La relación médico-paciente ha sufrido un cambio progresivo en los últimos años, pasando del clásico paternalismo basado en la beneficencia, donde el médico adoptaba todas las resoluciones, a una nueva situación en la que se reconoce al paciente el derecho de autonomía.

En este sentido, los sistemas sanitarios han comenzado a defender la participación del paciente en su proceso clínico. En la legislación de países desarrollados, la información médica que inicia dicho proceso queda recogida como un derecho. En España, se enuncia en el artículo 10, Ley General de Sanidad de 19861, donde el médico tiene la obligación de informar y obtener el consentimiento para determinadas decisiones. Y posteriormente, en la Ley Básica reguladora de la autonomía del paciente, y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica 41/20022, que establece las opciones que puede tener la información clínica, adoptando como principio general el respeto al criterio del paciente.

En el orden ético3 el paciente tiene derecho a ser informado de cualquier procedimiento diagnóstico, terapéutico, alternativas, riesgos y beneficios, pues la información ayudará en la toma de decisiones. También desde el orden legal4 tendrá derecho a una información adecuada, pues de no cumplimentarse se podrían considerar procesos clínicos incompletos y sin validez.

Fruto de este nuevo concepto de relación médico-paciente surge el consentimiento informado (CI), definido así por el Colegio de Médicos Americanos (1984): «consiste en la explicación a un paciente atento y moralmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados»5.

En el artículo 3, de la Ley 41/20022, el CI se define como: «La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud».

En las unidades de cuidados intensivos confluyen una serie de circunstancias que dificultan estos derechos6, son factores debidos a la enfermedad, como el dolor, la medicación, el estrés, y factores externos como la falta de intimidad, la pérdida de la noción del tiempo o la soledad; estos elementos pueden afectar la competencia del enfermo7 y la de sus familiares8. Por tanto, aun cuando el CI se obtenga en condiciones óptimas, su valor ético sigue siendo cuestionable.

De todo lo expuesto anteriormente, se infiere la gran utilidad de conocer si la información ofrecida por el personal sanitario es comprendida y asimilada por sus destinatarios. En el estudio llevado a cabo por Solsona et al.9 concluyeron que un 50% de los pacientes no entendió la información facilitada.

Esta situación puede empeorar cuando a dicha información se añade un consentimiento informado escrito; para saber si es comprensible habrá que conocer su legibilidad. La legibilidad según Alliende10 «es el conjunto de características de los textos que favorecen o dificultan una comunicación más o menos eficaz entre ellos y los lectores».

El análisis de legibilidad de los textos usa fórmulas matemáticas para evaluar la dificultad de lectura y comprensión, partiendo de la hipótesis de que un texto es tanto más fácil de leer cuanto más cortas sean sus palabras y frases.

Existe la percepción de que el nivel de comprensión de la información médica es bajo, con métodos de comunicación deficientes. Por ello, el objetivo de este trabajo es analizar si los CI utilizados en Cuidados Intensivos del Hospital Clínico de Granada de tercer nivel, y los ofertados por el Sistema Sanitario Andaluz, cumplen los requisitos de proporcionar información comprensible.

Se revisaron todos los documentos de CI utilizados en cuidados intensivos del Hospital Clínico (redactados por personal de dicha unidad) un total de 14 formularios: inserción de catéter de hemofiltración/diálisis, ecocardiografía transesofágica, estudio electrofisiológico, ergometría con isótopos, isótopos con estrés, gastrostomía endocóspica percutánea, marcapasos definitivo, marcapasos provisional, pericardiocentesis, plasmaféresis, hemofiltración, traqueotomía reglada, venografía, y ventilación en decúbito prono.

También se revisaron los documentos de CI que, desde el año 2009, el Servicio Andaluz de Salud (SAS) pone a disposición de los profesionales, http://juntadeandalucia.es/temas/salud/derechos/consentimiento.html. Al no constar la especialidad de Medicina Intensiva, fueron seleccionados CI de otras especialidades (Neumología, Anestesia, entre otras) que realizan técnicas comunes, optando por 14 documentos: fibrobroncoscopia; fibrinólisis intrapleural; ventilación mecánica no invasiva; toracocentesis; gastrostomía endoscópica percutánea; paracentesis; tratamiento con nebulización; hemotransfusión; hemodiálisis; inserción de vía central; traqueotomía reglada; pericardiocentesis; ergometría; marcapasos.

Cada documento fue escaneado y convertido a archivo de texto (formato Word), evaluándose únicamente la legibilidad de la parte del CI donde estaba la información del procedimiento y complicaciones. Se prepararon los textos según recomienda la bibliografía11,12, suprimiendo signos de puntuación, apartados, abreviaturas, palabras entre guiones, paréntesis y comillas, así como palabras difíciles de interpretar por el procesador. Finalmente se revisó con el corrector ortográfico.

La aplicación de fórmulas de legibilidad ya no se realiza manualmente; existen diferentes aplicaciones. La medición con análisis informático del Índice de Flesch (IF) puede sustituir con fiabilidad el análisis manual13.

En este estudio se usó el programa Corel WordPerfect 9, en versión para Windows; a través de la utilidad «Grammatik» que realiza análisis sintácticos y gramaticales, proporcionando los siguientes índices:

• •

  IF14: relaciona la dificultad del texto y longitud de las palabras y frases. Las puntuaciones pueden estar entre, 0-100 (legibilidad mínima-legibilidad máxima).

• •

  Índice de complejidad oracional (ICO): analiza la legibilidad del texto en función del número de frases coordinadas y subordinadas. Sus valores oscilan entre, 0-100 (legibilidad mínima-legibilidad máxima).

• •

  LEGIN: calculado mediante los índices anteriores. Sus valores oscilan entre 0-200 (legibilidad mínima-legibilidad máxima). LEGIN=100+(IF - ICO).

Desde 1993 varios estudios han validado el IF para su uso en lengua castellana, siendo descrito hace décadas como el más indicado para evaluar la información médica en general15,16. Un texto tendrá una legibilidad adecuada en castellano si se obtienen los siguientes valores: IF>10; ICO<40; y LEGIN>7017.

Por otro lado, también se empleó para el análisis de los CI, el INFLESZ, un programa de fácil y rápida aplicación, no sujeto a la variabilidad informática, que recoge las herramientas mostradas más fiables en la medición de la legibilidad para textos en español. Accesible en versión «freeware» www.legibilidad.com. Mediante el mismo se calcularon los siguientes índices:

• •

  Índice de Fernández-Huerta:18 adaptación de la fórmula de Flesch al castellano. Sus valores oscilan entre 0-100 (muy difícil-muy fácil). Fórmula Fernández-Huerta: 286,84 – 0,60P – 1,02F. P = promedio n.o sílabas por cada 100 palabras. F = promedio conjunto frases por cada 100 palabras.

• •

  Un valor<30 considerará el texto muy difícil, si es>60 resultará fácil de comprender (tabla 1).

  Tabla 1.

  Índice Fernández-Huerta

  Puntuación	Legibilidad	Nivel educativo
  0-30	Muy difícil	Universitario
  30-50	Difícil	Preuniversitario
  50-60	Bastante difícil	13-16 años
  60-70	Normal	10-12 años
  70-80	Bastante fácil	9 años
  80-90	Fácil	6- años
  90-100	Muy fácil	5 años
• •

  Índice Flesch-Szigriszt: modificación de la fórmula de Flesch para adaptarla al castellano, llevada a cabo por Szigriszt Pazos19. Índice Flesch-Szigriszt=206,835–(62,3×S/P)–P/F. P=n.° de palabras del texto activo. S=n.° de sílabas. F=n.° frases. Para Szigriszt, un texto tiene una legibilidad normal si la puntuación está entre, 55-65, y será más difícil, cuanto más se aproxime su valor a 0.

• •

  Escala de INFLESZ: adopta una posición intermedia entre la escala de Flesch y el Índice Szigriszt. Fue validada por Barrio Cantalejo et al.20. Se considerarán textos con probabilidad de ser leídos para el ciudadano medio si>55 puntos (tabla 2).

  Tabla 2.

  Escala INFLESZ

  Puntos	Grado legibilidad	Tipo publicación
  <40	Muy difícil	Universitario, científico
  40-55	Algo difícil	Bachillerato, divulgación
  55-65	Normal	ESO, prensa general, prensa deportiva
  65-80	Bastante fácil	E. primaria, prensa de corazón, novelas
  >80	Muy fácil	Educ. primaria, tebeos, cómics
• •

  Palabras y sílabas: se contabilizaron el número de sílabas y palabras.

De los 28 documentos analizados: 4 (14,3%) superan el IF, ICO 23 (82,1%), Índice LEGIN 17 (60,7%), Índice Fernández-Huerta 17 (60,7%), Índice Flesch-Szigriszt 13 (46,3%), Escala INFLESZ 12 (42,8%).

Solo 4 CI (14,2%) cumplieron todos los índices de legibilidad, a saber: inserción catéter hemofiltración/diálisis del Hospital Clínico, e inserción vía central, traqueotomía y ergometría del SAS (tablas 3 y 4).

Aunque el uso de los índices de legibilidad está extendido en el campo de la salud, no constituyen un método de evaluación exacto, su valor es indicativo. No obstante, la óptima legibilidad de los textos es un criterio de calidad21.

De los documentos analizados, 24 (85,7%) no cumplen alguno de los índices analizados y 3 (10,7%) no cumplen ninguno. Por tanto, en el primer caso, serán documentos parcialmente comprensibles y en el segundo, documentos muy difíciles de leer. Solamente 4 documentos (14,3%) cumplen todos los índices analizados y resultarán fáciles de comprender. Estos resultados son similares a los obtenidos en estudios realizados en España9,17,22 (tablas 3 y 4).

El análisis de cada índice por separado nos permite llegar a la siguiente interpretación:

• IF (>10): se cumple solo en uno de los consentimientos del Hospital Clínico (7,1%) y en 3 del SAS (21,4%). Resultados, por tanto, muy deficientes.

• ICO (<40): se cumple en 11 de los consentimientos Hospital Clínico (78,6%) y en 13 del SAS (92,8%). Son mejores resultados pues se trata de consentimientos redactados con frases cortas y de estructura sencilla.

• Índice de Fernández-Huerta (>60): se cumple solamente en 4 CI del Hospital Clínico (28,6%) y en 13 del SAS (92,8%).

• Índice de Szigriszt: se cumple en 2 consentimientos del Hospital Clínico (14,3%) y en 11 de los del SAS (64,3%).

• Escala INFLESZ: se cumplen en 2 CI del Hospital Clínico (14,3%) y en 10 del SAS (71,4%).

Los valores de legibilidad obtenidos con los índices adaptados al castellano son mejores que los obtenidos con el IF, cuyos promedios están en 3,8+4,7 para el Hospital Clínico y en 4,9+5,4 para el SAS, quedando los textos clasificados como incomprensibles. Sin embargo, consideramos que estos resultados no son representativos en nuestro caso, dado que el índice fue concebido para textos en lengua inglesa cuya estructura gramatical difiere del castellano pues usa frases y palabras más largas. No obstante, la combinación del IF, con el ICO, el denominado LEGIN, consigue alcanzar cifras admisibles al resumir la legibilidad general de un escrito12, y no solo medir la longitud de frases, sino también si hay subordinación. Estos datos son similares al estudio realizado por San Norberto23 para documentos de CI de cirugía vascular.

Los Índices de Fernández-Huerta y Szigriszt logran valores en el límite de lo aceptable. Respecto a la Escala INFLESZ, muestra documentos catalogados de «comprensión normal», en 10 del SAS y solo 2 del Hospital Clínico. De ese modo, los consentimientos del SAS son más fáciles de leer y comprender, con promedios razonables en prácticamente todos los índices analizados, pero sobre todo, en los índices adaptados al español. Probablemente esto es debido a que están redactados con frases cortas y se emplean menos tecnicismos. Sin embargo, los CI del Hospital Clínico se manifiestan más difíciles de entender pues logran resultados más deficientes, probablemente debido al uso de oraciones complejas, más terminología médica y porcentajes. Por tanto, consideramos que es preferible la utilización de los consentimientos ofertados por el SAS aunque también necesiten de una revisión.

Ninguno de los índices analizados se considera «gold-estándar» en el análisis de legibilidad, no obstante, según nuestro estudio, hay mayor homogeneidad con los índices adaptados al español y el programa INFLESZ de muy fácil manejo y que no necesita de la conversión del texto.

En cuanto a la longitud del texto (número de palabras), los documentos examinados se ajustaron, en general, a lo recomendado por Sharp24, con una media de palabras por CI en el Hospital Clínico 337,1+63,9 y en el SAS 766,8+203,3. Este autor concluyó que un formulario de CI no debería tener más 1.000 palabras, aunque la evidencia que apoya esta recomendación proviene de la opinión de expertos. La mayoría de los documentos de CI en nuestro país tienen entre 400 y 500 palabras12.

La extensión de todos los formularios del Hospital Clínico fue más breve que los recomendados por el SAS, los cuales, además, en un caso (Consentimiento de la gastrostomía endoscópica percutánea), sobrepasaron el límite de palabras recomendado. Por tanto, dichos formularios resultan extensos para su lectura, y pueden llegar a ser tediosos.

Llama la atención cómo en la mayoría de los trabajos que sobre este tema se han realizado en las distintas especialidades médicas (Digestivo25, Cirugía Pediátrica26, Cirugía Vascular27 o Reproducción28) aparecen valores de legibilidad deficientes y, cómo persiste esta tendencia negativa a lo largo del tiempo29. Igualmente existe bajos índices de legibilidad en todo tipo de información médica, prospectos medicamentos30 y páginas de salud15.

Sin embargo, está suficientemente documentado31,32 cómo se puede mejorar la legibilidad de cualquier formulario: evitar párrafos largos; usar frases cortas y sencillas; obviar el uso de abreviaturas y tecnicismos; evitar la subordinación, la voz pasiva y la doble negación; suprimir el uso de números, símbolos y porcentajes; emplear la mínima cantidad de puntuaciones diferentes del punto y de la coma; descartar incisos; y ofrecer ejemplos prácticos que ilustren conceptos complejos.

También la legibilidad se puede ver afectada por la tipografía (tipo de letra usada) o la exposición33.

No podemos olvidar, finalmente, que hay otros factores que van a influir en la comprensión de dichos consentimientos, como el nivel sociocultural, los conocimientos sanitarios y la motivación del enfermo o la familia34. En un estudiado realizado por Simón et al.16 sobre la opinión de los pacientes con respecto a los CI, estos sugieren que el escritor debe ponerse en el lugar del destinatario.

Si los pacientes no pueden comprender los documentos que leen, la información que se les suministra y, por consiguiente, su capacidad de decisión, se verá afectada. Los profesionales están cada vez más sensibilizados e implicados en la elaboración de estos documentos. Pero en este proceso habría que añadir también la valoración del paciente.

Sin embargo, sucede habitualmente que el personal sanitario, generalmente el especializado, tiene verdadera dificultad para expresarse con palabras sencillas y comprensibles35.

El protocolo de cumplimentación del CI es un mecanismo establecido para preservar la autonomía del paciente, no para la protección legal del médico36. No obstante, ningún documento de consentimiento informado escrito, sustituye a una información verbal clara, comprensible y veraz.

El CI generado será semejante en todos los casos para el mismo proceso, no obstante, la información debe ser más flexible, y tener en cuenta las necesidades y deseos del paciente. Además, los procedimientos que se realizan están en continuo cambio, por lo que es preciso actualizar y modificar dicha información.

Aunque existen más de 40 sistemas para medir la legibilidad de los textos, ninguno usa fórmulas diseñadas especialmente para textos médicos. Sin embargo, estos índices, sobre todos los adaptados al castellano, nos dan una aproximación predecible de la dificultad teórica que pueden presentar en su lectura y, de manera indirecta, en su aplicabilidad. Creemos que el programa informático INFLESZ es un método de fácil manejo para obtener valores de legibilidad de los CI en intensivos.

Los documentos analizados resultan, en general, difíciles de leer y comprender para el ciudadano medio, no cumpliendo el objetivo básico para el que fueron redactados.

Proponemos, en este sentido, desarrollar mejoras en la legibilidad de los CI, ya ensayadas por nosotros, en algunos modelos de consentimientos, con buenos resultados. Entendemos igualmente que las sociedades científicas que nos representan tendrían que participar en su elaboración y consenso para adecuar los CI existentes.

De este análisis se deduce que existe un amplio margen de mejora en los formularios de CI mediante el recurso a oraciones más cortas, una terminología menos compleja y la sustitución del lenguaje técnico y científico por voces más sencillas, como medidas más inmediatas a adoptar.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.