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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad del paciente &#40;SP&#41; seg&#250;n la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; se define como la reducci&#243;n del riesgo innecesario de da&#241;o asociado a la atenci&#243;n sanitaria a un m&#237;nimo aceptable&#44; entendido &#233;ste seg&#250;n el conocimiento cient&#237;fico del momento&#44; los recursos disponibles y el contexto en el que se produce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los errores en la pr&#225;ctica sanitaria suponen una importante causa de morbilidad y muerte en la poblaci&#243;n&#46; Desde que en 2004 la OMS crease la Alianza Mundial para la Seguridad del paciente &#40;AMSP&#41; se han desarrollado multitud de estrategias internacionales para reducir los incidentes relacionados con la seguridad del paciente &#40;IRSP&#41; y&#44; actualmente&#44; la seguridad y la calidad son dimensiones clave dentro del sistema sanitario de cualquier pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los IRSP ocasionan da&#241;o en el paciente&#44; los eventos adversos &#40;EA&#41;&#44; y otros no llegan a ocasionarlo&#44; o al menos no tienen consecuencias negativas &#40;incidentes sin da&#241;o &#91;ISD&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los EA no son producidos por negligencia&#44; por inadecuada atenci&#243;n o por falta de entrenamiento o conocimiento sino por factores que tienen que ver con el dise&#241;o del sistema u organizacionales&#46; Raramente se deben a la acci&#243;n de un solo individuo&#46; Y lo que es m&#225;s importante&#44; son prevenibles al menos el 40-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Uno de los aspectos clave para manejar de forma efectiva la SP consiste en conocer las causas subyacentes y ser conscientes de que pueden desarrollarse estrategias para controlar los factores contribuyentes y acabar con los factores modificables&#46; Las estrategias dirigidas a la SP en el sistema de salud tienen como pilares la promoci&#243;n de la cultura de seguridad en todos los niveles de atenci&#243;n&#44; el desarrollo de sistemas de informaci&#243;n y notificaci&#243;n de incidentes y la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas de salud seguras&#44; adem&#225;s de la promoci&#243;n de la investigaci&#243;n en seguridad&#46; Las consecuencias de los IRSP tienen un profundo impacto en los pacientes&#44; en los trabajadores y en el sistema sanitario&#46; La incidencia de EA se asocia a mayor mortalidad y a mayor estancia tanto en la UCI como hospitalaria&#44; con los consiguientes costes que esto supone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se calcula que los da&#241;os causados reducen al 0&#44;7&#37; el crecimiento econ&#243;mico mundial y sus costes indirectos suponen anualmente varios billones de euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Debe a&#241;adirse al impacto econ&#243;mico directo&#44; el producido por la disminuci&#243;n de la capacidad funcional del paciente&#44; la p&#233;rdida de a&#241;os de vida ajustados por calidad y las demandas judiciales derivadas de los mismos&#46; Pero adem&#225;s conllevan un coste intangible&#59; la p&#233;rdida de la confianza de los pacientes y sus familias respecto a los sanitarios y a la instituci&#243;n&#44; y la aparici&#243;n de la segunda v&#237;ctima del error entre los propios profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los objetivos de los servicios de medicina intensiva &#40;SMI&#41; es proporcionar a los pacientes cr&#237;ticos una asistencia sanitaria ajustada a sus necesidades&#44; de calidad y de la forma m&#225;s segura posible&#46; La complejidad creciente de los SMI y su efectividad suponen inevitablemente un aumento del riesgo de IRSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La condici&#243;n cl&#237;nica&#44; la gravedad y la vulnerabilidad del paciente cr&#237;tico&#59; la aplicaci&#243;n de procedimientos cada vez m&#225;s complejos&#59; el uso de numerosos medicamentos de alto riesgo&#59; las barreras de comunicaci&#243;n existentes&#59; el flujo masivo de datos ininterrumpido que requiere gran capacidad de atenci&#243;n&#44; procesado y reacci&#243;n&#59; la carga de trabajo&#59; el tiempo limitado de responder al cambio en el estado f&#237;sico de cada paciente&#59; el trabajo en equipo y los m&#250;ltiples traspasos de informaci&#243;n&#59; la sobrecarga mental&#44; la fatiga y el estr&#233;s&#8230; todo ello convierte a los SMI en el lugar de mayor riesgo del hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se realizan alrededor de 100 acciones diarias sobre cada paciente y todas tienen un potencial riesgo sobre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Incidencia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de EA en los SMI es muy variable de unos estudios a otros &#40;entre el 15-51&#37;&#41;&#59; esta diversidad se debe a diferencias en la taxonom&#237;a de las variables&#44; al uso de distintos sistemas de detecci&#243;n de los eventos&#44; as&#237; como a la diferente organizaci&#243;n de cada SMI y a la heterogeneicidad de las distintas patolog&#237;as y de la gravedad de los pacientes&#46; Aun as&#237;&#44; la incidencia es al menos dos veces mayor que la de los pacientes del resto del hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Es fundamental conocer su epidemiolog&#237;a para poder identificar aquellas &#225;reas de riesgo&#44; analizarlas y tratarlas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras los estudios realizados sobre sobre el an&#225;lisis de EA en los SMI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#44; la Sociedad Europea de Medicina Intensiva &#40;ESCIM&#41; publica el documento de consenso&#58; &#171;Patient Safety In Intensive care medicine&#58; the Declaration of Vienna&#187;&#44; reconociendo la necesidad de desarrollar estrategias para prevenir y&#47;o mitigar los EA en los pacientes cr&#237;ticos y de comprometer a los profesionales en la mejora de la calidad y de la seguridad de los cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fatores contribuyentes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya que gran parte de los IRSP son evitables&#44; analizar los factores contribuyentes nos permite detectar los fallos del sistema y mejorar las defensas frente al error&#46; En un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del estudio Seguridad y riesgo en el Enfermo Cr&#237;tico &#40;SYREC&#41; se analizaron los factores contribuyentes notificados en relaci&#243;n a los IRSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los m&#225;s frecuentes fueron los relacionados con el paciente &#40;complejidad&#44; gravedad&#8230;&#41;&#44; con las condiciones de trabajo &#40;personal nuevo&#44; presi&#243;n de tiempo&#44; carga de trabajo excesiva&#8230;&#41;&#44; con factores individuales de los profesionales &#40;falta de motivaci&#243;n&#44; estr&#233;s&#44; factores cognitivos&#8230;&#41; y con la formaci&#243;n y el entrenamiento &#40;falta de conocimientos&#44; falta de supervisi&#243;n&#8230;&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos factores contribuyentes pueden agruparse en dos grandes categor&#237;as&#58; aquellos relacionados con la estructura y organizaci&#243;n de la unidad&#44; y los relacionados con el proceso asistencial&#46; La relaci&#243;n entre la carga de trabajo y el resultado es uno de los factores m&#225;s relevantes a considerar desde el punto de vista de la estructura y organizaci&#243;n&#46; Aunque sigue siendo un tema objeto de debate&#44; en la literatura est&#225; bien descrita la relaci&#243;n entre la ratio enfermera-paciente y la infecci&#243;n nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; las complicaciones post procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y los errores de medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pr&#225;cticas seguras son una serie de recomendaciones de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica en distintos &#225;mbitos de la atenci&#243;n sanitaria&#44; encaminadas a prevenir y evitar EA&#44; mejorando la calidad asistencial&#46; El d&#233;ficit en la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras se ha relacionado con factores de tipo organizativo&#46; En un estudio reciente en el que participaron 40 UCI Espa&#241;olas que cumplimentaron&#160;el &#171;Cuestionario de Autoevaluaci&#243;n de la Seguridad del Uso de los Medicamentos en los Servicios de Medicina Intensiva&#187;&#44; se identific&#243; un bajo grado de implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras efectivas en el uso del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El cuestionario eval&#250;a 147 &#237;tems&#44; agrupados en 10 elementos clave&#46; La puntuaci&#243;n media del cuestionario completo en las UCI fue del 49&#44;2&#37; del valor m&#225;ximo posible&#46; Los elementos claves referentes a la incorporaci&#243;n de farmac&#233;uticos en los SMI&#44; as&#237; como la formaci&#243;n de los profesionales en pr&#225;cticas de seguridad&#44; fueron los que obtuvieron una menor puntuaci&#243;n &#40;31&#44;2 y 33&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Otros elementos clave relacionados con la accesibilidad a la informaci&#243;n sobre los pacientes y los medicamentos&#44; la estandarizaci&#243;n&#44; el almacenamiento y la distribuci&#243;n de medicamentos y los programas de calidad y gesti&#243;n de riesgos&#44; obtuvieron puntuaciones inferiores al 50&#37;&#46; Es por lo tanto necesario que&#44; desde el punto de vista del dise&#241;o organizativo y estructural de los SMI&#44; se contemple la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras efectivas y una dotaci&#243;n de recursos humanos ajustada a la actividad asistencial desarrollada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores contribuyentes relacionados con el proceso asistencial hacen referencia a los aspectos de trabajo en equipo&#44; comunicaci&#243;n y colaboraci&#243;n&#46; Por lo general son m&#225;s dif&#237;ciles de cuantificar y con frecuencia pueden ser infravalorados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Disponemos&#44; por lo tanto&#44; de menor evidencia sobre la forma en que estos factores contribuyen a la aparici&#243;n del error&#46; No obstante&#44; sabemos que los d&#233;ficits en la calidad y&#47;o cantidad de la informaci&#243;n est&#225;n &#237;ntimamente relacionados con la aparici&#243;n de errores&#46; La atenci&#243;n del paciente cr&#237;tico requiere de la colaboraci&#243;n&#44; la coordinaci&#243;n y la comunicaci&#243;n de todo el equipo asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Es necesario el intercambio y la actualizaci&#243;n frecuente de la informaci&#243;n sobre el estado cl&#237;nico del paciente&#46; Por otra parte&#44; con frecuencia se requiere la realizaci&#243;n de varias tareas de forma simult&#225;nea o el cambio de una tarea a otra&#44; lo que comporta riesgo de fragmentar la atenci&#243;n&#46; Es precisamente esta necesidad de informaci&#243;n continua y la fragmentaci&#243;n de la atenci&#243;n lo que ocasiona una comunicaci&#243;n ineficiente o imprecisa y la oportunidad de error&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estrategias de reducci&#243;n de riesgo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; para el periodo 2015-2020&#44; estableci&#243; 6 l&#237;neas estrat&#233;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La l&#237;nea n&#46;&#176; 1 tiene como objetivo general mejorar la cultura de seguridad&#44; factores humanos y organizativos&#44; mediante el desarrollo de planes de seguridad&#44; promoviendo a su vez el liderazgo de los profesionales para asegurar la consecuci&#243;n de los objetivos&#44; favorecer la evaluaci&#243;n del clima de seguridad y la difusi&#243;n de los resultados&#44; as&#237; como la formaci&#243;n en seguridad de todos los profesionales implicados en el cuidado de los pacientes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La l&#237;nea n&#46;&#176; 2 se refiere a la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras dirigidas fundamentalmente a promover el uso seguro de los medicamentos&#44; a la prevenci&#243;n de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria&#44; a evitar los da&#241;os asociados a la cirug&#237;a o a los cuidados del paciente&#44; as&#237; como la identificaci&#243;n segura de los pacientes&#44; la comunicaci&#243;n efectiva o el uso seguro de radiaciones ionizantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La l&#237;nea 3 hace referencia a la gesti&#243;n del riesgo y sistemas de notificaci&#243;n y aprendizaje de los incidentes&#44; mediante la promoci&#243;n de la creaci&#243;n de unidades de gesti&#243;n de riesgos y la implantaci&#243;n y desarrollo de los sistemas de notificaci&#243;n de incidentes&#44; la promoci&#243;n del desarrollo de estrategias para mejorar e incentivar la notificaci&#243;n y posterior difusi&#243;n de la informaci&#243;n al resto de la organizaci&#243;n&#44; sin olvidar la protecci&#243;n de los profesionales participantes en los sistemas de informaci&#243;n&#46; Las l&#237;neas 4&#44; 5 y 6 se refieren respectivamente a la participaci&#243;n de los pacientes y ciudadanos&#44; la investigaci&#243;n y la participaci&#243;n internacional en SP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que con frecuencia hay m&#225;s de un factor contribuyente implicado en la aparici&#243;n de los IRSP&#44; desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; las estrategias destinadas a minimizar los incidentes necesitan tener una aproximaci&#243;n multimodal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio realizado en un centro con 9 UCI en el que la notificaci&#243;n de incidentes disminuy&#243; durante la pandemia por SARS-CoV-2&#44; dise&#241;aron una estrategia multimodal para incrementar la notificaci&#243;n de IRSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La estrategia incluy&#243; la creaci&#243;n de un l&#237;der de seguridad en UCI&#44;&#160;pizarras interactivas sobre la SP&#44; acceso a la formaci&#243;n e informaci&#243;n sobre seguridad mediante c&#243;digos QR&#44; y la planificaci&#243;n de sesiones de retroalimentaci&#243;n peri&#243;dicas&#46; Tras la implementaci&#243;n de la estrategia&#44; la notificaci&#243;n de IRSP se increment&#243; en un 48&#37; &#40;40 versus 27 notificaciones&#47;1&#46;000 d&#237;as&#47;paciente&#41;&#46; Aunque la medida del clima de seguridad no se modific&#243; &#40;el 80&#37; del personal asistencial calific&#243;&#160;la SP como buena tras la implementaci&#243;n de la estrategia versus el 78&#37; en el periodo basal&#41;&#44; s&#237; que se objetivaron mejoras significativas en subcomponentes relacionados con la cultura de aprendizaje y el soporte para el personal implicado en los incidentes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de sistemas cl&#237;nicos de informaci&#243;n en el proceso de administraci&#243;n de medicaci&#243;n&#58; sistemas de prescripci&#243;n electr&#243;nica&#44; programas de conciliaci&#243;n&#44; dispensaci&#243;n autom&#225;tica de medicaci&#243;n&#44; trazabilidad mediante c&#243;digo de barras&#44; han demostrado ser eficaces en la disminuci&#243;n de los IRSP ocasionados por medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el trabajo&#160;multidisciplinar en la UCI &#40;intensivistas&#44; farmac&#233;uticos&#44; enfermer&#237;a&#41; realizado por equipos que comparten un modelo mental en el uso del medicamento &#40;prescripci&#243;n&#44; transcripci&#243;n&#44; dispensaci&#243;n&#44; administraci&#243;n y monitorizaci&#243;n&#41; disminuye la probabilidad de errores de medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; como una iniciativa surgida de varias sociedades cient&#237;ficas del &#225;mbito de los cuidados intensivos&#44; farmacia hospitalaria y la participaci&#243;n de organizaciones de pacientes&#44; se public&#243; el informe PREVEMED&#44; cuyo objetivo principal es promover el desarrollo e implantaci&#243;n de pr&#225;cticas efectivas para mejorar la seguridad en el uso del medicamento en las unidades de cr&#237;ticos de adultos&#44; pedi&#225;tricas y neonatales&#44; mediante la elaboraci&#243;n de recomendaciones sobre prevenci&#243;n de errores de medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Junto con otras medidas destinadas a la mejora de la cultura de seguridad ya comentadas &#40;sistemas de notificaci&#243;n&#44; planes de mejora&#44; comunicaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; se recomienda el uso peri&#243;dico del &#171;Cuestionario de autoevaluaci&#243;n de la seguridad del uso de los medicamentos en los Servicios de Medicina Intensiva&#187; del Institute For Safe Medication Practices &#40;ISMP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; asimismo se recomienda un enfoque multidisciplinar&#44; con la incorporaci&#243;n de un farmac&#233;utico&#44; referentes de SP en las unidades&#44; la participaci&#243;n e implicaci&#243;n de los pacientes y familiares y la existencia de planes de actuaci&#243;n ante efectos adversos centinela&#46; Como procesos para mejorar el uso del medicamento en UCI se recomienda la estandarizaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; la validaci&#243;n farmac&#233;utica previa a la dispensaci&#243;n&#44; la preparaci&#243;n centralizada&#44; la conciliaci&#243;n de la medicaci&#243;n y la homogeneizaci&#243;n de las mezclas de perfusi&#243;n en todas las unidades de hospitalizaci&#243;n&#46; Desde el punto de vista tecnol&#243;gico se recomienda la implantaci&#243;n de sistemas de trazabilidad y estandarizaci&#243;n de la medicaci&#243;n&#44; as&#237; como sistemas gravim&#233;tricos en la fase de preparaci&#243;n&#44; especialmente en unidades neonatales o pedi&#225;tricas para garantizar la exactitud de las dosis preparadas de los medicamentos de mayor riesgo&#46; Del mismo modo se recomienda la implantaci&#243;n de programas de formaci&#243;n y sensibilizaci&#243;n del uso del medicamento&#46; Finalmente&#44; las sociedades firmantes del documento consideran de inter&#233;s el desarrollo de un sistema de acreditaci&#243;n para la prevenci&#243;n de errores de medicaci&#243;n en las UCI&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado en el apartado de factores contribuyentes&#44; el d&#233;ficit de comunicaci&#243;n est&#225; implicado en un n&#250;mero importante de IRSP y&#44; por lo tanto&#44; es un factor transversal ineludible que debe de ser considerado en todas las estrategias orientadas a reducir el n&#250;mero de incidentes&#46; Los equipos de alto rendimiento se caracterizan por comunicarse de forma adecuada&#44; retroalimentarse mutuamente&#44; entender los roles de cada miembro del equipo&#44; anticiparse a las necesidades y comportamientos de cada miembro&#44; gestionar los conflictos entre ellos y darse soporte mutuo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen herramientas y estrategias de equipo para mejorar el rendimiento del equipo y la SP&#46; Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety &#40;TeamSTEPPS&#8482;&#41; es un enfoque sistem&#225;tico desarrollado por el departamento de defensa de los EE&#46; UU&#46; y la Agency for Healthcare Research and Quality &#40;AHRQ&#41; para integrar el trabajo en equipo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y est&#225; dise&#241;ado para mejorar la calidad&#44; la seguridad y la eficiencia de la atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; TeamSTEPPS&#8482; identifica 4 competencias b&#225;sicas de trabajo en equipo&#58; comunicaci&#243;n&#44; liderazgo&#44; seguimiento de la situaci&#243;n y apoyo mutuo para promover una comunicaci&#243;n eficaz y precisa&#46; La implementaci&#243;n de TeamSTEPPS&#8482; en la UCI mejora la comunicaci&#243;n&#44; el liderazgo&#44; el apoyo mutuo y la alerta ante los incidentes del equipo traduci&#233;ndose en una reducci&#243;n de los IRSP y una mejor&#237;a de la SP&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; el departamento de Health and Human Services &#40;HHS&#41; y la AHRQ publicaron estrategias para reducir los errores m&#233;dicos y mejorar la SP&#46; El documento destaca los logros alcanzados por el Programa de Seguridad Integral Basado en Unidades&#44; Comprehensive Unit-based Safety Program &#40;CUSP&#41;&#46; CUSP se centra en mejorar la cultura de seguridad&#44; el trabajo en equipo y la comunicaci&#243;n&#44; junto con un conjunto de intervenciones t&#233;cnicas basadas en evidencia&#44; como listados de verificaci&#243;n y recomendaciones agrupadas en paquetes de medidas&#46; En 2004&#44; est&#225; estrategia demostr&#243; ser eficaz en la prevenci&#243;n de la bacteriemia asociada a los dispositivos vasculares &#40;BRC&#41; en un proyecto realizado en las UCI del estado de Michigan &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Posteriormente&#44; la AHRQ financi&#243; la implementaci&#243;n a nivel nacional de CUSP&#44; lo que condujo a una reducci&#243;n del 41&#37; de BRC entre 2008 y 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Las herramientas de los programas CUSP se han hecho relevantes para los equipos asistenciales al colocarlas en el contexto de un entorno hospitalario a nivel de unidad y promover la cultura de seguridad&#46; Desde entonces&#44; la eficacia de este enfoque ha quedado demostrada en diversos entornos de atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la implantaci&#243;n de programas de prevenci&#243;n de las infecciones relacionadas con dispositivos en pacientes de UCI &#171;Programas Zero&#187;&#44; han disminuido de forma significativa la densidad de incidencia de la bacteriemia primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y la adquisici&#243;n de bacterias multirresistentes durante el ingreso de los pacientes en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Siguiendo un enfoque CUSP adaptado al modelo sanitario espa&#241;ol&#44; todos estos programas combinan una rama cl&#237;nica que incluye unas recomendaciones que se han demostrado eficaces en la reducci&#243;n de las infecciones&#44; agrupadas en paquetes de medidas&#44; y un plan integral de seguridad cuyos objetivos son&#58; promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del Sistema Nacional de Salud y crear una red de UCI que apliquen pr&#225;cticas seguras de efectividad demostrada&#46; El plan de seguridad integral de los proyectos incluye&#58; evaluar la cultura de seguridad&#44; mediante la medida peri&#243;dica del clima de seguridad en las UCI&#44; la educaci&#243;n en seguridad&#44; la identificaci&#243;n de los defectos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; aprender de los errores mediante el an&#225;lisis de los casos&#44; e implicar a la direcci&#243;n y gerencia mediante la realizaci&#243;n de rondas de seguridad&#46; Las unidades adheridas a los distintos proyectos han demostrado que es posible consolidar la disminuci&#243;n de las tasas de infecci&#243;n a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo final de las estrategias de prevenci&#243;n es disminuir la posibilidad de la aparici&#243;n de los IRSP&#44; para ello es necesario dise&#241;ar indicadores que nos permitan monitorizar el efecto de estas estrategias&#46; Estos indicadores deben de proporcionar no solamente informaci&#243;n sobre la eficacia de las medidas &#40;indicadores de resultado&#41;&#44; sino que tambi&#233;n nos deben de permitir medir el grado de implementaci&#243;n de las mismas &#40;indicadores de proceso&#41;&#46; Los indicadores de calidad publicados por la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; han servido de referencia con el objetivo de ofrecer una medicina de calidad y lo m&#225;s segura posible a los pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IRSP en los SMI tienen un origen multifactorial&#44; y con frecuencia est&#225;n implicados en su aparici&#243;n varios factores contribuyentes&#46; Un gran n&#250;mero de IRSP son prevenibles&#44; por lo que es necesario conocer los factores implicados en la gestaci&#243;n de los incidentes y establecer las estrategias para prevenir su aparici&#243;n&#46; Dadas las caracter&#237;sticas de los IRSP&#44; estas estrategias han de tener un enfoque multimodal y contemplar tanto los factores contribuyentes relacionados con la estructura y organizaci&#243;n&#44; como los relacionados con el proceso asistencial que incluyen los aspectos de trabajo en equipo y comunicaci&#243;n&#46; Aunque el riesgo cero es inalcanzable debe de ser considerado como objetivo&#44; desarrollando pr&#225;cticas seguras que nos ayuden a trabajar en ello&#46; Los IRSP deben de ser considerados como evitables y no una consecuencia inherente a la asistencia sanitaria&#46; Las estrategias preventivas deben de ir orientadas no solo a disminuir la incidencia de los IRSP&#44; sino tambi&#233;n a minimizar los efectos y las consecuencias de estos errores&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pr&#225;cticas seguras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos espec&#237;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover el uso seguro del medicamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fomentar la prescripci&#243;n electr&#243;nica asistida con sistemas de ayuda a la decisi&#243;n cl&#237;nica de probada efectividad&#46;Fomentar la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras con los medicamentos de alto riesgo&#46;Promover la conciliaci&#243;n de los medicamentos durante las transiciones asistenciales&#46;Impulsar el abordaje de iniciativas de mejora de la seguridad del uso de medicamentos&#44; especialmente en los pacientes cr&#243;nicos polimedicados y en los pacientes pedi&#225;tricos&#46;Promover la formaci&#243;n de los profesionales sanitarios sobre el uso seguro de los medicamentos&#46;Promover la formaci&#243;n de los pacientes&#47;cuidadores sobre el uso de los medicamentos y su participaci&#243;n activa en los tratamientos&#46;Promover la notificaci&#243;n de incidentes relacionados con el uso de medicamentos a trav&#233;s de los sistemas de notificaci&#243;n existentes&#46;Promover la autoevaluaci&#243;n de la seguridad del sistema de utilizaci&#243;n de medicamentos en los centros asistenciales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover pr&#225;cticas seguras para prevenir y controlar las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mantener y fomentar la expansi&#243;n del programa de higiene de manos del SNS a todos los centros asistenciales&#46;Mantener y fomentar los programas de prevenci&#243;n de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria en los pacientes cr&#237;ticos y su extensi&#243;n a otras &#225;reas de hospitalizaci&#243;n utilizando los sistemas de vigilancia y control disponibles en los centros sanitarios&#46;Impulsar un programa para la prevenci&#243;n y el control de la infecci&#243;n del sitio quir&#250;rgico a nivel del SNS&#46;Promover e implantar programas de uso racional y optimizado de antimicrobianos&#46;Promover la prevenci&#243;n y el control de las resistencias antimicrobianas&#44; con especial atenci&#243;n al control de la difusi&#243;n de microorganismos multirresistentes&#46;Favorecer estrategias multidisciplinares para la identificaci&#243;n y tratamiento temprano de la sepsis&#46;Promover programas de prevenci&#243;n y control de infecciones en al &#225;mbito de los centros sociosanitarios&#46;Promover los sistemas de vigilancia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria para permitir el control de su evoluci&#243;n y la comparabilidad de resultados entre centros y servicios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras en cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Promover la implantaci&#243;n y el uso correcto del Listado de Verificaci&#243;n de Seguridad de la Cirug&#237;a&#46;Promover la adopci&#243;n de las recomendaciones de la Declaraci&#243;n de Helsinki de seguridad del paciente en anestesiolog&#237;a&#46;Promover la formaci&#243;n espec&#237;fica en aspectos no t&#233;cnicos &#40;comunicaci&#243;n&#44; trabajo en equipo&#44; etc&#46;&#41; en los profesionales del bloque quir&#250;rgico&#46;Mejorar la comunicaci&#243;n en la transferencia del paciente de quir&#243;fanos a reanimaci&#243;n o unidad de cuidados intensivos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras en los cuidados de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fomentar el desarrollo de planes de cuidados de enfermer&#237;a individualizados adecuados a las necesidades de cada paciente&#46;Promover la inclusi&#243;n de aspectos de seguridad del paciente en el plan de cuidados de la historia cl&#237;nica del paciente y en el informe de alta&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover la identificaci&#243;n inequ&#237;voca del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover la identificaci&#243;n inequ&#237;voca del paciente correcto&#44; procedimiento correcto y lugar correcto&#46;Promover la identificaci&#243;n inequ&#237;voca de los pacientes con riesgos espec&#237;ficos&#46;Asegurar la identificaci&#243;n inequ&#237;voca de las muestras biol&#243;gicas&#44; determinantes para el diagn&#243;stico&#46;Fomentar la identificaci&#243;n inequ&#237;voca de los documentos cl&#237;nicos del paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover la comunicaci&#243;n entre profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover la comunicaci&#243;n estandarizada&#44; tanto dentro de las unidades como durante la transici&#243;n asistencial &#40;transferencia&#41;&#44; para garantizar una atenci&#243;n continuada y segura a los pacientes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover el dise&#241;o y desarrollo de estrategias para el abordaje de eventos adversos graves en los centros sanitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover el desarrollo de estrategias para gestionar eventos adversos graves y el apoyo a las v&#237;ctimas de los mismos&#46;Promover la formaci&#243;n de los profesionales para poder desarrollar adecuadamente dichas estrategias&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover el uso seguro de las radiaciones ionizantes en los procedimientos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover acciones para mejorar los procesos de justificaci&#243;n del uso de las radiaciones ionizantes&#44; especialmente en los pacientes menores de 18 a&#241;os&#46;Promover la seguridad del paciente en los procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos con radiaciones ionizantes&#46;Promover la detecci&#243;n y la prevenci&#243;n de los eventos adversos por radiaciones ionizantes&#44; especialmente en radioterapia y en los procedimientos radiol&#243;gicos intervencionistas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Puesta al día en medicina intensiva: seguridad del paciente crítico
Prácticas seguras en los servicios de medicina intensiva. ¿Es posible el riesgo Zero?
Safe practices in intensive care medicine, is Zero risk possible?
Xavier Nuvials Casalsa, Marta García Garcíab,
Autor para correspondencia
mgarciagarcia@hotmail.es

Autor para correspondencia.
a Servei de Medicina Intensiva, Hospital Vall d‘Hebron, Sepsis Organ Dysfunction and Resustitation (SODIR), Vall d‘Hebron Institut de Recerca (VHIR), Vall d‘Hebron Barcelona Hospital Campus, Barcelona, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España
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Uno de los aspectos clave para manejar de forma efectiva la SP consiste en conocer las causas subyacentes y ser conscientes de que pueden desarrollarse estrategias para controlar los factores contribuyentes y acabar con los factores modificables&#46; Las estrategias dirigidas a la SP en el sistema de salud tienen como pilares la promoci&#243;n de la cultura de seguridad en todos los niveles de atenci&#243;n&#44; el desarrollo de sistemas de informaci&#243;n y notificaci&#243;n de incidentes y la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas de salud seguras&#44; adem&#225;s de la promoci&#243;n de la investigaci&#243;n en seguridad&#46; Las consecuencias de los IRSP tienen un profundo impacto en los pacientes&#44; en los trabajadores y en el sistema sanitario&#46; La incidencia de EA se asocia a mayor mortalidad y a mayor estancia tanto en la UCI como hospitalaria&#44; con los consiguientes costes que esto supone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se calcula que los da&#241;os causados reducen al 0&#44;7&#37; el crecimiento econ&#243;mico mundial y sus costes indirectos suponen anualmente varios billones de euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Debe a&#241;adirse al impacto econ&#243;mico directo&#44; el producido por la disminuci&#243;n de la capacidad funcional del paciente&#44; la p&#233;rdida de a&#241;os de vida ajustados por calidad y las demandas judiciales derivadas de los mismos&#46; Pero adem&#225;s conllevan un coste intangible&#59; la p&#233;rdida de la confianza de los pacientes y sus familias respecto a los sanitarios y a la instituci&#243;n&#44; y la aparici&#243;n de la segunda v&#237;ctima del error entre los propios profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los objetivos de los servicios de medicina intensiva &#40;SMI&#41; es proporcionar a los pacientes cr&#237;ticos una asistencia sanitaria ajustada a sus necesidades&#44; de calidad y de la forma m&#225;s segura posible&#46; La complejidad creciente de los SMI y su efectividad suponen inevitablemente un aumento del riesgo de IRSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La condici&#243;n cl&#237;nica&#44; la gravedad y la vulnerabilidad del paciente cr&#237;tico&#59; la aplicaci&#243;n de procedimientos cada vez m&#225;s complejos&#59; el uso de numerosos medicamentos de alto riesgo&#59; las barreras de comunicaci&#243;n existentes&#59; el flujo masivo de datos ininterrumpido que requiere gran capacidad de atenci&#243;n&#44; procesado y reacci&#243;n&#59; la carga de trabajo&#59; el tiempo limitado de responder al cambio en el estado f&#237;sico de cada paciente&#59; el trabajo en equipo y los m&#250;ltiples traspasos de informaci&#243;n&#59; la sobrecarga mental&#44; la fatiga y el estr&#233;s&#8230; todo ello convierte a los SMI en el lugar de mayor riesgo del hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se realizan alrededor de 100 acciones diarias sobre cada paciente y todas tienen un potencial riesgo sobre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Incidencia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de EA en los SMI es muy variable de unos estudios a otros &#40;entre el 15-51&#37;&#41;&#59; esta diversidad se debe a diferencias en la taxonom&#237;a de las variables&#44; al uso de distintos sistemas de detecci&#243;n de los eventos&#44; as&#237; como a la diferente organizaci&#243;n de cada SMI y a la heterogeneicidad de las distintas patolog&#237;as y de la gravedad de los pacientes&#46; Aun as&#237;&#44; la incidencia es al menos dos veces mayor que la de los pacientes del resto del hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Es fundamental conocer su epidemiolog&#237;a para poder identificar aquellas &#225;reas de riesgo&#44; analizarlas y tratarlas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras los estudios realizados sobre sobre el an&#225;lisis de EA en los SMI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#44; la Sociedad Europea de Medicina Intensiva &#40;ESCIM&#41; publica el documento de consenso&#58; &#171;Patient Safety In Intensive care medicine&#58; the Declaration of Vienna&#187;&#44; reconociendo la necesidad de desarrollar estrategias para prevenir y&#47;o mitigar los EA en los pacientes cr&#237;ticos y de comprometer a los profesionales en la mejora de la calidad y de la seguridad de los cuidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fatores contribuyentes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya que gran parte de los IRSP son evitables&#44; analizar los factores contribuyentes nos permite detectar los fallos del sistema y mejorar las defensas frente al error&#46; En un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> del estudio Seguridad y riesgo en el Enfermo Cr&#237;tico &#40;SYREC&#41; se analizaron los factores contribuyentes notificados en relaci&#243;n a los IRSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los m&#225;s frecuentes fueron los relacionados con el paciente &#40;complejidad&#44; gravedad&#8230;&#41;&#44; con las condiciones de trabajo &#40;personal nuevo&#44; presi&#243;n de tiempo&#44; carga de trabajo excesiva&#8230;&#41;&#44; con factores individuales de los profesionales &#40;falta de motivaci&#243;n&#44; estr&#233;s&#44; factores cognitivos&#8230;&#41; y con la formaci&#243;n y el entrenamiento &#40;falta de conocimientos&#44; falta de supervisi&#243;n&#8230;&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos factores contribuyentes pueden agruparse en dos grandes categor&#237;as&#58; aquellos relacionados con la estructura y organizaci&#243;n de la unidad&#44; y los relacionados con el proceso asistencial&#46; La relaci&#243;n entre la carga de trabajo y el resultado es uno de los factores m&#225;s relevantes a considerar desde el punto de vista de la estructura y organizaci&#243;n&#46; Aunque sigue siendo un tema objeto de debate&#44; en la literatura est&#225; bien descrita la relaci&#243;n entre la ratio enfermera-paciente y la infecci&#243;n nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; las complicaciones post procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y los errores de medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pr&#225;cticas seguras son una serie de recomendaciones de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica en distintos &#225;mbitos de la atenci&#243;n sanitaria&#44; encaminadas a prevenir y evitar EA&#44; mejorando la calidad asistencial&#46; El d&#233;ficit en la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras se ha relacionado con factores de tipo organizativo&#46; En un estudio reciente en el que participaron 40 UCI Espa&#241;olas que cumplimentaron&#160;el &#171;Cuestionario de Autoevaluaci&#243;n de la Seguridad del Uso de los Medicamentos en los Servicios de Medicina Intensiva&#187;&#44; se identific&#243; un bajo grado de implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras efectivas en el uso del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El cuestionario eval&#250;a 147 &#237;tems&#44; agrupados en 10 elementos clave&#46; La puntuaci&#243;n media del cuestionario completo en las UCI fue del 49&#44;2&#37; del valor m&#225;ximo posible&#46; Los elementos claves referentes a la incorporaci&#243;n de farmac&#233;uticos en los SMI&#44; as&#237; como la formaci&#243;n de los profesionales en pr&#225;cticas de seguridad&#44; fueron los que obtuvieron una menor puntuaci&#243;n &#40;31&#44;2 y 33&#44;2&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Otros elementos clave relacionados con la accesibilidad a la informaci&#243;n sobre los pacientes y los medicamentos&#44; la estandarizaci&#243;n&#44; el almacenamiento y la distribuci&#243;n de medicamentos y los programas de calidad y gesti&#243;n de riesgos&#44; obtuvieron puntuaciones inferiores al 50&#37;&#46; Es por lo tanto necesario que&#44; desde el punto de vista del dise&#241;o organizativo y estructural de los SMI&#44; se contemple la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras efectivas y una dotaci&#243;n de recursos humanos ajustada a la actividad asistencial desarrollada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores contribuyentes relacionados con el proceso asistencial hacen referencia a los aspectos de trabajo en equipo&#44; comunicaci&#243;n y colaboraci&#243;n&#46; Por lo general son m&#225;s dif&#237;ciles de cuantificar y con frecuencia pueden ser infravalorados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Disponemos&#44; por lo tanto&#44; de menor evidencia sobre la forma en que estos factores contribuyen a la aparici&#243;n del error&#46; No obstante&#44; sabemos que los d&#233;ficits en la calidad y&#47;o cantidad de la informaci&#243;n est&#225;n &#237;ntimamente relacionados con la aparici&#243;n de errores&#46; La atenci&#243;n del paciente cr&#237;tico requiere de la colaboraci&#243;n&#44; la coordinaci&#243;n y la comunicaci&#243;n de todo el equipo asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Es necesario el intercambio y la actualizaci&#243;n frecuente de la informaci&#243;n sobre el estado cl&#237;nico del paciente&#46; Por otra parte&#44; con frecuencia se requiere la realizaci&#243;n de varias tareas de forma simult&#225;nea o el cambio de una tarea a otra&#44; lo que comporta riesgo de fragmentar la atenci&#243;n&#46; Es precisamente esta necesidad de informaci&#243;n continua y la fragmentaci&#243;n de la atenci&#243;n lo que ocasiona una comunicaci&#243;n ineficiente o imprecisa y la oportunidad de error&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estrategias de reducci&#243;n de riesgo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41; para el periodo 2015-2020&#44; estableci&#243; 6 l&#237;neas estrat&#233;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La l&#237;nea n&#46;&#176; 1 tiene como objetivo general mejorar la cultura de seguridad&#44; factores humanos y organizativos&#44; mediante el desarrollo de planes de seguridad&#44; promoviendo a su vez el liderazgo de los profesionales para asegurar la consecuci&#243;n de los objetivos&#44; favorecer la evaluaci&#243;n del clima de seguridad y la difusi&#243;n de los resultados&#44; as&#237; como la formaci&#243;n en seguridad de todos los profesionales implicados en el cuidado de los pacientes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La l&#237;nea n&#46;&#176; 2 se refiere a la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras dirigidas fundamentalmente a promover el uso seguro de los medicamentos&#44; a la prevenci&#243;n de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria&#44; a evitar los da&#241;os asociados a la cirug&#237;a o a los cuidados del paciente&#44; as&#237; como la identificaci&#243;n segura de los pacientes&#44; la comunicaci&#243;n efectiva o el uso seguro de radiaciones ionizantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La l&#237;nea 3 hace referencia a la gesti&#243;n del riesgo y sistemas de notificaci&#243;n y aprendizaje de los incidentes&#44; mediante la promoci&#243;n de la creaci&#243;n de unidades de gesti&#243;n de riesgos y la implantaci&#243;n y desarrollo de los sistemas de notificaci&#243;n de incidentes&#44; la promoci&#243;n del desarrollo de estrategias para mejorar e incentivar la notificaci&#243;n y posterior difusi&#243;n de la informaci&#243;n al resto de la organizaci&#243;n&#44; sin olvidar la protecci&#243;n de los profesionales participantes en los sistemas de informaci&#243;n&#46; Las l&#237;neas 4&#44; 5 y 6 se refieren respectivamente a la participaci&#243;n de los pacientes y ciudadanos&#44; la investigaci&#243;n y la participaci&#243;n internacional en SP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que con frecuencia hay m&#225;s de un factor contribuyente implicado en la aparici&#243;n de los IRSP&#44; desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; las estrategias destinadas a minimizar los incidentes necesitan tener una aproximaci&#243;n multimodal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio realizado en un centro con 9 UCI en el que la notificaci&#243;n de incidentes disminuy&#243; durante la pandemia por SARS-CoV-2&#44; dise&#241;aron una estrategia multimodal para incrementar la notificaci&#243;n de IRSP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La estrategia incluy&#243; la creaci&#243;n de un l&#237;der de seguridad en UCI&#44;&#160;pizarras interactivas sobre la SP&#44; acceso a la formaci&#243;n e informaci&#243;n sobre seguridad mediante c&#243;digos QR&#44; y la planificaci&#243;n de sesiones de retroalimentaci&#243;n peri&#243;dicas&#46; Tras la implementaci&#243;n de la estrategia&#44; la notificaci&#243;n de IRSP se increment&#243; en un 48&#37; &#40;40 versus 27 notificaciones&#47;1&#46;000 d&#237;as&#47;paciente&#41;&#46; Aunque la medida del clima de seguridad no se modific&#243; &#40;el 80&#37; del personal asistencial calific&#243;&#160;la SP como buena tras la implementaci&#243;n de la estrategia versus el 78&#37; en el periodo basal&#41;&#44; s&#237; que se objetivaron mejoras significativas en subcomponentes relacionados con la cultura de aprendizaje y el soporte para el personal implicado en los incidentes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de sistemas cl&#237;nicos de informaci&#243;n en el proceso de administraci&#243;n de medicaci&#243;n&#58; sistemas de prescripci&#243;n electr&#243;nica&#44; programas de conciliaci&#243;n&#44; dispensaci&#243;n autom&#225;tica de medicaci&#243;n&#44; trazabilidad mediante c&#243;digo de barras&#44; han demostrado ser eficaces en la disminuci&#243;n de los IRSP ocasionados por medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el trabajo&#160;multidisciplinar en la UCI &#40;intensivistas&#44; farmac&#233;uticos&#44; enfermer&#237;a&#41; realizado por equipos que comparten un modelo mental en el uso del medicamento &#40;prescripci&#243;n&#44; transcripci&#243;n&#44; dispensaci&#243;n&#44; administraci&#243;n y monitorizaci&#243;n&#41; disminuye la probabilidad de errores de medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; como una iniciativa surgida de varias sociedades cient&#237;ficas del &#225;mbito de los cuidados intensivos&#44; farmacia hospitalaria y la participaci&#243;n de organizaciones de pacientes&#44; se public&#243; el informe PREVEMED&#44; cuyo objetivo principal es promover el desarrollo e implantaci&#243;n de pr&#225;cticas efectivas para mejorar la seguridad en el uso del medicamento en las unidades de cr&#237;ticos de adultos&#44; pedi&#225;tricas y neonatales&#44; mediante la elaboraci&#243;n de recomendaciones sobre prevenci&#243;n de errores de medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Junto con otras medidas destinadas a la mejora de la cultura de seguridad ya comentadas &#40;sistemas de notificaci&#243;n&#44; planes de mejora&#44; comunicaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; se recomienda el uso peri&#243;dico del &#171;Cuestionario de autoevaluaci&#243;n de la seguridad del uso de los medicamentos en los Servicios de Medicina Intensiva&#187; del Institute For Safe Medication Practices &#40;ISMP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; asimismo se recomienda un enfoque multidisciplinar&#44; con la incorporaci&#243;n de un farmac&#233;utico&#44; referentes de SP en las unidades&#44; la participaci&#243;n e implicaci&#243;n de los pacientes y familiares y la existencia de planes de actuaci&#243;n ante efectos adversos centinela&#46; Como procesos para mejorar el uso del medicamento en UCI se recomienda la estandarizaci&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; la validaci&#243;n farmac&#233;utica previa a la dispensaci&#243;n&#44; la preparaci&#243;n centralizada&#44; la conciliaci&#243;n de la medicaci&#243;n y la homogeneizaci&#243;n de las mezclas de perfusi&#243;n en todas las unidades de hospitalizaci&#243;n&#46; Desde el punto de vista tecnol&#243;gico se recomienda la implantaci&#243;n de sistemas de trazabilidad y estandarizaci&#243;n de la medicaci&#243;n&#44; as&#237; como sistemas gravim&#233;tricos en la fase de preparaci&#243;n&#44; especialmente en unidades neonatales o pedi&#225;tricas para garantizar la exactitud de las dosis preparadas de los medicamentos de mayor riesgo&#46; Del mismo modo se recomienda la implantaci&#243;n de programas de formaci&#243;n y sensibilizaci&#243;n del uso del medicamento&#46; Finalmente&#44; las sociedades firmantes del documento consideran de inter&#233;s el desarrollo de un sistema de acreditaci&#243;n para la prevenci&#243;n de errores de medicaci&#243;n en las UCI&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado en el apartado de factores contribuyentes&#44; el d&#233;ficit de comunicaci&#243;n est&#225; implicado en un n&#250;mero importante de IRSP y&#44; por lo tanto&#44; es un factor transversal ineludible que debe de ser considerado en todas las estrategias orientadas a reducir el n&#250;mero de incidentes&#46; Los equipos de alto rendimiento se caracterizan por comunicarse de forma adecuada&#44; retroalimentarse mutuamente&#44; entender los roles de cada miembro del equipo&#44; anticiparse a las necesidades y comportamientos de cada miembro&#44; gestionar los conflictos entre ellos y darse soporte mutuo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen herramientas y estrategias de equipo para mejorar el rendimiento del equipo y la SP&#46; Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety &#40;TeamSTEPPS&#8482;&#41; es un enfoque sistem&#225;tico desarrollado por el departamento de defensa de los EE&#46; UU&#46; y la Agency for Healthcare Research and Quality &#40;AHRQ&#41; para integrar el trabajo en equipo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y est&#225; dise&#241;ado para mejorar la calidad&#44; la seguridad y la eficiencia de la atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; TeamSTEPPS&#8482; identifica 4 competencias b&#225;sicas de trabajo en equipo&#58; comunicaci&#243;n&#44; liderazgo&#44; seguimiento de la situaci&#243;n y apoyo mutuo para promover una comunicaci&#243;n eficaz y precisa&#46; La implementaci&#243;n de TeamSTEPPS&#8482; en la UCI mejora la comunicaci&#243;n&#44; el liderazgo&#44; el apoyo mutuo y la alerta ante los incidentes del equipo traduci&#233;ndose en una reducci&#243;n de los IRSP y una mejor&#237;a de la SP&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; el departamento de Health and Human Services &#40;HHS&#41; y la AHRQ publicaron estrategias para reducir los errores m&#233;dicos y mejorar la SP&#46; El documento destaca los logros alcanzados por el Programa de Seguridad Integral Basado en Unidades&#44; Comprehensive Unit-based Safety Program &#40;CUSP&#41;&#46; CUSP se centra en mejorar la cultura de seguridad&#44; el trabajo en equipo y la comunicaci&#243;n&#44; junto con un conjunto de intervenciones t&#233;cnicas basadas en evidencia&#44; como listados de verificaci&#243;n y recomendaciones agrupadas en paquetes de medidas&#46; En 2004&#44; est&#225; estrategia demostr&#243; ser eficaz en la prevenci&#243;n de la bacteriemia asociada a los dispositivos vasculares &#40;BRC&#41; en un proyecto realizado en las UCI del estado de Michigan &#40;EE&#46; UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Posteriormente&#44; la AHRQ financi&#243; la implementaci&#243;n a nivel nacional de CUSP&#44; lo que condujo a una reducci&#243;n del 41&#37; de BRC entre 2008 y 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Las herramientas de los programas CUSP se han hecho relevantes para los equipos asistenciales al colocarlas en el contexto de un entorno hospitalario a nivel de unidad y promover la cultura de seguridad&#46; Desde entonces&#44; la eficacia de este enfoque ha quedado demostrada en diversos entornos de atenci&#243;n&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la implantaci&#243;n de programas de prevenci&#243;n de las infecciones relacionadas con dispositivos en pacientes de UCI &#171;Programas Zero&#187;&#44; han disminuido de forma significativa la densidad de incidencia de la bacteriemia primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; la neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> y la adquisici&#243;n de bacterias multirresistentes durante el ingreso de los pacientes en las UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Siguiendo un enfoque CUSP adaptado al modelo sanitario espa&#241;ol&#44; todos estos programas combinan una rama cl&#237;nica que incluye unas recomendaciones que se han demostrado eficaces en la reducci&#243;n de las infecciones&#44; agrupadas en paquetes de medidas&#44; y un plan integral de seguridad cuyos objetivos son&#58; promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del Sistema Nacional de Salud y crear una red de UCI que apliquen pr&#225;cticas seguras de efectividad demostrada&#46; El plan de seguridad integral de los proyectos incluye&#58; evaluar la cultura de seguridad&#44; mediante la medida peri&#243;dica del clima de seguridad en las UCI&#44; la educaci&#243;n en seguridad&#44; la identificaci&#243;n de los defectos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; aprender de los errores mediante el an&#225;lisis de los casos&#44; e implicar a la direcci&#243;n y gerencia mediante la realizaci&#243;n de rondas de seguridad&#46; Las unidades adheridas a los distintos proyectos han demostrado que es posible consolidar la disminuci&#243;n de las tasas de infecci&#243;n a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo final de las estrategias de prevenci&#243;n es disminuir la posibilidad de la aparici&#243;n de los IRSP&#44; para ello es necesario dise&#241;ar indicadores que nos permitan monitorizar el efecto de estas estrategias&#46; Estos indicadores deben de proporcionar no solamente informaci&#243;n sobre la eficacia de las medidas &#40;indicadores de resultado&#41;&#44; sino que tambi&#233;n nos deben de permitir medir el grado de implementaci&#243;n de las mismas &#40;indicadores de proceso&#41;&#46; Los indicadores de calidad publicados por la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; han servido de referencia con el objetivo de ofrecer una medicina de calidad y lo m&#225;s segura posible a los pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los IRSP en los SMI tienen un origen multifactorial&#44; y con frecuencia est&#225;n implicados en su aparici&#243;n varios factores contribuyentes&#46; Un gran n&#250;mero de IRSP son prevenibles&#44; por lo que es necesario conocer los factores implicados en la gestaci&#243;n de los incidentes y establecer las estrategias para prevenir su aparici&#243;n&#46; Dadas las caracter&#237;sticas de los IRSP&#44; estas estrategias han de tener un enfoque multimodal y contemplar tanto los factores contribuyentes relacionados con la estructura y organizaci&#243;n&#44; como los relacionados con el proceso asistencial que incluyen los aspectos de trabajo en equipo y comunicaci&#243;n&#46; Aunque el riesgo cero es inalcanzable debe de ser considerado como objetivo&#44; desarrollando pr&#225;cticas seguras que nos ayuden a trabajar en ello&#46; Los IRSP deben de ser considerados como evitables y no una consecuencia inherente a la asistencia sanitaria&#46; Las estrategias preventivas deben de ir orientadas no solo a disminuir la incidencia de los IRSP&#44; sino tambi&#233;n a minimizar los efectos y las consecuencias de estos errores&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pr&#225;cticas seguras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos espec&#237;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover el uso seguro del medicamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fomentar la prescripci&#243;n electr&#243;nica asistida con sistemas de ayuda a la decisi&#243;n cl&#237;nica de probada efectividad&#46;Fomentar la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras con los medicamentos de alto riesgo&#46;Promover la conciliaci&#243;n de los medicamentos durante las transiciones asistenciales&#46;Impulsar el abordaje de iniciativas de mejora de la seguridad del uso de medicamentos&#44; especialmente en los pacientes cr&#243;nicos polimedicados y en los pacientes pedi&#225;tricos&#46;Promover la formaci&#243;n de los profesionales sanitarios sobre el uso seguro de los medicamentos&#46;Promover la formaci&#243;n de los pacientes&#47;cuidadores sobre el uso de los medicamentos y su participaci&#243;n activa en los tratamientos&#46;Promover la notificaci&#243;n de incidentes relacionados con el uso de medicamentos a trav&#233;s de los sistemas de notificaci&#243;n existentes&#46;Promover la autoevaluaci&#243;n de la seguridad del sistema de utilizaci&#243;n de medicamentos en los centros asistenciales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover pr&#225;cticas seguras para prevenir y controlar las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mantener y fomentar la expansi&#243;n del programa de higiene de manos del SNS a todos los centros asistenciales&#46;Mantener y fomentar los programas de prevenci&#243;n de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria en los pacientes cr&#237;ticos y su extensi&#243;n a otras &#225;reas de hospitalizaci&#243;n utilizando los sistemas de vigilancia y control disponibles en los centros sanitarios&#46;Impulsar un programa para la prevenci&#243;n y el control de la infecci&#243;n del sitio quir&#250;rgico a nivel del SNS&#46;Promover e implantar programas de uso racional y optimizado de antimicrobianos&#46;Promover la prevenci&#243;n y el control de las resistencias antimicrobianas&#44; con especial atenci&#243;n al control de la difusi&#243;n de microorganismos multirresistentes&#46;Favorecer estrategias multidisciplinares para la identificaci&#243;n y tratamiento temprano de la sepsis&#46;Promover programas de prevenci&#243;n y control de infecciones en al &#225;mbito de los centros sociosanitarios&#46;Promover los sistemas de vigilancia de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria para permitir el control de su evoluci&#243;n y la comparabilidad de resultados entre centros y servicios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras en cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Promover la implantaci&#243;n y el uso correcto del Listado de Verificaci&#243;n de Seguridad de la Cirug&#237;a&#46;Promover la adopci&#243;n de las recomendaciones de la Declaraci&#243;n de Helsinki de seguridad del paciente en anestesiolog&#237;a&#46;Promover la formaci&#243;n espec&#237;fica en aspectos no t&#233;cnicos &#40;comunicaci&#243;n&#44; trabajo en equipo&#44; etc&#46;&#41; en los profesionales del bloque quir&#250;rgico&#46;Mejorar la comunicaci&#243;n en la transferencia del paciente de quir&#243;fanos a reanimaci&#243;n o unidad de cuidados intensivos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover la implantaci&#243;n de pr&#225;cticas seguras en los cuidados de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fomentar el desarrollo de planes de cuidados de enfermer&#237;a individualizados adecuados a las necesidades de cada paciente&#46;Promover la inclusi&#243;n de aspectos de seguridad del paciente en el plan de cuidados de la historia cl&#237;nica del paciente y en el informe de alta&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover la identificaci&#243;n inequ&#237;voca del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover la identificaci&#243;n inequ&#237;voca del paciente correcto&#44; procedimiento correcto y lugar correcto&#46;Promover la identificaci&#243;n inequ&#237;voca de los pacientes con riesgos espec&#237;ficos&#46;Asegurar la identificaci&#243;n inequ&#237;voca de las muestras biol&#243;gicas&#44; determinantes para el diagn&#243;stico&#46;Fomentar la identificaci&#243;n inequ&#237;voca de los documentos cl&#237;nicos del paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover la comunicaci&#243;n entre profesionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Promover la comunicaci&#243;n estandarizada&#44; tanto dentro de las unidades como durante la transici&#243;n asistencial &#40;transferencia&#41;&#44; para garantizar una atenci&#243;n continuada y segura a los pacientes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Promover el dise&#241;o y desarrollo de estrategias para el abordaje de eventos adversos graves en los centros sanitarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Promover el desarrollo de estrategias para gestionar eventos adversos graves y el apoyo a las v&#237;ctimas de los mismos&#46;Promover la formaci&#243;n de los profesionales para poder desarrollar adecuadamente dichas estrategias&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Promover el uso seguro de las radiaciones ionizantes en los procedimientos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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