PUNTO DE VISTA
Inclusión de protocolos para la prevención y manejo del delirium en las UCIP: desafíos emergentes en el cuidado del paciente crítico pediátrico
Inclusion of protocols for the prevention and management of delirium in PICUs: emerging challenges in the care of pediatric critical patients
a Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España
b Departamento de Enfermería, Fisioterapia y Terapia Ocupacional, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Castilla-La Mancha, Talavera de la Reina, Toledo, España
c Hospital Clínico Universitario de Valladolid (HCUV), Valladolid, España
d Grupo de Investigación en Cuidados de Enfermería (GICE), Departamento de Enfermería, Universidad de Valladolid, Valladolid, España
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Este trastorno llega a afectar a más de la mitad de los pacientes críticos ingresados en dichas unidades, supone un aumento del tiempo de hospitalización, un incremento de los costes hospitalarios anuales y se asocia, de forma independiente, con un mayor riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales desafíos en relación con este trastorno son su prevención, detección precoz y manejo. Distintas sociedades, como la <span class="elsevierStyleItalic">Society of Critical Care Medicine</span> y la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias, ponen en evidencia, especialmente tras la pandemia por la COVID-19, la importancia de una rápida identificación de este trastorno en los pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, sitúan los paquetes de medidas, como el algoritmo ABCDEF, como la piedra angular para el manejo no farmacológico del delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Estas medidas, a pesar de presentar algunas dificultades en su implementación, han demostrado una reducción en la duración del delirium y en el tiempo de hospitalización de los pacientes. Este hecho fue expuesto inicialmente en los estudios de Ely y Marra et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, donde se realiza una reflexión acerca de las medidas que podrían suponer grandes mejoras en el manejo del paciente crítico. Entre estas medidas, y aludiendo a la letra «D» del algoritmo ABCDEF, los autores resaltan la evaluación, la prevención y el manejo del delirium en el paciente adulto.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La misma tendencia se quiere seguir en el ámbito pediátrico, donde las guías y protocolos específicos son escasos, especialmente en nuestro país. En la última década se han desarrollado y validado escalas para la detección del delirium en el paciente pediátrico, como son el <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit</span> o la <span class="elsevierStyleItalic">Sophia Observation withdrawal Symptoms scale</span>, y entre las que destaca la <span class="elsevierStyleItalic">Cornell Assessment of Pediatric Delirium</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A pesar de esto, distintos estudios realizados en años recientes muestran las dificultades entre los profesionales para la identificación de este trastorno, que no se detecta de forma correcta hasta en un 71% de las ocasiones, realizándose cribado de rutina en tan solo un 2% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios y encuestas realizados muestran la necesidad de educar y formar a los profesionales de las UCI pediátricas en lo que al delirium respecta, especialmente en la identificación y control de los factores de riesgo que pueden desencadenarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Así mismo, documentan el cambio de actitud y la mayor percepción de seguridad de los profesionales de las UCI pediátricas tras recibir educación sobre el delirium y, especialmente, tras la inclusión de guías que abordan el manejo multidisciplinar del mismo. El uso de estas guías mejora la comunicación entre los profesionales y, de forma implícita, el manejo del dolor y la sedación en el niño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la línea del trabajo multidisciplinar, de acuerdo con la evidencia revisada, la prevención y manejo de este trastorno en el niño está especialmente centrada en el control de los factores de riesgo modificables que, unidos a la enfermedad subyacente, pueden suponer la aparición de esta alteración. Estos factores de riesgo incluyen elementos farmacológicos y no farmacológicos, por lo que precisan la actuación de diferentes profesionales para el abordaje holístico del paciente. Por esta razón, la evidencia destaca la necesidad de incluir no solo medidas en referencia a la prevención y evaluación del delirium, sino también aquellas destinadas a detectar la causa del mismo, para lo que se consideran de utilidad acrónimos como los recogidos por diferentes grupos de trabajo: I WATCH DEATH o BRAIN MAPS, que señalan algunas de las principales causas de aparición de este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. En este punto, cabe destacar el solapamiento sintomatológico que existe entre el delirium y el síndrome de abstinencia o retirada farmacológica. En este caso, más allá de suponer una limitación para la detección precoz del delirium, el síndrome de privación puede encontrarse entre las causas de síndrome confusional agudo, por lo que algunos autores señalan que el objetivo podría centrarse en determinar y tratar el origen del delirium más que en «compartimentar» el abordaje del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por otra parte, no deja lugar a dudas la importancia de incluir protocolos de sedación y analgesia que permitan reducir el empleo de fármacos como las benzodiacepinas y su sobredosificación en el niño. Sin embargo, no se ha determinado un protocolo de sedación universal, presentándose este como uno de los principales retos en el manejo del niño con delirium.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, distintos grupos de trabajo han puesto en marcha estudios pre-post intervención con el objetivo de determinar el grado de mejora que supone el empleo de paquetes de medidas en la evaluación y control de este trastorno, así como las posibles dificultades que se pudieran encontrar en el proceso de implementación. Estos estudios han logrado resultados esperanzadores, como una disminución de la prevalencia del delirium, especialmente en la población de niños menores de 5 años, y una mayor adherencia al cribado del delirium por parte de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9,12</span></a>. Aunque hay variables, como la duración de la estancia en la UCI, donde los resultados no fueron determinantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las quejas que se repite con frecuencia por parte de los profesionales tras la implementación de los paquetes de medidas es la dificultad de conciliar el cuidado de los pacientes con la cumplimentación de las escalas y medidas de prevención del delirium, debido a la carga de trabajo y al limitado tiempo que pueden dedicar al cuidado de cada paciente. Otro aspecto que parece frustrar el correcto desarrollo del cribado es el hecho de que las horas escogidas para el mismo no son las más adecuadas, ya que coinciden con los momentos de mayor carga de trabajo durante el turno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La simplificación de las medidas a llevar a cabo o su inserción en algoritmos de fácil lectura favorecerían la implantación y cumplimentación de las medidas por parte de los profesionales. En este contexto, una de las escalas que parece disminuir el tiempo de cribado por su sencillez, y que además ha demostrado alta correlación y fiabilidad con respecto a otras escalas que estudian la sedación en el niño crítico, es la <span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation Sedation Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Al respecto, se propone la utilización del algoritmo incluido en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, que recoge, de forma resumida, medidas orientadas a la prevención, la detección precoz y el manejo del delirium, basadas en la revisión de la evidencia actual.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indudablemente, la concienciación sobre la importancia del ambiente que rodea al paciente crítico aumenta día a día en la cultura del cuidado dentro de las UCI de nuestro país. Sin embargo, es necesario dedicar más esfuerzo al desarrollo e implementación de protocolos y paquetes de intervención que faciliten el manejo del paciente pediátrico crítico. Otra de las posibles líneas a seguir se fundamenta en la detección de las dificultades a las que nos enfrentamos y el reconocimiento de aquellas áreas de conocimiento donde los profesionales encargados del cuidado aún encontramos barreras o limitaciones. Con base en esto, aumentar la formación, la motivación y la implicación de las distintas categorías de profesionales supondría una apuesta por la mejora de los cuidados y la conciliación de las medidas farmacológicas y no farmacológicas para el manejo del delirium pediátrico.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-04-04" "fechaAceptado" => "2022-05-30" "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4341 "Ancho" => 2804 "Tamanyo" => 1457385 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo para la prevención, la detección y el manejo del delirium pediátrico.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si puntuación RASS −4 o −5 (sedación profunda/no despierta) no procede CAPD</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. ¿Establece el niño contacto visual?</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. ¿Las acciones tienen un propósito?</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. ¿Tiene conciencia de lo que le rodea?</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. ¿Comunica las necesidades y deseos?</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (Nunca) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (Raramente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (Ocasionalmente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (Frecuentemente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (Siempre) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. ¿Está inquieto?</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. ¿Está inconsolable?</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. ¿Está poco activo, se mueve muy poco mientras está despierto?</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. ¿Tarda mucho en responder a las interacciones?</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (Nunca) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (Raramente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (Ocasionalmente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (Frecuentemente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (Siempre) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de delirium si puntuación total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cornell Assessment of Pediatric Delirium</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Combativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ansioso, violento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muy agitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intenta quitarse el tubo, los catéteres, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agitado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movimientos frecuentes, lucha con el respirador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ansioso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inquieto, pero sin conducta violenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alerta y tranquilo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Adormilado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Despierta con la voz. Ojos abiertos +10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación ligera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Despierta con la voz. Ojos abiertos −10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se mueve. Abre los ojos, pero no dirige la mirada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No responde a la voz. Abre los ojos a la estimulación física \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sedación muy profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No hay respuesta a la estimulación física ni verbal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Richmond Agitation Sedation Scale</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevention and management of delirium in the Intensive Care Unit" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M.F. 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| 2024 Noviembre | 11 | 1 | 12 |
| 2024 Octubre | 208 | 92 | 300 |
| 2024 Septiembre | 123 | 59 | 182 |
| 2024 Agosto | 107 | 54 | 161 |
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| 2024 Junio | 144 | 57 | 201 |
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| 2024 Abril | 108 | 53 | 161 |
| 2024 Marzo | 170 | 90 | 260 |
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| 2024 Enero | 124 | 56 | 180 |
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| 2023 Enero | 5 | 2 | 7 |
| 2022 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
| 2022 Noviembre | 8 | 6 | 14 |
| 2022 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2022 Julio | 4 | 4 | 8 |
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