipotensión grave, así como cuando puedan darse cambios rápidos de la PA, como en la infusión de vasopresores.4Marcadores metabólicosComo ya se ha mencionado, el objetivo final de la resucitación hemodinámica es restablecer la oxigenación tisular. Así pues, una vez conseguidos valores adecuados de presión de perfusión, todo el proceso de reanimación va a guiarse por los marcadores de hipoxia tisular. Estos marcadores pueden ser de naturaleza general o regional.4.1Marcadores generales de hipoxia tisularEn la práctica clínica se dispone fundamentalmente de tres parámetros que ofrecen información sobre la perfusión global de los tejidos: el lactato, las saturaciones venosas de oxígeno —tanto central (SvcO2) como mixta (SvO2)— y las variables derivadas del dióxido de carbono (CO2). En las últimas décadas, las llamadas estrategias de resucitación cuantitativa, entendidas como las que consisten en un protocolo estructurado de intervenciones cardiovasculares que persiguen la consecución de parámetros fisiológicos predeterminados en un tiempo concreto, han utilizado diferentes marcadores de hipoxia tisular como objetivo final del proceso de reanimación hemodinámica. A pesar de que dichas estrategias se han mostrado superiores a la reanimación cualitativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, la elección del marcador metabólico sigue siendo un debate abierto. La SvcO2 ha sido el objetivo de resucitación más ampliamente recomendado desde que Rivers et al. publicaron su trabajo de Early Goal-Directed Therapy (EGDT) en 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Es uno de los parámetros que mejor refleja la adecuación del CO2, puesto que representa la cantidad de oxígeno que permanece en la circulación sistémica después de su paso por los tejidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2</a>). Así, valores de SvO2 inferiores al 60–65% o de SvcO2 inferiores al 70%, en un contexto de enfermedad aguda, son indicadores de un aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Sin embargo, la publicación de 3 grandes estudios multicéntricos internacionales en los que la SvcO2 no se asoció con un impacto en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–18</a> ha generado mucho debate en el valor de este parámetro fisiológico, e incluso ha llegado a desaparecer de las recomendaciones de la Surviving Sepsis Campaign (SSC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Los resultados de estos trabajos han generado mucha controversia, puesto que la gran mayoría de los pacientes incluidos en los estudios ya presentaban valores elevados de SvcO2 a la inclusión. Así pues, descartar una variable de gran valor fisiológico como la SvcO2, como consecuencia de una utilización cuando menos dudosa, parece poco razonable.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El aumento del lactato se ha asociado repetidamente con la gravedad de la enfermedad y la supervivencia en los pacientes con shock séptico. La capacidad y la rapidez en la normalización de los valores de lactato se ha relacionado directamente con la supervivencia. Ahora bien, se debe tener presente que la interpretación de la hiperlactacidemia es compleja y no siempre tiene relación con la hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19–21</a>. A pesar de sus limitaciones, en un paciente séptico, la medición del lactato inicial se considera el test fundamental para el cribado de la hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En los pacientes con un valor de lactato inicial elevado, y con base en la cinética del lactato, en las fases iniciales de la resucitación se debería medir su valor en plasma cada 1–2h, para así calcular su variación en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>. Entenderemos la variación o aclaramiento de lactato como: [(valor inicial–valor evolutivo)/valor inicial]×100. Aunque la literatura es heterogénea en el valor de aclaramiento de lactato, descensos inferiores al 10% se deben considerar inadecuados y requerirían nuevas intervenciones hemodinámicas para incrementar el DO2.La combinación del lactato y la SvcO2 ofrece una visión más general del estado de perfusión del tejido (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig. 2</a>). En una situación donde coinciden un lactato elevado con una SvcO2 baja, hay que sospechar hipoperfusión tisular. Ahora bien, la interpretación de la hiperlactatemia en situaciones de SvcO2 elevada es más compleja, ya que podría corresponder a situaciones de alteración en la utilización de oxígeno—por disfunción mitocondrial, por ejemplo—, aunque no se puede descartar la persistencia de hipoperfusión tisular. En estos casos, los parámetros derivados del CO2 pueden ser de utilidad.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig. 3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La diferencia arteriovenosa central de CO2 (gap de CO2) está muy relacionada con la perfusión tisular en situaciones de bajo flujo sanguíneo y podría considerarse un indicador indirecto de la idoneidad del GC. Valores de gap de CO2> 6mmHg indican una situación de flujo sanguíneo disminui-do<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Diferentes estudios observacionales han demostrado que, en pacientes sépticos con valores de SvcO2 normales e hiperlactatemia persistente, un gap de CO2>6mmHg identifica a los pacientes con peores resultados pronósticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>. Estas observaciones han hecho que algunos documentos de consenso recomienden seguir incrementando el GC cuando haya una aumento tanto del lactato como del gap de CO2 a pesar de valores de SvcO2 normalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. No obstante, aún no se dispone de datos sobre el impacto que tiene la incorporación del gap de CO2 en los protocolos de resucitación.Con la evidencia disponible actualmente, lo más apropia-do parecería ser guiar la toma de decisiones mediante una combinación de los tres parámetros expuestos. De hecho, en el contexto de conocimiento actual, guiar la reanimación mediante un único parámetro debería considerarse incluso inapropiado, por lo que profundizar en la definición de los objetivos del proceso de reanimación sigue siendo una de las prioridades de la medicina intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.4.2Marcadores regionales de hipoxia tisular y perfusión periféricaTal y como su propio nombre indica, los marcadores regionales de hipoxia tisular brindan información sobre la perfusión o el estado metabólico de una zona concreta, pero no informan de cuál es la situación del organismo en general, si bien es cierto que podrían evidenciar la persistencia de hipoperfusión tisular aunque los parámetros generales ya se hayan normalizado. De hecho, múltiples trabajos han demostrado el valor pronóstico de variables regionales de oxigenación, como la saturación tisular de oxígeno medida mediante espectroscopia de luz cercana al infrarrojo, o variables de perfusión periférica, como la videomicroscopia sublingual, independientemente de otros marcadores generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Ahora bien, los datos sobre el impacto de incluir estos marcadores en el árbol de decisión de la resucitación hemodinámica aún son escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. Uno de los pocos trabajos prospectivos aleatorizados que han analizado el impacto de variables periféricas comparó la reanimación guiada por lactato frente a la reanimación guiada por tiempo de llenado capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, o ca- pillary refill time (CRT). En dicho trabajo, el CRT se mostró no inferior al lactato en cuanto a mortalidad y se asoció con la administración de menores cantidades de volumen.A día de hoy, la incorporación de parámetros regionales a la resucitación sigue estando alejada de la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>, aunque las guías internacionales recientes ya recomiendan la inclusión del CRT como parámetro complementario para guiar el proceso de reanimación hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Así, dentro de la aproximación multimodal al proceso de resucitación, la utilización del CRT como marcador de baja perfusión tisular sería de interés, principalmente en fases iniciales, aunque probablemente debe complementarse con variables fisiológicas más robustas en la valoración de la hipoxia tisular.5Medios para la optimización del transporte de oxígenoEn el proceso de restauración del equilibrio entre DO2 y VO2, más allá de las medidas destinadas a minimizar los requerimientos metabólicos del individuo (sedación, control de la fiebre, ventilación mecánica, etc.), la principal herramien-ta de trabajo para la optimización del DO2 es la manipulación del GC. Aunque el DO2 está determinado por la oxigenación arterial, la concentración de hemoglobina y el GC, la gran mayoría de las intervenciones hemodinámicas se dirigen a conseguir el incremento del GC. Los principales instrumentos de monitorización hemodinámica son los que permiten estimar el GC y/o los cambios que se producen en respuesta a una determinada intervención, como la administración de volumen. Es importante recordar que no se busca un valor de GC como objetivo final, en lo que se pueda considerar un valor “normal” de GC, sino que siempre se debe definir si el GC es adecuado o insuficiente en función de si se relaciona con hipoperfusión tisular o no.6Valoración de la respuesta a volumen: Frank-Starling y la dependencia de precargaLa administración de volumen se considera el primer paso en el proceso de resucitación de los pacientes con shock séptico. El principal objetivo de dicha intervención es aumentar la presión sistémica media (PSM), que va a determinar un aumento en el retorno venoso y la precarga cardiaca y, finalmente, si el paciente se encuentra en el área de precarga-dependencia en la curva de Frank-Star-ling, aumento del GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a>. Cabe destacar que, a pesar de encontrarse en una zona de precarga-dependencia, si la administración de líquidos no consigue aumentar la PSM, podría no observarse el efecto deseado en el GC. De ahí la recomendación de añadir pronto vasopresores para incrementar el tono venoso de los pacientes en los que no se observa una respuesta a la administración de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. La predicción/valoración de la respuesta al aporte de volumen es de vital importancia, ya que los beneficios hemodinámicos se observan cuando el paciente aún está en el área de precarga-dependencia; de otro modo, el volumen administrado no tendría impacto en el DO2 y podrían asociarse únicamente con efectos deletéreos para el paciente, como el edema intersticial o el incremento en las presiones de llenado cardiacas, y desencadenar edema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Hay evidencia clara y robusta que relaciona la sobrecarga de volumen con un aumento de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes críticos, especialmente en los pacientes sépticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.Para evaluar si el paciente se encuentra en la zona de precarga-dependencia, el test de carga de volumen (fluid challenge) se sigue considerando el patrón de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. El fluid challenge consiste en administrar un bolo de 500ml de cristaloides y evaluar su efecto en el GC. Si el incremento en este es>15% respecto al basal, el paciente se encuentra en la zona de precarga-dependencia y se considera que ha respondido a volumen. Las principales limitaciones del fluid challenge son, por una parte, que es necesaria la monitorización del GC y, por otra, que la valoración siempre se hace una vez administrado el volumen, a riesgo de que el paciente no responda. Sabemos que se observa una respuesta satisfactoria en el 50-70% de los pacientes con shock a los que se administra volumen, según las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,37</a>. Por lo tanto, y a pesar de que el fluid challenge sea la referencia para la valoración de la respuesta a volumen, parece razonable utilizar instrumentos a pie de cama que sirvan para predecir el efecto hemodinámico del volumen antes de administrarlo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>7Predictores de respuesta a volumenSe han propuesto multitud de parámetros fisiológicos para predecir la respuesta a la administración de volumen. Dichos parámetros podrían dividirse en dos grandes grupos:parámetros estáticos, y b) parámetros dinámicos.Los parámetros estáticos de respuesta a volumen son medidas estáticas de presiones, volúmenes o áreas cardiovasculares que intentan estimar el valor absoluto de la precarga cardiaca. Este grupo de parámetros incluye el diámetro de la vena cava inferior (dVCI) o el área telediastólica del ventrículo izquierdo (LVEDA) medidos por ecocardiografía, el volumen telediastólico global (GEDV) medido por técnicas de termodilución o la presión venosa central (PVC) obtenida mediante un catéter venoso. La PVC ha sido y es, con diferencia, el valor a pie de cama más empleado para la toma de decisiones sobre la administración de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, aunque la evidencia haya demostrado de forma repetida que, como otros parámetros estáticos, no es un buen predictor de respuesta a volumen, incluso aunque sus valores sean extremos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. En la actualidad, el uso de parámetros estáticos como predictores de respuesta a volumen no está recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Los parámetros dinámicos se basan en evaluar la respuesta cardiovascular a un cambio temporal y reversible en la precarga. Tanto la variación de la presión de pulso (VPP) como la variación del volumen sistólico (VVS) son excelentes predictores de la respuesta al volumen en los pacientes en ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Ahora bien, estos parámetros tienen limitaciones que se debe conocer para una aplicación óptima. El paciente debe tener un ritmo cardíaco regular, debe estar completamente adaptado a la ventilación mecánica sin realizar esfuerzos inspiratorios y ventilado con un volumen tidal (VT)>8ml/kg de su peso ideal. Esta última limitación deriva de que el VT<8ml/kg podría asociarse con falsos negativos. Una forma de superar esta limitación es realizando una maniobra de incremento transitorio del VT, o tidal volu- me challenge. Dicha maniobra permite mantener la VPP o la VVS como buenos parámetros en la predicción de respuesta a volumen aun para el paciente en ventilación protectora con VT<6ml/kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40,41</a>. También se ha propuesto el test de oclusión al final de la espiración (EEOT) como un predictor fiable de respuesta a volumen, útil también en pacientes con arritmias, pacientes ventilados con respiración espontánea o pacientes con una baja distensibilidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. A pesar de su validez en presencia de respiración espontánea, la realización del EEOT requiere la colaboración del paciente, hecho que puede representar una limitación en determinadas situaciones clínicas, como en pacientes con gran actividad respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Por último, se dispone de la maniobra de elevación pasiva de las piernas, o passive leg raising (PLR). Para la realización de dicha maniobra, se debe disponer de un sistema de monitorización del GC, y se considerará positiva cuando la PLR produzca un aumento del GC>10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. En el caso de la PLR, una alternativa a la monitorización continua del GC es la monitorización del end-tidal de dióxido de carbono (ETCO2).Así, cambios>5% en el ETCO2 como respuesta a una maniobra de PLR se han asociado con una respuesta favorable a la administración de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,46</a>. Cabe destacar que la maniobra también es aplicable a los pacientes con arritmias, respiración espontánea y baja distensibilidad pulmonar, aunque se verá limitada en algunos pacientes que no toleren la manio-bra (pacientes con limitaciones de la movilidad, hipertensión intracraneal, etc.). Así, se podría resumir que, para la correcta evaluación de la predicción al aporte de volumen mediante parámetros dinámicos, es necesaria la monitorización continua del GC. Las principales excepciones se hallan principalmente en el uso de la VPP, que se deriva de la señal de un catéter arterial, o las variaciones de la vena cava, medidas mediante ecocardiografía, así como en la utilidad de los cambios en el ETCO2 en la evaluación de la respuesta a la PLR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,46</a>.8Monitorización hemodinámica en el shock séptico: una aproximación progresivaLa recomendación para la monitorización del paciente con shock séptico es individualizar en cada caso, empezando con medios lo menos invasivos posible y, en función de si el paciente se deteriora o simplemente no mejora, cambiar a otros más invasivos y que ofrezcan una monitorización hemodinámica continua (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,47–49</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La resucitación puede empezar tan solo con la monitorización de parámetros mínimamente invasiva, como la medición de lactato en sangre venosa, y la obtención no invasiva de la PA. La inserción de un catéter venoso central (CVC), ya sea a través de un acceso venoso central como de inserción periférica (PICC), también puede ser de ayuda, ya que, además de facilitar la administración de fármacos vasoactivos y volumen, permite la medición de la SvcO2 y la PVC. Colocar un catéter arterial también estaría recomendado para pacientes que necesiten fármacos vasoactivos, pues se monitoriza la PA de manera continua y, en el caso de estar en ventilación mecánica, se podría disponer de la VPP. En la actualidad, la medición de la SvcO2 a través del CVC puede ser intermitente, mediante la obtención de muestras analizadas con cooximetría, o continua, mediante dispositivos ópticos. A pesar del debate sobre la falta de precisión de los dispositivos de monitorización continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>, en cuanto a impacto clínico ambos sistemas no han mostrado diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51,52</a>. La ecocardiografía también se ha propuesto como medio útil a pie de cama, que puede proporcionar información sobre la función cardiaca y su estructura, así como descartar otras posibles causas de shock. Se ha propuesto también como una herramienta fiable para monitorizar el GC. Sin embargo, es muy importante recordar que la ecocardiografía necesita de un grado considerable de formación y experiencia, está sujeta a notable variabilidad intraobservador e interobservadores y no es de carácter continuo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53,54</a>. Por lo tanto, hay que tener precaución a la hora de utilizar la ecocardiografía como medio para monitorizar el GC y considerarla más un instrumento diagnóstico, de evaluación cardiaca, y no de monitorización hemodinámica continua.Para los pacientes con falta de respuesta al tratamiento inicial, como sería un escaso aclaramiento de lactato a pesar de las intervenciones realizadas, o que se encuentren en una situación compleja, como disfunción miocárdica o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), se debe considerar un paso más en la invasividad, y utilizar algún dispositivo de monitorización del GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,55</a>. No existe un consenso sobre el momento en que se requiere un mayor grado de invasividad en los sistemas de estimación del GC, aunque parece razonable que, si tras 2–3h de reanimación activa, la respuesta del paciente no es satisfactoria o presenta parámetros que pueden considerarse de riesgo, como la aparición/sospecha de edema pulmonar, se requiera un mayor grado de monitorización hemodinámica, tanto para un mejor tratamiento del GC como para la medición de parámetros de riesgo. En estos casos, deben incluirse sistemas de análisis de onda de pulso con calibración mediante termodilución transpulmonar o sistemas de estimación del GC mediante termodilución transcardíaca, como el catéter de arteria pulmonar (CAP). En la actualidad, se considera que tanto el análisis de onda de pulso como el CAP son técnicas equivalentes en la estimación del GC. Sin embargo, en caso de disfunción ventricular derecha concomitante o en pacientes con un perfil cardiogénico en el que preocupen las presiones de llenado de las cavidades izquierdas, los expertos recomiendan utilizar el CAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,49</a>.Monitorizaciones no invasivas o mínimamente invasivas del GC, como el análisis del contorno del pulso no calibrado, no se recomiendan en pacientes con shock séptico, puesto que su fiabilidad es cuestionable en estados donde hay una grave alteración del tono vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.9Monitorización de parámetros de seguridadDentro de lo que se considera monitorización hemodinámica, no solo se debe incluir los parámetros que proporcionan información sobre variables metabólicas o los instrumentos de evaluación y predicción de los cambios en el GC, sino que se debe incluir variables informativas sobre el grado de estrés o afección del sistema cardiovascular que se podría considerar parámetros “de riesgo” o “de seguridad”. De estos parámetros, cabe destacar la medición de presiones de llenado cardíacas, tanto de las cavidades derechas como las izquierdas. Merece especial mención el valor de la PVC, un parámetro malinterpretado muy a menudo en la práctica clínica. La PVC es un indicador de la precarga del ventrículo derecho, y su valor se ve afectado por el retorno venoso y la función del ventrículo derecho, así como por las presiones torácica, pericárdica y abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. Como ya se ha comentado, a pesar de que su valor es extremadamente limitado en la valoración de la dependencia de precarga, la PVC proporciona información muy valiosa en cuanto al riesgo de congestión extratorácica, y valores elevados se han asociado repetidamente con un peor pronóstico de los pacientes, tanto en la aparición del fallo de órganos como en mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,57,58</a>. También hay que recordar que los valores de PVC no son un buen reflejo de las presiones de llenado de las cavidades izquierdas, por lo que no se van a asociar necesariamente con riesgo de edema pulmonar. Así, en pacientes con determinado perfil cardiológico o en riesgo de edema pulmonar, es más recomendable la monitorización de la presión capilar de la arteria pulmonar (PCP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. A pesar de su valor como parámetro de seguridad, no existe un valor de corte de PVC definido que se pueda considerar “seguro”, y la única recomendación posible al respecto es individualizarlo a cada paciente prestando especial atención al riesgo/beneficio de la administración de volumen en situaciones en las que los valores de PVC estén elevados.Podría establecerse un paralelismo con la estimación del agua extravascular pulmonar (EVLW), ya sea mediante termodilución o bioimpedancia. El EVLW proporciona información sobre la cantidad de líquido acumulado en los pulmones excluyendo la vasculatura pulmonar y el líquido pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. De igual forma que sucede con los valores de PVC o con el balance hídrico, valores elevados de EVLW se han asociado repetidamente con mayor mortalidad en el paciente séptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">60,61</a>. En la práctica clínica, los valores elevados de EVLW indican edema pulmonar y, pesar a que no proporcionan información sobre la dependencia de precarga, sí indican el riesgo inherente a la administración de volumen, tal y como sucede con valores elevados de PVC. Así, se podría concluir que los parámetros mencionados, aunque no son de ayuda en la valoración de la dependencia de precarga, sí pueden ser de interés en la práctica clínica para determinar el riesgo que se asume al seguir con la administración de volumen y obliga al clínico a una valoración minuciosa de los potenciales riesgos/beneficios. Por supuesto, los principales determinantes de la decisión de administrar fluidos seguirán siendo: a) la existencia de hipoperfusión, y b) la evidencia de que el paciente se encuentra en la zona de dependencia de precarga de la curva de Frank-Starling de funcionalidad cardíaca.10ConclusionesEl proceso de resucitación del paciente en shock séptico debe individualizarse y basarse en marcadores de hipoxia tisular tanto regionales como generales. La monitorización debe ser gradual, de menos a más invasiva en función del estado del paciente y la respuesta al tratamiento inicial. Comprender las bases fisiológicas e interpretar correctamente los resultados de las variables obtenidas, así como conocer las limitaciones de los medios disponibles, es fundamental para un buen tratamiento del paciente y su correcta evolución.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.AgradecimientosA todo el equipo de residentes de Medicina Intensiva del Área de Críticos del Hospital Parc Taulí, por darnos la motivación para seguir profundizando en el mundo del paciente crítico.Nota al suplementoEste artículo forma parte del suplemento «Resucitación del paciente con sepsis y shock séptico», que cuenta con el patrocinio de AOP HEALTH IBERIA." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1741930" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1536300" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1741929" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1536301" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Objetivos de la resucitación hemodinámica" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Presión arterial" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Marcadores metabólicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Marcadores generales de hipoxia tisular" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Marcadores regionales de hipoxia tisular y perfusión periférica" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Medios para la optimización del transporte de oxígeno" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Valoración de la respuesta a volumen: Frank-Starling y la dependencia de precarga" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Predictores de respuesta a volumen" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Monitorización hemodinámica en el shock séptico: una aproximación progresiva" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Monitorización de parámetros de seguridad" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusiones" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Financiación" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Agradecimientos" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Nota al suplemento" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-12-29" "fechaAceptado" => "2022-02-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1536300" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sepsis" 1 => "Shock séptico" 2 => "Resucitación" 3 => "Monitorización hemodinámica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1536301" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sepsis" 1 => "Septic shock" 2 => "Resuscitation" 3 => "Haemodynamic monitoring" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Las alteraciones cardiovasculares relacionadas con la sepsis causan situaciones de hipoperfusión que van a tener un impacto negativo en el pronóstico de estos pacientes. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variación de la presiónde pulso (VPP) o variación del volumen sistólico (VVS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión de pulso o volumen sistólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12%12% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes sedados y bien adaptados a ventilación mecánica No interpretable en casos de:• Arritmia cardíaca• Distensibilidad pulmonar o torácica disminuidas• Respiración espontánea Falsos negativos potenciales:• Volumen corriente bajo (≤ 6ml/kg)Falsos positivos potenciales:• Insuficiencia de ventrículo derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variación de la vena cava inferior (VCI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variaciones de la VCI inducidas por la respiración y evaluadas por ecocardiografíaHabilidad y experiencia requeridas No interpretables en caso de:• Distensibilidad pulmonar o torácica disminuidas• Respiración espontánea• Insuficiencia de ventrículo derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variación de la vena cava superior (VCS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variaciones de la VCS inducidas por la respiración y evaluadas por ecocardiografía transesofágicaHabilidad y experiencia requeridas No interpretables en caso de:• Distensibillidad pulmonar o torácica disminuidas• Respiración espontánea• Insuficiencia de ventrículo derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Test de elevación pasiva de las piernas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gasto cardíaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluado por los cambios en el gasto cardíaco/índice cardíacoLos pacientes pueden tolerar mal la maniobra o puede estar contraindicada (p. ej., en presencia de hipertensión intracraneal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Test de oclusión al finalde la espiración (EEOT) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gasto cardíaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solo en pacientes intubados, deben poder tolerar una pausa ventilatoria de 15 sPuede no ser válido en volumen corriente de 6ml/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">“Mini” fluid challenge: administración de bolo de 50-100ml de fluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gasto cardíaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No totalmente validadoRequiere una técnica muy precisa de medición del gasto cardíaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tidal volume challenge \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VPP o VVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Útil para superar las limitaciones del volumen corriente o la “zona gris” de la VPP/VVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Métodos para la predicción de la respue sta al aporte de volumen" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:61 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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Haemodynamic monitoring in sepsis and septic shock

Alba Caballer

Autor para correspondencia

albacaballer@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Sara Nogales, Guillem Gruartmoner, Jaume Mesquida

Àrea de Crítics, Hospital Universitari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

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Este desequilibrio entre aporte y consumo de ox&#237;geno provoca una disfunci&#243;n celular que&#44; de perpetuarse&#44; produce disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; fallo multiorg&#225;nico y&#44; finalmente&#44; la muerte del individuo&#46; La definici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico ha evolucionado en el tiempo y&#44; si antes se asociaba al requerimiento de vasopresores&#44; en la actualidad se ha enfatizado la importancia de las alteraciones metab&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; independientemente del tratamiento espec&#237;fico del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico con antibioticoterapia y control del foco infeccioso&#44; en el tratamiento cl&#237;nico de estos pacientes es fundamental la restauraci&#243;n precoz del equilibrio entre transporte &#40;DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y consumo de ox&#237;geno &#40;VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; principalmente con intervenciones destinadas a incrementar el transporte general de ox&#237;geno hacia los tejidos mediante la manipulaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y el gasto cardiaco &#40;GC&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento hemodin&#225;mico del <span class="elsevierStyleItalic">shock&#44;</span> hay que tener claros dos aspectos b&#225;sicos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la definici&#243;n de los objetivos concretos que se persiguen durante la reanimaci&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el conocimiento en profundidad de los medios que se va a utilizar para conseguir dichos objetivos&#44; con especial atenci&#243;n a los referentes a la manipulaci&#243;n del GC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; la monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica en la sepsis se refiere a la determinaci&#243;n&#44; medici&#243;n y&#47;o estimaci&#243;n de diferentes par&#225;metros&#44; tanto objetivos de la reanimaci&#243;n como herramientas para la manipulaci&#243;n del GC&#44; e incluso de diferentes variables informativas del estado de afecci&#243;n del sistema cardiocirculatorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objetivos de la resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo final del proceso de resucitaci&#243;n es restablecer la disponibilidad de ox&#237;geno en las c&#233;lulas y satisfacer as&#237; la demanda metab&#243;lica&#46; Las diferentes estrategias de la reani maci&#243;n guiada por objetivos fisiol&#243;gicos se basan en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Restauraci&#243;n de una adecuada presi&#243;n de perfusi&#243;n de los tejidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normalizaci&#243;n de los marcadores metab&#243;licos que informan del equilibrio VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Presi&#243;n arterial</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones fisiol&#243;gicas&#44; la perfusi&#243;n microcirculatoria est&#225; regulada por cambios en el flujo sangu&#237;neo&#44; y no por cambios en la presi&#243;n arterial&#46; Dichos cambios vendr&#225;n dados por la modificaci&#243;n de las resistencias perif&#233;ricas y el gasto card&#237;aco principalmente&#46; Sin embargo&#44; en situaciones en las que el flujo sangu&#237;neo no puede compensar la vasodilataci&#243;n perif&#233;rica&#44; la presi&#243;n arterial cae y compromete a&#250;n m&#225;s la perfusi&#243;n de los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este mecanismo fisiopatol&#243;gico es especialmente relevante en la sepsis&#44; pues las alteraciones del tono vascular propias de la enfermedad y la p&#233;rdida de la capacidad de regular el flujo sangu&#237;neo en la periferia hacen que el tejido sea m&#225;s sensible a los cambios en la presi&#243;n de perfusi&#243;n&#46; Aunque&#44; por definici&#243;n&#44; la presi&#243;n de perfusi&#243;n se da por la diferencia entre las presiones de entrada y salida de un territorio&#44; la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; se considera el par&#225;metro cl&#237;nico m&#225;s representativo de la presi&#243;n de perfusi&#243;n de los tejidos y es el par&#225;metro utilizado como objetivo en las estrategias de resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y como principios generales en la aproximaci&#243;n al tratamiento de la presi&#243;n arterial&#44; se debe tener en cuenta que la PAM no es un buen reflejo de la perfusi&#243;n global de los tejidos&#44; a excepci&#243;n de los territorios cerebral y coronario&#44; y que el objetivo inicial ha de ser la restauraci&#243;n de un gradiente m&#237;nimo de presi&#243;n de perfusi&#243;n&#44; para la posterior manipulaci&#243;n del GC&#46; Aunque conceptualmente la normalizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y la manipulaci&#243;n del GC son dos actuaciones de car&#225;cter secuencial&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica ambas actuaciones suelen superponerse&#46; As&#237;&#44; la resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica inicial habitualmente consiste en la administraci&#243;n de fluidos&#44; que puede obtener un aumento tanto de la presi&#243;n de perfusi&#243;n como del GC&#46; Sin embargo&#44; si el tono vascular est&#225; alterado&#44; la elevada distensibilidad del sistema vascular puede resultar en que el volumen administrado sea insuficiente para incrementar la presi&#243;n intravascular&#44; y as&#237;&#44; la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; puede no aumentar aunque s&#237; lo haga el GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; De esta manera&#44; el uso precoz de vasopresores puede ser necesario si la PA no aumenta pese a la administraci&#243;n inicial de fluidos&#46; En este aspecto&#44; trabajos recientes indican que la administraci&#243;n precoz de noradrenalina en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico se asocia con un mejor control hemodin&#225;mico precoz&#44; sin repercusiones en cuanto a aparici&#243;n de fallo org&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; uno de los peligros principales es el &#233;nfasis desmesurado que se puede dar al valor de PA&#44; hecho que podr&#237;a contribuir a excesos de prescripci&#243;n o dosis de vasoconstrictores&#44; lo cual agravar&#237;a la hipoperfusi&#243;n tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Seg&#250;n las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas actuales&#44; basadas fundamentalmente en estudios observacionales&#44; el valor &#8220;objetivo&#8221; de PAM es 65 mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9</span></a>&#46; Algunos trabajos han evaluado la consecuci&#243;n de cifras de PAM mayores&#44; sin detectar un efecto beneficioso en cuanto a supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se ha se&#241;alado que&#44; en los pacientes con hipertensi&#243;n cr&#243;nica&#44; mantener unos valores de PA m&#225;s altos podr&#237;a reducir el riesgo de insuficiencia renal y la necesidad de terapias de reemplazo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por otra parte&#44; un aumento en la carga catecolamin&#233;rgica se ha asociado repetidamente con algunos efectos adversos como arritmias cardiacas e incluso el aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En general&#44; hay un amplio consenso en la necesidad de individualizar un objetivo tensional en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46; M&#225;s all&#225; de la aproximaci&#243;n a la PA &#243;ptima desde el punto de vista microcirculatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han propuesto instrumentos derivados del mejor conocimiento de la mec&#225;nica del &#225;rbol arterial para la ayuda en la dosificaci&#243;n de f&#225;rmacos vasopresores&#46; Es el ejemplo de la elastancia arterial din&#225;mica &#40;Ea<span class="elsevierStyleInf">dyn</span>&#41;&#44; un &#237;ndice que representa la interacci&#243;n entre la PA y el volumen sist&#243;lico y puede ser de utilidad en la predicci&#243;n de la respuesta al aporte de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la incorporaci&#243;n de par&#225;metros informativos de la carga arterial en las estrategias de resucitaci&#243;n todav&#237;a no se ha testado en trabajos prospectivos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; la monitorizaci&#243;n de la PA debe formar parte de la monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica b&#225;sica&#46; La necesidad de una monitorizaci&#243;n invasiva &#40;cat&#233;ter arterial&#41; o no invasiva est&#225; determinada por las caracter&#237;sticas de cada individuo y&#44; fundamentalmente&#44; de la continuidad y la precisi&#243;n requeridas&#46; En general&#44; las mediciones no invasivas pierden precisi&#243;n con cifras de PA extremas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y se recomienda utilizar cat&#233;teres arteriales en situaciones de hipotensi&#243;n grave&#44; as&#237; como cuando puedan darse cambios r&#225;pidos de la PA&#44; como en la infusi&#243;n de vasopresores&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Marcadores metab&#243;licos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se ha mencionado&#44; el objetivo final de la resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica es restablecer la oxigenaci&#243;n tisular&#46; As&#237; pues&#44; una vez conseguidos valores adecuados de presi&#243;n de perfusi&#243;n&#44; todo el proceso de reanimaci&#243;n va a guiarse por los marcadores de hipoxia tisular&#46; Estos marcadores pueden ser de naturaleza general o regional&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Marcadores generales de hipoxia tisular</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se dispone fundamentalmente de tres par&#225;metros que ofrecen informaci&#243;n sobre la perfusi&#243;n global de los tejidos&#58; el lactato&#44; las saturaciones venosas de ox&#237;geno &#8212;tanto central &#40;SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; como mixta &#40;SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#8212; y las variables derivadas del di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; las llamadas estrategias de resucitaci&#243;n cuantitativa&#44; entendidas como las que consisten en un protocolo estructurado de intervenciones cardiovasculares que persiguen la consecuci&#243;n de par&#225;metros fisiol&#243;gicos predeterminados en un tiempo concreto&#44; han utilizado diferentes marcadores de hipoxia tisular como objetivo final del proceso de reanimaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; A pesar de que dichas estrategias se han mostrado superiores a la reanimaci&#243;n cualitativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la elecci&#243;n del marcador metab&#243;lico sigue siendo un debate abierto&#46; La SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ha sido el objetivo de resucitaci&#243;n m&#225;s ampliamente recomendado desde que Rivers et al&#46; publicaron su trabajo de <span class="elsevierStyleItalic">Early Goal-Directed Therapy</span> &#40;EGDT&#41; en 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Es uno de los par&#225;metros que mejor refleja la adecuaci&#243;n del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; puesto que representa la cantidad de ox&#237;geno que permanece en la circulaci&#243;n sist&#233;mica despu&#233;s de su paso por los tejidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; valores de SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferiores al 60&#8211;65&#37; o de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferiores al 70&#37;&#44; en un contexto de enfermedad aguda&#44; son indicadores de un aporte inadecuado de ox&#237;geno a los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la publicaci&#243;n de 3 grandes estudios multic&#233;ntricos internacionales en los que la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no se asoci&#243; con un impacto en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a> ha generado mucho debate en el valor de este par&#225;metro fisiol&#243;gico&#44; e incluso ha llegado a desaparecer de las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Surviving Sepsis Campaign</span> &#40;SSC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los resultados de estos trabajos han generado mucha controversia&#44; puesto que la gran mayor&#237;a de los pacientes incluidos en los estudios ya presentaban valores elevados de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a la inclusi&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; descartar una variable de gran valor fisiol&#243;gico como la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; como consecuencia de una utilizaci&#243;n cuando menos dudosa&#44; parece poco razonable&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del lactato se ha asociado repetidamente con la gravedad de la enfermedad y la supervivencia en los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#46; La capacidad y la rapidez en la normalizaci&#243;n de los valores de lactato se ha relacionado directamente con la supervivencia&#46; Ahora bien&#44; se debe tener presente que la interpretaci&#243;n de la hiperlactacidemia es compleja y no siempre tiene relaci&#243;n con la hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46; A pesar de sus limitaciones&#44; en un paciente s&#233;ptico&#44; la medici&#243;n del lactato inicial se considera el test fundamental para el cribado de la hipoxia tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En los pacientes con un valor de lactato inicial elevado&#44; y con base en la cin&#233;tica del lactato&#44; en las fases iniciales de la resucitaci&#243;n se deber&#237;a medir su valor en plasma cada 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; para as&#237; calcular su variaci&#243;n en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Entenderemos la variaci&#243;n o aclaramiento de lactato como&#58; &#91;&#40;valor inicial&#8211;valor evolutivo&#41;&#47;valor inicial&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46; Aunque la literatura es heterog&#233;nea en el valor de aclaramiento de lactato&#44; descensos inferiores al 10&#37; se deben considerar inadecuados y requerir&#237;an nuevas intervenciones hemodin&#225;micas para incrementar el DO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n del lactato y la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ofrece una visi&#243;n m&#225;s general del estado de perfusi&#243;n del tejido &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En una situaci&#243;n donde coinciden un lactato elevado con una SvcO2 baja&#44; hay que sospechar hipoperfusi&#243;n tisular&#46; Ahora bien&#44; la interpretaci&#243;n de la hiperlactatemia en situaciones de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elevada es m&#225;s compleja&#44; ya que podr&#237;a corresponder a situaciones de alteraci&#243;n en la utilizaci&#243;n de ox&#237;geno&#8212;por disfunci&#243;n mitocondrial&#44; por ejemplo&#8212;&#44; aunque no se puede descartar la persistencia de hipoperfusi&#243;n tisular&#46; En estos casos&#44; los par&#225;metros derivados del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pueden ser de utilidad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig&#46; 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferencia arteriovenosa central de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; est&#225; muy relacionada con la perfusi&#243;n tisular en situaciones de bajo flujo sangu&#237;neo y podr&#237;a considerarse un indicador indirecto de la idoneidad del GC&#46; Valores de <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#62; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg indican una situaci&#243;n de flujo sangu&#237;neo disminui-do<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Diferentes estudios observacionales han demostrado que&#44; en pacientes s&#233;pticos con valores de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> normales e hiperlactatemia persistente&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg identifica a los pacientes con peores resultados pron&#243;sticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Estas observaciones han hecho que algunos documentos de consenso recomienden seguir incrementando el GC cuando haya una aumento tanto del lactato como del <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a pesar de valores de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> normalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No obstante&#44; a&#250;n no se dispone de datos sobre el impacto que tiene la incorporaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en los protocolos de resucitaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la evidencia disponible actualmente&#44; lo m&#225;s apropia-do parecer&#237;a ser guiar la toma de decisiones mediante una combinaci&#243;n de los tres par&#225;metros expuestos&#46; De hecho&#44; en el contexto de conocimiento actual&#44; guiar la reanimaci&#243;n mediante un &#250;nico par&#225;metro deber&#237;a considerarse incluso inapropiado&#44; por lo que profundizar en la definici&#243;n de los objetivos del proceso de reanimaci&#243;n sigue siendo una de las prioridades de la medicina intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Marcadores regionales de hipoxia tisular y perfusi&#243;n perif&#233;rica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal y como su propio nombre indica&#44; los marcadores regionales de hipoxia tisular brindan informaci&#243;n sobre la perfusi&#243;n o el estado metab&#243;lico de una zona concreta&#44; pero no informan de cu&#225;l es la situaci&#243;n del organismo en general&#44; si bien es cierto que podr&#237;an evidenciar la persistencia de hipoperfusi&#243;n tisular aunque los par&#225;metros generales ya se hayan normalizado&#46; De hecho&#44; m&#250;ltiples trabajos han demostrado el valor pron&#243;stico de variables regionales de oxigenaci&#243;n&#44; como la saturaci&#243;n tisular de ox&#237;geno medida mediante espectroscopia de luz cercana al infrarrojo&#44; o variables de perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; como la videomicroscopia sublingual&#44; independientemente de otros marcadores generales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Ahora bien&#44; los datos sobre el impacto de incluir estos marcadores en el &#225;rbol de decisi&#243;n de la resucitaci&#243;n hemodin&#225;mica a&#250;n son escasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Uno de los pocos trabajos prospectivos aleatorizados que han analizado el impacto de variables perif&#233;ricas compar&#243; la reanimaci&#243;n guiada por lactato frente a la reanimaci&#243;n guiada por tiempo de llenado capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">ca- pillary refill time</span> &#40;CRT&#41;&#46; En dicho trabajo&#44; el CRT se mostr&#243; no inferior al lactato en cuanto a mortalidad y se asoci&#243; con la administraci&#243;n de menores cantidades de volumen&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A d&#237;a de hoy&#44; la incorporaci&#243;n de par&#225;metros regionales a la resucitaci&#243;n sigue estando alejada de la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; aunque las gu&#237;as internacionales recientes ya recomiendan la inclusi&#243;n del CRT como par&#225;metro complementario para guiar el proceso de reanimaci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; As&#237;&#44; dentro de la aproximaci&#243;n multimodal al proceso de resucitaci&#243;n&#44; la utilizaci&#243;n del CRT como marcador de baja perfusi&#243;n tisular ser&#237;a de inter&#233;s&#44; principalmente en fases iniciales&#44; aunque probablemente debe complementarse con variables fisiol&#243;gicas m&#225;s robustas en la valoraci&#243;n de la hipoxia tisular&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Medios para la optimizaci&#243;n del transporte de ox&#237;geno</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el proceso de restauraci&#243;n del equilibrio entre DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; m&#225;s all&#225; de las medidas destinadas a minimizar los requerimientos metab&#243;licos del individuo &#40;sedaci&#243;n&#44; control de la fiebre&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; etc&#46;&#41;&#44; la principal herramien-ta de trabajo para la optimizaci&#243;n del DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es la manipulaci&#243;n del GC&#46; Aunque el DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> est&#225; determinado por la oxigenaci&#243;n arterial&#44; la concentraci&#243;n de hemoglobina y el GC&#44; la gran mayor&#237;a de las intervenciones hemodin&#225;micas se dirigen a conseguir el incremento del GC&#46; Los principales instrumentos de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica son los que permiten estimar el GC y&#47;o los cambios que se producen en respuesta a una determinada intervenci&#243;n&#44; como la administraci&#243;n de volumen&#46; Es importante recordar que no se busca un valor de GC como objetivo final&#44; en lo que se pueda considerar un valor &#8220;normal&#8221; de GC&#44; sino que siempre se debe definir si el GC es adecuado o insuficiente en funci&#243;n de si se relaciona con hipoperfusi&#243;n tisular o no&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Valoraci&#243;n de la respuesta a volumen&#58; Frank-Starling y la dependencia de precarga</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de volumen se considera el primer paso en el proceso de resucitaci&#243;n de los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#46; El principal objetivo de dicha intervenci&#243;n es aumentar la presi&#243;n sist&#233;mica media &#40;PSM&#41;&#44; que va a determinar un aumento en el retorno venoso y la precarga cardiaca y&#44; finalmente&#44; si el paciente se encuentra en el &#225;rea de precarga-dependencia en la curva de Frank-Star-ling&#44; aumento del GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Cabe destacar que&#44; a pesar de encontrarse en una zona de precarga-dependencia&#44; si la administraci&#243;n de l&#237;quidos no consigue aumentar la PSM&#44; podr&#237;a no observarse el efecto deseado en el GC&#46; De ah&#237; la recomendaci&#243;n de a&#241;adir pronto vasopresores para incrementar el tono venoso de los pacientes en los que no se observa una respuesta a la administraci&#243;n de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La predicci&#243;n&#47;valoraci&#243;n de la respuesta al aporte de volumen es de vital importancia&#44; ya que los beneficios hemodin&#225;micos se observan cuando el paciente a&#250;n est&#225; en el &#225;rea de precarga-dependencia&#59; de otro modo&#44; el volumen administrado no tendr&#237;a impacto en el DO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y podr&#237;an asociarse &#250;nicamente con efectos delet&#233;reos para el paciente&#44; como el edema intersticial o el incremento en las presiones de llenado cardiacas&#44; y desencadenar edema pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Hay evidencia clara y robusta que relaciona la sobrecarga de volumen con un aumento de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes cr&#237;ticos&#44; especialmente en los pacientes s&#233;pticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar si el paciente se encuentra en la zona de precarga-dependencia&#44; el test de carga de volumen <span class="elsevierStyleItalic">&#40;fluid challenge&#41;</span> se sigue considerando el patr&#243;n de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">fluid challenge</span> consiste en administrar un bolo de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides y evaluar su efecto en el GC&#46; Si el incremento en este es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37; respecto al basal&#44; el paciente se encuentra en la zona de precarga-dependencia y se considera que ha respondido a volumen&#46; Las principales limitaciones del <span class="elsevierStyleItalic">fluid challenge</span> son&#44; por una parte&#44; que es necesaria la monitorizaci&#243;n del GC y&#44; por otra&#44; que la valoraci&#243;n siempre se hace una vez administrado el volumen&#44; a riesgo de que el paciente no responda&#46; Sabemos que se observa una respuesta satisfactoria en el 50-70&#37; de los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> a los que se administra volumen&#44; seg&#250;n las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; y a pesar de que el <span class="elsevierStyleItalic">fluid challenge</span> sea la referencia para la valoraci&#243;n de la respuesta a volumen&#44; parece razonable utilizar instrumentos a pie de cama que sirvan para predecir el efecto hemodin&#225;mico del volumen antes de administrarlo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Predictores de respuesta a volumen</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto multitud de par&#225;metros fisiol&#243;gicos para predecir la respuesta a la administraci&#243;n de volumen&#46; Dichos par&#225;metros podr&#237;an dividirse en dos grandes grupos&#58;par&#225;metros est&#225;ticos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> par&#225;metros din&#225;micos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros est&#225;ticos de respuesta a volumen son medidas est&#225;ticas de presiones&#44; vol&#250;menes o &#225;reas cardiovasculares que intentan estimar el valor absoluto de la precarga cardiaca&#46; Este grupo de par&#225;metros incluye el di&#225;metro de la vena cava inferior &#40;dVCI&#41; o el &#225;rea telediast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;LVEDA&#41; medidos por ecocardiograf&#237;a&#44; el volumen telediast&#243;lico global &#40;GEDV&#41; medido por t&#233;cnicas de termodiluci&#243;n o la presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41; obtenida mediante un cat&#233;ter venoso&#46; La PVC ha sido y es&#44; con diferencia&#44; el valor a pie de cama m&#225;s empleado para la toma de decisiones sobre la administraci&#243;n de volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; aunque la evidencia haya demostrado de forma repetida que&#44; como otros par&#225;metros est&#225;ticos&#44; no es un buen predictor de respuesta a volumen&#44; incluso aunque sus valores sean extremos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En la actualidad&#44; el uso de par&#225;metros est&#225;ticos como predictores de respuesta a volumen no est&#225; recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros din&#225;micos se basan en evaluar la respuesta cardiovascular a un cambio temporal y reversible en la precarga&#46; Tanto la variaci&#243;n de la presi&#243;n de pulso &#40;VPP&#41; como la variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41; son excelentes predictores de la respuesta al volumen en los pacientes en ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Ahora bien&#44; estos par&#225;metros tienen limitaciones que se debe conocer para una aplicaci&#243;n &#243;ptima&#46; El paciente debe tener un ritmo card&#237;aco regular&#44; debe estar completamente adaptado a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica sin realizar esfuerzos inspiratorios y ventilado con un volumen tidal &#40;VT&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de su peso ideal&#46; Esta &#250;ltima limitaci&#243;n deriva de que el VT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg podr&#237;a asociarse con falsos negativos&#46; Una forma de superar esta limitaci&#243;n es realizando una maniobra de incremento transitorio del VT&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">tidal volu- me challenge</span>&#46; Dicha maniobra permite mantener la VPP o la VVS como buenos par&#225;metros en la predicci&#243;n de respuesta a volumen aun para el paciente en ventilaci&#243;n protectora con VT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha propuesto el test de oclusi&#243;n al final de la espiraci&#243;n &#40;EEOT&#41; como un predictor fiable de respuesta a volumen&#44; &#250;til tambi&#233;n en pacientes con arritmias&#44; pacientes ventilados con respiraci&#243;n espont&#225;nea o pacientes con una baja distensibilidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; A pesar de su validez en presencia de respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; la realizaci&#243;n del EEOT requiere la colaboraci&#243;n del paciente&#44; hecho que puede representar una limitaci&#243;n en determinadas situaciones cl&#237;nicas&#44; como en pacientes con gran actividad respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se dispone de la maniobra de elevaci&#243;n pasiva de las piernas&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">passive leg raising</span> &#40;PLR&#41;&#46; Para la realizaci&#243;n de dicha maniobra&#44; se debe disponer de un sistema de monitorizaci&#243;n del GC&#44; y se considerar&#225; positiva cuando la PLR produzca un aumento del GC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En el caso de la PLR&#44; una alternativa a la monitorizaci&#243;n continua del GC es la monitorizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">end-tidal</span> de di&#243;xido de carbono &#40;ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; cambios<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; en el ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como respuesta a una maniobra de PLR se han asociado con una respuesta favorable a la administraci&#243;n de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; Cabe destacar que la maniobra tambi&#233;n es aplicable a los pacientes con arritmias&#44; respiraci&#243;n espont&#225;nea y baja distensibilidad pulmonar&#44; aunque se ver&#225; limitada en algunos pacientes que no toleren la manio-bra &#40;pacientes con limitaciones de la movilidad&#44; hipertensi&#243;n intracraneal&#44; etc&#46;&#41;&#46; As&#237;&#44; se podr&#237;a resumir que&#44; para la correcta evaluaci&#243;n de la predicci&#243;n al aporte de volumen mediante par&#225;metros din&#225;micos&#44; es necesaria la monitorizaci&#243;n continua del GC&#46; Las principales excepciones se hallan principalmente en el uso de la VPP&#44; que se deriva de la se&#241;al de un cat&#233;ter arterial&#44; o las variaciones de la vena cava&#44; medidas mediante ecocardiograf&#237;a&#44; as&#237; como en la utilidad de los cambios en el ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en la evaluaci&#243;n de la respuesta a la PLR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#58; una aproximaci&#243;n progresiva</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n para la monitorizaci&#243;n del paciente con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico es individualizar en cada caso&#44; empezando con medios lo menos invasivos posible y&#44; en funci&#243;n de si el paciente se deteriora o simplemente no mejora&#44; cambiar a otros m&#225;s invasivos y que ofrezcan una monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica continua &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;47&#8211;49</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resucitaci&#243;n puede empezar tan solo con la monitorizaci&#243;n de par&#225;metros m&#237;nimamente invasiva&#44; como la medici&#243;n de lactato en sangre venosa&#44; y la obtenci&#243;n no invasiva de la PA&#46; La inserci&#243;n de un cat&#233;ter venoso central &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>V<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41;&#44; ya sea a trav&#233;s de un acceso venoso central como de inserci&#243;n perif&#233;rica &#40;PICC&#41;&#44; tambi&#233;n puede ser de ayuda&#44; ya que&#44; adem&#225;s de facilitar la administraci&#243;n de f&#225;rmacos vasoactivos y volumen&#44; permite la medici&#243;n de la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la PVC&#46; Colocar un cat&#233;ter arterial tambi&#233;n estar&#237;a recomendado para pacientes que necesiten f&#225;rmacos vasoactivos&#44; pues se monitoriza la PA de manera continua y&#44; en el caso de estar en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; se podr&#237;a disponer de la VPP&#46; En la actualidad&#44; la medici&#243;n de la SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a trav&#233;s del CVC puede ser intermitente&#44; mediante la obtenci&#243;n de muestras analizadas con cooximetr&#237;a&#44; o continua&#44; mediante dispositivos &#243;pticos&#46; A pesar del debate sobre la falta de precisi&#243;n de los dispositivos de monitorizaci&#243;n continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; en cuanto a impacto cl&#237;nico ambos sistemas no han mostrado diferencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;52</span></a>&#46; La ecocardiograf&#237;a tambi&#233;n se ha propuesto como medio &#250;til a pie de cama&#44; que puede proporcionar informaci&#243;n sobre la funci&#243;n cardiaca y su estructura&#44; as&#237; como descartar otras posibles causas de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#46; Se ha propuesto tambi&#233;n como una herramienta fiable para monitorizar el GC&#46; Sin embargo&#44; es muy importante recordar que la ecocardiograf&#237;a necesita de un grado considerable de formaci&#243;n y experiencia&#44; est&#225; sujeta a notable variabilidad intraobservador e interobservadores y no es de car&#225;cter continuo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; hay que tener precauci&#243;n a la hora de utilizar la ecocardiograf&#237;a como medio para monitorizar el GC y considerarla m&#225;s un instrumento diagn&#243;stico&#44; de evaluaci&#243;n cardiaca&#44; y no de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica continua&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los pacientes con falta de respuesta al tratamiento inicial&#44; como ser&#237;a un escaso aclaramiento de lactato a pesar de las intervenciones realizadas&#44; o que se encuentren en una situaci&#243;n compleja&#44; como disfunci&#243;n mioc&#225;rdica o s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#44; se debe considerar un paso m&#225;s en la invasividad&#44; y utilizar alg&#250;n dispositivo de monitorizaci&#243;n del GC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;55</span></a>&#46; No existe un consenso sobre el momento en que se requiere un mayor grado de invasividad en los sistemas de estimaci&#243;n del GC&#44; aunque parece razonable que&#44; si tras 2&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de reanimaci&#243;n activa&#44; la respuesta del paciente no es satisfactoria o presenta par&#225;metros que pueden considerarse de riesgo&#44; como la aparici&#243;n&#47;sospecha de edema pulmonar&#44; se requiera un mayor grado de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; tanto para un mejor tratamiento del GC como para la medici&#243;n de par&#225;metros de riesgo&#46; En estos casos&#44; deben incluirse sistemas de an&#225;lisis de onda de pulso con calibraci&#243;n mediante termodiluci&#243;n transpulmonar o sistemas de estimaci&#243;n del GC mediante termodiluci&#243;n transcard&#237;aca&#44; como el cat&#233;ter de arteria pulmonar &#40;CAP&#41;&#46; En la actualidad&#44; se considera que tanto el an&#225;lisis de onda de pulso como el CAP son t&#233;cnicas equivalentes en la estimaci&#243;n del GC&#46; Sin embargo&#44; en caso de disfunci&#243;n ventricular derecha concomitante o en pacientes con un perfil cardiog&#233;nico en el que preocupen las presiones de llenado de las cavidades izquierdas&#44; los expertos recomiendan utilizar el CAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;49</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaciones no invasivas o m&#237;nimamente invasivas del GC&#44; como el an&#225;lisis del contorno del pulso no calibrado&#44; no se recomiendan en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#44; puesto que su fiabilidad es cuestionable en estados donde hay una grave alteraci&#243;n del tono vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Monitorizaci&#243;n de par&#225;metros de seguridad</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de lo que se considera monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; no solo se debe incluir los par&#225;metros que proporcionan informaci&#243;n sobre variables metab&#243;licas o los instrumentos de evaluaci&#243;n y predicci&#243;n de los cambios en el GC&#44; sino que se debe incluir variables informativas sobre el grado de estr&#233;s o afecci&#243;n del sistema cardiovascular que se podr&#237;a considerar par&#225;metros &#8220;de riesgo&#8221; o &#8220;de seguridad&#8221;&#46; De estos par&#225;metros&#44; cabe destacar la medici&#243;n de presiones de llenado card&#237;acas&#44; tanto de las cavidades derechas como las izquierdas&#46; Merece especial menci&#243;n el valor de la PVC&#44; un par&#225;metro malinterpretado muy a menudo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; La PVC es un indicador de la precarga del ventr&#237;culo derecho&#44; y su valor se ve afectado por el retorno venoso y la funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#44; as&#237; como por las presiones tor&#225;cica&#44; peric&#225;rdica y abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Como ya se ha comentado&#44; a pesar de que su valor es extremadamente limitado en la valoraci&#243;n de la dependencia de precarga&#44; la PVC proporciona informaci&#243;n muy valiosa en cuanto al riesgo de congesti&#243;n extrator&#225;cica&#44; y valores elevados se han asociado repetidamente con un peor pron&#243;stico de los pacientes&#44; tanto en la aparici&#243;n del fallo de &#243;rganos como en mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;57&#44;58</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay que recordar que los valores de PVC no son un buen reflejo de las presiones de llenado de las cavidades izquierdas&#44; por lo que no se van a asociar necesariamente con riesgo de edema pulmonar&#46; As&#237;&#44; en pacientes con determinado perfil cardiol&#243;gico o en riesgo de edema pulmonar&#44; es m&#225;s recomendable la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n capilar de la arteria pulmonar &#40;PCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; A pesar de su valor como par&#225;metro de seguridad&#44; no existe un valor de corte de PVC definido que se pueda considerar &#8220;seguro&#8221;&#44; y la &#250;nica recomendaci&#243;n posible al respecto es individualizarlo a cada paciente prestando especial atenci&#243;n al riesgo&#47;beneficio de la administraci&#243;n de volumen en situaciones en las que los valores de PVC est&#233;n elevados&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podr&#237;a establecerse un paralelismo con la estimaci&#243;n del agua extravascular pulmonar &#40;EVLW&#41;&#44; ya sea mediante termodiluci&#243;n o bioimpedancia&#46; El EVLW proporciona informaci&#243;n sobre la cantidad de l&#237;quido acumulado en los pulmones excluyendo la vasculatura pulmonar y el l&#237;quido pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; De igual forma que sucede con los valores de PVC o con el balance h&#237;drico&#44; valores elevados de EVLW se han asociado repetidamente con mayor mortalidad en el paciente s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; los valores elevados de EVLW indican edema pulmonar y&#44; pesar a que no proporcionan informaci&#243;n sobre la dependencia de precarga&#44; s&#237; indican el riesgo inherente a la administraci&#243;n de volumen&#44; tal y como sucede con valores elevados de PVC&#46; As&#237;&#44; se podr&#237;a concluir que los par&#225;metros mencionados&#44; aunque no son de ayuda en la valoraci&#243;n de la dependencia de precarga&#44; s&#237; pueden ser de inter&#233;s en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para determinar el riesgo que se asume al seguir con la administraci&#243;n de volumen y obliga al cl&#237;nico a una valoraci&#243;n minuciosa de los potenciales riesgos&#47;beneficios&#46; Por supuesto&#44; los principales determinantes de la decisi&#243;n de administrar fluidos seguir&#225;n siendo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la existencia de hipoperfusi&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la evidencia de que el paciente se encuentra en la zona de dependencia de precarga de la curva de Frank-Starling de funcionalidad card&#237;aca&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de resucitaci&#243;n del paciente en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico debe individualizarse y basarse en marcadores de hipoxia tisular tanto regionales como generales&#46; La monitorizaci&#243;n debe ser gradual&#44; de menos a m&#225;s invasiva en funci&#243;n del estado del paciente y la respuesta al tratamiento inicial&#46; Comprender las bases fisiol&#243;gicas e interpretar correctamente los resultados de las variables obtenidas&#44; as&#237; como conocer las limitaciones de los medios disponibles&#44; es fundamental para un buen tratamiento del paciente y su correcta evoluci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Agradecimientos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todo el equipo de residentes de Medicina Intensiva del &#193;rea de Cr&#237;ticos del Hospital Parc Taul&#237;&#44; por darnos la motivaci&#243;n para seguir profundizando en el mundo del paciente cr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Nota al suplemento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo forma parte del suplemento &#171;Resucitaci&#243;n del paciente con sepsis y <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico&#187;&#44; que cuenta con el patrocinio de AOP HEALTH IBERIA&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Punto de corte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variaci&#243;n de la presi&#243;nde pulso &#40;VPP&#41; o variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presi&#243;n de pulso o volumen sist&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#37;12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes sedados y bien adaptados a ventilaci&#243;n mec&#225;nica No interpretable en casos de&#58;&#8226; Arritmia card&#237;aca&#8226; Distensibilidad pulmonar o tor&#225;cica disminuidas&#8226; Respiraci&#243;n espont&#225;nea Falsos negativos potenciales&#58;&#8226; Volumen corriente bajo &#40;&#8804; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41;Falsos positivos potenciales&#58;&#8226; Insuficiencia de ventr&#237;culo derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variaci&#243;n de la vena cava inferior &#40;VCI&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variaciones de la VCI inducidas por la respiraci&#243;n y evaluadas por ecocardiograf&#237;aHabilidad y experiencia requeridas No interpretables en caso de&#58;&#8226; Distensibilidad pulmonar o tor&#225;cica disminuidas&#8226; Respiraci&#243;n espont&#225;nea&#8226; Insuficiencia de ventr&#237;culo derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variaci&#243;n de la vena cava superior &#40;VCS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variaciones de la VCS inducidas por la respiraci&#243;n y evaluadas por ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gicaHabilidad y experiencia requeridas No interpretables en caso de&#58;&#8226; Distensibillidad pulmonar o tor&#225;cica disminuidas&#8226; Respiraci&#243;n espont&#225;nea&#8226; Insuficiencia de ventr&#237;culo derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Test de elevaci&#243;n pasiva de las piernas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gasto card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluado por los cambios en el gasto card&#237;aco&#47;&#237;ndice card&#237;acoLos pacientes pueden tolerar mal la maniobra o puede estar contraindicada &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en presencia de hipertensi&#243;n intracraneal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Test de oclusi&#243;n al finalde la espiraci&#243;n &#40;EEOT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gasto card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solo en pacientes intubados&#44; deben poder tolerar una pausa ventilatoria de 15 sPuede no ser v&#225;lido en volumen corriente de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8220;Mini&#8221; <span class="elsevierStyleItalic">fluid challenge&#58;</span> administraci&#243;n de bolo de 50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gasto card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No totalmente validadoRequiere una t&#233;cnica muy precisa de medici&#243;n del gasto card&#237;aco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tidal volume challenge</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VPP o VVS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;til para superar las limitaciones del volumen corriente o la &#8220;zona gris&#8221; de la VPP&#47;VVS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2022.02.010

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2024 Noviembre	79	22	101
2024 Octubre	2193	399	2592
2024 Septiembre	2145	348	2493
2024 Agosto	1941	342	2283
2024 Julio	1744	362	2106
2024 Junio	1507	412	1919
2024 Mayo	1697	454	2151
2024 Abril	1873	501	2374
2024 Marzo	1696	516	2212
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2024 Enero	1435	346	1781
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2023 Noviembre	1593	371	1964
2023 Octubre	1615	429	2044
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2023 Mayo	955	354	1309
2023 Abril	820	327	1147
2023 Marzo	875	391	1266
2023 Febrero	632	264	896
2023 Enero	510	452	962
2022 Diciembre	348	214	562
2022 Noviembre	490	318	808
2022 Octubre	293	212	505
2022 Septiembre	277	207	484
2022 Agosto	194	228	422
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