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aunque el t&#233;rmino DP se ha utilizado indistintamente para referirse a la diferencia de Pplat &#8211; PEEP y al cociente Vc&#47;Cest y se ha afianzado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; algunos autores no est&#225;n de acuerdo en que sea apropiado&#46; Se cuestiona si puede definir&#44; por un lado&#44; la diferencia entre dos variables est&#225;ticas registradas al final de la inspiraci&#243;n y al final de la expiraci&#243;n &#40;donde la PEEP establecida puede no ser igual a la PEEP total&#41;&#59; y&#44; al mismo tiempo&#44; la relaci&#243;n entre el Vc y Cest&#46; Por este motivo&#44; sugirieron incorporar el termino <span class="elsevierStyleItalic">Tidal Pressure</span> &#40;TP&#41; para definir Vc&#47;Cest&#59; frente al t&#233;rmino DP &#40;Pplat &#8211; PEEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto hemos querido verificar el grado de correlaci&#243;n existente entre DP &#40;Pplat &#8211; PEEP&#41; y TP &#40;Vc&#47;Cest&#41;&#46; Para ello&#44; utilizando los datos de nuestro registro de enfermos COVID desarrollado con la aceptaci&#243;n del comit&#233; de &#233;tica de investigaci&#243;n local y el consentimiento de los pacientes&#47;representantes &#40;escrito y&#47;o telef&#243;nico&#41;&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis de correlaci&#243;n de Pearson y de Bland-Altman para describir la correlaci&#243;n entre DP y TP&#46; Se utiliz&#243; el software estad&#237;stico MedCalc&#174;&#44; versi&#243;n 19&#46;5&#46;3 &#40;MedCalc Software Ltd&#44; Ostende&#44; B&#233;lgica&#59; <a href="https://www.medcalc.org;/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;medcalc&#46;org&#59;</a> 2020&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el an&#225;lisis a todos los pacientes adultos que ingresaron con infecci&#243;n por SARS-CoV-2 probada que recibieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica mandatoria continua controlada por volumen &#40;V<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>-CMV&#41; 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75&#58; 90 &#8211; 132&#41;&#46; La mortalidad de la cohorte a los 28 d&#237;as fue del 14&#44;6&#37;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DP y la TP presentaron una correlaci&#243;n moderada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#59; r<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;44&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;31 &#8211; 0&#44;55&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; El an&#225;lisis de Bland-Altman evidenci&#243; que la TP fue mayor que la DP con una media de 0&#44;02 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con unos l&#237;mites de concordancia del 95&#37; de -0&#44;58 a 0&#44;63&#46; La l&#237;nea de regresi&#243;n calculada para las diferencias denota una tendencia negativa de las diferencias conforme aumenta la magnitud de la variable medida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra cohorte de enfermos&#44; aunque la TP sobrestima ligeramente la DP&#44; ambos par&#225;metros parecen superponibles en pacientes sin esfuerzos respiratorios espont&#225;neos&#46; El mantenimiento de las condiciones pasivas &#40;sin flujo&#41; en ambos extremos del ciclo cuando se registra la Pplat y la PEEP total resulta esencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estas condiciones proporcionan la ausencia de cualquier esfuerzo inspiratorio que evita la subestimaci&#243;n de Pplat &#40;o sobreestimaci&#243;n si el paciente exhala activamente&#41;&#59; y&#44; por otro lado&#44; facilita la medici&#243;n de la PEEP total &#40;PEEP total &#61; PEEP pautada &#43; auto-PEEP&#41; mediante una pausa al final de la espiraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; hay que recordar que&#44; en ocasiones&#44; las secreciones respiratorias pueden originar un efecto de v&#225;lvula unidireccional ya que en espiraci&#243;n obstruyen completamente la v&#237;a a&#233;rea y no permiten la salida completa del flujo de aire&#46; En estas situaciones no es posible detectar auto-PEEP durante la maniobra de pausa espiratoria al no ponerse en contacto en ning&#250;n momento las v&#237;as a&#233;reas con los alveolos distales a las secreciones&#46; La &#250;nica forma de detectar el atrapamiento ser&#237;a observando la repercusi&#243;n de las modificaciones de la PEEP programada sobre la Pplat al realizar una pausa inspiratoria&#46; La auto-PEEP no podr&#225; ser medida&#58; auto-PEEP no din&#225;mica no medible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; coincidimos con la afirmaci&#243;n de Marini et al&#46;&#44; quienes consideran que&#44; en la b&#250;squeda de las principales variables que nos revelen el estiramiento y el da&#241;o alveolar&#44; el concepto de TP puede invitar a la confusi&#243;n como variable a pie de cama&#44; porque puede favorecer la idea que traduzca la informaci&#243;n de presi&#243;n din&#225;mica total necesaria para superar tanto el componente resistivo como el&#225;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones restrictivas&#44; lo m&#225;s habitual es que los tiempos inspiratorio y espiratorio pautados sean suficientes para conseguir igualar la presi&#243;n de trabajo y la alveolar &#40;pasar&#237;an m&#225;s de tres constantes de tiempo&#41;&#46; Sin embargo&#44; si la situaci&#243;n en la que se toman datos din&#225;micos est&#225; influenciada por un aumento de las resistencias&#44; podr&#237;a sobrevalorar el poder mec&#225;nico aplicado o infravalorar la Cest del sistema&#46; En definitiva&#44; nuestro mensaje es que deben hacerse mediciones est&#225;ticas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez considerado esto&#44; en nuestro trabajo no tenemos el problema derivado del uso del control de presi&#243;n - ventilaci&#243;n mandatoria continua &#40;PC-CMV&#41; o la no realizaci&#243;n de pausas&#46; Por lo que&#44; con base en nuestros datos&#44; consideramos que es m&#225;s &#250;til la DP que la TP para reflejar las condiciones est&#225;ticas del sistema&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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CARTA CIENTÍFICA
¿Cuál es la presión a seguir?: Driving pressure frente a Tidal pressure
What is the pressure to follow?: Driving pressure versus Tidal pressure
A. González-Castroa,b,
Autor para correspondencia
e409@humv.es

Autor para correspondencia.
, V. Modesto i Alapontb,c, A. Fernandeza, A. Medina Villanuevab,d, E. Cuenca Fitoa, Y. Peñascoa
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
b Grupo internacional de ventilación mecánica. WeVent
c PICU, Hospital Universitari I Politècnic La Fe, Valencia, España
d PICU, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
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aunque el t&#233;rmino DP se ha utilizado indistintamente para referirse a la diferencia de Pplat &#8211; PEEP y al cociente Vc&#47;Cest y se ha afianzado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; algunos autores no est&#225;n de acuerdo en que sea apropiado&#46; Se cuestiona si puede definir&#44; por un lado&#44; la diferencia entre dos variables est&#225;ticas registradas al final de la inspiraci&#243;n y al final de la expiraci&#243;n &#40;donde la PEEP establecida puede no ser igual a la PEEP total&#41;&#59; y&#44; al mismo tiempo&#44; la relaci&#243;n entre el Vc y Cest&#46; Por este motivo&#44; sugirieron incorporar el termino <span class="elsevierStyleItalic">Tidal Pressure</span> &#40;TP&#41; para definir Vc&#47;Cest&#59; frente al t&#233;rmino DP &#40;Pplat &#8211; PEEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto hemos querido verificar el grado de correlaci&#243;n existente entre DP &#40;Pplat &#8211; PEEP&#41; y TP &#40;Vc&#47;Cest&#41;&#46; Para ello&#44; utilizando los datos de nuestro registro de enfermos COVID desarrollado con la aceptaci&#243;n del comit&#233; de &#233;tica de investigaci&#243;n local y el consentimiento de los pacientes&#47;representantes &#40;escrito y&#47;o telef&#243;nico&#41;&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis de correlaci&#243;n de Pearson y de Bland-Altman para describir la correlaci&#243;n entre DP y TP&#46; Se utiliz&#243; el software estad&#237;stico MedCalc&#174;&#44; versi&#243;n 19&#46;5&#46;3 &#40;MedCalc Software Ltd&#44; Ostende&#44; B&#233;lgica&#59; <a href="https://www.medcalc.org;/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;medcalc&#46;org&#59;</a> 2020&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el an&#225;lisis a todos los pacientes adultos que ingresaron con infecci&#243;n por SARS-CoV-2 probada que recibieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica mandatoria continua controlada por volumen &#40;V<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>-CMV&#41; y se midi&#243; en posici&#243;n supina&#44; despu&#233;s de sedaci&#243;n y bloqueo muscular&#44; dentro de las 24 h de iniciada la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#58; Cest &#40;calculada con los valores obtenidos Cest&#61;Vc&#47;Pplat &#8211; PEEP&#41;&#44; PEEP &#40;PEEP total &#61; PEEP pautada &#43; auto-PEEP&#59; mediante una pausa al final de la espiraci&#243;n&#41;&#44; Vc pautado y Pplat &#40;medida en el punto de flujo cero durante la pausa al final de la inspiraci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los datos de 185 pacientes&#44; 129 &#40;69&#44;7&#37;&#41; varones&#44; con una mediana de edad de 65 a&#241;os &#40;p25 &#8211; 75&#58; 56 &#8211; 72&#41;&#46; La comorbilidad m&#225;s descrita fue la hipertensi&#243;n arterial en 102 enfermos &#40;55&#37;&#41;&#44; seguida de la dislipemia &#40;39&#37;&#41; y la diabetes mellitus &#40;25&#37;&#41;&#46; La mediana del cociente PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el momento de conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue de 108 &#40;p27 &#8211; 75&#58; 90 &#8211; 132&#41;&#46; La mortalidad de la cohorte a los 28 d&#237;as fue del 14&#44;6&#37;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DP y la TP presentaron una correlaci&#243;n moderada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#59; r<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 0&#44;44&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;31 &#8211; 0&#44;55&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; El an&#225;lisis de Bland-Altman evidenci&#243; que la TP fue mayor que la DP con una media de 0&#44;02 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con unos l&#237;mites de concordancia del 95&#37; de -0&#44;58 a 0&#44;63&#46; La l&#237;nea de regresi&#243;n calculada para las diferencias denota una tendencia negativa de las diferencias conforme aumenta la magnitud de la variable medida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra cohorte de enfermos&#44; aunque la TP sobrestima ligeramente la DP&#44; ambos par&#225;metros parecen superponibles en pacientes sin esfuerzos respiratorios espont&#225;neos&#46; El mantenimiento de las condiciones pasivas &#40;sin flujo&#41; en ambos extremos del ciclo cuando se registra la Pplat y la PEEP total resulta esencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Estas condiciones proporcionan la ausencia de cualquier esfuerzo inspiratorio que evita la subestimaci&#243;n de Pplat &#40;o sobreestimaci&#243;n si el paciente exhala activamente&#41;&#59; y&#44; por otro lado&#44; facilita la medici&#243;n de la PEEP total &#40;PEEP total &#61; PEEP pautada &#43; auto-PEEP&#41; mediante una pausa al final de la espiraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; hay que recordar que&#44; en ocasiones&#44; las secreciones respiratorias pueden originar un efecto de v&#225;lvula unidireccional ya que en espiraci&#243;n obstruyen completamente la v&#237;a a&#233;rea y no permiten la salida completa del flujo de aire&#46; En estas situaciones no es posible detectar auto-PEEP durante la maniobra de pausa espiratoria al no ponerse en contacto en ning&#250;n momento las v&#237;as a&#233;reas con los alveolos distales a las secreciones&#46; La &#250;nica forma de detectar el atrapamiento ser&#237;a observando la repercusi&#243;n de las modificaciones de la PEEP programada sobre la Pplat al realizar una pausa inspiratoria&#46; La auto-PEEP no podr&#225; ser medida&#58; auto-PEEP no din&#225;mica no medible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; coincidimos con la afirmaci&#243;n de Marini et al&#46;&#44; quienes consideran que&#44; en la b&#250;squeda de las principales variables que nos revelen el estiramiento y el da&#241;o alveolar&#44; el concepto de TP puede invitar a la confusi&#243;n como variable a pie de cama&#44; porque puede favorecer la idea que traduzca la informaci&#243;n de presi&#243;n din&#225;mica total necesaria para superar tanto el componente resistivo como el&#225;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En situaciones restrictivas&#44; lo m&#225;s habitual es que los tiempos inspiratorio y espiratorio pautados sean suficientes para conseguir igualar la presi&#243;n de trabajo y la alveolar &#40;pasar&#237;an m&#225;s de tres constantes de tiempo&#41;&#46; Sin embargo&#44; si la situaci&#243;n en la que se toman datos din&#225;micos est&#225; influenciada por un aumento de las resistencias&#44; podr&#237;a sobrevalorar el poder mec&#225;nico aplicado o infravalorar la Cest del sistema&#46; En definitiva&#44; nuestro mensaje es que deben hacerse mediciones est&#225;ticas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez considerado esto&#44; en nuestro trabajo no tenemos el problema derivado del uso del control de presi&#243;n - ventilaci&#243;n mandatoria continua &#40;PC-CMV&#41; o la no realizaci&#243;n de pausas&#46; Por lo que&#44; con base en nuestros datos&#44; consideramos que es m&#225;s &#250;til la DP que la TP para reflejar las condiciones est&#225;ticas del sistema&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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