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El no llevar a cabo estas medidas supone errores que pueden provocar da&#241;os en el paciente cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que el t&#233;rmino fuese acu&#241;ado en 2010&#44; el inter&#233;s y los estudios al respecto de estas medidas preventivas han aumentado de forma exponencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; La calidad de vida y la capacidad funcional se encuentran &#237;ntimamente relacionadas con estas tres esferas&#44; de ah&#237; la importancia de la prevenci&#243;n del s&#237;ndrome durante la estancia de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; y el seguimiento de aquellos con riesgo de padecerlo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Prevenci&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n del SPCI se centra en aplicar un conjunto de medidas que aborda el cuidado integral y multiprofesional del paciente cr&#237;tico y que se recogen en el paquete de medidas <span class="elsevierStyleItalic">Asses&#47;treat pain&#44; Breathing&#47;awakening trials&#44; Choice of sedatives&#44; Delirium reduction&#44; Early mobility and exercise&#44; Family</span> &#40;ABCDEF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> al que recientemente se han sumado otras&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Good comunication&#44; Handout materials&#44; Redefined ICU architectural design&#44; Respirator&#44; Nutrition</span>&#44; agrupadas en las siglas GHIRN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a> y que se desarrollan a continuaci&#243;n&#58;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Asses&#47;treat pain</span></span>&#58; identificaci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y manejo del dolor</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor en los pacientes cr&#237;ticos puede ser causado por la lesi&#243;n tisular del proceso primario&#44; procedimientos invasivos&#44; inmovilizaci&#243;n y movilizaci&#243;n&#46; El dolor activa el sistema nervioso aut&#243;nomo y puede causar disfunci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; respiratoria&#44; coagulopat&#237;a o del sistema inmunol&#243;gico&#46; Los est&#237;mulos dolorosos sostenidos pueden provocar hiperalgesia y una respuesta amplificada a est&#237;mulos m&#237;nimamente nocivos&#44; causando dolor cr&#243;nico&#46; Si no se identifica&#44; previene y trata&#44; adem&#225;s de los efectos fisiol&#243;gicos mencionados&#44; puede conllevar efectos psicol&#243;gicos&#46; El recuerdo del dolor es un predictor independiente para el desarrollo de trastorno de estr&#233;s postraum&#225;tico &#40;TEPT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso excesivo de analg&#233;sicos tambi&#233;n puede derivar en efectos secundarios indeseados&#44; como hipomotilidad gastrointestinal&#44; hemorragia g&#225;strica&#44; disfunci&#243;n renal&#44; tolerancia o s&#237;ntomas de abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar una valoraci&#243;n frecuente y protocolizada del dolor a trav&#233;s de escalas validadas&#44; al menos cada cuatro horas&#46; En pacientes comunicativos&#44; se pueden emplear la escala num&#233;rica verbal &#40;ENV&#41; y la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> que grad&#250;an el dolor de 0 a 10&#44; mientras que&#44; en sujetos no comunicativos&#44; se deben usar escalas conductuales como la escala de conductas indicadores de dolor &#40;ESCID&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> que punt&#250;a de 0 a 10&#44; la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Critical-Care Pain Observation Tool</span> &#40;CPOT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que punt&#250;a de 0 a 8 o la <span class="elsevierStyleItalic">Behavioral Pain Scale</span> &#40;BPS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> que punt&#250;a de 3 a 12&#46; En pacientes con niveles de sedaci&#243;n profundos y relajaci&#243;n neuromuscular&#44; donde no se objetivan cambios conductuales ni gestuales&#44; se pueden emplear m&#233;todos instrumentales objetivos que analizan los componentes del Sistema Nervioso Aut&#243;nomo simp&#225;tico y parasimp&#225;tico&#44; y que identifican el dolor con base en una puntuaci&#243;n num&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n del dolor en el paciente comunicativo y en el no comunicativo es uno de los indicadores de calidad de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; del enfermo cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento del dolor se deben emplear medidas no farmacol&#243;gicas&#44; como musicoterapia&#44; t&#233;cnicas de relajaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">mindfulness</span>&#41;&#44; masajes y fr&#237;o local &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cold-packs</span>&#41;&#46; Si estas fracasan se implementar&#225;n medidas farmacol&#243;gicas adaptadas a la intensidad del dolor y situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; con estrategias multimodales que combinen opi&#225;ceos &#40;fentanilo&#44; remifentanilo o cloruro m&#243;rfico&#41; con analg&#233;sicos no opi&#225;ceos &#40;paracetamol&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#41;&#44; coadyuvantes &#40;dexmedetomidina&#44; corticoides o ketamina&#41;&#44; analg&#233;sicos neurop&#225;ticos &#40;gabapentina&#44; carbamazepina o pregabalina&#41; o analgesia regional &#40;epidural&#44; bloqueo muscular&#44; etc&#46;&#41;&#44; con el objetivo de controlar el dolor y reducir la dosis de opioides y efectos secundarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Breathing&#47;awakening trials</span></span>&#58; reducci&#243;n de sedaci&#243;n y prueba de ventilaci&#243;n espont&#225;nea</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace d&#233;cadas&#44; el uso de sedantes ha ayudado a reducir el dolor&#44; el estr&#233;s y el disconfort de los pacientes cr&#237;ticos sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#46; Sin embargo&#44; numerosos estudios han demostrado sus potenciales efectos delet&#233;reos&#44; tanto a corto como a largo plazo&#44; como depresi&#243;n respiratoria&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica y acidosis metab&#243;lica&#44; adem&#225;s de prolongaci&#243;n del tiempo de VM&#44; estancia en UCI y aumento del riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Por eso&#44; actualmente se recomiendan estrategias de sedaci&#243;n ligera &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation Sedation Scale</span> &#91;RASS&#93; de -2 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; excepto que haya una indicaci&#243;n absoluta de sedaci&#243;n profunda&#58; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; grave&#44; hipertensi&#243;n intracraneal &#40;HIC&#41;&#44; estatus epil&#233;ptico&#44; hipotermia o empleo de bloqueantes neuromusculares &#40;BNM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por tanto&#44; las nuevas estrategias de sedaci&#243;n deben ir enfocadas a la b&#250;squeda de la m&#237;nima dosis necesaria&#44; que favorezca la colaboraci&#243;n y comunicaci&#243;n&#44; la retirada del soporte respiratorio y la movilizaci&#243;n precoz&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado que las estrategias de interrupci&#243;n diaria de sedantes son seguras y mejoran los resultados en t&#233;rminos de d&#237;as libres de VM y de estancia en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; aunque los protocolos de sedaci&#243;n ligera son igualmente eficaces y suponen menos riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; De hecho&#44; la valoraci&#243;n diaria de la interrupci&#243;n de la sedaci&#243;n&#44; la prueba de tolerancia a la ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; la monitorizaci&#243;n de la sedaci&#243;n&#44; la indicaci&#243;n adecuada y la monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#44; as&#237; como de la sedaci&#243;n durante el bloqueo neuromuscular son considerados indicadores de calidad por la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir los objetivos de sedaci&#243;n es fundamental el empleo de escalas validadas que midan el nivel de sedaci&#243;n&#44; como la RASS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> que punt&#250;a de -5 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 o la <span class="elsevierStyleItalic">Riker Sedation Agitation Scale</span> &#40;SAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> que punt&#250;a del 1 al 7&#46; En pacientes con nivel de sedaci&#243;n profunda o relajaci&#243;n neuromuscular&#44; se deben emplear herramientas instrumentales objetivas como el &#205;ndice Biespectral &#40;BIS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y el <span class="elsevierStyleItalic">Train of four</span> &#40;TOF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; respectivamente&#46; Se considera sedaci&#243;n consciente o superficial cuando el paciente presenta RASS 0&#44; -1 o -2&#44; sedaci&#243;n profunda cuando presentan RASS -3&#44;-4 o -5 y BIS entre 60 y 40&#46; Niveles de BIS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 se correlacionan con sobresedaci&#243;n&#46; Se ha encontrado una incidencia de estos niveles de hasta el 35&#37; de los pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; lo que debe tenerse en cuenta debido a sus efectos delet&#233;reos y a que afecta a la seguridad del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la SEMICYUC y el grupo de trabajo de sedaci&#243;n&#44; analgesia y <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> &#40;GTSAD&#41;&#44; en el marco de proyectos de calidad asistencial y seguridad del paciente&#44; se propone incluir el proyecto &#171;Sobresedaci&#243;n Zero&#187; como herramienta docente&#44; pr&#225;ctica y de concienciaci&#243;n colectiva de comodidad&#44; seguridad y gesti&#243;n para maximizar el resultado cl&#237;nico y minimizar los efectos perjudiciales de la sedaci&#243;n excesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Choice of sedatives</span></span>&#58; elecci&#243;n de sedantes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir el estr&#233;s y el disconfort de los pacientes sometidos a VM&#44; se recomienda garantizar una adecuada analgesia&#44; descartar y tratar el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y fomentar las medidas no farmacol&#243;gicas citadas anteriormente&#44; tales como medidas ambientales&#44; posturales&#44; relajaci&#243;n&#44; musicoterapia&#44; etc&#46; Si a pesar de esto no se alcanzan los objetivos deseados&#44; se pueden emplear medidas farmacol&#243;gicas en funci&#243;n del objetivo de sedaci&#243;n&#44; que debe ser determinado de forma individualizada y adaptado din&#225;micamente a la situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preferiblemente y excepto alguna indicaci&#243;n absoluta de sedaci&#243;n profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> debe realizarse una sedaci&#243;n superficial&#44; ligera o consciente con f&#225;rmacos como dexmedetomidina&#44; propofol o remifentanilo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que est&#233; justificada la sedaci&#243;n profunda&#44; se deben elegir f&#225;rmacos de vida media corta como propofol o ketamina&#44; o sedantes inhalados como isoflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; evitando benzodiacepinas por su asociaci&#243;n con el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; aumento de estancia en UCI y costes estimados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; estando estos indicados &#250;nicamente en deprivaci&#243;n alcoh&#243;lica&#44; estatus epil&#233;ptico refractario o en sedaci&#243;n dif&#237;cil como segundo o tercer escal&#243;n en aquellas unidades en las que no se disponga de isoflurano o est&#233; contraindicado su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Una sedaci&#243;n adecuada es un indicador relevante de calidad del enfermo cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Delirium reduction</span></span>&#58; evaluar&#44; prevenir y tratar el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span></span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; definido como una disfunci&#243;n cerebral aguda caracterizada por alteraciones de la atenci&#243;n&#44; la conciencia y la cognici&#243;n con un curso agudo y fluctuante&#44; ocurre con frecuencia en las UCI&#46; Se asocia con factores de riesgo modificables&#44; como el uso de benzodiacepinas&#44; la sedaci&#243;n profunda o transfusiones sangu&#237;neas&#44; adem&#225;s de factores no modificables como la edad&#44; demencia&#44; situaci&#243;n previa&#44; cirug&#237;a urgente o trauma&#44; puntuaciones altas en escalas de gravedad&#44; siendo por tanto la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> un factor potencialmente modificable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado una relaci&#243;n entre la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y una peor funci&#243;n cognitiva global y de las funciones ejecutivas a los tres y 12 meses tras el alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> e incluso una asociaci&#243;n independiente entre la duraci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y las alteraciones cognitivas a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; De ah&#237; que su predicci&#243;n&#44; prevenci&#243;n&#44; detecci&#243;n y tratamiento sean una garant&#237;a de calidad y seguridad&#46; La identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y su prevenci&#243;n no farmacol&#243;gica son indicadores de calidad en el enfermo cr&#237;tico&#44; siendo el primero un indicador relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen modelos predictivos validados que pueden ayudar a identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> durante su estancia en las unidades&#44; como son el <span class="elsevierStyleItalic">Early prediction model for delirium</span> &#40;E- PRE-DELIRIC&#41; en el momento de la admisi&#243;n en UCI y el <span class="elsevierStyleItalic">Prediction model of delirium</span> &#40;PRE-DELIRIC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> en las primeras 24 horas del ingreso&#44; facilitando el uso de estrategias preventivas de forma precoz&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia&#44; siguiendo las recomendaciones de buenas pr&#225;cticas de los grupos de trabajo de la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; se debe evaluar regularmente la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> mediante herramientas validadas en todos los pacientes&#44; especialmente en aquellos con alto riesgo de desarrollarlo&#46; De esta manera&#44; se puede identificar precozmente e instaurar las medidas terap&#233;uticas necesarias para reducir su duraci&#243;n y evitar el desarrollo de alteraciones a largo plazo&#46; Entre las herramientas validadas que se pueden emplear&#44; se encuentra el <span class="elsevierStyleItalic">Confusion Assessment Method for the ICU</span> &#40;CAM-ICU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y el <span class="elsevierStyleItalic">Intensive Care Delirium Screening Checklist</span> &#40;ICDSC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las estrategias para prevenci&#243;n y tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> se pueden incluir intervenciones no farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> basadas en el respeto del ciclo vigilia-sue&#241;o&#44; la movilizaci&#243;n precoz&#44; visitas familiares prolongadas&#44; herramientas tecnol&#243;gicas que ayuden a su comunicaci&#243;n y desarrollo neurocognitivo&#44; medidas orientativas como luz ambiental o uso de relojes y televisores&#44; evitar restricciones mec&#225;nicas&#44; etc&#46; Adem&#225;s de ello&#44; y si estas no son suficientes&#44; se pueden emplear medidas farmacol&#243;gicas preventivas como dexmedetomidina nocturna a dosis bajas o melatonina&#44; para favorecer el ciclo vigilia-sue&#241;o&#44; y evitar el uso de benzodiacepinas&#44; especialmente a dosis altas y en infusi&#243;n continua&#46; Para el tratamiento farmacol&#243;gico es de elecci&#243;n el uso de &#945;-2-agonistas &#40;dexmedetomidina o clonidina&#41; y reservar el uso de antipsic&#243;ticos t&#237;picos &#40;haloperidol&#41; o at&#237;picos &#40;quetiapina&#44; risperidona&#44; olanzapina&#41; en caso de agitaci&#243;n refractaria o s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; a la menor dosis posible y ajustados al tiempo en el que duren estos s&#237;ntomas de agitaci&#243;n&#46; En casos de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> refractario a estos f&#225;rmacos se puede emplear &#225;cido valproico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;36</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Early mobility and exercise</span></span>&#58; movilizaci&#243;n precoz y ejercicio</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los supervivientes de la enfermedad cr&#237;tica experimentan secuelas f&#237;sicas a largo plazo&#44; entre ellas&#44; debilidad muscular adquirida en la UCI&#44; que puede llegar a estar presente en el 25 &#8211; 50&#37; de ellos&#44; limitando su funcionalidad f&#237;sica y su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El factor de riesgo m&#225;s importante es el encamamiento y la inmovilizaci&#243;n prolongada&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los efectos beneficiosos de las estrategias de movilizaci&#243;n se encuentran la prevenci&#243;n de la polineuropat&#237;a y la miopat&#237;a del paciente cr&#237;tico&#44; la mejora de la calidad de vida&#44; la reducci&#243;n de la estancia en UCI y hospitalizaci&#243;n&#44; adem&#225;s de la mortalidad intrahospitalaria&#46; Entre las principales t&#233;cnicas usadas para la movilizaci&#243;n temprana se encuentra la kinesiterapia&#44; entrenamiento de transferencia y locomoci&#243;n&#44; estimulaci&#243;n el&#233;ctrica neuromuscular y la cicloergometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llevar a cabo estas medidas es esencial incorporar al fisioterapeuta a los equipos de las UCI que ir&#225; introduciendo ejercicios de forma progresiva&#44; dependiendo del estado cl&#237;nico del paciente&#44; y que se clasifican en ejercicios en cama y fuera de la cama&#46; Los ejercicios en cama incluyen movilizaciones pasivas &#40;cuando el paciente no puede colaborar&#41;&#44; cambios posturales &#40;activos y pasivos&#41;&#44; sedestaci&#243;n en cama y movilizaciones activas &#40;el paciente colabora con ejercicios de resistencia y&#47;o activos&#41;&#46; Los ejercicios fuera de la cama se basan en ejercicios de control de tronco &#40;sedestaci&#243;n en el borde de la cama&#41;&#44; bipedestaci&#243;n&#44; transferencia al sill&#243;n &#40;activa o pasiva&#41; y deambulaci&#243;n &#40;con diferentes niveles de asistencia&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han iniciado proyectos que van m&#225;s all&#225; de la rehabilitaci&#243;n y el ejercicio en las UCI&#44; llevando a los pacientes de forma segura a espacios exteriores como jardines hospitalarios&#44; demostrando mejor&#237;a tanto a nivel psicol&#243;gico como f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Family</span></span>&#58; inclusi&#243;n y empoderamiento de la familia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las familias de pacientes cr&#237;ticos se convierten en los interlocutores de sus deseos y necesidades&#46; Adem&#225;s&#44; la presencia de los familiares puede ayudar a mitigar la ansiedad&#44; reduciendo as&#237; el riesgo de desarrollar <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; minimizando el uso de contenciones y autorretirada de dispositivos&#44; disminuyendo con todo ello el da&#241;o autoinfligido&#44; y evitando retrasar su avance cl&#237;nico y las secuelas a largo plazo&#46; Por todo ello&#44; desde hace tiempo se vienen instaurando planes para la integraci&#243;n de la familia con visitas no restringidas y fomentando la participaci&#243;n y preparaci&#243;n de esta en el plan de cuidados del paciente cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica basadas en la evidencia&#44; existen recomendaciones fuertes sobre la necesidad de educaci&#243;n al paciente y a la familia acerca de las intervenciones que se van a realizar&#44; as&#237; como sus indicaciones&#44; alcances&#44; ventajas&#44; limitaciones y riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Good comunication</span></span>&#58; buena comunicaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incapacidad de comunicaci&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos&#44; especialmente aquellos ventilados mec&#225;nicamente puede suponer angustia&#44; sensaci&#243;n de aislamiento y temor a no ver satisfechas sus necesidades&#44; pudiendo derivar en ansiedad&#44; depresi&#243;n o TEPT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben implementar m&#233;todos que garanticen una correcta comunicaci&#243;n&#44; permitiendo al paciente expresar en cada momento sus necesidades f&#237;sicas&#44; emocionales y espirituales&#46; Puede realizarse a trav&#233;s de m&#233;todos sencillos como gestos&#44; escritura&#44; tarjetas de letras&#44; palabras&#44; frases o im&#225;genes o a trav&#233;s de herramientas m&#225;s sofisticadas como los sistemas aumentativos y alternativos de comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Handout materials and holistic and personalized care&#58;</span></span> material informativo y cuidado personalizado</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aislamiento que pueden sufrir los pacientes&#44; desconectados de su antigua vida&#44; y la separaci&#243;n de su hogar y su entorno&#44; puede favorecer la aparici&#243;n de alteraciones psicol&#243;gicas&#46; Para prevenir estos aspectos&#44; es importante integrar intervenciones no farmacol&#243;gicas como musicoterapia adaptada a sus preferencias&#44; permitir el uso de dispositivos electr&#243;nicos personales&#44; utilizar los diarios de UCI&#44; fotograf&#237;as estrat&#233;gicamente colocadas en el <span class="elsevierStyleItalic">box</span> y crear un entorno lo m&#225;s parecido a su hogar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Redefined ICU architectural design</span></span>&#58; dise&#241;o arquitect&#243;nico redefinido</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os han surgido estudios que proponen redise&#241;ar los espacios en las UCI&#44; enfocados a la prevenci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; la ansi&#243;lisis y reducci&#243;n del estr&#233;s&#46; Se proponen espacios amplios&#44; con luz natural y separados de los ruidos y los equipos tecnol&#243;gicos&#44; que dispongan de espacios para familiares&#44; pantallas de TV o medios de comunicaci&#243;n directa con familiares y componentes orientativos &#40;relojes&#44; calendarios&#44; etc&#46;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se proponen dispositivos que magnifiquen los sentidos &#40;gafas virtuales&#44; altavoces&#44; auriculares de reducci&#243;n de sonidos&#44; etc&#46;&#41; y protocolos de movilizaci&#243;n precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Respirator</span></span>&#58; adaptaci&#243;n al ventilador</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VM supone el mayor reto para la prevenci&#243;n de las secuelas&#44; ya que es un procedimiento a menudo estresante y doloroso&#44; por lo que es necesario el empleo de f&#225;rmacos analgosedantes y&#44; en algunas ocasiones&#44; BNM&#46; Adem&#225;s&#44; la prolongaci&#243;n de la VM conlleva un mayor tiempo de encamamiento&#44; debilidad muscular adquirida en la UCI e incapacidad para establecer una comunicaci&#243;n efectiva&#46; Por &#250;ltimo&#44; la existencia de asincron&#237;as paciente-ventilador puede prolongar el tiempo en VM&#44; con mayor riesgo de lesiones pulmonares y musculares que derivan en secuelas f&#237;sicas como disnea o limitaci&#243;n de la capacidad pulmonar&#46; Es importante corregir estas asincron&#237;as&#44; adaptando el ventilador al paciente y no al contrario&#44; para evitar sobresedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios analizaron las secuelas en los supervivientes de SDRA&#44; evidenciando alteraciones persistentes en la capacidad de difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono &#40;DLCO&#41; y limitaci&#243;n funcional al ejercicio medido por las escalas <span class="elsevierStyleItalic">36 item Short Form healthy survey</span> &#40;SF-36&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">12 item Short Form healthy survey</span> &#40;SF-12&#41; y test de la marcha de seis minutos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;46</span></a>&#46; A corto plazo&#44; las secuelas pulmonares s&#237; parecen estar relacionadas con el da&#241;o pulmonar y la duraci&#243;n de la VM&#44; pero a largo plazo las causas extrapulmonares &#40;p&#233;rdida de masa muscular&#44; debilidad muscular adquirida en UCI&#44; etc&#46;&#41; son las que determinan el pron&#243;stico funcional&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar estas secuelas&#44; aparte de una adecuada estrategia ventilatoria&#44; se deben utilizar otras medidas para prevenir periodos de VM prolongada&#44; identificar y corregir asincron&#237;as&#44; y asegurar un manejo adecuado de la analgosedaci&#243;n&#44; garantizar una nutrici&#243;n adecuada y rehabilitaci&#243;n precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Nutrition</span></span>&#58; nutrici&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malnutrici&#243;n en pacientes cr&#237;ticos se relaciona &#237;ntimamente con la debilidad muscular adquirida en la UCI&#44; por lo que una estrategia fundamental para evitar secuelas f&#237;sicas ser&#225; garantizar una adecuada nutrici&#243;n bas&#225;ndonos en los procesos catab&#243;licos&#47;anab&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Las &#250;ltimas gu&#237;as cl&#237;nicas de nutrici&#243;n en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> consideran a cualquier paciente cr&#237;tico ingresado m&#225;s de 48 horas en riesgo de malnutrici&#243;n&#46; Aparte del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y la tasa metab&#243;lica basal &#40;TMB&#41;&#44; puede resultar de utilidad el empleo de los criterios <span class="elsevierStyleItalic">Global Leadership Initiative on Malnutrici&#243;n</span> &#40;GLIM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; que es una herramienta &#250;til y validada para ser aplicada en el &#225;mbito hospitalario al momento del ingreso&#44; y as&#237; establecer un diagn&#243;stico de desnutrici&#243;n precoz y posterior intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar nutrici&#243;n preferentemente por v&#237;a oral sobre enteral o parenteral&#44; en las primeras 48 horas de ingreso&#44; de forma continua y garantizando la tolerancia mediante el uso de procin&#233;ticos si es necesario&#46; En la fase precoz se recomienda nutrici&#243;n hipocal&#243;rica&#44; aumentando progresivamente los aportes cal&#243;ricos tras el tercer d&#237;a con aportes proteicos de 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg al d&#237;a&#44; sin exceder los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;min de glucosa o carbohidratos&#44; ni 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a de aportes lip&#237;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Debe recordarse que la actividad f&#237;sica podr&#237;a mejorar los efectos de la terapia nutricional&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Abordaje terap&#233;utico del s&#237;ndrome post-cuidados intensivos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios conceptuales en la medicina intensiva han roto con el viejo modelo del intensivista encerrado en las paredes de la UCI&#46; El nuevo modelo de enfermedad cr&#237;tica no solo se centra en el periodo de ingreso en la UCI sino tambi&#233;n en el previo &#40;detecci&#243;n precoz de la enfermedad grave en planta&#41; y en el posterior al alta del hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; con un objetivo centrado no solo en la supervivencia&#44; sino en la supervivencia con calidad de vida &#40;reincorporaci&#243;n a las actividades laborales&#44; sociales&#44; familiares&#44; etc&#46;&#44; previas al ingreso&#41;&#46; Por ello&#44; a pesar de las medidas de prevenci&#243;n durante el periodo de ingreso en la UCI&#44; los pacientes en riesgo deben ser identificados para una posterior valoraci&#243;n en consulta externa de medicina intensiva para la detecci&#243;n y el tratamiento de las secuelas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo para la inclusi&#243;n de pacientes en programas de seguimiento difieren entre los distintos protocolos y consensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;52&#44;53</span></a>&#46; A modo de resumen de lo publicado&#44; podr&#237;amos agruparlos en los puntos que se exponen a continuaci&#243;n&#46; En ellos quedan incluidas entidades concretas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; sepsis&#44; SDRA&#44; parada cardiorrespiratoria recuperada&#44; etc&#46;&#41; que se recogen en algunos documentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que reciben soporte ventilatorio durante m&#225;s de 48 horas &#40;VM invasiva&#44; no invasiva o alto flujo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con estancia en UCI superior a cinco d&#237;as</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que hayan presentado disfunci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;disfunci&#243;n de dos o m&#225;s &#243;rganos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que hayan desarrollado <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> durante su ingreso en UCI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que a juicio del m&#233;dico directamente responsable deban ser evaluados en consulta externa de Medicina Intensiva&#46;</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento est&#225; orientado a pacientes con posibilidad de recuperaci&#243;n&#44; es decir&#44; se excluyen aquellos con secuelas tan graves que no se contemple su mejor&#237;a en el tiempo&#44; y aquellos que previamente al ingreso tengan deterioro cognitivo o psiqui&#225;trico graves&#44; patolog&#237;a neurol&#243;gica&#44; neuromuscular o discapacidad grave&#46; Esta diferenciaci&#243;n&#44; aunque compleja&#44; es vital para la adecuada selecci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben tener en cuenta los antecedentes del ingreso en la UCI que deben quedar documentados&#46; De acuerdo con la recomendaci&#243;n &#171;la predicci&#243;n de los problemas post-UCI y la anticipaci&#243;n es una tarea que los cl&#237;nicos de la UCI deben intentar asumir&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> se debe obtener una evaluaci&#243;n de las capacidades funcionales previas al ingreso en la UCI que debe documentarse en la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; para que sirva de referencia en la valoraci&#243;n post-UCI&#44; y debe comunicarse durante el traspaso de funciones cuando el paciente abandona la UCI&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Momento de la primera evaluaci&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer protocolo espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> de trabajo sobre el seguimiento de los pacientes en consulta externa de Medicina Intensiva establec&#237;a un <span class="elsevierStyleItalic">&#171;timing&#187;</span> de tres meses desde el alta hospitalaria&#46; Recientes recomendaciones de otras sociedades sugieren que la evaluaci&#243;n se realice de forma m&#225;s temprana &#40;cuatro semanas despu&#233;s del alta hospitalaria&#41;&#44; y no se establezca <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> un plazo de evaluaciones&#44; sino que estas contin&#250;en a lo largo de la recuperaci&#243;n individualizando cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Es decir&#44; evaluaciones seriadas y sostenidas por subesferas con las herramientas recomendadas y que se expondr&#225;n a lo largo del documento estableciendo un orden de prioridades proporcional al nivel de gravedad de cara a la atenci&#243;n por parte del equipo post-UCI&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Equipo de seguimiento del s&#237;ndrome post-cuidados intensivos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo encargado del seguimiento estar&#225; coordinado por el m&#233;dico especialista en medicina intensiva y&#44; aunque las caracter&#237;sticas de cada equipo pueden variar en funci&#243;n de las posibilidades de cada centro&#44; existen servicios imprescindibles para garantizar la calidad de los cuidados tras el alta hospitalaria &#40;por otra parte&#44; tambi&#233;n son cruciales para la aplicaci&#243;n de las medidas de prevenci&#243;n durante el ingreso&#41;&#46; Es fundamental la integraci&#243;n de los servicios de Salud Mental &#40;Psiquiatr&#237;a y Psicolog&#237;a Cl&#237;nica&#41; y Rehabilitaci&#243;n&#44; y es recomendable la incorporaci&#243;n de especialistas en endocrinolog&#237;a y nutrici&#243;n&#44; dado las alteraciones nutricionales que algunos pacientes pueden arrastrar tras el alta hospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Valoraci&#243;n en consulta</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actividades a realizar en consulta se pueden resumir en&#58; anamnesis &#40;desde el alta hospitalaria&#41;&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica y evaluaci&#243;n de los dominios que constituyen el SPCI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Valoraci&#243;n de la esfera ps&#237;quica</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que las alteraciones psiqui&#225;tricas asociadas al SPCI son ansiedad&#44; depresi&#243;n y TEPT se deber&#225;n utilizar herramientas de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> validadas para su identificaci&#243;n y&#44; si procede&#44; derivaci&#243;n al especialista correspondiente del equipo&#46; Se describen a continuaci&#243;n las escalas m&#225;s usadas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ansiedad y depresi&#243;n&#46; Escala hospitalaria de ansiedad y depresi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Hospital Anxiety and Depression Scale</span> &#91;HADS&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La escala HADS combina dos subescalas de siete &#237;tems que eval&#250;an los s&#237;ntomas de depresi&#243;n &#40;subescala HADS-D&#41; y ansiedad &#40;subescala HADS-A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TEPT&#46; Cualquiera de las siguientes escalas puede utilizarse para la valoraci&#243;n de s&#237;ntomas de TEPT&#58;</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala de impacto del evento-revisada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Impact of Event Scale</span> &#91;IES&#93;-<span class="elsevierStyleItalic">Revised</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; instrumento de detecci&#243;n de 22 &#237;tems basada en criterios del Manual diagn&#243;stico y estad&#237;stico de los trastornos mentales &#40;DSM-IV<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#41;</span>&#46; Se encuentra adaptada y validada en espa&#241;ol&#44; o la abreviada IES-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> cuya sensibilidad y especificidad es ligeramente inferior a la del IES-R original&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala de gravedad de s&#237;ntomas revisada &#40;EGS-R&#41; del TEPT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Consta de 21 &#237;tems en correspondencia con los criterios diagn&#243;sticos del DSM-V&#46; Esta escala se ha validado en una poblaci&#243;n espa&#241;ola y supone una versi&#243;n modificada y actualizada de la EGS de 1997 que mostraba unas buenas propiedades psicom&#233;tricas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Valoraci&#243;n de la esfera cognitiva</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la funci&#243;n cognitiva es una tarea compleja y que requiere de la participaci&#243;n de especialistas entrenados en el &#225;rea&#46; Sin embargo&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de alteraciones cognitivas mediante herramientas sencillas resulta &#250;til para adelantar la derivaci&#243;n oportuna a esos equipos especializados&#46; El test de valoraci&#243;n cognitiva de Montreal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Montreal Cognitive Assessment</span> &#91;MoCA&#93; <span class="elsevierStyleItalic">test</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> es un cuestionario sencillo y que se recomienda para personal no especializado&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Valoraci&#243;n de la esfera f&#237;sica</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n f&#237;sica es una de las esferas m&#225;s comprometidas tras el alta de la UCI&#46; La evaluaci&#243;n cl&#225;sica de la esfera f&#237;sica comprende la fuerza muscular y la funci&#243;n respiratoria&#46; Para la evaluaci&#243;n de la primera se dispone de algunos tests &#40;test de la marcha de seis minutos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a> o test <span class="elsevierStyleItalic">get up and go</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> &#91;levantarse y caminar&#93;&#41; y de dispositivos para una medida objetiva de la misma como la dinamometr&#237;a &#40;se deben comparar las medidas obtenidas con determinaciones en poblaci&#243;n sana&#59; en nuestro medio disponemos de las valoraciones de Luna et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#41;&#46; La funci&#243;n respiratoria deber&#225; evaluarse mediante espirometr&#237;a y adicionalmente el test DLCO&#46; El protocolo e interpretaci&#243;n de espirometr&#237;a y DLCO deben basarse en la estandarizaci&#243;n y directrices de la de la Sociedad Tor&#225;cica Americana &#40;ATS&#41; y la Sociedad Respiratoria Europea &#40;ERS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;66</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha ido incorporando la valoraci&#243;n nutricional puesto que la optimizaci&#243;n nutrometab&#243;lica puede influir positivamente en la recuperaci&#243;n funcional&#46; No existen escalas validadas para el tipo de pacientes que nos ocupa&#46; La aparici&#243;n de los criterios GLIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> para malnutrici&#243;n que valoran tres criterios fenot&#237;picos &#40;p&#233;rdida de peso&#44; bajo BMI y masa muscular reducida&#41; y dos criterios etiol&#243;gicos &#40;ingesta alimentaria reducida e inflamaci&#243;n&#41; con la ayuda de la ecograf&#237;a podr&#237;an ser de utilidad&#44; pero el cribado y el diagn&#243;stico de malnutrici&#243;n en estos casos es una cuesti&#243;n pendiente de resolver&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Calidad de vida</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud son una herramienta para la medici&#243;n del estado f&#237;sico&#44; social y mental propio de cada individuo&#46; Existen diversos cuestionarios&#44; pero quiz&#225; los m&#225;s extendidos son el SF-12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; versi&#243;n abreviada del SF-36 que explora la salud f&#237;sica y mental mediante diferentes &#237;tems asociados en ocho dominios y el EuroQol-5D-5L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> que constituye un instrumento gen&#233;rico y sencillo con respuestas de opci&#243;n m&#250;ltiple&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusiones</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las secuelas a las que frecuentemente se enfrentan los supervivientes de la enfermedad cr&#237;tica se engloban actualmente en lo que se conoce como SPCI que comprende un conjunto de s&#237;ntomas en las esferas f&#237;sica&#44; cognitiva y psicol&#243;gica&#46; Su abordaje tiene como primera medida la prevenci&#243;n&#44; por lo que se han propuesto paquetes de medidas dirigidas al manejo integrado e interprofesional de los s&#237;ntomas durante la enfermedad cr&#237;tica&#46; Adem&#225;s de las medidas de prevenci&#243;n&#44; los pacientes en riesgo deben ser identificados para una valoraci&#243;n tras el alta hospitalaria por el equipo de seguimiento post-UCI que realizar&#225; una valoraci&#243;n de las posibles secuelas para su detecci&#243;n y tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cuestionarios&#47; herramientas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dominio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&#47;puntos de corte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psiqui&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 8 identifica s&#237;ntomas de <span class="elsevierStyleItalic">ansiedad</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Psiqui&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 8 identifica s&#237;ntomas de <span class="elsevierStyleItalic">depresi&#243;n</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">IES-R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psiqui&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los pacientes deben identificar el evento traum&#225;tico y responder los 22 &#237;tems recordando su percepci&#243;n&#46; Cada &#237;tem se punt&#250;a de 0 &#40;nada&#41; a 4 &#40;extremo&#41;&#44; dando una puntuaci&#243;n total m&#237;nima de 0 y m&#225;xima de 88 puntos&#46; Adem&#225;s&#44; se pueden calcular subescalas para los &#237;tems que eval&#250;an intrusi&#243;n&#44; evitaci&#243;n y estado de hiperalerta&#46; Una puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; a 33 se ha utilizado como punto de corte para indicar la presencia significativa de <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ntomas de estr&#233;s postraum&#225;tico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escala de gravedad de s&#237;ntomas-R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psiqui&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Punto de corte global de 20 y unos puntos de corte parciales por encima de 3&#44; 3&#44; 5 y 5 en las subescalas de reexperimentaci&#243;n&#44; evitaci&#243;n&#44; alteraciones cognitivas&#47;estado de &#225;nimo negativo y aumento de la activaci&#243;n&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Test de MoCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cognitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eval&#250;a la <span class="elsevierStyleItalic">funci&#243;n cognitiva global&#44;</span> incluida la funci&#243;n ejecutiva&#44; la atenci&#243;n&#47;memoria de trabajo&#44; la memoria epis&#243;dica y el lenguaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>Puntuaci&#243;n 18-25&#58; afectaci&#243;n cognitiva levePuntuaci&#243;n 10-17&#58; afectaci&#243;n cognitiva moderadaPuntuaci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#58; afectaci&#243;n cognitiva grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Test de la marcha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eval&#250;a&#44; de manera integrada&#44; la respuesta de los sistemas respiratorio&#44; cardiovascular&#44; metab&#243;lico&#44; musculoesquel&#233;tico y neurosensorial que el individuo desarrolla durante el ejercicio&#46; Existen ciertas contraindicaciones para el test de la marcha como patolog&#237;as cardiacas o coronarias recientes o no controladas o incapacidad de comprender la prueba&#46; El resultado debe interpretarse con valores de referencia de poblaci&#243;n sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Test <span class="elsevierStyleItalic">Get up and Go</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n funcional utilizada para medir la movilidad y la capacidad de una persona para levantarse de una silla&#44; caminar una corta distancia&#44; y luego sentarse nuevamente&#46;El procedimiento t&#237;pico del test implica que la persona&#58;Se siente en una silla est&#225;ndar con apoyabrazos&#46;Se le indica que se levante de la silla sin ayuda y camine a una distancia corta &#40;aproximadamente tres metros&#41;La persona camina a paso normal o m&#225;ximo seguro&#44; sin correr&#44; hasta el punto indicado&#46;Al llegar al punto final&#44; la persona se da la vuelta y regresa a la sillaSe sienta de nuevo en la sillaEl test eval&#250;a la <span class="elsevierStyleItalic">movilidad&#44; la estabilidad&#44; la coordinaci&#243;n y el equilibrio</span>&#44; as&#237; como el riesgo de ca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dinamometr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#237;sico&#47; neuromuscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#37; de poblaci&#243;n sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espirometr&#237;a &#40;adicionalmente test DLCO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">F&#237;sico&#47; pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraciones en patr&#243;n espirom&#233;trico seg&#250;n ATS&#47;ERS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63-66</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">SF-12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dominios relacionados con la <span class="elsevierStyleItalic">salud f&#237;sica</span>&#58; salud general&#44; actividades f&#237;sicas&#44; actividades de rol habituales y dolor corporal&#46; Los relacionados con la <span class="elsevierStyleItalic">salud mental</span>&#58; vitalidad&#44; actividades sociales&#44; emoci&#243;n influenciada por las limitaciones en las actividades de rol y salud mental general&#46; Se calculan dos puntuaciones &#171;resumen&#187; &#40;salud f&#237;sica y mental&#41; utilizando las medias ponderadas de los ocho dominios&#46; Una puntuaci&#243;n inferior a 50 indica una mala calidad de vida relacionada con la salud en relaci&#243;n con la poblaci&#243;n de referencia&#44; mientras que una puntuaci&#243;n superior a 50 indica una buena calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">EuroQol-5D-5L&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Formado por dos partes&#58; la primera incluye evaluaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">movilidad&#44; autocuidado&#44; actividades habituales&#44; dolor y ansiedad&#47;depresi&#243;n</span>&#46; Las respuestas generan un n&#250;mero de cinco d&#237;gitos que expresa el nivel seleccionado en cada dominio &#40;por ejemplo&#44; &#171;11111&#187; o &#171;21123&#187;&#41;&#44; donde cada d&#237;gito representa el nivel seleccionado en cada dimensi&#243;n &#40;1&#44; 2&#44; 3&#44; 4 o 5&#44; correspondiendo a &#171;sin problemas&#187;&#44; &#171;ligero problema&#187;&#44; &#171;moderado problema&#187;&#44; &#171;problema severo&#187; y &#171;problema extremo&#187;&#44; respectivamente&#41;&#46;Se puede consultar el estado de salud correspondiente a esos 5 d&#237;gitos &#40;el &#237;ndice&#41; y compararlo con la poblaci&#243;n general&#46;La segunda incluye una escala visual anal&#243;gica que es una l&#237;nea vertical en la que el paciente traza una l&#237;nea horizontal en el nivel que &#233;l considera se encuentra su estado de salud actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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PUESTA AL DÍA EN MEDICINA INTENSIVA: SEGURIDAD DEL PACIENTE CRÍTICO
Impacto de la seguridad del paciente en los resultados. Desde la prevención al tratamiento del síndrome post-cuidados intensivos
Impact of Patient Safety on Outcomes. From Prevention to the Treatment of Post-Intensive Care Syndrome
Carola Giménez-Esparzaa, María Ángeles Relucioa, Kapil Laxman Nanwani-Nanwanib, José Manuel Añónb,c,
Autor para correspondencia
jmaelizalde@gmail.com

Autor para correspondencia.
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El no llevar a cabo estas medidas supone errores que pueden provocar da&#241;os en el paciente cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que el t&#233;rmino fuese acu&#241;ado en 2010&#44; el inter&#233;s y los estudios al respecto de estas medidas preventivas han aumentado de forma exponencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; La calidad de vida y la capacidad funcional se encuentran &#237;ntimamente relacionadas con estas tres esferas&#44; de ah&#237; la importancia de la prevenci&#243;n del s&#237;ndrome durante la estancia de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; y el seguimiento de aquellos con riesgo de padecerlo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Prevenci&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n del SPCI se centra en aplicar un conjunto de medidas que aborda el cuidado integral y multiprofesional del paciente cr&#237;tico y que se recogen en el paquete de medidas <span class="elsevierStyleItalic">Asses&#47;treat pain&#44; Breathing&#47;awakening trials&#44; Choice of sedatives&#44; Delirium reduction&#44; Early mobility and exercise&#44; Family</span> &#40;ABCDEF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> al que recientemente se han sumado otras&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Good comunication&#44; Handout materials&#44; Redefined ICU architectural design&#44; Respirator&#44; Nutrition</span>&#44; agrupadas en las siglas GHIRN<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a> y que se desarrollan a continuaci&#243;n&#58;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Asses&#47;treat pain</span></span>&#58; identificaci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y manejo del dolor</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor en los pacientes cr&#237;ticos puede ser causado por la lesi&#243;n tisular del proceso primario&#44; procedimientos invasivos&#44; inmovilizaci&#243;n y movilizaci&#243;n&#46; El dolor activa el sistema nervioso aut&#243;nomo y puede causar disfunci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; respiratoria&#44; coagulopat&#237;a o del sistema inmunol&#243;gico&#46; Los est&#237;mulos dolorosos sostenidos pueden provocar hiperalgesia y una respuesta amplificada a est&#237;mulos m&#237;nimamente nocivos&#44; causando dolor cr&#243;nico&#46; Si no se identifica&#44; previene y trata&#44; adem&#225;s de los efectos fisiol&#243;gicos mencionados&#44; puede conllevar efectos psicol&#243;gicos&#46; El recuerdo del dolor es un predictor independiente para el desarrollo de trastorno de estr&#233;s postraum&#225;tico &#40;TEPT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso excesivo de analg&#233;sicos tambi&#233;n puede derivar en efectos secundarios indeseados&#44; como hipomotilidad gastrointestinal&#44; hemorragia g&#225;strica&#44; disfunci&#243;n renal&#44; tolerancia o s&#237;ntomas de abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar una valoraci&#243;n frecuente y protocolizada del dolor a trav&#233;s de escalas validadas&#44; al menos cada cuatro horas&#46; En pacientes comunicativos&#44; se pueden emplear la escala num&#233;rica verbal &#40;ENV&#41; y la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> que grad&#250;an el dolor de 0 a 10&#44; mientras que&#44; en sujetos no comunicativos&#44; se deben usar escalas conductuales como la escala de conductas indicadores de dolor &#40;ESCID&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> que punt&#250;a de 0 a 10&#44; la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">Critical-Care Pain Observation Tool</span> &#40;CPOT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que punt&#250;a de 0 a 8 o la <span class="elsevierStyleItalic">Behavioral Pain Scale</span> &#40;BPS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> que punt&#250;a de 3 a 12&#46; En pacientes con niveles de sedaci&#243;n profundos y relajaci&#243;n neuromuscular&#44; donde no se objetivan cambios conductuales ni gestuales&#44; se pueden emplear m&#233;todos instrumentales objetivos que analizan los componentes del Sistema Nervioso Aut&#243;nomo simp&#225;tico y parasimp&#225;tico&#44; y que identifican el dolor con base en una puntuaci&#243;n num&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n del dolor en el paciente comunicativo y en el no comunicativo es uno de los indicadores de calidad de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; del enfermo cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento del dolor se deben emplear medidas no farmacol&#243;gicas&#44; como musicoterapia&#44; t&#233;cnicas de relajaci&#243;n &#40;p&#46; ej&#46;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">mindfulness</span>&#41;&#44; masajes y fr&#237;o local &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cold-packs</span>&#41;&#46; Si estas fracasan se implementar&#225;n medidas farmacol&#243;gicas adaptadas a la intensidad del dolor y situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; con estrategias multimodales que combinen opi&#225;ceos &#40;fentanilo&#44; remifentanilo o cloruro m&#243;rfico&#41; con analg&#233;sicos no opi&#225;ceos &#40;paracetamol&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#41;&#44; coadyuvantes &#40;dexmedetomidina&#44; corticoides o ketamina&#41;&#44; analg&#233;sicos neurop&#225;ticos &#40;gabapentina&#44; carbamazepina o pregabalina&#41; o analgesia regional &#40;epidural&#44; bloqueo muscular&#44; etc&#46;&#41;&#44; con el objetivo de controlar el dolor y reducir la dosis de opioides y efectos secundarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Breathing&#47;awakening trials</span></span>&#58; reducci&#243;n de sedaci&#243;n y prueba de ventilaci&#243;n espont&#225;nea</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace d&#233;cadas&#44; el uso de sedantes ha ayudado a reducir el dolor&#44; el estr&#233;s y el disconfort de los pacientes cr&#237;ticos sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#46; Sin embargo&#44; numerosos estudios han demostrado sus potenciales efectos delet&#233;reos&#44; tanto a corto como a largo plazo&#44; como depresi&#243;n respiratoria&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica y acidosis metab&#243;lica&#44; adem&#225;s de prolongaci&#243;n del tiempo de VM&#44; estancia en UCI y aumento del riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Por eso&#44; actualmente se recomiendan estrategias de sedaci&#243;n ligera &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation Sedation Scale</span> &#91;RASS&#93; de -2 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; excepto que haya una indicaci&#243;n absoluta de sedaci&#243;n profunda&#58; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; grave&#44; hipertensi&#243;n intracraneal &#40;HIC&#41;&#44; estatus epil&#233;ptico&#44; hipotermia o empleo de bloqueantes neuromusculares &#40;BNM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por tanto&#44; las nuevas estrategias de sedaci&#243;n deben ir enfocadas a la b&#250;squeda de la m&#237;nima dosis necesaria&#44; que favorezca la colaboraci&#243;n y comunicaci&#243;n&#44; la retirada del soporte respiratorio y la movilizaci&#243;n precoz&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado que las estrategias de interrupci&#243;n diaria de sedantes son seguras y mejoran los resultados en t&#233;rminos de d&#237;as libres de VM y de estancia en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; aunque los protocolos de sedaci&#243;n ligera son igualmente eficaces y suponen menos riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; De hecho&#44; la valoraci&#243;n diaria de la interrupci&#243;n de la sedaci&#243;n&#44; la prueba de tolerancia a la ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; la monitorizaci&#243;n de la sedaci&#243;n&#44; la indicaci&#243;n adecuada y la monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#44; as&#237; como de la sedaci&#243;n durante el bloqueo neuromuscular son considerados indicadores de calidad por la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir los objetivos de sedaci&#243;n es fundamental el empleo de escalas validadas que midan el nivel de sedaci&#243;n&#44; como la RASS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> que punt&#250;a de -5 a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 o la <span class="elsevierStyleItalic">Riker Sedation Agitation Scale</span> &#40;SAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> que punt&#250;a del 1 al 7&#46; En pacientes con nivel de sedaci&#243;n profunda o relajaci&#243;n neuromuscular&#44; se deben emplear herramientas instrumentales objetivas como el &#205;ndice Biespectral &#40;BIS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y el <span class="elsevierStyleItalic">Train of four</span> &#40;TOF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; respectivamente&#46; Se considera sedaci&#243;n consciente o superficial cuando el paciente presenta RASS 0&#44; -1 o -2&#44; sedaci&#243;n profunda cuando presentan RASS -3&#44;-4 o -5 y BIS entre 60 y 40&#46; Niveles de BIS &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 se correlacionan con sobresedaci&#243;n&#46; Se ha encontrado una incidencia de estos niveles de hasta el 35&#37; de los pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; lo que debe tenerse en cuenta debido a sus efectos delet&#233;reos y a que afecta a la seguridad del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la SEMICYUC y el grupo de trabajo de sedaci&#243;n&#44; analgesia y <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> &#40;GTSAD&#41;&#44; en el marco de proyectos de calidad asistencial y seguridad del paciente&#44; se propone incluir el proyecto &#171;Sobresedaci&#243;n Zero&#187; como herramienta docente&#44; pr&#225;ctica y de concienciaci&#243;n colectiva de comodidad&#44; seguridad y gesti&#243;n para maximizar el resultado cl&#237;nico y minimizar los efectos perjudiciales de la sedaci&#243;n excesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Choice of sedatives</span></span>&#58; elecci&#243;n de sedantes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para reducir el estr&#233;s y el disconfort de los pacientes sometidos a VM&#44; se recomienda garantizar una adecuada analgesia&#44; descartar y tratar el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y fomentar las medidas no farmacol&#243;gicas citadas anteriormente&#44; tales como medidas ambientales&#44; posturales&#44; relajaci&#243;n&#44; musicoterapia&#44; etc&#46; Si a pesar de esto no se alcanzan los objetivos deseados&#44; se pueden emplear medidas farmacol&#243;gicas en funci&#243;n del objetivo de sedaci&#243;n&#44; que debe ser determinado de forma individualizada y adaptado din&#225;micamente a la situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preferiblemente y excepto alguna indicaci&#243;n absoluta de sedaci&#243;n profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> debe realizarse una sedaci&#243;n superficial&#44; ligera o consciente con f&#225;rmacos como dexmedetomidina&#44; propofol o remifentanilo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que est&#233; justificada la sedaci&#243;n profunda&#44; se deben elegir f&#225;rmacos de vida media corta como propofol o ketamina&#44; o sedantes inhalados como isoflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; evitando benzodiacepinas por su asociaci&#243;n con el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; aumento de estancia en UCI y costes estimados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; estando estos indicados &#250;nicamente en deprivaci&#243;n alcoh&#243;lica&#44; estatus epil&#233;ptico refractario o en sedaci&#243;n dif&#237;cil como segundo o tercer escal&#243;n en aquellas unidades en las que no se disponga de isoflurano o est&#233; contraindicado su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Una sedaci&#243;n adecuada es un indicador relevante de calidad del enfermo cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Delirium reduction</span></span>&#58; evaluar&#44; prevenir y tratar el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span></span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; definido como una disfunci&#243;n cerebral aguda caracterizada por alteraciones de la atenci&#243;n&#44; la conciencia y la cognici&#243;n con un curso agudo y fluctuante&#44; ocurre con frecuencia en las UCI&#46; Se asocia con factores de riesgo modificables&#44; como el uso de benzodiacepinas&#44; la sedaci&#243;n profunda o transfusiones sangu&#237;neas&#44; adem&#225;s de factores no modificables como la edad&#44; demencia&#44; situaci&#243;n previa&#44; cirug&#237;a urgente o trauma&#44; puntuaciones altas en escalas de gravedad&#44; siendo por tanto la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> un factor potencialmente modificable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado una relaci&#243;n entre la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y una peor funci&#243;n cognitiva global y de las funciones ejecutivas a los tres y 12 meses tras el alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> e incluso una asociaci&#243;n independiente entre la duraci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y las alteraciones cognitivas a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; De ah&#237; que su predicci&#243;n&#44; prevenci&#243;n&#44; detecci&#243;n y tratamiento sean una garant&#237;a de calidad y seguridad&#46; La identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y su prevenci&#243;n no farmacol&#243;gica son indicadores de calidad en el enfermo cr&#237;tico&#44; siendo el primero un indicador relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen modelos predictivos validados que pueden ayudar a identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> durante su estancia en las unidades&#44; como son el <span class="elsevierStyleItalic">Early prediction model for delirium</span> &#40;E- PRE-DELIRIC&#41; en el momento de la admisi&#243;n en UCI y el <span class="elsevierStyleItalic">Prediction model of delirium</span> &#40;PRE-DELIRIC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> en las primeras 24 horas del ingreso&#44; facilitando el uso de estrategias preventivas de forma precoz&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia&#44; siguiendo las recomendaciones de buenas pr&#225;cticas de los grupos de trabajo de la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; se debe evaluar regularmente la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> mediante herramientas validadas en todos los pacientes&#44; especialmente en aquellos con alto riesgo de desarrollarlo&#46; De esta manera&#44; se puede identificar precozmente e instaurar las medidas terap&#233;uticas necesarias para reducir su duraci&#243;n y evitar el desarrollo de alteraciones a largo plazo&#46; Entre las herramientas validadas que se pueden emplear&#44; se encuentra el <span class="elsevierStyleItalic">Confusion Assessment Method for the ICU</span> &#40;CAM-ICU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y el <span class="elsevierStyleItalic">Intensive Care Delirium Screening Checklist</span> &#40;ICDSC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las estrategias para prevenci&#243;n y tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> se pueden incluir intervenciones no farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> basadas en el respeto del ciclo vigilia-sue&#241;o&#44; la movilizaci&#243;n precoz&#44; visitas familiares prolongadas&#44; herramientas tecnol&#243;gicas que ayuden a su comunicaci&#243;n y desarrollo neurocognitivo&#44; medidas orientativas como luz ambiental o uso de relojes y televisores&#44; evitar restricciones mec&#225;nicas&#44; etc&#46; Adem&#225;s de ello&#44; y si estas no son suficientes&#44; se pueden emplear medidas farmacol&#243;gicas preventivas como dexmedetomidina nocturna a dosis bajas o melatonina&#44; para favorecer el ciclo vigilia-sue&#241;o&#44; y evitar el uso de benzodiacepinas&#44; especialmente a dosis altas y en infusi&#243;n continua&#46; Para el tratamiento farmacol&#243;gico es de elecci&#243;n el uso de &#945;-2-agonistas &#40;dexmedetomidina o clonidina&#41; y reservar el uso de antipsic&#243;ticos t&#237;picos &#40;haloperidol&#41; o at&#237;picos &#40;quetiapina&#44; risperidona&#44; olanzapina&#41; en caso de agitaci&#243;n refractaria o s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; a la menor dosis posible y ajustados al tiempo en el que duren estos s&#237;ntomas de agitaci&#243;n&#46; En casos de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> refractario a estos f&#225;rmacos se puede emplear &#225;cido valproico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;36</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Early mobility and exercise</span></span>&#58; movilizaci&#243;n precoz y ejercicio</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los supervivientes de la enfermedad cr&#237;tica experimentan secuelas f&#237;sicas a largo plazo&#44; entre ellas&#44; debilidad muscular adquirida en la UCI&#44; que puede llegar a estar presente en el 25 &#8211; 50&#37; de ellos&#44; limitando su funcionalidad f&#237;sica y su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El factor de riesgo m&#225;s importante es el encamamiento y la inmovilizaci&#243;n prolongada&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los efectos beneficiosos de las estrategias de movilizaci&#243;n se encuentran la prevenci&#243;n de la polineuropat&#237;a y la miopat&#237;a del paciente cr&#237;tico&#44; la mejora de la calidad de vida&#44; la reducci&#243;n de la estancia en UCI y hospitalizaci&#243;n&#44; adem&#225;s de la mortalidad intrahospitalaria&#46; Entre las principales t&#233;cnicas usadas para la movilizaci&#243;n temprana se encuentra la kinesiterapia&#44; entrenamiento de transferencia y locomoci&#243;n&#44; estimulaci&#243;n el&#233;ctrica neuromuscular y la cicloergometr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llevar a cabo estas medidas es esencial incorporar al fisioterapeuta a los equipos de las UCI que ir&#225; introduciendo ejercicios de forma progresiva&#44; dependiendo del estado cl&#237;nico del paciente&#44; y que se clasifican en ejercicios en cama y fuera de la cama&#46; Los ejercicios en cama incluyen movilizaciones pasivas &#40;cuando el paciente no puede colaborar&#41;&#44; cambios posturales &#40;activos y pasivos&#41;&#44; sedestaci&#243;n en cama y movilizaciones activas &#40;el paciente colabora con ejercicios de resistencia y&#47;o activos&#41;&#46; Los ejercicios fuera de la cama se basan en ejercicios de control de tronco &#40;sedestaci&#243;n en el borde de la cama&#41;&#44; bipedestaci&#243;n&#44; transferencia al sill&#243;n &#40;activa o pasiva&#41; y deambulaci&#243;n &#40;con diferentes niveles de asistencia&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han iniciado proyectos que van m&#225;s all&#225; de la rehabilitaci&#243;n y el ejercicio en las UCI&#44; llevando a los pacientes de forma segura a espacios exteriores como jardines hospitalarios&#44; demostrando mejor&#237;a tanto a nivel psicol&#243;gico como f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Family</span></span>&#58; inclusi&#243;n y empoderamiento de la familia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las familias de pacientes cr&#237;ticos se convierten en los interlocutores de sus deseos y necesidades&#46; Adem&#225;s&#44; la presencia de los familiares puede ayudar a mitigar la ansiedad&#44; reduciendo as&#237; el riesgo de desarrollar <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; minimizando el uso de contenciones y autorretirada de dispositivos&#44; disminuyendo con todo ello el da&#241;o autoinfligido&#44; y evitando retrasar su avance cl&#237;nico y las secuelas a largo plazo&#46; Por todo ello&#44; desde hace tiempo se vienen instaurando planes para la integraci&#243;n de la familia con visitas no restringidas y fomentando la participaci&#243;n y preparaci&#243;n de esta en el plan de cuidados del paciente cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica basadas en la evidencia&#44; existen recomendaciones fuertes sobre la necesidad de educaci&#243;n al paciente y a la familia acerca de las intervenciones que se van a realizar&#44; as&#237; como sus indicaciones&#44; alcances&#44; ventajas&#44; limitaciones y riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Good comunication</span></span>&#58; buena comunicaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incapacidad de comunicaci&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos&#44; especialmente aquellos ventilados mec&#225;nicamente puede suponer angustia&#44; sensaci&#243;n de aislamiento y temor a no ver satisfechas sus necesidades&#44; pudiendo derivar en ansiedad&#44; depresi&#243;n o TEPT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben implementar m&#233;todos que garanticen una correcta comunicaci&#243;n&#44; permitiendo al paciente expresar en cada momento sus necesidades f&#237;sicas&#44; emocionales y espirituales&#46; Puede realizarse a trav&#233;s de m&#233;todos sencillos como gestos&#44; escritura&#44; tarjetas de letras&#44; palabras&#44; frases o im&#225;genes o a trav&#233;s de herramientas m&#225;s sofisticadas como los sistemas aumentativos y alternativos de comunicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Handout materials and holistic and personalized care&#58;</span></span> material informativo y cuidado personalizado</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aislamiento que pueden sufrir los pacientes&#44; desconectados de su antigua vida&#44; y la separaci&#243;n de su hogar y su entorno&#44; puede favorecer la aparici&#243;n de alteraciones psicol&#243;gicas&#46; Para prevenir estos aspectos&#44; es importante integrar intervenciones no farmacol&#243;gicas como musicoterapia adaptada a sus preferencias&#44; permitir el uso de dispositivos electr&#243;nicos personales&#44; utilizar los diarios de UCI&#44; fotograf&#237;as estrat&#233;gicamente colocadas en el <span class="elsevierStyleItalic">box</span> y crear un entorno lo m&#225;s parecido a su hogar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Redefined ICU architectural design</span></span>&#58; dise&#241;o arquitect&#243;nico redefinido</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os han surgido estudios que proponen redise&#241;ar los espacios en las UCI&#44; enfocados a la prevenci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#44; la ansi&#243;lisis y reducci&#243;n del estr&#233;s&#46; Se proponen espacios amplios&#44; con luz natural y separados de los ruidos y los equipos tecnol&#243;gicos&#44; que dispongan de espacios para familiares&#44; pantallas de TV o medios de comunicaci&#243;n directa con familiares y componentes orientativos &#40;relojes&#44; calendarios&#44; etc&#46;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se proponen dispositivos que magnifiquen los sentidos &#40;gafas virtuales&#44; altavoces&#44; auriculares de reducci&#243;n de sonidos&#44; etc&#46;&#41; y protocolos de movilizaci&#243;n precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Respirator</span></span>&#58; adaptaci&#243;n al ventilador</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VM supone el mayor reto para la prevenci&#243;n de las secuelas&#44; ya que es un procedimiento a menudo estresante y doloroso&#44; por lo que es necesario el empleo de f&#225;rmacos analgosedantes y&#44; en algunas ocasiones&#44; BNM&#46; Adem&#225;s&#44; la prolongaci&#243;n de la VM conlleva un mayor tiempo de encamamiento&#44; debilidad muscular adquirida en la UCI e incapacidad para establecer una comunicaci&#243;n efectiva&#46; Por &#250;ltimo&#44; la existencia de asincron&#237;as paciente-ventilador puede prolongar el tiempo en VM&#44; con mayor riesgo de lesiones pulmonares y musculares que derivan en secuelas f&#237;sicas como disnea o limitaci&#243;n de la capacidad pulmonar&#46; Es importante corregir estas asincron&#237;as&#44; adaptando el ventilador al paciente y no al contrario&#44; para evitar sobresedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios analizaron las secuelas en los supervivientes de SDRA&#44; evidenciando alteraciones persistentes en la capacidad de difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono &#40;DLCO&#41; y limitaci&#243;n funcional al ejercicio medido por las escalas <span class="elsevierStyleItalic">36 item Short Form healthy survey</span> &#40;SF-36&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">12 item Short Form healthy survey</span> &#40;SF-12&#41; y test de la marcha de seis minutos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;46</span></a>&#46; A corto plazo&#44; las secuelas pulmonares s&#237; parecen estar relacionadas con el da&#241;o pulmonar y la duraci&#243;n de la VM&#44; pero a largo plazo las causas extrapulmonares &#40;p&#233;rdida de masa muscular&#44; debilidad muscular adquirida en UCI&#44; etc&#46;&#41; son las que determinan el pron&#243;stico funcional&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar estas secuelas&#44; aparte de una adecuada estrategia ventilatoria&#44; se deben utilizar otras medidas para prevenir periodos de VM prolongada&#44; identificar y corregir asincron&#237;as&#44; y asegurar un manejo adecuado de la analgosedaci&#243;n&#44; garantizar una nutrici&#243;n adecuada y rehabilitaci&#243;n precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Nutrition</span></span>&#58; nutrici&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malnutrici&#243;n en pacientes cr&#237;ticos se relaciona &#237;ntimamente con la debilidad muscular adquirida en la UCI&#44; por lo que una estrategia fundamental para evitar secuelas f&#237;sicas ser&#225; garantizar una adecuada nutrici&#243;n bas&#225;ndonos en los procesos catab&#243;licos&#47;anab&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Las &#250;ltimas gu&#237;as cl&#237;nicas de nutrici&#243;n en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> consideran a cualquier paciente cr&#237;tico ingresado m&#225;s de 48 horas en riesgo de malnutrici&#243;n&#46; Aparte del &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y la tasa metab&#243;lica basal &#40;TMB&#41;&#44; puede resultar de utilidad el empleo de los criterios <span class="elsevierStyleItalic">Global Leadership Initiative on Malnutrici&#243;n</span> &#40;GLIM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; que es una herramienta &#250;til y validada para ser aplicada en el &#225;mbito hospitalario al momento del ingreso&#44; y as&#237; establecer un diagn&#243;stico de desnutrici&#243;n precoz y posterior intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda iniciar nutrici&#243;n preferentemente por v&#237;a oral sobre enteral o parenteral&#44; en las primeras 48 horas de ingreso&#44; de forma continua y garantizando la tolerancia mediante el uso de procin&#233;ticos si es necesario&#46; En la fase precoz se recomienda nutrici&#243;n hipocal&#243;rica&#44; aumentando progresivamente los aportes cal&#243;ricos tras el tercer d&#237;a con aportes proteicos de 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg al d&#237;a&#44; sin exceder los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;min de glucosa o carbohidratos&#44; ni 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a de aportes lip&#237;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Debe recordarse que la actividad f&#237;sica podr&#237;a mejorar los efectos de la terapia nutricional&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Abordaje terap&#233;utico del s&#237;ndrome post-cuidados intensivos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios conceptuales en la medicina intensiva han roto con el viejo modelo del intensivista encerrado en las paredes de la UCI&#46; El nuevo modelo de enfermedad cr&#237;tica no solo se centra en el periodo de ingreso en la UCI sino tambi&#233;n en el previo &#40;detecci&#243;n precoz de la enfermedad grave en planta&#41; y en el posterior al alta del hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; con un objetivo centrado no solo en la supervivencia&#44; sino en la supervivencia con calidad de vida &#40;reincorporaci&#243;n a las actividades laborales&#44; sociales&#44; familiares&#44; etc&#46;&#44; previas al ingreso&#41;&#46; Por ello&#44; a pesar de las medidas de prevenci&#243;n durante el periodo de ingreso en la UCI&#44; los pacientes en riesgo deben ser identificados para una posterior valoraci&#243;n en consulta externa de medicina intensiva para la detecci&#243;n y el tratamiento de las secuelas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo para la inclusi&#243;n de pacientes en programas de seguimiento difieren entre los distintos protocolos y consensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;52&#44;53</span></a>&#46; A modo de resumen de lo publicado&#44; podr&#237;amos agruparlos en los puntos que se exponen a continuaci&#243;n&#46; En ellos quedan incluidas entidades concretas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; sepsis&#44; SDRA&#44; parada cardiorrespiratoria recuperada&#44; etc&#46;&#41; que se recogen en algunos documentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que reciben soporte ventilatorio durante m&#225;s de 48 horas &#40;VM invasiva&#44; no invasiva o alto flujo&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con estancia en UCI superior a cinco d&#237;as</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que hayan presentado disfunci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;disfunci&#243;n de dos o m&#225;s &#243;rganos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que hayan desarrollado <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> durante su ingreso en UCI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que a juicio del m&#233;dico directamente responsable deban ser evaluados en consulta externa de Medicina Intensiva&#46;</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento est&#225; orientado a pacientes con posibilidad de recuperaci&#243;n&#44; es decir&#44; se excluyen aquellos con secuelas tan graves que no se contemple su mejor&#237;a en el tiempo&#44; y aquellos que previamente al ingreso tengan deterioro cognitivo o psiqui&#225;trico graves&#44; patolog&#237;a neurol&#243;gica&#44; neuromuscular o discapacidad grave&#46; Esta diferenciaci&#243;n&#44; aunque compleja&#44; es vital para la adecuada selecci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben tener en cuenta los antecedentes del ingreso en la UCI que deben quedar documentados&#46; De acuerdo con la recomendaci&#243;n &#171;la predicci&#243;n de los problemas post-UCI y la anticipaci&#243;n es una tarea que los cl&#237;nicos de la UCI deben intentar asumir&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> se debe obtener una evaluaci&#243;n de las capacidades funcionales previas al ingreso en la UCI que debe documentarse en la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; para que sirva de referencia en la valoraci&#243;n post-UCI&#44; y debe comunicarse durante el traspaso de funciones cuando el paciente abandona la UCI&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Momento de la primera evaluaci&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer protocolo espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> de trabajo sobre el seguimiento de los pacientes en consulta externa de Medicina Intensiva establec&#237;a un <span class="elsevierStyleItalic">&#171;timing&#187;</span> de tres meses desde el alta hospitalaria&#46; Recientes recomendaciones de otras sociedades sugieren que la evaluaci&#243;n se realice de forma m&#225;s temprana &#40;cuatro semanas despu&#233;s del alta hospitalaria&#41;&#44; y no se establezca <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> un plazo de evaluaciones&#44; sino que estas contin&#250;en a lo largo de la recuperaci&#243;n individualizando cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Es decir&#44; evaluaciones seriadas y sostenidas por subesferas con las herramientas recomendadas y que se expondr&#225;n a lo largo del documento estableciendo un orden de prioridades proporcional al nivel de gravedad de cara a la atenci&#243;n por parte del equipo post-UCI&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Equipo de seguimiento del s&#237;ndrome post-cuidados intensivos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo encargado del seguimiento estar&#225; coordinado por el m&#233;dico especialista en medicina intensiva y&#44; aunque las caracter&#237;sticas de cada equipo pueden variar en funci&#243;n de las posibilidades de cada centro&#44; existen servicios imprescindibles para garantizar la calidad de los cuidados tras el alta hospitalaria &#40;por otra parte&#44; tambi&#233;n son cruciales para la aplicaci&#243;n de las medidas de prevenci&#243;n durante el ingreso&#41;&#46; Es fundamental la integraci&#243;n de los servicios de Salud Mental &#40;Psiquiatr&#237;a y Psicolog&#237;a Cl&#237;nica&#41; y Rehabilitaci&#243;n&#44; y es recomendable la incorporaci&#243;n de especialistas en endocrinolog&#237;a y nutrici&#243;n&#44; dado las alteraciones nutricionales que algunos pacientes pueden arrastrar tras el alta hospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Valoraci&#243;n en consulta</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actividades a realizar en consulta se pueden resumir en&#58; anamnesis &#40;desde el alta hospitalaria&#41;&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica y evaluaci&#243;n de los dominios que constituyen el SPCI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Valoraci&#243;n de la esfera ps&#237;quica</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que las alteraciones psiqui&#225;tricas asociadas al SPCI son ansiedad&#44; depresi&#243;n y TEPT se deber&#225;n utilizar herramientas de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> validadas para su identificaci&#243;n y&#44; si procede&#44; derivaci&#243;n al especialista correspondiente del equipo&#46; Se describen a continuaci&#243;n las escalas m&#225;s usadas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ansiedad y depresi&#243;n&#46; Escala hospitalaria de ansiedad y depresi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Hospital Anxiety and Depression Scale</span> &#91;HADS&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> La escala HADS combina dos subescalas de siete &#237;tems que eval&#250;an los s&#237;ntomas de depresi&#243;n &#40;subescala HADS-D&#41; y ansiedad &#40;subescala HADS-A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TEPT&#46; Cualquiera de las siguientes escalas puede utilizarse para la valoraci&#243;n de s&#237;ntomas de TEPT&#58;</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala de impacto del evento-revisada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Impact of Event Scale</span> &#91;IES&#93;-<span class="elsevierStyleItalic">Revised</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; instrumento de detecci&#243;n de 22 &#237;tems basada en criterios del Manual diagn&#243;stico y estad&#237;stico de los trastornos mentales &#40;DSM-IV<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#41;</span>&#46; Se encuentra adaptada y validada en espa&#241;ol&#44; o la abreviada IES-6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> cuya sensibilidad y especificidad es ligeramente inferior a la del IES-R original&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escala de gravedad de s&#237;ntomas revisada &#40;EGS-R&#41; del TEPT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Consta de 21 &#237;tems en correspondencia con los criterios diagn&#243;sticos del DSM-V&#46; Esta escala se ha validado en una poblaci&#243;n espa&#241;ola y supone una versi&#243;n modificada y actualizada de la EGS de 1997 que mostraba unas buenas propiedades psicom&#233;tricas&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Valoraci&#243;n de la esfera cognitiva</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la funci&#243;n cognitiva es una tarea compleja y que requiere de la participaci&#243;n de especialistas entrenados en el &#225;rea&#46; Sin embargo&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de alteraciones cognitivas mediante herramientas sencillas resulta &#250;til para adelantar la derivaci&#243;n oportuna a esos equipos especializados&#46; El test de valoraci&#243;n cognitiva de Montreal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Montreal Cognitive Assessment</span> &#91;MoCA&#93; <span class="elsevierStyleItalic">test</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> es un cuestionario sencillo y que se recomienda para personal no especializado&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Valoraci&#243;n de la esfera f&#237;sica</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n f&#237;sica es una de las esferas m&#225;s comprometidas tras el alta de la UCI&#46; La evaluaci&#243;n cl&#225;sica de la esfera f&#237;sica comprende la fuerza muscular y la funci&#243;n respiratoria&#46; Para la evaluaci&#243;n de la primera se dispone de algunos tests &#40;test de la marcha de seis minutos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a> o test <span class="elsevierStyleItalic">get up and go</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> &#91;levantarse y caminar&#93;&#41; y de dispositivos para una medida objetiva de la misma como la dinamometr&#237;a &#40;se deben comparar las medidas obtenidas con determinaciones en poblaci&#243;n sana&#59; en nuestro medio disponemos de las valoraciones de Luna et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#41;&#46; La funci&#243;n respiratoria deber&#225; evaluarse mediante espirometr&#237;a y adicionalmente el test DLCO&#46; El protocolo e interpretaci&#243;n de espirometr&#237;a y DLCO deben basarse en la estandarizaci&#243;n y directrices de la de la Sociedad Tor&#225;cica Americana &#40;ATS&#41; y la Sociedad Respiratoria Europea &#40;ERS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63&#8211;66</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha ido incorporando la valoraci&#243;n nutricional puesto que la optimizaci&#243;n nutrometab&#243;lica puede influir positivamente en la recuperaci&#243;n funcional&#46; No existen escalas validadas para el tipo de pacientes que nos ocupa&#46; La aparici&#243;n de los criterios GLIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> para malnutrici&#243;n que valoran tres criterios fenot&#237;picos &#40;p&#233;rdida de peso&#44; bajo BMI y masa muscular reducida&#41; y dos criterios etiol&#243;gicos &#40;ingesta alimentaria reducida e inflamaci&#243;n&#41; con la ayuda de la ecograf&#237;a podr&#237;an ser de utilidad&#44; pero el cribado y el diagn&#243;stico de malnutrici&#243;n en estos casos es una cuesti&#243;n pendiente de resolver&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Calidad de vida</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuestionarios de calidad de vida relacionados con la salud son una herramienta para la medici&#243;n del estado f&#237;sico&#44; social y mental propio de cada individuo&#46; Existen diversos cuestionarios&#44; pero quiz&#225; los m&#225;s extendidos son el SF-12<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#44; versi&#243;n abreviada del SF-36 que explora la salud f&#237;sica y mental mediante diferentes &#237;tems asociados en ocho dominios y el EuroQol-5D-5L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> que constituye un instrumento gen&#233;rico y sencillo con respuestas de opci&#243;n m&#250;ltiple&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusiones</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las secuelas a las que frecuentemente se enfrentan los supervivientes de la enfermedad cr&#237;tica se engloban actualmente en lo que se conoce como SPCI que comprende un conjunto de s&#237;ntomas en las esferas f&#237;sica&#44; cognitiva y psicol&#243;gica&#46; Su abordaje tiene como primera medida la prevenci&#243;n&#44; por lo que se han propuesto paquetes de medidas dirigidas al manejo integrado e interprofesional de los s&#237;ntomas durante la enfermedad cr&#237;tica&#46; Adem&#225;s de las medidas de prevenci&#243;n&#44; los pacientes en riesgo deben ser identificados para una valoraci&#243;n tras el alta hospitalaria por el equipo de seguimiento post-UCI que realizar&#225; una valoraci&#243;n de las posibles secuelas para su detecci&#243;n y tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ATS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span>&#59; DLCO&#58; Test de difusi&#243;n de mon&#243;xido de carbono&#59; ERS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span>&#59; HADS&#58; escala hospitalaria de ansiedad &#40;HADS-A&#41; y depresi&#243;n &#40;HADS-D&#41;&#59; IES-R&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Impact of Event Scale-Revised</span>&#59; MoCA&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Montreal Cognitive Assessment test</span>&#46; SF-12&#58; <span class="elsevierStyleItalic">12 item Short Form healthy survey</span>&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cuestionarios&#47; herramientas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dominio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&#47;puntos de corte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HADS-A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psiqui&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 8 identifica s&#237;ntomas de <span class="elsevierStyleItalic">ansiedad</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">HADS-D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psiqui&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; 8 identifica s&#237;ntomas de <span class="elsevierStyleItalic">depresi&#243;n</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IES-R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psiqui&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los pacientes deben identificar el evento traum&#225;tico y responder los 22 &#237;tems recordando su percepci&#243;n&#46; Cada &#237;tem se punt&#250;a de 0 &#40;nada&#41; a 4 &#40;extremo&#41;&#44; dando una puntuaci&#243;n total m&#237;nima de 0 y m&#225;xima de 88 puntos&#46; Adem&#225;s&#44; se pueden calcular subescalas para los &#237;tems que eval&#250;an intrusi&#243;n&#44; evitaci&#243;n y estado de hiperalerta&#46; Una puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805; a 33 se ha utilizado como punto de corte para indicar la presencia significativa de <span class="elsevierStyleItalic">s&#237;ntomas de estr&#233;s postraum&#225;tico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Escala de gravedad de s&#237;ntomas-R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Psiqui&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Punto de corte global de 20 y unos puntos de corte parciales por encima de 3&#44; 3&#44; 5 y 5 en las subescalas de reexperimentaci&#243;n&#44; evitaci&#243;n&#44; alteraciones cognitivas&#47;estado de &#225;nimo negativo y aumento de la activaci&#243;n&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Test de MoCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cognitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eval&#250;a la <span class="elsevierStyleItalic">funci&#243;n cognitiva global&#44;</span> incluida la funci&#243;n ejecutiva&#44; la atenci&#243;n&#47;memoria de trabajo&#44; la memoria epis&#243;dica y el lenguaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>Puntuaci&#243;n 18-25&#58; afectaci&#243;n cognitiva levePuntuaci&#243;n 10-17&#58; afectaci&#243;n cognitiva moderadaPuntuaci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#58; afectaci&#243;n cognitiva grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Test de la marcha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eval&#250;a&#44; de manera integrada&#44; la respuesta de los sistemas respiratorio&#44; cardiovascular&#44; metab&#243;lico&#44; musculoesquel&#233;tico y neurosensorial que el individuo desarrolla durante el ejercicio&#46; Existen ciertas contraindicaciones para el test de la marcha como patolog&#237;as cardiacas o coronarias recientes o no controladas o incapacidad de comprender la prueba&#46; El resultado debe interpretarse con valores de referencia de poblaci&#243;n sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Test <span class="elsevierStyleItalic">Get up and Go</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n funcional utilizada para medir la movilidad y la capacidad de una persona para levantarse de una silla&#44; caminar una corta distancia&#44; y luego sentarse nuevamente&#46;El procedimiento t&#237;pico del test implica que la persona&#58;Se siente en una silla est&#225;ndar con apoyabrazos&#46;Se le indica que se levante de la silla sin ayuda y camine a una distancia corta &#40;aproximadamente tres metros&#41;La persona camina a paso normal o m&#225;ximo seguro&#44; sin correr&#44; hasta el punto indicado&#46;Al llegar al punto final&#44; la persona se da la vuelta y regresa a la sillaSe sienta de nuevo en la sillaEl test eval&#250;a la <span class="elsevierStyleItalic">movilidad&#44; la estabilidad&#44; la coordinaci&#243;n y el equilibrio</span>&#44; as&#237; como el riesgo de ca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dinamometr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#237;sico&#47; neuromuscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#37; de poblaci&#243;n sana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espirometr&#237;a &#40;adicionalmente test DLCO&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#237;sico&#47; pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones en patr&#243;n espirom&#233;trico seg&#250;n ATS&#47;ERS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">63-66</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SF-12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Dominios relacionados con la <span class="elsevierStyleItalic">salud f&#237;sica</span>&#58; salud general&#44; actividades f&#237;sicas&#44; actividades de rol habituales y dolor corporal&#46; Los relacionados con la <span class="elsevierStyleItalic">salud mental</span>&#58; vitalidad&#44; actividades sociales&#44; emoci&#243;n influenciada por las limitaciones en las actividades de rol y salud mental general&#46; Se calculan dos puntuaciones &#171;resumen&#187; &#40;salud f&#237;sica y mental&#41; utilizando las medias ponderadas de los ocho dominios&#46; Una puntuaci&#243;n inferior a 50 indica una mala calidad de vida relacionada con la salud en relaci&#243;n con la poblaci&#243;n de referencia&#44; mientras que una puntuaci&#243;n superior a 50 indica una buena calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Formado por dos partes&#58; la primera incluye evaluaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">movilidad&#44; autocuidado&#44; actividades habituales&#44; dolor y ansiedad&#47;depresi&#243;n</span>&#46; Las respuestas generan un n&#250;mero de cinco d&#237;gitos que expresa el nivel seleccionado en cada dominio &#40;por ejemplo&#44; &#171;11111&#187; o &#171;21123&#187;&#41;&#44; donde cada d&#237;gito representa el nivel seleccionado en cada dimensi&#243;n &#40;1&#44; 2&#44; 3&#44; 4 o 5&#44; correspondiendo a &#171;sin problemas&#187;&#44; &#171;ligero problema&#187;&#44; &#171;moderado problema&#187;&#44; &#171;problema severo&#187; y &#171;problema extremo&#187;&#44; respectivamente&#41;&#46;Se puede consultar el estado de salud correspondiente a esos 5 d&#237;gitos &#40;el &#237;ndice&#41; y compararlo con la poblaci&#243;n general&#46;La segunda incluye una escala visual anal&#243;gica que es una l&#237;nea vertical en la que el paciente traza una l&#237;nea horizontal en el nivel que &#233;l considera se encuentra su estado de salud actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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