INTRODUCCION
La insuficiencia respiratoria crónica reagudizada en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una causa frecuente de ingreso en UCI que supone un 13% de los pacientes que precisan soporte ventilatorio1, con una elevada mortalidad intrahospitalaria, que oscila entre el 27 y el 82%2-6 cuando son sometidos a ventilación mecánica invasiva. Esta alta mortalidad encontrada en algunas series, unida a la posibilidad de dependencia de la ventilación mecánica7 y al deterioro esperado en la situación funcional8, hace que exista en algunos casos una tendencia a evitar el empleo de la ventilación mecánica invasiva en estos pacientes y de hecho se han desarrollado sistemas de ventilación mecánica no invasiva con el fin de intentar mejorar el pronóstico de este síndrome (evitando la intubación y disminuyendo así la posibilidad de complicaciones asociadas, fundamentalmente la neumonía nosocomial)9.
Llevamos a cabo el siguiente estudio de cohortes, con el fin de comparar la evolución de los pacientes que ingresan en nuestra UCI y que precisan ventilación mecánica invasiva por reagudización de la EPOC con la de aquellos pacientes que la precisan por insuficiencia respiratoria aguda de otro origen. El objetivo es establecer si los pacientes que precisan ventilación mecánica invasiva por reagudización de la EPOC tienen peor evolución, definida por mayor mortalidad, mayor tasa de complicaciones en ventilación mecánica, mayor tasa de reintubaciones, mayor tiempo de ventilación mecánica y mayor tiempo de estancia en UCI.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población estudiada
Se incluyó en el estudio a todos los pacientes que ingresaron durante un período de 3 años, comprendido entre el 1 de julio de 1998 y el 1 de julio de 2001, en una UCI polivalente, y que precisaron soporte mediante ventilación mecánica invasiva. Se excluyó del análisis a todos los pacientes que precisaron ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria secundaria a coma (por afección orgánica o metabólica), secundaria a enfermedad neuromuscular previa, y a todos los pacientes en los que se empleó ventilación mecánica no invasiva con éxito (no precisaron intubación).
Se definieron a priori dos grupos de pacientes con el fin de establecer una comparación en su evolución:
Grupo 1: pacientes diagnosticados previamente de EPOC (bronquitis crónica o enfisema pulmonar) mediante pruebas de función respiratoria o mediante criterios clínicos9 y que precisaron ventilación mecánica invasiva por un episodio de reagudización de la insuficiencia respiratoria crónica.
Grupo 2: pacientes que precisaron soporte mediante ventilación mecánica invasiva, que no cumplen los criterios de exclusión. Se utilizó la definición de insuficiencia respiratoria aguda de acuerdo con los criterios del Mechanical Ventilation International Study Group1.
Método
Se realizó un estudio de cohortes con seguimiento prospectivo de todos los pacientes ingresados en UCI durante el período de estudio. Las variables recogidas incluyeron: edad, sexo, APACHE II tras las primeras 24 h de ingreso en UCI, la situación funcional previa del paciente (reseñando la incapacidad funcional si era descrita así por su familia o por el propio paciente), así como si presentaba una situación de dependencia social (necesidad de ayuda para la realización de las actividades cotidianas o bien necesidad de internamiento); tiempo de ventilación mecánica, estancia en UCI y en el hospital; mortalidad intra-UCI, y mortalidad intrahospitalaria.
Otros datos considerados de interés en el seguimiento de los pacientes fueron la aparición de complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, fundamentalmente la incidencia de neumotórax y neumonía nosocomial (definida según los criterios del CDC)10, tasa de reintubación, considerando como reintubación a aquellas que se producen antes de las 48 h siguientes a una extubación programada11, e incidencia de traqueostomías.
En los pacientes del grupo 1 se registraron los datos previos al ingreso relacionados con la enfermedad respiratoria previa y con el episodio agudo: oxigenoterapia domiciliaria previa, tratamiento previo con broncodilatadores inhalados, tratamiento previo con corticoides sistémicos, ingresos previos hospitalarios por otros episodios de reagudización, ingresos previos en UCI y si se obtuvo algún crecimiento en muestra de broncoaspirado obtenido tras la intubación.
Se consideró objetivo principal del estudio la mortalidad intrahospitalaria. Se definió como mala evolución el fallecimiento en el hospital o bien la dependencia de ventilación mecánica invasiva durante un período superior a 30 días para el análisis posterior de factores asociados con mala evolución para toda la cohorte de pacientes. El estudio fue aprobado por el comité de investigación del hospital.
Análisis estadístico
Se empleó el sistema estadístico Sigma-Stat®. Las variables continuas se presentan como media (desviación estándar [DE]) o como mediana (percentil 25-percentil 75), en función de que su distribución fuese normal o no. Se procedió a explorar los datos para conocer si seguían una distribución normal con el test de Kolmogorov-Smirnov. Se empleó el test de la t de Student para la comparación de muestras independientes o el de la U de Mann-Whitney cuando la distribución no seguía la normalidad. Las variables cualitativas fueron estudiadas mediante el Z-test, empleando la corrección de Yates.
Para estimar, en toda la cohorte de pacientes, la asociación de diferentes factores con mala evolución (definida previamente como muerte en UCI o dependencia de ventilación mecánica superior a 30 días) se empleó la estimación de asociación mediante riesgo relativo con intervalo de confianza (IC) del 95%.
Se realizó un análisis del área bajo la curva del tiempo de ventilación mecánica y una comparación mediante el método de Mantel-Haenszel.
Los resultados son considerados significativos si el valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Durante el período de estudio ingresaron en la UCI 1.328 pacientes de los que 366 (27,6%) precisaron ventilación mecánica. De ellos, en 53 casos (14,5%) el motivo de ventilación mecánica fue insuficiencia respiratoria aguda secundaria a reagudización de la EPOC, mientras que en 238 casos (65%) el motivo de ventilación mecánica fue insuficiencia respiratoria aguda de otra etiología. Se excluyó del análisis a 66 pacientes que precisaron ventilación mecánica por coma y a nueve por insuficiencia respiratoria secundaria a enfermedad neuromuscular. La etiología de insuficiencia respiratoria aguda (grupo 2) fue múltiple (tabla 1).
Se empleó ventilación mecánica no invasiva mediante mascarilla en 26 pacientes con reagudización de la EPOC (49%) y en 43 con insuficiencia respiratoria aguda (18%) (p < 0,01). El éxito de la técnica, definido como la no necesidad de intubación durante el ingreso en UCI, fue similar en ambos grupos: 54% (14/26) frente a 51% (22/43). Por tanto, precisaron ventilación mecánica invasiva 41 pacientes en el grupo 1 y 217 en el grupo 2.
En cuanto a los posibles factores de gravedad de la enfermedad crónica del grupo 1, 34 pacientes (83%) recibían tratamiento previo habitual con broncodilatadores inhalados; 19 (46%) habían recibido algún ciclo de tratamiento con corticoides sistémicos por otro episodio de reagudización de la EPOC; 26 (63%) tuvieron ingresos previos por descompensación, mientras que ocho (19,5%) habían precisado ingreso en UCI y ventilación mecánica. Veintisiete pacientes (66%) fueron intubados en situación de encefalopatía hipercápnica.
La etiología de la reagudización de la EPOC fue infección traqueobronquial en 25 pacientes (61%), neumonía, ocho (20%), insuficiencia cardíaca, cuatro (10%) y crisis de broncoespasmo en cuatro (10%). El cultivo de aspirado bronquial obtenido tras la intubación inicial fue positivo en 19 pacientes (46%) y los gérmenes aislados con más frecuencia fueron Haemophilus influenzae (el 32% de los aislamientos) y Pseudomonas aeruginosa (21%).
En el grupo 1 en comparación con el grupo 2, los pacientes tenían una edad significativamente superior (69 [11] años frente a 63 [16] años; p = 0,008) y mayor gravedad valorada por el APACHE II (28 [9] frente a 25 [9]; p = 0,05); un mayor porcentaje de pacientes con necesidad de oxigenoterapia domiciliaria (el 36 frente al 3%; p < 0,05); un mayor porcentaje de pacientes con situación funcional previa limitada (el 74 frente al 28%; p < 0,05) y un mayor porcentaje de pacientes en situación de dependencia social (el 48 frente al 28%; p < 0,05).
No hemos encontrado diferencias en ambos grupos en el tiempo de ventilación mecánica, en los días de ingreso en UCI ni en la estancia hospitalaria (tabla 2). El porcentaje de pacientes que pudo ser desconectado con éxito de ventilación mecánica fue similar en ambos grupos: 26/41 (63%) frente a 146/227 (64%). No se han encontrado diferencias significativas ni en el porcentaje de pacientes en los que se llegó a realizar algún intento de extubación programada: el 77 frente al 62%, en los grupos 1 y 2 respectivamente; p = 0,1. Tampoco en el porcentaje de reintubaciones tras una extubación programada: el 23 frente al 20% en los grupos 1 y 2, respectivamente; p = 0,2. La incidencia de realización de traqueostomía fue del 8,0 frente al 5,5% en los grupos 1 y 2, respectivamente.
En la figura 1 se representa la evolución temporal de la ventilación mecánica en ambos grupos. No hemos encontrado diferencias en el tiempo de ventilación mecánica entre los dos grupos; sin embargo, el área bajo ambas curvas es significativamente diferente (p = 0,04). Un 29% de pacientes del grupo 2 se libera del respirador antes del tercer día de evolución, mientras que en el grupo 1 lo hace un 13% (p = 0,05). En este hallazgo puede influir una mayor mortalidad temprana, aunque estadísticamente no significativa, en los pacientes del grupo 2, ya que hasta el quinto día de evolución fallecen 2 pacientes del grupo 1 (5%) y 29 del grupo 2 (13%).
Fig. 1. Porcentaje de pacientes que permanecen en ventilación mecánica. Calculando el área bajo ambas curvas existen diferencias significativas (p < 0,05).
En el grupo 1 un 12% de los pacientes precisa soporte ventilatorio más de 30 días, mientras que en el grupo 2 este porcentaje de pacientes es del 4% (p = 0,05).
No se han encontrado diferencias significativas en la incidencia de complicaciones asociadas a ventilación mecánica. El porcentaje de pacientes que presentaron neumotórax fue similar en ambos grupos (el 5 frente al 3%). Presentó neumonía asociada a ventilación mecánica un 15,0% de los pacientes del grupo 1 frente a un 11,5% del grupo 2 (NS). Corrigiendo la incidencia de neumonía en función de los días de ventilación mecánica (densidad de incidencia = número de neumonías diagnosticadas/ 1.000 días de ventilación mecánica) tampoco encontramos diferencias (el 9,5 frente al 11,4%).
Durante el ingreso en UCI fallecieron 10 pacientes del grupo 1 (24%) y 62 pacientes del grupo 2 (29%) (p = 0,2). Tampoco fue diferente la mortalidad intrahospitalaria: el 34% en el grupo 1 frente al 41% en el grupo 2 (p = 0,13).
Los factores que se asocian con mala evolución en toda la cohorte de pacientes, considerando mal pronóstico la mortalidad y la dependencia de ventilación mecánica durante un período superior a 30 días son: la edad superior a 74 años (riesgo relativo [RR] = 1,38; IC del 95%, 1,04-1,85); APACHE II en el ingreso superior a 19 (RR = 1,71; IC del 95%, 1,12-2,6); tener una situación social previa al ingreso dependiente (RR = 1,82; IC 95%, 1,39-2,38); neumonía asociada a ventilación mecánica (RR = 1,94; IC del 95%, 1,49-2,53) y la realización de traqueostomía (RR = 1,83; IC del 95%, 1,29-2,58). No son factores asociados con mala evolución la descompensación de la EPOC como causa de ventilación mecánica invasiva ni la necesidad de reintubación tras un intento de extubación programada.
DISCUSIÓN
El principal hallazgo de este estudio es que los pacientes que precisaron ventilación mecánica invasiva por un episodio de reagudización de la EPOC, a pesar de una mayor edad, mayor APACHE II al ingreso en UCI y peor situación basal, no tuvieron mayor mortalidad, mayor tiempo de ventilación mecánica, mayor tiempo de estancia en UCI que los pacientes que precisaron ventilación mecánica por un episodio de insuficiencia respiratoria aguda de otra etiología.
La reagudización de la EPOC es una causa frecuente de insuficiencia respiratoria aguda, y supone aproximadamente un 13% de los pacientes que precisan ventilación mecánica1. Se estima entre un 35 y un 74% de los pacientes que ingresan en UCI por este motivo precisan ventilación mecánica12,13. Sin embargo, tener enfermedad crónica pulmonar es uno de los factores que se tienen en cuenta a la hora de desestimar el ingreso de los pacientes en UCI y su posible intubación14, así como es uno de los factores que influyen en la toma de decisiones acerca de la limitación del esfuerzo terapéutico15-17. Estas decisiones se adoptan según diferentes estudios en los que se ha descrito una elevada tasa de complicaciones, alta tasa de dependencia de ventilación mecánica y alta mortalidad intrahospitalaria de este grupo de pacientes18,19.
Estos malos resultados descritos en ocasiones se producen en pacientes con EPOC que precisan ventilación mecánica invasiva por entidades patológicas específicas2,3. Así, en pacientes con EPOC diagnosticados de aspergilosis pulmonar invasiva que precisan ventilación mecánica se ha descrito una mortalidad del 100%20. Otra población en la que recientemente se ha descrito mal pronóstico es en aquellos pacientes con fibrosis pulmonar idiopática avanzada que precisan ventilación mecánica por un episodio de insuficiencia respiratoria aguda21. Sin embargo, la esperanza de vida de los pacientes con EPOC es superior a la de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática que, tras el diagnóstico, oscila entre 3 y 5 años22.
La mortalidad de pacientes en ventilación mecánica invasiva por reagudización de EPOC en nues-tra UCI fue del 24%, inferior a la publicada en los estudios citados previamente18,19; sin embargo, la población estudiada se caracteriza por una edad elevada (media 69 años y un 25% de los pacientes tiene una edad superior a 75 años); mala situación en el ingreso determinada por un valor de APACHE II medio de 28, y un 48% de ellos en situación de dependencia social, incluso un 63% había precisado ingresos hospitalarios previos por reagudización de la EPOC.
Tampoco hemos encontrado una mayor tasa de reintubación en este grupo de pacientes tras un intento de extubación programada. Los pacientes en ambos grupos son extubados según el protocolo habitual de la unidad, tras tolerar un test de al menos 30 min de ventilación espontánea de tubo en "T" o de presión de soporte de 7 cmH2O sin presentar signos de intolerancia11,23. Este hallazgo es consistente con diferentes estudios comparativos de métodos de desconexión de la ventilación mecánica en los que la tasa de reintubación es similar, de forma independiente de la etiología que motivó el episodio de ventilación mecánica. Incluso en un estudio reciente de Vitacca et al24 se describe en una población de 52 pacientes con EPOC, que requieren ventilación mecánica invasiva durante un período superior a 15 días y considerados como de desconexión difícil (definida como fracaso de un test de tubo en "T"), una tasa de éxito en la desconexión superior al 70%. En nuestro estudio, el porcentaje de pacientes que pudieron ser desconectados con éxito, con independencia de la necesidad o no de reintubación previa, fue similar en ambos grupos (el 63 frente al 64%). Sin embargo, hubo un porcentaje superior de pacientes con EPOC que fueron dependientes de ventilación mecánica (12%), lo que sin duda está en relación con un deterioro de su reserva funcional previa a su enfermedad aguda.
Como conclusión, podemos establecer que en nuestra serie los pacientes que necesitaron ventilación mecánica invasiva por insuficiencia respiratoria crónica reagudizada (EPOC), en relación con los pacientes que precisan ventilación mecánica invasiva por un episodio de insuficiencia respiratoria aguda de otro origen, tuvieron el mismo tiempo de ventilación mecánica, el mismo tiempo de estancia en UCI y de estancia en el hospital. No hemos detectado una mayor incidencia de complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, ni necesidad de realización de un mayor porcentaje de traqueostomías. La tasa de reintubación tras un intento de extubación programada fue similar en ambos grupos. Estas poblaciones tienen también una mortalidad similar tanto en UCI como hospitalaria.
