El delirium es un trastorno neurológico agudo, de inicio súbito y curso fluctuante, que se manifiesta como una alteración global de la atención, la conciencia y la cognición. Las guías PADIS (del inglés Pain, Anxiety, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption) de la Society of Critical Care Medicine lo definen como una forma de disfunción orgánica cerebral en el paciente crítico, con implicaciones clínicas relevantes y potencialmente prevenible1. En el ámbito de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), su incidencia oscila entre el 30% y el 80%, en función de las características de la población y de los métodos diagnósticos utilizados2,3. Su presencia se ha asociado de forma independiente con un aumento de la morbimortalidad, una mayor duración de la ventilación mecánica y de la estancia en UCI, así como con deterioro cognitivo persistente tras el alta hospitalaria, con un impacto significativo en la calidad de vida2–5.

El desarrollo de delirium en el paciente crítico obedece a una interacción compleja entre diferentes factores del propio paciente o bien del entorno. Entre los factores predisponentes del delirium se incluyen la edad avanzada, la fragilidad y el deterioro cognitivo previo. Entre los factores precipitantes, destacan la hipoxemia, la sepsis, la inmovilización prolongada, la privación del sueño y el uso de determinados fármacos, especialmente las benzodiacepinas1,2,4,6. De forma consistente, la sedación profunda se ha señalado como un factor modificable de especial relevancia. Aunque puede estar indicada en fases específicas del soporte ventilatorio, su uso prolongado se ha relacionado con una mayor incidencia de delirium7, sobre todo en pacientes con baja reserva funcional o con ventilación mecánica prolongada3,8.

El entorno físico y sensorial en las UCI juega un papel importante en la aparición y evolución del delirium9,10. Aunque estos espacios están concebidos para ofrecer monitorización continua y soporte vital avanzado, las condiciones ambientales que generan —como la exposición sostenida a luz artificial, los niveles elevados de ruido y las interrupciones frecuentes del sueño derivadas de la asistencia— alteran profundamente la organización del ritmo circadiano del paciente6,11,12. Además, el entorno sensorial de la UCI suele estar poco adaptado a las necesidades neurocognitivas del paciente crítico, lo que puede dificultar la recuperación y favorecer el desarrollo de complicaciones neurológicas como el delirium13. La desregulación del ciclo sueño-vigilia se ha asociado con la supresión de la secreción nocturna de melatonina y con alteraciones significativas en los mecanismos de sincronización circadiana6,11,12,14–18. Estas alteraciones favorecen la disrupción de la orientación temporal y espacial del paciente, así como trastornos cognitivos agudos, facilitando la aparición de delirium en el paciente durante su ingreso en la UCI9,17.

La alteración del ritmo circadiano se considera un factor potencialmente implicado en la aparición del delirium en pacientes críticos6,9,12,14,18. Esta hipótesis ha impulsado la evaluación de intervenciones no farmacológicas dirigidas a preservar o restablecer la sincronización circadiana mediante la modulación de los estímulos sensoriales del entorno. Entre las estrategias descritas se incluyen el control de los ciclos luz-oscuridad, la reducción del ruido ambiental, la reorganización de las rutinas clínicas, la implementación de medidas de higiene del sueño y la cronoterapia9,10,15–17,19,20. Asimismo, algunos estímulos sensoriales positivos, como la musicoterapia, podrían favorecer la adaptación emocional y reducir la ansiedad, desempeñando un papel complementario en la prevención del delirium21. La evidencia actual sugiere que estas intervenciones se asocian con una menor incidencia de delirium y una mejora en la calidad del sueño9,10,20. Además, forman parte de un modelo asistencial que reconoce el papel del entorno físico y sensorial en la preservación de las funciones neurológicas superiores en el paciente crítico. El enfoque ABCDEF se ha consolidado como una estrategia eficaz para estructurar intervenciones complejas en pacientes críticos, con el objetivo de mejorar su evolución clínica y funcional15. Este modelo contempla la monitorización sistemática del delirium, la evaluación y tratamiento del dolor, la optimización del uso de sedación, la movilización precoz, la promoción del descanso y la implicación de la familia en el proceso asistencial6,12,15,22. Su implementación se ha asociado con una menor incidencia de delirium, una reducción en la duración de la ventilación mecánica y mejores resultados funcionales al alta15,22. Aunque la importancia de preservar el ritmo circadiano en los pacientes críticos es cada vez más reconocida10, en la práctica clínica estas intervenciones siguen siendo poco frecuentes, aplicadas de forma desigual y, a menudo, sin el respaldo de un protocolo claro. Este escenario pone de manifiesto la necesidad de desarrollar estrategias más sistemáticas y estructuradas que permitan integrar estas intervenciones en la práctica asistencial habitual. En este sentido, se ha propuesto rediseñar las UCI desde una perspectiva centrada en el paciente, en la que el entorno físico contribuya activamente al proceso de recuperación, considerando elementos como la iluminación, el silencio terapéutico, la orientación temporal o la estética del espacio23. La modulación del entorno ambiental —mediante el control de los ciclos luz-oscuridad, la reducción del ruido y la programación temporal de las intervenciones asistenciales— representa una estrategia en expansión, con creciente interés clínico y factibilidad organizativa. Aunque la evidencia ha avanzado en los últimos años, aún quedan interrogantes importantes sobre la eficacia comparada de las distintas estrategias, su aplicabilidad en escenarios clínicos reales y su integración efectiva en el abordaje del delirium.

En este contexto, el objetivo general de este estudio fue evaluar el impacto de una intervención ambiental multisensorial, diseñada para favorecer la sincronización circadiana, sobre la incidencia de delirium.

Se llevó a cabo un estudio cuasiexperimental en una UCI de tercer nivel, en todos los pacientes que ingresaron más de 24 horas, estructurado en dos periodos diferenciados: una fase preintervención, del 1 de septiembre de 2023 al 31 de enero de 2024, y una fase postintervención, del 1 de febrero al 30 de junio de 2024. En esta segunda fase, se implementó el sistema SHX® de estimulación multisensorial, diseñado para simular de forma ambiental los ciclos de amanecer y anochecer en cada una de las habitaciones de la UCI. La intervención fue diseñada para favorecer la sincronización del ritmo circadiano de los pacientes críticos mediante la recreación controlada de estímulos luminosos asociados al ciclo natural de luz y oscuridad. El objetivo primario del estudio fue analizar el efecto de la intervención multisensorial sobre la incidencia de delirium, evaluada mediante la herramienta Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Para ello, el delirium se monitorizó de forma sistemática en cada turno de enfermería, lo que aporta una valoración consistente y representativa de la cohorte estudiada. Los objetivos secundarios fueron describir y comparar entre el periodo control y el periodo de intervención el perfil de sedación-agitación mediante la escala Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS), el consumo de fármacos sedantes y antipsicóticos ajustado a la estancia.

El sistema SHX® de estimulación multisensorial está diseñado para modular la iluminación ambiental, permitiendo un ajuste progresivo de la intensidad lumínica con el fin de simular las transiciones naturales del amanecer y el anochecer. Además, el sistema incorpora contenido audiovisual en tiempo real que reproduce escenas de amaneceres y anocheceres, proyectadas en pantallas a las 8:45h y a las 21:30h, respectivamente. Esta proyección se complementa con la emisión de sonidos ambientales a través de altavoces, creando una experiencia inmersiva que busca mejorar la adaptación del paciente al entorno de la UCI. La personalización del sistema se gestiona mediante una tableta conectada a la red interna del sistema SHX®, permitiendo ajustar los estímulos de forma precisa y en tiempo real. Por otro lado, la iluminación de las zonas comunes de la UCI se sincronizó con el sistema para disminuir su intensidad durante el horario nocturno y aumentar en el diurno.

Antes del inicio del segundo periodo del estudio, se elaboró un curso online específico de Terapia Multisensorial aplicada a la UCI y sobre los ajustes técnicos del sistema SHX®. El curso, alojado en la plataforma docente del hospital y accesible a todos los profesionales del área del paciente crítico, incluía contenidos teóricos y prácticos destinados a estandarizar la aplicación de la intervención y garantizar su implementación homogénea.

No se realizó una monitorización manual del cumplimiento, dado que los ciclos de amanecer y atardecer estaban automatizados mediante el sistema de control de luz y sonido, lo que garantizaba una aplicación continua y estandarizada. La intervención se mantuvo activa durante toda la estancia del paciente en la UCI, salvo interrupciones puntuales por motivos clínicos excepcionales. Para cada paciente se recopilaron variables demográficas y clínicas relevantes, incluyendo la puntuación APACHE II al ingreso como medida de gravedad, el motivo de ingreso, la necesidad de ventilación mecánica y su duración, así como el uso de fármacos analgosedantes, antipsicóticos y benzodiacepinas ajustando el consumo total de cada fármaco (en mg o mcg) a los días de estancia totales de cada periodo.

El nivel de agitación-sedación se valoró mediante la RASS. El diagnóstico de delirium se realizó de forma sistemática en cada turno de enfermería mediante la herramienta CAM-ICU durante ambos periodos del estudio. La variable principal se definió como la incidencia acumulada de delirium durante la estancia en UCI, considerando la aparición de al menos un episodio positivo en cualquier momento del ingreso.

Dado el carácter inicial y exploratorio del estudio, no se llevó a cabo un cálculo formal del tamaño muestral. Se realizó únicamente una estimación preliminar orientativa para detectar una reducción en la incidencia de delirium del 30% al 20% (α = 0,05; potencia = 80%), que sugería la necesidad de unos 294 pacientes por grupo. Por razones logísticas y en coherencia con el diseño exploratorio, se optó por incluir a todos los pacientes consecutivos en los dos periodos asistenciales predefinidos.

Para comparar las características y resultados entre los dos periodos del estudio (preintervención y postintervención), se empleó la prueba t de Student para muestras independientes en el caso de variables cuantitativas con distribución normal, y la prueba de χ2 para las variables categóricas. Se consideró un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó utilizando el software IBM® SPSS® Statistics, versión 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica (PR150/23). Se incluyeron todos los pacientes adultos ingresados en la UCI con una estancia prevista superior a 24 horas. La intervención fue considerada de bajo riesgo e integrada en la asistencia habitual, por lo que no se requirió consentimiento específico para su aplicación. El consentimiento informado se limitó a la utilización de datos clínicos con fines científicos, de acuerdo con lo establecido por el CEIC en su aprobación.

Se incluyeron un total de 538 pacientes, distribuidos en dos periodos consecutivos: 251 en el periodo control (sin intervención ambiental) y 287 en el periodo test (con intervención ambiental multisensorial). Las características demográficas y clínicas iniciales se resumen en la tabla 1. No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a edad (63,8±12,8 años vs. 64,5±12 años; p=0,55), puntuación APACHE II (24,5±8,2 vs. 25,3±8,4; p=0,43), estancia en UCI (8,4±10,5 días vs. 7,8±9,5 días; p=0,46) o duración de la ventilación mecánica (19,1±52,6 días vs. 16,3±44,6 días; p=0,49). Tampoco se encontraron diferencias significativas en el tipo de ingreso (quirúrgico vs. médico; p=0,50) ni en el carácter programado o urgente del ingreso (p=0,30), lo que sugiere una distribución homogénea entre los grupos.

La incidencia de delirium diagnosticado mediante CAM-ICU fue del 14,34% en el periodo control y del 9,06% en el periodo de intervención. La diferencia entre ambos periodos no alcanzó significación estadística (p=0,075), aunque se observó una reducción del 5,28% en la incidencia de delirium en el grupo intervención. La distribución de los niveles de sedación y agitación, evaluada mediante la escala RASS, se presenta en la tabla 2. La categoría más frecuente en ambos grupos fue la de «alerta y calmado» (RASS 0), con 6.574 registros en el periodo control y 7.271 en el periodo de intervención. Otras categorías como sedación moderada (RASS -3), sedación leve (RASS -2) y agitación leve (RASS+1) presentaron una disminución en el periodo de intervención respecto al de control. La prueba de χ2 de independencia aplicada a la distribución de frecuencias de las categorías RASS mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (χ2=180,06; gl=9; p<0,001).

En cuanto al uso de fármacos sedantes, analgésicos y antipsicóticos ajustado a los días de estancia en cada periodo (tabla 3), se observó una reducción general en las dosis administradas durante el periodo de intervención. La comparación entre grupos mostró una diferencia estadísticamente significativa únicamente en el uso diario de midazolam, con una media de 9,6mg/día de estancia en el periodo control frente a 3,8mg/día de estancia en el periodo test (p=0,019). Las diferencias observadas en otros fármacos, incluyendo dexmedetomidina, fentanilo, propofol, clorazepato dipotásico, diazepam, y antipsicóticos como quetiapina, haloperidol o risperidona, no fueron estadísticamente significativas.

En el análisis multivariante (tabla 4), el periodo de intervención se asoció con una tendencia no significativa hacia una menor incidencia de delirium (OR 0,65; IC 95% 0,40–1,07; p=0,089). En contraste, el uso de midazolam ≥5mg/día se identificó como un factor de riesgo independiente (OR 1,95; IC 95% 1,02–3,72; p=0,041). El resto de las variables incluidas en el modelo no mostraron asociación significativa. Estos resultados sugieren que la reducción observada en la agitación (RASS) durante el periodo de intervención podría haber facilitado un menor empleo de midazolam, lo que, a su vez, podría contribuir a explicar la tendencia hacia menor incidencia de delirium.

No se identificaron efectos adversos atribuibles a la intervención multisensorial.

El delirium continúa siendo una de las complicaciones neurológicas más prevalentes en el paciente crítico, con consecuencias ampliamente documentadas tanto durante el ingreso como tras el alta. Su aparición se ha asociado con un incremento de la mortalidad, una mayor duración de la estancia en la UCI y en el hospital, y un deterioro cognitivo persistente que puede afectar significativamente la calidad de vida y la reintegración funcional del paciente1,3,4,8.

En este estudio se evaluó el efecto de una intervención ambiental estructurada, basada en la simulación del ritmo circadiano mediante un entorno multisensorial. Se observó una tendencia a una menor incidencia de delirium en el grupo intervención respecto al control (9,06% vs 14,34%), sin alcanzar significación estadística (p=0,075). Esta reducción es coherente con la evidencia previa que relaciona la alteración del ritmo sueño-vigilia y la desincronización circadiana con una mayor susceptibilidad al delirium en pacientes críticos6,17. La intervención también se asoció con un cambio significativo en el perfil de sedación-agitación, evidenciado por una redistribución de las puntuaciones en la escala RASS. Se observó un aumento de los registros en el estado «alerta y calmado» y una disminución en los niveles de sedación moderada y agitación leve. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,001). Niveles extremos de sedación (profunda) o agitación (moderada a severa) se han relacionado con peores desenlaces clínicos, incluyendo mayor incidencia de delirium, prolongación de la ventilación mecánica, riesgo de eventos adversos y peor evolución funcional global12.

Respecto al uso de sedantes, se observó una reducción significativa en la dosis diaria media de midazolam durante el periodo de intervención. Este hallazgo es coherente con las recomendaciones actuales, que aconsejan limitar el uso de benzodiacepinas7 y priorizar alternativas más seguras, dada su asociación con un mayor riesgo de delirium, mayor dificultad en el destete ventilatorio y una estancia prolongada en UCI12. El consumo de fentanilo, quetiapina y haloperidol mostró una tendencia descendente durante el periodo de intervención, aunque las diferencias no alcanzaron significación estadística. Este hallazgo puede explicarse por el bajo consumo global de estos fármacos y la elevada dispersión en la muestra, que limitan la potencia estadística para detectar diferencias. Aun así, la reducción observada resulta coherente con el perfil de sedación-agitación descrito en la escala RASS, en la que se objetivó un menor grado de agitación. En conjunto, estos datos sugieren que la intervención multisensorial podría haber contribuido a disminuir la necesidad de fármacos opioides y antipsicóticos, lo que merece ser explorado en futuros estudios con un mayor tamaño de la muestra.

Es importante destacar que los hallazgos de este estudio sugieren que la intervención multisensorial podría contribuir a reducir la incidencia de delirium en pacientes críticos por diferentes vías. En primer lugar, se observó un menor patrón de agitación durante el periodo de intervención según los resultados evaluados mediante la escala RASS. Este patrón se acompañó de un menor uso de midazolam, lo que resulta coherente con el análisis multivariante, donde dosis ≥5mg/día de este fármaco se asociaron con un mayor riesgo de delirium. Es posible, por tanto, que la disminución de la agitación haya favorecido un menor empleo de benzodiacepinas y, en consecuencia, una reducción indirecta del riesgo de delirium. Por otro lado, tampoco puede descartarse que el propio entorno multisensorial ejerciera un efecto directo sobre la prevención del delirium, al favorecer la sincronización circadiana y mejorar la orientación temporal de los pacientes. Ambos mecanismos —indirecto a través del menor uso de midazolam y directo a través de la modulación ambiental— son plausibles y podrían haber actuado de manera complementaria. Estos resultados refuerzan la necesidad de seguir explorando el papel de las intervenciones ambientales no farmacológicas en la prevención del delirium en UCI mediante estudios controlados y de mayor tamaño muestral.

Los resultados del estudio se enmarcan dentro del enfoque integral propuesto por el ABCDEF bundle, que promueve intervenciones coordinadas dirigidas a mejorar la evolución del paciente crítico. Este enfoque integra la evaluación sistemática del delirium, una analgesia optimizada, la reducción de la sedación, la movilización temprana, el ajuste del ritmo sueño-vigilia y la participación activa de la familia en la atención al paciente15. Su implementación ha demostrado eficacia en la reducción de la incidencia del delirium, la duración del soporte ventilatorio y la estancia en UCI12,15. Es importante destacar que el estudio se llevó a cabo en una UCI con una implementación parcial del protocolo ABCDEF, con un grado de aplicación intermedio. Se aplicaban de forma sistemática la monitorización del delirium y de la sedación-agitación, así como la movilización precoz y la implicación de la familia, aunque no de manera uniforme en todos los pacientes ni en todos los turnos. Este contexto resulta relevante para interpretar los hallazgos, ya que la intervención multisensorial se integró en una estrategia asistencial más amplia, todavía sin alcanzar un cumplimiento pleno del ABCDEF.

El entorno físico de la UCI puede tener un papel relevante en la desorganización de los ritmos biológicos. Factores como la iluminación artificial continua, los niveles elevados de ruido, la fragmentación del sueño y la escasa orientación temporal contribuyen a alterar la fisiología circadiana y, con ello, la estabilidad cognitiva del paciente6,13,18. En este contexto, se han descrito estrategias no farmacológicas como la cronoterapia, la exposición controlada a luz natural o la iluminación circadiana dinámica, que han mostrado resultados prometedores para favorecer la regulación del ritmo sueño-vigilia y reducir la incidencia de delirium9,11,20. Además, la incorporación de estas medidas ambientales en el diseño de las UCI se alinea con las estrategias de humanización de los cuidados intensivos, al favorecer un entorno más confortable y orientador tanto para los pacientes como para sus familias.

Este estudio presenta algunas limitaciones que conviene tener en cuenta. Al tratarse de un diseño cuasiexperimental no aleatorizado, no es posible establecer una relación causal directa entre la intervención y los efectos observados. Además, la ausencia de enmascaramiento en la recogida de datos podría haber introducido sesgos, especialmente en aquellas variables que dependen de la evaluación clínica. Por otro lado, aunque se observó una reducción en la incidencia del delirium, esta diferencia no alcanzó significación estadística. Es posible que el tamaño muestral no haya sido suficiente para detectar una diferencia con la magnitud observada, o que el efecto real de la intervención sea más modesto de lo esperado. No obstante, la reducción del 5,28% en la incidencia del delirium podría representar un efecto clínicamente relevante, por lo que sería conveniente explorar este hallazgo en estudios futuros con un diseño más robusto y mayor tamaño muestral. Por otro lado, no se recogieron datos sobre la calidad del sueño ni sobre la evolución funcional o cognitiva tras el alta5, lo que limita la interpretación del impacto de la intervención en dimensiones más amplias del estado del paciente. Un posible efecto estacional en la analgosedación no puede descartarse; sin embargo, este aspecto no formaba parte de los objetivos del estudio y no fue analizado de manera específica. Otras limitaciones relevantes son la ausencia de un registro sistemático del subtipo clínico de delirium (hipoactivo, hiperactivo o mixto) y la falta de un análisis estratificado según la duración del ingreso en UCI. Ambos aspectos podrían haber aportado información adicional sobre el impacto de la intervención y se plantean como líneas de investigación futuras.

Hay que señalar que el uso de isoflurano no se incluyó en el análisis comparativo de fármacos sedantes, ya que su implementación en nuestra UCI comenzó de forma progresiva a partir del segundo semestre de 2023 y fue muy limitada durante el periodo de control, además de no contar con un registro sistemático de las dosis acumuladas. Este hecho constituye una limitación del estudio, dado que en aquellas unidades donde la sedación inhalatoria está plenamente implementada resulta imprescindible incorporarla en el análisis comparativo, especialmente en diseños pre–post o en cohortes paralelas.

Finalmente, al tratarse de un estudio unicéntrico, los resultados deben interpretarse en el contexto particular en el que se desarrolló, ya que podrían no ser directamente trasladables a otros entornos con dinámicas o recursos diferentes. A pesar de las limitaciones descritas, la intervención muestra una buena adaptabilidad al entorno clínico y podría incorporarse sin requerir recursos adicionales complejos. Frente a otras estrategias tecnológicas de mayor complejidad, el sistema programado de luz, imagen y sonido destaca por su accesibilidad, su integración sencilla en la dinámica asistencial y su potencial sostenibilidad. La implicación activa del equipo asistencial fue un elemento clave para su puesta en marcha; este aspecto debe considerarse en futuros modelos de implementación.

En conjunto, los resultados de este estudio sugieren que la implementación de un entorno multisensorial que se sincroniza y simula el ritmo circadiano se asocia con una tendencia a una menor proporción de pacientes con delirium, una redistribución significativa en los niveles de sedación-agitación y una reducción en el consumo de midazolam. Estos hallazgos refuerzan el valor de las intervenciones no farmacológicas como estrategia complementaria en el manejo del paciente crítico, y ponen de manifiesto la necesidad de estudios prospectivos, controlados y con mayor tamaño muestral que permitan confirmar sus efectos y analizar su impacto en el desenlace clínico, funcional y cognitivo de los pacientes ingresados en una UCI.

El proyecto no ha recibido ningún tipo de financiación pública o privada.

Declaración de IA generativa y tecnologías asistidas por IA en el proceso de redacción. Durante la preparación de este trabajo, el autor o autores utilizaron ChatGPT con el fin de mejorar el lenguaje y legibilidad. Después de utilizar esta herramienta, el autor o autores revisaron y editaron el texto y asumen plena responsabilidad por el contenido de la publicación.

Francisco Esteve Urbano: Coordinación del proyecto. Análisis de datos. Redacción.

Gemma Vía Clavero: Análisis de datos. Redacción

Carlos González López: Coordinación. Redacción

Paola Cárdenas Campos: Redacción y revisión.

Herminia Torrado Santos: Redacción y revisión.

Rosa María Granada Vicente: Redacción y revisión.

Rafael Justel García: Coordinación.

Ninguno de los autores declara conflictos de intereses.